BAB II

TINJUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Rapid Sequence Induction (RSI) adalah metode yang dibentuk merangsang

anestesi pada pasien yang berisiko aspirasi isi ke dalam paru-paru. Ini melibatkan

hilangnya kesadaran selama tekanan krikoid diikuti oleh intubasi tanpa ventilasi

masker. Dengan tujuan untuk intubasi trakea secepat dan seaman mungkin.

Teknik ini digunakan sehari-hari selama operasi darurat.

B. Sejarah

Aspirasi paru isi lambung telah lama diketahui sebagai risiko selama anestesi.

Pada tahun 1950, Asosiasi Dokter-dokter anestesi Britania Raya menyelidiki

kematian terkait dengan anestesi dan menemukan 43 kematian yang disebabkan

oleh regurgitasi dan aspirasi. Pada tahun 1956, ada lebih 110 kematian akibat

aspirasi lambung. Secara historis, RSI 'klasik' telah mempekerjakan thiopental

sebagai zat induksi dan suksinilkolin selama blok neuromuskular. Thiopental

digunakan dalam Perang Dunia II untuk militer anestesi dan suksinilkolin

diperkenalkan pada tahun 1951. Ini adalah lebih 40 tahun sampai pengenalan

etomidate, dan lain 20 tahun sampai propofol yang tersedia. Trakea intubasi tidak

sering digunakan sampai tahun 1940-an. Meskipun panjang umur, thiopental dan

succinylcholine tetap berguna, dapat diprediksi zat. Pada tahun 1961, Sellick

pertama kali dijelaskan nya 'sederhana Manuver 'untuk mengontrol regurgitasi isi

lambung atau esofagus sebelum intubasi dengan pipa endotrakeal diborgol. Sejak

kemudian, tekanan krikoid telah digunakan untuk menyumbat ujung atas

kerongkongan dengan mengompresi kartilago krikoid melawan tubuh dari

vertebrae servikal. Sebelum ini, anestesi diinduksi dalam posisi tegak untuk

memberikan perlindungan jalan nafas. Selama satu dekade terakhir, praktek RSI

telah berkembang dengan ketersediaan obat baru, peralatan dan pengetahuan.

Sebuah survei terbaru dari baik trainee dan konsultan anestesi menunjukkan

bahwa praktek bervariasi. Beberapa agen induksi dan beberapa alternatif untuk

succinylcholine digunakan oleh banyak dokter anestesi. Ini termasuk non-

depolarisasi neuromuskular blocking agen dan opioid. Memang, ini penelitian

menunjukkan bahwa banyak dokter anestesi tidak ikuti praktisi terbaik. Urutan

induksi cepat digunakan kurang sering di negara-negara selain Inggris. Studi

komprehensif mendukung efektivitas RSI; mereka juga tidak menunjukkan

kontribusi untuk pengurangan morbiditas dan mortalitas.

C. Aspirasi dan Konsekuensinya

Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi

jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan. Penyebab –

penyebabnya antara lain refleks gastroesofagus, fistula trakeoesofagus, obstruksi

esofagus dan duodenum cara pemberian makanan yang tidak tepat,p engobatan

anti depresan.

Gejala sisa aspirasi berbeda-beda pada pH dan volume cairan masuk ke bronkial.

Ini awalnya dicatat oleh Mendelson pada tahun 1946; ia menggambarkan dua

sindrom dalam menanggapi aspirasi yang solid dan materials cair. Mendelson

menyamakan reaksi setelah pengeluaran cairan ke akut serangan asma render

pasien sakit kritis, tetapi dengan stabilisasi lebih 24-36 jam. Volume yang lebih

besar dari isi perut asam menginduksi pneumonitis aspirasi yang lebih parah dari

volume yang lebih kecil dari cairan pH netral. Asam klorida menyebabkan

bronkospasme dan kongestif peribronchial dan reaksi eksudatif yang

mengganggu sirkulasi normal intrapulmonal. Pola kedua ditandai oleh

terhalangnya bronkus atau bronchiole dengan padatan dan mengakibatkan

runtuhnya distal dan atelektasis. Kolaps lobus besar terjadi kemudian dengan

sianosis, takikardia, dyspnoea, mediastina pergeseran, konsolidasi dan morbiditas

yang lebih besar. Pneumonitis kimia mengganggu transfer gas, seperti halnya

runtuh, konsolidasi dan edema yang dihasilkan dari obstruksi dan inflamasi

respon.

Mortalitas keseluruhan setelah aspirasi dari di 71 829 dilaporkan untuk semua

pilihan dan darurat kasus dengan Warner dan colleagues. Studi yang dilakukan

Perancis pada tahun 1993 terdeteksi aspirasi dalam 1 dari 7 400 kasus,

bertanggung jawab kematian pada 1 dari 33 000 anestesi.

D. Indikasi

Selama anestesi darurat, aspirasi isi lambung adalah Potensi risiko pada semua

pasien dengan laring tidak kompeten. Puasa sebelum operasi dan agen prokinetik

mengurangi risiko ini tetapi tidak selalu sesuai atau tersedia sebelum operasi

darurat penting di mana ada kendala waktu pada optimasi pasien. Lewat tabung

nasogastrik dapat memungkinkan penghapusan beberapa isi perut. Faktor yang

terkait dengan risiko tinggi aspirasi meliputi:

1. Patologi perut, terutama obstruksi atau ileus.

2. Tertunda pengosongan lambung (misalnya nyeri, trauma, opioid, alkohol,

vagotomy).

3. Tidak kompeten sfingter esofagus bagian bawah, hernia hiatus, gastro-

esofagus penyakit refluks.

4. Diubah tingkat kesadaran yang dihasilkan di gangguan refleks laring; (v)

neurologis atau neuromuscular penyakit.

5. Kehamilan.

6. Jalan napas yang sulit.

7. Gangguan metabolisme.

Risiko aspirasi pada pasien ini adalah hadir selama periode perioperatif, terutama

selama induksi dan munculnya dari anestesi. Warner dan rekannya melaporkan

aspirasi dalam 1 dari 8 000 anestesi diberikan kepada ASA kelas I dan II pasien;

ada yang lebih besar Insiden di ASA III dan IV pasien. RSI digunakan untuk

meminimalkan risiko ini.

E. Komponen Penting

Kinerja RSI menuntut pencegahan aspirasi, pencapaian intubasi yang cepat dan

persiapan untuk kemungkinan kegagalan intubasi atau mencegah regurgitasi. Hal

ini penting ingat bahwa 50% dari intubasi sulit terjadi tanpa tanda-tanda pra yang

prediktif.

F. Teknik

Karena RSI melibatkan hilangnya kesadaran dan neuromuskuler blok tanpa

jaminan kemampuan untuk ventilasi mekanis paru pasien, dokter anestesi harus

siap menghadapi semua kemungkinan sebelum memulai RSI. Hal ini harus

mencakup persiapan yang baik untuk induksi aman, peralatan untuk

menghilangkan sekresi atau muntah, dan latihan pra-direncanakan untuk

mengikuti harus intubasi gagal. pemantauan penuh dan asisten, terlatih dalam

penerapan tekanan krikoid, sangat penting. Peralatan harus diperiksa dan termasuk

hisap bekerja, kapnografi, dan pilihan yang memadai dari tabung endotrakeal dan

laryngoscopes. Troli harus ujung ke posisi kepala di bawah mudah. Sebuah

lubang i.v. lebar cannula terhubung ke menjalankan cairan memastikan sirkulasi

cepat dari obat ke otak. Pasien harus diposisikan dalam posisi intubasi optimal.

Pre-oksigenasi dengan oksigen 100% sangat penting untuk memaksimalkan

oksigen yang tersedia untuk pasien dari residu fungsional mereka kapasitas

selama induksi. Oksigen diberikan selama 3-5 menit atau sampai fraksi oksigen

kadaluarsa adalah> 85%. Dosis pra-dihitung agen induksi diberikan, diikuti segera

oleh agen memblokir neuromuskuler. Tekanan krikoid (di 20-40N atau 2-4 kg)

diterapkan sebelum hilangnya kesadaran. Setelah rahang telah santai dan

suksinilkolin terkait

fasikulasi telah berhenti, trakea diintubasi. Penempatan tabung endotrakeal harus

dikonfirmasi oleh ventilasi, kapnografi dan / atau auskultasi dada. Setelah posisi

tabung dan segel yang memadai dikonfirmasi tekanan krikoid dapat dilepaskan.

G. Pilihan Agen Induksi

Induksi intravena memfasilitasi hilangnya kesadaran dalam satu waktu sirkulasi

lengan-otak, meminimalkan waktu dari hilangnya kesadaran untuk intubasi.

Idealnya, agen induksi yang dipilih harus memberikan onset cepat dan pemulihan

yang cepat dari anestesi dengan minimal efek samping kardiovaskular dan

sistemik. Thiopental menyediakan cepat hilangnya kesadaran pada dapat

diprediksi dosis (3-7 mg kg1) dengan titik akhir yang jelas. Sekarang terasa lebih

cepat dari kedua etomidate dan propofol. Namun, memiliki durasi yang lebih lama

dari tindakan dan efek samping yang berpotensi mengancam jiwa. Thiopental

memiliki tingkat yang relatif tinggi anafilaksis (1 di 20 000). Propofol memiliki

keuntungan menekan refleks laring dan, dengan demikian, berpotensi membantu

intubasi. Ini memiliki onset lebih lambat dari depresi kardiovaskular thiopental

dan lebih besar terjadi. Etomidate memiliki keunggulan utama stabilitas

kardiovaskular, sehingga hal ini berguna untuk induksi anestesi pada pasien

dengan berat penyakit kardiovaskular. Namun, kecepatan lambat onset dan

Potensi batas supresi adrenal penggunaannya. kerugian ini lebih besar daripada

manfaat yang diperoleh melalui stabilitas kardiovaskular di sebagian besar pasien.

Selama anestesi darurat di mana ada peredaran darah, ketamin harus

dipertimbangkan. Singkatnya, itu masuk akal untuk menyesuaikan pilihan agen

induksi untuk pasien yang akan dibius. Agen yang paling cepat bertindak harus

digunakan di mana ada risiko terbesar aspirasi dan etomidate harus disediakan

untuk pasien dengan kardiovaskular co-morbiditas.

H. Pilihan Agen Pemblokir Neuromuskuler

Secara historis, suksinilkolin telah menjadi agen pilihan selamablok

neuromuskular. Karakteristik ideal neuromuskuler yang memblokir agen untuk

RSI terdiri onset yang cepat tindakan untuk meminimalkan risiko aspirasi dan

hipoksia, pemulihan yang cepat untuk memfasilitasi kembalinya ventilasi jika

intubasi gagal dan minimal hemodinamik dan sistemik efek. Meskipun tradisional

pilihan, suksinilkolin tidak memenuhi kriteria tersebut. Itu memiliki onset yang

cepat dan offset tindakan, tapi sayangnya ada banyak efek samping, Beberapa di

antaranya mengancam jiwa. Succinylcholine dapat menyebabkan hiperkalemia,

nyeri otot, bradikardia dan hiperpireksia ganas. Memiliki insiden tinggi

anafilaksis dan pelepasan histamin. Dibesarkan intraokular, intrakranial dan

tekanan intragastrik dapat terjadi dengan pasif yang dihasilkan regurgitasi dengan

adanya sebuah esofagus bagian bawah tidak kompeten sphincter. Apnea

succinylcholine, yang terjadi pada genetik individu yang rentan, dapat

menghambat pemulihan neuromuskuler fungsi dalam 0,001-0,03% dari populasi.

Neuromuskular blok dapat berlangsung antara 20 menit dan beberapa jam

tergantung pada genotipe pseudokolinesterase.

I. Non-blok Depolarisasi Neuromuskular

Hal ini hanya baru-baru bahwa non-depolarisasi neuromuskular blocking zat telah

dikembangkan dengan profil farmakodinamik yang sama untuk suksinilkolin.

Rocuronium memiliki onset lebih cepat daripada sebelumnya non-depolarizing

blocker dan diusulkan sebagai alternatif agen untuk RSI. Ketika digunakan

dengan dosis> 0,6 mg kg1, dapat memberikan intubasi kondisi dan kecepatan

onset mirip dengan succinylcholine. Kondisi ini lebih ditingkatkan oleh selain dari

opioid. Namun, durasi aksi rocuronium jauh lebih lama daripada succinylcholine.

Perkembangan saat ini dari neuromuskuler non-depolarisasi baru memblokir

agenr agen reversal, ORG-25969, dapat memberikan metode yang aman

antagonisme yang memungkinkan penggunaan yang lebih aman dari rocuronium

selama RSI. Obat ini menjanjikan untuk memberikan metode antagonis

rocuronium oleh chelation, bahkan ketika rocuronium telah diberikan baru-baru

ini dan dalam dosis besar. Tahap uji coba III sedang berlangsung.

J. Intubasi tanpa blok neuromuscular

Melakukan intubasi tanpa agen memblokir neuromuskuler mempunyai

keuntungan untuk menghindari succinylcholine dalam situasi di mana itu

berpotensi berbahaya (misalnya miopati, alergi, hiperkalemia, luka bakar dan

cedera mata). Studi menunjukkan hasil yang bervariasi mengenai agen induksi

yang terbaik untuk digunakan dalam ketiadaan neuromuskuler block. Kondisi

intubasi ditingkatkan dengan penambahan opioid, tetapi tidak ada penelitian telah

dilakukan pada pasien yang berisiko aspirasi yang membutuhkan anestesi darurat

dan RSI. Opioid dan alternatif Keuntungan yang diperoleh dari pemberian opioid

short-acting sebelum intubasi banyak: respon simpatik terhadap intubasi adalah

dilemahkan, ada pesawat yang lebih dalam anestesi, penurunan kejadian

kesadaran dan kardiovaskular depresi dan respon diafragma untuk intubasi. Secara

tradisional, penggunaan opioid belum didukung selama RSI, tetapi dengan

munculnya tersebut obat akting pendek, seperti alfentanil, penggunaannya

menjadi lebih aman. Apnea Opioid-diinduksi dapat menghambat pemulihan

spontan respirasi setelah gagal intubasi. Obat-bertindak pendek, seperti alfentanil

dan remifentanil memiliki paruh pendek dan cepat dihapus dari peredaran. Hasil

ini cepat offset aksi. Selain itu, opioid reseptor antagonis naloxone dapat

digunakan sebagai i.v. antagonis aksi opioid dan mempercepat pemulihan

ventilasi. Beberapa alternatif untuk opioid ada yang bisa mengerahkan beberapa

efek menguntungkan mereka selama intubasi dan RSI. I.V. lidocaine (1,5 kg mg1)

telah terbukti menjadi antipressor efektif agen, dan cepat-akting, b-blocker short-

acting, seperti sebagai esmolol, efisien dapat mencegah kenaikan denyut jantung

dan tekanan darah berikut laringoskopi.

K. Tekanan krikoid

Tekanan krikoid pertama kali dijelaskan pada 1.961,1 esofagus adalah tersumbat

dengan perluasan leher dan penerapan tekanan atas kartilago krikoid melawan

tubuh kelima vertebra servikalis untuk melenyapkan lumen esofagus. Ekstensi

kepala dan leher meningkatkan kecembungan anterior tulang belakang leher,

peregangan kerongkongan dan mencegah pergerakan lateral esofagus. Tekanan

dari 20 N (2 kg) diterapkan oleh asisten dengan ibu jari dan jari kedua sisi

kartilago krikoid. Ini dipertahankan sampai setelah intubasi dan inflasi manset.

Studi khasiat krikoid acara tekanan berbagai keberhasilan dalam mencegah

regurgitasi. Dalam studi awal Sellick tentang 26 highrisk induksi, ada tiga kasus

regurgitasi langsung dari lambung atau isi esofagus setelah rilis tekanan,

menyarankan bahwa prosedur itu efektif untuk mencegah

regurgitasi.Penyempurnaan teknik asli telah menghitung waktu dan jumlah

tekanan diterapkan dan juga mengakui bahwa untuk teknik untuk menjadi sukses

asisten perlu dilatih penerapan tekanan krikoid dan menggunakan secara teratur.

L. Komplikasi

Sangat penting bahwa potensi komplikasi melakukan RSI dihargai sebelum

melakukan prosedur. Risiko utama berasal dari intubasi tanpa memastikan apakah

mungkin untuk ventilasi pasien. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan untuk

ventilasi yang pasien lumpuh. Setiap dokter anestesi harus memiliki rencana aksi

untuk situasi ini. Demikian pula, ada potensi untuk intubasi gagal dan kebutuhan

untuk membangunkan pasien. Idealnya ini harus dilakukan sementara

mempertahankan tekanan krikoid untuk melindungi jalan napas. Obat yang paling

umum digunakan selama RSI memiliki relatif tinggi insiden anafilaksis; dokter

anestesi harus mampu mengobati anafilaksis dan mendukung pasien

dikompromikan. Risiko kesadaran selama prosedur tidak mungkin untuk memiliki

berbahaya Hasil tapi sangat menyedihkan bagi pasien. Komplikasi aplikasi

tekanan krikoid termasuk kegagalan untuk menyumbat kerongkongan, distorsi

laring mengganggu pandangan di laringoskopi dan, kurang umum, pecah esofagus

selama muntah aktif. Jika muntah aktif daripada pasif regurgitasi terjadi tekanan

krikoid harus dibebaskan.

M. Perbedaan Normal Induksi dengan Rapid Sequence Induction

(RSI)1. Induksi normal.

• Ini mengasumsikan bahwa pasien tidak memiliki "Lambung penuh" dan

bahwa pasien tidak diketahui atau diduga "nafas sulit".

• Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction.

• Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, oksimeter, End-tidal CO2 /

CO2 detektor)

• Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker yang

diperketat; napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini

menggantikan semua nitrogen paru dengan oksigen, sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi.

• Induksi; Lidokain / Propofol atau pentothal atau inhalasi induksi dengan

menambahkan nitrous oksida / sevofluran untuk dihirup oksigen.

Diberikan dosis IV induksi agen cukup tinggi sehingga pasien akan pergi

tidur, tetapi juga cukup rendah sehingga akan luntur sebelum saturasi

pasien jika kita tidak bisa ventilasi.

• Berikan bag masker ke pasien; dengan ini kami menetapkan bahwa kita

benar-benar melakukan bagging pada pasien dan melakukan oksigenat /

ventilasi pasien sebelum kita memberikan pelumpuh otot. Jika kita tidak

bisa bag-mask pasien, kita membiarkan obat induksi luntur dan memilih

cara yang berbeda untuk mengamankan jalan napas.

• Kelumpuhan: succhinylcholine atau obat pilihan anda yang mempunyai

non-depolarisasi relaksan otot. Diberikan dosis yang cukup tinggi

sehingga mencapai kelumpuhan pita suara, tetapi juga cukup rendah

sehingga akan luntur jika kita tidak bisa ventilasi, sehingga

mengembalikan pasien ke kondisi sebelumnya.

• Bagging pasien; dengan manuver ini kita menetapkan bahwa kita dapat

mengoksidasi / ventilasi pasien sekarang lumpuh. Jika kita tidak dapat

membangging pasien pada titik ini, kita mencoba intubasi atau cara lain

untuk membangun jalan napas. Jika kita tidak dapat melakukannya, kita

membiarkan obat pelumpuh luntur dan melanjutkan bagging sampai

pasien bangun. Kemudian kita bisa memilih cara yang berbeda untuk

mengamankan jalan napas.

• Jika kita dapat bangging pasien, kita lanjutkan dengan kontrol napas

definitif. Tidak perlu terburu-buru, kita dapat mengoksidasi / ventilasi

pasien tertidur dan lumpuh. Jadi, jika tidak bisa melakukan intubasi

pasien, kita bisa setidaknya bagging pasien sampai kita menemukan cara

lain untuk mengamankan jalan napas atau sampai lumpuh dan kemudian

obat induksi habis dan pasien bangun.

• Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas

suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT.

• Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi.

2. Rapid Sequence Induction

• Tujuan Rapid Sequence Induction adalah untuk meminimalkan waktu

ketika baik pasien maupun yang melakukan induksi dapat melindungi

jalan napas pasien. Yaitu waktu antara induksi (waktu pasien kehilangan

kontrol) dan intubasi (saat Anda mendapatkan kontrol).

• Kontraindikasi: Sebuah nafas sulit diketahui atau diduga merupakan

kontraindikasi absolut untuk intubasi secara berurutan dengan cepat. Jika

Anda menginduksi anestesi dan melumpuhkan pasien dan kemudian tidak

bisa intubasi, pasien akan ditinggalkan dengan napas yang tidak terkendali

cukup lama untuk berpotensi menjadi.

• Indikasi: Setiap "lambung penuh" pasien memiliki indikasi untuk rapid

sequence induction.

• Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction.

• Mengatur kedua ETT tabung satu ukuran lebih kecil daripada yang Anda

mengantisipasi gunakan. Mengatur pisau laringoskop kedua dengan

pegangan dalam kasus pisau favorit Anda tidak memberikan eksposur

yang baik atau gagal.

• Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, Oximitry, End-tidal CO2 /

CO2 detektor)

• Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker pas

ketat; 5 napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini

menggantikan semua nitrogen paru dengan oksigen, sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi.

• Memiliki asisten untuk memberikan tekanan crichoid.

• Berikan agen induksi secara intravena dan pelumpuh otot.

• Tunggu sampai lumpuh telah mengambil efek (30 detik untuk 2mg / kg

sux)

• JANGAN memberikan ventilasi masker pada pasien. Ini mungkin

memberikan udara ke perut dan meningkatkan risiko muntah / aspirating.

• Intubasi trakea.

• Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas

suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT.

• Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi.

• Hanya sekarang mungkin asisten Anda menghentikan tekanan crichoid

*Perut penuh

• Pasien tidak memenuhi pedoman NPO (Nil per os).

•> 10 minggu hamil.

• Penyakit signifikan gastro esophageal--refluks.

• gastroparesis signifikan.

• Trauma; rasa sakit itu sendiri dan obat nyeri menurunkan pengosongan

lambung.

• NPO tapi dengan cedera mengganggu yang signifikan (narkotika untuk

pengobatan dapat memperlambat pergerakan usus).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents

during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404.

2. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice.

Anaesthesia. 2001; 56: 1090–115.

3. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during

obstetric anaesthesia. Am J Obstet Gynaecol 1946; 52: 191–205.

4. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary

aspiration in the perioperative period. Anaesthesiology 1993; 78:

56–62.

5. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium,

succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence induction of anaesthesia

in adult patients. Anaesthesiology. 1993; 79: 913–18.

6. Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54:

1–3.

7. http://www.sarasotaanesthesia.com/fsu-students/Lec4-Normal%26RSI

%20Induction.pdf.

8. http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview