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IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

Parte 11

Exposición médica: Buenas Prácticas y Protección Radiológica en Braquiterapia

IAEAParte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos 2

Exposición médica

• En braquiterapia, la calidad del tratamiento depende fundamentalmente de las habilidades del operador, el cual coloca el aplicador y/o las fuentes en el paciente – los equipos modernos permiten al físico/operador un cierto grado de optimización después que el implante en cuestión ha tenido lugar.

• La braquiterapia usa fuentes radiactivas las cuales no pueden ser apagadas como los equipos de rayos X, comúnmente usados en radioterapia con haces externos (EBT) – por lo tanto la protección radiológica gana mayor atención en braquiterapia que en EBT.


Objetivos

• Familiarizarse con el proceso de braquiterapia

• Ser capaz de analizar métodos de planificación y dosimetría en braquiterapia

• Comprender la optimización de la administración de las dosis al blanco mediante la selección del isótopo apropiado y la técnica de administración

• Comprender la implicación de lo mencionado anteriormente para la seguridad radiológica


Contenido

• Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y equipos – aspectos de protección radiológica

• Conferencia 2: Dosimetría, planificación y verificación

Estas conferencias complementan la parte 6 del curso y son complementadas por las partes 14 a la 16

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OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

Parte 11

Exposición Médica: BraquiterapiaConferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y

equipos


Braquiterapia

Las instalaciones en braquiterapia cubren:

• Carga directa de la fuente– Fuentes de Cs-137 para aplicaciones ginecológicas (el radio

no debe ser usado)

– Implante permanente de semillas (oro o I-125)

– Aplicadores superficiales (moldes, I-125, estroncio y placas de rutenio)

• Carga diferida manual (Cs-137, Ir-192)

• Carga diferida automática (LDR, PDR y HDR)


Braquiterapia

• Técnicas de tratamiento altamente personalizadas – cada paciente es tratado de manera diferente

• La técnica depende de– Estadio y lugar de la enfermedad– Operador/clínico– Tecnología/equipo disponible

• Muchos de los puntos cubiertos para instalaciones con haces externos también aplican para las instalaciones de braquiterapia, en particular para los sistemas de carga diferida automática


Objetivos. Conferencia 1. Parte 11

• Tener conciencia de los aspectos de seguridad radiológica en la manipulación de fuentes usadas en braquiterapia

• Familiarizarse con el proceso de braquiterapia

• Entender la función del equipo de braquiterapia de carga diferida remota

• Apreciar el alcance para la optimización en braquiterapia con fuente desplazada por pasos

• Entender las implicaciones de lo anterior para la seguridad radiológica


Contenido

1. Almacenamiento y manipulación de la fuente

2. Preparación de la fuente para el implante

3. Técnicas de implante

4. Equipos de braquiterapia

5. Aspectos de protección radiológica


1. Almacenamiento y manipulación de la fuente

Las fuentes radiactivas deben estar bajo el control de la persona apropiada todo el tiempo…

• Solicitud

• Recepción

• Almacenamiento

• Manipulación

• Uso

• Disposición final


Pruebas para fuentes de braquiterapia

Lo siguiente debería hacerse y documentarse al recibir la fuente

• Forma física/química

• Encapsulado de la fuente, prueba de frotas

• Distribución del radionúclido y uniformidad– Autoradiografía

– Actividad uniforme entre las semillas

– Inspección visual de las semillas en las cintas


Almacenamiento de fuentes

El almacén para la fuente debe:• Proporcionar protección contra condiciones

ambientales• Ser únicamente para

material radiactivo• Proporcionar blindaje

suficiente• Ser resistente al fuego• Ser seguro• Estar etiquetado


Características del almacenamiento de fuentes

• Seguro (cierre y llave)

• Etiquetas

• Diferentes compartimentos

• Blindaje

• Fácil acceso

• Bien organizado


Transferencia de fuentes desde y hacia la caja de seguridad

• Uso de pinzas

• Tras el blindaje

• Vías cortas de transportación


Caja de seguridad para fuentes de Cs-137

Fuentes enumeradas y fácilmente identificables. Uso de código de colores


Almacenamientos comercialmente disponibles para diferentes isótopos

Blindaje de las gavetas

cierre


Almacenamiento y transporte para semillas de I-125

Cortesía de Mentor


Local de almacenamiento

• Debe tener cerradura

• Chequear condiciones medioambientales: buena iluminación y ventilación

• Generalmente bebe estar disponible un área para la manipulación de las fuentes

• Debe existir monitor de radiación

• Se recomiendan chequeos regulares de la tasas de exposición del fondo (cada 6 meses por ejemplo)


Inventario de fuentes

Los registros de contabilidad de fuentes deberían contener:

– Radionúclido y actividad de la fuente

– Ubicación y descripción de la fuente

– Detalles para la disposición final

Los registros deben ser actualizados regularmente, y la ubicación de la fuente comprobada.


Manejo de las fuentes

• En general:– Evitar la contaminación

– Usar guantes

– No comer/beber dentro de

la habitación

– Usar pinzas largas

• Si vas a trabajar con radioactividad, avísale a alguien


Transporte

• Más detalles en la parte 4

• Usar una caja de seguridad móvil, puede servir como contenedor de emergencia

Cortesía Nucletron


Disposición final de las fuentes

• Más detalles en la parte 15

• Revisar la actividad previo a la disposición final

• Debe efectuarse mediante un operador licenciado

• Proporcionar y mantener los registros apropiados


Chequeo de fuentes

• La frecuencia de las pruebas dependen del tipo de fuente y el isótopo

• Las pruebas deben incluir una medición de dosis y una comprobación de la integridad de la fuente

• Resulta útil una combinación de autoradiografía y rayos X a la fuente para evaluar la integridad del encapsulado y la distribución de actividad


2. Preparación de las fuentes para braquiterapia

• La selección correcta de la fuente es un paso importante en la optimización del implante

• Esto es aplicable para situaciones cuando:– Existen varios tipos diferentes de fuentes disponibles

(por ejemplo varias fuentes de Cs-137 con longitud y actividad ligeramente diferentes para implantes ginecológicos)

– Las fuentes son ordenadas de manera personalizada para un paciente en específico (por ejemplo los alambres de Ir-192)


Necesidad de un plan de pre-implante


Selección de la fuente correcta

• Prepare un plan para un implante en particular siguiendo la prescripción

• Seleccione la fuente apropiada

• Si van a ser usadas fuentes existentes, selecciónelas de la caja de seguridad y colóquelas en el contenedor de transporte

• Documente lo que es hecho

seguro

fuente

blindaje


Preparación de las semillas

• Ordenar el número planificado de semillas + un extra (alrededor de un 10%)

• Comprobación de la actividad de las semillas– O todas (una por una)

– O una muestra representativa (>10%)

Camara de pozo cortesía de MedTec


Preparación de las semillas

• Clasificación de las semillas y de los espaciadores inactivos en el patrón deseado

• Carga de las semillas en las agujas

Bandeja para alineación de semillas


Herramientas para la manipulación de semillas

Am

bos

cort

esía

de

Med

Tec

Embudo de latón para canalizar las semillas dentro de agujas o contenedores Monitor de radiación para localizar

semillas perdidas


Aguja para implantes cargada con semillas y espaciadores


Implantes intersticiales

• Para LDR generalmente se usan alambres deIr-192(comparar con parte 6)

• La optimización es posible ya que la longitud del alambre puede ser ajustada para un implante en particular


Alambre de Ir-192 para implantes de LDR

• Adquiera un rollo de 50 cm de alambre de Ir-192

• Las fuentes son cortadas a la longitud que ajusta a una aplicación específica

Cortador para el alambreBlindaje extra


• Cortar el alambre• Encapsularlo en una

cubierta plástica fina

• Sellar los extremos (heat shrink)

• Todo puede realizarse en un cortador diseñado para este objetivo, o manualmente

Fuente en forma de alambre de Ir-192

Cortador de alambre Nucletron

Controles de movimiento

Medición de longitud Blindaje


Fuentes de HDR

• No necesitan preparación

• Garantizar– Calibración de la fuente

– Plan optimizado


Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados

• Nunca manipule una fuente con sus manos – use pinzas; pinzas largas son preferibles para reducir las tasas de dosis

• Permanezca tras un blindaje cuando sea posible



• Trabaje eficientemente – es conveniente entrenarse en ciertas actividades (Ej. colocar el alambre en la cubierta fina) primero con materiales inactivos

• Use siempre un monitor personal

• Siempre mantenga el monitor de área encendido



• Siempre realice el reconocimiento de zona después que retire las fuentes

• Mida también el equipo y los guantes usados

• Siempre registre las actividades realizadas

Monitor de radiación


3. Técnicas de implante

• Comparar con la parte 6 del curso:– Implantes permanentes

Al paciente se le da de alta con el implante en el lugar

– Implantes temporales Se remueve el implante antes de dar el alta

• Hacer particular énfasis en los aspectos de protección radiológica para las exposiciones médicas


Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica

Implantes de actividad en la sala de operaciones:

• Protección radiológica del personal con formaciones diversas – el entrenamiento en protección radiológica es fundamental

• El RSO o un físico deben estar presente• El transporte de las fuentes siempre es

necesario• Riesgo potencial de pérdida de la fuente


Problemas con la manipulación de actividad en la sala de operaciones

• El tiempo para colocar las fuentes en el mejor lugar posible es generalmente limitado

• Trabajar tras un blindaje o con otro equipo protector puede prolongar el procedimiento y resultar en un acceso poco óptimo al paciente


Trabajando tras blindajes


Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica

Los pacientes son dados de alta con la fuente en el lugar:

• Pérdida de fuentes

• Exposición de terceros

• Problemas asociados con accidentes del paciente, otros procedimientos médicos, muerte, autopsias y cremación – comparar con la parte 15 del curso


Implantes temporales

• Mayormente realizados en técnicas de carga diferida

• Aspectos de protección radiológica del personal:– Manipulación y preparación de la fuente– Exposición de las enfermeras de carga diferida

manual

• Aspectos de protección radiológica del paciente:– Colocación y retiro de la fuente


Aspectos referidos a la enfermería

• En braquiterapia de LDR los pacientes son tratados hasta durante toda una semana en salas donde requieren enfermería regularmente

• Si las fuentes no pueden ser removidas, el personal de enfermería resulta expuesto

• El personal tiene que ser entrenado, informado y monitorizado

• Debería emplearse blindaje


Carga diferida

Manual RemotaLas fuentes son colocadas de forma manual, por lo general por un físico

Las fuentes son dirigidas desde la posición segura hasta la posición del implante mediante el uso de una máquina (“cargador diferido ”)

Las fuentes son retiradas solo al final del tratamiento

Las fuentes son retiradas cada vez que alguien entra en la habitación.


Ventajas de la carga diferida

• No hay prisa para poner la fuente en el quirófano – más tiempo para optimizar el implante

• El tratamiento es planificado y verificado antes de la administración

• Ventajas significativas en términos de seguridad radiológica (en particular si se usa un cargador diferido remoto)


Algunos aspectos de protección radiológica en la carga diferida

• No existe exposición en el quirófano

• Es posible la optimización de la exposición médica

• No es necesario el transporte de un paciente radiactivo

Implantes en “vivo” deben evitarse para implantes temporales


Consideraciones de diseño NBS Apéndice II.13

• ““los titulares registrados y los titulares licenciados, en colaboración específica con los suministradores, deberán velar por que:

......

(g) (g) las tasas de exposición, fuera de la región objeto de examen o tratamiento, debidas a la fuga o la dispersión de la radiación se reduzcan al valor más bajo que pueda razonablemente alcanzarse””

Esto típicamente implica el uso de blindajes, lo cual no es estrictamente así en el caso de la braquiterapia, donde la fuente se encuentra en contacto directo con el paciente.


Ejemplo de blindaje para un molde radiactivo

Tratamiento de carcinoma de células basales superficiales en la parte superior del pecho y cuello


El uso de blindaje de plomo reduce la dispersión hacia el paciente


Blindajes incluidos en los aplicadores

• Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal• Forma conveniente para la optimización de la exposición

médica – sin embargo resulta compleja la dosimetría

MDS Nordion


Aplicadores ginecológicos blindados

• Blindajes en las cápsulas ovoidales

• Disminuye la dosis en el recto

• La dosimetría para el área de tratamiento no resulta muy afectada

MDS Nordion


Algunos comentarios sobre el uso de catéteres flexibles

• Los catéteres deben ser manejados con absoluto cuidado para evitar cualquier daño o torcedura

• Las curvaturas del catéter deben ser controladas para garantizar un movimiento suave de la fuente en él

• Mientras se simula, los alambres marcadores deben ser insertados completamente en los catéteres y fijados de forma segura para evitar cualquier desplazamiento


Braquiterapia de alta tasa de dosis

• En la mayoría de la braquiterapia moderna se usa la HDR

• ¿Razones?– Procedimiento ambulatorio

– Posibilidad de optimización


Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR)

• Fuentes pequeñas de gran actividad (sobre los 10Ci) – actualmente casi solo de Ir-192

• La fuente se mueve a través de catéteres implantados y/o agujas paso a paso

• El tiempo de residencia determina la distribución de la dosis


Braquiterapia de HDR

• En el pasado era posible por el uso de fuentes de Co-60

• Hoy, prácticamente toda la braquiterapia de HDR se realiza mediante fuentes de Ir-192 desplazándose por pasos

La fuente se mueve paso a paso a través del aplicador – el tiempo de residencia determina la distribución de dosis


Optimización de la distribución de dosis ajustando el tiempo de residencia de la fuente en el aplicador

Nucletron


Interfaz para una unidad de HDR


Aspectos de la optimización

• Puede ser un proceso complicado cuando se usan múltiples catéteres o agujas

• Es un proceso tridimensional

• En la práctica requiere planificación computarizada del tratamiento

• Deberá asegurarse que el plan es correctamente transferido a la unidad


Verificación del correcto movimiento de la fuente

• La unidad monitorea el movimiento de la fuente mediante el movimiento del cable guía

• Un monitor de radiación independiente fuera del paciente puede verificar:– Si la fuente está fuera de la caja de seguridad– Si la fuente ha retornado a la caja de seguridad una

vez que el tiempo deseado de tratamiento ha terminado

• El operador debe monitorear esto


Verificación del movimiento de la fuente

• Guía de medición

• Película para autoradiografía

MDS Nordion

Nucletron

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