rätt lagom säker - region skåne...rätt – lagom – säker genomsyra själva...

1

Innehåll: Varför är folk sjukskrivna?

Vilka var de där sjukskrivna egentligen?

Rehabiliteringsgarantin

Behandlingsmetoderna

Rehabiliteringskoordinatorer

Forskning inom det nationella initiativet Rehsam

Genus – nyckeln som öppnar många dörrar

Naturunderstödd rehabilitering

Kultur på recept

Den försäkringsmedicinska aspekten

Arbetet med sjukintyg

Samverkan

Vad har varit viktigt i processen?

Ekonomi

Framtid

Även i driftsfas finns utmaningar

Frågan kvarstår – Varför är folk sjukskrivna?

Ledning och styrning 2015

Rätt Lagom Säker –och jämställd

Vad har Region Skåne åstadkommit inom sjukskrivning? – från idé till resultat

Sjukskrivningsprojektet i Region Skåne valde tidigt att fokusera på det Friska hos människan. Med en process som är Rätt Lagom och Säker för patienten, med Samverkan och Patientsäkerhet som yttersta ledord har man lyckats göra just detta.

Region Skåne vågar förändring.

Sjuktalet i Skåne 1995–2015

2









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Man är som ett rö för vinden liksom. Olika krafter som drar. Men det handlar om att få stöd och hjälp att se det positiva och det som bär, och hamna hos personer som har den förmågan att hjälpa. För man kan inte förvänta sig att de är självständiga, att man som försäkringstagare eller sjukskriven är självständig och har tillgång till alla sina val, för det upplever man inte i den situationen. Man är underställd, man är beroende och man är rädd för att ta steg utåt av naturliga skäl liksom.

(Källa: Citat från Jenny Hubertssons avhandling där hon intervjuat patienter om sin upplevelse avkontakten med Försäkringskassan och sjukvården i samband med sjukskrivning)

”

3









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




0

5

10

15

20

25Riket

Män - riket

Kvinnor - riket

januari 2015januari 2014januari 2013januari 2012januari 2011januari 2010januari 2009januari 2008januari 2007januari 2006januari 2005januari 2004januari 2003januari 2002januari 2001januari 2000januari 1999januari 1998januari 1997januari 1996januari 1995

0

5

10

15

20

25Riket

Män - riket

Kvinnor - riket

januari 2015

januari 2013

januari 2011

januari 2009

januari 2007

januari 2005

januari 2003

januari 2001

januari 1999

januari 1997

januari 1995

0

5

10

15

20

25Skåne

Män - Skåne

Kvinnor - Skåne


0

5

10

15

20

25Skåne

Män - Skåne

Kvinnor - Skåne

janua

ri 201

5

janua

ri 201

3

janua

ri 201

1

janua

ri 200

9

janua

ri 200

7

janua

ri 200

5

janua

ri 200

3

janua

ri 200

1

janua

ri 199

9

janua

ri 199

7

janua

ri 199

5

Riket

Män - riket

Kvinnor - riket

Att ställa sig frågan Varför är folk sjukskrivna? lägger en utmärkt grund för det arbete som Region Skåne lagt ner på Sjukskrivningsprojektet sedan det initierades 2006. Göran Persson ställde en inledande fråga redan 2005, Varför är världens friskaste folk bland världens mest sjukskrivna? En fråga som bland annat ledde till att Socialstyrelsen fick i uppdrag att ta fram ett beslutsstöd för sjukskrivningar, något som tidigare inte funnits.

Regeringen sa 2006 sänk ohälsotalet, öka ledning och styrning, öka samverkan och öka kunskapen om sjukskrivningsfrågan. Regeringen, Försäkringskassan och Sveriges kommuner och landsting enades därefter om att landstingen skulle få ta del av de ekonomiska vinster som uppstod då ohälsotalet faktiskt sjönk.

Region Skånes förhållningssätt i frågan skulle visa sig gynnsamt för ohälsan bland den skånska befolkningen. Första steget var att omdefiniera uppdraget från ett ”sparbeting för att sänka ohälsotalet” till ett kvalitetsprojekt. Man förstod att sjukskrivning är en stark medicin med biverkningar. Att metodiskt ta sig an frågan Varför är folk sjukskrivna? och låta ledord som Rätt – Lagom – Säker genomsyra själva sjukskrivnings-processen blev därför en uppstart på ett viktigt arbete. Region Skåne valde att se sjukskrivning som en del av en behandling, där det handlade om patientsäkerhet, till skillnad från ett mer sparbetingat synsätt där utgångs-punkten var att reducera antalet sjukskrivningar. En kvalitativ sjukskrivningsprocess med noggrann upp-följning av patienter tillsammans med åtgärder för att avsevärt minska specifika vårdköer skulle visa sig generera ett lägre ohälsotal med reducerade kostnader som en naturlig följd.

2008 låg ohälsotalet för kvinnor i Skåne högre än i riket, medan det är tvärtom i dag och denna skillnad ser ut att öka. Kurvan för män i Skåne har legat i nivå med den för hela riket fram till 2014, då det svängde. I Januari 2015 ligger den fortfarande något under riksgenomsnittet. (Källa: Försäkringskassan)

Sjuktalet i Skåne samt riket. Januari 1995 – januari 2015

Riket Män/riket Kvinnor/riket Skåne Män/Skåne Kvinnor/Skåne

Varför är folk sjukskrivna?

4









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Vad var det för sjukdomar som statistiken speglade och hur tog sig Region Skåne an problematiken?

Kartläggning påbörjadesDet egna utvecklingsarbetet inriktades på försök att klarlägga orsakerna till sjukskriv-ningarna och om möjligt förebygga behovet av sjukskrivning överhuvudtaget och därtill optimera (till längd och innehåll) de sjukskrivningar som var nödvändiga. Varje person kräver ett individuellt omhändertagande, men metodiken kan utvecklas på gruppnivå om gruppen kan avgränsas någorlunda tydligt.

Arbetet utgick från den viktiga frågan Var finns den största förbättringspotentialen?

Diagnostiken man fick från Försäkringskassan visade att de stora grupperna sjukskrivna var patienter med lättare och medelsvår psykisk ohälsa och de med långvarig smärta i rygg, nacke och axlar. Den enskilt viktigaste diagnosen var lumbago, det som man till vardags kallar ryggskott. Arbetet inleddes med en analys av hur vården fungerade för de patienter som sökte för ryggskott. Kartläggningen sköttes av en intresserad sjukgymnast som sedan varit ansvarig för sjukskrivningsprojekt både på Gotland och i Öster- götland.

Bristfälligt omhändertagandeDenna kartläggning visade att första linjen i primärvården var för passiv och inriktad på självläkning. När denna uteblev remitterades patienterna vidare med långa köer på bland annat ortopedklinikerna som följd. Väl där konstaterades att de flesta patienterna inte fått det omhändertagande av en sjukgymnast i början av besvären som skulle ha förkortat förloppet avsevärt. De som behövde omhändertagande av specialist (cirka 10 procent av remitterade patienter) fick detta, men med åskilliga månaders fördröjning.

En bättre processEtt antal vårdcentraler med stora patientgrupper med ryggbesvär inbjöds att delta i ett utvecklingsförsök för att förbättra det tidiga omhändertagandet. Fem vårdcentraler deltog.

Försöket utföll bra. Ett nytt sätt att ta hand om patienterna från början och en enklare metodik för bilddiagnostik (MR-översikt rygg) i de fall där det behövdes utvecklades. Av de fåtaliga remisserna till ortopedin ansågs 90 procent klart i behov av ortopedisk bedömning.


5









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Försöket utvidgades till 29 vårdcentraler med goda resultat och detta arbetsätt blev sedan fastställt i ett regionalt vårdprogram.

Metodiken att identifiera patientgruppen, kartlägga rådande situation, testa en möjlig förbättring i liten skala och sedan om möjligt skala upp denna följer den så kallade ”Genombrottsmetodiken” som är en klassisk metod för verksamhetsutveckling inom vården.

Samma arbetsätt har sedan tillämpats på flera olika områden som till exempel sjuk-skrivna patienter i väntan på behandling som kan lösa situationen. Gruppen med karpaltunnelsyndrom med långa väntetider är ett sådant exempel, vilket kunde lösas genom att styra om patienterna till operation i öppenvård hos privatpraktiserande ortopeder.

Man försökte tillämpa samma metodik på kommuner med höga ohälsotal men lyckades inte hitta de aktuella individerna. De var inte sjukskrivna vid vårdcentralerna i kommunen utan på andra enheter på annan ort, som till exempel ortoped- och psykiatrimottagningar.

Initiativet bytte därför inriktning och det har nu genomförts ett tjugotal projekt på olika enheter inom ortopedi, onkologi, primärvård och samt psykiatri, där detta arbete fortfarande pågår med nya projekt på nya enheter. (Källa Ulf Hallgårde)

Vi har kartlagt, arbetat med uppföljning och vi har agerat...”

Anja NybergStrateg och projektledare inom enheten för patientnära frågor

6









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Så började detUppdraget om en rehabiliteringsgaranti kom från den av Fredrik Reinfeldt ledda regeringen 2008, då reglerna i sjukförsäkringen stramades upp, medan möjligheten för vården att faktiskt behandla de sjukskrivna samtidigt blev större.

Så agerade Region SkåneNär intentionerna om att skapa en rehabiliteringsgaranti blev kända startade Region Skåne en inventering av befintliga aktörer och deras resurser. Denna visade att närmare 150 vårdcentraler endast hade tillgång till cirka 40 psykologer eller psykoterapeuter och att förutom specialistklinikerna fanns det bara en handfull team som arbetade med smärtpatienter enligt de regler som fastställts nationellt. Den största kompetensen på området fanns utanför den offentliga vården.

Många av vårdens verksamheter har vuxit fram ”evolutionärt” men här fanns chansen att skapa ett nytt och i detalj genomtänkt system från grunden.

Region Skåne utvecklade ett eget vårdvalsystem med uppföljning som byggdes in i verksamhetens grund. Nyckelorden blev struktur, process och resultat. Systemet förankrades genom successiva politiska beslut vilket tog sin tid, men resultatet blev den mest lyckade lösningen i Sverige hittills, både till upplägg och omfattning.

Med hjälp av detta nya system kunde man nu fokusera på de två stora grupperna av sjukskrivna.

Rehabiliteringsgarantin kort och gottRehabiliteringsgarantin riktar sig främst till de två största grupperna av sjukskrivna i Sverige: de med lättare psykiska problem samt de med långvarig smärta. Den innebär att den som till följd av smärta eller psykisk ohälsa riskerar att bli sjukskriven – eller som redan är det – snabbt ska kunna få behandling. Region Skånes rehabiliteringsgaranti som fick namnet På fötter igen grundar sig på evidensbaserade behandlingsformer som kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell psykoterapi (IPT) och multimodal smärtbehandling (MMS). Målsättningen är att den som är sjuk ska kunna börja arbeta igen eller undvika en sjukskrivning. I Skåne har alla mellan 16 och 70 år rätt att få multimodal smärtbehandling och den som är 16 år och uppåt har rätt till psykoterapi enligt rehabiliteringsgarantin. I Skåne ligger rehabiliteringsgarantin som ett hälsoval med eget ackrediterings- och uppföljningssystem.


7









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




ResultatRegeringen har gjort en retrospektiv utvärdering av den nationella rehabiliterings- garantins kostnadseffektivitet med hjälp av dataunderlag från bland annat ERC Syd (www.skane.se/ercsyd). Analyserna har genomförts av Inspektionen för Social- försäkringen (ISF) och Institutet för arbetsmarknadsutvärdering (IFAU) på uppdrag av Socialdepartementet i samråd med Region Skåne och har haft huvudfokus på minskad sjukskrivning. Rapport Inspektionen för socialförsäkringen, rehabiliteringsgarantin 2012:17 och 2014:12 (www.inspsf.se).

”Rapporten med analys av retrospektiva data från våra register visar bland annat att Region Skåne bedriver ett seriöst kvalitetssäkringsarbete, sammantaget förefaller urvalet av patienterna till behandlingarna vara effektiva så till vida att de grupper med störst sannolikhet att få behandling i regel också är de grupper som uppvisar bäst resultat. Rapporten visar positiva effekter i form av lägre sjukfrånvaro vad gäller patienter som inte var sjukskrivna när behandlingen påbörjades (cirka 70 procent av de behandlade patienterna), mindre läkemedelskonsumtion och mindre vårdkonsumtion för patienter som fick psykologisk behandling.” (Källa ISF/IFAU)

Genomgången visade också god effekt på de yngsta som var sjukskrivna när behandlingen inleddes.

FramtidRehabiliteringsgarantin grundar sig i en nationell överenskommelse mellan Social- departementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I mars inleddes förhand-lingen inför 2016 så i skrivande stund så vet vi inte vad som händer nationellt. Region Skånes syn är att arbetet inom rehabiliteringsgarantin har kommit långt, men det finns områden som inte är stabila och behöver fortsatt nationellt stöd. Områden som sam-ordning och samarbete, kunskap (inte minst inom Rehsam-forskningen) och värdering av ny kunskap samt uppföljning och analys är viktiga områden att fokusera på.

8









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Antalet sjukskrivna ökar i hela landet och det är framförallt när det gäller psykisk ohälsa det inte syns någon markant förbättring. Trenden har hållit i sig sedan den lägsta note-ringen år 2010. Det är inom området psykisk ohälsa man har behov av mer kunskap och fler riktade åtgärder.

Kognitiv beteendeterapi – Skåne satsar rättSkånes siffror ökar långsammare än riksgenomsnittet, och de tre senaste åren har Skånes sjukskrivningstal varit bland de allra lägsta i landet. En anledning är Region Skånes stora satsning på kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT).

KBT är en psykologisk behandlingsmetod där man arbetar aktivt och strukturerat. Behandlingen syftar till att patienten utvecklar alternativa strategier och förhållningssätt till sina problem och genomför beteendeförändringar. KBT har visat sig fungera bra vid milda till måttliga depressioner och ångest. KBT ingår i den nationella rehabiliterings-garantin som regeringen införde 2008 för att minska och förebygga sjukskrivning.

Multimodal smärtbehandlingMultimodal Smärtbehandling (MMS). Att behandlingen är ”multimodal” innebär att personer från olika yrkeskategorier bedömer och behandlar patientens besvär utifrån sin profession. Patienten får sin smärta belyst från olika håll vilket ger en helhetsbild av problematiken.

ResultatInspektionen för Socialförsäkringen (ISF) har publicerat två rapporter som belyst KBT och MMS.

Resultaten visar på positiva effekter av KBT-behandling i form av lägre sjukfrånvaro och lägre vård och läkemedelskonsumtion, dock bara för ej sjukskrivna. För redan sjukskrivna återfinns inga statistiskt säkerställda effekter.

Notera att på nationell nivå benämns behandlingen ofta multimodal rehabilitering (MMR), medan Region Skåne använder termen multimodal smärtbehandling (MMS).

Juni 2014: – En ofta framförd hypotes till varför negativa effekter uppstår av rehabiliteringsinsatser är att en insats kan förstärka en sjukdomsidentitet hos individen som i sin tur kan för-svåra en återgång i arbetslivet. Detta kan också ha varit en delförklaring till de negativa


9









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




resultat som återfinns för MMR-behandlingen i denna rapport. Emellertid ger analysen stöd för att två andra mekanismer har varit inblandade. För det första kan MMR-be-handlingen ha saknat ett tydligt fokus på återgång i arbete som övergripande mål för behandlingen. Det som tyder på att så har varit fallet är att de behandlade patienternas självrapporterade hälsa tydligt förbättrades efter tiden i behandling, detta alltså samtidigt som deras sjukfrånvaro ökade tydligt. För det andra ges av analysen tydliga indikationer om att sjukskrivningen i sig har varit en del av, och kanske varit en förutsättning för, själva behandlingen. Behandlingen har därför haft en momentant inlåsande effekt i sjukskrivning som sedan blivit permanent, eventuellt via förändringar i patientens drivkrafter att arbeta eller syn på sin egen arbetsförmåga, alternativt via svaga drivkrafter hos arbetsgivaren att återfå den sjukskrivne i arbete.

Rapport 2012:17, samt rapport 2014:12 från Inspektionen för Socialförsäkringen (ISF). Den första rapporten

avsåg resultat från behandlade patienter under 2010 och 2011. Den senare avsåg behandlade under 2012, men i

denna rapport följde man dessutom upp behandlade under 2010 och 2011 under en längre tidsperiod, i två istället

för ett år.

Denna rapport bekräftar uppgifterna som ISF rapporterade redan i december 2012 vad gäller MMS. Region Skånes initiala reflektion kring rapporten berörde tidsaspekten. Man tyckte inte att man hade utvärderat behandlingen under tillräckligt lång tid. Det har emellertid visat sig att tidsaspekten inte förändrar resultatet vad gäller MMS.

Det är viktigt att se ISF-rapportens fokus, minskad sjukskrivning och återgång till arbete, som en del av ett resultat. Vårdens uppgift är i huvudsak att hälsan ökar för patienten, där man ser ett positivt resultat på gruppnivå. Genom olika satsningar fortsätter Region Skåne medvetna förbättringar för patienter med långvarig smärta.

FramtidI april 2014 införde Region Skåne vårdval psykoterapi vilket är en vidareutveckling av rehabiliteringsgarantin för patienter med psykisk ohälsa. Projektet övergick till ordinarie drift och valde då att inkludera ytterligare en psykoterapeutisk inritning, psykodynamisk terapi (PDT) vilket gör vårdvalet unikt för Sverige. Behandlingarna ges både som kort-tidsbehandling och längre behandling beroende på hur svåra problem patienten har. Efter en bedömning av läkaren på vårdcentralen kan patienten få en remiss till någon behandlare som ingår i avtalet, patienten väljer själv vem.

Framtidens utmaning är att förbättra och effektivisera både bedömningen på vård- centralen inför psykoterapi och behandlingsmetoderna så att patienter får bra vård på rätt vårdnivå.

10









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Alla sjukskrivningsintensiva enheter (primärvård, ortopedi, psykiatri, onkologi, neuro-logi, reumatologi med flera) har idag rehabiliteringskoordinatorer som bidrar till ökad patientsäkerhet och en god samverkan mellan olika vårdgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, socialförvaltningen och arbetsgivare. Dessa processer drivs som ett kvalitetsprojekt med patienten i fokus, som syftar till att patienten får rätt behandling, på rätt vårdnivå och i rätt tid under samverkan av ett resursteam.

Samverkan i Klippans kommunNär sjukskrivningsprojektet drog igång 2009 identifierades Klippan som en kommun med högt ohälsotal. Här drogs det då igång en samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommunen och de två vårdcentralerna på orten. Tanken var att man på varje vårdcentral skulle starta en grupp med nämnda representanter som träffades en gång per vecka för att diskutera patienter med eller risk för lång sjukskrivning. Målet var att minska sjukskrivningstiden, göra sjukskrivningstiden mer aktiv samt bedöma om alla utredningar var gjorda eller behövde kompletteras. Man kontrollerade om en klar diagnos fanns, hur långt i rehabkedjan patienten var, om det fanns behov av avstäm-ningsmöte och såg till att det gjordes en samlad bedömning från alla instanser att allt som kunde göras för att få patienten åter i arbete var gjorda, med mera.

Rollen som rehabkoordinatorBibbi Lundström, sjukgymnast på vårdcentralen i Klippan sedan 1987, sammanfattar sin roll som rehabkoordinator: – Jag ska ge service åt behandlande yrkeskategorier, hämta in och även förmedla uppgifter om patienter, vara behjälplig vid kontakt med till exempel Försäkringskassan, förbereda och dokumentera ärendena vid resurssamverkans möte.

Som patient anmäls man till resurssamverkan av handläggare eller vårdpersonal. Man måste sedan skriva på ett samtycke till att ärendet diskuteras i resurssamverkan. På an-mälan står det kortfattat om patientens huvudsakliga diagnos, medicinering, utbildning, anställning samt skälet till anmälan. Denna anmälan lämnas till rehabkoordinatorn. Det är inte nödvändigtvis koordinatorn som har den löpande kontakten med patienten. Det kan lika gärna vara handläggaren på till exempel Arbetsförmedlingen eller social-förvaltningen. Det beror på vem som har kontakt med patienten och vilken information det gäller.


11









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




– De flesta som är inskrivna i resurssamverkan träffar jag aldrig, jag eller vi i resurssam-verkan följer patientens flöde i rehabprocessen, ser till att patienten inte hamnar mellan stolarna, kontaktar patienten vid behov, rekommenderar behandling eller andra åtgärder från vården, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan eller socialförvaltningen. Vad som kommer fram i resurssamverkan dokumenterar jag i läkarjournalen och anteckningen godkänns av medverkande läkare.

Resultat och förbättringspotentialBibbi Lundströms erfarenhet är att hon flera gånger under årens lopp har sett hur det löst sig för patienter, även för de som stått långt ifrån arbetsmarknaden. Vid den vårdcentral i Klippan som Bibbi Lundström är verksam har man haft 224 inskrivna patienter för resurssamverkan.

Lena Hedin som är sjukgymnast och rehabkoordinator på Skurups vårdcentral ser en klar förbättringspotential vad gäller själva rollen. – Det har varit lite si och så. Det hade behövts ett klarare uppdrag och medel för att kunna ha en rehabkoordinator i verksamheten. Jag har ”beting” avseende produktion vad gäller min roll som sjukgymnast och det finns ej möjlighet att göra avdrag i tid för arbetet som rehabkoordinator. Detta har lyfts till primärvårdsledningen men har inte beaktats.

Försök har gjorts att på olika sätt öka antalet tidiga kontakter mellan läkare och arbets-givare i Skåne. Den valda strategin, att läkaren skall ta kontakt med närmaste chef när sjukskrivningsfrågan uppkommer, har inte varit framgångsrik. En revidering av upp-lägget ska göras, där möjligen rehabiliteringskoordinatorn får en tydligare roll. Inom forskningsprojektet WorkUp, prövas en mer ordnad struktur gällande kontakt med arbetsgivaren. Faller studien väl ut kan konceptet stödja både patient, arbetsgivare och vården i att få en gemensam syn på vad de olika aktörerna har ansvar för i en gemen-sam rehabiliteringsplan.

Bibbi Lundström menar att för läkarna underlättar arbetssättet i kontakt med patienter när de faktiskt har informationen från resurssamverkan och de kan i första kontakt med en något mer svårbedömd patient föreslå medverkan i resurssamverkan, anmäla patienten dit och på så sätt få en mer komplett bild av patientens situation.

FramtidI fövaltningsuppdraget för 2015 är det bestämt att varje enhet som sjukskriver ska ha en rehabkoordinator och dessa i sin tur ska ha tillräckligt med tid avsatt för att kunna ägna sig åt arbetsuppgifterna rollen för med sig. Man har också sett ett ökat behov av bättre möjligheter för rehabkoordinatorer att föra dokumentation, men har inte haft det IT-system som krävts. Det finns nu ett IT-system som är färdigt.

12









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




RegassaRegassa är en stor randomiserad kontrollerad studie inom Rehsam som genomförts som ett samarbete mellan sex olika landsting – Blekinge, Kronoberg, Västmanland, Västra Götaland, Skåne, Stockholm samt Lunds universitet och Karolinska institutet. Syftet var att bredda behandlingsalternativen vid psykisk ohälsa i primärvården. Regassa avsåg att mäta effekten av internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) och fysisk aktivitet i jämförelse med sedvanlig behandling hos vuxna patienter med lätt till medel-svår depression, ångest eller stressrelaterad psykisk ohälsa. De primära utfallsmåtten var sjukskrivning och arbetsförmåga men även grad av depression och psykologisk funktion var viktiga mått.

Studien inkluderade 946 patienter, 689 kvinnor och 257 män, genomsnittsålder 43 år, som alla genomgick en baslinjemätning och därefter slumpades till något av de tre behandlingsalternativen. Behandlingen varade i 12 veckor och patienterna följdes upp med olika mått 3 och 12 månader efter baslinjen. Under och efter behandlingen gjordes även uppföljningar av psykologisk funktion, stress och sömn med hjälp av automatiserad telefonsvarsteknik där patienterna fick svara på frågor via sin knappvalstelefon.

ResultatRegassa är ett stort projekt och det finns mycket insamlad data som kommer att resultera i flera olika delstudier. Resultaten från de arbeten som hittills är genomförda visar att fysisk aktivitet och IKBT är effektiva korttidsbehandlingar vid mild till måttlig psykisk ohälsa. Alla tre behandlingsalternativen gav minskad grad av depression och ökad grad av psykologisk funktion men IKBT och fysisk aktivitet visade signifikant bättre resultat än sedvanlig behandling hos patienterna som ingick i studien.

FramtidNästa steg för landstingen är att hitta vägar för implementering av dessa behandlings- alternativ. Fysisk aktivitet på recept är en redan etablerad möjlighet att erbjuda patienter men den används inte i den utsträckning som skulle vara gynnsamt och landstingen har ett ansvar för att ordinationen ökar. IKBT finns endast i begränsad skala och bara i vissa landsting. Arbete pågår både nationellt och regionalt för att IKBT ska bli en del av vårdutbudet för patienter med lätt till medelsvår psykisk ohälsa.


13









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




IESIES-projektet, som i vardagligt tal benämns Yes-projektet, är en forskningsstudie som utgår från Region Skåne och Lunds universitet i samarbete med Västra Götalands- regionen och Göteborgs universitet.

Hittills finns inget vetenskapligt stöd för insatser som leder till arbete och hälsa för personer med affektiv problematik såsom depression och bipolär sjukdom, däremot finns det för gruppen med psykosproblematik. Därför har en skräddarsydd arbetsrehabiliteringsmodell utvecklats (Individual Enabling and Support, IES). Insatsen utgår från vårdteamet, men samordnas med Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och kommunens insatser.

Projektets syfte var att studera effekten av Individual Enabling and Support (IES), där vårdens insatser integreras med stödet i att nå, få och behålla ett arbete, jämfört med befintliga (stegvisa) arbetsrehabiliteringsinsatser avseende arbetsåtergång och hälsa. Dessutom har implementeringen av IES inom vård och de andra myndighetsorganisationerna studerats.

Resultat och framtidResultatet visar att IES var effektivare gällande andel i anställning (40 procent mot 4 procent, p=0.001), antal veckor och arbetstid i veckan, arbetsperiodens omfattning, samt inkomst efter 12 månader. Dessutom minskade de depressiva symtomen, samtidigt som egenmakt och livs-kvalitet ökade för deltagarna i IES. Ingen sådan utveckling fanns inom kontrollgruppen. Efter 12 månader fanns dessutom en skillnad i depressiva symtom och egenmakt mellan grupperna. IES är en insats som leder till arbete, minskar depressiva symtom och leder till ökad egenmakt och optimism inför framtiden jämfört med existerande insatser i rehabiliteringskedjan. Forskningsresultat från implementeringsstudien visar att insatsen uppenbarligen kan integreras med goda resultat, men att de befintliga strukturer som finns inom vård, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen (uppdrag och regelverk) förlänger insatsen.

Mottagandet inom psykiatrin var väldigt positivt överlag och man såg genast möjligheter för vissa patienter med denna metod. Det visade det sig att rådande synsätt och rutiner inom allmänpsykiatrin kunde försvåra samarbete och rekrytering av deltagare. Styrgruppen för projektet har ansvar för att föra resultatet för forskningen vidare till landstingens kunskapsorganisation.

Alltså det är ju jätteskönt att ha en person med sig, som har någon form av litet makt, för annars så känner jag mig så maktlös.

Ja…man får ett värde som människa för samhället…skratt…Nej, men …ja, det betyder att jag kan försörja mig själv, så det liksom …det är en tryggare vardag.

Jag tycker inte ni ska sluta med det (IES-projektet).

”

Deltagare i IES projektet

14









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




WorkUpPiloten BackUp, det redan nämnda utvecklingsförsöket för att förbättra ett tidigt omhänder- tagande av patienter med ländryggssmärta, ledde till WorkUp- ett forskningsprojekt för att förbättra omhändertagandet av patienter med besvär i nacke, rygg eller bådadera. WorkUp är ett samarbete mellan Region Skåne, Landstinget Kronoberg, Landstinget Blekinge och Lunds universitet. Projektet genomförs mellan januari 2013 och december 2015 som en randomiserad kontrollerad studie, viket betyder att deltagarna genom slumpen delas upp i en grupp som får en insats och en kontrollgrupp som inte får insatsen. Inkluderingen av patienter avslutas 2014. Projektet ingår i det nationella forsk-ningsprogrammet Rehsam.

Syfte och målWorkUp syftar till att undersöka om tidig och strukturerad behandlingsansats med arbetsplatsintervention kan leda till förbättrad arbetsförmåga vid smärtproblematik i nacke, rygg eller bådadera. Patienterna följs upp utifrån arbetsförmåga, sjukskrivning, hälsa och funktion. Projektet kommer även att utvärderas gällande hälsoekonomi, patientnöjdhet och hur personalen har upplevt arbetssättet.

Det primära utfallsmåttet för studien är sjukskrivning. Dessutom mäts bland annat arbetsförmåga och livskvalitet. Patienternas behandling följs under ett år på vårdcentralen och därefter under ytterligare två år med hjälp av registerdata. Sms-uppföljning görs varje vecka och svarsfrekvensen är hela 98 procent. Hittills har 364 patienter inkluderats i projektet. Forskningsledningen bedömer att studien kommer att fullföljas och besvara sina frågeställningar. Två doktorander är antagna och studerar projektets frågeställningar i flera olika arbeten. Ny teknik för uppföljning och datainsamling prövas i projektet, dels sms-uppföljningen och dels insamling genom digitala pennor.

Resultat– Om man tittar på hela gruppen av patienter kan man se att de blivit bättre, kommenterar Birgitta Grahn, docent på IKVL (Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund). Er-farenheterna hittills visar att patienterna uppskattar de strukturerade vårdinsatserna och att sjukgymnasterna får en bättre helhetssyn kring patienternas problematik. Birgitta Grahn kommenterar att när patienter går in i denna studie indikerar 30 procent att de är osäkra på om de kommer att vara kvar i sitt nuvarande yrke om två år. Detta är ett tecken på att tidiga insatser och kontakter med arbetsgivare är högst relevanta.

Patienter är också överlag positiva till att ansvarig läkare etablerar en tidig kontakt med arbetsgivaren.

Sjuk?

Frisk?Må bra?

15









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




De patienter som tackar nej till deltagande har ofta osäkra anställningar. En grupp man hoppas få en bättre bild av längre fram. Högaktuella fakta visar också att många unga drabbas av dessa anställningsformer. Samtidigt försöker man hantera det faktum att psykisk ohälsa ökar bland unga. Vilket är orsak och verkan?

FramtidMan kan se att det redan finns ett intresse för hur man ska få till de tidiga kontakterna med arbetsplatsen. Intressanta screeningverktyg kan också hjälpa oss att bättre studera och följa upp denna behandlingsmetod. Birgitta Grahn:

– Vi tittar just nu på ett exempel från England, Start Back Screening Tool, som ska hjälpa till att göra vården rätt, lagom och säker. Målet är ju att lotsa patienten rätt från början och därmed motivera till förändring. Det finns många goda krafter i rehabgarantin och Regassa. Framtiden handlar till stor del om att väva samman dessa till en helhet.

Det finns många goda krafter inom rehabgarantin och Rehsam. Framtiden handlar till stor del om att väva samman dessa till en helhet.

”Birgitta Grahn

16









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Det är stor skillnad mellan mäns och kvinnors sjukskrivningar och ohälsotal. Faktum är att två av tre sjukskrivna är kvinnor. Normer i samhället om vad det innebär att vara man respektive kvinna påverkar oss även i vårdkedjan. Man ställer helt enkelt olika frågor till män och kvinnor när de söker vård, vilket påverkar de svar vi får. En följd av detta blir att man ofta sjukskriver och medicinerar kvinnor för sådant som egentligen inte är en sjukdom, ett problem som Region Skåne har uppmärksammat. Vi behöver lära oss att tänka tvärtom.

Region Skåne har hittat fem fällor som man lätt faller i när man sjuk-skriver kvinnor och män: familjesituation, våld, somatisk eller psykiatrisk diagnos, riskbruk, rehabiliteringsplan.

Kvinnor frågas oftare om sin familjesituation och berättar också mer spontant om denna än vad mannen gör. Vilket gör att man riskerar att missa eventuella problem i mannens situation och också förstärker den att kvinnan har mer ansvar för hem och familj.

Det finns också en risk att vi medikaliserar kvinnan, att vi gör livets problem till en sjukdom, som vi behandlar med läkemedel och sjukskrivning. Vi måste fråga både män och kvinnor om deras livssituation.

Våld, hot och mobbing är en vanligare orsak än vi tror till sjukskrivning. Men vi missar ofta symptom som orsakas av våld.

Vi måste tänka tvärtom och fråga kvinnan om kroppsliga besvär och mannen om psykiska

Det finns en tendens att vi missar mäns psykiatriska diagnoser och istället fokuserar på att behandla fysiska besvär i större utsträckning än nödvändigt.

Kvinnors besvär tolkas däremot främst som psykiatriska och behandlas enligt det spåret.

Vi måste tänka tvärtom och fråga kvinnan om kroppsliga besvär och mannen om psykiska.”


17









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Kerstin Jigmo, läkare och koordinator i Sjukskrivningsprojektet, verksam på Skurups vårdcentral, förstod att det fanns bakomliggande orsaker till den ojämna fördelningen mellan könen gällande sjukskrivningar. Trots att man i Skurup kvalitetssäkrade genom att jobba enligt principen Rätt Lagom Säkert fick man fortfarande fler kvinnor som sjukskrevs. Kerstin började ställa tvärtom-frågor till sin personal om vilken rehabili-teringsplan deras patienter fick utifrån kön. ”Hade du tänkt annorlunda om den här patienten varit man istället för kvinna?” Hon ställde liknande frågor till läkare, sjuk-gymnaster, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och började skönja ett mönster som skulle leda fram till Genushanden och ett nytt förhållningssätt inte bara regionalt men också nationellt.

Aktiviteter inom genusprojektetGranskning av journaler utifrån ett jämställdhetsperspektiv fortgår och under 2014 påbörjades ett samverkansprojekt med ett landsting. Projektet utvecklas ytterligare under 2015 genom gemensamma mallar för jämförelser och utvärdering. Ytterligare arbete krävs för att kunna utveckla tillförlitliga modeller för granskning och utvärdering samt förenkla och förbättra för den enskilde behandlaren i den digitala journalen och informationsöverföringen.

Mycket arbete återstår för att kunna göra regionala jämförelser då det saknas enhetliga journalsystem.

Läkemedelsförskrivning ska i dag ske utifrån patientens individuella sjukdoms- situation och behov och inte utifrån föreställningar om kön, klass eller etnicitet. Med-vetandet om risken för ojämställdhet i läkemedelsförskrivning ska öka.

Genusambassadörer inom Region Skåne är ett måste för att kunskapen om genus-strukturen inom vården skall öka. Kerstin Jigmo håller i dag utbildningar för att öka antalet Genusambassadörer.

Utbildningen är en återkommande aktivitet och 27 genusambassadörer utbildades 2014. Aktiviteten fortgår under 2015 och idag finns det 60 utbildade ambassadörer.

Nu är det litenskillnad mellan manlig och kvinnlig ”sjukpensionering” trots stor skillnad i sjukskrivning det leder till att andel långtids-sjukskrivna kvinnor ökar.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18Samtliga

Män

Kvinnor


2

4

6

8

10

12

14

16

18Samtliga

Män

Kvinnor

janua

ri 201

5

janua

ri 201

3

janua

ri 201

1

janua

ri 200

9

janua

ri 200

7

janua

ri 200

5

janua

ri 200

3

janua

ri 200

1

janua

ri 199

9

janua

ri 199

7

janua

ri 199

5

Antal nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningsärenden per 1000 i Skåne län

Kvinnor Män Riket

18









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Brännande frågorKerstin Jigmo minns en mängd samtal som berört henne på djupet vad gäller genusapekten. Hon minns särskilt ett samtal hon vid ett tillfälle hade med en patient.

– Kvinnan var ovanligt glad vid besöket vilket jag reflekterade över. Kvinnan berättade då att hennes man hade fått en stroke och delade med sig av en livshistoria där mannen konsekvent hade slagit kvinnan sedan de gifte sig i tonåren. De hade tre barn tillsam-mans som alla ifrågasatt varför kvinnan aldrig lämnade mannen. Hennes svar på detta var att hon var ekonomiskt beroende av honom, utan utbildning, lämnad till rollen som den som tvingats ta hand om hemmet. Nu satt mannen i rullstol och kunde inte skada henne. Hon kände sig fri för första gången på många år. Jag hade aldrig annat det här då hon träffat kvinnan tidigare.

Våld är just den kärnfråga som det måste läggas stort fokus på i framtiden. Man har genom sitt genusarbete och tack vare de frågor man ställt förstått att det är otroligt vanligt att just våld i hemmet ligger bakom många vardagsbesök.

– Mycket av genusarbetet har kunnat utföras tack vara att det funnits en acceptans i ledningen för att jobba kreativt med frågan. Det har hela tiden varit okej att testa. Projektet har präglats av individer med ett starkt intresse för bland annat just den här frågan, menar Kerstin Jigmo.

Under genusutbildningen diskuteras hur föreställningar om kön kan påverka sjuk-skrivningsprocessen och på vilka sätt detta drabbar både patienten och samhället. Vid utbildningstillfällen under 2014 har våld i nära relationer fått särskild uppmärksamhet. Genusambassadören ska efter genomförd utbildning kunna stötta sjukskrivnings- sakkunnig läkare och utbilda både sin enhet och andra enheter. Utbildningen riktar sig bland annat till läkare, rehabiliteringskoordinatorer, kuratorer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster.

Andra insatser som utförs i samband med projektet är utbildning för rehabiliteringskoordinatorer och andra i genusfrågan, utvärdering av genushanden genom journal- granskning och att lokala riktlinjer för sjukskrivning granskas utifrån ett genusperspektiv för godkännande. Genusapekten lyfts i alla utbildningar som görs i försäkringsmedicin för blivande specialister, AT- och ST-läkare. Även Försäkringskassan och Arbetsförmed-lingen har fått ta del av tankesättet genom samarbetet med Region Skåne.

I utbildningssyfte och för att skapa dialog om Genushandens fällor, har det produ-cerats 5 normkritiska tecknade kortfilmer där normer ställs på sin spets.

FAKTA

19









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Att naturen kan vara läkande för människan är en gammal tanke. Forskare på Forskare vid Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU) i Alnarp, har under många år bedrivit forsknings- och utvecklingsprojekt om naturunderstödd rehabilitering. Våren 2002 invigdes Alnarps Rehabiliteringsträdgård - ett ”living lab” för forskning om naturens påverkan på människors hälsa. Region Skåne gick 2008 in som samverkanspartner för en större rehabiliteringsstudie av patienter med stressrelaterad ohälsa. Rehabiliteringen syftade till att mobilisera individens självläkande krafter där trädgården och naturen genom- syrar hela verksamheten och utemiljön används till rekreation, reflektion och närvaro i stunden. Teamet i trädgården bestod av arbetsterapeut, sjukgymnast, psykoterapeut och läkare samt trädgårdsingenjör och landskapsarkitekt.

Region Skåne tog 2009 initiativ till en pilotstudie enligt modellen för Naturunderstödd rehabilitering på landsbygd (NUR) där primärvård i samverkan med landsbygdsföretag testade en modell för rehabilitering. Utvärdering av denna pilot samt den teoretiska bakgrunden från SLU gav upphov till den uppskalade modellen för forskningsprojektet NUR.

NUR-projektet syftade till att undersöka om naturunderstödd rehabilitering kunde vara ett fungerande komplement till traditionell behandling. Patientens vårdmottagning hade det medicinska ansvaret. Förhoppningen var att de patienter som deltog i projektet skulle förkorta sin sjukskrivning och därmed få en snabbare återgång till arbete.

Forskningsprojektet genomfördes på elva gårdar i Skåne. Rehabiliteringen genomfördes under åtta veckor, där en grupp på max sju deltagare träffades på en gård tre till fyra dagar i veckan. Varje träff var tre till fyra timmar och lades upp tillsammans av personalen på gården och deltagaren. Gårdarna hade verksamhet kring djur och natur och erbjöd meningsfulla aktiviteter förankrade i sin miljö. NUR -modellen innebar ett nära samarbete mellan gård och vårdenhet men också med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen, till exempel i form av gemensam kartläggning för att försäkra sig om en bra process mot återgång i arbete. Projektet har följts av forskare på SLU genom kvalitativa och kvantitativa forskningsmetoder.

Med stöd av preliminära resultat från forskningsprojektet startades Naturunderstödd rehabilitering på landsbygd (NUR) i september 2014 som en del av det ordinarie vård-utbudet inom Region Skåne.


20









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Hur ser modellen ut i dag?I dag är NUR alltså en del av ordinarie verksamhet i Region Skåne. Rehabiliteringen är ett komplement till den medicinska vården för sjukskrivna patienter med stressrelaterad psykisk ohälsa och alla vårdcentraler i hälsovalet och öppenvårdspsykiatrin kan remittera.

Patientens läkare har det medicinska ansvaret för patienten under hela rehabiliterings- perioden. Vårdenhetens rehabiliteringskoordinator har ansvar för registrering och upp-följning, och sköter kontakten med Försäkringskassan, gården samt arbetsgivare eller arbetsförmedlning. När en patient ska till NUR planerar rehabkoordinatorn för ett så kallat mittmöte, där alla berörda medverkar och syftet är att lägga en plan för tiden efter NUR.

Uppföljningssystemet är en viktig del av NUR. Patienterna får fylla i ett frågeformulär före och efter rehabiliteringen samt efter sex och tolv månader. I formuläret får patien-terna till exempel frågan om deras hälsa förbättrats så pass att de tror att det är möjligt att återgå i arbete.

Rehabiliteringen på NUR-gården pågår under åtta veckor, tre dagar per vecka, fyra timmar per dag. Deltagarna erbjuds att, alltefter ork och förmåga, delta i meningsfulla aktiviteter i gårdens ordinarie verksamhet och med fokus på det som är friskt hos varje individ.

Initiativ till liknande finns på nationell nivå, men det som är speciellt med Region Skåne är att man vänder sig till hela Skånes befolkning. I till exempel Göteborg vänder man sig med liknande aktivitet bara till landstingsanställda.

Resultat och förbättringspotentialNär Magdalena Andersson, allmänläkare och avtalsförvaltare för verksamheten, har pratat med rehabkoordinatorer, så har de återgett övervägande positiva resultat. NUR har gett flera deltagare kraft att bryta en social isolering och passivisering.

Anna María Pálsdóttir, PhD vid Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU) och utvärderare i NUR-projektet, berättar att målgruppen har en tydlig bild av mental trötthet. NUR är ett komplement till traditionell behandling, vilken man har svårt att tillgodogöra sig när man lider av mental trötthet. Efter naturunderstödd rehabilitering tycks dock förmågan öka. Får man en chans att vila upp sig mentalt, tycks man bättre kunna tillgodogöra sig annan behandling. Deltagare upplever ofta själva tidsperioden med NUR som för kort, man har precis kommit igång när det är dags att avsluta.

Hjärta-Kärl Muskel-Skelett Psykiska sjukdomar Skador-Förgiftning Tumörer Uppgift saknas Övriga

Sjukskrivning i Sverige per diagnos 2010-2015. Bilden visar att den kraftiga variationen i sjukskrivning i första hand gäller för två diagnosområden nämligen ”ont i själen” och ”ont i kroppen”. Gruppen ”övriga diagnoser” innefattar bland annat symtomdiagnoser och kan då även rymma ”psykosomatiska” besvär.

Sjukskrivning för hjärtbesvär och tumör- sjukdomar ligger i princip stilla under perioden. Långtidssjukskrivning för lätt till måttlig psykisk ohälsa ökar nu både bland kvinnor och män och därför behövs Naturunderstödd rehabilitering (NUR).

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000Övriga

Uppgift saknas

Tumörer

Skador-Förgiftningar

Psykiska sjukdomar

Muskel-Skelett

Hjärta-Kärl

2015

2014

2013

2012

2011

2010

Antalet sjukfall uppdelat på diagnosgrupp, per månad 2010–2015, hela riket

21









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




En annan erfarenhet är att om man inte har någon plan för uppföljning efter rehabili-teringen finns risk att förbättringen inte håller i sig. En positiv aspekt är att man idag använder ett IT-system från rehabiliteringsgarantin som ska öka möjligheterna för upp-följning. Det är av stor vikt att man använder sig av de forskningsresultat som finns för att kunna förbättra verksamheten. Till exempel kan man lära sig mer om deltagarnas val av miljö och också upplevelse av denna. Det ger ökad kunskap om vad vi ska ställa för krav på gårdarna. Vad är det i miljön som gör att man mår bättre?

Man vet också att man har mindre efterfrågan i östra Skåne, men något större i västra Skåne. Detta beror delvis på att det finns ett större antal sjukskrivna med de här diagnoserna i storstäder, men också att avstånden till gårdarna ofta är för långa för att patienterna ska orka med både resa och tiden på gården.

Rehabkoordinatorn spelar en viktig roll. Dock har man uppmärksammat att vissa av dessa är väldigt aktiva, andra mindre aktiva, vilket möjligen kan bero på skillnader i tid och utrymme som koordinatorerna faktiskt ges för sitt uppdrag.

FramtidNUR startade i september 2014 med avtalsperiod till maj 2016, med möjlighet till förläng-ning i ett till två år. Avsiktligt satte Region Skåne en kort avtalstid med gårdarna för att kunna kontrollera hur det fungerar i ordinarie verksamhet.

Region Skåne har fortsatt samarbete med SLU Alnarp med nya målgrupper. Under 2014 avslutades ett projekt med rehabilitering efter stroke med neurologen som remittent. Idag är man med och finansierar en pilotstudie med nyanlända flyktingar, främst från Syrien, med olika typer av krigsneuroser.

Denna typ av utvecklingsarbete är resurskrävande och förutsätter en politisk enhet men alla har varit positiva så här långt.

NordvästUtan djur: Kvidinge park och rehabträdgård, Kvidinge Med djur: Stall Vitavillan, Nyhamnsläge

NordostUtan djur: Vårgård Oröd, Broby Med djur: Brostorps gård, Tollarp

MellerstaUtan djur: Källstorps gård, SvalövMed djur: Humlamaden rehab, Veberöd

SydvästUtan djur: Framnäs gård, Trelleborg Med djur: Kungshaga gård, Höllviken

SydostUtan djur: Granlidens rehabträdgård, Ludvigsborg Med djur: Til lyst, Sjöbo

AKTUELLA GÅRDAR PER OMRÅDE

* Posttraumatiskt stressyndrom förkortas till PTSD efter engelskans posttraumatic stress disorder. (Källa 1177 Vårdguiden)* I nuläget (feb 2015) finns det 4 668 personer som ingår i etableringsuppdraget i Skåne.

22









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Varför Kultur på recept? Ohälsopanoramat har tydligt förändrats under 2000-talet. Psykisk ohälsa har blivit det dominerande ohälsoproblemet sett ur ett sjukfrånvaroperspektiv då mängden sjukfall för denna grupp legat relativt oförändrad.

Orsakerna till detta är omdiskuterade men sannolikt bidrar faktorer så väl i samhälls-struktur som arbetsliv till förhållandena. Det är två grupper som förefaller bidra till detta: dels en medelålders grupp med mycket långa sjukfrånvaroperioder, dels en yngre grupp med ökande andel kort sjukfrånvaro.

Det rör sig framförallt om lätt till måttlig psykisk ohälsa med tonvikt på stressbetingade besvär och ångest. Ibland i kombination med smärttillstånd. I denna grupp är risken stor att man sätter ett sjukdomsnamn på naturliga reaktioner på livets påfrestningar. Denna ”medikalisering” leder till försök att bryta tillståndet med medicinska metoder. Av dessa har framförallt kognitiv beteendeterapi visats kunna förebygga och i vissa fall förkorta sjukskrivning medan andra behandlingsförsök snarare har en konserverande effekt med tilltagande passivisering och social isolering som följd.

Den procentuella mängden diagnoser för psykiska sjukdomar har legat relativt stilla i förhållande till den för muskel-skelettsjukdomar som faktiskt sjunkit något under åren. Se även bild på sidan 40 (NUR) som visar hur kurvorna för psykiska och fysiska sjukdomar följer varandra. (Källa: Försäkringskassan)

Diagnosfördelning, samtliga pågående sjukfall med diagnos registrerad

Hjärta-Kärl Tumörer Skador-Förgiftningar Uppgift saknas Övriga Muskel-Skelett Psykiska sjukdomar

Hjärta-Kärl

Tumörer

Skador-Förgiftningar

Uppgift saknas

Övriga

Muskel-Skelett

Psykiska sjukdomar

Kultur på recept

23









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Vi har ageratForskning visar att kulturupplevelser stimulerar sinnena och ger goda effekter på hälsan. Inom sjukskrivningsprojektet startade därför Region Skåne upp Kultur på recept 2.0, som initiativet kallades mellan 2012–2014. Projektet byggde på ett pilotprojekt i mindre skala som ägde rum på en vårdcentral i Helsingborg under 2010 på initiativ av regeringen. Man gav i Kultur på recept 2.0 deltagarna en möjlighet till nya upplevelser i det stora kulturutbud som finns inom Helsingborgs stad. Projektet omfattade 200 patienter och var ett samarbete mellan Region Skåne, Finsam Helsingborg* och Helsingborg stad. Kultur på recept visade sig leda till en struktur i vardagen i ett intressant sammanhang med en grupp av personer i liknande situation. Aktiviteten var helt skild från traditionell sjukvård och satsade på att stärka det friska hos deltagarna. Detta kunde bli början på en väg ut ur passivitet och isolering och därmed ökad motivation att söka sig tillbaka till arbetslivet.

Syfte Kultur på recept 2.0 syftade till att undersöka om kulturaktiviteter, eget skapande och kulturupplevelser kunde vara en del i en rehabiliteringsprocess. I projektet skapades även en arena för metodutveckling när det gällde kultursektorns möten med nya grupper, vilket i sin tur kunde bidra till att målen om ökad delaktighet och tillgänglighet upp-nåddes.

Hur gick det till?I Kultur på recept 2.0 medverkade både offentliga och privata vårdenheter i Helsing-borg som hade en utbildad rehabkoordinator. De patienter som deltog hade först genomgått en medicinsk bedömning på sin vårdenhet.

Om Kultur på recept bedömdes lämpligt för patienten fick han eller hon ett recept som innehöll kulturaktiviteter under tio veckor. Patienterna möttes i grupp tre gånger per vecka, under ledning av en kulturpedagog. Aktiviteterna var förlagda till kulturför-valtningens verksamheter i Helsingborg, som:

• Dunkers kulturhus • Helsingborgs konserthus • Helsingborgs stadsbibliotek • Sofiero slott och slottsträdgård• Fredriksdal museer och trädgårdar

Exempel på receptinnehåll var att se utställningar, eget skapande, kultur- och natur-historiska vandringar, körsång och musik. Aktiviteterna kombinerades med samtal, frågeställningar och diskussioner om det upplevda.

* Finsam är ett finansiellt samordningsförbund där i detta fall Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommu-nen och landstinget ingår, så kallad fyrparts-Finsam.

24









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Det är den bästa medicin man kan få.

Det är så mycket fint man har glömt…

Det har varit så positivt, man har lämnat det tråkiga hemma och gått dit med inspiration och glädje.

”

Röster från deltagare

Resultat och utvärderingDen medicinska utvärderingen gjordes av ERC Syd (Epidemi och registercentrum Syd), som jämförde projektdeltagarna med referenspersoner som fick sedvanlig behandling. Det som undersöktes var symptomförändringar, läkemedelskonsumtion, vårdkonsum-tion, upplevd hälsa, samt de hälsoekonomiska effekterna. Dessutom genomfördes en löpande utvärdering av projektets processer. Slutlig rapport kommer att presenteras i december 2015.

Preliminär vetenskaplig utvärdering pekar i samma riktning som de positiva effekterna Kultur på recept 2.0 talar för, men även fortsatt verksamhet bör följas noga för att bekräfta de positiva effekterna. Spontanprognosen för återgång i arbete för målgruppen med långtidssjukskrivning för psykisk ohälsa, eventuellt i kombination med smärta, är dålig. Det betyder att även en liten andel framgångsrika rehabiliteringar har stort mänskligt värde och betydande samhällekonomisk effekt.

Konceptet kan ses som en ”urban variant av Naturunderstödd rehabilitering (NUR)”. Meningsfulla aktiviteter tillsammans med likasinnade i en positiv miljö, där man stärker det friska.

Framtid – nu vidgar och förankrar vi vår modellI dag pratar vi om Kultur på recept – Skånemodellen, som lever vidare i Helsingborg. Under 2015 pågår ett implementeringsprojekt avgränsat till Helsingborg med syfte att göra Kultur på recept till en del av ordinarie verksamhet inom både vård och kultur. Dessutom pågår diskussioner om hur en spridning i resten av Skåne skulle kunna se ut.

25









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Ingemar Petersson, professor i försäkringsmedicin samt enhetschef Epidemiologi och Registercentrum Syd (ERC) på Sus, har varit verksam i sjukskrivningsprojektet redan från uppstart. Ingemar kom in med perspektivet att vi måste lära oss mer om de konse-kvenser sjukdomar i rörelseorganen får för individ och samhälle. Hans roll var redan från början att stå för den forskningsmässiga och akademiska delen av projekt- arbetet och genomföra en systematisk utvärdering av den försäkringsmedicinska aspekten.

– Vi fokuserade tidigt på att hantera kunskap och evidens inom projektet med samma höga krav som inom andra akademiska områden. På så vis kunde vi också göra jäm- förelser med andra områden. Vi ville komma in i det akademiska finrummet med vårt arbete.

ResuItatI dag finns ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd som läkare kan använda sig av i sjuk-skrivningsprocessen. Det är framtaget av Socialstyrelsen och anger rekommenderade sjukskrivningstider vid olika sjukdomar och diagnoser. Det fanns tidigare inget besluts-stöd vilket ledde till en stor variation i bedömningar. Samma diagnos kunde resultera i vitt skilda sjukskrivningstider i olika delar av landet. Synsättet kring sjukskrivningar måste vara aktivt och detta uppnås bland annat genom att öka läkarnas kunskap och kompetens i försäkringsmedicinska frågeställningar.

Utbildningarna som gjordes möjliga efter att landstingen sedan 2006 fick statsbidrag för att förbättra sjukskrivningsprocessen, vänder sig till läkare och övrig vårdpersonal som kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och sjuksköterskor. Region Skånes utbildningar hålls i samarbete med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen och tar upp grundläggande regler för sjukpenningrätt, läkarens roll i sjukskrivningssituationen och komplicerade sjukskrivningsärenden. Flertalet av de som går någon form av grundutbildning inom vårdyrken i dag får också försäkringsmedicin som en naturlig del av utbildningen. Ser vi bara fem år tillbaka i tiden såg det inte ut så här. I dag ska arbete – arbetsfunktion – rehabilitering och sjukskrivning vara en självklar del av vård och behandling.

Den försäkrings- medicinska aspekten

26









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




FramtidDet område som bekymrar Ingemar Petersson mest är den statistik kring korttidssjuk-skrivna som vi inte ser då Försäkringskassans statistik bara innefattar information från dag 15 för alla som har en arbetsgivare. Dessa utgör 1/5 till 1/6 av alla sjukskrivna.

– Vi vet mycket litet om denna grupp och måste lära oss mer. Den andra gruppen som i allra högsta grad finns men inte syns är de som jobbar, fast de har kroniska sjukdomar. Här är till exempel kvinnor inom tunga vårdyrken försummade. För män vet vi fortfarande inte var dessa exempel finns. Förr återfanns dessa inom yrken som grovarbetare.

– Klart är att vi lärt oss mer om sjukdomar i rörelseorganen, där kurvorna går ned. Nu måste vi lära oss mer om de psykiska sjukdomarna. När det gäller de försäkrings- medicinska utbildningarna så kan man säga att vi har gått grundkursen, men måste nu våga gå vidare till den avancerade kursen. Svårare, men roligare, menar Ingemar Petersson.

27









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Arbetet med sjukintyg har sitt ursprung i det statliga uppdrag i anknytning till sjuk-skrivningsmiljarden som ledde till att Region Skåne tillsammans med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen tog fram ett förbättringsavtal med mätbara mål. Dessa mål kunde till exempel vara vilket antal intyg som kom in till Försäkringskassan eller vilka rehabiliteringsinsatser som gjorts. Med stöd av Försäkringskassans sjukfallskartläggningar kunde sjukskrivningsintensiv verksamhet identifieras. Av statistiken framgick även ojämlikheter vad gällde sjukskrivning av kvinnor och män. I arbetet med sjukintyg skulle Region Skåne skriva en en överenskommelse eller ett avtal med vårdenheter om konkret försäkringsmedicinskt arbete med ökad kompetens när det gällde sjukskrivning och rehabilitering.

Region Skåne vände sig inledningsvis till den mest sjukskrivningsintensiva enheten som visade sig vara den psykiatriska mottagningen i Lund. Den stod ensam för fem procent av all sjukskrivning i Skåne. Frågor som ”Vilka problem ser ni vid sjukskrivningar och rehabilitering?”- eller ”Varför tror ni att ni avviker vid uppvisande av jämförande arbete?” gav en insikt om klar förbättringspotential. Med utgångspunkt i de nationella kraven som fanns identifierade man brister vad gällde allt från att ställa korrekta frågor till patienten, fylla i sjukskrivningsintyg på ett korrekt sätt, till att skriva med en handstil så att det faktiskt var läsbart för gemene man. Man svarade inte heller korrekt på de frågor som ställdes i sjukskrivningsformuläret.

Andra viktiga fakta att ta reda på var om det fanns en rehabkoordinator på enheten, hur många läkare på enheten som hade utbildning i sjukskrivningsproblematik och genuskunskap, eller hade insikt i naturunderstödd rehabilitering och så vidare. Listan kunde göras lång.

Med utgångspunkt i alla dessa frågor kunde man sedan tillsammans identifiera en rad projektmål och sätta samman en projektgrupp.

ResultatSom med de flesta insatser i sjukskrivningsprojektet är samverkan ett nyckelord även här. Varje insats har gjorts i samarbete med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och arbetet finasierades som ett tvåparts-Finsam-projekt. Dokumenterade effekter är ett resultat av breda arbetsinsatser och en engagerad projektledning. Två år i rad blev Regi-on Skåne svenska mästare på att skriva sjukintyg. Som en jämförelse var 38 procent av


28









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




sjukintygen fullgoda 2010 och Region Skåne höll med detta standardmått. En förbätt-ring skedde och man var uppe i 57 procent 2011, 67 procent 2012 med en liten nedgång till 65 procent 2013. Dock kan sägas att läkarna lärde sig proceduren, men kanske blev Försäkringskassan mer passiv vid långa sjukfall när intygen blev formellt korrekta. Ett rimligt antagande är att dessa överenskommelser vad gäller samverkan med strukturerat förbättringsarbete inom sjukskrivningsintensiv verksamhet till någon del bidragit till Region Skånes positiva resultatutveckling.

FramtidRegion Skåne jobbar fortfarande med dessa insatser för att förbättra sjukskrivningsprocessen på olika enheter. Erfarenheten säger oss att verksamhetschefens engagemang är en viktig förutsättning för framgång. Målet är ju att med löpande information implementera det nya sättet att tänka och arbeta kring sjukskrivningar tills det är en del av den dagliga verksamheten. Även om aktiviteten fortfarande är kopplad till sjukskriv-ningsmiljarden så är det nu en del av ett ständigt förbättringsarbete där gränssnittsfrågor mellan exempelvis primärvård och psykiatri måste diskuteras. Vem gör vad? Befinner sig rätt patient på rätt ställe? Den möjligen kommande lagstiftningen med sikte på uppdraget återgång i arbete, kommer att tydliggöra behovet av denna typ av utveck-lingsarbete.

29









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Arbetsförmedlingen fick uppdraget i samband med att rehabiliteringskedjan infördes 2012 att stärka samverkan med Försäkringskassan. Arbetsförmedlingen och Försäkrings- kassan hade redan ett etablerat samarbete, men banden stärktes med det politiska uppdraget. Arbetsförmedlingen blev kontaktade av Anja Nyberg och Håkan Rundberg i Region Skånes sjukskrivningsprojekt och såg från båda håll att det här utökade samarbe-tet behövdes. Man efterlyste ett mer strukturerat samarbete.

De förstärkta åtgärdernaMan byggde vidare på den handlingsplanssamverkan med arbetsformer och processer med Försäkringskassan som fanns sedan tidigare. Det som nu blev tydligare var hur processen skulle se ut och att man skulle ha en arbetsmetod som var förankrad. Man hade gemensamma utbildningsdagar med anställda och lade stor vikt vid att det fanns ett driv i uppdraget.

Syfte med uppdragetSyftet med Arbetsförmedlingens uppdrag inom det förstärkta samarbetet med Försäkrings- kassan är bland annat att genom tidiga insatser ge fler sjukskrivna möjlighet att komma tillbaka till arbete. Arbetsförmedlingen har uppdraget att tillsammans med Försäkrings-kassan ge individen stöd i samband med att denna lämnar ersättning från sjukförsäk-ringen. Den enskilde ska uppleva att stödet från de båda myndigheterna finns ända fram till återgång i arbete.

ProcessenSjälva processen innebär en gemensam kartläggning som kan innehålla ett antal möten. Maj-Britt Engström, regional samverkansansvarig på Försäkringskassan betonar att det är viktigt att detta arbete sker tidigt i processen. Efter kartläggningen bestämmer man tillsammans med individen om det verkar bra eller lämpligt att det man diskuterat skrivs in i samarbetet. Då kanske man kan komma ut och arbetsträna eller få samtalsstöd. I den gemensamma kartläggningen deltar alltid individen, Arbetsförmedlingen samt Försäkringskassan, men även representanter från vården som läkare eller rehabkoordinator kan medverka. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan jobbar mycket mer parallellt i dag. Tidigare kom ofta individen till Arbetsförmedlingen i ett senare skede när det handlade om arbetsinriktade insatser. Det finns också resurspersoner som jobbar med att enbart förstärka kontakten mellan vård och Arbetsförmedlingen.

Samverkan

30









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Jenny Hubertsson, doktor i medicinsk vetenskap med inriktning försäkringsmedicin i Lund, belyser i sin avhandling Sick leave in osteoarthritis and other musculoskeletal disorders individers önskan om vägledning i processen:

Man är som ett rö för vinden liksom. Olika krafter som drar. Men det handlar om att få stöd och hjälp att se det positiva och det som bär, och hamna hos personer som har den förmågan att hjälpa. För man kan inte förvänta sig att de är självständiga, att man som försäkringstagare eller sjukskriven är självständig och har tillgång till alla sina val, för det upplever man inte i den situ-ationen. Man är underställd, man är beroende och man är rädd för att ta steg utåt av naturliga skäl liksom.(Källa: Citat från Jenny Hubertssons avhandling där hon intervjuat patienter om sin upplevelse av kontakten med Försäkringskassan och sjukvården i samband med sjukskrivning)

Eva Larsson, samverkanssamordnare på Arbetsförmedlingen tycker att själva processen är tydlig.

– Vi gör inget helt annorlunda än vad vi egentligen jobbar med i vårt grunduppdrag. Det som däremot är svårigheten är hur vi kan komma in ännu tidigare i processen. Vi ser fortfarande att vi kommer in för sent, när individen redan varit sjuk ganska länge och inte längre får ersättning från Försäkringskassan. Det fungerar ju så här att när man är ”utförsäkrad”, har man rätt till att under tre månaders tid bli inskriven på Arbetsför-medlingen och får under tiden aktivitetsstöd. Vi vill ju kunna ge stöd redan tidigare. Då förkortar vi sjukskrivningsperioden och det blir en ”personlig” vinst för individen i att inte behöva gå sjukskriven under en längre period. Ibland kan vi önska utifrån vad personerna berättar att vi hade mer möjligheter att hjälpa till med ytterligare vårdinsat-ser, men det är inte vårt uppdrag.

I den avslutande diskussionen i Jenny Hubertssons avhandling är det genomgående i de intervjuades berättelser att en splittrad rehabiliteringsprocess beskrivs stå i vägen för en lyckad arbetsåtergång och i vissa fall även försvårar tillfrisknandet för de sjukskrivna. I de fall där kontakten varit sammanhållen och välfungerande beskrivs detta å andra sidan som en förutsättning för och en direkt bidragande andledning till att man kunnat komma tillbaka i arbete.

ResultatUnder 2014 genomfördes i Skåne cirka 2 650 gemensamma kartläggningar varav så många som cirka 2 400 startade i rehabiliteringssamverkan med aktiva insatser.

Av de som avslutade arbetslivsinriktade insatser hade cirka 63 procent arbete eller utbild-ning tre månader efter avslut. För hela gruppen som avslutade rehabiliteringssamverkan var resultatet 30 procent som hade arbete eller utbildning.

– Ett nationellt mål för 2014 var att 40 procent av deltagarna i de arbetslivsinriktade insatserna skulle få arbete/utbildning medan vi i Skåne nådde upp till cirka 60 procent, menar Eva Larsson. Men för de som kommer in i arbetsförberedande aktiviteter, kan det röra sig om enkla samtal, några timmar i veckan. Där har vi en stor grupp som vi gärna vill kunna erbjuda utökat stöd. En del går tillbaks till Försäkringskassan. Det jag däremot upplever att vi har, är en tydlig process som är inarbetad. Vi har fått möjlighet att satsa på handläggare, förmedlare, som har kunnat bli duktiga på det här. Vi har gjort en enkät bland de som varit inskrivna i hela landet. De har varit nöjda med insatsen. Det samarbete som Region Skåne har bjudit in till ger resultat.

31









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




FramtidEva Larsson menar att för personer som har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering kan man trots allt erbjuda ganska mycket. Man har kontakt med rehabkoordinatorer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och så vidare. Men det finns möjligheter att utveckla ett fördjupat samarbete mellan hälso- och sjukvården och Arbetsförmedlingen.

– Det är svårt för oss att sätta oss in i hur tillvaron har sett ut för en person som varit sjukskriven. Läkaren kan motivera och ge stöd åt individen och på ett kraftfullare sätt utifrån dess speciella förutsättningar motivera varför det ur ett både fysiskt och psykiskt perspektiv är positivt att komma ut i arbetslivet igen. Vi har goda exempel där vi har arbetat parallellt med olika insatser från vården, Arbetsförmedlingen och Försäkrings-kassan som vi kan lära av framöver.

Maj-Britt Engström, Försäkringskassan, nämner hur politiska beslut kan komma att på-verka och förändra rutiner i det uppbyggda samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen i framtiden, till exempel vad gäller rehabiliteringskedjans bortre gräns. Detta är en partipolitisk fråga som aktualiserats i samband med regeringsskiftet. Maj-Britt Engströms uppdrag som samverkansansvarig fortgår oberoende av sjukskriv-ningsmiljarden. Men hälso- och sjukvårdens motsvarighet till hennes roll, till exempel processledaren i sjukskrivningsmiljarden, är viktig för ett effektivt utvecklingsarbete, varför fortsatt stöd från nationellt håll är av yttersta vikt. Att ständigt utveckla sjukskriv-ningsprocessen utifrån individens perspektiv måste vara en fortsatt målsättning både till förmån för den enskilde och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. En utveckling av teamutredning för unga vuxna är för närvarande under diskussion. Teamutredning för personer som söker assistansersättning pågår och förhoppningsis är det något som kan fortsätta.

– Dessa frågor är egentligen en konsekvens av att vi har varit framgångsrika i projektet, menar Ulf Hallgårde, projektledare och yttersta drivkraften i sjukskrivningsprojektet sedan det drogs igång.

Sjukskrivning för kvinnor i Sverige per diagnos 2004-2012. Bilden visar att den kraftiga variationen i sjukskrivning är koncentrerad till två diagnosområden nämligen ”ont i själen” övre kurvan och ”ont i kroppen”. Övriga diagnoser visar endas smärre variationer. Långtidssjuk-skrivning för lätt till måttlig psykisk ohälsa ökar nu både bland kvinnor och män och därför behövs Naturunderstödd Rehabilitering (NUR).

0

5

10

15

20

25Riket

Män - riket

Kvinnor - riket


0

5

10

15

20

25Riket

Män - riket

Kvinnor - riket

januari 2015

januari 2013

januari 2011

januari 2009

januari 2007

januari 2005

januari 2003

januari 2001

januari 1999

januari 1997

januari 1995

0

5

10

15

20

25Skåne

Män - Skåne

Kvinnor - Skåne


0

5

10

15

20

25Skåne

Män - Skåne

Kvinnor - Skåne

janua

ri 201

5

janua

ri 201

3

janua

ri 201

1

janua

ri 200

9

janua

ri 200

7

janua

ri 200

5

janua

ri 200

3

janua

ri 200

1

janua

ri 199

9

janua

ri 199

7

janua

ri 199

5

Riket

Män - riket

Kvinnor - riket

Sjuktalet i Skåne januari 1995–januari 2015

Män/Skåne Kvinnor/Skåne Skåne

32









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




– I det läget börjar man titta på andra grupper som utgör ett så kallat ”svart hål”, där vi ej riktigt vet vad det handlar om. Ett exempel på detta kan vara den grupp av människor som får socialbidrag för att de hävdar att de är för sjuka för att arbeta, men som aldrig varit hos en läkare för utredning och saknar sjukintyg. Ett annat exempel är de som fått möjlighet till personlig assistent utan någon teambedömning i samband med ansökan om assistansersättning.

En problematik som finns är att vården vill ”hjälpa”, men vill inte alltid delta i en utredning initierad av till exempel Arbetsförmedlingen. Det stora jobbet nu är alltså att flytta fokus från orsaksutredning till att istället försöka hitta möjligheter. Man bör dock betona att det yttersta syftet är att inte ge sjukersättning i onödan eftersom det speciellt för unga kan ge konsekvenser i livet som utanförskap och fattigdom.

33









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




– Att tänka utanför boxen idag är inte så svårt om boxen är dagens sjukvård, menar Ulf Hallgårde.

Vårdens kärna: de medicinska metoderna och läkemedlen har utvecklats mycket mer än den sammanhållande processen. Upprepade sparbeting har gjort att mycket av utvecklingen snarast gått bakåt enligt principen rädda vad som räddas kan. Man behöver därför bara se sig omkring i vardagen för att få idéer till nya lösningar. Ta till exempel e-post som alla, gammal som ung, kan hantera men inte vården. Vården har värjt sig mot detta som verktyg. Tillvägagångssättet har varit att skriva ett brev för att sedan scanna in detta i journalen.

Ta reda på faktaNär man skall ta i en ny fråga är det viktigt att så långt det är möjligt få grepp om pro-blemets storlek och natur. Ofta får man agera på darriga källor med tveksam signifikans men till skillnad från en vetenskapsman som kan förkasta hela frågeställningen om underlaget sviktar, måste man ta verksamhetsbeslut på det underlag man har tillgängligt. Vetenskaplig signifikans är viktigt och något man måste ta hänsyn till, men att få fram evidens går för långsamt. Verkligheten väntar inte och därför är det viktigt att också agera på darriga källor och utifrån verksamhetsuppföljning ta reda på fakta och lära mer och då ha bra underlag som på sikt kan skapa förutsättningar för forskning.

Mod att fatta beslutDärför har det krävts mod att fatta beslut när vi inte har haft bättre underlag. Chefer i offentlig verksamhet har, enligt en nyligen publicerad rapport i Svenska Dagbladet, tendens att avstå från att fatta beslut på grund av större rädsla för att fatta fel beslut än trygghet och mod i att prova nytt som kan vara rätt.

Rätt Lagom och SäkerKonceptet Rätt Lagom och Säker har varit en stark framgångsfaktor i detta arbete. Vi har haft lätt att engagera medarbetare på alla nivåer av vården där man prioriterat patientomhändertagandet och inte alltid tänkt på budgeten. Ordning och reda behövs i alla sammanhang och vi har haft glädjen av att ha bra administrativt stöd. Men också ett stort mått av tillit av både chefer och politiker. Dialogen har varit vårt redskap och att vi i olika sammanhang haft möjligheten att föra fram budskap och nya frågor har varit viktigt om än ibland svårt.

Ulf Hallgårde, projektledare och drivkraften i Sjuk-skrivningsprojektet sedan det initierades 2006

Vad har varit viktigt i processen–en projektledares reflektion

XXx

34









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Frihet att fatta beslutSjukskrivningsfrågan var väldigt anonym inom vården när projektet började. Det gjorde att det inte fanns många som kunde tala om för oss vad vi borde eller inte borde göra och alla som visste något försökte vi få med i vår beredningsgrupp. De snabba turerna med nationell överenskommelse i december, om vad som skulle lösas under det kommande året och första resultatrapport i början på hösten gjorde att den vanliga regionala ”beslutsmaskinen” inte hanns med. Detta i kombination med uppdraget ”gör först, få betalt sedan” gjorde att verksamheten mer fungerade som ett riskkapitalbolag än en offentlig förvaltning. Dock en nödvändighet för att få viktiga åtgärder i rullning. Denna frihet behövdes.

Uppföljning av utvecklingsförsök och forskningDet primära målet var att förändra vårdens metoder för att motverka behov av sjuk-skrivning. Men om de nya ofta mer eller mindre oprövade greppen fungerade var det ett tillfälle att om möjligt dokumentera effekterna i vetenskapliga rapporter. Redan i pilotprojekt i liten skala behöver man veta om hittills odokumenterade metoder verkar fungera. Då kanske det räcker med att resultatet är klart bättre än 50/50 för att man skall gå vidare med ett utvidgat projekt i stor skala. Det visade sig att sjukskrivningsprojektet blev en välfungerande drivbänk för forskning. Problemet är dock att forskning alltid kräver omfattande faktainsamling med både hängslen och livrem som sedan kan vara svårt att skala ner till rimlig faktafångst för kvalitetskontroll och verksamhets- styrning när projekten övergår i drift.

Ett grepp för att nå framgång med utvecklingsarbete är att se hela processen. Mycken kraft förloras i skarvarna mellan olika steg- här ligger ofta nyckeln till bättre lösningar. Som ett exempel gick man efter det nya arbetet med sjukintyg från 15 procent god-kända intyg inom ortopedin till 85 procent, vilket friställde minst en heltid läkartid på ortopeden i uteblivna kompletteringar. Detta är av stor vikt både för patienten och Försäkringskassan som ska fatta beslut, men också för läkaren som slipper lägga kraft på att skriva kompletteringar.

Att tänka utanför boxen idag är inte så svårt om boxen är dagens sjukvård.”

Ulf Hallgårde

35









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Rehabgarantin Skåne Sjukskrivningsmiljarden Skåne

Omsättning (ersatt vård) Redovisade Intäkter

år 2010 45 000 407 100 226 082

år 2011 83 846 069 149 804 997

år 2012 162 005 940 127 497 472

år 2013 177 758 695 113 172 498

år 2014 212 538 320 120 097 822

Siffror för Rehabgarantin visare hur mycket Region Skåne har ersatt vård per år (som i sin tur Region Skåne fått i statsbidrag per patient). För sjukskrivningsprojektet visar tabellen hur mycket Region Skåne har redovisat i intäkter per år (statsbidrag), som i sin tur har finansierat Region Skånes olika verksamheter. (Källa: Håkan Erman, verksamhetscontroller Koncernstab ekonomistyrning, Region Skåne)

Det ligger i sakens natur att prata ekonomi när vi redovisar insats och utdelning i ett projekt. När vi pratar hälsa måste vi dock samtidigt väga in människovärdet och inte minst den tid det tar att initiera, planera, genomföra, följa upp samt utvärdera dessa processer som sällan är linjära, utan snirkliga på sin väg mellan individ, vårdgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, socialförvaltningen med flera. Vi måste försäkra oss om förmågan hos inblandade på alla nivåer från beslutsfattare till patient att se de esoteriska värden som kanske inte ger någon direkt utdelning, men som kan vara avgörande på sikt. Det är vårt ansvar att se till att budgeten är till för att bota patienter och inte tvärtom. Samman-taget väger vi den ekonomiska insats som gjorts i sjukskrivningsprojektet mot de medel som projektet och delprojekten kostat Region Skåne i kombination med den statistik och de kvalitativa värden som blivit utkomsten av Region Skånes verksamhet inom området.

Statliga regler och villkor, och som ett resultat av det faktiska medel, ser olika ut från år till år varför vi här snarare försöker skönja ett mönster som kan hjälpa oss att navigera rätt i framtiden, än redovisa exakta siffror som någon sorts bas för vad som faktiskt har och därmed ska uträttas. För att bättre förstå hur de ekonomiska förutsättningarna förändrats från år till år är det viktigt att ha en grundläggande kännedom vad gäller ”sjukskrivningsmiljarden”.

SjukskrivningsmiljardenFör att stimulera landstingen att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården, och för att utveckla kvaliteten i sjukskrivningsprocessen, samt minska sjuk-frånvaron, tecknades den första överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), den så kallade sjukskrivningsmiljarden, år 2005 för åren 2006–2009. Fortsatta överenskommelser har sedan dess slutits till och med år 2015, där den senaste överenskommelsen tecknades 2013 avseende åren 2014–2015.

Ekonomi

36









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Syftet med sjukskrivningsmiljarden är att stimulera landstingen att i högre utsträckning prioritera sjukskrivningsfrågorna för att främja en effektiv och kvalitetssäker sjukskriv-ningsprocess. Sjukskrivningsmiljarden har sedan 2006 omfattat en villkorad och en rörlig del. Den villkorade delen fördelas mellan landstingen efter invånarantal, under förutsättning att vissa insatser genomförs, till exempel kring ledning och styrning, kom-petensutveckling, samverkan och jämställda sjukskrivningar. Den rörliga delen fördelas utifrån sjukfrånvarons utveckling. Vidare finansieras en del nationellt utvecklingsarbete som framförallt berör fortsättning kring elektronisk informationsöverföring mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Villkoren i överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden har ändrats genom åren till att omfatta fler olika områden för utveckling, för att landstingen skulle kunna ta del av medlen. Överenskommelsen mellan 2006–2009 hade utpekade områden där lands-tingen själva kunde utveckla arbetet utifrån det som var viktigt i landstingen. Under perioden 2010–2013 var inriktningen i överenskommelserna mer resultatorienterad och resultat skulle mätas för att pengar skulle utgå till landstingen. Under 2010–2011 skulle landstingen ta fram ledningssystem för sjukskrivningsprocessen samt integrera sjuk-skrivningsprocessen i ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet. Lednings- systemet för sjukskrivningsprocessen skulle även omfatta tillämpningen av det försäk-ringsmedicinska beslutsstödet. År 2010 skulle varje landsting ha utarbetat ledningssystem på övergripande nivå, och under 2011 på verksamhetsnivå.

Ett villkor för att utveckla en jämställd sjukskrivningsprocess har funnits i sjukskrivningsmiljarden sedan 2010. Området jämställdhet har dock sedan 2006 funnits med i överenskommelsen men kallades då ”kvinnors sjukskrivning”. 2006 fanns kompetens-utveckling med som ett område, 2012 förtydligades detta till att handla om försäkrings- medicinsk kompetensutveckling. Sedan 2013 finns ett villkor som handlar om utveck-lingen av förutsättningar för tidig samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och koordinerande funktioner. För åren 2014 och 2015 har ytterligare ett nytt villkor tillkommit som handlar om att utveckla arbetssätt för att bemöta och förebygga psykisk ohälsa. Sedan 2010 har ett villkor i sjukskrivningsmiljarden varit utveckling av tekniska förutsättningar för att kunna skicka elektronisk information/intyg mellan landstingen och Försäkringskassan. Utvecklingsarbetet har skett både nationellt mellan Försäkrings- kassan, SKL och Socialstyrelsen, och hos landstingen. Under åren 2010–2013 fanns ett villkor i sjukskrivningsmiljarden gällande kvaliteten i läkarintygen, där Försäkrings-kassan genomfört granskningar av intygskvaliteten i syfte att ge underlag för kvalitets-förbättring då kvaliteten i läkarintygen funnits vara mycket låg enligt olika nationella mätningar. Försäkringskassans uppdrag inom ramen för sjukskrivningsmiljarden är att fastställa redovisningskrav och rutiner i samråd med SKL, fastställa hur mycket lands-tingen ska få utbetalt, granska och bedöma redovisningar och betala ut ersättningen. Socialstyrelsen hade i uppdrag att granska ledningssystemen under 2010–2011 samt att tillsammans med Försäkringskassan granska planer inom den försäkringsmedicinska kompetensutvecklingen. Ur Rapport Försäkringskassan – Socialstyrelsen 2015-02-27

Så har Region Skåne påverkats av sjukskrivningsmiljardenAll den fakta som rapporten återger speglar det arbete som Region Skåne lagt ned på samtliga punkter vad gäller sjukskrivningsmiljarden. Under de senaste fem åren (2010–2014) har Region Skåne erhållit cirka 1,3 miljarder kronor i statliga medel för verksamheten inom rehabiliteringsgarantin och för arbetet med en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings-process. Region Skåne är den den region eller det landsting som erhållit störst andel av dessa statliga medel, som ersätts efter prestation, i förhållande till sin befolkningsandel.

Dessa medel har ersatt vårdgivare med avtal och fungerat som en finansieringskälla för vården som helhet i Skåne.

37









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Nuläge och drift – adjö projektfas • Försäkringsmedicinskt råd

Arbetet med att bilda ett försäkringsmedicinskt för försäkringsmedicinska frågor pågår. Efter förebild från flera andra landsting skapas nu en organisation med uppgift att bevaka kunskapsområdet och ge råd i kunskaps- utveckling- och utbildningsfrågor. Gruppen kommer att representera olika yrkeskompetenser och verksamheter inom Region Skåne.

• Lagen om valfrihetssystem (LOV) Inom sjukvårdsförvaltningarna bedrivs specialiserad verksamhet inom ramen för lagen om valfrihetssystem (LOV). Bland aktuella verksamheter inom LOV finns psykoterapi. Genom det politiska beslutet är verksamheten säkrad som ordinarie drift även om det statliga stödet skulle förändras.

• Organiserad smärtvård Arbete pågår med hur smärtvården ska vara organiserad. Utmaningen är här att finna en modell som tar till vara erfarenheterna av hälsovalet för multimodal rehabilitering av smärta och utveckla verksamheten med sikte på ökad återgång i arbete.

• Bred kunskapsbas Inom sjukskrivningsprojektet, rehabiliteringsgarantin, och Rehsam-forskningen i Region Skåne och motsvarande verksamheter i andra landsting finns nu en mycket bred erfarenhets- och kunskapsbas som saknades bara för något år sedan. Detta blir en bra grund för kommande utmaningar. Se socialförsäkringsutredningens förslag sidan 41.

• Redo Förebyggande koncept. Ett försök att minska stress och ångest genom att reda upp det som orsakar symtomen från början. Redo går ut på att man kommer från uni-versitetslaboratoriekonceptet till något som är praktiskt användbart ute i verkligheten, till exempel på vårdcentraler.

• Andra insatser Fler aktörer behöver samverka för att motverka de ökande ohälsotalen till exempel Arbetsmiljöverket, arbetsgivarorganisationer och företagshälsovård. Tillsammans måste vi minska ohälsofaktorerna och stärka det friska så att färre behöver sjukvår-dens resurser för att klara vardagen.

Framtid

38









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




• Punktinsats – ortopedi Arbetet med kartläggningen av sjukskrivningssituationen inom ortopedin har visat en stor grupp långtidssjukskrivna. Dessa patienter har en komplex sjukdomsbild där den ortopediska aspekten av problemet oftast inte är huvudorsaken till fortsatt sjukskrivning, men där de övriga faktorerna är ofullständigt kartlagda. Planering pågår för att skapa ett team som kan bedöma dessa aspekter och i samråd med patient och rätt kompetenser om möjligt återuppta en aktiv plan med sikte på återgång i arbete.

Den parlamentariska socialförsäkringsutredningenBland flera kommande lagförslag från den parlamentariska socialförsäkringsutredningen nämns bland annat förbättrat stöd för återgång i arbete eller studier och bred politisk överenskommelse. De stora strukturella problemen i socialförsäkringarna har minskat. Men det finns fortfarande betydande kvarstående problem såsom att:

• Insatserna för återgång i arbete är inte tillräckligt effektiva.• Urholkad standardtrygghet. Den enskilde får bära en stor del av riskkostnaderna

vid sjukdom.• Sjukfrånvaron ökar igen. Stora och oförklarliga variationer.• Bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa.• Stigande sjuktal beror till stor del på att antalet långa sjukfall ökar.• Det saknas samlad kunskap om när i sjukfall som åtgärder sätts in och effekterna.• Alltför många sjukfall blir långvariga utan att tillräckliga utredningar och insatser

har genomförts.

FramgångsfaktorerDet finns kunskap om vad som fungerar och en bred enighet om två centrala fram-gångsfaktorer:• Arbetsfokuserad hälso- och sjukvård.• Ansvarstagande och engagerade arbetsgivare, som också samarbetar med hälso-

och sjukvården.

Förstärkning av hälso- och sjukvårdens insatser• Staten ska även fortsättningsvis genom sjukskrivningsmiljarden stimulera lands-

tingen ekonomiskt.• Statsbidrag för koordineringsfunktioner i hälso- och sjukvården införs. Föreslås

träda i kraft den 1 januari 2017.

39









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Den psykiska ohälsan ökar, inte minst bland ungdomarMan har god kunskap om sjukdomar i rörelseorganen som leder till fysisk smärta och värk. Inom detta område har man lärt sig en hel del och man kan se hur kurvorna går ner. Man vet att det också finns ett starkt genusperspektiv här. Möjligheten att jobba med kroniska sjukdomar ser väldigt olika ut för kvinnor och män. Kvinnor med vård- yrken blir ofta försummade. För män vet man ännu inte hur bilden ser ut. Det man vet är att det i dag går att mäta arbetsfunktion och sjukskrivning som ett utfall vid olika behandlingar. Detta måste man bli ännu bättre på.

Den psykiska ohälsan däremot verkar inte sjunka och man måste lära sig mer om dessa sjukdomar. Det vi kan säga i dag är att stress och ångest ökar bland unga i Skåne.

Säger statistiken allt? Man måste våga betrakta statistiken som man refererar till i dag och även tidigare med kritiska ögon. Denna statistik ger ett bra perspektiv, men det andra perspektivet får man genom forskning som lyfts fram. I dag får man sina uppgifter från Försäkringskassan, men i dessa siffror syns inte de som är korttidssjukskrivna, det vill säga sjukskrivna mindre än 15 dagar. Korttidssjukskrivna utgör 1/5 till 1/6 av alla de som är sjukskrivna. Utöver dessa har man de som blir utförsäkrade och inte har någon hjälp att tillgå. Det finns cirka 44 000 personer i Sverige som är utförsäkrade, varav 1/8 statistiskt sett ska finnas i Skåne. Det finns individer bland dessa som inte upplevt Rätt Lagom eller Säker. Man reflekterar inte heller tillräckligt över de som går till jobbet trots att de har värk eller mår psykiskt dåligt. Att bara studera kurvorna ger alltså en förenklad bild av sakers tillstånd. Det speglar lagom, men inte rätt eller säker. Man kan konstatera att det finns ytterligare utmaningar. Detta är en av de saker vi måste fokusera på i framtiden. (Källa: Ingemar Peters-

son, professor i försäkringsmedicin samt enhetschef Epidemiologi och Registercentrum Syd (ERC) på Sus.)

VåldI Sverige lever uppskattningsvis mellan fem och tio av alla barn i en familj där det förekommer våld. Ungefär hälften av alla barn som upplevt våld i hemmet uppger att de själva blivit slagna. Hälsokonsekvenserna av våld är stora för både barn och vuxna. Barn som upplever våld riskerar både under uppväxten och senare i livet att drabbas av en mängd olika både fysiska och psykiska symtom. Vuxna som drabbas av våld i familjen riskerar även de både fysisk och psykisk ohälsa. Ett skäl till långa sjukskrivningar hos kvinnor är relationsproblem och våld i familjen.


40









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Socialstyrelsen framhåller i Föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer att man jämställer barn som bevittnat våld med barn som utsätts för våld. I media har frågor om våld och barns upplevelse och bevittnande av våld belysts. Att vara utsatt för våld eller hot påverkar hälsan; enligt WHO är våld en av de främsta orsakerna till kvinnors ohälsa i världen. En god vård innebär enligt hälso- och sjuk-vårdslagen att beakta patientens behov av trygghet, att vården är lättillgänglig och bygger på respekt för patienten samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och sjukvården.

Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att ställa frågor om våld i sin kontakt med patienten för att identifiera kvinnor som utsatts för våld och att ge ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande.

Hur undvika medikaliseringInför 2015 kommer stort fokus på medikalisering att ske. Syftet är att undvika att ge medicinska insatser av problem som orsakas av icke medicinska orsaker.

Som ett led i detta, kommer arbetsterapeuter i regionen att erbjudas utbildning i var-dagsrevidering. Efter detta och beroende på hur utvärdering av Redo (vardagsrevidering med genuskunskap) sker, ska arbetssättet implementeras fullskaligt.

• Man måste följa upp och lära mer.• Genus och jämställdhet.

Levnadsvanor Påverkas levnadsvanorna kring tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor (BMI) av ”genushandsfaktorer”? Det har visat sig att dokumentationen kring dessa frågor inte är optimal. Avsaknaden av journaluppgifter om levnadsvanor varierar med mellan 27 och 58 procent, beroende på vilken levnadsvana det gäller. Det är möjligt att göra jämförel-ser som kan verifiera att levnadsvanor påverkas av ”genushandsfaktorer”. (Källa: Uppföljning

av handlingsplan Genus 2014, Region Skånes koncernkontor, enheten för patientnära frågor, avdelningen för hälso-

och sjukvårdsstyrning, Region Skåne.)

Ont i själen under 39 års ålder. Någon gång mellan 2011 och 2012 började kurvan stiga för psykisk ohälsa bland unga. (Källa: Försäkringskassans handläggningsregister Doa)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Västra Götalands län

Stockholms län

Skåne län

201420132012201120102009

Ont i själen under 39 års ålder

Skåne län Stockholms län Västra Götalands län

41









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Som framgått på flera ställen i denna rapport finns det många samhällsfaktorer som påverkar sjuktalen. Stress i liv och arbetsliv är nog en viktig faktor för stigande sjuktal. Dessa frågor ligger på samhället som helhet att försöka åtgärda. Om vi ser till historien så ökade ohälsan i samhället i samband med industrialiseringen i slutet på 1800-talet. Då skördade bland annat trångboddhet och alkohol i städerna många liv. Folkrörel-serna, politiska såväl som religiösa och nykterhetsinriktade, vände alkoholtrenden och tuberkulosen minskade i takt med förbättrad boendestandard långt innan botemedel fanns.

Nu befinner vi oss i en ny brytningstid med ökande ohälsa i slutet av industrialismen. Vi har hög materiell standard som i sig dock innebär en hälsorisk med stillasittande men också statusjakt och stress för att nå och behålla denna standard. Sjukvården gör nya framsteg både genom behandling av sjukdom men också ökande förebyggande insatser. Medelåldern stiger men sjukdom drabbar oss fortfarande under de sista åren så fler och fler är fortfarande somatiskt relativt friska när de når pensionsåldern. Vilket även leder till att för många förskjuts pensionen längre fram i livet. Men därför är det åter dags för en samhällsmobilisering för att inte den psykiska ohälsan skall vända den-na trend på allvar. Ungdomssiffrorna förskräcker. Ungdomarna är ju allas vår framtid.


Försäkringskassans beslut om sjukersättning (tidigare kallad sjukpension) har varierat kraftigt under perioden. Siffrorna för Skåne har pendlat runt riksgenomsnittet och ligger just nu något högre än detta. Men fortfarande på en historiskt låg nivå. Ohälso-talet i Skåne, som påverkas av summan av sjukskrivning och sjukersättning, ligger fort-farande bland de bästa i landet och mycket lägre än 2006 då projektet började.

0

5

10

15

20

25Män - riket

Kvinnor - riket

201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995

0

5

10

15

20

25Män - skåne

Kvinnor - skåne

201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995

0

5

10

15

20

25Män - riket

Kvinnor - riket

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Män - Skåne

Kvinnor - Skåne

Nybeviljade sjukersättningar per 1000, rullande 12, januari respektive år – kvinnor och män

Män/riket Kvinnor/riket Män/Skåne Kvinnor/Skåne

42









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




En 25-årings tankar om psykisk ohälsa bland unga– Vi fokuserar på fel saker i dag. Det handlar inte bara om det här att unga har så hög press på sig. Det jag kan känna, från den värld jag är uppväxt i är att man hela tiden får höra hur himla bra man är och att man klarar vad som helst. Man bygger upp en enorm förväntan på framtiden. När man kommer ut i det verkliga livet är man inte beredd. Självklart är det kul att bli pushad och känna att ”jo, jag klarar det här”. Men det är inte så kul när det inte är så lätt som man tror.

Arbetslivet– Många har väldigt höga förväntningar, trots att de bor hemma och saknar utbildning. De kan avsluta ett jobb för att de tycker de har för dålig lön och för dåliga arbetstider. Jag tror ungdomar bor hemma alldeles för länge. Man är liksom barn jättelänge.

Förhållningsätt till sociala medier och allt som händer i omvärlden– Det är ett svårt ämne. På ett sätt känner man bara att gud, vad händer nu och på ett annat sätt är det ”Har det kanske alltid varit så här”? På ett sätt är det så mycket att man inte orkar ta in det, så man skiter i det. Det beror på vilken dag det är och på vad som har hänt. Sen på ett sätt kan jag känna och också erkänna att jag tittar nästan aldrig på nyheter. Jag läser aldrig tidningen. Den enda informationen jag får om vad som händer är via radion på jobbet. Eller blir det via sociala medier som Facebook och Instagram eller Twitter.

– Man träffar inte varandra som man gjorde förr heller, man sms:ar eller umgås på sociala medier och behöver inte ta lika stort ansvar för det man skriver. Det här är ju inte bra om utvecklingen fortsätter i samma takt.

Stress och press utifrån– Man vill vara så lyckad och har så stor press på sig själv och det är press på alla plan. Man kan liksom inte välja att skaffa barn och familj vid 20 för att utbilda sig senare, eller tvärtom. Allt ska hända på en gång. Jag tänker… det är jättesvårt att förklara. Att hela den här biten, man kan liksom inte vara Allt. Jag jobbar sent och tränar mycket. Har sedan svårt för att sova på nätterna. Det är jättemånga av mina kompisar som mår väldigt dåligt. Det är lättare att förstå om man kommer från till exempel en familj där det förekommer missbruk. Men om man har haft en ganska normal, bra uppväxt och haft det bra. Varför mår man dåligt då?

Man stänger av– Det där blir som något slags skyddsnät. Man kan inte lyssna på allt eller ta in allting. Tänker på sociala medier. Det är en fluga liksom och ibland skiter man bara i det. Om man inte är stabil i sig själv från början så blir man osäker. Man måste vara stark för att kunna känna efter vad man själv tycker och kunna sortera information.

Att må bra– Personligen så mår jag bra av att få vara med mina vänner. Det är också jätteviktigt för mig att kunna träna regelbundet. Man har ju väldig mycket kontakt med andra via nätet eller mobiltelefoner. Mer direktkontakt skulle säkert få ungdomar att må bättre.

43









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




FörvaltningsuppdragI förvaltningsuppdraget för 2015 belyses i grunduppdraget för förvaltningarna flera av de områden som man fokuserar på i sjukskrivningsprojektet. Inte som uttalade satsningar inom det specifika projektet, utan som riktade åtgärder bland övriga i Region Skåne.

Som exempel kan nämnas försäkringsmedicin där vårdförvaltningarna är ansvariga för att medarbetarna har uppdaterade kunskaper i ämnet. På enhetsnivå ska det finnas riktlinjer för sjukskrivningsprocessen ”Rätt lagom säker och jämställd sjukskrivning”, en utsedd försäkringsmedicinsk sakkunnig läkare samt en rehabiliteringskoordinator.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har avsatt 35 miljoner kronor för förstärkning av den psykiatriska vården. Region Skånes satsningar ska här syfta till att den psykiska hälsan hos befolkningen, levnadsförhållande för personer med psykisk ohälsa samt attityder till psykisk ohälsa förbättras.

Vad gäller jämlik vård ska det inom alla verksamheter finnas en tydlig ansvarsstruktur för arbetet med jämlik vård, inklusive våld i nära relationer. (Källa: Förvaltningsuppdrag till

Skånes universitetssjukvård, Skånevård Kryh, Skånevård Sund 2015)

Uppdaterade krav i hälsovalet Vårdgivaren ansvarar för att följa nationella och Region Skånes riktlinjer för sjukskrivning och rehabilitering. Vårdcentralen ska ha uppdaterade dokumenterade lokala rutiner för sjukskrivning och samtliga läkare ska ha god kunskap om försäkringsmedicin.

Minst en läkare vid varje vårdcentral ska ha deltagit i av Region Skåne eller Försäkrings- kassan särskild utbildning i försäkringsmedicin (Försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare).

Vårdgivaren ska som vägledning för sjukskrivning följa Socialstyrelsens Försäkrings-medicinska beslutsstöd jämte Region Skånes framtagna kompletterande riktlinjer.

De nya sjukskrivningsreglerna ställer krav på tidiga insatser för att snabbt få patienten att återgå i arbete. För att nå detta ska sjukskrivningssituationen hos vårdcentralens patienter fortlöpande bevakas.

Senast efter ca 60 dagars sjukskrivning ska behovet av kompletterande rehabilitering be-


44









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




dömas och vid behov genomföras i egen eller annans regi. Det kan innebära att kontakt tas med andra vårdgivare, Försäkringskassa, Arbetsförmedling och Socialtjänst när så erfordras. Verksamhetschefen har ansvar för att löpande följa att rehabiliteringsprocessen fortskrider för vårdcentralens förtecknade patienter, men uppgiften kan delegeras till en rehabiliteringskoordinator. Region Skåne kommer att fortlöpande att erbjuda utbildning till sådana rehabiliteringskoordinatorer samt utveckla metoder och verktyg till stöd för dennes arbete. (Källa: Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval Skåne)

Ansvariga på Förvaltningarna Vid Region Skånes tre sjukvårdsförvaltningar Sund, SUS och Kryh finns en ansvarig kontaktperson på ledningsnivå för frågor avseende sjukskrivningsprocessen. Förvalt-ningen ska som vägledning för sjukskrivning följa Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt Beslutsstöd jämte Region Skånes framtagna kompletterande riktlinjer

Ansvariga på divisionerInför 2015 planeras för att det skall finnas utsedda ansvariga för försäkringsmedicinska frågor även på divisionsnivå. Sjukskrivningsprojektet har till och med 2014 deltidskon-trakterade läkare som haft i uppdrag att stödja framförallt vårdcentraler men även en del kliniker i försäkringsmedicinska frågeställningar. Inriktningen är att divisionerna ska överta ansvaret.

EnhetsnivåSamtliga vårdcentraler ska, enligt underlag för ackreditering och avtal inom hälso- valet, ha lokala riktlinjer för sjukskrivningsprocessen. Alla läkare ska ha god kännedom om försäkringsmedicin, en läkare ska ha fördjupade kunskaper och det ska finnas en rehabiliteringskoordinator.

Måluppföljning via IT-systemI takt med att allt fler intyg till Försäkringskassan sänds digitalt ökar möjligheterna att ta fram såväl regionala som enhetsvisa stöd för bevakning av sjuskrivningsprocessen. Efter en lång utvecklingsperiod testas i december 2014 en applikation som hämtar data från utfärdade intyg vid enheterna, vilket ger möjlighet till bevakningar och uppföljning av enskilda ärenden. Täckningsgraden av e-intyg stiger i Region Skåne. Flera föränd-ringar har gjorts för att förbättra integrationen mellan primärvårdens journalsystem och e-intygsmodulen. Ytterligare förändringar är på gång. (Källa: Tidig samverkan i sjukskrivnings-

processen- överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en kvalitetssäker och effektiv

sjukskrivningsprocess 2014–2015)

Samverkan – den röda trådenMycket positivt är att samverkan har en så framträdande plats i överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Samverkan och koordinering belyses vad gäller lokala sjukskrivningsnätverk som till exempel Försäkringskassan och Arbets-förmedlingen, men också vad gäller samverkan på individnivå. Måluppföljning har också en framträdande plats här. Indelningen är strukturmål. processmål och resultat-mål, var man också vidrör problematiken vad gäller att mäta effekter på patientnivå, men ser möjligheten med att räkna till exempel antal avstämningsmöten som ju kan vara ett tecken på att samverkan har kommit till stånd. Man avrundar texten kring samverkan med att beröra tidig samverkan, var det blir en utmaning att visa att det förebygger behov av sjukskrivning eftersom resultatet är att något inte händer. Detta är i många fall vad gäller sjukskrivning också ”pudelns kärna”. Att mäta kan vara svårt, varför fokuset i första hand bör ligga på rätt, lagom, säker och jämställd.

45









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




En politikers tankar kring sjukskrivningsprojektetCarl-Johan Sonesson (M), ordförande i Region Skånes hälso- och sjukvårdsnämnd 2010–2014, sammanfattar sjukskrivningsprojektet och det arbete Region Skåne lagt ned:

– Vi har arbetat tillsammans tätt mellan politik och ansvariga tjänstemän på ett väldigt resultatinriktat sätt med återkommande uppföljningsmöten. Tjänstemännen har på ett föredömligt sätt jobbat mot verksamheterna på ett enträget och tydligt vis vilket har lett till fantastiska resultat. Jag är imponerad.

Om framtidenCarl-Johan Sonesson fortsätter:– Sjukskrivningen ska vara, rätt, lagom, säker och jämställd. Det handlar om patient- säkerhet ytterst. Även om sjukskrivningen ökar något så är det fortfarande en låg nivå, i Skåne är sjuktalet bland det lägsta i landet. Viktigt är att kunskapen ökar, det har skett genom exempelvis kompetenshöjande åtgärder inom försäkringsmedicin men också vårt engagemang inom Rehsamforskningen och annan utveckling.

Känner du att det finns en nationell förståelse för och insikt i det arbete man lagt ned i Region Skåne vad gäller sjukskrivningsprojektet? Vilka politiska beslut är det vi behöver för att kunna blicka framåt både vad gäller forskning och fortsatt implementation i den löpande verksamheten:

– Det finns en stor nationell medvetenhet. Dock är kunskapen ibland fragmenterad och utmaningen är att få en diskussion kring helheten. Ett exempel: sjukskrivningen ökar, utifrån det budskapet är det viktigt att lyfta fram för vem ökar sjukskrivningen, är det nya fall, är det längd, är det psykisk ohälsa, är det fysisk ohälsa, finns det geografiska skillnader, är ökningen rätt, vad har landstingen verkat för inom de olika områdena? En viktig roll för stat, kommun och landsting är att stötta beslutsfattare att få en helhets-bild för att undvika fragmentering.

– Sjukskrivningsfrågan har blivit en del av ledning och styrning inom Region Skåne. Dessa positiva saker hoppas jag är något som får fortleva oavsett politisk ledning eller projekt. De tjänstemän som arbetat med dessa frågor har varit ovärderliga.

– Exakt vilka politiska beslut i Region Skåne som krävs för framtiden överlåter jag till den nya hälso- och sjukvårdsnämnden att fundera på.

46









Kultur på recept



Samverkan


Ekonomi

Framtid




Överlämning Ulf Hallgårde – Anja NybergI april lämnar Ulf Hallgårde över projektledarrollen för sjukskrivningsprojektet till Anja Nyberg. Vad innebär det att ta över ansvaret för något som man har varit en del av sedan starten 2006?

– Det viktigaste är att man inte är ensam, vi är många kvar som har driv och arbetsupp-gifter, vi ingår i ett sammanhang där vi vill verka för förbättringar och ta ansvar för en fortsatt god vård, där sjukskrivning ibland är en del av en behandling.

– Vi arbetar för att komma ifrån projekt till drift och att vara en del av hälso- och sjukvårdsstyrning. Det innebär just nu ökad tydlighet i uppdragen till förvaltningarna, ett medicinskt råd inom vår ordinarie kunskapsorganisation, att skapa fortsatt struktur för försäkringsmedicinska utbildningar, att arbeta vidare med försäkringsmedicinska utredningar och mycket mer.

– Ulf har under åren glatt utropat, Anja tänk så mycket jag har lärt dig! Det är sant, jag har lärt mig och jag tar med mig process, struktur och resultat, men också många samtal och tankar. Det är en klok person och vän som lämnar över, vi andra fortsätter på den upptrampade stigen.

Utgiven av: Region Skåne 2015Redaktör: Charlotte Rafsten Grafisk form: Wilma Designbyrå Foto: 3:1 Bodil Johansson/Scandinav Bildbyrå, 4:1, 25:1, 39:1 Christiaan Dirkesen, 6:1, Christian Andersson, 8:1 Jenny Brandt, 10:1 Roger Lundholm, 12:1, 19:1, 35:1, 46:1 Charlotte Rafsten, 16:1 Adam Haglund, 22:1 Caroline Troedsson, 27:1, 29:1, 41:1, 43:1 Colourbox, 33:1 Åsa Hallgårde, 37:1 Stefan Berglund/Scandinav Bildbyrå. Personer på bild har ej med text att göra. Diarienummer 1501330. www.skane.se/sjukskrivning

47

Vi sätter inte punkt, detta är ett kommatecken…

Denna rapport är ett resultat av ett regionalt samarbete.

rätt lagom säker - region skåne...rätt – lagom – säker genomsyra själva...

Documents