rudler tt immun chimio-hep vir2014
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Infection par le virus de l'hépatite B : risques de réactivation et prévention.
Dr Dominique THABUTUSI d’hépato-gastroentérologieAP-HP, UPMC, Hôpital Pitié-SalpêtrièreParis, France
DU HÉPATITES VIRALESMERCREDI 15 JANVIER 2014
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• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide-Rituximab) 8 cycles
• HDM: 8j après dernier cycle, apparition d’un ictère avec asthénie majeure
Mr D A …, Malien, 28 ans, adressé pour hépatite aiguë sévère…
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• Interrogatoire:– Pas de notion d’hépatopathie chronique– Pas de prise d’alcool, drogue– Prise de paracétamol 2g/jour– Pas de notion d’infection chronique au VHB– Pas de notion de vaccination anti-VHB
• Examen clinique:– Pas d’astérixis, pas de confusion– Pas de signes de localisation neurologiques– Ictère conjonctival franc, pas d’autres signes d’insuffisance hépatique
Mr D A …, Malien, 28 ans, adressé pour hépatite aiguë sévère…
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• Explorations complémentaires:– TP=29%, V=22%– Groupe O+– AgHBs+, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBe +– PCR VHB= 3 162 277 UI/mL (PCR Roche TaqMan HBV test, limite de
détection 20 UI/mL) – IgM anti-HAV et Ac anti-VHC <0– Echo abdo: pas de signe d’hépatopathie chronique– Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+ …
Mr D A …, Malien, 28 ans, adressé pour hépatite aiguë sévère…
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Quel diagnostic retenez-vous ?
• Une réactivation virale B sévère• Une réactivation virale B non sévère• Une hépatite liée à la chimiothérapie• Une hépatite au paracétamol
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Quel diagnostic retenez-vous ?
• Une réactivation virale B sévère• Une réactivation virale B non sévère• Une hépatite liée à la chimiothérapie• Une hépatite au paracétamol
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Plan
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
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Plan
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
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« Un ictère avec cytolyse +/- insuffisance hépatique et charge virale B élevée chez un malade
sous immunosuppresseurs »
« Une augmentation/repositivation de la
charge virale B/ AgHBs chez un malade asymptomatique »
Qu’est-ce que la réactivation virale B ?
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HBsAg(+) andHBV DNA(-)
HBsAg(+) andHBV DNA(+)
Based on the EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009;50:227-42.
HBsAg(-) andanti-HBc(+),anti-HBs(+) and HBV DNA(-)
HBsAg(-) andanti-HBc(+),anti-HBs(-) and HBV DNA(-)
Statut sérologique
Stade de fibrose
Chez quels malades la réactivation peut-elle survenir ?
F0 F1 F2 F3 F4
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Hépatite B: épidémiologie (WHO)
Infection chronique: 350 millions, 2 milliards ayant rencontré le VHB
PRINCIPAL facteur de risque: pays d’origine
World Health Organization. Hepatitis B Fact Sheet. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.
Prevalence of HBsAg
High ≥ 8%Intermediate 2% to 7%Low < 2%
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Quelles sont les spécialités pouvant être concernées par la réactivation virale B ?
Réactivation virale B
Oncologues
Rhumatologues
Hématologues
Internistes
Gastroentérologues
Hépatologues
Transplanteurs
Infectiologues
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Hépatite B: prévalence
Générale Lymphome Transplantés cœur/rein
Greffés moelle MICI0%
5%
10%
15%
20%
25%
Prévalence AgHBs+
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Réactivation virale B en oncologie
Class AgentsCorticosteroids Dexamethasone, methylprednisolone, prednisoloneAntitumor antibiotics Actinomycin D, bleomycin, daunorubicin, doxorubicin,
epirubicin, mitomycin-CPlant alkaloids Vinblastine, vincristineAlkylating agents Carboplatin, chlorambucil, cisplatin,
cyclophosphamide, ifosfamideAntimetabolites Azauridine, cytarabine, fluouracil, gemcitabine,
mercaptopurine, methotrexate, thioguanineMonoclonal antibodies
Alemtuzumab, rituximab
Others Colaspase, docetaxel, etoposide, fludarabine, folinic acid, interferon, procarbazine
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Fréquence de la réactivation virale B: tumeurs solides
Patientes AgHBs+ ayant une chimiothérapie pour K du seinHépatite aiguë VHB: 21%[1]
Dosages réguliers HBVDNA, réactivation VHB: 41%[2]
Of those who flare[2]:35% chemotherapy interruption 35% premature termination of chemotherapy
1. Kim MK, et al. Korean J Intern Med. 2007;22:237-243.2. Yeo W, et al. J Med Virol. 2003;70:553-561.
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HBV Reactivation
Jaundice NonfatalLiver Failure
Death
100 patients with NHL undergoing CHOP; 27 HBsAg positive, 70 Anti-HBs Ab positive
Lok AS, et al. Gastroenterology. 1991;100:182-188.
Pati
ents
(%)
100
80
60
40
20
0
67
22
4 4
Hémopathies malignes: le risque est majeur
14
2
AgHBs+Ac anti-HBs+
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• 244 pts AgHBs neg devant avoir une chimiothérapie pour lymphome (2000-2005)
• 62% anti-HBc +• Incidence des hépatites « de novo » (N=8 soit 5%)
Chimiothérapie
HBVDNA(2log)
AgHBs+(sero
reversion)
ALT
10 sem 8 sem
Lau, Gastroenterology 2006
Hépatite B occulte et chimiothérapie
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Type de tumeurLMNH: 40% à 58% des pts AgHBs+Cancer du sein: 41% des ptes AgHBs+
Type de chimiothérapiePrednisone, anthracyclines, rituximab Degré d’immunosuppression
HBV DNAHBV DNA > 3 × 105 copies/mL
SexeMasculin > féminin
Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220.
Facteurs de risque de réactivation virale B en oncologie
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Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur cell B) Diminue le nb de LB et la production d’Ac De + en + utilisé (R-CHOP) Risque augmenté de réactivations virales B, même
si Ac anti-HBc isolésSéroréversions: réapparition de l’AgHBs chez des patients
AgHBs- en raison de la disparition du contrôle immunitaire
Yeo W, et al. Hepatology. 2006;43:209-220. Papamichalis P, et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36:84-93.
Le cas particulier du Rituximab
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• Patients ayant un lymphome B à grandes cellules– AgHBs-, Ac anti-HBc+, traitement par CHOP ou R-
CHOP
HBV ReverseSeroconversion
HBV-RelatedDeath
Yeo W, et al. J Clin Oncol. 2009;27:605-611.
Risque de réactivation sous Rituximab si Ac anti-HBc isolés
40
30
20
10
0
24
0 05Pr
opor
tion
of
Anti-
HBc
Pos
itive
, H
BsAg
-Neg
ative
Pa
tient
s (%
)
CHOP (n = 25)CHOP-R (n = 21)
Réactivation virale B chez des patients Ac anti-HBc isolés sous Rituximab
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Niitsu et al J Clin Oncol 2010
Patients avec LNH et AgHBs – (n = 314)Traités par chimiothérapie incluant Rituximab
antiHBs + et/ou antiHBc + et ADN du VHB – (n = 51)
antiHBc + (n = 16) antiHBs + (n = 8) antiHBc + etantiHBs + (n = 27)
Réactivation3 / 16
Réactivation0 / 8
Réactivation3 / 27
Réactivation virale B chez des patients Ac anti-HBc isolés sous Rituximab
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Roche B, et al. Liver Int. 2011;31(suppl 1):104-110.
Immunomodulateurs
Anti-TNF (infliximab, adalimumab,
etanercept)
Antimétabolites(methotrexate)
Analogues des Purines(azathioprine/6mp)
Corticostéroïdes(prednisone, budesonide)
Autres(rituximab, ciclosporine)
Réactivation virale B en dehors du champ oncologique
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Agent causalPas de comparaison directe entre les médicamentsAnti-TNF: plus de cas rapportés avec infliximab et
adalimumab que etanerceptRisque plus fort si immunosuppression plus profonde +++Rituximab
Durée du traitementRisque augmenté si traitement au long coursCas rapportés après une seule dose
Profil VHBAgHBs+>> Ac anti-HBc isolésHBV DNA positif au début du traitement
Facteurs de risque de réactivation virale B en dehors de l’oncologie
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Réactivation virale B en rhumatologie/médecine interne: les anti-TNF
Lan JN, Ann Rheum Dis 2011.
Revue littérature: 257 pts sous anti-TNFRéactivation: 39% des pts
AgHBs+ (4 décès) 5% des pts Ac
anti-HBc+ (1 décès) Infliximab +++
Perez-Alvarez R, Medecine 2011.
Enquête en cours SFR/AFEF
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Patients traités pour une Polyarthrite Rhumatoïde AgHBs + (n = 5) → réactivation 2 / 5 (pré-emptif 3 / 5) Ac. antiHBc + & AgHBs – (n = 45) → réactivation 1 / 45
Tamori et al. J Gastroenterol 2011
Réactivation virale B en rhumatologie/médecine interne: le MTX
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1. Lau GK, et al. Bone Marrow Transplant. 1997;19:795-799. 2. Hui CK, et al. Blood. 2005;106:464-469. 3. Onozawa M, et al. Transplantation. 2005;79:616-619. 4. Lau GK, et al. J Infect Dis. 1998;178:1585-1591.
Greffe de moëlle: risque augmenté de réactivation
• Prévalence de l’Ag HBs chez les receveurs de greffe de moelle:– Europe: 3.5%– Asie (Hong-Kong) 10%
• Immunosupression en préparation à la greffe, en entretien après allogreffe, chimiothérapie ponctuelle pour complications de la greffe
• Statut VHB du donneur
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Plan
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
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Patients AgHBs+ ayant un LMNH traités par chimiothérapie à fortes doses Randomisation Lamivudine en “pré-emptif” vs “à la demande”
On-demand LAM(if HBV DNA increased)
Surv
ival
Fre
e Fr
om H
epati
tis D
ue
to H
BV R
eacti
vatio
n
Lau GK, et al. Gastroenterology. 2003;125:1742-1749.
Preemptive LAM100
75
50
25
00 10 20 30 40
Wk
P = .002 by log-rank test
Pts at Risk, nPreemptive LAMOn-demand LAM
1515
1213
1010
94
62
Traitement pré-emptif par Lamivudine
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0,56 (0,21-15,0)
0,086 (0,01-1,1)
0,25 (0,01-6,8)
0,26 (0,01-4,8)
0,41 (0,02-11)
0,33 (0,013-8,4)
0,25 (0,071-0,85)0,08 (0,004-1,6)
0,38 (0,02-7,4)
0,15 (0,026-0,87)
Odds ratio (IC 95 %)
0,733
0,058
0,408
0,366
0,597
0,505
0,0270,096
0,526
0,166
p
Yeo 2004
Jia 2004
Yeo 2005
vs. LAM différéeLim 2002
Leaw 2004
Nagamatsu 2004
GLOBAL0,01 0,1 1 10
En faveur contrôle
vs. pas de LAM
En faveur LAM pré-emptif
Dai 2004
Lee 2003
Jang 2006
0,11 (0,005-2,5)
0,21 (0,076-0,57)
0,034
0,002
LAM pré-emptif
Loomba et al. Ann Intern Med 2008
Traitement pré-emptif par Lamivudine: bénéfice sur la mortalité hépatique
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• Patients AgHBs + et traités pour Lymphome• Traitement pré-emptif durant et 6 mois après
la fin de chimiothérapie• ETV (n = 34) et LAM (n = 89), non randomisé
Li HR et al. J Viral Hepat 2010
ETV LAM p
Hépatite 5,9 % 27,0 % 0,007
Réactivation VHB 12,4 % 0,024
Arrêt de chimiothérapie 5,9 % 20,2 % 0,042
Traitement pré-emptif par Entecavir
Dépend:Durée du traitement immunosuppresseurCharge viraleIntensité maladie hépatique
![Page 31: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/31.jpg)
Réactivation virale B après chimiothérapie par rituximab : il vaut mieux prévenir !
• 65 patients randomisés : AcHBc+ et AgHBs- (27 ADN VHB+) ayant eu au moins 2 cures rituximab pour lymphome
– groupe prophylaxie : 33 patients (15 ADN VHB+) : ETV prophylactique pendant chimiothérapie (J-1 + 3 mois post-traitement)
– groupe contrôle : 32 patients (12 ADN VHB+) : (ADN VHB > 2 000 UI/ml à 2 reprises à un mois d’intervalle), ETV curatif en cas de réactivation et séroconversion de l’AgHBs
Huang YH, EASL 2012, Abs. 516
Inci
denc
eR
éact
ivat
ion
VH
B (
%) p = 0,011
0
10
20
30
Prophylaxie(n = 0/33)
Contrôle(n = 6/32)
ProphylaxieContrôle
18,8 %
0 %
![Page 32: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/32.jpg)
Réactivation VHB sous rituximab chez les patients anti-HBc+
• Etude prospective chez les patients anti-HBc+/AgHBs- débutant un traitement par rituximab• Suivi mensuel pendant au moins 2 ans• Réactivation VHB définie par ADN VHB > 10 UI/ml traitée par entecavir
La réactivation VHB chez les patients Ac anti-HBc+ est fréquente et précoce sous rituximab
Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé
Cohorte des patients sous rituximab Taux cumulatif de réactivation VHB
252 patients ont commencé le rituximab
31 (12,3 %)AgHBs+
221 (87,7 %)AgHBs-
67 (30,3 %)AgHBs-
anti-HBc+
154 (69,7 %)AgHBs-
anti-HBc-
Exclus :2 avec un ADN VHB détectable à l’inclusion 3 ont commencéETV en pré-emptif 62 patients
ont été recrutés pour l’étude 0
10
20
30
40
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Semaines
Prob
abili
té d
e ré
activ
ation
VH
B (%
)
Incidence cumulée : 29,3 %
Toutes les réactivations observéesdans les 9 premiers mois (86,7 % dans les 6 premiers mois)
ALT restent normalespendant la réactivation
![Page 33: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/33.jpg)
• 48/62 patients Ac anti-HBc+ étaient également Ac anti-HBs+
L’absence ou un titre faible d’Ac anti-HBs est associée à la réactivation VHB chez les patients Ac anti-HBc sous rituximab
Réactivation VHB et Ac anti-HBs Réactivation VHB et taux d’Ac anti-HBs
0
0
Semaines
Prob
abili
té d
e ré
activ
ation
VH
B (%
)
20
40
60
20 40 60 80 100
Anti-HBs-
Anti-HBs+
p = 0,019
0
20
50
75
100(%)
Réactivation VHB Pas de réactivation
> 300
100 à < 300
10 à < 100
< 10
Titre anti-HBs(mUI/ml)
p = 0,015
Seto WK, Hong-Kong, AASLD 2013, Abs. 34, actualisé
Réactivation VHB sous rituximab chez les patients anti-HBc+
![Page 34: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/34.jpg)
3 questions
1) Quand et combien de temps traiter ?2) Quel antiviral utiliser ?3) Qui traiter ?
![Page 35: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/35.jpg)
Quand et combien de temps traiter ?
GB
hépatitechimiochimio chimio
HBVDNA
t
TRAITEMENT
![Page 36: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/36.jpg)
Quel antiviral ?
LAM TDF/ETV
![Page 37: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/37.jpg)
Plan
• Epidémiologie, prévalence, facteurs de risque• Traitement pré-emptif vs curatif• Recommandations
![Page 38: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/38.jpg)
Recommandations de l’EASL 2012: le dépistage
EASL, J Hepatol 2012
![Page 39: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/39.jpg)
Recommandations de l’EASL 2012: le dépistage
TOUS les patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie doivent être dépistés pour l’AgHBs et les Ac anti-HBc (A1)
La vaccination est fortement recommandée (A1)
EASL, J Hepatol 2012
![Page 40: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/40.jpg)
Recommandations de l’EASL 2012: Prophylaxie
Les patients AgHBs+ doivent avoir un dosage d’HBVDNA et doivent être traités par analogues du début du traitement jusqu’à 12 mois après l’arrêt de celui-ci (A1)
La Lamivudine peut être utilisée chez les malades avec un HBVDNA<2000 UI/ml et chez qui une durée courte d’immunosuppression est prévue (B1)
Chez les malades ayant une forte charge virale et/ou des cycles prolongés ou répétés d’immunosuppression, un analogue avec une + forte barrière de résistance doit être utilisé (ETV ou TDF) (C1)
EASL, J Hepatol 2012
![Page 41: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/41.jpg)
Réactivation virale B: qui dépister ? Recommandations de l’EASL 2012
Les patients AgHBs- et Ac anti-HBc+ doivent TOUS avoir un dosage d’HBVDNA (C1)
Les patients ayant un HBVDNA détectable doivent être traités comme les patients AgHBs+ (C1)
Les patients ayant un HBVDNA indétectable doivent avoir des dosages réguliers d’HBVDNA et d’ALAT (tous les 1 à 3 mois) et doivent être traités dès la positivation de l’HBVDNA (C1)
EASL, J Hepatol 2012
![Page 42: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/42.jpg)
Réactivation virale B: qui dépister ? Recommandations de l’EASL 2012
Certains experts recommandent une prophylaxie chez TOUS les patients devant recevoir du Rituximab et/ou une chimiothérapie pour hémopathie maligne et ayant des Ac anti-HBc isolés (sans Ac anti-HBs) ou ne pouvant avoir de dosage régulier d’HBVDNA (C2)
Une prophylaxie par analogues doit être prescrite à tous les malades Ac anti-HBc + devant être greffés de moelle ou de cellules souches (C2)
EASL, J Hepatol 2012
![Page 43: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/43.jpg)
1. Khokhar OS, et al. Chemotherapy. 2009;55:69-75. 2. Lee R, et al. Curr Oncol. 2010;17:32-38.
Self-Reported HBV Screening Practices of 131 US Oncologists[1]
Chart Review of Actual Screening (208 Pts at Single
Institution)[2]
Dépistage systématique TRES RARE
HBV
Scr
eeni
ng (%
)
60
40
20
0None High Risk All Actual
Screening Rate
62
2414 14
80
100
Réactivation virale B: le dépistage dans la vraie vie …
![Page 44: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/44.jpg)
Lee R, et al. ASCO 2010. Abstract 6147.
Dépister uniquement les populations à risque exige de les reconnaître !
Prop
ortio
n of
Onc
olog
ists
(%)
60
40
20
0Recognize Country of Origin as No. 1
Risk Factor
Aware of HBVGuidelines
80
100 Knowledge About HBV ScreeningAmong Oncologists
Est-ce que le dépistage uniquement des populations à risque serait efficace ?
![Page 45: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/45.jpg)
Réactivation du VHB : on peut améliorer le dépistage du VHB par les oncologues !
• Implémentation d’un algorithme de dépistage du VHB et de prévention de la réactivation sur Intranet
Conduite à tenir ?
Conduite à tenir ?
Faire : AgHBs et Ac anti-HBc. Si positif faire ADN VHB
Pour tout patient devant recevoir : une chimiothérapie anti-cancéreuse Dose de stéroïdes cumulative > 80 mg (10 mg/j pendant 8 j, 20 mg/j pendant 4 jours, ou 80 mg en une dose)
AgHBs négatif et Ac anti-HBC négatif
AgHBs négatif et Ac anti-HBC négatif
AgHBs positif ou ADN VHB positif
AgHBs positif ou ADN VHB positif
AgHBs et ADN VHB négatifsAc anti -HBc positif
AgHBs et ADN VHB négatifsAc anti -HBc positif
Pas d’autre test et pas de contrôle sauf si indication clinico-biologique
Pas d’autre test et pas de contrôle sauf si indication clinico-biologique
Débuter entecavir 0,5 mg/jDébuter entecavir 0,5 mg/j
Traitement poursuivi pendant toute la durée de la chimiothérapie et au
moins 6 mois après son arrêt
Traitement poursuivi pendant toute la durée de la chimiothérapie et au
moins 6 mois après son arrêt
Pas de traitement VHB prophylactique
Pas de traitement VHB prophylactique NonNon
OuiOui
Surveillance ADN VHB tous
les 3 mois
Surveillance ADN VHB tous
les 3 mois
Rituximabou greffe moelle?
Algorithme de dépistage du VHB et de prévention de la réactivation
Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé
![Page 46: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/46.jpg)
Nombre de cas dépistés (mai 2009-août 2013)Adhérence au dépistage VHB
22 377 nouveaux
patients en chimiothérapi
e
22 377 nouveaux
patients en chimiothérapi
e
16 776 (75 %) dépistés16 776 (75 %) dépistés
5 601 (25 %) non dépistés 5 601 (25 %) non dépistés
16 776 patients dépistés
16 776 patients dépistés
109 AgHBs+(0,7 %)
109 AgHBs+(0,7 %)
1 440 Ac anti-HBc+
(8,6 %)
1 440 Ac anti-HBc+
(8,6 %)0
20
40
60
80
100
Ad
hére
nce (
%)
01
/ 2
00
9
03
/20
09
05
/20
09
07
/20
09
09
/20
09
11
/20
09
01
/20
10
03
/20
10
05
/20
10
07
/20
10
09
/20
10
11
/20
10
01
/20
11
03
/20
11
05
/20
11
07
/20
11
09
/20
11
11
/20
11
01
/20
12
03
/20
12
05
/20
12
07
/20
12
09
/20
12
11
/20
12
01
/20
13
03
/20
13
05
/20
13
07
/20
13
Mois
Sammons MK, Etats-Unis, AASLD 2013, Abs. 848, actualisé
On peut améliorer le dépistage du VHB en oncologie
Réactivation du VHB : on peut améliorer le dépistage du VHB par les oncologues !
![Page 47: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/47.jpg)
Réactivation VHB sous rituximab : le dépistage des sujets à risque est-il fait ?
• Recommandations de dépistage VHB avant traitement par rituximab discordantes entre sociétés savantes
– AASLD : recherche AgHBs et Ac anti-HBc – ASCO : recherche AgHBs. Ac anti-HBc que dans certaines populations
• Etude des pratiques dans un centre de référence
Tous les patients AgHBs+ ont reçu un traitement prophylactique25 patients Ac anti-HBc+ : o 15 ont reçu un traitement
prophylactiqueo 10 n’ont pas reçu de traitement
prophylactiqueo 3/10 ont eu une réactivation VHB avec
élévation ALAT 2/3
586 patients traités par rituximab
Hématologie439 patients
Rhumatologie61 patients
62 % ont bénéficié d’une recherche VHB pré-RTX
20 % ont bénéficié d’une recherche AgHBs + Ac anti-HBc
Néphrologie74 patients
Autres12 patients
Recherche VHB pré-RTX61 %
Recherche VHB pré-RTX21 %
Recherche VHB pré-RTX92 %
Recherche VHB pré-RTX67 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc
21 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc3 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc32 %
Recherche AgHBs + Ac anti-HBc8 %
Robertson M, Australie, AASLD 2013, Abs. 846, actualisé
Le dépistage VHB chez les patients débutant un traitement par rituximab doit être amélioré
![Page 48: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/48.jpg)
Terrier B, Rev Med Int 2012
Réactivation virale B: le dépistage dans la vraie vie en France …• Questionnaire REACTI-B: 1350 membres société nationale
française de Med Interne (21% réponses)• Dépistage VHB: 44% CS, 68% I-, 76% biothérapies
Porteur inactif Guéri0%
20%
40%
60%
80%
100%
Praticiens considérant ces situations comme étant à risque
89% des praticiens MAL INFORMES
![Page 49: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/49.jpg)
Conclusions
• PENSER à dépister l’AgHBs et les Ac anti-HBc
• TOUT MALADE ayant des Ac anti-HBc est A RISQUE
• Traiter largement
• Appeler les hépatologues/virologues !
![Page 50: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/50.jpg)
Mr D A …, Malien, 28 ans, adressé pour hépatite aiguë sévère…
• ATCD: ostéosarcome fémur G amputé il y a 6 mois + chimiothérapie (Adria-cisplatine-isfosfamide) 8 cycles
• HDM: – 8j après dernier cycle:
• ictère, TP=22%, ALT=2300, BiliT=170• AgHBs+, PCRHBV 7 logUI/ml• Sérologie pré-chimio: Ac anti-HBc+• Mise sous TDF + ETV
– Evolution: TP=11%, BiliT=211, ALT=5500, discussion difficile de greffe …
• Happy end … Arrêt ETV, TDF pendant un an puis séroconversion HBs
![Page 51: Rudler tt immun chimio-hep vir2014](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081414/54b83fb14a79592a028b4b7c/html5/thumbnails/51.jpg)
MERCI