PRESENTASI KASUS

RUPTUR URETRA POSTERIOR

Disusun oleh:

Muhammad Akbar Andriansah

NIM: 108103000043

Pembimbing:

dr. Yonas Immanuel, Sp.U

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

KEPANITRAAN KLINIK BEDAH

RSUP FATMAWATI JAKARTA

2

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Presentasi kasus dengan Judul

Ruptur Uretra Posterior

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai salah satu syarat untuk

menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati.

Jakarta, 16 Mei 2013

(dr. Yonas Immanuel, SpU)

3

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa

melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan

makalah ini dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada

Nabi Muhammad SAW.

Adapun judul makalah ini adalah Trauma Uretra Dalam penyusunan

makalah ini, penulis telah berusaha dan mengeluarkan segala kemampuan yang

dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati. Maka

mohon maaf atas segala kekurangannya.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Yonas, Sp.U selaku

pembimbing makalah dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan

makalah ini.

Jakarta, 16 Mei 2013

Penulis

4

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Usia : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No.Rekam Medik : 01229234

Alamat : Jl. Musyawarah, Ciputat

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pekerja lepas

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD

Tanggal Masuk RSF : 01/05/2013

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 1 Mei 2013

Keluhan Utama

Perdarahan dari saluran kemih sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari saluran kemih sejak 1 hari SMRS.

Darah keluar menetes, darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin.

Pasien mengaku saat ingin BAK dirasakan nyeri. BAK keluar sedikit dan

bercampur darah. Sebelumnya pasien mengalami KLL. Pasien mengendarai motor

bertabrakan dengan mobil dari arah depan karena ingin mendahului, kemudian

pasien terpelanting, pinggang kanan dan kiri terbentur kemudian jatuh terduduk.

Setelah itu pasien merasa tidak dapat bangun, dan dibantu warga untuk di bawa ke

RS terdekat (RSUD Tangerang selatan). Pasien menggunakan helm, kepala tidak

terbentur, pingsan disangkal pasien, muntah disangkal pasien. Di RSUD

Tangerang Selatan, pasien dilakukan foto thorax dan pelvis karena pasien

5

mengeluh nyeri saat menggerakan paha. Kemudian dilakukan pemasangan

kateter, namun karena keluar darah dari kemaluan, pihak RSUD Tangsel tidak

melanjutkan dan memutuskan untuk merujuk ke RSUP Fatmawati. Keluhan

gangguan BAB, dan kelainan sistemik seperti demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma

dan alergi disangkal pasien. Riwayat operasi sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dikeluarga, hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan

alergi pada keluarga disangkal pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekueni nadi : 84 kali/menit

Frekuensi napas : 20 kali/menit

Suhu : 36 C

Status Generalis

- Kepala : Deformitas (-),

- Rambut : Hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+)

- Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik

- Telinga : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-),

nyeri tarik (-/-), otore (-)

- Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), nyeri

6

tekan sinus (-), rinore (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

- Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid dan kelenjar gatah

bening tidak teraba membesar

- Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea

midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

Inspeksi : Datar, tampak selang sistostomi, jejas (-)

Palpasi : Turgor baik, defans muscular (-), nyeri tekan (+) pada

regio supra pubis, hepar dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi : timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Ekstremitas : Akral hangat ++/++, edema --/--,CRT < 2

Status Urologi

- Sudut costo vertebrae :

Inspeksi : massa -/-, jejas +/+

Palpasi : massa -/-, nyeri tekan -/-

Perkusi : nyeri ketok -/-

- Regio suprapubis :

Inspeksi : massa (-), jejas (-)

Palpasi : buli-buli kosong, nyeri tekan (-)

7

Perkusi : redup

- Genitalia eksterna :

Hiperemis (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (+) darah, OUE letak normal,

Skrotum : benjolan (-), tanda radang (-), tidak membesar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (01/05/13)

Tanggal 01/05/2013

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,1 g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 32 % 33-45

Leukosit 9.9 ribu/ul 5,0-10,0

Trombosit 150 ribu/ul 150-440

Eritrosit 3.40 juta/ul 4,40-5,90

VER/HER/KHER/RDW

VER 93.4 Fl 80,0-100,0

HER 32.5 Pg 26,0-34,0

KHER 34.8 g/dl 32,0-36,0

RDW 13.3 % 11,5-14,5

Kimia klinik

SGOT 59 U/l

SGPT 23 U/l

Ureum darah 83 mg/dl 20-40

Kreatinin darah 1.8 mg/dl 0,6-1,5

GDS 106 mg/dl 70-140

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 135-147

Klorida 4.08 mmol/L 3,10-5,10

Kalium 110 mmol/L 95-108

8

Radiologi

USG Abdomen dan Pelvis (01/05/2013)

Hepar: besar dan bentuk normal, tepi rata, echostruktur parenkim homogen,

sistem vaskuler dan bilier tidak melebar, tak tampak lesi hiper/hipo/isoekoik

Tampak cairn bebas minimal pada Morrisons pouch.

Tidak tampak cairan bebas pada perisplenika, pericolica, dan perivesica.

Kandung empedu: bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak tampak

batu/sludge

Pankreas dan aorta: sulit tervisualisasi karena tertutup bayangan udara usus

Lien: besar dan bentuk normal, parenkim homogen, tak tampak lesi

hiper/hipo/isoekoik

Ginjal kanan: besar normal, tampak lesi hiperekoik di pole bawah ginjal kanan

dengan tepi ginjal masih intak. Sistem pelviokalises tidak melebar

Ginjal kiri: besar dan bentuk normal. Sistem pelviokalises tak melebar. Tak

tampak lesi fokal.

Buli-buli: bentuk normal, dinding tak menebal, tak tampak lesi fokal

9

Kesan:

Suspek kontusio ginjal kanan

Cairan bebas intraabdominal minimal pada Morrisons pouch

Hepar, lien, ginjal kiri dan vesica urinaria tidak tampak kelainan

Foto Thorax (01/05/2013)

Jantung kesan tidak melebar.

Aorta dan mediastinum tidak melebar.

Trakea ditengah, dan kedua hilus tidak menebal.

Corakan bronkovaskular kedua paru baik.

Tidak terdapat infiltrat maupun nodul pada kedua lapangan paru.

Kedua hemidiagfragma licin, sinus kosto frenikus kanan-kiri lancip.

Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

10

Foto Pelvis (01/05/13)

Kesan: Fraktur pelvis rami anterior

11

Pemeriksaan Uretrogram (13/05/2013)

Kesan: Ruptur uretra posterior

RESUME

Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke IGD RSUP Fatmawati rujukan dari

RSUD Tangerang Selatan dengan keluhan perdarahan pada saluran kemih sejak 1

hari SMRS. Darah keluar menetes, berwarna merah segar, tidak bercampur

dengan urin. Nyeri saat ingin BAK, BAK keluar sedikit dan bercampur darah.

Sebelumnya pasien mengalami KLL, motor vs mobil dari arah depan, dan jatuh

terduduk. Pasien dibawa ke RSUD Tangsel, dilakukan rontgen thorax dan pelvis,

kemudian di rujuk ke RSUP Fatmawati karena keluar darah saat pemasangan

kateter.

12

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis hemodinamik stabil,

status urologis didapatkan jejas pada regio pinggang kanan dan kiri, genitalia

externa keluar darah.

Dari pemeriksaan penunjang, laboratorium didapatkan anemia,

peningkatan ureum dan creatinin. Pemeriksaan rontgen pelvis didapatkan fraktur

pelvis rami anterior. Pemeriksaan USG abdomen didapatkan cairan bebas pada

hepar dan contusio ginjal kanan. Pemeriksaan uretrogram didapatkan ruptur uretra

posterior.

DIAGNOSIS KERJA

1. Ruptur uretra posterior ec trauma

2. Contusio ginjal kanan

3. Fraktur pelvis rami anterior

PENATALAKSANAAN

Pro sistostomi

Pemasangan kateter silikon dengan bantuan uretroskopi

Ketorolac 1x30 mg IV

Tramadol 100 mg dalam 100 cc NaCl 0.9%

Transamin 3x500 mg

Vit.K 1x1 amp IV

Fraktur: Konsul Orthopaedi Pro konservatif

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanactionam : Dubia ad bonam

LAPORAN SISTOSTOMI

Pasien dalam posisi supine, dilakukan USG tampak buli penuh dengan

kesan letak tinggi.

13

Tidak tampak balon kateter, kesan: letak kateter di uretra, maka

diputuskan cystostomy dengan cystofix 10 Fr.

Didapatkan urine inisial 400 cc kuning jernih.

Fiksasi cystofix.

Operasi selesai.

LAPORAN OPERASI

Tanggal operasi : 16/05/13

Lama operasi : 12.10 13.15

Operator : dr.Yonas, Sp.U

Asisten operator : Suhendi, Sarmini

Ahli anastesi : dr.Retty, Sp.An

D/ pre operasi : post sistostomi e.c ruptur uretra posterior

D/ post operasi : ruptur total uretra posterior

Nama operasi : uretroskopi dan railroading uretra

Perdarahan : 100 cc

Pasien posisi litotomi dalam narkose spinal.

Dilakukan asepsis dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya serta supra

pubik.

Sheath 24 Fr dimasukan, dilakukan uretroskopi didapatkan uretra anterior

sampai dengan sfingter normal, tampak ruptur uretra proximal dari

veromontanum.

Dicoba ,asukan kontras via uretroskopi dan via sistostomi sheath didorong

naik namun berkesan sheath uretroskopi dan buli-buli tidak satu alignment.

Diputuskan untuk membuka buli-buli, dipasang busi 24 via uretra dan via

bladder neck railroading berhasil, busi uretra masuk ke buli ditarik

mundur membawa silk 1-0 sampai dengan uretra benang dijahitkan ke

kateter silikon 18 Fr.

Kateter ditarik masuk ke buli pasang balon 10 cc.

Cuci intravesika.

14

Tutup buli 2 lapis: mukosa dengan vicryl 4-0, dengan jahitan continuous,

seromuskular dengan vicryl 2-0, dengan jahitan interupted.

Tutup luka operasi lapis demi lapis.

Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI

Awasi tanda vital, produksi sistostomi dan kateter.

Pasien tidak puasa.

Tirah baring 24 jam post operasi.

Infus RL : D5 = 1 : 1 /24 jam.

Ceftriaxone 1x2 gr IV

Raitidin 2x1 amp IV

Ondansetron 3x1 amp IV

Tramadol 2x1/2 amp IV

Kateter dipertahankan 1 bulan.

Sistostomi dipertahankan 2 minggu.

Bila keluhan tidak ada, boleh pulang.

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Anatomi dan Fisiologi Uretra

Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari

kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan

terletak didekat vagina. Pada uretra laki laki mempunyai panjang 15 20

cm. ( Daniel S, Wibowo, 2005 ) Uretra merupakan saluran sempit yang

berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih

keluar1,2

.

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%2

0reproductive%20anatomy.htm) 3

16

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%2

0reproductive%20anatomy.htm)3

Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok kelok melalui tengah

tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang

pubis kebagia penis panjangnya 20 cm1,2,4

.

Uretra pada laki laki terdiri dari 4:

Urethra pars Prostatica

Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa)

Urethra pars spongiosa.

Lapisan uretra laki laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling

dalam), dan lapisan submukosa. 1,4

17

Sander aleq, urethra male. Diunduh

(http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/urethra-male/)5

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan1,2,4

:

o Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika

urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter

urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.

o Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah

dan saraf.

18

o Lapisan mukosa.

Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring

sedikit kearah atas, panjangnya 3 4 cm. Lapisan uretra pada wanita

terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan

pleksus dari vena vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah

dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara

klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi. 1,2,4

II. 2. Trauma Uretra

II. 2. a. latar belakang

Trauma pada uretra laki-laki harus didiagnosis efisien dan efektif

diobati agar mencegah gejala sisa jangka panjang yang serius. Pasien

dengan penyakit striktur uretra sekunder akibat peristiwa traumati jika

tidak dikelola dengan baik cenderung memiliki masalah berkemih yang

signifikan dan berulang serta membutuhkan intervensi lebih lanjut. 1,2

Pria dan wanita mengalami trauma traktus urinarius bagian bawah

dengan cara yang berbeda. Pada wanita sering berhubungan dengan kasus

obstetri, jarang karena trauma. Sedangkan trauma traktus urinarius bawah

pada pria dapat menyebabkan berbagai macam cedera, yaitu: (A) ruptur

buli intraperitoneal, (B) ruptur buli ekstraperitoneal, (C) ruptur uretra

posterior, (D) ruptur uretra pars membranosa, (E) ruptur pars bulbosa, dan

(F) ruptur penil uretra. Uretra pars prostatika terlindungi oleh zostate-nya

sehingga jarang ruptur. 1,2,4,6

Trauma tumpul pada abdomen bawah dapat menyebabkan ruptur

buli intraperitoneal (A). Fraktur pelvis dapat menyebabkan ruptur (B), (C),

dan (D), pukulan pada perineum dan uretra dapat menyebabkan ruptur (D),

(E), dan (F). Pria dapat mengalami lebih dari satu organ yang ruptur,

sering terjadi kombinasi ruptur (B) dan (C). Luka tembus dapat

menyebabkan cedera di setiap bagian traktus urinarius. 1,2,4

19

Gambar 4. Berbagai macam trauma traktus urinarius bawah pria.

Dikutip dari : Primary Surgery Vol.2 Trauma : The lower urinary and genital tract : The

general method for an injury of the lower urinary tract.

Available from: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0300.html5

Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra

anterior dan trauma uretra posterior, hal ini karena keduanya

menunjukkan perbedaan dalam hal etiologitrauma, tanda klinis,

pengelolaan, serta prognosisnya. 1,3,4

II. 2.b. Anamnesis

Sebagian besar cedera uretra yang berhubungan dengan peristiwa

yang dapat dideteksi dengan baik, termasuk trauma tumpul besar seperti

yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor atau karena

jatuh. Luka tembus di daerah uretra juga dapat menyebabkan trauma

uretra. Cedera Straddle (straddle injury) dapat menyebabkan masalah

20

jangka pendek dan jangka panjang. Cedera iatrogenik ke uretra akibat

trauma pemasangan kateter, prosedur transuretral,juga sering dijumpai. 1,2,4

II. 2. c. Masalah

Cedera uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar

berdasarkan lokasi anatomi trauma. Cedera uretra posterior terletak di

uretra pars membranosa dan uretra pars prostatika. Cedera ini yang paling

sering berhubungan dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan

kendaraan bermotor dan jatuh, dan sebagian besar kasus tersebut disertai

dengan patah tulang panggul.Cedera pada uretra anterior terletak distal

uretra pars membranosa.Kebanyakan cedera uretra anterior disebabkan

oleh trauma tumpul ke perineum (straddle injury), dan banyak yang

mabifestasinya tertunda, muncul beberapa tahun kemudian sebagai striktur

uretra. 2,6

Trauma tembus eksternal ke uretra jarang terjadi, tetapi luka

iatrogenik cukup umum di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan

dengan kateterisasi uretra yang sulit. 1,2

II.2.d. Epidemiologi

II.2.d.i Frekuensi

Cedera uretra posterior yang paling sering dikaitkan dengan patah

tulang panggul, dengan kejadian 5% -10%. Dengan tingkat tahunan

sebesar 20 patah tulang panggul per 100.000 penduduk. Cedera uretra

anterior kurang sering didiagnosis kegawatdaruratan, dengan demikian,

kejadian yang sebenarnya sulit untuk ditentukan. Namun, banyak pria

dengan striktur uretra bulbar mengingat cedera tumpul yang terjadi di

perineum atau cedera kangkang (straddle injury), membuat frekuensi

sebenarnya dari cedera uretra anterior jauh lebih tinggi. Cedera penetrasi

ke uretra jarang terjadi, dengan pusat-pusat trauma besar melaporkan

hanya sedikit per tahun. 2

II.2.e. Etiologi

Seperti pada kejadian traumatis banyak, etiologi cedera uretra

dapat diklasifikasikan sebagai tumpul atau penetrasi. Di uretra posterior,

21

cedera tumpul hampir selalu terkait dengan kejadian akibat perlambatan

seperti jatuh dari beberapa jarak atau tabrakan kendaraan. Pasien-pasien

ini paling sering mengalami patah tulang panggul yang melibatkan

panggul anterior. Trauma tumpul ke uretra anterior paling sering terjadi

pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu

objek atau dari serangan langsung atau tendangan ke perineum..Trauma

uretra anterior tumpul kadang-kadang diobservasi jika terdapat fraktur

penis. 1,2

II.2.f. Patofisiologi

Cedera pada uretra posterior terjadi ketika terdapat gesekan yang

kuat pada persimpangan prostatomembranous pada trauma tumpul

panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan

dari ligamen puboprostatic. Perpindahan dari tulang panggul dari fraktur

akibat cedera (fracture type injury) menyebabkan uretra pars membranosa

mengalami peregangan atau bahkan robek. 1,2,4

Cedera uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda

tumpul ke perineum, menyebabkan hancurnya jaringan uretra. Luka-luka

awal sering diabaikan oleh pasien, dan pada akhirnya cedera uretra

anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinik beberapa tahun

kemudian sebagai sebuah striktur yang merupakan hasil penyempitan dari

jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat cedera. Luka

tembus juga terjadi pada uretra anterior sebagai akibat dari kekerasan

eksternal.1,2

II.2.g. Presentasi

Diagnosis cedera uretra membutuhkan indeks kecurigaan yang

cukup tinggi. Cedera uretra harus dicurigai dalam setiap kejadian fraktur

panggul, trauma kateterisasi, luka mengangkang (straddle injury), atau

cedera penetrasi dekat uretra. Gejala termasuk hematuria atau

ketidakmampuan untuk berkemih. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan

adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada

pemeriksaan colok dubur. Ekstravasasi darah di sepanjang jalur fasia

perineum merupakan indikasi cedera pada uretra. Adanya temuan "pie in

22

the sky" dapat diungkapkan dengan cystography biasanya menunjukkan

adanya gangguan uretra. 2

Diagnosis trauma uretra dibuat dengan dengan urethrography

retrograde, yang harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk

menghindari cedera lebih lanjut pada uretra. Ekstravasasi kontras

menunjukkan lokasi kerusakan. Pengelolaan selanjutnya didasarkan pada

temuan urethrography dalam kombinasi dengan kondisi umum pasien. 1,2,4

II.2.h. Relevansi Anatomi

Uretra pria dapat dibagi menjadi 2 bagian. Uretra posterior

termasuk uretra pars prostatika, yang memanjang dari leher kandung

kemih melalui kelenjar prostat. Kemudian bergabung dengan uretra pars

membranosa, yang terletak di antara puncak prostat dan membran

perineum. Uretra anterior dimulai dari bagian tersebut dan memiliki 3

segmen. Uretra pars bulbar melalui corpus spongiosum proksimal dan

iskia musculus cavernosus-bulbospongiosus untuk dapat sampai uretra

penis. Uretra penis kemudian meluas melalui bagian terjumbai penis ke

segmen akhir fossa navicularis. Fossa navicularis diinvestasikan oleh

jaringan spons dari glans penis. 1,2

Daerah potensial untuk cedera dapat disimpulkan dari studi lebih

lanjut tentang anatomi uretra. Uretra pars membranosa rentan terhadap

cedera dari fraktur panggul karena ligamen puboprostatic mengikat

puncak kelenjar prostat ke tulang panggul dan dengan demikian

menyebabkan adanya kerusakan dari uretra ketika panggul

bergeser. Uretra pars bulbar rentan terhadap cedera benda tumpul karena

adanya jalan sepanjang perineum. Cedera kangkang (straddle injury)

karena jatuh atau tendangan ke daerah perineum dapat menyebabkan

trauma bulbar. Sebaliknya, uretra penis memiliki sedikit kemungkinan

terluka dari kekerasan eksternal karena mobilitasnya, tetapi cedera

iatrogenik dari kateterisasi atau manipulasi dapat juga terjadi pada fossa

navicularis. 1,2,4

23

II.2.i Kontraindikasi

Dalam kasus trauma uretra, pasien sering memiliki beberapa luka-

luka. Perbaikan uretra segera, relatif dikontraindikasikan karena cedera

mengancam jiwa harus dikoreksi terlebih dahulu dalam algoritma

penanganan trauma. Perbaikan uretra harus dilakukan setelah pasien stabil,

ketika perdarahan telah berhenti atau berkurang. Jika perbaikan secara

terbuka direncanakan, lebih baik untuk memungkinkan meredakan

hematoma pelvis sebelum prosedur dilanjutkan. 2,6

Cedera tembus uretra anterior harus dieksplorasi, namun cacat

lebih dari 2 cm dalam uretra bulbar dan lebih panjang dari 1,5 cm pada

uretra penis tidak harus diperbaiki secara terburu-buru. Mereka harus

direkonstruksi pada interval setelah cedera untuk memungkinkan resolusi

cedera lain dan perencanaan yang tepat dari transfer jaringan yang

dibutuhkan untuk perbaikan. 1,2

Trauma tembus paling sering terjadi pada uretra penis. Etiologi

termasuk tembak dan luka tusuk. Cedera iatrogenik ke uretra terjadi ketika

kateterisasi uretra yang sulit menyebabkan cedera mukosa dengan jaringan

parut berikutnya dan pembentukan striktur. Prosedur transurethral seperti

prostat dan reseksi tumor dan ureteroscopy juga dapat menyebabkan

cedera uretra. 2,4

II.2.j. Studi pencitraan

Studi-studi ini menjadi lebih penting sebagai layanan trauma

dengan lebih mengandalkan CT scan awal sebagai modalitas pencitraan

utama. Pada "trauma" CT juga bisa kehilangan cedera saluran kemih

terhadap uretra dan kandung kemih lebih rendah, dengan demikian setiap

kecurigaan untuk cedera uretra harus membawa kita untuk melakukan

penelitian ini di samping yang lain.2

II.2.j.i Retrograde urethrography

Urethrography retrograde adalah studi pencitraan standar

untuk diagnosis cedera uretra. Hal ini dilakukan dengan

menggunakan injeksi lembut 20-30 mL kontras ke dalam

uretra.Pemeriksaan dibuat untuk ekstravasasi, yang dapat diketahui

24

dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata pada

uretra urethral tear. 2

II.2.j.ii Cystography

Cystography statis memungkinkan untuk cedera kandung

kemih yang terjadi secara bersamaan, untuk dikecualikan dalam

penatalaksanaan akut. Ketika mempertimbangkan untuk perbaikan,

voiding cystography (dilakukan melalui kateter suprapubik)

menunjukkan leher kandung kemih dan anatomi uretra pars

prostatika dan memungkinkan untuk perencanaan bedah yang

tepat. 2

II.2.k. Prosedur Diagnostik

Sistoskopi dapat menjadi tambahan yang berharga dalam evaluasi

cedera uretra laki-laki. Dalam penanganan akut, kelayakan penataan

kembali endoskopi awal dapat ditentukan (lihat Pengobatan). Dalam

pengaturan tertunda, kualitas uretra dapat dievaluasi untuk perbaikan

bedah. Ketika cystoscopy dikombinasikan dengan urethrography

retrograde dan cystography, estimasi yang lebih akurat dari panjang

striktur dapat dibuat, memfasilitasi keputusan dalam strategi operasi. 2

II.2.l. Terapi bedah

Ketika dihadapkan dengan trauma uretra, keputusan manajemen

awal harus dilakukan dalam konteks cedera lain dan stabilitas

pasien. Pasien-pasien ini sering memiliki beberapa luka-luka, dan

manajemen harus dikoordinasikan dengan spesialis lain, biasanya trauma,

perawatan kritis, dan spesialis ortopedi. Luka yang mengancam jiwa harus

dikoreksi lebih awal dalam algoritma trauma. 1,2,4

Intervensi tradisional untuk laki-laki dengan cedera uretra posterior

sekunder untuk fraktur panggul adalah penempatan kateter suprapubik

untuk drainase kandung kemih dan perbaikan berikutnya. Ini adalah

pendekatan yang paling aman karena membuat drainase kemih dan tidak

memerlukan manipulasi uretra atau masuk ke dalam hematoma yang

disebabkan oleh fraktur panggul. Hal ini memungkinkan perbaikan yang

akan dilakukan beberapa minggu kemudian dalam keadaan terkendali dan

25

setelah resolusi hematoma. Kateter suprapubik dapat dengan aman

ditempatkan baik perkutan atau melalui pendekatan terbuka dengan

sayatan kecil. Bimbingan USG dapat membantu dalam pendekatan

perkutan. Beberapa penataan kembali segera melalui sejumlah teknik yang

berbeda, meskipun ada banyak kontroversi pada topik ini. 1,2

Perbaikan utama dari cedera uretra posterior dapat dilakukan 6-12

minggu setelah kejadian, setelah hematoma pelvis telah diselesaikan dan

cedera ortopedi pasien telah stabil. Hal ini sering dilakukan melalui

pendekatan perineal, dan perbaikan terdiri dari memobilisasi uretra distal

untuk memungkinkan anastomosis langsung setelah eksisi dari

striktur. Untuk mencegah ketegangan pada anastomosis, uretra distal dapat

dimobilisasi ke persimpangan penoscrotal (penoscrotal

junction). Penanganan lebih lanjut dapat dicapai dengan pembagian

septum antara kavernosum dan dengan pubectomy rendah. Sebuah kateter

uretra dibiarkan untuk perbaikan, dan kateter suprapubik dapat

diambil. Pendekatan Transpubic untuk perbaikan ini juga telah dijelaskan

dan mungkin berguna pada pria dengan saluran fistulous rumit cedera

uretra pars membranosa. Menggabungkan pendekatan perineum dan perut

dengan pubectomy memberikan paparan maksimum pada puncak prostat.

2,4

Penataan kembali awal cedera uretra posterior juga merupakan

pilihan pengobatan. Ini telah dilakukan pada saat cedera, menggunakan

interlocking sound atau dengan melalui kateter pintas dari kedua

pendekatan retrograde dan antegrade. Juga, perbaikan jahitan langsung

dapat dicoba segera pada periode postinjury. Pendekatan lain bias dengan

menggunakan penyisipan kateter uretra dengan hati-hati di bawah

bimbingan fluoroscopic oleh seorang urolog berpengalaman dalam

pendekatan itu. Pendekatan ini memiliki kelemahan dari pintu masuk ke

dalam dan mungkin kontaminasi dari hematoma pelvis dengan perdarahan

dan sepsis berikutnya. 2,4

Penataan kembali endoskopi awal (dalam waktu 1 minggu post

injury) menggunakan pendekatan transurethral dan transvesical perkutan

26

gabungan mungkin lebih aman. Jika dilakukan 5-7 hari postinjury,

hematoma pelvis telah stabil dan perdarahan telah berhenti. Kondisi umum

pasien harus baik dan tidak mengalami sepsis. 2

Cedera uretra bulbar sering beemanifestasi dalam waktu bulanan

sampai tahunan setelah trauma perineum tumpul. Presentasi untuk cedera

ini sering pancaran yang menurun dan gejala berkemih lain. Diagnosis

striktur uretra kemudian dibuat dengan urethrography dan

sistoskopi. Striktur uretra ini dapat dikelola dengan eksisi anastomosis

striktur dan end-to-end melalui pendekatan perineal. Kebanyakan panjang

striktur

27

luka, dan pendekatan manajemen harus mencerminkan penatalaksanaan

pada luka-luka tersebut. 2

Drainase kandung kemih harus ditetapkan; cara termudah dan

tercepat adalah penempatan kateter suprapubik diikuti dengan evaluasi

tertunda dan rekonstruksi. Jika pasien sedang dieksplorasi untuk luka lain

atau jika kateter suprapubik perkutan tidak dapat dengan aman

ditempatkan, dengan kateter uretra cystotomy antegrade dapat dilakukan

untuk perbaikan definitif dini dan meminimalkan morbiditas lebih

lanjut. Tindak lanjut secara hati-hati diperlukan untuk mengelola setiap

inkontinensia yang dihasilkan atau gangguan ginekologis. 2

II.2.m. Rincian Preoperatif

Pada semua cedera uretra, lokasi cedera harus dilokalisasi dengan

urethrography ulang, cystogram antegrade melalui tabung suprapubik, dan

cystoscopy, jika diperlukan. Jika perbaikan perineum terbuka dilakukan,

pasien harus diposisikan dalam posisi litotomi berlebihan dengan kaki

pada tumpuan yang empuk. Profilaksis trombosis vena dalam dengan

stoking kompresi lebih disukai. Akses ke kandung kemih melalui

pemasangan kateter suprapubik tetap juga berguna.2

Jika penataan kembali endoskopik akan dilakukan, posisi litotomi

yang santai lebih baik. Berbagai macam endoskopi, graspers, dan kabel

dibutuhkan. Prosedur ini sering terbaik dilakukan dengan menggunakan C-

arm untuk fluoroskopi karena kemudahan dalam memperoleh pandangan

oblik.2

Eksplorasi untuk cedera uretra penis dapat dilakukan dalam posisi

terlentang, meskipun litotomi mungkin juga membantu jika diseksi harus

dibawa turun ke dalam skrotum. Sistoskopi fleksibel mungkin juga

membantu selama prosedur.2

II.2.n. Rincian intraoperatif

Dalam rekonstruksi uretra terbuka, pembedahan uretra harus

dilakukan secara hati-hati. Anastomoses harus dilakukan secara mukosa-

ke-mukosa untuk memastikan penyembuhan yang tepat tanpa jaringan

28

parut lebih lanjut. Semua anastomoses harus dilakukan melalui kateter

untuk tujuan stenting.2

Mobilisasi berlebihan uretra harus dihindari untuk mencegah

penarikan penis. Jika celah lebih dari 2 cm harus dijembatani, melakukan

prosedur flap daripada menempatkan anastomosis di bawah ketegangan

atau penarikan penis, yang menyebabkan kelengkungan, lebih baik. Ini

sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari rekonstruksi tertunda dan tidak

dalam penanganan akut.2

Flaps lokal harus ditangani secara cermat untuk menghindari

devascularization. Cangkok mukosa bukal harus dipanen dari pipi bagian

dalam dan hati-hati tubularized berlebihan dari kateter. Ini juga dapat

secara efektif digunakan dalam mode onlay.2

Dalam penataan kembali endoskopi lebih baik dilakukan setelah 2

urolog bekerja secara bersamaan dengan fluoroscopy. Orang harus melaui

jalan transurethral dan yang lainnya harus bekerja melalui saluran

suprapubik. Seringkali, luka dianggap sebagai gangguan lengkap yang

ditemukan gangguan parsial, dan mukosa utuh dapat diikuti ke dalam

kandung kemih. Jika cakupan dapat bertemu dan melewati kabel satu sama

lain, maka kateter dapat ditempatkan transurethrally atas kawat. 2

II.2.o. Pascaoperasi

Dalam perbaikan terbuka, kateter suprapubik dapat segera dihapus,

meninggalkan kateter uretra untuk drainase dan stenting. Pasien dapat

dimobilisasi pada hari setelah operasi dan dikosongkan ketika

mentoleransi diet. Antibiotik dipertahankan selama 2 minggu, dan kateter

akan diambil setelah 4 minggu. Pola yang sama diikuti untuk prosedur

endoskopik kecuali bahwa kateter uretra dibiarkan berdiamnya selama 6

minggu. Setelah kedua jenis prosedur, urethrography retrograde dapat

diindikasikan untuk memastikan ekstravasasi tidak terjadi sebelum

pengambilan kateter. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan

penyembuhan luka yang buruk seperti penderita diabetes.2

II.2.p. Tindak lanjut (Follow up)

29

Dalam semua kasus cedera uretra, tindak lanjut harus mencakup

penilaian anamnesis berkemih pasien, status penahanan, dan

potensi. Tidak diragukan lagi, tindak lanjut harus seumur hidup, walaupun

dalam populasi trauma hal ini sering sulit untuk

dicapai. Cystourethrography dan cystoscopy ulang harus digunakan setiap

kali terjadi perubahan berikut rekonstruksi.2

II.2.q. Komplikasi

Komplikasi utama dari rekonstruksi dari cedera posterior adalah

striktur berulang. Ketika dikelola dengan teknik urethroplasty standar,

striktur berulang yang membutuhkan operasi ulangan utama harus diamati

hanya 1% -2% pasien, meskipun 10% -15% mungkin memerlukan baik

pelebaran atau sayatan suatu pengulangan pendek. 1,2

Penataan kembali Endoskopi oleh dokter yang berpengalaman

tampaknya menghasilkan hasil yang sama. Ketika dilakukan pada

postinjury 5-7 hari, komplikasi infeksi jarang terjadi meskipun adanya

hematoma pelvis terorganisir.2

Tarif kontinensia mendekati 100% dalam seri semua, terutama jika

leher kandung kemih tidak terlibat. Status Potensi mungkin berhubungan

dengan sejauh mana cedera itu sendiri bukan pengelolaan dari

masalah. Beberapa seri telah menunjukkan hanya sekelompok kecil pria

kehilangan kemampuan ereksi setelah urethroplasty ketika mereka kuat

setelah cedera yang sebenarnya.2

Komplikasi rekonstruksi cedera uretra anterior adalah serupa

dengan yang diamati dalam perbaikan uretra posterior.1,2

II.2.r. Hasil dan Prognosis

Pria dengan cedera uretra memiliki prognosis yang sangat baik bila

dikelola dengan benar. Masalah timbul jika cedera uretra adalah tidak

diakui dan uretra lebih lanjut rusak oleh upaya kateterisasi buta. Dalam

contoh-contoh, rekonstruksi yang akan datang dapat dikompromikan dan

tingkat striktur berulang meningkat. Bila dikelola dengan baik, orang-

orang ini memiliki peluang bagus untuk menjadi benar-benar direhabilitasi

dari sudut pandang kemih.2,8

30

Gambar 9. Algoritma trauma tumpul pada dewasa.

Dikutip dari : Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. 17th edition. New York:

McGraw Hill; 2008. p. 279.6,8

31

32

BAB III

ANALISIS KASUS

Dalam laporan ini didapatkan kasus seorang laki-laki yang datang ke IGD

RSF dengan keluhan perdarahan dari saluran kemih. Pasien tersebut memiliki

riwayat KLL saat mengendrai motor bertabrakan dengan mobil dari arah

berlawanan karena pasien ingin mendahului. Pasien terpelanting kemudian jatuh

terduduk. Sangat mungkin terjadi multiple trauma, dapat terkena pada daerah

panggul, pelvis, dan daerah sekitarnya.

Pasien mengeluh perdarahan pada saluran kemih, hal ini menunjukan

kemungkinan rupture uretra karena pada pasien ini tidak dapat BAK, pasien juga

mengeluhkan nyeri saat ingin BAK, dan urine keluar hanya sedikit dan bercampur

darah. Ini menunjukan saluran uretra kemungkinan terputus karena tidak dapat

mengalirkan urine.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum baik, compos mentis,

hemodinamik stabil, status generalis dalam batas normal. Dari status lokalis

didapatkan jejas pada pinggang kanan dan kiri, kemungkinan curiga terbentur saat

terjatuh, perlu dicurigai terjadinya trauma pada ginjal, maka perlu dilakukan USG

abdomen. Pada genitalia eksterna didapatkan darah yang keluar menetes,

berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin. Saat dilakukan pemasangan

kateter tidak keluar urin. Maka dicurigai terjadi rupture uretra karena urin tidak

dapat mengalir, untuk itu kita memerlukan pemeriksaan uretrogram untuk melihat

patensi uretra

Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kontusio ginjal kanan,

akibat proses trauma pada pinggang kanan dan kiri sehingga menimbulakan jejas

pada ginjal. Pemeriksaan uretrogram menunjukan gambaran rupture uretra

posterior, kemungkinan akibat fraktur pelvis yang menyebabkan robekan pada

uretra.

Tatalaksana pada pasien ini pertamakali seharusnya evakuasi urin pada

kandung kemih dengan sistostomi, namun pada IGD dilakukan pemasangan

kateter. Seharusnya tidak dilakukan pemasangan kateter karena ditakutkan terjadi

false route sehingga memperburuk robekan pada uretra. Pelaksanaan definitive

33

pada pasien ini adalah dilakukan pemasangan kateter silicon dengan tujuan

terbentuknya uretra kembali dengan bantuan kateter silicon sebagai jembatan

sehingga uretra dapat tersambung kembali. Pada pasien ini, sistostomi tetap

dipasang walaupun sudah berhasil terpasang kateter. Keadaan ini bertujuan untuk

mengantisipasi apabila terjadi sumbatan pada kateter, masih terdapat sistostomi

sebagai pengaman.

Prognosis ad vitam bonam karena pada kasus ini sudah mendapat

penanganan segera dengan cukup baik. Sedangkan ad fungsionam dan ad

sanationam dubia ad bonam karena bergantung dari follow up dan kepatuhan

pasien selanjutnya, mengingat dalam kasus ini diperlukan follow up jangka

panjang dan kemungkinan dikemudian hari dapat terjadi komplikasi yang tidak

diinginkan.

34

BAB IV

KESIMPULAN

Kecelakaan pada pasien ini digolongkan ke dalam trauma tumpul abdomen

deselarasi yang menyebabkan adanya benturan pada tulang pubis, sehinga

menyebabkan rupture uretra posterior.

Pasien ini di diagnosis ruptur uretra posterior karena di dapatkan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Adanya ruptur uretra posterior

menyebabkan urine tidak dapat berjalan melalui saluran uretra, akibatnya terjadi

retensio urin, sehingga pemasangan sistostomi pada pasien ini telah tepat karena

mendiversi urin dan mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut pada uretra.

Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini sudah sesuai dengan kepustakaan

yaitu dilakukan uretrotomi dan anastomosis end to end. Diperlukan follow up

untuk memantau timbulnya komplikasi dari rupture uretra posterior pasca

uretrotomi.

35

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2008.

hal. 93-9.

2. Anonym, anatomi dan fisiologi traktur urinarius. Diakases pada hari selasa,

tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://digilib.unimus.ac.id

/files/disk1/114/jtptunimus-gdl-langgengse-5657-2-babii.pdf

3. Anonym, Notes of male reproductive anantomy. Diakses pada hari selasa,

tanggal 03 April 2012. Diunduh dari : http://legacy.owensboro.

Kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%20reproductive%20ana

tomy.htm

4. Cummings, James, urethral trauma. Diakses pada hari selasa, tanggal 03

April 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/ article/451797-

workup#showall

5. Sander aleq. Male urethra. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012.

Diunduh dari : http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/ urethra-male/

6. McAninch JW. Smiths General Urology. 17th edition. New York: McGraw

Hill; 2008. p. 278-93.

7. Anonym. Trauma : The lower urinary and genital tract : The general method

for an injury of the lower urinary tract. Diakses pada hari Selasa, tanggal 03

April 2012. Diunduh dari: http://www.primary-surgery.org/

ps/vol2/html/sect0300.htm.

8. Pineiro LM, Djakov M, Plas E, et al. EAU guidelines on urethral trauma.

European Urology 57 (2010) 79-803. Diakses pada hati Selasa, tanggal 03

April 2012. Diunduh dari: http://www.europeanurology.com/article/ S0302-

2838(10)000242/pdf/EAU+Guidelines+on+Urethral+Trauma