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Ruptura prematura de membranas
Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar
Felipe TeixeiraXV Jornada Científica dos Médicos XV Jornada Científica dos Médicos
Residentes do HRAS/HMIBResidentes do HRAS/HMIB22/2/201322/2/2013
www.paulomargotto.com.br
Sumário
• Corioamnionite clínica• Trabalho de parto prematuro sem ruptura de
membrana• Trabalho de parto prematuro com ruptura de
membrana assintomático• Profilaxia de infecção neonatal por
Streptococcus do grupo B
Membrana corioamniótica
Corioamnionite - PatogêneseAscensão bacteriana
Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor: pathways for intrauterine infections. Clin Obstet Gynecol 31:558; 1988
Corioamnionite - Patogênese
- Disseminação hematogênica- Listeria monocytogenes- Streptococcus do grupo A
- Procedimento obstétrico- Cerclagem, amniocentese, cordocentese ou
transfusão intrauterina
Corioamnionite – Fatores de risco
FATOR DE RISCO Parto termoOR
Parto pré-termoOR
Ruptura de membrana > 12 horas 5,81 2,49
Monitoramento fetal invasivo 2,01 1,42
> 4 toques vaginais durante o parto
3,07 1,59
Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):304-9; discussion 309-10.
Corioamnionite - MicrobiologiaFlora do trato genital feminino: predomínio de anaeróbios e
lactobacilli facultativo
– Peptostreptococcus sp, Bacteriodes sp, Prevotella sp
– Gram positivos Estafilococos coagulase negativo,
estreptococci, enterococci, S. aureus
– Gram negativos Escherichia coli, Gardnerella vaginalis,
Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
– Micoplasma e Ureaplasma
– Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
Corioamnionite - MicrobiologiaMICRORGANISMO % ISOLADA
Micoplasmas genitais
Ureaplasma urealyticum 47 -50
Mycoplasma hominis 31 - 55
Anaeróbios
Prevotella bivia 11 - 29
Peptostreptococcus 7 - 33
Fusubacterium 6 -7
Gardnerella vaginalis 24
Aeróbios
Streptococcus do grupo B 12 - 19
Enterococci 5 - 11
Escherichia coli 8 - 12
Outros bacilos gram negativos 5 - 10
Corioamnionite - Microbiologia
Se Streptococcus do grupo B ou E. coli é identificada no líquido amniótico, bacteremia materna ou neonatal é detectada em 25% e 33% respectivamente
< 10% micoplasmas genitais1% anaeróbiosGardnerella vaginalis – papel infeccioso incerto
Corioamnionite - Diagnóstico
CLÍNICO-Febre, taquicardia materna, taquicardia fetal, amolecimento uterino, líquido amniótico purulento ou mal cheiroso
Diagnóstico diferencial: Febre por anestesia epidural
TESTE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-Glicose baixa < 5 mg/dl, coloração de gram, cultura e IL-6 (experimental)
Corioamnionite - Tratamento
Ampicilina 2g IV 6/6h Gentamicina 3-5mg/kg IV dose única diária
Se resolução por cesáreaAcrescentar metronidazol 500mg IV 8/8hOUClindamicina 600mg IV 6/6h
TRABALHO DE PARTO PREMATURO SEM RUPTURA DE MEMBRANAS
Meta-análise atualizada em 2002-11 ensaios clínicos: 7428 gestantes estudadas
- Redução na infecção materna com uso profilático de ATB (RR 0,74; IC 95% 0,64–0,87)
- Nenhum benefício quanto aos desfechos relacionados ao recém nascido
- Sugestivo aumento da mortalidade neonatal no caso de ATB profilático (RR 1.52, 95% CI 0.99–2.34)
King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD000246
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
Meta-análise atualizada em 2010-22 ensaios clínicos com 6800 mulheres e recém nascidos. Dominada pelo estudo ORACLE (Overview of the Role of Antibiotics in the Curtailment of Labour and Early Delivery)
-Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. The ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of the fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001;357:979–88. -Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD00058.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Corioamnionite (RR 0,66; IC95% 0,46–0,96)-Número de bebês nascidos em 48 horas (RR 0,71; IC95% 0,58–0,87) -Número de bebês nascidos em 7 dias (RR 0,79; IC95% 0,71–0,89)
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Infecção neonatal (RR 0,67; IC95% 0,52–0,85)-Uso de surfactante (RR 0,83; IC95%0,72–0,96) -Uso de oxigênio (RR 0,88; IC95% 0,81–0,96) -Ultrassom cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0,81; IC95% 0,68–0,98)
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
Porém,-Não foi visto redução na mortalidade perinatal (RR 0,93; IC95% 0,76–1,14) -Amoxicilina-clavulanato foi associado com enterocolite necrosante (RR 4,72; IC95% 1,57–14,23) -Sem benefícios em longo prazo (desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral com 7 anos)
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
Não há consenso sobre o melhor esquema ATB e tempo de administração- 2 pequenos ensaios clínicos não encontraram diferenças nos desfechos maternos e neonatais entre um esquema de 3 ou 7 dias
TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS
Ampicilina + eritromicina OU azitromicina IV por 2 dias, seguidos de 5 dias de amoxicilina e eritromicina ou azitromicina VO
Não utilizar amoxicilina-clavulanato
Avaliação do Recém-nascido
Fatores de risco para infecção neonatal-Corioamnionite: OR 25-Ruptura de membranas > 12 horas, endometrite, colonização por Streptococcus do grupo B: OR < 5
Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis.Obstet Gynecol 1996;87:188-94
FATORES DE RISCO MATERNO PARA SEPSE NEONATAL PRECOCE
- Bolsa rota ≥ 18 horas- Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas- Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas- Cerclagem- Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou
em tratamento nas últimas 72 horas- Febre materna nas últimas 48 horas- Corioamnionite- Colonização por estreptococo B em gestante, sem
quimioprofilaxia intraparto, quando indicada
Avaliação do Recém-nascido
Todo recém nascidos com os fatores de risco maternos devem ter infecção suspeita considerada e receber ATB (ampicilia + gentamicina)
Passar por screening infeccioso (hemograma – escore hematológico + PCR + hemocultura)
Em 72 horas, se exames sem alteração – valor preditivo negativo para sepse de 99% - Suspender ATB
A flora no RN é limitada
- Streptococcus grupo B - Bacilo Gram negativo (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter) - S. aureus e estafilococo coagulase negativa- Listeria monocytogenes - Enterococci
NICHD - Neonatal Network Survey
Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
Coletar swab reto-vaginal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com ≥ 24 semanas de gestação
Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de ATB)
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
Indicações-RN prévio com doença invasiva-Bacteriúria com EGB na gestação atual-Swab vaginal-retal positivoEstado de colonização ignorado, UM dos abaixo:-Gestação ≤ 37 semanas-Ruptura de membranas ≥ 18 horas-Febre no momento do parto ≥ 38,0o CNão Indicado-Cesárea eletiva-Swab vaginal-retal negativo
PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B
Antibiótico Dose de ataque
Intervalo Dose de repetição
Penicilina G cristalina
5 milhões UI 4 horas 2,5-3,0 milhões UI
Ampicilina 2g 4 horas 1g
Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas
Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas
Resumindo…
Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membranas
Não administre ATB
Trabalho de parto prematuro com ruptura de membranas
Ampicilina (ou amoxicilina) + eritromicina ou azitromicina por 3-7 dias
Corioamnionite clínica Ampicilina + gentamicina, se cesárea, acrescentar metronidazol ou clindamicina por 7 dias
Profilaxia para Streptococcus do grupo B conforme indicações
Penicilina G ou ampicilina, clindamicina se história de alergia no momento do parto
OBRIGADO