Ruptures transfixiantes supra- et infraépineux :

Indications et techniques

L. Hubert

CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE D'ANGERS

Indications

- Impotence / demande fonctionnelle

- Douleur, raideur

- Echec du ttt médical bien conduit

- Age ? Quelle est la limite ? (SFA Lille 2012)

- Mode de rupture : trauma / dégénérative

Indications

Il faut présager de la réductibilité per-op car une bonne suture tendineuse est une suture sans tension !

- Taille de la rupture à l’iconographie

- Délai pré-op ?

- DG +++

Indications

Classif SFA (coupes coronales): - Stade 1 : distale - Stade 2 : intermédiaire (sommet de la tête) - Stade 3 : rétractée (à la glène)

Indications

- Coupes sagittales +++

Définir la DG (coupes en T1)

Définir la taille antéro-post de la lésion (T2)

Indications

- Cicatrisation de la coiffe après suture :

- Stade 1 : > 90%

- Stade 2 : 60-90%

- Stade 3 : 30-50%

Indications

Adhésion aux consignes post-op :

- Durée immobilisation

- Durée rééducation (1 an...)

- Adaptation du poste professionnel ?

Indications

Jeune < 65 ans Demande fonct élevée

Epaule souple

Rupture traumatique

Stade 1 ou 2

DG < 2

Réparation

> 70 ans Demande fonct faible

Epaule enraidie

Rupture dégénérative

Massive

DG > 2

Ttt palliatif

Technique

-  Gestion de l’anesthésie (iste) : ALR + AG (TA syst)

-  Gestion de la pression (50 mmHg au départ) - Plutôt hyperpressions transitoires de 1-2 min - Qu’une hyperpression continue - Electrocoagulation - Canules / capuchons aiguilles

Technique

- Installation : - Décubitus latéral - Beach chair + Traction ? Amovible ?

-Voies d’abords : 4 le plus souvent postérieure antérieure latérale postéro-latérale

Technique

- Matériel : -  clever -  pince auto -  banana lasso -  canules ?

Technique

Ancres : - Résorbables - Métalliques - Knotless - Vissées - Impactées - Différents diamètres (ostéoporose, reprise) - S’assurer du bon ancrage (traction dans l’axe)

Technique

- Fils renforcés au PMMA : - résistance à la descente des nœuds - mais plus ischémiants ?

- De couleurs différentes (le plus foncé en arr)

- Seuls (sans ancres)

-Bandelettes ?

Technique

- Points : simple, matress (U), Masson-Allen

- Assez loin dans le tendon (1,5 cm)

Technique

- Nœuds : - coulissants (easy knot, fisherman) (terminer par 2 à 3 demi-clés inversées) - non coulissants (demi-clés inversées)

Technique - Acromioplastie d’abord pour ouvrir l’espace

- Bursectomie

- Puis ténodèse LB (garder fils au cas où)

Technique

Et testing +++

- Réduction de la rupture ? - Repérer la forme de la rupture

En croissant en U en L

Technique

Faut-il faire une ténolyse ?

Profonde : entre glène et coiffe

Technique Faut-il faire une ténolyse ? Superficielle : section du ligament coraco-huméral

Technique Est-ce qu’il y a une délamination post ? Qu’il faudra aviver et réparer spécifiquement

Technique

- Imaginer la réparation +++

- 1 rangée / 2 rangées ?

- Points isolés trans-tendineux ?

- Avivement superficiel TM

- Position de la première ancre +++

Rupture distale SE Réductible aisément 1 ancre

1 ancre médiale 2 points de matress noués 2ème rangée par 2 ancres

Double V « suture bridge »

1 ancre médiale à 3 fils 1 point de matress central noué 2 points de matress latéraux 2ème rangée par 1 ancre

« Parachute »

Technique Rupture en U : margin convergence (Burkhart) Testing : irréductible en latéral mais pas en convergence

Technique Rupture en U : margin convergence Simplification : rupture en croissant

Rupture en L (avec délamination SSE) 1 ancre médiale plutôt post car la rétraction est antérieure

Rupture en L (avec délamination) feuillet superficiel qui coulisse sur le feuillet profond 2ème rangée par 2 ancres

Rupture isolée du sous-épineux

- Adulte jeune, post-traumatique

- Soulèvement-bascule, suspentes

- Diagnostic tardif (douleur= 0, perte de force)

- Jonction myo-tendineuse

- Ttt chir +++

Suites opératoires

- Ambulatoire si bloc potentialisé à la DXMT

- Immobilisation 4 à 6 sem en légère abduction

- Pas trop stricte

- Antalgiques (bloc 24-36h et pallier 2)

- Puis rééducation activo-passive douce

- Pas de travail contre résistance avant 4ème mois

Rupture massive - Rééducation !

- Réparation partielle

- Margin convergence (à ciel ouvert ?)

- Lambeau : deltoïde, grand dorsal ?

- Ballonnet ?

- PTEI ?

En résumé :

- Sans tension avec l’AR !

- Sans tension avec le tendon…

- Sans tension avec le matériel ?

- Sans tension avec le patient…

Car une belle épaule, ça n’a pas de prix…

Merci de votre attention