russian neurosurgical journal; vol 7, no 2

Том VII, № 2, 2015

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2015

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ)Ассоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. БабчинаОбщественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю.

д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Касумов Р.Д. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н.

проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. доц. Свистов Д.В. д.м.н. Улитин А.Ю.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2015© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2015© Коллектив авторов, 2015

ISSN 2071-2693

XV Юбилейная научно-практическая конференция «ПоленоВские чТениЯ»,

посвященная 90-летию Российского научно-исследовательский нейрохи-рургического института имени профессора А.Л. Поленова

20-22 апреля 2016 г.Санкт-Петербург, Отель «Парк Инн By Radisson Прибалтийская»

(ул. Кораблестроителей, д.14, ст. метро «Приморская»)

В ПРОГРАММЕ КОНФЕРЕНЦИИ:Образовательный курс Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ (WFNS)

Научные заседания, симпозиумы, круглые столы, мастер-классыПленум Правления Ассоциации нейрохирургов России

Конференция молодых ученых

д.м.н., проф. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Буров С.А. (Москва) акад. РАН Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург)к.м.н.Гринев И.П. (Красноярск)д.м.н., проф. Громов С.А. (Санкт-Петербург)проф. Гуща А.О. (Москва) д.м.н., проф. Данилов В.И. (Казань)д.м.н., проф. Дралюк М.Г. (Красноярск) д.м.н., проф. Древаль О.Н. (Москва) акад. АМН Украины Зозуля Ю.А. (Украина)д.м.н., проф. Иова А.С. (Санкт-Петербург)акад. РАН Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

д.м.н., проф. Колесов В.Н. (Саратов) д.м.н., проф. Лихтерман Л.Б. (Москва) д.м.н., проф. Луцик А.А. (Новокузнецк) д.м.н., проф. Медведев Ю.А. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Метелкина Л.П. (Москва) д.м.н., проф. Можаев С.В. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Музлаев Г.Г. (Краснодар) акад. РАН Одинак М.М. (Санкт-Петербург)Островский А.В. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Петриков С.С. (Москва) д.м.н., проф. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Саввина И.А. (Санкт-Петербург)

д.м.н., проф. Сафин Ш.М. (Уфа) д.м.н., проф. Сакович В.П. (Екатеринбург) д.м.н., проф. Ступак В.В. (Новосибирск) д.м.н., проф. Суфианов А.А. (Иркутск) д.м.н., проф. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН Хилько В.А. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Черекаев В.А. (Москва)д.м.н., проф. Шагинян Г.Г. (Москва)акад. РАН Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург)проф. Takeshi Kawase (Япония)проф. Kintomo Takakura (Япония)проф. Tomokatsu Hori (Япония)

3

Том VII, № 2, 2015

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

content

oRIgInal PaPeRs

INTRACRANIAL HEMORRHAGE FROM ARTERIOVENOUS MALFORMATIOS IN PREGNANT WOMEN, WOMEN IN CHILDBIRTH AND POSTPARUMBurshinov A.O., Poroshnichenko A.I., Belokurova N.V., Berbenev S.V., Devyatova I.N., Zhadnov V.A., Markov A.I., Mikityuk E.N. ...............................................................5

COMPREHENSIVE APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF NASAL CEREBROSPINAL FLUID AND ASSOCIATED HEALTH CONDITIONS OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSESVoronov A.V., Gofman V.R., Isachenko V.S. ................................... 14

PRESERVATION OF FUNCTIONS OF AN ACOUSTICAL NERVE DURING OPERATIONS ON REMOVAL THE PETROCLIVAL MENINGIOMASKim A.A., Gulyaev D.A., Kondratyev S.A. .....................................20

RADIOLOGICAL STUDY OF ANATOMICAL VARIATIONS OF VERTEBRAL AND OCCIPITAL ARTERIESLepshokov M.K., Tkachev V.V., Usachev A.A., Mukhtarov Sh.D., Muzlaev G.G. ......................................................26

SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR SPINAL STENOSIS USING IMPLANTABLE DEVICESBersnev V.P., Dragun V.M., Mikailov S.Yu., Shakurov A.L., Dragun R.V. ............................................................. 31

PRINCIPLES OF EVALUATION AND SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CONSTRICTIVE ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CEREBRAL ARTERIES IN NEUROSURGICAL DEPARTMENT OF INTERREGIONAL CLINICAL DIAGNOSTIC CENTER (KAZAN)Nemirovsky A.M., Bulgakov E.P., Volodyukhin M.,Yu., Danilov V.I., AlexeevA.G., Ibatullin M.M., Nemirovskaya T.A. ............................................................................38

SOME ASPECTS OF EPIDEMIOLOGY OF PRIMARY BRAIN TUMORS IN THE ASTRAKHAN REGIONNozdrin V.M., Ulitin A.Y. ................................................................. 43

SURGERY OF OLFACTORY FOSSA MENINGIOMASStupak V.V., Pendyurin I.V., Busunov A.B., Struz S.G. ...................50

LONG TERM RESULTS OF AN EARLY UNDIFFERENTIATED TREATMENT STRATEGY EMPLOYMENT IN PATIENTS WITH ANEURISMATIC INTRACRANIAL HEMORRAGETkachiov V.V., Shagal L.V., Oranskaya V.K., Maslova P.D., Muzlaev G.G. ............................................................. 57

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT CEREBELLOPONTINE ANGLE EPIDERMOID CYSTSTryshin P.V., Ulitin A.U., Lavrovskiy P.V., Shakurov A.L. ........................................................62

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЗ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦБуршинов А.О., Порошниченко А.И., Белокурова Н.В., Бербенёв С.В., Девятова И.Н., Жаднов В.А., Марков А.И., Микитюк Е.Н. ............................................................5

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХВоронов А.В., Гофман В.Р., Исаченко В.С. ................................... 14

СОХРАНЕНИЕ ФУНКЦИЙ СЛУХОВОГО НЕРВА В ХОДЕ ОПЕРАЦИЙ ПО УДАЛЕНИЮ ПЕТРОКЛИВАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМКим А.А., Гуляев Д.А., Кондратьев С.А. .....................................20

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ И ЗАТЫЛОЧНОЙ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯЛепшоков М.Х.,Ткачев В.В., Усачев А.А., Мухтаров Ш.Д., Музлаев Г.Г. .........................................................26

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТИРУЮЩИХ УСТРОЙСТВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЯСНИЧНОГО СПИНАЛЬНОГО СТЕНОЗАБерснев В.П., Драгун В.М., Микаилов С.Ю., Шакуров А.Л. Драгун Р.В. ............................................................. 31

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНООККЛЮЗИРУЮЩИМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ МКДЦ (Г. КАЗАНЬ)Немировский А.М., Булгаков Е.П., Володюхин М.Ю., Данилов В.И.,Алексеев А.Г., Ибатуллин М.М., Немировская Т.А. ............................................................................38

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИНоздрин В.М., Улитин А.Ю. .......................................................... 43

ХИРУРГИЯ МЕНИНГИОМ ОЛЬФАКТОРНОЙ ЯМКИСтупак В.В., Пендюрин И.В., Бузунов А.В., Струц С.Г. ............50

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАТЕГИИ РАННЕГО НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИТкачев В.В., Шагал Л.В., Оранская В.К., Маслова П.Д., Музлаев Г.Г. ............................................................ 57

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛАТрушин П.В., Улитин А.Ю., Лавровский П.В., Шакуров А.Л. ...................................................62

4

Том VII, № 2, 2015содержание


случай из ПРакТики

РЕАЛИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВРИНОМ КОНСКОГО ХВОСТА. ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИМирсадыков Д.А., Абдумажитова М.М. ......................................68

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ДИСФУНКЦИИ ШУНТИРУЮЩИЙ СИСТЕМЫ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПОДКОЖНОГО КАТЕТЕРА: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫШагинян Г.Г., Гюльзатян А.А., Пачев М.В., Папоян С.А., Древаль О.Н., Покидкин А.В., Герасимова Н.А. .............................................................................. 74

оБзоР лиТеРаТуРы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИЧА ЛИЦЕВОГО НЕРВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫЗотов А.В., Чернов С.В., Дмитриев А.Б., Мойсак Г.И. ...........................................................78

оТчеТ о ПРоВедении

XIV ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» ........................84

юБилей

БЕРСНЕВ ВАЛЕРИЙ ПАВЛОВИЧК 50-ЛЕТИЮ НАУЧНОЙ, ВРАЧЕБНОЙ И УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ...........................88

ХИЛЬКО ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧК 85-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ............................................89

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ........................................................... 91

PRactIce

REALITY OF EARLY DIAGNOSIS OF CAUDA EqUINA NEURINOMA. PRACTICAL NOTESMirsadykov D.A., Abdumazhitova M.M. ........................................68

A RARE CASE OF A CSF SHUNT DYSFUNCTION AS A RESULT OF CALCIFICATION OF THE SUBCUTANEOUS CATHETER: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATUREShahinian G.G., Gulzatyan A.A., Pachev M.V., Papoyan S.A., Dreval O.N., Pokidkin A.V., Gerasimova N.A. ............................................................................... 74

ReVIeW

SURGICAL TREATMENT OF FACIAL PARALYSIS. LITERATURE REVIEWZotov A.V., Chernov S.V., Dmitriev A. B., Moisac G.I. ..............................................................78

5

Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт.

РОссийский нейРОхиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

Введение.В женскую консультацию или поликлинику пе-

ринатального центра может обратиться женщина с артериовенозной мальформацией (АВМ) голов-ного мозга в связи с наступившей беременностью, или ещё на этапе планирования беременности. Следует отметить, что на сегодняшний день чётких

ВнуТРичеРеПные кРоВоизлиЯниЯ из аРТеРиоВенозных МальФоРМаЦий у БеРеМенных, РожениЦ и РодильниЦ

Буршинов а.о.¹, Порошниченко а.и.², Белокурова н.В.¹, Бербенёв с.В.³, девятова и.н.², жаднов В.а.¹, Марков а.и.³, Микитюк е.н.²

¹ Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ² Областной клинический перинатальный центр,

³ Областная клиническая больница, г. Рязань

IntRacRanIal HeMoRRHage FRoM aRteRIoVenous MalFoRMatIos In PRegnant WoMen, WoMen In cHIlDBIRtH anD PostPaRuM

Burshinov a.o.¹, Poroshnichenko a.I.², Belokurova n.V.¹, Berbenev s.V.³, Devyatova I.n.², Zhadnov V.a.¹, Markov a.I.³, Mikityuk e.n.²

¹ Ryazan State Medical University, Ryazan ² Ryazan Regional Perinatal Center, Ryazan ³ Ryazan Regional Clinical Hospital, Ryazan

РезюМе.Разрыв артериовенозной мальформации (аВМ) во время беременности является редким, но опасным состо-

янием, приводящим к высокой перинатальной смертности. В статье приведен обзор литературы, в котором об-суждаются вопросы влияния беременности на риск разрыва аВМ, представлены основные подходы к лечебной и акушерской тактике. Разрыв аВМ во время беременности в большинстве случаев требует немедленного хирур-гического лечения, родоразрешения путем кесарева сечения или прерывания беременности. При неразорвавшей-ся аВМ многие авторы рекомендуют консервативное ведение беременности, родоразрешение через естественный родовой путь с укорочением потужного периода. авторы статьи приводят анализ 18 собственных наблюдений бе-ременности у пациенток с аВМ, и описание 2 клинических случаев. Большая часть разрывов аВМ произошли в первой половине беременности. клиника кровоизлияния в мозг у беременных отличалась полиморфизмом начала, разнообразием неврологических симптомов и общим тяжелым состоянием. летальность при разрыве аВМ при беременности составила 16,7%.

ключеВые слоВа: артериовенозная мальформация, беременность, внутричерепное кровоизлияние, ге-моррагический инсульт, хирургическая резекция, эндоваскулярная эмболизация, кесарево сечение, эпидуральная анестезия.

aBstRactthe rupture of arteriovenous malformation (aVM) during pregnancy is a rare but dangerous event associated with

a high perinatal mortality. this article presents a review of the literature, which discusses the influence of pregnancy on the aVM rupture and the main principles of treatment and obstetric strategy. the aVM rupture during pregnancy in most cases requires immediate surgery, cesarean delivery or abortion. concerning the unruptured aVMs, many authors recommend conservative management of pregnancy, vaginal delivery with shortening second stage of labor. authors of this article analyzed of 18 observations of pregnancy in patients with aVM, and described two clinical cases. Most of the aVM ruptures occurred in the first half of pregnancy. clinic brain hemorrhage in pregnant women differed polymorphism beginning, variety of neurological symptoms and severe general condition. Mortality in aVM rupture during pregnancy was 16.7%.

KeY WoRDs: arteriovenous malformation, pregnancy, intracranial hemorrhage, hemorrhagic stroke, surgical resection, endovascular embolization, cesarean section, epidural anesthesia.

рекомендаций о тактике по отношению к насту-пившей беременности ранних сроков нет. Вопрос сохранения беременности решается индивидуаль-но. Беременность может наступить у женщины, ко-торая уже лечилась по поводу АВМ (оперативным путём, радиохирургически или другими методами). Поэтому решение должно приниматься коллеги-

6

Том VII, № 2, 2015Оригинальные сТаТьи


ально неврологом перинатального центра в тесном сотрудничестве с нейрохирургом, которые учи-тывают риск вероятного кровоизлияния из АВМ, акушером. Женщина и её ближайшие родственни-ки должны быть проинформированы о вероятной угрозе для жизни. Иногда женщина, имея на руках заключение от нейрохирурга о том, что беремен-ность противопоказана, решает, во что бы то ни стало, родить ребёнка, настаивает на пролонгирова-нии наступившей беременности. По законодатель-ству РФ (федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 года, ст. 56 «Искусственное прерывание беременности»): «Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве». Консилиум врачей перинатально-го центра устанавливает медицинские показания для прерывания беременности и убеждает беремен-ную и ближайших родственников в необходимости прерывания беременности. В случае экстренного оказания помощи (при кровоизлиянии из АВМ) бе-ременная госпитализируется в нейрохирургическое или реанимационное отделение многопрофильной больницы, где нейрохирургом, неврологом, анесте-зиологом, радиологом, акушером, неонатологом ре-шается вопрос о спасении жизни больной и плода, вырабатывается тактика ведения беременности.

Авторы выражают надежду, что настоящая ста-тья, содержащая краткий обзор литературы по этой проблеме и описание 18 собственных наблюдений, окажется полезной врачам, принимающим непро-стые решения в подобной ситуации.

Обзор литературы.Причины геморрагического инсульта у женщин

при беременности различны. Помимо гипертониче-ской болезни, симптоматической артериальной ги-перензии, позднего гестоза, мешотчатых аневризм, васкулитов, микотических аневризм при сепсисе, болезни моя-моя, гематологических нарушений, роль этиологического фактора нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных, ро-жениц и родильниц могут играть артериовенозные мальформации (АВМ).

Частота церебральных АВМ составляет 19 на 100000 человек в год [1]. АВМ обусловливают 10% всех субарахноидальных кровоизлияний в популя-ции [2]. Причиной субарахноидальных кровоизли-яний, которые происходят во время беременности, в 50% случаев является разрыв АВМ [3]. Внезапное начало с бурным нарастанием общемозговой сим-птоматики требует неотложных действий по диа-гностике, лечебной и акушерской тактике у таких больных. Соотношение аневризматических крово-излияний к кровоизлияниям из АВМ, встречаю-щихся у женщин в связи с беременностью и родами, составляет 3,3:1. Кровоизлияния из аневризм и АВМ обусловливают от 5 до 14% случаев всей материн-ской смертности [4, 5].

В настоящее время кажется оправданным подход отдельного изучения проблемы кровоизлияний из

АВМ при беременности, не рассматривая их вместе с аневризматическими кровоизлияниями, посколь-ку это позволяет детальнее оценить влияние бере-менности на их течение [6 - 8].

Сопоставление кровоизлияний из АВМ и анев-ризм даёт представление об особенностях их про-явлений в связи с беременностью и родами. Так, кровоизлияния из АВМ чаще случаются во время первой беременности и у беременных более молодо-го возраста (в возрасте 20-25 лет), в отличие от крово-излияний из аневризм (в 30-35 лет). Кровоизлияния из АВМ развиваются обычно в ранние сроки бере-менности (в 15-20 недель) и в послеродовом перио-де [9, 10]. Хотя есть и другие данные. Так, Liu X.J. с соавт. сообщают о 12 беременных, из которых у 6 кровоизлияние произошло во втором триместре беременности, у 5 – в третьем, у 1 – в послеродовом периоде [8]. Кровоизлияния при разрыве аневризм встречаются преимущественно во второй половине беременности (от 30 до 40 недель) [10].

Вопрос о том, можно ли рассматривать беремен-ность как фактор риска кровоизлияния из АВМ, не решён. Существует мнение [11-13], что беремен-ность повышает риск разрыва АВМ. Вместе с тем Liu X.J. с соавт., сравнив риски развития кровоизли-яний у женщин одного возраста вне беременности и во время беременности и послеродового периода, не отметили повышенного риска кровотечений из АВМ головного мозга во время беременности и в послеродовом периоде [8].

В единичных работах сравнивается частота крово-излияний при разрыве АВМ у беременных и у небере-менных женщин. По данным Horton J.C. с соавт. [14], риск кровоизлияния при беременности у женщин, не имевших в анамнезе кровоизлияния, составил 3,5%, что существенно не отличается от частоты кровоиз-лияний у небеременных женщин (от 2% до 4%).

В проспективном и популяционном исследова-нии, Bateman B.T. с соавт. обнаружили, что во время беременности не увеличивается риск кровотечения из АВМ, но риск внутричерепного кровоизлияния в послеродовом периоде был увеличен [15].

Couldwell S.M. с соавт. [16] указывают на особое значение действующих при беременности гормо-нальных факторов в динамике роста и разрыва АВМ. Высокий уровень прогестерона, расслабляя глад-кую мускулатуру стенок сосудов, может приводить к расширению артериовенозных мальформаций и их разрыву [17]. Вероятное влияние беременности на разрыв АВМ также связывают с гестационной гипертонией [11, 18].

Trivedi R.A., Krikpatrick P.J. [11] подчёркивают роль таких факторов, связанных с беременностью, как увеличение сердечного выброса и повышение в крови уровня эстрагенов. Авторы придерживаются консер-вативной тактики при сочетании АВМ, из которой не было кровоизлияния, с беременностью. Наиболее опасным осложнением после разрыва АВМ во время беременности является повторное кровоизлияние.

7



Lynch J.C. с соавт. отмечают, что тактика веде-ния беременных с АВМ не разработана [19]. Исходя из того, что частота кровоизлияний при разрыве АВМ вне беременности и при беременности суще-ственно не отличается, большинство авторов при неразорвавшихся АВМ во время беременности ре-комендуют наблюдение и профилактические меры, направленные на предупреждение кровоизлияния (контроль АД, профилактику гестозов) [11, 14, 20].

При АВМ V или VI класса по Spetzler-Martin [21] оперативное лечение не показано из-за высокого риска угрожающих жизни осложнений и высокой смертности. Если случается кровоизлияние из АВМ I и II степени по Spetzler-Martin, то выполняется операция для предотвращения повторного кровоте-чения. Liu X.J. с соавт. считают [8], что пациентов с АВМ V или VI степени по критериям Spetzler-Мartin следует лечить консервативно, а больным с АВМ I – IV степени показано срочное хирургическое удале-ние гематомы и резекция АВМ, если есть признаки дислокации.

Эндоваскулярная эмболизация может быть ре-комендована перед рассмотрением возможности хи-рургического иссечения. Появляются сообщения об успешном использовании эндоваскулярной эмболи-зации для лечения разрыва АВМ у беременных [22, 23]. Piotin М. с соавт. [24] считают, что не следует выставлять показания для лечения разрыва АВМ методом эндоваскулярной эмболизации до двенад-цатой недели беременности из-за потенциального риска влияния радиации на зародыш. У женщин с высоким операционным риском или при неопера-бельных АВМ, во время беременности должно про-водиться консервативное лечение с последующей стереотаксической радиохирургией или эмболиза-цией, которые осуществляются уже после родов.

Если происходит разрыв АВМ во время бере-менности, то в первую очередь рассматривается вопрос о возможности нейрохирургического вмеша-тельства. Оперативное лечение в данной ситуации является оправданным, поскольку риск повторного кровотечения во время беременности и послеродо-вого периода больше (27-30%), чем риск повторного кровотечения у небеременных женщин в течение одного года после первоначального кровотечения (6%). Повторные кровоизлияния из АВМ у беремен-ных в 10% - 40% случаев приводят к гибели жен-щины и плода [10, 25]. Показатели материнской и фетальной смертности при резекции АВМ более низкие по сравнению с исходами консервативного лечения [10, 26].

Тесное сотрудничество неврологов, нейрохи-рургов, акушеров, радиологов и анестезиологов яв-ляется обязательным [27]. Вопросы оперативного лечения и акушерской тактики нередко приходится решать параллельно. Оперативное лечение в зави-симости от обстоятельств может проводиться в два этапа [6, 7]. Так, в случае Арустамян Р.Р. с соавт., [6] в 25 недель беременности при разрыве АВМ правого

полушария мозжечка был установлен вентрикуляр-ный дренаж, а после кесарева сечения (в 30 недель беременности) больная для удаления АВМ была пе-реведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Могут встречаться ситуации, когда при кровоизлия-нии в поздние сроки (после 32 недель), беременность заканчивается кесаревым сечением, а потом выпол-няется операция по удалению АВМ [28].

Определённых рекомендаций по ведению бере-менности у женщин с внутричерепными сосуди-стыми мальформациями нет из-за редкости данной патологии [29]. Акушерская тактика индивидуаль-на. Она зависит от многих факторов: от срока бере-менности, при котором происходит кровоизлияние из АВМ, от степени операбильности мальформации по Spetzler-Martin, от общего состояния беременной, от характера кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное, вентрикулярное), от возникаю-щих осложнений кровоизлияния (тампонада желу-дочков мозга), от течения беременности (наличие тяжёлого гестоза), от лечения и обследований, кото-рые проводились женщине и др.

Fukuda K. с соавт. [7] сообщили о 9 женщинах с внутричерепными АВМ, у которых имелась бере-менность. У 3 пациенток с АВМ, не проявлявшихся кровоизлиянием, диагноз был поставлен перед бе-ременностью. Двум из них было проведено радио-хирургическое лечение, и у них, в последующем, наступила беременность. Из шести пациенток с вну-тримозговым кровоизлиянием из АВМ, случившим-ся в течение беременности, трём было проведено оперативное лечение. Одной пациентке выполнена экстренная краниотомия для удаления гематомы с масс-эффектом и две пациентки с АВМ I и II сте-пени по Spetzler-Martin, подверглись избирательной хирургической операции для предотвращения по-вторного кровотечения. Двум женщинам был сделан аборт, после чего выполнено хирургическое лечение с последующей радиохирургией. У одной пациент-ки после родов проводилось многократное радиохи-рургическое лечение АВМ. Кесарево сечение было выполнено пяти женщинам.

Liu XJ, с соавт. [8] сообщили о 12 женщинах, у которых кровоизлияние из АВМ произошло во время беременности или послеродового периода. Девять пациенток были прооперированы: экстрен-ное удаление гематомы и резекция АВМ (у 6 паци-енток), декомпрессивная трепанация черепа (у 1), гамма-нож (у 1), отсроченная резекция АВМ через 3 месяца после кесарева сечения (у 1). У 4 больных из-за вероятного негативного влияния рентгенов-ского излучения на плод был сделан аборт, 4 были родоразрешены путём операции кесарево сечение (3 в срок 32-36 недель и одна – в 31 неделю беремен-ности). Три пациентки велись консервативно, две – с АВМ V и VI класса по Spetzler-Martin, одна с АВМ III класса и небольшим стабильным внутричереп-ным кровоизлиянием. Из тех, кого вели консерва-тивно, был один случай материнской смерти.

8



Чем следует руководствоваться, выбирая способ родоразрешения беременной с АВМ головного моз-га? У тех больных, у которых риск кровоизлияния небольшой, операция (гистеротомия) может увели-чить риск неблагоприятного исхода лечения. При этом возможны роды через естественные родовые пути с использованием эпидуральной анестезии, с наложением акушерских щипцов или вакуум-экс-трактора во втором периоде родов. Кесарево сечение показано во всех случаях, когда риск внутричереп-ного кровоизлияния высокий [11]. Предпочтение кесареву сечению отдают, если было кровотечение из АВМ в течение беременности [28, 30, 34, 35]. Это позволит избежать повторного кровоизлияния при повышении артериального давления во время по-тужного периода родов. Однако, по мнению ряда авторов [2, 36, 37], риск кровоизлияния из АВМ во время родов является низким, особенно при ис-пользовании эпидурального обезболивания и со-кращении потужного периода. Существует взгляд [4], что для перенесших кровоизлияние пациенток, которым не выполнялось хирургическое лечение, кесарево сечение не имело преимуществ для матери или плода перед естественными родами.

Встречаются сообщения о выполнении кесарева сечения сразу вслед за нейрохирургической опера-цией [31, 32]. Le L.T., Wendling A. считают [33], что проведение в первую очередь кесарева сечения при разрыве АВМ в поздние сроки беременности позво-ляет избежать негативного влияния на плод нейро-хирургического вмешательства (гипервентиляция, введение маннита, барбитуратов, вероятных гипер-тонии или гипотонии).

Анестезия, проводимая для операции кесарева сечения у больных с АВМ, должна обеспечивать стабильность гемодинамики, поскольку повышение артериального давления угрожает внутричереп-ным кровоизлиянием, а его снижение - гипоксией плода. Для того чтобы избежать гемодинамическо-го стресса, связанного с ларингоскопией, интуба-цией и экстубацией во время наркоза ряд авторов [34, 35] предлагают оперировать под эпидуральной анестезией.

Наши наблюдения.За 20-летний период изучения неврологических

осложнений беременности и родов кафедрой не-

врологии, нейрохирурги и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России в г. Рязани и области под нашим наблюдением находилось 18 бе-ременных, имевших АВМ. Первобеременных было 12, повторнобеременных - 6.

Диагноз подтверждался данными обследования в клинике (каротидная ангиография, магнитно-резо-нансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), рентгеновская компьютерная томография (РКТ)), а также на операции и данны-ми аутопсии. Симптомы заболевания появлялись в различные сроки беременности и в послеродовом периоде.

Сведения о времени развития внутричерепного кровоизлияния из АВМ у наших больных представ-лены в таблице 1.

Полученные данные указывают на то, что 75 % всех кровоизлияний из мальформаций во время бе-ременности происходит в первые два триместра.

Из 18 женщин у 12 течение беременности было физиологическим, у одной больной паренхима-тозное кровоизлияние из АВМ возникло на фоне преэклампсии.

Из 12 женщин, у которых геморрагический инсульт развился во время беременности или в послеродовом периоде, у 8 был первый эпизод кро-воизлияния, а у 4 - повторный. Геморрагический инсульт, вследствие разрыва АВМ, у беременных и родильниц развивался внезапно. Отмечались резкая головная боль, рвота, потеря сознания, эпилептиче-ские припадки. При обследовании больных выяви-лись менингеальные и очаговые неврологические симптомы, ликвор с примесью крови.

У больных с АВМ преобладали паренхиматозно-субарахноидальные и паренхиматозно - вентрику-лярные геморрагии.

Пятерым женщинам было проведено оператив-ное лечение по поводу АВМ. Оперативное вмеша-тельство производилось на фоне продолжавшейся беременности – у 1 больной, после искусственного прерывания беременности в ранние сроки – у 2, по-сле кесарева сечения - у 1, у 1 женщины оперативное лечение было проведено до беременности.

Из 12 больных, у которых кровоизлияние из АВМ развилось во время беременности и послеро-довом периоде, умерли 2 (16,7%), из них 1 женщина,

Таблица 1Время развития внутричерепного кровоизлияния из аВМ у 18 женщин

Время развития внутричерепного кровоизлияния

количество пациентов

До беременности 61 триместр 62 триместр 33 триместр -

Роды и послеродовый период 3Всего 18

9



заболела в 1 триместре, у второй пациентки леталь-ный разрыв АВМ случился в послеродовом периоде.

Приводим пример относительно благополучного разрешения ситуации сочетания кровоизлияния из АВМ и беременности.

Больная И., 27 лет, госпитализирована в нейро-хирургическое отделение 13.04.2012 по направле-нию из перинатального центра, куда обратилась с жалобами на головную боль с рвотой, головокру-жение. Окулист обнаружил начальные проявления застойного диска зрительного нерва (ДЗН) справа.

Состояла на учёте в женской консультации по беременности.

С детства часто болела голова. На МР-томограммах головного мозга от 15.03.2010г. в задней черепной ямке в проекции 4-го желудоч-ка и червя мозжечка визуализируется конгломерат патологических изменённых сосудов (рис. 1). На МР-ангиограммах визуализируется АВМ – расши-ренные извитые мозжечковые и задние мозговые артерии с обеих сторон (рис.2). Отмечается расши-рение вены Галена, прямого и поперечного синусов (венозный сток), а также отсутствие кровотока в су-праклиноидном отделе левой внутренней сонной ар-терии на протяжении 0,3 см. Срединные структуры головного мозга не смещены, желудочки головного мозга, субарахноидальное пространство расшире-ны. Заключение: МР картина АВМ задней черепной ямки. Стеноз супраклиноидного отдела левой вну-тренней сонной артерии. Внутренняя и наружная гидроцефалия.

В январе 2011 г. пациентка консультирована в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко: АВМ боль-ших размеров, расположенная в функционально важной области (червь мозжечка и 4-ый желудочек). В клинической картине лёгкие вестибулярные рас-стройства и головные боли. Хирургический риск крайне высокий. В настоящее время показаний к хирургическому лечению нет. При совместном об-суждении с радиологами НИИ было принято реше-ние: учитывая объём АВМ, отсутствие в анамнезе кровоизлияний и очаговой неврологической сим-

птоматики, проведение стереотаксического облу-чения в настоящее время нецелесообразно. Больной было рекомендовано воздержаться от беременно-стей. Несмотря на рекомендации врачей, женщина не предохранялась от наступления беременности и желала иметь ребёнка. За время наступившей бере-менности отмечала повышение АД до 140/90 мм.рт.ст. Антигипертензивные препараты не принимала.

При поступлении состояние удовлетворитель-ное. Кожные покровы без особенностей. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин., Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС 85 в мин., АД 140/80 мм.рт.ст. Осмотр гинеколога: жалоб не предъявляет. Матка в нормальном тону-се, безболезненная. Выделения слизистые. На УЗИ органов малого таза: маточная беременность 16-17 недель, краевое предлежание плаценты. Диагноз: Беременность 2-я желанная, 16-17 недель. Первая беременность закончилась выкидышем при сроке 5 недель.

а Б ВРис. 1. МРТ головного мозга в аксиальной (а), сагиттальной (б) и коронарной (в) плоскостях. В проекции червя мозжечка и 4-го желудочка определяется массивная аВМ

Рис. 2. МР-ангиография. Визуализируются расширенные извитые мозжечковые и задние мозговые артерии с обеих сторон, расширенные вена галена, прямой и поперечный синусы

10



На третий день госпитализации отмети-ла сильную головную боль, теряла сознание. Объективно: состояние средней тяжести, лежит на боку, стонет от боли, глаза закрыты. Сознание яс-ное. Менингеальный синдром. Дыхание спонтан-ное. ЧДД 11 в мин., SpО2 97%, ЧСС 64 в мин, АД 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание по катетеру.

Осмотр окулиста (16.04.2012): зрачки равные, нистагм вправо, движения глазных яблок в полном объёме. ДЗН справа розовый, носовая граница сма-зана. Слева ДЗН бледный, монотонный, границы чёткие. Артерии извиты, вены полнокровны, изви-ты. Заключение: отёк ДЗН справа, деколорация ДЗН слева. Ангиопатия сетчатки. На РКТ головного моз-га в боковых, 3 и 4 желудочках определяется кровь (рис. 3). Желудочки расширены, борозды сглажены. Внутренние структуры не смещены. Признаки АВМ задней черепной ямки. Заключение: вентрикуляр-ное кровоизлияние. Внутренняя гидроцефалия.

Консилиум врачей (нейрохирург, невролог, аку-шер-гинеколог, реаниматолог) приняли решение об активно-выжидательной тактике динамического на-блюдения и консервативной симптоматической те-рапии. Состояние больной оставалось стабильным. Несмотря на наличие крови в желудочковой системе мозга, напряженной окклюзионной гидроцефалии не было. Нейрохирурги были готовы при возник-новении тампонады желудочков провести шун-тирующую разгрузочную операцию. Постоянное наблюдение гинекологом и данные повторных УЗИ свидетельствовали о прогрессировании беремен-ности, нормальном тонусе матки и отсутствии на-рушений плацентарного кровотока. Размеры плода увеличивались соответственно сроку беременности.

Осмотр окулиста (4.05.2012): крупноразмаши-стый горизонтальный нистагм и при взгляде вверх. ДЗН серо-розовые, границы стушёваны, больше

справа, проминируют. Артерии извиты, вены полно-кровны, извиты. Заключение: Нистагм. Застойные ДЗН обоих глаз (больше справа). Ангиопатия сетчатки.

Осмотр окулиста (11.05.2012): жалобы на двое-ние в глазах. Объективно: нистагм вправо и вверх. ДЗН сероваты, границы справа стушёваны, слева смазаны с носовой стороны. Артерии узкие, вены полнокровны. Заключение: нистагм. Застойный ДЗН справа, отёчность ДЗН слева (в динамике – улучшение).

На МРТ головного мозга (14.05.2012) в заднече-репной ямке – парасагиттально, проекции гемисфер мозжечка, червя, цистерны вены Галена, задних от-делах ствола мозга (который смещён кпереди), 4-м желудочке выявляется зона неоднородного сиг-нала за счёт расширенных сосудов, диаметром до 0,8 см. Срединные структуры головного мозга не смещены. Боковые и 3-й желудочки головного моз-га расширены. Субарахноидальное пространство без особенностей. Гипофиз – без особенностей. Заключение: Обширная АВМ в задней черепной ямке. Внутренняя гидроцефалия (рис. 4).

Состояние оставалось удовлетворительным. Больная соблюдала постельный режим. Жаловалась на головную боль, общую слабость, «мелькание му-шек перед глазами».

УЗИ от 28.08.2012: в полости матки имеет-ся один живой плод в головном предлежании. Предполагаемый вес плода 2950 г. Предполагаемый срок родов 17.09.2012. Заключение: Плод соответ-ствует акушерскому сроку беременности 37 недель.

4.09.2012 больная была переведена в гинекологи-ческое отделение областной клинической больницы для планового родоразрешения путём операции ке-сарево сечение. Учитывая тяжёлую соматическую патологию в дальнейшем беременность противопо-казана. С беременной и родственниками проведена

Рис. 3. РкТ головного мозга. кровь в боковых и 3-м желудочках

11



беседа о необходимости стерилизации после кесаре-ва сечения. Получено согласие на операцию кесаре-во сечение с перевязкой маточных труб.

Во время операции применялась спиналь-ная анестезия с нейролептическими средствами. Извлечен живой плод женского пола, массой 3440 г, длиной 53 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки, заживление первичным натя-жением. Лечение: допегит, прозерин, цефтриаксон, окситоцин. УЗИ малого таза от 12.09.2012: матка 99х72х85 мм. Рубец в нижнем сегменте - без особен-ностей. Признаков наличия плацентарной ткани не выявлено.

Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: физический и половой покой; на-блюдение врача женской консультации, невролога.

Катамнез. Спустя два года: самочувствие удов-летворительное. Иногда беспокоит головная боль, бывает покачивание при вставании из положения сидя. Ребёнок развивается нормально.

Резюме: Ведение беременности при кровоиз-лиянии из АВМ требует мультидисциплинарного подхода и динамического наблюдения, что возмож-но только в условиях крупной многопрофильной больницы. Стабилизация состояния больной и по-стоянный врачебный контроль позволили довести беременность до сроков, когда стало возможным родоразрешение путём кесарева сечения.

Примером, иллюстрирующим исключение из правила, что кровоизлияние из АВМ случается во время первой беременности, может служить следу-ющее наблюдение.

Больная Н., 28 лет, находилась под наблюдением невролога Рязанского областного перинатального центра с момента постановки на учёт по поводу пя-той беременности, до выписки из стационара после планового родоразрешения путём кесарева сечения.

Считает себя больной с 15-летнего возраста, когда стала беспокоить головная боль в лобной области давящего характера. Наблюдалась у невролога с диагнозом: вегетососудистая дистония. 14.08.2011 г. (в возрасте 25 лет) внезапно возникла сильная го-ловная боль, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП доставлена в Рязанскую областную клиническую больницу, госпитализиро-вана в отделение реанимации для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, затем пе-реведена в нейрохирургическое отделение. На РКТ головного мозга от 14.08.2011 выявлена АВМ червя мозжечка, аневризма ветви мозжечковой артерии слева, трифуркация правой задней мозговой арте-рии, кровоизлияние в мозжечок с прорывом в желу-дочковую систему. Проведен курс консервативного лечения. Для дальнейшего лечения направлена в НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Проводилась многоэтап-ная эндоваскулярная эмболизация афферентов АВМ клеевым композитом. Всего выполнено 6 оператив-ных эндоваскулярных вмешательств (06.09.2011, 14.02.2012, 10.05.2012, 10.07.2012, 10.09.2012 и 12.12.2012). Состояние с положительной динами-кой: головная боль не беспокоит. В неврологическом статусе легкий пирамидно-мозжечковый синдром. Была признана инвалидом 3 группы.

Менструации с 12 лет регулярные по 7 дней, через 28 дней. Начало половой жизни с 18 лет. Беременность 1 в 2004 г. - роды, срочные, нормаль-ные, вес ребенка 3500 г, здоров. Беременность 2 в 2005 г. - неразвивающаяся беременность на сро-ке 4 - 5 недель. Беременность 3 в 2008 г - роды, срочные, нормальные, вес ребенка 3900 г, здоров. Беременность 4 в 2012 г – самопроизвольный аборт. Настоящая беременность 5, желанная, протекала с угрозой прерывания на сроке 7-9 недель, (стацио-нарное лечение), признаками хронической фето-пла-центарной недостаточности, выявляемой по данным

Рис. 4. МРТ головного мозга через месяц после кровоизлияния. определяется аВМ в задней черепной ямке, постгеморрагическая внутренняя гидроцефалия

12



УЗИ. К поздним срокам беременности появилась небольшая пастозность голеней. Артериальной ги-пертензии, протеинурии не было. Прибавка веса со-ставила 10 кг.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, хро-нический пиелонефрит, ОРВИ. Аллергии на лекар-ственные средства не отмечает. Наследственность не отягощена. За время беременности со стороны внутренних органов патологии не отмечалось.

В неврологическом статусе выявлялась неболь-шая девиация языка вправо, асимметрия сухожиль-ных рефлексов с их оживлением с правой стороны, легкая динамическая атаксия в левых конечностях. С 35-й недели настоящей беременности при офталь-москопии отмечалась стушеванность границ дисков зрительных нервов без нарастания отрицательной динамики.

Учитывая риск повторного кровоизлияния во время родов, желание женщины в дальнейшем не иметь детей, консилиум врачей (невролог, нейро-хирург, акушер-гинеколог) принял решение о ро-доразрешении путём кесарева сечения с перевязкой маточных труб.

17.01.2014 выполнено кесарево сечение под спи-нальной анестезией. Извлечён плод мужского пола, вес 3540 г, рост 54 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеоперационный период протекал глад-ко. Выписана с ребенком на 6 сутки после опера-ции. Диагноз при выписке: Беременность пятая, 39 недель. Роды третьи, срочные, патологические. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Стерилизация.

Резюме. Кровоизлияние из АВМ случилось у женщины, выносившей две беременности и дважды родившей. На фоне оперативных эндоваскулярных вмешательств для эмболизации афферентов АВМ в бассейне правой нижней мозжечковой артерии кле-евым композитом женщина не предохранялась от беременности. Временной интервал от момента по-следней эмболизации до очередных родов составил

один год и один месяц. На выбор способа родоразре-шения путём кесарева сечения со стерилизацией по-мимо анамнеза повлияло желание женщины больше не иметь детей.

ЗаключениеПо нашим данным подъем артериального дав-

ления не может рассматриваться как главный и единственный, связанный с беременностью фак-тор, приводящий к кровотечению из аневризм и со-судистых мальформаций у беременных, поскольку кровоизлияния часто происходили в ранние сроки беременности на фоне нормального или даже пони-женного артериального давления.

Течение внутричерепных кровоизлияний из артериовенозных мальформаций характеризуется наклонностью к рецидивам, бурным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов. Летальность при этой форме сосудистой патологии при беремен-ности в наших случаях составила 16,7%.

При беременности возникают изменения в жен-ском организме, способные сыграть провоциру-ющую роль в развитии кровоизлияния из АВМ. Патогенетические факторы, действующие при бе-ременности на сосудистые аномалии, представлены не только повышением артериального давления, но и изменениями самой, порочно сформированной сосудистой стенки, в результате обменных и иных влияний, связанных с гиперпродукцией эстрогенов и прогестерона. Кровоизлияние из АВМ может раз-виваться в любой срок беременности, во время ро-дов и в послеродовом периоде. По нашим данным, оно чаще возникало в первой половине беремен-ности. Обычно это осложнение беременности про-текает тяжело, однако, темп нарастания очаговой симптоматики может быть различным. Клиника кровоизлияния в мозг у наших больных отличалась полиморфизмом начала, разнообразием динамики симптомов и общим тяжелым состоянием.

литература

1. Brown, R.D.Jr. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota, 1965 to 1992 / R.D.Jr. Brown, D.O. Wiebers, J.C. Torner, W.M. O’Fallon // Neurology. – 1996. – Vol. 46, № 4. – P. 949-952.

2. Viscomi, C.M. Anesthetic management of a parturient with an incompletely resected cerebral arteriovenous malformation / C.M. Viscomi, J. Wilson, I. Bernstein // Reg. Anesth. – 1997. – Vol. 22, №2. – P. 192–197.

3. Carvalho, C.S. Anesthetic approach of pregnant woman with cerebral arteriovenous malformation and subarachnoid haemorrhage during pregnancy: Case report / C.S. Carvalho, F. Resende, M.J. Centeno [et al.] // Rev. Bras. Anestesiol. – 2013. – Vol. 63, №2. – P.223-226.

4. Dias, M.S. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium / M.S. Dias, L.N. Sekhar // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27, №6. – P. 855-866.

5. Vega-Basulto, S.D. Intracranial hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium / S.D. Vega-Basulto, E. Lafontaine-Terry, F.G. Gutie Rrez-Muñoz [et. al.] // Neurocirugia (Astur). – 2008. – Vol. 19, №1. – P. 25-34.

6. Арустамян, Р.Р. Разрыв артериовенозной мальформации во время беременности и в послеродовом периоде / Р.Р. Арустамян, Е.С. Ляшко, Е.М. Шифман [и др.] // Российский медицинский журнал. – 2014. – №1. – С. 54-56.

7. Fukuda, K. Pregnancy and delivery management in patients with cerebral arteriovenous malformation: a single-center experience / K. Fukuda, E. Hamano, N. Nakajima [et al.] // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2013. – Vol. 53, №8. – P. 565-570.

8. Liu, X.J. Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture during pregnancy and puerperium / X.J. Liu, S. Wang, Y.L. Zhao [et al.] // Neurology. – 2014. – Vol. 82, №20. – P. 1798-1803.

9. Jaigobin, C. Stroke and pregnancy / C. Jaigobin, F.L. Silver // Stroke. – 2000. – Vol. 31, №12. – P. 2948–2951.

13



10. Robinson, J.L. Arteriovenous malformations, aneurysms, and pregnancy / J.L. Robinson, C.S. Hall, C.B. Sedzimir // J. Neurosurg. – 1974. – Vol. 41, №1. – P. 63–70.

11. Trivedi, R.A. Arteriovenous malformations of the cerebral circulation that rupture in pregnancy / R.A. Trivedi, P.J. Kirkpatrick // J. Obstet. Gynaecol. – 2003. – Vol. 23, № 5. – P. 484–489.

12. Bateman, B.T. Peripartum subarachnoid hemorrhage: nationwide data and institutional experience / B.T. Bateman, V.A. Olbrecht, M.F. Berman [et al.] // Anesthesiology. – 2012. – Vol. 116, № 2. – P. 324-333.

13. Gross, D.A. Hemorrhage from arteriovenous malformations during pregnancy / D.A. Gross, R. Du // Neurosurgery. – 2012. – Vol. 71, № 2. – P. 349-355.

14. Horton, J.C. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations / J.C. Horton, W.A. Chambers, S.L. Lyons [et al.] // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27, № 6. – P. 867-872.

15. Bateman, B.T. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome / B.T. Bateman, H.C. Schumacher, C.D. Bushnell [et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 67, № 3. – P. 424–429.

16. Couldwell, S.M. Regression of cerebral arteriovenous malformation in the puerperium / S.M. Couldwell, K.L. Kraus, W.T. Couldwell // Acta Neurochir. (Wien). – 2011. – Vol. 153, № 2. – P. 359-362.

17. Макацария, А.Д. Особенности течения беременности и ро-доразрешения у больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) / А.Д. Макацария, Л.С. Юдаева // Гинекология. – 2006. – №4. – С. 22-28.

18. Barrow, D.L. Natural history of intracranial aneurysms and vascular malformations / D.L. Barrow, A. Reisner // Clin. Neurosurg. – 1993. – Vol. 40. – P. 3–39.

19. Lynch, J.C. Hemorragia Intracraniana na gravidez e puerpério: experiência com quinze casos / J.C. Lynch, R. Andrade, C. Pereira // Arq. Neuropsiquiatr. – 2002. – Vol. 60, № 2-A. – P. 264–268.

20. Ogilvy, C.S. AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association / C.S. Ogilvy, P.E. Stieg, I. Awad [et al.] // Stroke. – 2001. – Vol. 32, № 6. – P. 1458-1471.

21. Spetzler, R.F. A proposed grading system for arteriovenous malformations / R.F. Spetzler, N.A. Martin // J. Neurosurg. – 1986. – Vol. 65, №4. – P. 476-483.

22. Jermakowicz, W.J. Use of endovascular embolization to treat a ruptured arteriovenous malformation in a pregnant woman: a case report / W.J. Jermakowicz, L.D. Tomycz, M. Ghiassi, R.J. Singer // J. Med. Case Rep. – 2012. – Vol. 6. – P. 113.

23. Salvati, A. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations ruptured during pregnancy – a report of two cases / A. Salvati, C. Ferrari, L. Chiumarulo [et al.] // J. Neurol. Sci. – 2011. – Vol. 308, № 1-2. – P. 158-161.

24. Piotin, M. Cerebral arteriovenous malformations and pregnancy: management of a dilemma / M. Piotin, C. Mounayer, L. Spelle, J. Moret // J. Neuroradiol. – 2004. – Vol. 31, № 5. – P. 376-378.

25. Sadasivan, B. Vascular malformations and pregnancy / B. Sadasivan, G.M. Malik, C. Lee, J.I. Ausman // Surg. Neurol. – 1990. – Vol. 33, № 5. – P. 305–313.

26. Schwartz, J. Pregnancy complicated by subarachnoid hemorrhage / J. Schwartz, N.Y. Lynbrook // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1951. – Vol. 62, № 3. – P. 539-547.

27. Lanzino, G. Arteriovenous malformations that rupture during pregnancy: a management dilemma / G. Lanzino, M.E. Jensen, B. Cappelletto, N.F. Kassell // Acta Neurochir. (Wien). – 1994. – Vol. 126, № 2-4. – P. 102-106.

28. Kawasaki, N. Conservative management of cerebellar hemorrhage in pregnancy / N. Kawasaki, T. Uchida, M. Yamada [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1990. – Vol. 31, № 4. – P. 365-369.

29. Piotin, M. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy / M. Piotin, C.B. de Souza Filho, R. Kothimbakam, J. Moret // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 185, № 5. – P. 1261–1262.

30. Hatsukari, I. The anesthetic management for elective or emergent cesarean section in patients with intracranial arteriovenous malformation / I. Hatsukari, H. Nagasaka, M. Tsuchiya, M. Taguchi // Masui. – 2000. – Vol. 49, № 1. – P. 33-36.

31. Perquin, D.A. Intracranial arteriovenous malformations in pregnant women / D.A. Perquin, A. Kloet, J.T. Tans [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 1999. – Vol. 143, № 10. – P. 497-500.

32. Nagamine, N. Anesthetic managements for emergency cesarean section and craniotomy in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured cerebral aneurysm and arteriovenous malformation / N. Nagamine, N. Shintani, A. Furuya [et al.] // Masui. – 2007. – Vol. 56, № 9. – P. 1081-1084.

33. Le, L.T. Anesthetic management of cesarean section in a patient with rupture of a cerebellar arteriovenous malformation / L.T. Le, A. Wendling // J. Clin. Anesth. – 2009. – Vol. 21, № 2. – P. 143–148.

34. Laidler, J.A. The management of Caesarean section in a patient with an intracranial arteriovenous malformation / J.A. Laidler, I.J. Jackson, N. Redfern // Anaesthesia. – 1989. – Vol. 44, № 6. – P. 490–491.

35. Yih, P.S. Anaesthesia for Caesarean section in a patient with an intracranial arteriovenous malformation / P.S. Yih, K.F. Cheong // Anaesth. Intensive Care. – 1999. – Vol. 27, № 1. – P. 66–68.

36. Forster, D.M. Risk of cerebral bleeding from arteriovenous malformations in pregnancy: the Sheffield experience / D.M. Forster, I.H. Kunkler, P. Hartland // Stereotact. Funct. Neurosurg. – 1993. – Vol. 61, Suppl. 1. – P. 20–22.

37. Finnerty, J.J. Cerebral arteriovenous malformation in pregnancy: presentation and neurologic, obstetric, and ethical significance / J.J. Finnerty, C.A. Chisholm, H. Chapple [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 181, № 2. – P. 296–303.

14



коМПлексный Подход к хиРуРгическоМу лечению назальной ликВоРеи и соПуТсТВуюЩей ПаТологии

ПолосТи носа и околоносоВых ПазухВоронов а.В., гофман В.Р., исаченко В.с.

ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт – Петербург

coMPReHensIVe aPPRoacH to suRgIcal tReatMent oF nasal ceReBRosPInal FluID anD assocIateD HealtH conDItIons oF tHe nasal caVItY anD PaRanasal sInuses

Voronov a.V., gofman V.R., Isachenko V.s.Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S.М. Kirov,

St.-Petersburg

РезюМеакТуальносТь. на сегодняшний день развитие ринологии, внедрение в клиническую практику новых

высоких технологий, современного диагностического и лечебного оборудования, усовершенствование эндови-деоскопии и микрохирургии позволило добиться существенного улучшения качества лечения больных с на-зальной ликвореей. Приоритетным направлением в научных разработках является, прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение рисков осложнений, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде.

Цель. Повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопут-ствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.

МаТеРиалы и МеТоды. Проанализированы результаты клинического обследования и хирургического лечения 70 пациентов с назальной ликвореей. Во всех случаях пациентам выполнялась фистулопластика транс-назальным эндоскопическим доступом. Были разработаны показания и противопоказания для этого вида вме-шательств. В группу сравнения вошли 33 пациента, которые проходили периоперационное лечение назальной ликвореи и сопутствующей хронической патологии полости носа и околоносовых пазух. остальным 37 пациен-там, контрольной группы, была выполнена только эндоскопическая трансназальная фистулопластика. Рецидив назальной ликвореи наблюдался в 5 (6,3 %) случаях, от общего количества больных, но повторное оперативное вмешательство выполнялось только у двух пациентов, одно в группе сравнения и одно в контрольной группе.

РезульТаТы. сопоставительный анализ традиционной эндоскопической эндоназальной пластики ликвор-ной фистулы и предложенной методики периоперационного лечения полости носа и околоносовых пазух совмест-но с фистулопластикой, показали явные статистически достоверные преимущества комбинированного метода (все клинические показатели в послеоперационном периоде, и в отдалённом периодах, асимметрии носового со-противления, показатели суммарного коэффициента носового сопротивления, суммарного объемного потока,).

заключение. усановлено, что использование методики периоперационного пособия для хирургического лечения назальной ликвореи и патологии полости носа позволяет ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов в позднем послеоперационном периоде. Применение этого способа позволило во всех случаях нормализовать анатомию полости носа у больных с назальной ликвореей, что имеет не мало важное значение для качества жизни пациентов и скорого восстановления дыхательной функции носа в послеоперационном периоде.

При использовании разработанной методики периоперационного лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух требуется выполнение комплекса мероприятий на предопера-ционном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

ключеВые слоВа: назальная ликворея, ликворная фистула, трансназальная хирургия, функциональ-ная эндоскопическая хирургия, хирургия основания черепа.

aBstRacttoPIcalItY.to date, the development of rhinology, introduction into clinical practice of new high-tech, modern

diagnostic and treatment equipment, improvement endovideoskopii and microsurgery has resulted in a significant improvement in the quality of care of patients with nasal liquorrhea. Priority in scientific research is, above all, improving the efficiency of diagnosis, treatment, risk of complications, length of hospitalization and rehabilitation, as well as improving the quality of life in the immediate postoperative period.

tHe aIM. Improving the efficiency and quality of care of patients with nasal liquorrhea with comorbidities of the nasal cavity and paranasal sinuses.

15

Том VII, № 2, 2015Воронов А.В. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

На сегодняшний день развитие ринологии, вне-дрение в клиническую практику новых высоких технологий, современного диагностического и ле-чебного оборудования, усовершенствование эндо-видеоскопии и микрохирургии позволило добиться существенного улучшения качества лечения боль-ных с назальной ликвореей. Однако, несмотря на достигнутые успехи, эта проблема и в настоящее время остаётся актуальной. Связано это, во- первых, с высокой частотой этого осложнения, встречаю-щегося в 1,5 - 6,8% случаев всех черепно-мозговых травм, и характеризующегося стойким сообщением ликворных пространств полости черепа с наружной средой и истечением ликвора из полости носа [1, 2, 4, 8, 10]. Во-вторых, вследствие инфицирования ликворных пространств, неизбежно развиваются гнойные внутричерепные осложнения, которые ве-дут к стойкой и тяжелой инвалидизации больных и даже к летальному исходу [3, 7].

В настоящее время эта проблема приобретает еще большую актуальность, в связи с ростом количества черепно - мозговых травм вследствие огнестрельных ранений [4, 8], автодорожных, бытовых травм и др. [7, 14], развитием хирургии основания черепа и перед-ней черепной ямки при краниобазальных опухолях, располагающихся в области околоносовых пазух, турецкого седла и, как следствие, с повышение веро-ятности интраоперационных осложнений в виде лик-вореи, а также формирования в послеоперационном периоде ликворного свища [9, 11, 12, 13].

Сегодня приоритетным направлением в научных разработках является, прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение рисков осложнений, сроков госпитализации и ре-абилитации, а также улучшение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде.

Исследования А.А. Потапова (2005), В.Р. Гофмана (1994), показали, что практически у всех пациен-

MateRIals anD MetHoDs. the results of the clinical examination and surgical treatment of 70 patients with nasal liquorrhea. In all cases, patients underwent endoscopic transnasal fistuloplastika access. Were developed indications and contraindications for this type of intervention. a comparison group comprised 33 patients who had perioperative treatment of nasal liquorrhea and concomitant chronic diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses. the rest of the 37 patients in the control group , was performed only endoscopic transnasal fistuloplastika .

Recurrence was observed in nasal liquorrhea 5 (6.3 %) cases, the total number of patients, but repeated surgery to be performed only in two patients , one control group and one control group. therefore, differences in postoperative liquorrhea data are unreliable.

Results. comparative analysis of conventional endoscopic endonasal plastics csF fistula and the proposed method of perioperative treatment of the nasal cavity and paranasal sinuses together with fistuloplastikoy showed clear statistically significant benefits of the combined method (all clinical parameters in the postoperative period , and in the distant periods , asymmetry of nasal resistance , total fertility rates of nasal resistance , the total volumetric flow).

conclusIon. studies have shown that the use of methods of perioperative benefits for surgical treatment of nasal liquorrhea and pathology of the nasal cavity to accelerate recovery and improve the quality of life of patients in the late postoperative period. application of this method has allowed in all cases to normalize the anatomy of the nasal cavity in patients with nasal liquorrhea that is not enough importance to the quality of life of patients and a quick recovery of the respiratory function of the nose in the postoperative period. When using the developed technique of perioperative management of patients with nasal liquorrhea and pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses required to perform a set of measures on the preoperative, intraoperative and postoperative phases.

KeY WoRDs: nasal liquorrhea, cerebrospinal fluid fistula, transnasal surgery, Fess, scull base surgery.

тов с назоликвореей, при проведении тщательного эндоскопического исследования определяется со-путствующая патология полости носа, хронические изменения слизистой оболочки верхних дыхатель-ных путей [6, 10]. Вместе с тем, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух — одна из наиболее актуальных проблем практической ото-риноларингологии. Как показывают исследования многих авторов, Х.Т. Абдулкиримова (2006), В.А. Андроненкова (1999), ранние проявления назаль-ной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующих-ся именно под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей [1, 2]. В связи с этим актуальность вопроса ранней дифференциальной диагностики и в настоящее время остается акту-альным. По утверждению В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмана (2001), даже несмотря на частое развитие назальной ликвореи при черепно-мозговых травмах, проблемы точной локализации ликворного свища не полностью решены [12].

В настоящее время имеются все основания для проведения комбинированного лечения пациентов не только в отношении основного заболевания, то есть назальной ликвореи, но и патологии полости носа и околоносовых пазух.

Кроме того, многие этапы выполнения фистуло-пластики, технически возможно cовмещать с опера-циями на внутриносовых структурах, при условии проведения предоперационной подготовки и соблю-дения правил реабилитации и послеоперационного ведения больных. Однако, в настоящее время работ, касающихся одномоментного хирургического лече-ния пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух, в литературе нет.

Цель работы – повышение эффективности и ка-чества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.

16



Материалы и методы. Работа основана на ана-лизе историй болезни 70 пациентов, проходивших лечение в клинике нейрохирургии Военно - меди-цинской академии им. С.М. Кирова, отделении ней-рохирургии СПБ ГБУЗ ГБ №17 в 2009-2013 гг. Все обследованные пациенты были распределены на две группы, статистически однородные по основным показателям. Первую, контрольную группу соста-вили 37 пациентов, которым выполнялась только фистулопластика. Вторую, основную группу – 33 пациента, проходившие периоперационное лече-ние патологии полости носа и околоносовых пазух одномоментно с выполнением пластики ликворной фистулы. Основную группу составили пациенты с диагнозом «назальная ликворея» и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух: «искривление перегородки носа», «вазомоторный ринит», «кистоподобное образование околоносовых пазух», «хронический риносинусит», «аденоидные вегетации 1-2 степени», «буллёзно-измененная сред-няя носовая раковина», «синехии полости носа», «дисфункция носового клапана».

Пациентам обеих групп выполнялось опе-ративное вмешательство эндоскопическим эн-доназальным доступом, что позволило оценить восстановление функции носа в послеоперационном периоде, а также сравнить течение раневого про-цесса с применением комплекса периоперационного лечения и без него. Субъективная оценка качества жизни, влияние выполненного оперативного вмеша-тельства на различные функции носа, выполнялась посредством заполнения анкет – опросников, а все данные медицинской документации заносились в, разработанную нами, индивидуальную карту об-следования и лечения пациента.

Все больные проходили стандартное предопе-рационное обследование, которое включало обще-клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общеклинический анализ мочи, определе-ние групповой принадлежности крови и резус-фак-тора, коагулограммы, анализа крови на реакцию Вассермана, форму 50, маркеры вирусных гепатитов В и С.

Выполнялось определение сахара в отделяемом из носа, в двух случаях скрытой ликвореи выпол-нялся тест на наличие β2-трансферрина.

Предоперационное обследование и лечение паци-енты проходили в нейрохирургических стационарах, находясь под постоянным динамическим наблюде-нием врача нейрохирурга и оториноларинголога.

По показаниям пациенты были консультированы врачом офтальмологом.

Все пациенты заранее были осмотрены врачом терапевтом для исключения абсолютных противо-показаний для проведения оперативного вмешатель-ства, со стороны внутренних органов и организма в целом. Следует отметить, что особое внимание уделялось пациентам с гипертонической болезнью. Больным с некомпенсированной артериальной ги-пертензией, как правило, проводили предваритель-ный курс антигипертензивной терапии, который

продолжался, в обязательном порядке и в послеопе-рационном периоде.

В обязательном порядке проводилась санация полости рта, с целью иcключения наличия скрытых одонтогенных очагов инфекции.

Всем пациентам проводилась стандартная эндо-видеоскопия ЛОР органов с использованием жест-ких эндоскопов диаметром 2,7 либо 4,0 с углом обзора 0 и 45 градусов, которая включала переднюю риноскопию, фарингоскопию, заднюю риноскопию, непрямую ларингоскопию и отоскопию, по показа-ниям отомикроскопию.

В ходе предоперационного обследования паци-ентам основной и контрольной групп выполнялась оценка дыхательной функции полости носа методом передней активной риноманометрии с использова-нием компьютерного риноманометра. После анеми-зации слизистой оболочки полости носа проводили контрольные измерения.

Для исследования обонятельной функции носа использовали качественную и количествен-ную оценку обоняния по методу В.И. Воячека. Определяли ассиметрию носового сопротивления, суммарный объёмный поток, транспортную актив-ность слизистой оболочки и показатели мукоцилли-арного клиренса [5, 17].

Пациентам обеих групп проводили невроло-гическое обследование, которое включало: ис-следование вестибулярной системы, вкусовой чувствительности.

Больным выполняли спиральную компьютер-ную томографию в условиях контрастирования су-барахноидальных пространств основания черепа. Применяли низкоосмолярные неионные рентгено-контрастные вещества (омнипак, ультравист), кото-рые вводили эндолюмбально (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела), за 20-30 минут до исследования. Диагностическая ценость, в отношении опреде-ления фистулотопики, составила около 90%. При диагностике ликворной фистулы обращали особое внимание на «толщину» срезов – не более 0,5 мм, с обязательной чёткой визуализацией «зон хирурги-ческого риска». Во время выполнения люмбальной пункции для введения контраста в обязательном порядке брали порцию ликвора для выполнения анализа.

Углублённое изучение полученных изображений и их анализ осуществляли при помощи программ многоплоскостной реконструкции (MPR). Мы ис-пользовали также трёхмерное изображение зоны интереса (SSD) и проекции максимальной интен-сивности (MIP). Примененная методика позволяла с точностью до 1 мм локализовать свищевой ход.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ис-пользовалась для дополнительной диагностики, как правило, дополняя данные компьютерной томо-графии. Абсолютным показанием для выполнения МРТ являлась диагностика энцефалоцеле.

Результаты и их обсуждениеПо результатам лабораторных исследований

у 26 (37,14%) пациентов были выявлены отклоне-ния от нормы в общем анализе крови и мочи, био-

17



химическом анализе крови, однако все они носили функциональный характер и не являлись противо-показанием для хирургического лечения.

Эндоскопический осмотр полости носа позволил определить у всех больных мацерацию слизистой оболочки, средних, верхних носовых ходов, области обонятельной щели, полипозно - измененную сли-зистую оболочку у 7 (10%), добавочные отверстия в проекции задней фонтанеллы у 18 пациентов (25,71%). При оценке носовых раковин у 56 пациентов (80%) визуализирована гипертрофия задних концов ниж-них и средних носовых раковин, различной степени выраженности. Смещение перегородки носа, разное по степени деформации, выявлено у 68 пациентов (97,14%). Синехии между перегородкой носа и носо-выми раковинами выявлены у 3 пациентов (4,29%), которым ранее были выполнены внутриносовые операции, в 2 (2,86%) случаях по поводу пластики ликворного свища. При определении дисфункции на-ружного и внутреннего носовых клапанов у 19 паци-ентов (27,14%) проба Котла была положительна.

С целью выявления незначительной ликвореи проводили пробу с натужванием и кашлем. У боль-ных с незначительной ликворей, 29 (41,42%) случаев, истечение ликвора возникало только по утрам, ког-да больной вставал с постели. При ликворее средней степени и обильной во время сна ликвор затекал в гортань, вызывая приступы кашля, что чаще всего приводло к хроническим заболеваниям нижних ды-хательных путей (14 пациентов – 20%).

В процессе эндоскопии носоглотки у 11 (15,71%) пациентов выявлены аденоидные вегетации (у 9 че-ловек – первой степени, у 1 – второй, а у 1 пациента – сумка Торнвальдта).

В результате оценки обонятельной функции по методу Воячека нарушение обоняния II степени было выявлено у 36 (51,42%) и III степени у 5 (7,14%) обследованных пациентов. В случаях с посттравма-тической назальной ликвореей центральное место принадлежало очаговой неврологической симптома-тике, которая проявлялась в краниобазальных сим-птомах, таких как, гипосмия или аносмия, что также подтверждалось тестами для оценки обоняния.

У всех пациентов с искривлением перегородки носа по данным передней активной риноманометрии до ле-чения дыхательная функция была нарушена. После проведения тестов величина суммарного носового со-противления составила 0,9±0,12 Па*с/см3. Ассиметрия носового сопротивления составила 59±11,3%. Суммарный объемный поток до оперативного вмеша-тельства у пациентов контрольной и основной групп составил 396,9±83,4 см3/с, что в значительной степени превышало нормальные показатели [5, 17].

Выбор лучевых методов исследования во всех случаях зависел от эндоскопической картины. Первым этапом при подозрении на назальную лик-ворею и хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух выполняли спиральную ком-пьютерную томографию. Благодаря этому иссле-дованию выявлена следующая патология носа и околоносовых пазух: добавочное отверстие в задней фонтанелле – у 17 (24,28%) пациентов; рентгеноло-

гическая картина латентного риносинусита – у 4 (5,71%) пациентов; буллезно - измененная средняя носовая раковина – у 7 (10%) пациентов; снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта – у 9 (12,86%) пациентов; кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи – у 6 (7,5%) пациентов; пристеночный отек слизистой клиновидной пазухи (сфеноидит) – у 2 (2,88%) пациентов; гипертрофия лимфоидной ткани задней стенки носоглотки – у 7 (10%) пациентов; искривление перегородки носа – у 68 (97,14%) пациентов; кистоподобное образование клиновидной пазухи – у 1 (1,43%) пациента; клет-ка Галера – у 3 (4,29%) пациентов; гипертрофия за-дних концов нижних и средних носовых раковин – у 56 (80%) пациентов; дисфункция носового клапана (сужение преддверия, слабость) – у 19(27,14%) па-циентов; рентгенологическая картина хронического полипозного риносинусита выявлена у 8 (11,43%) прациентов; клетка Оноди – у 1 (1,43%) пациента.

При внутриносовых грыжах, энцефалоцеле, ко-торые приводили к блоку соустий, происходило нарушение аэрации околоносовых пазух, что сопро-вождалось вторичными изменениями слизистой обо-лочки полости носа и синусов и визуализировалось на снимках как явления воспалительного характера.

Магнитно - резонансная томография (МРТ) в ус-ловиях контрастирования использовалась нами у 15 (21,43%) пациентов с полипозным риносинуситом и кистоподобным образованием клиновидной пазухи. Показанием для проведения МРТ с контрастирова-нием явилось подозрение на наличие энцефалоцеле.

Таким образом, обследование пациентов показа-ло, что при диагностированной назальной ликвореи в каждом случае имеется та или иная сопутству-ющая патология полости носа и околоносовых па-зух, которая носит как первичный, так и вторичный характер.

Назальная ликворея должна быть прекраще-на всегда с обязательным выполнением пластики ликворного свища [2, 3, 6, 12, 14, 15, 16]. Однако, с учетом наличия сопутствующей патологии для хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей имеются противопоказания. К ним отно-сятся: состояние пациента, обусловленное тяжестью основного заболевания (острый период черепно - мозговой травмы, не ранее чем через 3-4 недели с момента травмы, если ликворея не прекращается на фоне проводимого консервативного лечения и т.д.); гипонатриемия, ДВС-синдром, неконтролируемые нарушения углеводного обмена; окклюзия ликвор-ных путей, без симультанного выполнения шунти-рующей операции и фистулопластики; ликворная гипертензия, посттравматическая гидроцефалия без предварительных шунтирующих операций; призна-ки дислокации головного мозга; острый, либо обо-стрение хронического гнойного риносинусита.

В этих случаях оперативное вмешательство должно быть отсрочено до стабилизации общего со-стояния пациента, в связи с высоким риском разви-тия осложнений.

Выполнение симультанных оперативных вмеша-тельств, включающих одномоментное выполнение

18



комплекса внутриносовых операций, направленных на лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, санации хрониче-ских очагов инфекции либо нормализации анатомии внутриносовых структур и фистулопластики, воз-можно, по показаниям, у пациентов обеих групп. Но, неотъемлемым условием выполнения симультанного оперативного вмешательства является соблюдение в полном объеме алгоритма периоперационного посо-бия.Причём, каждый пациент основной группы про-ходил комплекс периоперационного пособия. Данная методика разработана в клинике оториноларинголо-гии Военно – медицинской академии, и используется её авторами, В.В. Дворянчиковым и Л.С. Цыган с 2009 года, применительно к симультанным риноотохирур-гическим операциям. В отношении лечения назальной ликвореи пособие применено впервые [13].

Ключевыми звеньями периоперационного посо-бия являются: предоперационная фармакологическая коррекция (подготовка слизистой оболочки полости носа и организма в целом к оперативному вмеша-тельству); применение анестезиологической техники управляемой гипотонии; минимально инвазивная, щадящая хирургическая техника с использованием специального инструментария; интраоперационное применение двухкомпонентного фибринового клея не только для выполнения фистулопластики, но и для облитерации всех послеоперационных полостей; антибактериальная терапия; не выполнение передней тампонады носа, либо удаление тампонов из полости носа в максимально возможно ранние сроки.

Исходя из данных эндоскопического осмотра и компьютерной томографии, после визуализации де-фекта, по показаниям, мы выбирали эндоназальный доступ к основанию черепа. У пациентов контроль-ной группы мы выделяли два этапа оперативного вмешательства: создание доступа к ликворной фи-стуле и, непосредственно, этап выполнения пласти-ки. А у пациентов основной группы оперативное вмешательство проводилось в три этапа: выполне-ние функционального хирургического пособия в полости носа и на околоносовых пазухах, затем соз-дание доступа к дефекту в основании черепа и вы-полнение пластики дефекта.

Площадь и локализация костного дефекта дик-товали условия для выбора пластического матери-ала и техники укладки трансплантата. В ходе 48 (68,57%) оперативных вмешательств, выполненных эндоназальным способом, применялась комбинация техники наложения (overlay technique) и тампони-рования. У 22 (31,43%) пациентов комбинировались техники подложки (underlay technique ), наложения (overlay technique) и тампонирования. При выборе пластического материала предпочтение отдавалось аутотканям. Преимущественно использовались сле-дующие аутотрансплантаты: хрящевой трансплантат из участка четырехугольного хряща, хрящевая ткань чаши ушной раковины, фрагмент височной фасции и широкой фасции бедра, слизистая оболочка полости носа, средние носовые раковины на питающих «нож-ках», лоскут Hadad-Bassagasteguy. Герметизацию об-

ласти пластики и послойную фиксацию выполняли двухкомпонентным фибрин - тромбиновым клеем.

У пациентов основной группы, помимо пластики ликворной фистулы и прекращения ликвореи, нами выполнялся комплекс оперативных вмешательств, направленный на восстановление нормальной анато-мии полости носа, носового дыхания и хирургическое лечение хронической патологии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Как правило, выполне-ние первым этапом функционального оперативного вмешательства в полости носа и околоносовых пазу-хах, облегчало доступ к области фистулопластики.

После успешно выполненного оперативного вме-шательства в послеоперационном периоде мы стави-ли две главные задачи. Все консервативные лечебные мероприятия были направлены на профилактику возникновения назальной ликвореи и восстановле-ние носового дыхания в наиболее короткие сроки. В ходе лечения пациентов контрольной группы врача-ми нейрохирургом и оториноларингологом оператив-ное вмешательство выполнялось эндоскопическим эндоназальным способом по общепринятым мето-дикам, со стандартными реабилитационными меро-приятиями в послеоперационном периоде. Пациенты основной группы проходили периоперационное лечение патологии полости носа и околоносовых пазух одномоментно с выполнением фистулопла-стики. Операции также выполнялись эндоскопич-ческим эндоназальным способом. При оперативном лечении патологии и изменённой анатомии полости носа мы руководствовались общепринятыми мето-диками функциональной эндоскопической хирургии. Причем, оперативная техника, хирургический до-ступ и выбор пластического материала не отличались от параметров у пациентов обеих групп (р> 0,05).

Рецидив назальной ликвореи наблюдался в 5 (6,3 %) случаях, от общего количества больных, но по-вторное оперативное вмешательство выполнялось только у двух пациентов, по одному в каждой груп-пе. Поэтому различия данных по послеоперацион-ной ликворее являются недостоверными.

Восстановление мукоцилиарного клиренса к нормальным показателям у пациентов групп кон-троля и сравнения, происходило от 2 до 6 месяцев. Транспортная активность исследовалась с примене-нием угольного теста. Достоверная разница между пациентами групп контроля (7,9±0,45 мин) и сравне-ния (5,4±0,32 мин) определилась к 6-му месяцу после вмешательства, что достоверно (p<0,05) отличалось от значений двигательной активности мерцательного эпителия у практически здоровых лиц (5,3±0,32 мин).

Показатели суммарного объемного потока в по-слеоперационном периоде у пациентов группы срав-нения были достоверно выше уже на первые сутки после операции (349,4±65,3 см3/с), что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей суммарного объемного потока у контрольной группы (212,8±56,2 см3/с). В ходе дальнейшего наблюдения определя-лась тенденция к значительному улучшению пока-зателей у пациентов группы сравнения.

Ещё один параметр, которому мы в своём ис-следовании придавали большое значение, является

19



ассиметрия носового сопротивления. Данный пока-затель отражает купирование реактивных явлений в полости носа и восстановление слизистой оболоч-ки после эндоназальных вмешательств. Отмечалось отчетливое ухудшение носового сопротивления у пациентов контрольной группы, начиная со 2-ых суток. Это связано с нарастанием реактивного от-ека после удаления тампонов из общих носовых ходов. В дальнейшем происходило плавное умень-шение отека слизистой оболочки полости носа. Но, достоверные (p<0,05) различия данного показателя достигнуты при сопоставлении результатов иссле-дования пациентов групп контроля (59,3±12,4%) и сравнения (34,5±7,9%), начиная со 2-ых суток после операции и до конца наблюдения.

Сравнительный анализ средней длительности оперативного вмешательства у больных с назаль-ной ликвореей, оперированных трансназальным способом, показал, что среднее время вмешатель-ства традиционным способом составляло 125,4 ± 10,8 минут, а по предложенной методике периопе-рационного лечения 162,8 ± 12,2 минут (р < 0,05). Однако, несмотря на увеличение времени опера-тивного вмешательства результаты восстановле-ния функций полости носа значительно лучше в основной группе.

У пациентов, которым проводилось периопера-ционное лечение полости носа и околоносовых па-

зух одномоментно с фистулопластикой, получены статистически достоверные данные в отношении всех показателей, предложенных для сравнения и оказывающих влияние на качество жизни в отда-ленном послеоперационном периоде.

ЗаключениеЭндоскопический осмотр полости носа и носо-

глотки является неотъемлемой частью диагности-ческого и лечебного алгоритмов лечения назальной ликвореи, а также сопутствующей патологии поло-сти носа и околоносовых пазух.

Таким образом, результаты сопоставительного анализа традиционной эндоскопической эндона-зальной пластики ликворной фистулы и предложен-ная методика периоперационного лечения полости носа и околоносовых пазух одновременно с фистуло-пластикой, показывают явные статистически досто-верные преимущества комбинированного метода.

Использование эндоскопической техники в ру-ках оториноларинголога и нейрохирурга, преем-ственность и слаженная работа специалистов дают хорошие результаты в лечении пациентов с назаль-ной ликвореей и сопутствующей патологии полости носа. Помимо этого, преимуществами комплексного хирургического лечения для пациентов являются: более быстрая реабилитация после операции, умень-шение сроков пребывания в стационаре, улучшение качества жизни в послеоперационном периоде.

1. Абдулкеримов, Х. Т. К вопросу о дифференциальной диа-гностике назальной ликвореи / Х. Т. Абдулкеримов, Р. С. Давыдов, А. В. Пыхтеев // Рос. ринология. – 2006. – № 2. – с. 18-19

2. Андроненков, В.А. Ринохирургия назальной ликвореи : Автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Андроненков. – СПб., 1999. – 23 с.

3. Благовещенская, Н.С. Ринологические данные в диагности-ке и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее / Н.С. Благовещенская //Вопр. Нейрохир. – 1994. – № 2. – С.13-16.

4. Гайдар, Б. В. Практическая нейрохирургия / Б. В. Гайдар. – Спб., 2002. – 645 с.

5. Гофман, В.Р. Компьютерная ринометрия как объективный метод диагностики и оценки результатов в ринологии / В.Р. Гофман, И.В. Ткачук // Актуальные вопросы клиники, диа-гностики и лечения: тез. докл. науч.конф. – СПб.: Б.И., 1997. – С. 544-545.

6. Гофман, В.Р. Обоснование доступа при эндоскопической хи-рургии назальной ликвореи / В.Р. Гофман, В.А. Андроненков // Вест. оториноларингологии. – 2012. – №4. – С. 52-53.

7. Данилевич, М. О. Хирургическое лечение больных с крани-офациальными повреждениями: автореф. дис. … канд. мед. наук / М. О. Данилевич. – СПб., 1996. – 21 с.

8. Коновалов, А.Н. Черепно-мозговая травма. Клиническое ру-ководство / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М. Изд-во НПО МОДЭК, 1998. – 560 с.

9. Меркулов, О. А. Современные тенденции и принципы хи-рургии основания черепа / О. А. Меркулов //Российская ри-нология. – 2011 – N 3. – С. 38-42.


10. Посттравматическая базальная ликворея / А.А. Потапов, В.А. Охлопков, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук – М. – 1997. – 157 с.

11. 11. Черебилло, В.Ю. Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / В.Ю. Черебилло. – СПб., 2007. – 35 с.

12. 12. Черебилло, В.Ю. Топографо-анатомическое обоснова-ние видеоэндоскопических доступов в нейрохирургии / В.Ю.Черебилло, Б.В.Гайдар и др. // Теория и практика при-кладных анатомических исследований в хирургии: Мат. Всерос. Науч. конф. – СПб. – 2001. – С. 43-44.

13. 13. Цыган, Л.С. Периоперационное лечение как этап симуль-танной риноотохирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.С.Цыган. – СПб., 2010. – 34с.

14. 14. European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base. – 2010. – 146 р.

15. 15. Lindstrom, D.R. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin experience / D.R. Lindstrom, R.J. Toohill, T.A. Loehrl //Laryngoscope. – 2004. –Vol. 114, №6. – Р. 969-974.

16. 16. Weiss, M.H. Long-term neurological, visual, and endocrine outcomes following transnasal resection of craniopharyngioma / M.H. Weiss // J. Neurosurg. – 2005.– Vol.102, №4 – Р. 650– 657.

17. 17. Wigand, M.E. Endoscopic closure of anterior cranial base cerebrospinal fluid leaks / M.E. Wigand // Ann. otol. rhinol. laryngol.- 1996.- Vol.105.- P. 620-623.

18. 18. Wormald, P.J. A prospective single-blind randomized controlled study of use of hyaluronic acid nasal packs in patients after endoscopic sinus surgery/ P.J. Wormald, R.N. Boustred, L. Hawke // Am J Rhinol. – 2006. – Vol. 20, №1. – Р. 7-10.

20



Введение: В структуре внутричерепных новообразований менингиомы составляют около 22%, а в когорте первичных интракраниальных новообразований у взрослых составляют 30%. Менингиомы задней черепной ямки составляют около 12% (7,7 -17,1%) всех внутричерепных менингиом и от 3 до 12% опухолей боковой цистерны моста, уступая по частоте лишь вестибулярным невриномам [1, 3]. Эффективность лучевого лече-ния и химиотерапии считается не доказанной, по-

сохРанение ФункЦий слухоВого неРВа В ходе оПеРаЦий По удалению ПеТРоклиВальных МенингиоМ

ким а.а., гуляев д.а., кондратьев с.а.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» - филиал СЗФМИЦ,

Санкт-Петербург

PReseRVatIon oF FunctIons oF an acoustIcal neRVe DuRIng oPeRatIons on ReMoVal tHe PetRoclIVal MenIngIoMas

Kim a.a., gulyaev D.a., Kondratyev s.a.Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov»- branch of Federal North - West Medical Research Centre,

Saint-Petersburg

Цель: Проанализировать результаты обследования и хирургического лечения больных с петрокливальными менингиомами больших и гигантских размеров. отследить особенности техники оперативного вмешательства с применением нейрофизиологического мониторинга. улучшить функциональные результаты в хирургическом лечении петрокливальных менингиом.

МаТеРиалы и МеТоды: в исследование включен 21 пациент, оперированные в Рнхи им. проф. а.л. Поленова с 2012 по 2014г. В своей работе мы использовали нейрофизиологический мониторинг, включающий в себя регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов, электронейромиографию мимической му-скулатуры лица, регистрацию потенциала действия слухового нерва.

РезульТаТы: тотальное удаление опухоли выполнено у 33%, субтотальное у 48%, частичное у 19%. сохранение функции лицевого нерва выполнено у 76,2% наблюдений. сохранить слух удалось в 23,8% наблюдений.

ВыВоды: были обсуждены основные этапы хирургической тактики, направленные на сохранение функции слухового анализатора, лицевого нерва и применения интраоперационного нейрофизиологического мониторин-га. Представлен анализ повреждений вестибуло-кохлеарного нерва в зависимости от размеров, характера роста.

ключеВые слоВа: слухосохраняющие операции, петрокливальные менингиомы, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, кохлеарный нерв.

oBJectIVe: to analyze the results of observation and surgical treatment of patients with large and giant petroclival meningiomas. to trace features of equipment of surgery with application of neurophysiological monitoring. to improve functional results in surgical management of petroclival meningiomas.

MateRIals anD MetHoDs: the study included 21 patients operated in RnsI from 2012 to 2014. In the work we used neurophysiological monitoring including registration of the acoustic brainstem evoked potentials, an electromyographya of mimic muscles of the person, registration of potential of action of an cochlear nerve.

Results: total removal of tumor was executed at 33%, subtotal at 48%, partial at 19%. Preservation of function of a facial nerve is executed at 76,2% of supervision, function of an cochlear nerve at 23,8%.

conclusIon:the main aspects of surgical tactics directed on preservation of function of the acoustic analyzer, facial nerve and the importance of application of intraoperative neurophysiological monitoring were discussed. the analysis of injuries of a vestibulo-cochlear nerve depending on the sizes, nature of growth is submitted.

KeYWoRDs: hearing preservation surgery, petroclival meningiomas, intraoperative neurophysiogical monitoring, cochlear nerve.

этому основной проблемой в хирургии менингиом является радикальность операции, что позволяет достичь практического выздоровления больных с минимумом послеоперационных рецидивов (не более 4-6%). Однако хирургия субтенториальных опухолей в целом и менингиом в частности – один из самых трудных разделов нейроонкологии. Проблема обусловлена не только ограниченным обзором опухоли и вовлечением в строму опухоли магистральных сосудов, но и инвазивностью

21

Том VII, № 2, 2015Ким А.А. с соавт.

РоссийсКий нейРохиРуРгичесКий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

черепных нервов, травматизацией последних в ходе доступа к опухоли. Сохранение функции черепных нервов коррелирует с качеством жизни в послеоперационном периоде и является одним из факторов, определяющих успешность проведенного лечения. В рамках научной программы, направленной на улучшение результатов хирургического лечения опухолей основания черепа, поставлена задача сохранения функции кохлеарного нерва в ходе удаления менингиом задней черепной ямки.

С позиций поставленной задачи весьма показателен тот факт, что опубликованный Вирховым в 1863 году первый верифицирован-ный клинический пример менингиомы задней черепной ямки был представлен интраканальной менингиомой.

По классификации У. Махмудова разделение менингиом мосто-мозжечкового угла основа-но на расположении источника роста (матрикса) опухоли:1) между внутренним слуховым проходом и вырезкой Грубера и прилежащими передними и средними отделами верхнего каменистого синуса. 2) между внутренним слуховым проходом и яремным отверстием с прилежащими задним отделом нижнего каменистого синуса и передним отделом сигмовидного синуса. 3) между вырезкой Грубера и передним отделом нижнего каменистого синуса. 4) между внутренним слуховым проходом и задним отделом верхнего каменистого синуса [2].

По классификации G.B. Bradac̀ et al. (1990), в на-звание локализации этих менингиом входит точное определение места роста опухоли (ее матрикса) [4]. В зависимости от преимущественного направления роста опухоли S. Ichimura, T. Kawase (2008) пред-лагают разделение опухолей этой локализации на сфенопетрокливальные, тенториально-петрокливальные, менингиомы верхушки пирамиды и менингиомы ската [6]. Опухоли этой области часто имеют относительно большие размеры, и в подавляющем большинстве случаев зона инфильтрации опухолью ТМО обширна и выходит за пределы, описываемые в выше приведенных классификациях [5]. Неврологическое обследование и использование нейровизуализационных методов не позволяют точно локализовать матрикс опухоли, что возможно только во время операции, когда имеются данные визуального контроля зоны роста опухоли. К нашей работе мы сочли приемлемой классификацию, предложенную M. Sammi.

M. Sammi разделяет менингиомы боковой цистерны моста относительно расположения их матрикса к внутреннему слуховому проходу: 1. кпереди от внутреннего слухового прохода, смещая акустико-фациальную группу нервов кзади и книзу; 2. между внутренним слуховым проходом и яремным отверстием, смещая акустико-фациаль-ную группу нервов орально; 3. выше внутренне-го слухового прохода, смещая седьмой и восьмой нервы орально и вверх при больших опухолях; 4.

окружающие внутренний слуховой проход, обра-стая акустико-фациальную группу нервов. Такая топографо-анатомическая классификация может служить подспорьем в выявлении прогностических параметров в сохранении функциональной достаточной функции слуха в послеоперационном периоде [7].

С 2013 года в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга №2 ФБГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова проводится проспективное, когортное исследование, направленное на повышение качества жизни больных с опухолями боковой цистерны моста путем сохранения функции кохлеарного нерва.

Материалы и методыВ работе проведен анализ результатов

обследования и хирургического лечения 21 пациента с верифицированными петрокливальными и сфенопетрокливальными менингиомами преимущественно больших размеров, оперированных в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2012г. по 2014г. У 18 (85,7%) больных выявлены менингиомы больших размеров (больше 3 см) , у 2 (9,5%) больных выявлены гигантские менингиомы (больше 4 см), у 1 (4,8%) больного до 3 см. Размеры опухоли устанавливались во время дооперационного обследования по данным КТ и/или МРТ. Возраст оперированных больных варьировал от 34 до 66 лет. Средний возраст составил 54,7±3,5г. Отмечено преобладание женщин - 15 пациентов (71,5%), мужчин - 6 (28,5%). Основным критерием отбора пациентов, являлся функционально-сохранный слух, что послужило основанием разделить всех поступивших пациентов на две группы. В первую группу (функциональная оценка слуха по шкале G-R III и IV) вошли – 13 (62%) пациентов, во вторую группу (G-R I и II) вошли – 8 (38%) пациентов. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 8 лет. Средняя продолжительность первых неврологических симптомов до операции составила 3 года.

Всем пациентам проводился дооперационный диагностический клинический комплекс, включавший неврологическое, отоневрологическое, нейрофизиологическое обследование. У пациентов с сохранным слухом дополнительно проводили в дооперационном периоде аудиометрию, подтверждающую и определяющую степень сохранности слуха по шкале Gardner-Robertson.

Функцию лицевого нерва при поступлении и в раннем послеоперационном периоде оценивали по шкале House-Brackmann.

Тяжесть состояния в момент поступления в отделение и при выписке оценивали по шкале Karnofsky. У 2 больных состояние оценивалось в 50 баллов, у 19 пациентов в 60-80 баллов.

В качестве анестезиологического пособия использована тотальная внутривенная анестезия препаратами направленного рецепторного

22



действия. На всех этапах операции использовался интраоперационный нейрофизиологический мониторинг. Использовали регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), мониторинг функционального состояния (на всех этапах операции) лицевого нерва путем электромиографии мимической мускулатуры. Для непосредственной стимуляции использовали монополярный электростимулятор с силой тока 1мА. При регистрации потенциала действия слухового нерва, верифицировалось и отслеживалось функциональное состояние слухового нерва. Для верификации и отслеживания функции слухового нерва регистрировали потенциал действия слухового нерва. Cистема регистрации состояла из наушников звуковой стимуляции (рис. 1), уста-навливавшихся в наружный слуховой проход, кохлеарного плоского регистрирующего электрода (рис. 2), и персонального компьютера.

В ходе удаления опухоли при прямой регистрации потенциала действия слухового нерва фиксируется амплитуда ответа с нерва, при хорошем ответе подтверждается его целостность и функциональная пригодность (рис. 3).

Клинические проявления:У большинства пациентов, поступающих в

стационар, выявлены петрокливальные менингиомы больших и гигантских размеров, что вероятнее всего связано с долго текущим доброкачественным течением опухолевого процесса, но нельзя исключить низкую онкологическую настороженность, сложности проведения нейровизуализационных методов исследования.

Основным фактором, отражающим степень выраженности клинической картины петрокливальных менингиом, является степень взаимосвязи со стволом головного мозга корешками черепно -мозговых нервов. Клиническая картина опухолей этой локализации сочеталась с общемозговыми и очаговыми симптомами. Самым частым общемозговым симптомом была головная боль, она наблюдалась у всех пациентов. Головная боль у поступивших пациентов не

0 5 10 15 20 25 30 35

лев. , +/-, 100 дБ SPL, 100 мкс, 20 Гцпроксимально к опухоли, удаление

лев. , +/-, 100 дБ SPL, 200 мкс, 21 Гцдистально к опухоли, окончание

5 мс 10 мкВ1

2

Таблица 1Распределение больных по классификации M. sammi

I группа (n= 13) II группа (n= 8)1тип 2 тип 3 тип 4 тип 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип

Таблица 2Распределение пациентов по функциональной оценке слуха (gardner-Robertson) в дооперационном периоде

N = 21 Шкала g-R a

(0-30Db, разборчивость речи >70%)

Шкала g-R В (31-50Db, разборчивость

речи 50-69%)

Шкала g-R c (51-90 Db,разборчивость

речи 49%)

Шкала g-R D (глухота)

5 3 8 5

Рис. 2. кохлеарный плоский регистрирующий электрод

Рис. 1. наушники

Рис. 3. Регистрация амплитуды ответа слухового нерва

Рис. 4. интраоперационная регистрация потенциала действия слухового нерва

Кохлеарный плоский

регистрирующий электрод

Кохлеарный нерв

23



носила выраженного гипертензивного характера и редко сопровождалась отёком дисков зрительных нервов (в 3 случаях). Выраженность головной боли зависела от локализации, направления роста опухоли и от её размеров. Течение заболевания у всех пациентов проградиентное. Головокружение в изолированном виде не наблюдалась, а только с головной болью. Очаговая симптоматика была представлена поражением акустико-фациальной групп нервов (преимущественно слухового). В зависимости от локализации и распространения роста опухоли (субтенториально) клиническая картина отражала поражение тройничного не-рва, а порой глазодвигательного и каудальных групп нервов. Поражение интрацистернальной части тройничного нерва в опухолевый процесс - нередкая ситуация при больших и гигантских петрокливальных менингиомах. Прежде всего, это связано с компрессией корешка тройничного нерва, а также с измененным топографо-анатомическим взаимоотношением опухоли и

длительно текущим опухолевым процессом. В нашей работе тригеминальная невралгия отмечена только у 2 пациентов. Поражение лице-вого нерва по шкале House-Brackmann 3-4 баллов наблюдалось у 2 пациентов. Поражение каудаль-ной группы нервов у 3 пациентов. Вестибулярные расстройства (вестибулоатаксические) выявлены у 16 пациентов. Кохлеовестибулярные нарушения обусловлены обрастанием опухолью VII и VIII нервов, а также расположением матрикса опухоли непосредственно в области внутреннего слухового отверстия. Судить о степени вовлечения нервов и расположения матрикса опухоли, опираясь лишь на топографическую картину весьма затруднительно. В подавляющем большинстве случаев (13) использовали ретросигмовидный доступ, в 8 случаях применили варианты подвисочного доступа.

Согласно гистологическим заключениям во всех случаях верифицировали менингиому по степени злокачественности Grade I.

Рис. 5. Петрокливальная менингиома

Рис. 6. Ретросигмовидный доступ

Рис. 7. сфенопетрокливальная менингиома

Рис. 8. Подвисочный доступ

24



У 8 пациентов проведено тотальное удаление опухоли. У 11 пациентов выполнено субтотальное удаление опухоли из-за анатомически плотного сращения с пиальной оболочкой ствола головного мозга. У 2 пациентов выполнено частичное удаление в связи с появлением выраженных центрогенных реакций II типа. Летальных исходов не отмечалось. Все пациенты выписаны в компенсированном состоянии.

У 5 пациентов во II группе удалось сохранить функциональный слух по шкале Gardner-Robertson I-II степени (0-50Db, разборчивость речи не ниже 50%), подтвержденный при проведении контрольной аудиометрии после операции.

ЗаключениеВыделено два основных направления работы,

условно обозначенные как хирургическое и нейрофизиологическое. Первое направление включало определение топографо-анатомического варианта опухоли, ее распространенности, локализации и биологического поведения. При планировании хирургического вмешательства необходимо вдумчиво использовать все возможные современные методы нейровизуализации для получения дополнительной информации о топографо-анатомических взаимоотношениях опухоли с окружающими нервными структурами, магистральными сосудами и краниальными нервами, что в свою очередь позволяет выбрать наиболее оптимальный хирургический подход, который будет сочетаться с максимальной радикальностью и сохранением функции черепных нервов. На основании анализа вышеперечисленных данных определяется выбор хирургической технологии, прогноз радикальности хирургического лечения, его тактика и стратегия. При больших и гигантских менингиомах целесообразно применять комбинированные доступы, обеспечивающие лучший обзор опухоли,

баланс ликвородинамики, меньшую тракцию ствола головного мозга и его последующую декомпрессию. Второе направление работы – это многофункциональный интраоперационный мониторинг. На основании результатов лечения выявлено, что для сохранения слуха после операции наиболее благоприятными являются 2 и 3 типы расположения менингиом по классификации M. Sammi; при 1 и 4 типах локализации сохранить слуховой и, в некоторых наблюдениях, лицевой нервы гораздо сложнее. При явных признаках инвазии пиальной оболочки ствола головного мозга, обрастании магистральных сосудов и агрессивном характере роста уже на основании предоперационных данных нейровизуализации планировали паллиативное хирургическое лечение. В таких случая целесообразно обеспечить максимально возможную степень радикальности опухоли, декомпрессию ствола уже на ранних этапах хирургического лечения и восстановление ликвородинамики с надеждой проведения в дальнейшем вариантов стереотаксического облучения. С этих позиций варианты подвисочных доступов кажутся нам более привлекательными.

Относительно электрофизиологических аспек-тов проблемы. Потенциал действия слухового нерва (ПДСН), регистрируемый непосредственно в операционной ране, в настоящее время является одним из основных методов интраоперационного мониторинга слухового нерва, так как быстрее регистрируется, менее подвержен влиянию раз-личных артефактов, имеет большую диагностиче-скую значимость по сравнению с методом АСВП. Интраоперационная локализация волокон слухового нерва методом регистрации его потенциала действия в операционной ране, позволяет не нарушить его анатомическую целостность, что повышает вероятность сохранения слуха в послеоперационном периоде.

Рис. 9. аудиометрия до операции

Рис. 10. аудиометрия после операции

25




Микрохирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечении петрокливальных менингиом. Высокая степень радикальности обеспечивает хорошие долгосрочные результаты. Взгляд на пробле-му хирургического лечения петрокливальных менингиом с этих позиций обусловливает формирование следующих умозаключений. Несмотря на то, что выбор доступа не оказывает прямого влияния на радикальность удаления

опухоли, он все же весьма важен с позиции уменьшения неврологических нарушений. Сохранение полезного, т.е. снижение не более чем на 50дБ., слуха при удалении петрокливальных менингиом является актуальной задачей, для нейрохирургов; основными путями решения которой, являются использование микрохирургической техники в совокупности с интраоперационным нейромониторингом для идентификации и сохранения нервных структур.

1. Кондратенко В.И., Бабенко В.А. Клиника, диагностика ме-нингиом задней черепной ямки и хирургическая тактика при них // Нейрохирургия. - 1979. - № 12.

2. Махмудов У.Б. «Хирургия основания черепа» // Вопросы нейрохирургии. -1994. - № 4.

3. Nager G.T. Meningiomas of the cerebello-pontine angle and their relation to the temporal bone // Laryngoscope. - 1970. – Vol. 80.

4. Sammi M. The combined supra-infratentorial presigmoid sinus avenue to the petroclival region: Surgical technique and clinical applications. // Acta Neurochir. - 1988. - Vol. 95.

5. Bradac G.B. Cranial meningiomas diagnosis / Bradac G.B., Ferszt R., Kendall B.E.// Biology.Therapy.-Berlin e.a.: Springer- Verlag. - 1990. – P. 258.

6. Gustavo A. Impact of computed tomographic and magnetic resonance imaging finding on surgical outcome in petroclival meningiomas/ Gustavo A., Carvalho, Cordula M. et al. //.Neurosurgery. – 2000. - Vol. 47, №.6. PP.1287-1295.

7. Ichimura S. Four subtypes of petroclival meningiomas: differences in symptoms and operative findings using the anterior transpetrosal approach/ Ichimura S., Kawase T., Onozuka S.// Acta Neurochir (Wien). – 2008 - Vol. 150. P. 367-645.

26



ВведениеВ настоящее время нейрохирургия располагает

большим количеством разнообразных патоморфологических методов исследования строения центральной нервной системы [1]. Сегодня мы имеем возможность изучать анатомию человека, прижизненно используя магнитно – резонансную томографию, компьютерную томографию, ангиографию [2, 3]. Церебральная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике сосудистой патологии центральной нервной системы ив настоящее время широко используется в неврологии и нейрохирургии. Возможности современных ангиографических установок позволяют детально изучать строение сосудистой системы головного мозга и при необходимости проводить 3D реконструкции

ВаРианТы РазВиТиЯ ПозВоночной и заТылочной аРТеРий По данныМ РенТгенологического исследоВаниЯ

лепшоков М.х.1,Ткачев В.В., усачев а.а., Мухтаров Ш.д., Музлаев г.г. 1

НИИ - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, 1Кубанский государственный медицинский университет»,

г. Краснодар

RaDIologIcal stuDY oF anatoMIcal VaRIatIons oF VeRteBRal anD occIPItal aRteRIes

lepshokov M.K.1, tkachev V.V., usachev a.a., Mukhtarov sh.D., Muzlaev g.g.1

Research Institute – Regional Hospital no. 1 n. a. Prof. S.V. Ochapovsky, 1Kuban State Medical University,

Krasnodar

с предоперационным планированием хирур-гического доступа.

Целью исследования является изучение вариантов строения позвоночной артерии, задней нижней мозжечковой и затылочной артерий при помощи ЦАГ с оценкой диаметра внутреннего просвета ЗА и ЗНМА в аспекте возможности выполнения ЗА – ЗНМА микрососудистого анастомоза.

Материалы и методыОбщая характеристика группыИсследование проведено на базе отделения

рентгенхирургических методов диагностики и лечения №1, ГБУЗ «НИИ–Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского». Был проведен анализ ангиограмм 150 пациентов с различной церебральной патологией, 64 мужчины (43%)

Цель исследоВаниЯ: изучить варианты развития позвоночной (Па), задней нижней мозжечковой (знМа) и затылочной артерий (за) на основании рентгенологического исследования для определения тактики хирургического лечения.

МаТеРиалы и МеТоды: изучены ангиограммы 150 пациентов. среди них 64 мужчины (43%) и 86 жен-щин (57%), средний возраст составил 49,3 года. В исследованной группе у 36 пациентов (24%) верифицирована сосудистая патология. Были уточнены значения диаметра внутреннего просвета Па, знМа и за, варианты строения Па и знМа для оценки возможности выполнения за – знМа микрососудистого анастомоза.

ВыВоды: церебральная ангиография является равнозначной альтернативой патоморфологическим мето-дам изучения ангиоархетектоники головного мозга. для выполнения за – знМа микрососудистого анастомоза предпочтительней использовать в качестве донора окципитальный сегмент за.

ключеВые слоВа: ангиография, варианты развития позвоночной артерии, микрососудистый анастомоз, за – знМа.

oBJectIVe: to perform radiological examination of the vertebral (Va), posterior inferior cerebellar (PIca) and occipital artery (oa) and study their options of development.

MateRIals anD MetHoDs: the angiogram by one hundred fifty patients were studied, among them 64 men (43%) and 86 women (57%), in average the age was 49.3 years. the vascular pathology verified by 36 patients (24%). the diameters value of the inner lumen of the Va, PIca and oa, variants of the Va and PIca were clarified for assessing the possibility of the oa - PIca bypass. conclusions: cerebral angiography is an equivalent variant to pathomorphological methods of studying vascular anatomy of brain. the occipital segment oa is preferable to use as a donor for the oa - PIca bypass.

KeYWoRDs: angiography, variants of vascular anatomy оf vertebral artery, microvascular anastomosis, oa – PIca.

27

Том VII, № 2, 2015Лепшоков М.Х. с соавт.

Российский нейРоХиРуРгический жуРнаЛ имени профессора а.Л. Поленова

и 86 женщин (57%). Возраст обследованных варьировал от 21 до 77 лет, средний возраст– 49,3 года. По результатам ангиографии у 28 пациентов (19%) имелись церебральные аневризмы, у 6(4%) – артерио – венозные мальформации (АВМ), у 1– сочетание АВМ и аневризмы и так же у 1 пациента – артерио – венозная фистула мягких тканей головы. В остальных случаях сосудистые пороки развития головного мозга не выявлены.

Анализ ангиограммАнализ ангиограмм проводился на рабочей

станции General Electric Innova 3000. При измерении использовалось стандартное программное обеспечение, поставляемое компанией производителем. Проводилось измерение диаметра внутреннего просвета и оценка вариантов строения позвоночных артерий (ПА) в экстракраниальном отделе (сегмент V3) и в

интракраниальном отделе (сегмент V4); задних нижних мозжечковых артерий (ЗНМА) (посегментно); затылочных артерий (ЗА) (посегментно).

При оценке диаметра внутреннего просвета позвоночной артерии измерение проводилось в боковых проекциях, как наиболее информативных с наименьшим количеством артефактов. Интракраниальный сегмент позвоночной артерии визуально был разделен на три отдела: проксимальный (I), средний (II) и дистальный (III). Оценивались варианты развития позвоночной артерии, особенности отхождения ЗНМА и уровень отхождения относительно отделов V4 сегмента. Измерение диаметра внутреннего просвета ЗНМА в основном проводились в боковой проекции, прямая проекция применялась в случае наличия

Рис. 1. сегменты позвоночной, задней нижней мозжечковой и затылочной артерий и ориентиры для их определения на боковых проекциях. а – сегменты позвоночной артерии: а – место слияния позвоночных артерий в основную артерию, б – место входа позвоночной артерии в полость черепа. Б - сегменты знМа по J.R. lister [4] (ангиографическая картина): 1 – передний медуллярный, 2 – латеральный медуллярный, 3 – тонзиломедуллярный, 4 – теловелотонзилярный, 5 – кортикальный, а – каудальная петля, б – краниальная петля, в– затылочная кость. В– сегменты затылочной артерии по J.e. alvernia [5] (ангиографическая картина). 1 – двубрюшный сегмент, 2 – субокципитальный сегмент, 3 – окципитальный сегмент.

Рис. 2. Варианты строения позвоночной артерии

28



артефактов съемки, выраженной извитости первых сегментов ЗНМА или при невозможности дифференцировки границ ПА и ЗНМА.

В случае измерения внутреннего просвета ЗА всегда использовалась боковая проекция, оценка проводились во всех трех сегментах, впоследствии они были соотнесены с диаметром внутреннего просвета каудальной петли ЗНМА ипсилатеральной стороны

Результаты исследованияПозвоночная артерияНаиболее распространенным вариантом

строения позвоночной артерии являлась асимметрия диаметра внутреннего просвета (рис. 2), которая встречалась в 96% случаев в V3сегменте и в 91% случаев в V4 сегменте. Как в экстракраниальном, так и в интракраниальном отделе превалировал средний диаметр левой ПА, скорей всего это связано с особенностями расположения крупных магистральных сосудов и сердца. Реже встречались терминальный тип строения ПА (5,3%), когда ЗНМА являлась конечной ветвью одной из ПА и островковый вариант строения ПA (1 случай).

Результаты измерения диаметра внутреннего просвета представлены в таблице 1.

Задняя нижняя мозжечковая артерияНаиболее распространенным типом строения

ЗНМА, который встречался в 89% случаев, являлся вариант наличия обеих ЗНМА, которые отходили от ПА или БА. Другие варианты были представлены в виде дупликации (2,6%)

или трипликации ствола ЗНМА (1 случай), отхождения от базилярной артерии общим стволом с нижней передней артерией мозжечка и последующим их разделением (2,6%), аплазией или гипоплазией одной из ЗНМА (3,3%) и трех ЗНМА отходивших от ПА (1 случай).

Встречались следующие варианты отхождениям ЗНМА: от V3 сегмента ПА, от V4 сегмента ПА, от БА. Устье ЗНМА располагалось в области V3 сегмента справа в 6%, слева в 26% случаев, в области V4 сегмента справа в 77,6%, слева в 66,8% случаев, в области БА справа в 15%, слева в 7% случаев. Результаты измерения диаметра внутреннего просвета представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, диаметр внутреннего просвета правой и левой ЗНМА практически не отличался. Для оценки возможности использования донорских сосудов с различным диаметром с целью реваскуляризации бассейна ЗНМА при реконструктивных вмешательствах, оценивался диаметр внутреннего просвета ЗНМА в области каудальной петли. Так справа среднее значение составило 1,02 ±0,24 мм, минимальное – 0,4 мм, максимальное 1,6мм; слева – среднее значение 1,03±0,25 мм, минимальное – 0,4 мм, максимальное 1,7 мм.

Затылочная артерия.Были проанализированы 150 ангиограмм, в 2

случаях наблюдалась аплазия затылочной артерии с обеих сторон. Во всех остальных случаях встречался типичный вариант строения, с наличием ЗА с обеих

Таблица1 диаметр V4 сегмента позвоночной артерии

сегментыпозвоночной

артерии

количество наблюдений

n

средний диаметр,

мм.

Минимальное значение,

мм.

Максимальное значение,

мм.

стандартное отклонение

co

Справа

V3 сегмент 149 3,38 1,7 5,3 0,64

V4 сегмент

I отдел 147 2,71 1,4 4,8 0,60

II отдел 146 2,41 1,2 4,1 0,55

III отдел 146 2,21 1,0 3,9 0,52

Слева

V3 сегмент 150 3,46 1,5 5,3 0,67

V4 сегмент

I отдел 148 2,89 1,4 4,7 0,63

II отдел 147 2,58 0,9 4,9 0,61

III отдел 145 2,38 1,2 4,7 0,57

29

Том VII, № 2, 2015Лепшоков М.Х. с соавт.

Российский нейРоХиРуРгический жуРнаЛ имени профессора а.Л. Поленова

сторон, которые отходили от наружной сонной артерии. По данным исследования, средний диаметр ЗА справа в 1 сегменте (двубрюшный) составлял 1,55±0,32 мм., во 2 сегменте (субокципитальный) 1,32±0,29 мм, в 3 сегменте (окципитальный)

0,85±0,23 мм. Для левой ЗА были получены следующие значения: 1 сегмент - 1,58±0,33 мм, 2 сегмент – 1,3±0,32 мм, 3 сегмент 0,74±0,25 мм. Результаты измерения диаметра внутреннего просвета представлены в табл. 3.

Таблица 2диаметр внутреннего просвета знМа посегментно

сегменты знМаколичество наблюдений

n


мм.


мм.


мм.


coСправа

Передний медуллярный 146 1,24 0,5 2,2 0,30Латеральный медуллярный 146 1,11 0,4 1,8 0,28

Тонзиломедуллярный 146 1,04 0,4 1,9 0,25Теловелотонзилярный 146 0,92 0,4 1,5 0,23

Кортикальный 146 0,66 0,2 1,3 0,19Слева

Передний медуллярный 148 1,23 0,4 2,2 0,31Латеральный медуллярный 148 1,11 0,4 2,1 0,29

Тонзиломедуллярный 148 1,04 0,4 1,7 0,25Теловелотонзилярный 148 0,95 0,4 1,7 0,26

Кортикальный 148 0,69 0,3 1,3 0,19

Рис. 3. Варианты строения задней нижней мозжечковой артерии

30



ОбсуждениеВ процессе исследования были получены

результаты прижизненной оценки диаметра внутреннего просвета сосудов, вследствие чего они могут незначительно отличаться от результатов анатомических исследований на трупном материале. Основной точкой приложения полученных данных является дооперационная оценка возможности проведения реконструктивных операций. Одной из наиболее распространенных и безопасных техник является анастомоз между ЗА – ЗНМА. Экстра – интракраниальный анастомоз между ЗА и ЗНМА широко применяется для проведения реваскуляризации вертебробазилярного бассейна при различной патологии (комплексные аневризмы, опухоли, ишемические нарушения).

По данным Б. O’Брайен минимальный диаметр артерии, при котором были достигнуты хорошие результаты в 95% случаев составлял 0,9 мм[6].В данном случае представлен наружный диаметр сосуда и при оценки возможности выполнения ЗА – ЗНМА микрососудистого анастомоза мы учитывали толщину сосудистой стенки. Согласно Н.А. Трушель, толщина стенки ЗМА составляет 205 – 270 мкм,

данный показатель был косвенно соотнесен к ЗНМА[7]. По нашим результатам выполнение ЗА – ЗНМА микрососудистого анастомоза в соответствии с вышеуказанными условиями возможно при использовании субокципитального сегмент ЗА справа у 30 (20%), слева у 37 пациентов (25%), при использовании окципитального сегмента ЗА – справа у 98 пациентов (65%), слева у 103 пациентов (69%). Кроме того, окципитальный сегмент более предпочтителен в связи с достаточной длиной для предупреждения натяжения при формировании микроанастомоза.

ВыводыИспользование ЦАГ для изучения анатомии

сосудов головного мозга имеет важное практическое значение для нейрохирургов. Знание рентгенологической анатомии дает возможность дооперационного планирования проведения реконструктивных операции при лечении комплексной сосудистой патологии и удаления краниобазальных опухолей с инвазией в сосудистую стенку. Применение окципитального сегмента ЗА для проведения ЗА – ЗНМА предпочтительнее за счет большего соответствия диаметру каудальной петли и достаточной длины.

Таблица 3диаметр внутреннего просвета затылочной артерии посегментно

сегмент затылочной

артерии

количество наблюдений

n


мм.


мм.


мм.


coСправа

Двубрюшный сегмент 148 1,55 0,9 2,9 0,32Субокципитальный сегмент 148 1,32 0,3 2,6 0,29

Окципитальный сегмент 148 0,85 0,3 1,5 0,23Слева

Двубрюшный сегмент 148 1,58 0,9 2,5 0,33Субокципитальный сегмент 148 1,30 0,5 2,3 0,32

Окципитальный сегмент 148 0,74 0,2 1,4 0,25

1. Добровольский Г.Ф. Методологические основы топографи-ческой нейропатоморфологии / Г. Ф. Добровольский // Вопр. нейрохирургии. - 1998. - N 3. - С. 43-47.

2. Bruneau M., Cornelius J.F., Marneffe V., Triffaux M., George B. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery/ M. Bruneau, J.F. Cornelius, V. Marneffe, M. Triffaux, B. George// Neurosurgery. – 2006 Jul. – Vol. 59 (1 Suppl).

3. Pekcevik Y., Pekcevik R. Variations of the cerebellar arteries at CT angiography / Y.Pekcevik, R.Pekcevik// Surg. Radiol. Anat. – 2014 Jul. –Vol. 36(5) – P. 455-61.

4. Lister J.R., Rhoton A.L. Jr., Matsushima T., Peace D.A. Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery /J.R. Lister, A.L.Jr. Rhoton, T. Matsushima, D.A. Peace// Neurosurgery. – 1982. – Vol. 10. – P. 170–199.


5. Alvernia J.E., Fraser K., Lanzino G. The occipital artery: a microanatomical Study/J.E. Alvernia, K. Fraser, G. Lanzino // Neurosurgery. – 2006 Feb. – Vol. 58 (1 Suppl).

6. О’Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия / Б.О’ Брайен. -М. Медицина, 1981., – 422 с.

7. Трушель Н.А., Пивченко П.Г. Особенности гистологическо-го строения артерий виллизиева круга взрослого человека / Н. А. Трушель, П. Г. Пивченко// Военная медицина. –2011.-N 1.-С.79-82.

31

Том VII, № 2, 2015Берснев В.П. с соавт.


ПРиМенение иМПланТиРуюЩих усТРойсТВ ПРи хиРуРгическоМ лечении

ПоЯсничного сПинального сТенозаБерснев В.П., драгун В.М., Микаилов с.ю., Шакуров а.л. драгун Р.В.

Ленинградская областная клиническая больница, СЗГМУ им И. И. Мечникова,

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ, Санкт-Петербург

suRgIcal tReatMent oF luMBaR sPInal stenosIs usIng IMPlantaBle DeVIcesBersnev V.P., Dragun V.M., Mikailov s.Yu., shakurov a.l., Dragun R.V.

Leningrad Regional Hospital, North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov,

Russian Neurosurgical Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, branch of the North-Western Federal Medical Research Center, Saint Petersburg

ВВедение: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника занимают ведущее место в этилогии вертеброгенных миелорадикулопатий. при этом доля дегенеративных повреждений позвоночника в структуре неврологической заболеваемости достигает 52%, из них 81% локализуется в пояснично-крестцовом отделе по-звоночника. до недавнего времени декомпрессионная ламинэктомия являлась стандартом хирургического при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела, вызывающий стеноз позвоночного канала.

Цель исследоВаниЯ: изучить клинические и радиологические результаты применение межостистых динамических имплантов и заднего поясничного межтелевого спондилодеза (PlIF) при хирургическом лечении поясничного стеноза позвоночника.

дизайн исследоВаниЯ: В ретроспективном исследовании был проведен анализ результатов лечения 80 пациентов с дегенеративным поясничным стенозом в период с 2011 года по 2013 года.

МаТеРиалы и МеТоды: Пациенты были разделены на следующие группы:В первой группе 44 пациентам применялось хирургическое лечение с имплантацией межостистых устройств

после декомпрессивной гемиламинэктомией , а во второй группе 40 пациентов лечились с помощью широкой декомпрессивной ламинэктомией, дополненным задней поясничным межтеловым спондилодезом. динамика оценивалась исходя из интенсивности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (Vas), а также выраженность нарушений функциольной активности пациентов по индексу освестри (oDI). Рентгенологическим критерием оценки исследований была соотношение высоты диска(DH).

РезульТаТы: средний возраст группы u (46,2 ± 6,7 лет) был ниже среднего возраста группы PlIF (50,4 ± 8,1 лет). обе группы показали значительное клиническое улучшение баллов по Vas и oDI в течении двухлетнего наблюдения. установка межостистых имплантирующих устройств уменьшает время оперативного вмешатель-ства, послеоперационную потерю крови в отличие от межтелевого спондилодеза. В группе межостистых имплан-тов, соотношение высоты диска (DH) увеличилось послеоперационном периоде (15,7 ± 4,5% → 18,6 ± 5,9%), а в группе заднего поясничного межтелового спондилодеза (DH) (14,7 ± 4,5% → 15,6 ± 5,9%).

заключение: динамическая фиксация представляет аналогичные клинические результаты по сравне-нию с задним поясничным межтеловым спондилодезом, но с биомеханической точки зрения применения межо-стистых динамических устройств считается более физиологичной, поскольку сохраняет уровень подвижности позвоночных сегментов одновременно снижая нагрузку на задние отделы межпозвоночных дисков и межпозво-ночные суставы. главные особенности динамической фиксации: малая инвазивность, простота выполнения. клинические результаты показали, что данная методика может широко применяться как для устранения, так и для профилактики сегментарной нестабильности.

ключеВые слоВа: поясничный спинальный стеноз, динамическая стабилизация, задний поясничный межтелевой спондилодез.

aBstRact.spinal degenerative diseases are leaders in etiology of vertebral myeloradiculopathy, while the share of degenerative

spinal injuries in the structure of the neurological disease reaches 52%, of which 81% is localized in the lumbosacral spine. Decompressive laminectomy surgery was the standard in the surgical treatment of degenerative lumbar diseases causing spinal stenosis.

32



ВВЕДЕНИЕ Дегенеративно-дистрофические заболевания

позвоночника занимают ведущее место в этилогии вертеброгенных миелорадикулопатий, при этом доля дегенеративных повреждений позвоночника в структуре неврологической заболеваемости достига-ет 52%, из них 81% локализуется в пояснично-крест-цовом отделе позвоночника [1]. Декомпрессионная ламинэктомия являлась стандартом хирургического при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела, вызывающий стеноз позвоночного канала [7, 19].

Спондилодез поясничного отдела позвоночника применяется при нестабильности поясничного отдела позвоночника, спондилолистезе и дегенеративном сколиозе. Тем не менее, данный метод лечения имеет ряд недостатков: высокую заболеваемость, смертность у лиц старшего возраста и требует переливания компонентов крови, также частыми осложнениями у прооперированных больных является псевдоартрозы и болезнь смежного сегмента позвоночника [5, 13].

Чтобы преодолеть недостатки, связанные с данными осложнениями, была введена концепция динамической стабилизации. Разработаны разнообразные виды и способы динамической стабилизации позвоночных сегментов, основанные на различных биомеханических принципах и предназначенные как для передней межтелевой, так и для задней фиксации позвоночника. [8, 20, 21]. Одним из новых типов устройств для стабилизации позвоночника являются межостистые импланты

PuRPose: to analyze the clinical and radiological results of the application of dynamic interspinous implant and posterior lumbar interbody fusion (PlIF) in the surgical treatment of lumbar spinal stenosis.

stuDY DesIgn: Retrospective study analyzed 80 patients with degenerative lumbar stenosis in the period from 2011 to 2013.

MetHoDs: Patients were divided into the following groups:In the first group of 44 patients was applied surgical treatment with implantation of interspinous devices after

decompressive hemilaminectomy (group u), and a second group of 40 patients were treated with decompressive laminectomy and posterior lumbar interbody fusion (group PlIF). еvaluated the dynamics of pain intensity on a 10-point visual-analogue scale (Vas), as well as the severity of violations oswestry Disability Index (oDI). Radiological criteria for assessing research was the ratio of disc height (DH).

Results: the mean age of the group u (46,2 ± 6,7 years) was lower than the average age group of PlIF (50,4 ± 8,1 years). Both groups showed significant clinical improvement scores on Vas and oDI during the two-year follow-up. Implant installation interspinous devices reduces the time of surgery, intraoperative blood loss in contrast with PlIF. Interspinous implant ratio disc height (DH) increased postoperative period (15,7 ± 4,5% → 18,6 ± 5,9%), while in the group posterior lumbar interbody fusion (DH) (14,7 ± 4 5% → 15,6 ± 5,9%).

conclusIon: Dynamic fixation is similar in clinical outcomes compared to posterior lumbar interbody fusion, but with a biomechanical point of view, the use of dynamic interspinous devices considered to be more physiological because it maintains the level of mobility of vertebral segments at the same time reducing the load on the posterior portions of the intervertebral discs and vertebral joints. the main features of the dynamic fixation: minimally invasive, easy implementation. clinical results have shown that this technique can be widely used for removal and prevention of segmental instability.

KeY WoRDs: lumbar spinal stenosis, dynamic stabilization, posterior lumbar interbody fusion.

Coflex и StenoFix. Спинальные имплантаты, уста-навливаемые в межостистое пространство и обеспечивающий динамическую стабилизацию позвоночника. Coflex и StenoFix позволяет позвоночным сегментам восстанавливаться согласно естественному биомеханическому состоянию. Дает возможность избегая «перенастройки» спинального сегмента, сохранять естественную анатомическую архитектонику с сохранением центра ротации. Механизм межостистых устройств в лечении поясничного стеноза позвоночника связан с увеличением фораминальной высоты, также уменьшает нагрузку на суставные отростки и задние отделы межпозвонкового диска. Тем не менее, по данным некоторых авторов межостистые импланты показали высокую частоту осложнений в лечении спондилолистеза, при использование в качестве заменителя спондилодеза при хирургическом лечении поясничного спинального стеноза (LSS) [10, 17, 22]. По мнению Bono C.M. со авторами (2007г), поясничный спинальный стеноз без нестабильности можно успешно лечить с помощью декомпрессионной ламинэктомии без спондилодеза, роль и возможности межостистых устройств по-прежнему под вопросом [3].

Целью исследование являлось изучение клинических и радиологических результатов применения межостистых динамических имплантов и заднего поясничного межтелевого спондилодеза (PLIF) при хирургическом лечении поясничного стеноза позвоночника.

Материалы и методы.

33



За период с 2011 по 2013 годы в нейрохирурги-ческом отделении ЛОКБ было оперировано 80 пациентов со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне; по половому составу мужчин было 54 (67,5%), женщин 26 (32,5%). Возраст па-циентов колебался от 37 до 68 лет и составил для группы U (46,2 ± 6,7 лет) был ниже среднего возраста группы PLIF (50,4 ± 8,1 лет).

Статистически значимых различий в демографических данных между 2 группами не было. Распределение обработанных уровней в обеих группах показано в табл. 1.

Применялись методы обследования: клинико-неврологический, рентгенологический, магнитно-резонансно-томографический.

В нашем исследовании пациентов мы разделили на две группы в зависимости от проведенного хирургического вмешательства. В первую группу мы включили пациентов, которым проводили микрохирургическую декомпрессию на поясничном отделе позвоночника с установкой межостистых динамических устройств.(N=44) во вторую группу мы включили пациентов, которым проводили микрохирургическую декомпрессию с применением заднего межтелевого спондилодеза. (N=40)

Определены были следующие критерии включения в данное исследование:

- клинические и рентгенологические признаки спинального стеноза на поясничном уровне;

- один или два уровня стеноза поясничного отдела позвоночника;

- в анамнезе отсутствовали оперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника.

Пациенты с 1 классом спондилолистезом на поясничном отделе позвоночника (1 степень – за-дний край сместившегося позвонка сдвинут до ¼ по отношению к нижележащему позвонку)

Пациенты с травмами, инфекциями и другими заболеваниями позвоночника, такие как болезнь Бехтерева, так же пациенты со спондилолистезом выше II класса были исключены из данного исследования.

Оперативная техника Для группы динамических межостистых

имплантов, адекватная декомпрессия была до-стигнута частичной гемиламинэктомией и удалением желтой связки. Техника имплантации устройства проста. После резекции межостистой

связок, размер устройства выбиралась с помощью шаблонов и данное устройство вставлялась и затягивалась с помощью клипов вокруг остистых отростков. Контролировали эффект выбранного шаблона с помощью Электронного оптического преобразователя.

В группе PLIF пациентам выполнялась общая ламинэктомия. После тщательной дискэктомии и подготовки торцевой пластины, заполненные костным трансплантатом были вставлены в дисковое пространства и зафиксирован винтами в выше и нижележащие позвонки. Пациенты могли свободно передвигаться на следующий день после операции. Следует отметить тот факт, что установка межостистых имплантирующих устройств уменьшала время оперативного вмешательства и сопровождалась значительным снижением потеря крови при проведении оперативного вмешательства, чем при применении межтелевого спондилодеза.

Клинические критерии оценки Мы оценивали динамику неврологического

статуса, интенсивности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (VAS). Наиболее простая, удобная и широко используемая в повседневной практике шкала, позволяющая оценить тяжесть боли, — визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visual analog scale — VAS). ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10см. Пациенту предлагается сделать на нем отметку, со-ответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка отрезка обозначает отсут-ствие боли — 0, невыносимой боли соответству-ет конец отрезка — 10. Расстояние между левым концом отрезка и сделанной отметкой измеряется в мм. Также вычисляли выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри (ODI). Освестри – широко применяемая шкала для оценки степени нарушения жиз- недеятельности, обусловленного патологией позво-ночника. Опросник Oswestry Disability Index (ODI) разработан в 1980 г. Jeremy C.T. Fairbank в период работы в Agnes Hunt Orthopaedic Hospital в городе Освестри, Великобритания. В настоящее время ан-кета Освестри доступна в версии 2.1а и состоит из 10 разделов. Для каждого раздела максимальный балл равен 5. Если отмечен первый пункт – это 0 баллов, если последний – 5.

Радиологические результаты:для радиологического анализа были включены

дооперационные снимки 28 пациентов в U группе и 29 пациентов в группе PLIF. Результаты лечения проанализированы в сроки от 6 мес до 2 лет и оценивались по следующим рентгенологическим критериям:

Отношение высоты диска (DH) было определено как отношение заднего высоты дисков к передне-задней длине верхней пластинки нижележащего позвонка × 100 (%) (рис. 1).

уровни количество

уровнейв группе PlIF

количество уровней

в группе uL2/L3 4 6L3/L4 12 15L4/L5 17 18L5/S1 2 9

34



РЕЗУЛЬТАТЫ Средний возраст группы (U ) был значительно

выше , чем в группе PLIF (46,2 ± 6,7) против (50,4 ± 8,1).

В группе U, 40 пациентов (87%) были прооперированы на одном уровне, четыре на двух уровнях, и наиболее частым сегментом на котором производилась оперативное вмешательство был сегмент L4-5 . В отличие от этого, в другой группе 35 пациентов были прооперированы на одном уровне и 5 пациентов на двух уровнях (Таблица 1). Средний период наблюдения послеоперационного периода была (17-24) месяцев в группе ISU и (18-23) месяцев в группе PLIF. Обе группы показали значительное кли-ническое улучшение баллов по VAS и ODI (рис. 2).

Оценка Освестри (ODI); наблюдали значительное снижение индекса Освестри в течении двухлетнего послеоперационного периода в обоих вышеуказанных группах(P<0,001). Мы не наблюдали статистических различий между двумя группами пациентов показателя Освестри до

операции в группе ISU(48,9 ± 2,9) PLIF (40,1 ± 3,5). Через 24 месяца U(12.2 ± 1.2),PLIF (14,1 ± 1,4).

Визуально-аналоговая шкала показала значительное уменьшение болевых ощущений ISU(5,9±1,9) после 24 месяцев наблюдения ISU(2,2±1,2), в группе PLIF (6,9 ± 1,5) после 24 ме-сяцев наблюдения PLIF (2,7 ± 1,5) . Показатели VAS также не отличаются в двух группах.

Радиологический изменения соотношения высоты диска:

предоперационный показатель (DH) был одинаков в обоих группах

U (13,7 ± 4,5%), в группе PLIF (13,0 ± 5,1%) . Послеоперационные показатели DH были зна-чительно увеличены после операции в группе межостистых имплантов (15,7 ± 4,5% → 18,6 ± 5,9%), в группе PLIF 14,7 ± 4,5% → 15,6 ± 5,9%) (рисунок 3).

Инфекционных осложнений с установкой межостистых имплантов не наблюдалось, был один случай реоперации, связанный с переломом межостистого устройства. У двух пациентов в группе PLIF была проведена реоперация из-за неправильного расположения винта.

Просветления зазора между имплантируемым устройством и остистыми отростками были найдены у 6 пациентов, что составляло 13% в группе динамических имплантов. Пробелы были особенно заметными вокруг шипов динамического устройства.

ОБСУЖДЕНИЕ Термин «динамическая стабилизация» или

«мягкая стабилизация» был введен, чтобы преодолеть проблемы, связанные с спондилодезом. Теоретически, система динамической стабилизации может выгодно изменить движения и нагрузку на поясничный сегмент, без выполнения спондилодеза. Впервые в 1950г металлическая «пробка» была имплантирована между двумя остистыми отростками доктором Fred L [5]. Многочисленные межостистые устройства были разработаны и введены для различных видов заболеваний поясничного отдела спинного мозга. С биомеханической точки зрения, все межостистые

Рис. 1. а -Передне-задняя длина верхней пластинки нижележащего позвонка,В - задняя высота диска (измеряется как длина линии, соединяющей задний конец нижней концевой пластинки вышележащего позвонка и задний конец верхней пластинки нижележащего позвонка)

0102030405060

до операции через год послеоперации

после 2-хлетнего

наблюдения

группа U

группа PLIF

Рис. 2. динамика изменений показателей oDI

0

5

10

15

20

до

опер

ации

чере

з го

дпо

сле

опер

ации

посл

е д

вух

лет

набл

юд

ения

группа Uгруппа PLIF

Рис. 3. изменение показателей DH

35



устройства оказывают значительную роль разгружая суставные отростки и блокируя чрезмерное разгибание. Как следствие, увеличивают фораминальную высоту и размеры спинномозгового канала, тем самым с снижают внутридисковое давление на имплантированном уровне, также использование межостистых динамических устройств стабилизирует ПДС в экстенсивном движении. Межостистые устройства имеют большое преимущество в таком компоненте как «минимальная инвазивность», применяются при следующих дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника, дискогенном радикулите, фасеточном суставном синдроме, межпозвонковых грыжах и при нестабильности поясничного отдела позвоночника. Также такие аспекты как минимальная инвазивность и простота имплантации привела к частому использованию у пожилых пациентов. В нашем исследовании в большинстве пациентов в группе (U) были им-плантированы на одном уровне поясничного сегмента с легкой сегментной нестабильностью. По мнению ряда авторов это приводит к улучшению их биомеханической функции [12, 14]. Также до сих пор остаются без ответа, сколько и какой тип ме-жостистых устройств может выполнить идеальную динамическую стабилизацию. Четыре различных межостистых имплантата: Coflex, Wallis, DIAM и X-стоп изучались с точки зрения трехмерной гибко-сти и интрадискового давления in vitro и не показали существенной биомеханической разницы среди имплантов [23]. В нашем исследовании применяли динамические импланты COFLEX , STENOFIX, ко-торые также не показали существенных разницы в клиническом исходе.

Большинство опубликованных международных исследований, занимавшиеся вопросами применения динамических имплантов при хирургическом лечении поясничного стеноза позвоночника, имели краткосрочный период наблюдения. [2, 12, 14, 25, 28].

Из-за короткого или рудиментарного остистого отростка S1, установка межостистых устройств была затруднена в сегменте L5-S1, и таким об-разом, наиболее частым сегментом применения динамических устройств был сегмент L4-5. В то же время, PLIF считается более подходящим методом лечения, когда у пациентов обнаружено дегенерация дисков на нескольких уровнях включая сегмент L5-S1, также при невозможности ограниченной хирургической декомпрессии приводящей к вторичной нестабильности на поясничном уровне. Нужно отметить и тот факт, что различные виды спондилодеза более инвазивны и сопряжены с более высоким риском хирургическим осложнений. Кроме того ригидная фиксация увеличивает нагрузку на смежные сегменты и может способствовать их ускоренной дегенерации. С этих позиций более физиологична динамическая фиксация, поскольку она направлена на сохранение

контролируемого уровня подвижности [7, 19]. Как известно при дистракции остистых отростков происходит натяжение желтой связки, задних отделов фиброзного кольца и реклинация суставных отростков, в результате чего увеличивается размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. По данным авторов поясничный спинальный стеноз без нестабильности можно успешно лечить ограничившись лишь декомпрессионной ламинэктомией без спондилодеза, но эти резуль-таты имели краткосрочный период наблюдения , так что остается актуальным роль и возможности межостистых устройств в этом клиническом состоянии [3, 4]/

Как упоминалось ранее, существует несколько клинических отчетов, касающихся применения имплантирующих устройств при лечении поясничного стеноза: Bono (2007г.) цитиру-ет неопубликованные данные Доктора J.Samani, исследовавшего 106 пациентов с поясничным стенозом позвоночника, где по данным автора 74% показали хорошее или отличный итоговой результат по оценкам ODI и 10% как неудовлетворительный. (3) Ряд работ посвящен изучение влияния выше перечисленных методик на продолжительность оперативного вмешательства, доказывающих уменьшение продолжительности операции , малые объемы потери крови и сокращение пребывание в стационаре пациентом при установки межостистых динамических устройств в отличие от применение заднего поясничного межтелевого спондилодеза. Среднее время операции при применении динами-ческих имплантов составила 54±18 минут, а потеря крови при проведении оперативного вмешательства 46 мл [27].

Таким образом, клинический исход вышеперечисленных методик при двухлетним наблюдении существенно не различается, но применение межостистых имплантирующих устройств менее инвазивно, что существенно снижает время операции и кровопотерю, а также значительно увеличивает высоту диска.

Было проведено несколько краткосрочных исследований применения межостистых имплантов при дегенеративных дистрофических заболеваниях позвоночника, показывающие значительное увеличение соотношение высоты задних дисков [9, 29].

Также нужно отметить, что некоторые источники упомянули неблагоприятный клинический результат применения межостистых устройств, но большинство из них проводились in vitro и имели краткосрочный результат [8, 11, 24]. В однолетнем наблюдении при лечении поясничного стеноза позвоночника, улучшение клинических результатов наблюдали только первые три месяца, а затем постепенно результаты ухудшались [18]. Применение динамических имплантов при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника показали высокий процент неудач (7/12 пациентов)

36



[22]. Авторы данного исследования приш-ли к выводу, что спондилолистез у пациентов с спондилолистезом может рассматриваться как противопоказание для применения динамических имплантов. Также заявлялось что возможны небла-гоприятные рентгенологические результаты: появ-ление зазоров между динамическим имплантом и остистыми отростками, которые были обнаружены у 47% пациентов в группе пациентов с динамическими имплантами в течение 24 месяцев наблюдения. Среднее максимальная глубина пробелов была 1,8 ± 1,5 мм в серии. Просветления пробелы были особенно заметным вокруг шипов импланта. В на-шем исследовании эрозия кости наблюдалось толь-ко у 6 пациентов, что соответствует 13 %. Среднее максимальная глубина пробелов была 1,2 ± 0,5 мм. Противоречивые результаты применения имплантов при дегенеративных заболеваниях поясничного

отдела позвоночника поднимают вопрос о избирательности их применения, в зависимости от степени и выраженности спондилолистеза .

ВыводыДинамическая фиксация представляет

аналогичные клинические результаты по сравнению с задним поясничным межтеловым спондилодезом, но с биомеханической точки зрения применение межостистых динамических устройств считается более физиологичным, поскольку сохраняет уровень подвижности позвоночных сегментов, одновременно снижая нагрузку на задние отделы межпозвоночных дисков и межпозвоночные суставы. Главные особенности динамической фиксации: малая инвазивность, простота выполнения. Клинические результаты показали, что данная методика может широко применяться как для устранения, так и для профилактики сегментарной нестабильности.

1. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. / Берснев В.П., Давыдов Е.А.. Кондаков Е.Н.// СПб: Специальная Литература, 1998. - 68 с.

2. Bae Y.S. Interspinous implantation for degnerative lumbar spine : clinical and radiologic outcome at 3-yr follow up./ Y.S. Bae , Y.Ha , P.G. Ahn. .//Korean J. Spine 5 2008 p 130-135/

3. Bono C.M .Interspinous process devices in the lumbar spine./ C.M Bono, A.R. Vacaro //J. Spinal Disord Tech 20- 2007 р 255-261.

4. Christie S.D. Dynamic interspinous process technology / S.D.Christie , J.K.Song , R.G. Fessler // Spine (Phila Pa 1976) Vol 30 -2005- S73-S78

5. Deyo R.A. Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure. / R.A. Deyo , D.C. Cherkin, J.D. Loeser //J Bone Joint Surg Am vol 74- 1992 - p536-543.

6. Friberg O. Functional radiography of the lumbar spine. /Ann Med Vol21 1989 : p341-346

7. Hur J.W. Clinical analysis of postoperative outcome in elderly patients with lumbar spinal stenosis./ J.W.Hur, S.H. Kim , J.L.Lee J.W// J Korean Neurosurg Soc Vol 41-2007- p157-160

8. Kaech D.L. The interspinous-U A new restabilization device for the lumbar spine./Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam :Elsvier-2002, pp355-362

9. Kong D.S. One-year outcome evaluation after interspinous implantation for degenerative spinal stenosis with segmental instability./ Kong D.S, Kim E.S, Eoh W. J// Korean Med Sci Vol-22-2007-p 330-335/

10. Lim H.J. Early experience with interspinous U in the management of the degenerative lumbar disease/. Lim H.J, Roh S.W, Jeon S.R, Rhim S.C.// Korean J Spine Vol 1-2004- p. 456-462.

11. Lindsey D.P. The effects of an interspinous implant on the kinematics of the instrumented and adjacent levels in the lumbar spine./ Lindsey D.P, Swanson K.E, Fuchs P, Hsu K.Y, Zucherman J.F, Yerby S.A// Spine (Phila Pa 1976) Vol 28-2003-p 2192-2197

12. Park C.K. Effects of “Interspinous-U” on posterior stabilization of the lumbar spine following decompressive surgery in lumbar spinal stenosis : Minimum 27-month follow-up. /Park C.K, Kim D.H, Kim M.K, Ryu K.S //World Spine IV. Istanbul : World Spine Society, 2007

13. Park P. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion : review of the literature. /Park P, Garton H.J, Gala V.C, Hoff J.T, McGillicuddy J.E// Spine Vol-29 -2004

14. Park Y.S. Dynamic stabilization with an interspinous process device (the Wallis system) for degenerative disc disease and lumbar spinal stenosis./Park Y.S, Kim Y.B, Lee D.G, Kim K.T, Nam T.K// Korean J Spine Vol-5-2008- p. 258-263

15. Prolo D.J.Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions./Prolo D.J, Oklund S.A, Butcher M.// Spine (Phila Pa 1976) Vol-11-1986-p. 601-606

16. Richards J.C. The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication./ Richards J.C, Majumdar S, Lindsey D.P, Beaupré G.S, Yerby S.A //Spine (Phila Pa 1976) Vol-30-2005 P.744-749.

17. Schnake K.J. Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis./ Schnake K.J, Schaeren S, Jeanneret B.// Spine (Phila Pa 1976) Vol-31-2006 P. 442-449

18. Siddiqui M.One-year results of X Stop interspinous implant for the treatment of lumbar spinal stenosis. /Siddiqui M, Smith FW, Wardlaw D Spine (Phila Pa 1976) Vol-32-2007 P 1345-1348


37



19. Simmons E.D. Spinal stenosis with scoliosis./Simmons E.D , Simmons E.H.// Spine (Phila Pa 1976) Vol 17 1992 P.117-120

20. Stoll TM. The dynamic neutralization system for the spine : a multi-center study of a novel nonfusion system./Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O // Eur Spine J 11 Suppl Vol-2-2002 : P.170-178

21. Taylor J. Device for intervertebral assisted motion : technique and initial results./Taylor J, Pupin P, Delajoux S, Palmer S // Neurosurg Focus 22- 2007 - E6

22. Verhoof O.J High failure rate of the interspinous distraction device (X-Stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthesis/ Verhoof O.J, Bron J.L, Wapstra F.H, van Royen B.J. // Eur Spine J -17-2008 P.188-192.

23. Wilke H.J Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. / Wilke H.J, Drumm J, Häussler K, Mack C, Steudel W.I, Kettler A. // Eur Spine J 17- 2008 P.1049-1056

24. Wiseman C.M. The effect of an interspinous process implant on facet loading during extension. / Wiseman C.M, Lindsey D.P, Fredrick A.D, Yerby S.A. // Spine (Phila Pa 1976) vol-30-2005 P.903-907

25. Yoon S.M. Late complications of the single level ‘interspinous U’ in lumbar spinal stenosis with mild segmental instability. /Yoon S.M, Lee S.G, Park C.W, Yoo C.J, Kim D.Y, Kim W.K Korean J Spine Vol-5-2008 P. 89-94

26. Yoon S.M. Follow-up comparison study of single-level posterior dynamic stabilization in lumbar degenerative disease ‘Interspinous U’ vs. ‘DIAM’. Yoon S.M, Lee S.G, Kim E.Y, Kim W.K // Korean J Spine 5- 2008 P. 136-141

27. Zucherman J.F.A multicenter, prospective, randomized trial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication : two-year follow-up results./ Zucherman J.F, Hsu K.Y, Hartjen C.A, Mehalic T.F, Implicito D.A, Martin M.J // Spine (Phila Pa 1976) 30- 2005 P. 1351-1358

28. Adelt D. Coflex interspinous stabilization : Clinical and Radiographic results from an international multicenter retrospective study. / Samani J, Kim W, Eif M, Lowery GL, Chomiak R.J. // Paradigm Spine Journal Vol. 1-2007 P.1-4

29. Seong-cheol P. Minimum 2-Year Follow-Up Result of Degenerative Spinal stenosis treated with Interspinous U. / Seong-cheol Park, M.D., Sang Hoon Yoon, M.D., Yong-Pyo Hong, M.D., Ki-jeong // J Korean Neurosurg Soc Vol-46-2009 P.292-299.

38



ПРинЦиПы диагносТики и хиРуРгического лечениЯ Больных

со сТеноокклюзиРуюЩиМи аТеРосклеРоТическиМи ПоРажениЯМи аРТеРий голоВного Мозга

В нейРохиРуРгической клинике МкдЦ (г. казань)

немировский а.М., Булгаков е.П., Володюхин М.ю., данилов В.и., алексеев а.г., ибатуллин М.М., немировская Т.а.Казанский государственный медицинский университет,

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

PRIncIPles oF eValuatIon anD suRgIcal tReatMent oF PatIents WItH constRIctIVe atHeRoscleRotIc lesIons oF ceReBRal aRteRIes

In neuRosuRgIcal DePaRtMent oF InteRRegIonal clInIcal DIagnostIc centeR (KaZan)nemirovsky a.M., Bulgakov e.P., Volodyukhin M.,Yu., Danilov V.I., alexeeva.g., Ibatullin M.M., nemirovskaya t.a.

Kazan State Medical University, of Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

аБсТРакТ: гемодинамически значимые стенозы и окклюзии церебральных артерий атеросклеротической природы – значимая социальная проблема. часть пациентов с этой патологией нуждается в реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательствах: каротидной эндартеректомии (кЭаЭ), стентировании магистральных артерий шеи и наложении экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭикМа).

для принятия решения о показаниях к ним необходима информация об анатомических особенностях цере-брального и прецеребрального сосудистого русла и о функциональном состоянии мозгового кровообращения.

Цель. Познакомить с диагностическим алгоритмом и принципами хирургической тактики у больных с ате-росклеротическими поражениями сосудов головного мозга в отделении нейрохирургии гауз «Межрегиональный клинико-диагностический центр (МкдЦ)».

МаТеРиал и МеТоды. Проведён ретроспективный анализ 368 историй болезни пациентов, прошедших диагностику и лечение в отделении нейрохирургии МкдЦ.

РезульТаТы. В статье описывается алгоритм обследования и опыт 282 операций по поводу стенозирую-щих и окклюзирующих атеросклеротических поражений магистральных артерий головного мозга в отделении нейрохирургии МкдЦ.

заключение. Возможности инструментальной диагностики с использованием изложенной в статье схемы иссле-дований позволяют адекватно определять показания для оперативного лечения больных со стенозирующими и окклюзи-рующими поражениями церебральных сосудов и эффективно осуществлять реваскуляризацию головного мозга.

ключеВые слоВа: церебральный атеросклероз, стеноокклюзирующие поражения, каротидная эндартерэк-томия, экстра-интракраниальный микроанастомоз, стентирование, перфузия, реваскуляризация головного мозга.

aBstRact: Hemodynamic significant atherosclerotic stenoses and occlusions of cerebral arteries are considered to be magnificent social issue. several patients with this pathology require reconstructive and revascularization interventions i.e. carotid endarterectomy (cea), carotid arteries stenting (cas) or extra-intracranial (ecIc) bypass application.

In order for a decision to be made on indications to above mentioned operations, information concerning anatomical features of cerebral and precerebral vasculature and functional condition of cerebral blood flow is required.

oBJectIVe. Presentation of Interregional clinical Diagnostic center (IcDc) neurosurgical department diagnostic algorithm and surgical approach principles in patients with atherosclerotic disease of cerebral vessels.

MateRIal anD MetHoDs. Retrospective analysis of 368 medical records of IcDc neurosurgical patients was undertaken.Results. the article represents examination algorithm with associated experience of 282 surgeries for stenotic and

occlusive atherosclerotic disease of major cerebral vessels in the neurosurgery department of IcDc.conclusIon. Instrumental diagnostics based on the algorithm discussed provides rationale for determination of

indications for surgical intervention in patients with stenotic and occlusive cerebral vessels disease and successful brain revascularization.

KeY WoRDs: cerebral atherosclerosis, stenosis and occlusion, carotid endarterectomy, extra-intracranial microanastomosis, stenting, cerebral perfusion, cerebral revascularization.

39

Том VII, № 2, 2015Немировский А.М. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНАл имени профессора А.л. Поленова

Введение. Гемодинамически значимые стенозы и ок-клюзии церебральных артерий атеросклеротической природы – значимая социальная проблема [1-4]. Часть пациентов с подобной патологией нуждается в рекон-структивных и реваскуляризирующих вмешательствах: каротидной эндартеректомии (КЭАЭ), стентировании ма-гистральных артерий шеи [1-4, 10] и наложении экстра-ин-тракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) [1, 2, 5, 6-16].

Для принятия решения о показаниях к этим опе-рациям необходима информация об анатомических особенностях церебрального и прецеребрального сосудистого русла и о функциональном состоянии мозгового кровообращения.

Отделение нейрохирургии МКДЦ начало рабо-ту в июле 2006 года. Операции при стенозирующих атеросклеротических поражениях сосудов головно-го мозга выполняются с 2008 года.

Цель. Познакомить с диагностическим алгорит-мом и принципами хирургической тактики у боль-ных с атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.

Материал и методы. Проведён ретроспективный ана-лиз 368 историй болезни пациентов, прошедших диагно-стику и лечение в отделении нейрохирургии МКДЦ.

Результаты и их обсуждение. Для определения показаний к хирургическому лечению больных с ишемическими поражениями головного мозга в клинике проводится комплексная диагностика со-стояния мозга, его сосудов и внутренних органов.

Оценка мозговой ткани осуществляется с помо-щью МРТ, визуализация экстра- и интракраниаль-ных артерий – по результатам мультиспиральной рентгеновской КТ-ангиографии (МСКТА). Кроме того, выполняется визуализация просвета сосудов и сосудистой стенки артерий шеи с помощью экстра-краниального дуплексного сканирования (ЭКДС). Исследуется коллатеральное кровообращение и реак-ции мозговых сосудов по результатам транскраниаль-ной допплерографии (ТКДГ). На основании данных РКТ-перфузии (pис. 1) оценивается состояние микро-циркуляции в ткани головного мозге. С этой целью регистрируются перфузионные показатели (MTT,

CBV, CBF) с двух сторон супратенториально, с оцен-кой зон интереса в проекции коры всех бассейнов.

Перед операцией КЭАЭ обследование маги-стральных артерий шеи оценивается комплексно всегда 2 способами: выполняется ЭКДС и МСКТА. Только при подтверждении значимого стеноза обо-ими способами определяются показания к КЭАЭ.

МСКТА проводится на мультидетекторном компьютерном томографе Toshiba Aquilion 64, с внутривенным введением 50 мл йодсодержащего контрастного вещества, со скоростью 5,5 мл/сек.

МСКТА сосудов шеи и головного мозга инфор-мирует не только о степени стеноза или окклюзии артерии, но также даёт характеристику атероскле-ротической бляшки: состав, характер поверхности и наличие кровоизлияний. Это позволяет косвенно определить риск её эмбологенности, расположение и протяжённость бляшки. Кроме того, можно полу-чить представление о расположении бифуркации об-щей сонной артерии (ОСА) – высокая / низкая – для дальнейшего планирования операционного доступа.

Выполнение рентген-контрастной ангиографии, по нашему мнению, не обязательно у большинства пациентов. Данное исследование выполняется лишь у больных, которым необходимо дополнительно уточ-нить степень поражения сосудистого русла, напри-мер, при субтотальном стенозе для дифференциации от полной окклюзии или реканализации окклюзии.

Перед операцией КЭАЭ больным проводит-ся проба Матаса (проба с временной компрессией ОСА) на стороне планируемого вмешательства, на фоне регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и ТКДГ. Обладая информацией о переносимости пе-режатия сосуда и сопутствующих рисках ишемии, принимается решение о выборе и тактике проведе-ния хирургического вмешательства, необходимости применения внутрипросветного шунта.

Операция КЭАЭ проводится под общим нарко-зом и с помощью интраоперационного мониторинга ЭЭГ и ТКДГ. В начале пережатия сосудов на фоне артериальной гипертензии можно оценить риск ишемических осложнений, необходимость исполь-

Рис. 1. Пример обработки перфузионных карт. а - МТТ; В - cBF; c – cBV

40



зования внутрипросветного шунта. В преоблада-ющем большинстве случаев КЭАЭ выполняется с использованием эверсионной техники, внутрипрос-ветный шунт требовался в 4,7% наблюдений.

Показанием к КЭАЭ, в соответствии с Рекомендательным протоколом [2] является симптом-ный стеноз (в анамнезе имеется ишемический эпизод / с наличием очаговой неврологической симптоматики) бо-лее 50% и асимптомный стеноз более 70% (по NASCET).

Клиническая картина у всех больных включала очаговые симптомы (двигательные, чувствитель-ные, зрительные и речевые, в зависимости от очага поражения). Кроме того у большинства пациентов (93%) были выявлены умеренные когнитивные на-рушения. Нейровизуализация (РКТ и МРТ головно-го мозга) выявляла резидуальные постишемические изменения разной степени выраженности, но не до-стигшие степени обширного инфаркта.

Риск проведения наркоза и выполнения хирур-гических пособий оценивается совместно с кардио-логом. Поскольку атеросклероз является системным поражением организма, страдают не только цере-бральные, но и коронарные, почечные сосуды, сосуды нижних конечностей. Значимую роль в этой оценке играет показатель фракции выброса при выполнении УЗИ сердца. Если данный показатель низкий (менее 50%), риск операции расценивается как высокий, у таких пациентов при выборе операции при стенозе ВСА предпочтение отдаётся стентированию артерии.

Показания к стентированию ВСА – те же, что и для КЭАЭ. В нашей клинике эндоваскулярные опе-рации выполняются только пациентам высокого ри-ска, кому проведение КЭАЭ опасно.

Всем пациентам выполняли ангиосканирование (ЭКДС) на аппаратах ATL HDI 5000 SonoCT (Philips), VIVID – 7, Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretz Uitrasound, Zipf, Austria). Исследования выполняли линейным широкополосным мультичастотным пре-образователем с частотами 7 МГц, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Использовали В-, PW- и CW-режимы сканирования. Оценивались структура атеросклеротической бляшки по класси-фикации Grey-Weale и степень стенозирования ВСА в месте максимального сужения её просвета.

Ключевым методом для принятия решения о показаниях к реваскуляризирующей операции у больных с окклюзией ВСА (наложение ЭИКМА) яв-ляется оценка перфузии головного мозга с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

Динамическая компьютерная томография в ре-жиме перфузии проводится на мультидетекторном компьютерном томографе Toshiba Aquilion 64, с внутривенным введением 50 мл йодсодержащего контрастного вещества, со скоростью 4,0 мл/сек. МСКТА проводилась на том же аппарате, с внутри-венным введением 50 мл йодсодержащего контраст-ного вещества, со скоростью 5,5 мл/сек.

Установление зон интереса – принципиальный параметр проведения исследования для интерпре-тации количественных данных перфузионных по-казателей ткани головного мозга и последующей их оценки. Оценивается кровоток в кортикальных от-делах больших полушарий с обеих сторон в бассей-нах ПМА, СМА и ЗМА (pис. 2).

После операции ЭИКМА больным проводит-ся контрольное РКТ-перфузионное исследование на 5-8 сутки после вмешательства. Это позволяет оценивать послеоперационную динамику микро-циркуляции мозга и состоятельность наложенного анастомоза.

Рис. 2. схема установки регионов интереса на РкТ-перфузионных картах

Рис. 3. Пациент с., 55 л., окклюзия правой Вса (МскТа до и после ЭикМа)

Рис. 4. Пациент Ф., 69 л. карты cBF до и после операции

41

Том VII, № 2, 2015Немировский А.М. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНАл имени профессора А.л. Поленова

В отделении нейрохирургии МКДЦ проопериро-ваны 282 пациента с ишемическими поражениями головного мозга. Структура операций: КЭАЭ – 111 пациентов, стентирование ВСА и ПзвА – 46, нало-жение ЭИКМА – 125 больных. Мужчины – 237, жен-щины – 45. Средний возраст составил 58,7 + 1,6 года.

Из всех операций ЭИКМА 50 были выполнены с наложением анастомоза с несколькими ветвями по-верхностной височной артерии (ПВА). Из них 47 – с двумя ветвями (теменная и височная), в 3 наблюде-ниях – с тремя ветвями (теменная и 2 сосуда лобной ветви ПВА).

При односторонней окклюзии ВСА наклады-вался ЭИКМА с двумя ветвями ПВА. Обычно ана-стомоз сшивался с М3-М4 ветвями СМА в месте их выхода из Сильвиевой щели (или глубже – при отсутствии на конвексе артерии адекватного диа-метра). При двусторонней окклюзии ВСА сначала накладывался ЭИКМА с одной (теменной) ветвью ПВА, с целью снижения риска реперфузионных ос-ложнений. Причём в первую очередь оперировали на стороне наибольшего перфузионного дефицита и соответствующей клинической симптоматики.

Клинические результаты операции ЭИКМА кор-релировали с послеоперационной динамикой пока-зателей РКТ-перфузии головного мозга. Отмечался регресс очаговой симптоматики и когнитивных нарушений.

9 пациентам после ЭИКМА выполнялась МСКТА, на которой виден работающий анастомоз (pис. 3). У 78% пациентов после выполненной ре-васкуляризирующей операции (ЭИКМА) отмечены положительные изменения перфузионных показате-лей (CBV, CBF, MTT) (pис. 4).

Имеется 29 наблюдений РКТ-перфузии больных после ЭИКМА в отдалённом периоде (через 6 мес.). У 93,1% больных подтверждается факт функциони-рования анастомоза, прослеживается положитель-

ный эффект от выполненной операции (улучшение перфузионных показателей).

После операций по поводу ишемических пора-жений головного мозга было 3 летальных исхода: 1 больной умер после КЭАЭ от инфаркта миокарда, 1 больной умер после ЭИКМА от тромбоза един-ственной ВСА. 1 – после стентирования ОСА-ВСА. Следовательно, послеоперационная летальность со-ставила 1,06%.

Наблюдались следующие послеоперационные осложнения: раневая гематома (2 пациента после КЭАЭ), субдуральная гематома (1 пациент после ЭИКМА), внутримозговая реперфузионная гематома (1 пациент после ЭИКМА), нагноение раны (1 паци-ент после ЭИКМА, 1 пациент после КЭАЭ). Кроме того, у 9 пациентов наблюдалась послеоперационная преходящая нейропатия n. hypoglossu, n. facialis.

Ишемические инсульты с последующим восста-новлением неврологического дефицита, развились у 2 пациентов после КЭАЭ, а также у 2 больных после ЭИКМА, наложенного на М2 и М3 ветви СМА.

Реперфузионный синдром наблюдался после операции ЭИКМА с частотой 16,8% (у 21 из 125 на-блюдений; 19 больных с односторонней окклюзией, 2 – с двусторонней окклюзией ВСА).

Заключение. Возможности инструментальной диагностики с использованием указанной схемы исследований позволяют адекватно определять по-казания для оперативного лечения больных со сте-нозирующими и окклюзирующими поражениями церебральных сосудов и эффективно осуществлять реваскуляризацию головного мозга.

Используемая схема диагностики и лечения па-циентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями церебральных сосудов доказала свою эффективность в нейрохирургической клинике МКДЦ, может быть рекомендована для применения в других нейрохирургических стационарах.

1. Антонов Г.И. Хирургическое лечение церебро-васкулярной патологии, обусловленной заболеванием ветвей дуги аор-ты. Дисс... докт.мед.наук. С.-Петербург, 1998. 214 с.

2. Усачёв Д.Ю., Лукшин В.А., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Шмигельский А.В. Протокол обследования и хирургиче-ского лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга. «Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», 2009, № 2, С. 48-55.

3. Усачёв Д.Ю. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий при хронической ишемии головного мозга. Дисс... докт.мед.наук. Москва, 2003. 377 с.

4. Покровский А.В. Возможности сосудистой хирургии в пре-дотвращении ишемического инсульта. Рос. мед. вести. 2003; 8 (3): 9–13.


5. Amin-Hanjani S, Charbel FT. / Is extracranial-intracranial bypass surgery effective in certain patients? // Neurosurg Clin N Am. 2008 Jul;19(3):477-87.

6. Group ECST: Randomised Trial of Endarterectomy for Recently Symptomatic Carotid Stenosis: Final Results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1379-1387.

7. Grubb RL Jr, Derdeyn CP, Fritsch SM, Carpenter DA, Yundt KD, Videen TO, Spitznagel EL, Powers WJ. / Importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion. // JAMA. 1998 Sep 23-30;280(12):1055-60.

8. Grubb RL Jr., at al. / The Carotid Occlusion Surgery Study. // Neurosurg Focus 14 (3):Article 9, 2003

42



9. W.J. Powers, W. R. Clarke, R.L. Grubb, T.O. Videen, H.P. Adams, C.P. Derdeyn / EC-IC Bypass Fails Again to Reduce Stroke After TIA. // JAMA. 2011; 306 : 1983-1992, 2026-2027.

10. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 445-453.

11. O J-H, Jang K-S, Yoo I-R [et al.] / Assessment of cerebrovascular reserve before and after STA-MCA bypass surgery by SPECT and SPM analysis // Korean J. Radiol.—2007. – Vol. 8, № 6. – P. 458-465

12. Ogasawara K., Kikuchi H., Yamadori S., Hayashida K., Mori E., Kirino T., Yoshida J., Matsumoto M. / Japanese EC-IC Bypass Trial (JET Study): The Second Interim Analysis. // Surgery for Cerebral Stroke. – 2002. – Vol.30; No 6. – P. 434-437.

13. Powers W.J. / Cerebral Hemodynamics in Ischemic Cerebrovascular Disease. // Ann Neurol. 1991; 29: 231-240

14. The EC/IC bypass study group. The international cooperative study of extracranial/intracranial arterial anastomosis (EC/IC bypass study): Methodology and entry characteristics. // Stroke. 1985. – N16. – P. 397-406.

15. Vajkoczy P. / Revival of extra-intracranial bypass surgery. // Curr Opin Neurol. 2009 Feb;22(1):90-5. Review.

16. Yasargil MG, ed. / Anastomosis between the superficial temporal artery and a branch of the middle cerebral artery. // In Microsurgery applied to neuro-surgery. Stuttgart: Georg Thieme, 1969, pp.105-15.

43

Том VII, № 2, 2015Ноздрин В.М. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

Многочисленные исследования в разных стра-нах, проведенные в течение последних десятилетий, отмечают увеличение заболеваемости первичными опухолями головного мозга (ОГМ), в первую оче-редь, злокачественными астроцитомами, особенно в индустриальных странах. Тенденция к увеличению частоты ОГМ объясняется не только улучшением организации нейроонкологической помощи, но и фактическим ростом заболеваемости.

Изучение эпидемиологических особенностей пер-вичных ОГМ позволяет не только уточнить реальные цифры заболеваемости и ее структуру в конкретном регионе страны, но и усовершенствовать и оптимизи-ровать диагностическую, хирургическую и реабили-тационную помощь данной категории больных.

Эпидемиологические аспекты первичных опу-холей головного мозга у жителей Астраханского региона изучались на основе анализа клинико-анамнестических данных и обследования больных с данной патологией, находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях Астрахани и Астраханской области. Проводился ретроспектив-

некоТоРые асПекТы ЭПидеМиологии ПеРВичных оПухолей голоВного Мозга В асТРаханской оБласТи

ноздрин В.М., улитин а.ю.Александро-Мариинская областная клиническая больница, г. Астрахань,

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал СЗФМИЦ, Санкт-Петербург

soMe asPects oF ePIDeMIologY oF PRIMaRY BRaIn tuMoRs In tHe astRaKHan RegIonnozdrin V.M., ulitin a.Y.

Alexander Mariinsky Regional Hospital, Astrakhan Russian Neurosurgical Institute n.a. prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg

Цель. изучить распространенность первичных опухолей головного мозга в астраханском регионе.МеТоды. Проведен анализ распространенности первичных церебральных опухолей в различных районах

астраханской области в период 2002-2013 годов по поло-возрастным признакам.РезульТаТы. Распространенность первичных опухолей головного мозга в астраханском регионе составила

4,69 случаев на 100 тысяч населения. Выделены районы с высоким значением данного показателя. отмечена динамика увеличения заболеваемости опухолями мозга в последние годы.

ВыВоды. Полученные данные свидетельствует о неудовлетворительной диагностике данной патологии в астраханском регионе. Высокие показатели заболеваемости в некоторых районах с тенденцией к повышению в последние годы требуют проведения дополнительных исследований для уточнения причин данной ситуации.

ключеВые слоВа: опухоли головного мозга, распространенность, эпидемиология.

оBJectIVe. to study the prevalence of primary brain tumors in the astrakhan region.MetHoDs. the analysis of the incidence of primary cerebral tumors in different districts of the astrakhan region

by sex-age characteristics was performed in the period 2002-2013.Results. the prevalence of primary brain tumors in the astrakhan region is 4,69 cases on 100 thousand population.

areas with a high value of this indicator were specified. trend in the incidence of brain tumors was marked in recent years.

conclusIons. the obtained data indicates about unsatisfactory diagnosis of this pathology in the astrakhan region. the high incidence these indicators in some areas with a tendency to increase in recent years require additional research to clarify the causes of this situation.

KeY WoRDs: brain tumor, prevalence, epidemiology.

ный (глубиной 5 лет) анализ историй болезней па-циентов, и использовались данные собственных семилетних наблюдений. Общая длительность на-блюдения составила 12 лет.

Всего за этот период было зарегистрировано 562 случая первичных опухолей головного мозга. У всех больных диагноз ОГМ был выставлен на основании компьютерной томографии или маг-нитно-резонансной томографии. Гистологическая верификация опухоли выполнена у 520 больных. В 42 случаях гистологический диагноз установлен не был, так как больные не были оперированы по различным причинам (отказ от операции, тяжелое соматическое состояние, неоперабельная опухоль), или им была проведена операция, не позволяющая получить гистологическое заключение. Данные о численности больных по годам наблюдения пред-ставлены в табл.1.

В среднем, ежегодно регистрировалось 47 новых случаев ОГМ. Показатель заболеваемости за весь период наблюдения с учетом среднегодовой чис-ленности населения Астраханской области (1002999

44



чел.) составил 4,69 случая на 100000 населения, что в целом соответствует общероссийским показателям, но значимо (p<0,01) ниже уровня заболеваемости ОГМ в крупных городах (С.-Петербург, Казань) – 7,0-7,2/100000 (Улитин А.Ю., 1997; Алексеев А.Г., 2005).

Помимо определения усредненного уровня забо-леваемости опухолями головного мозга большое зна-чение имеет и оценка динамики данного показателя за весь период наблюдения (рис. 1). Регрессионный анализ полученных данных позволяет определить наличие и направленность основного тренда изме-нения этого вида патологии, и на этой основе про-гнозировать ее развитие.

Как видно из представленных данных, уровень заболеваемости ОГМ по отдельным годам наблюде-ния имел существенные колебания – этапы повыше-ния заболеваемости сменялись периодами снижения (2002–2009гг.). Изменение показателей ежегодно происходило в 1,5-1,8 раза. Однако в последние 4 года (2010–2013гг.) отмечался регулярный рост забо-леваемости ОГМ, и в целом за весь 12-летний период наблюдения прослеживается отчетливая тенденция к повышению данного показателя. Различие между минимальным (2,77/100000 населения в 2003г.) и максимальным (6,06/100000 – в 2012г.) значениями было высоко значимо (p<0,001).

Результаты регрессионного анализа временного ряда показателей с использованием линейной мо-дели подтвердил наличие устойчивой тенденции к повышению заболеваемости данным видом патоло-гии. Коэффициент углового наклона (коэффициент регрессии) составил +0,2582, т.е. по данным наше-го исследования уровень заболеваемости в среднем

ежегодно увеличивается на 0,25 случая, что являет-ся достаточно существенным приростом.

Одной из важнейших эпидемиологических ха-рактеристик любого заболевания является пре-обладающий возраст больных. Этот показатель позволяет выделить возрастной период, когда риск развития патологии является максимальным. Распределение исследуемой группы больных по воз-расту представлено на рис. 2.

Характер распределения больных по возрасту не отличался от общероссийских данных: наимень-шее число случаев отмечалось в возрасте от 0 до 20 лет – доля их в общей сложности составила 10,1% (от 2,1% до 3,0% в отдельных возрастных группах), т.е. носила спорадический характер. Наибольшее число больных (34,0%), как и в других регионах России, приходилось на возраст от 51 до 60 лет, при этом данный показатель был значимо выше по сравнению со всеми другими группами (p<0,001). Обращает на себя внимание достаточно высокая доля больных в возрасте 41-50 лет – 21,7% (II рей-тинговое место), свидетельствующая о том, что у жителей Астраханской области развитие ОГМ на-чинается в более раннем возрасте (у лиц активного трудоспособного периода), что представляет собой серьезную социальную и медицинскую проблему. Доля больных пожилого возраста (старше 60 лет) была значительно ниже, что соответствует харак-теру возрастного распределения в других регионах.

Распределение больных ОГМ по возрасту в ди-намике за 12 лет представлено в табл. 3. Анализ этих данных показал, что структура возрастного со-става исследуемой группы по отдельным годам на-

Таблица 1численность больных с огМ по годам наблюдения

год 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ВсегоЧисло

больных 34 28 38 52 33 50 55 46 49 56 61 60 562

5,96

6,06

5,57

4,94,63

5,535,01

3,3

5,18

3,78

2,77

3,36

y = 0,2582x + 2,9924

0

1

2

3

4

5

6

7

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

сл. н

а 10

0000

чел

.

Заболеваемость Тренд

Рис. 1. динамика заболеваемости первичными опухолями головного мозга в астраханской области с оценкой тренда

45



Таблица 2. Распределение больных огМ по возрастным группам по годам наблюдения

Воз

раст 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г.

абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

% абс

.

%

до 5

лет

1 2,9 1 3,6 - - - - 1 3,0 1 2,0 1 1,8 2 4,3 3 6,1 2 3,6 5 8,2 - -

6-10

лет

3 8,8 - - - - - - 1 3,0 1 2,0 2 3,6 2 4,3 1 2,0 2 3,6 1 1,6 - -

11-1

5 ле

т

1 2,9 1 3,6 - - 3 5,8 - - - - 2 3,6 2 4,3 1 2,0 - - 2 3,3 - -

16-2

0 ле

т

3 8,8 1 3,6 1 2,6 - - 1 3,0 - - 2 3,6 - - 2 4,1 3 5,4 2 3,3 - -

21-3

0 ле

т

3 8,8 - - 3 7,9 2 3,8 5 15,2 5 1 5 9,1 6 13,0 2 4,1 2 3,6 6 9,8 4 6,7

31-4

0 ле

т

- - 5 17,9 5 13,2 6 11,5 5 15,2 6 12,0 6 10,9 3 6,5 3 6,1 6 10,7 2 3,3 8 13,3

41-5

0 ле

т

7 20,6 7 25,0 16 42,1 10 19,2 9 27,3 14 28,0 15 27,3 5 10,9 7 14,3 8 14,3 9 14,8 15 25,0

51-6

0 ле

т

14 41,2 11 39,3 7 18,4 16 30,8 6 18,2 14 28,0 16 29,1 19 41,3 24 49,0 21 37,5 23 37,7 20 33,3

61-7

0 ле

т

2 5,9 2 7,1 6 15,8 12 23,1 4 12,1 8 16,0 5 9,1 7 15,2 6 12,2 9 16,1 6 9,8 10 16,7

ст.7

0 ле

т

- - - - - - 3 5,8 1 3,0 1 2,0 1 1,8 - - - - 3 5,4 5 8,2 3 5,0

3,0% 2,3% 2,1% 2,7%

7,7%

9,8%

21,7%

34,0%

13,7%

3,0%

0%

10%

20%

30%

40%

до 5 лет 6-10 лет 11-15лет

16-20лет

21-30лет

31-40лет

41-50лет

51-60лет

61-70лет

ст.70лет

Рис. 2. Распределение больных первичными опухолями головного мозга в астраханской области по возрастным группам

46



блюдения была достаточно стабильна и в целом соответствовала общей тенденции. 85-90% всех больных приходилось на возрастной период от 31 до 70 лет, т.е. на основное время трудоспособности. Ежегодная численность больных других возраст-ных групп колебалась в пределах от 0 до 10% и не имела устойчивой тенденции изменения. При этом различия ежегодных показателей по группам не до-стигали статистической значимости (p>0,05).

Помимо изучения возрастного состава больных ОГМ, нас также интересовал вопрос – каковы уров-ни заболеваемости в основных возрастных группах (дети и подростки, взрослые, трудоспособное насе-ление) и какова их динамика. В группе от 0 до 17 лет в среднем ежегодно выявлялось 5 новых случаев за-болевания ОГМ. Среди взрослых этот показатель со-ставил 43 случая, а среди трудоспособного населения Астраханской области – 34 случая. Показатели заболе-ваемости за 12-летний период наблюдения в расчете на 100000 населения с учетом среднегодовой численности этих групп соответственно составили: у детей и под-ростков – 2,02 случая, у взрослых 5,54 случая и в груп-пе трудоспособного населения 5,49 случаев (табл. 3).

Регрессионный анализ этих данных с использо-ванием линейной модели позволил выявить устой-чивый тренд в сторону повышения показателей заболеваемости во всех трех группах. Наиболее выраженный положительный тренд отмечался сре-ди взрослого населения (от 18 до 70 лет и старше) – коэффициент регрессии b = +0.2827. В группе тру-доспособного населения тенденция к повышению заболеваемости имела практически такую же выра-женность – коэффициент b = +0,2456. Это согласует-ся с данными о том, что наибольшая часть больных ОГМ приходится как раз на трудоспособный возраст (20–60 лет). В группе детей и подростков (0–17 лет) также отмечены тенденции к повышению заболева-емости, но они были выражены значительно меньше – коэффициент регрессии b составил +0,1017.

По гендерному признаку исследуемая группа распределилась следующим образом: из 562 паци-ентов лиц мужского пола было 266 (47,3%), женско-го – 296 (52,7%). Анализ не выявил статистических различий между этими показателями (p>0,05). Соотношение мужчин и женщин за время наблюде-ния имело существенные колебания (рис. 4), но все же можно отметить, что в течение 9 из 12 лет пре-обладающую часть группы составляли женщины, что свидетельствует об их повышенной подвержен-ности развитию данного вида патологии.

Анализ половозрастного состава исследуемой группы показал, что распределение больных по ген-дерному признаку в различные возрастные периоды существенно различалось (табл. 4). При этом ста-тистически значимые различия отмечались лишь в возрасте 0-5 лет (большинство мальчиков – 70,6%), 21-30 лет и 61-70 лет (преобладали женщины – соот-ветственно 62,8% и 59,7%). Только проведение груп-пировки данных позволило выявить определенную закономерность распределения больных по призна-ку пола (табл. 5).

Результаты анализа свидетельствуют о том, что в Астраханском регионе в детском и подрост-ковом возрасте опухоли головного мозга стати-стически значимо чаще (p<0,05) развиваются у лиц мужского пола, а среди взрослых в большин-стве случаев (p<0,05) это заболевание развивается у женщин.

Необходимо отметить, что Астраханская область находится в самой засушливой части России – в полу-пустынной природно-климатической зоне с чертами резко континентального климата. Особенностями его являются такие признаки, как низкая годовая сумма осадков (210мм), невысокое число дней с осадками 5мм и более, малое число дней с грозами (6 дней в году), высокая интенсивность ультрафиолетовой ра-диации. Данные особенности климата в сочетании с преобладанием слабых ветров и приземных ин-

Таблица 3. Распределение больных первичными огМ в астраханской области по основным возрастным группам и показатели их заболеваемости (на 100000 населения)

годдети и подростки Взрослое население Трудоспособное населениеабс. забол. абс. забол. абс. забол.

2002 7 2,64 27 3,61 24 4,012003 2 0,77 26 3,47 23 3,802004 0 0,00 38 4,97 31 5,082005 3 1,25 49 6,41 34 5,502006 2 0,86 31 4,03 25 4,002007 2 0,90 48 6,18 39 6,202008 6 2,79 49 6,29 42 6,662009 6 2,87 40 5,10 33 5,212010 6 2,91 43 5,41 36 5,652011 4 1,95 52 6,50 37 5,812012 8 3,91 53 6,61 40 6,332013 0 0,00 60 7,57 47 7,42

Среднее значение 4,6 2,02 43 5,54 34,2 5,49

47



версий могут способствовать накоплению вредных выбросов промышленных предприятий и автотран-спорта в атмосфере населенных пунктов, что может являться фактором риска развития онкологических заболеваний. В табл. 6. представлена структура ис-следуемой группы больных в зависимости от района их проживания в целом за 12 лет наблюдения.

Большая часть больных как в целом по группе, так и во всех возрастных подгруппах были жителя-ми г.Астрахани. Преобладание городских жителей

среди обследованных больных было статистически высоко значимо (p<0,001) в подгруппе взрослых и, соответственно, в целом по группе. Среди детей 0-17 лет наибольшую часть составляли жители сельских районов (54,3%), доля городских больных была равна 45,7%, но статистически значимых раз-личий между ними не отмечалось (p>0,05) (табл. 7).

Полученные данные не позволяют выделить какой-либо из районов области, отличающийся более высокой заболеваемостью ОГМ: численность больных по отдель-

0

3,91

1,95

2,91

2,87

2,79

0,9

0,86

1,25

0,77

2,64

y = 0,1017x + 1,0764

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

сл. н

а 10

0000

чел

.

Дети Линия тренда

6,41

4,03

7,57

6,616,5

5,415,1

6,296,18

4,97

3,473,61

y = 0,2827x + 3,675

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

сл. н

а 10

0000

чел

.

Взрослые Линия тренда

4,01 3,8

5,085,5

4

6,26,66

5,215,65 5,81

6,33

7,42y = 0,2456x + 3,8764

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

сл. н

а 10

0000

чел

.

Трудоспосоные Линия тренда

Рис. 3. динамика заболеваемости первичными огМ в основных возрастных группах

48



ным районам составляла от 1,6% до 6,6% и не имела ста-тистически значимых различий (p>0,05). Преобладание в исследуемой группе городских жителей обусловлено, по всей видимости, большим их количеством и более высоким уровнем диагностики в городе.

Выводы. 1. Распространенность первичных опухолей го-

ловного мозга в Астраханской области составила

4,69/100000 населения, причем прослеживает-ся отчетливая тенденция к увеличению данного показателя.

2. Низкие цифры распространенности первич-ных опухолей в Астраханском регионе свидетель-ствует о неудовлетворительной диагностике данной патологии.

54,0%

45,5%

61,5%61,8%

35,7%

52,6%

54,5% 54,3%

44,9%

51,8% 52,5%55,0%

38,2%

64,3%

47,4%

38,5%

54,5%

46,0% 45,5% 45,7%

55,1%

48,2% 47,5%45,0%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

Жен. Муж.

Рис. 4. динамика распределения исследуемой группы по признаку пола

Таблица 5. группированные данные распределения больных первичными огМ по возрасту и полу

Возрастженщины Мужчины значимость

различийабс. % абс. %Дети и подростки

(от 0 до 20 лет) 23 40,35 34 59,65 p<0,05

Взрослые(от 21 до 70 лет и старше) 273 54,06 232 45,94 p<0,05

Таблица 4. Распределение больных первичными огМ по возрасту и полу

Возрастженщины Мужчины значимость

различийабс. % абс. %до 5 лет 5 29,4 12 70,6 p<0,056-10 лет 7 53,8 6 46,2 p>0,0511-15 лет 5 41,7 7 58,3 p>0,0516-20 лет 6 40,0 9 60,0 p>0,0521-30 лет 27 62,8 16 37,2 p<0,0531-40 лет 25 45,5 30 54,5 p>0,0541-50 лет 65 53,3 57 46,7 p>0,0551-60 лет 103 53,9 88 46,1 p>0,0561-70 лет 46 59,7 31 40,3 p<0,05ст.70 лет 7 41,2 10 58,8 p>0,05

Всего 296 52,7 266 47,3 p>0,05

49



3. Сравнительный анализ показателей забо-леваемости первичными ОГМ жителей сельских районов и города не выявил статистически зна-чимых (p>0,05) различий между ними и средним показателем по области ни в одной из возрастных групп. Однако высокие показатели в Камызякском,

Красноярском и Приволжском районах с тенден-цией к повышению в последние годы вызывают серьезную озабоченность и требуют проведения дополнительных исследований для уточнения при-чин данной ситуации.

Таблица 6.структура группы больных первичными огМ в астраханской области в зависимости от района проживания

Место жительстваВся группа дети Взрослые Трудоспособное

населениеабс. % абс. % абс. % абс. %

Ахтубинский р-н 28 5,0 4 8,7 24 4,7 20 4,9Володарский р-р 22 3,9 2 4,3 20 3,9 19 4,6Енотаевский р-н 18 3,2 1 2,2 17 3,3 14 3,4Икрянинский р-н 28 5,0 2 4,3 26 5,0 21 5,1Камызякский р-н 37 6,6 8 17,4 29 5,6 21 5,1Красноярский р-н 14 2,5 2 4,3 12 2,3 10 2,4

Лиманский р-н 15 2,7 - - 15 2,9 9 2,2Наримановский р-н 19 3,4 - - 19 3,7 18 4,4Приволжский р-н 22 3,9 3 6,5 19 3,7 16 3,9

Харабалинский р-н 22 3,9 2 4,3 20 3,9 16 3,9Черноярский р-н 9 1,6 1 2,2 8 1,6 8 1,9

г. Знаменск 7 1,2 - - 7 1,4 4 1,0г. Астрахань 321 57,1 21 45,7 300 58,1 235 57,2

Астраханская обл. 562 100 46 100 516 100 411 100

Таблица 7.значимость различий в численности больных первичными огМ в г. астрахани и в сельских районах

группа Районы области (%) г.астрахань (%) значимость различийДети (0-17 лет) 54,3 45,7 p>0,05

Взрослые (18-70 лет и ст.) 41,9 58,1 p<0,001Трудоспособные (20-60 лет) 42,8 57,2 p<0,001

Вся группа 42,9 57,1 p<0,001

1. Балязин В.А. Частота распространения первичных опу-холей головного мозга среди населения г. Ростова-на-Дону / В.А. Балязин, И.А. Сафонова, М.С. Ялтырев, А.Ю. Терещенко // Проблемы нейрохирургии / Под ред. В.П. Берснева, Н.П. Рябуха. - СПб, 2000. - С. 70-73.

2. Kaneko, S. Trend of brain tumor incidence by histological subtypes in Japan: estimation from the Brain Tumor Registry of Japan, 1973 – 1993 / S. Kaneko, K. Nomura, T. Yoshimura, N. Yamaguchi // J. Neurooncol. – 2002. – Vol. 60. – P. 61 – 69.

3. Олюшин В.Е., Уитин А.Ю., Гуляев Д.А. Эпидемиология глиальных опухолей в Санкт- Петербурге // Материалы III Съезда нейрохирургов России. -СПб, 2002. -С.137.

4. Neuberger, J.S. Brain cancer in a residential area bordering on an oil refinery /J.S. Neuberger, P. Ward-Smith, R.A. Morantz, C. Tian, K.H. Schmelzle, M.S. Mayo, T.D. Chin // Neuroepidemiology. – 2003. – Vol. 22. - № 1. – Р. 46 – 56.

5. Улитин А.Ю., Мацко Д.Е., Олюшин В.Е. Нейроэпителиальные опухоли головного мозга. -Санкт-Петербург: Синтез Бук, 2014. – 442 с.: ил., табл.

6. Алексеев А.Г. Социально-гигиенические характеристики за-болеваемости первичными опухолями ЦНС в республике Татарстан. -Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – СПб, 2005. - 22 с.

7. Горенштейн А.Е. Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга и вопросы организации ней-роонкологической помощи в Калининградской области. -Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – СПб, 2009. -24 с.


50



По данным разных авторов [7, 9, 10, 14, 16, 22] на опухоли оболочек головного мозга - менингимы (М) - приходится от 18 до 34% общего числа опухолевых внутричерепных заболеваний у взрослых. Доля менингиом субфронтальной локализации составляет от 12 - 40% [1, 2, 15, 25, 29]. Среди этой группы новообразований менингиомы ольфакторной (МОЯ) ямки диагностируются в 7,4 - 10% случаев [7,

хиРуРгиЯ МенингиоМ ольФакТоРной ЯМкиступак В.В., Пендюрин и.В., Бузунов а.В., струц с.г.

ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна, г. Новосибирск

suRgeRY oF olFactoRY Fossa MenIngIoMasstupak V.V., Pendyurin I.V., Busunov a.B., struz s.g.

Novosibirsk research institute of traumatology and orthopaedic n.a. Ya.L. Tsyvian, Novosibirsk

с 1995 по 2013 годы в клинике было прооперировано 94 пациента (16,2%) с менингиомы ольфакторной ямки (М). средний возраст пациентов составил 48,5±1,5. из них женщин было 58, мужчин 36. Подавляющее большин-ство новообразований обеих групп по данным гистологии были типическими. из 94 случаев они были диагности-рованы у 82 человек, что составило 87,2% от общего числа. у 11 больных (11,7%) М были атипическими и в 1,1% (n=1) имели место анапластические М. В представленной серии около 92% опухолей в обеих группах были больших и гигантских размеров: минимальный объем опухоли был 18 см3, максимальный - 392 см3. из 94 пациентов с М, в 21случае имелся гиперостоз.

основные методы диагностики и визуализации М, были МРТ и МскТ с использованием режимов ангиографии и контрастированием. исходы лечения оценивались методами нейровизуализации, динамикой неврологического статуса, качеством жизни по шкале карновского, степень радикальности выполненного оперативного вмешатель-ства, по шкале д. симпсона шкала (1957), количества рецидивов, числа случаев продолженного роста, степени инвалидности и послеоперационной летальности.

среди всех 94 больных у 68 (72,3%) было достигнуто максимально возможное полное удаление М (1 степень по simpson D. (1957), 2 степень получена у 23 (24,5%), 3 степень – у 3 (10,3%) человек. Период наблюдения в составе до 15 лет. среди всех оперированных больных число рецидивов (n=2) и продолженного роста (n=3), подтвержденных клинико-томографическими данными, диагностировано у 5 человек (5,3%). Причем средний срок их возникнове-ния составил 91±7месяц, в то время как время продолженного роста равнялось 28±3 месяцам. Послеоперационная летальность составила 2,1%.

ключеВые слоВа: менингиома, ольфакторная ямка, хирургический лазер.

since 1995 - 2013 a total of 94 patients (16,2%) with olfactory fossa meningiomas (М) have been operated. average age of patients was 48,5±1,5 . there were 58 females and 36 males. typical M (87,2%) were diagnosed in 82 patients from 94 cases. 11 patients (11,7%) had atypical М and atypical tumors were observed in 1,1% (1 person). 92% of М had large and giant sizes: minimum volume of tumors was 18 сm3, maximum - 392 cm3. From 94 patients with olfactory fossa М, 21 patients(22,3%) were diagnosed hyperostos in matrix.

such methods as MRt and MsKt in regime of angiography and contrasting study were the basic methods to diagnose the tumors of this localization.

outcomes of treatment were evaluated using neurovisualization methods , dynamics of neurological status, life quality according to Karnovsky’s scale, extent of carried out operative interventions according to D.simpson’s scale (1957), number of recurrences, cases of further growth , postoperative lethality. 1st extent of carried out operative interventions according to D. simpson’n scale (1957) was achieved in 68 (72,3%) patients, 2nd – in 23 (24,5%) patients, 3d – in 3(10,3%) patients. observation period composed up to 15 years. Recurrences (n=2) and further growth (n=3), confirmed by the clinical and tomographical date were diagnosed in 5 patients (5,3%). average period of appearance of recurrences among patients was 91±7 months, period of further growth was 28±3 months. Postoperative lethality was 2,1%.

KeY WoRDs: meningioma, olfactory fossa, surgical laser

11, 28]. Менингиомы ольфакторной ямки являются в большинстве своем доброкачественными опухолями и в связи с медленным ростом часто достигают больших размеров, поэтому одним из основных методов их лечения является хирургическая резекция, приводящая в большинстве случаев к успеху [7, 26]. Современные хирургические доступы и хорошее знание микрохирургической анатомии

51

Том VII, № 2, 2015Ступак В.В. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгичеСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

позволяют достигать высокой радикальности при удалении М, сохраняя при этом высокое качество жизни пациентов с минимальным уровнем послеоперационных осложнений [7, 27, 31, 32]. Но, несмотря на это, и в настоящее время хирургическое лечение пациентов с опухолями основания черепа менинготелиоматозного ряда является одной из сложнейших проблем современной нейроонкологии. Это связано, в первую очередь, с расположением базальных М на основании черепа, под нижней поверхностью мозга, в непосредственной близости к магистральным сосудам и черепно-мозговым нервам, что создает значительные трудности для доступа к опухоли при ее удалении [7, 8]. Для удаления МОЯ используются разные доступы, выбор которых и степень радикальности оперативного вмешательства зависят от размеров опухоли, характера роста и вовлечения в ее строму магистральных артерий мозга. Так, например, доля случаев обрастания передней соединительной и передних мозговых артерий при МОЯ доходит до 46% [12]. Несмотря на современные подходы к хирургическому лечению в настоящее время общая послеоперационная летальность остается достаточно высокой, составляя 4,4% [11].

Спустя некоторое время после удаления М у части больных вновь обнаруживается прогрессирование болезни в виде развития рецидива опухоли либо ее продолженного роста. По результатам многочисленных исследований последствий хирургического удаления М у нейрохирургов сформировалось устойчивое мнение, что при выполнении операции основным является поиск путей обеспечения максимальной радикальности резекции опухоли, так как риск развития рецидива М зависит, главным образом, именно от радикальности ее удалени: чем выше степень радикальности, тем ниже вероятность его появления [13, 19, 21]. МОЯ, по данным разных авторов, в течение 10 лет после операции рецидивируют от 4 до 40% опухолей [7, 30].

Наличие гиперостозов в области матрикса и вовлечение костей основания черепа в патологи-ческий процесс повышают риск возникновения рецидивов в несколько раз по сравнению с опухолями тех же локализаций без изменения подлежащих костей [20]. Гиперостозы при М основания черепа в зависимости от их локализации встречаются в 15 - 50% случаев [24, 27]. Рецидив, главным образом, обусловлен наличием в подлежащих измененных костных структурах патологических менинготелиоматозных клеток, поэтому без удаления измененной кости операция не может считаться радикальной [24, 27]. Obeid F., Al-Mefty O., [20] сообщают, что при наличии гиперостоза и прорастании опухоли в основание ольфакторной ямки удаление только узловой части без резекции гиперостоза приводит к рецидивам в 50% случаев в течение 7 лет, в то время как после удаления подлежащего гиперостоза и выполнения пластики

основания передней черепной ямки рецидивы возникают только в 11% случаев за тот же период. Но, несмотря на большое количество различных факторов, оказывающих влияние на появление рецидива и продолженного роста, наиболее важными являются радикальность удаления М и их гистологическая структура [18, 23].

Таким образом, сохраняющиеся на довольно высоком уровне послеоперационная летальность и не снижающиеся число случаев рецидивов МОЯ говорят об актуальности проблем, сопровождающих их хирургическое лечение и стимулируют развитие новых технологий удалений данного вида новообразований.

Цель исследования. Изучить результаты хирургического лечения больных с менингиомами ольфакторной ямки.

Материалы и методы. Всего за период с 1995 по 2013 годы в клинике НИИТО было прооперировано 1134 пациентов с М, что составило 33,8% от общего числа операций по поводу новообразований центральной нервной системы. Примерно половина больных с М (580 человек или 51,1%) имели базальные опухоли. Среди всех 580 пациентов МОЯ были диагностированы у 94 больных (16,2%).

Все 94 пациента, в зависимости от технологии резекции опухоли, были разделены на две группы. 25 больным (группа сравнения) операции выполнялись с применением современных методов микрохирургии. У больных группы исследования (69 человек) наряду с этим при удалении опухоли дополнительно использовалось мощное лазерное излучение с длиной волны 1,064 мкм (Табл. 1). Источником излучения служил неодимовый лазер. Для каждого этапа удаления МОЯ нами был разработан ряд оригинальных технологических приемов на основе использования лазерного излучения [3, 4, 5, 6].

С 1995 года при оперировании больных группы исследования применялся лазерный хирургический аппарат, разработанный и изготовленный в институте лазерной физики СО РАН (Россия), а с 2007 года ряд операций выполнялся с использованием аппарата Medilas Fibertom 8110 производства фирмы Dornier MedTech (Германия). Аппараты излучали в импульсно-периодическом режиме с частотой следования световых импульсов 100 Гц, длительностью импульса 200 мксек и максимальной средней выходной мощностью излучения 100 Вт. При удалении опухоли уровень световой мощности составлял 5 - 45 Вт. Лазерное излучение к опухоли подавалось по стерильному световоду длиной 2 м с кварцевой светопроводящей жилой диаметром 600 - 800 мкм. Луч прицельного гелий-неонового лазера (длина волны 0,63 мкм) указывал место и размер пятна излучения рабочего лазера на обрабатываемой поверхности. Минимальный диаметр пятна составлял 600 мкм. Размер пятна можно было увеличивать, удаляя фокусирующую насадку световода от облучаемой поверхности; на практике

52



использовалось увеличение диаметра пятна до 0,5 см. Лазерное излучение применялось на этапе микрохирургического удаления новообразования, в основном после вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). После вскрытия ТМО, легкой тракции мозга и обнажения небольшого участка плотной высоковаскуляризированной М производилась поверхностная обработка всей его площади лучом в режиме коагуляции, диаметром пятна 0,3 – 0,4 см, мощностью 40 - 45 Вт, до образования равномерного коагуляционного серо-черного бесструктурного слоя. Для данной процедуры продолжительность непрерывного облучения опухоли в течение одного сеанса не должна превышать 2,5 - 3 минуты. Такое воздействие приводит первоначально к фотокоагуляции поверхностных сосудов опухоли, а затем к дегидратации и коагуляции опухолевой ткани и сосудов стромы на глубину до 0,5 см. Затем обязательно облученную зону охлаждали в течение 1 - 2 минут физиологическим раствором с температурой 18 ºС. В результате термического воздействия лазерного луча опухоль на глазах уменьшается в объеме. При этом ее строма превращается из плотной высоковаскуляризированной в мягкую, бескровную и удаляемую ультразвуковым аспиратором (УЗА) бесструктурную ткань. Лазерное воздействие на М происходит без прямого контакта с ней. При работе с опухолями больших размеров число таких циклов обрабртки достигало 20. Постепенно удаляя облученные участки патологической ткани в соответствии с вышеописанными методическими приемами, мы тем самым проводили относительно бескровно ее внутреннюю декомпрессию. При этом прилегающая ткань мозга, практически не травмируясь, без усилий сдвигалась с опухоли. Подобным образом лазер использовался при удалении не только наружных и средних, но также и внутрених отделов новообразования. Применять лазерное излучение при резекции внутренних отделов опухоли ввиду высокого риска термического поражение ствола головного мозга следует с особой осторожностью. При работе на

медиальных отделах опухоли мощность лазерного излучения необходимо значительно снизить: она не должна превышать 5 Вт, а продолжительность воздействия ограничена интервалом в 10 - 15 секунд с обязательным последующим охлаждением облученной зоны физиологическим раствором. Эти манипуляции допускается совершать только после защиты ствола мозга и других функционально и анатомически важных образований (внутренняя сонная артерия и ее магистральные ветви, зрительные нервы, гипофиз, хиазма) ватниками, смоченными кровью больного, и лишь для коагуляции матрикса и оставшихся небольших участков менингиомы. В некоторых случаях, при обнаружении участков ТМО, пророщенной М на границе с матриксом опухоли, лазерное излучение применяли до вскрытия ТМО. Это было необходимо для предварительной коагуляции ее питающих (артериальных) сосудов и для уменьшения объема новообразования. Обработку ТМО, пророщенной опухолью, и подлежащей ее части выполняли расфокусированным до диаметра 0,3 – 0,4 см лучом лазера мощностью 40 - 45 Вт.

При проведении операции мы всегда стремились к максимально тотальному удалению узловой части новообразования и подлежащего гиперостоза. Основной этап операции заканчивался обязательной дополнительной лазерной обработкой матрикса М в режиме коагуляции, а при наличии гиперостоза и интраоссальной части новообразования их вапоризацией. Для этого вся площадь матрикса и нормальная твердая мозговая оболочка (ТМО) на расстоянии 1-1,5 см от него поверхностно обрабатывались расфокусированным лучом неодимового лазера мощностью 30 - 35 Вт диаметром 3 - 4 мм в течение 2 - 3 минут до обугливания. При небольшом размере гиперостоза, или интраоссальной части опухоли, последние подвергались лазерной вапоризации. Для этого сначала в режиме коагуляции они обрабатывались сканирующим лучом неодимового лазера мощностью 30-35 Вт и диаметром 2 - 3 мм непрерывно

Рис. 1. (1) МРТ головного мозга больного М до операции с гигантской менингиомой ольфакторной ямки. (2). кТ черепа больного М до операции (гиперостоз в области матрикса опухоли на основании передней черепной ямки)

53



в течение 3-4 минут. Данное воздействие приводило первоначально к обезвоживанию, поверхностному обугливанию этих образований и к коагуляции на глубину до 0,5 см. В дальнейшем, уменьшив мощность излучения до 20 - 25 Вт, после охлаждения зоны физиологическим раствором, проводили повторную обработку обугленных участков в течение 3 - 4 минут, в результате чего происходила их быстрая вапоризация. При больших размерах они удалялись как механически (пневмотрепан), так и с применением лазера (Рис. 1 и 2).

При росте новообразований в придаточные пазухи носа, мы также с помощью лазерного луча мощностью 10-15 Вт бесконтактно перфорировали основание передней черепной ямки и резецировали эту часть М. Оставшиеся небольшие ее участки в ячейках решетчатой кости испаряли путем лазерного воздействия. Пластику дефекта основания черепа проводили с использованием мышечно-фасциального или жирового лоскута, трансплантата ТМО и современных клеевых композиций (Tahocomb фирмы Nycomed, фибрин-тромбиновый клей - «Тиссукол Кит» производства Baxter AG, Vienna, Austria; клей медицинский «Сульфакрилат» производства ОАО «Федерального научно-производственного центра «Алтай», Алтайский край, г. Бийск). Максимальное суммарное время

использования лазерного излучения для резекции опухоли составляло в наших операциях 90 минут.

В представленной серии около 92% опухолей в обеих группах были больших и гигантских размеров (M.G.Yasargil [59]), их поперечник превышал 4 см Минимальная величина объема опухоли составляла 18 см3, а у самой крупной достигала 392 см3. Из 94 больных с МОЯ у 21 (22,3% от общего числа наблюдений) в зоне матрикса был диагностирован гиперостоз. В группе исследования он определялся у 15 (23%), в группе сравнения – у 6 (20,7%) больных. Подавляющее большинство новообразований обеих групп по данным гистологии были типическими (классификация ВОЗ в пересмотре 2007г.) [17]. Из 94 случаев они были диагностированы у 82 человек, что составило 87,2% от общего числа. У 11 больных (11,7%) М были атипическими и в 1,1% (n =1) имели место анапластические М.

Основными методами диагностики новообразований явились рутинная магнито-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга, позволяющая оценить степень вовлечения в опухолевый процесс орбит и ячеек решетчатой кости. КТ головного мозга была выполнена у 87,3%, больных, у 13 человек (13,8%) по данным КТ было выявлено прорастание опухоли в придаточные пазухи носа. С целью уточнения характера М, соотношений ее с прилежащими структурами мозга, артериальными сосудами и венозными коллекторами, синусами, дополнительно были использованы режимы ангиографии и контрастирования.

Результаты лечения оценивались на основании данных КТ и МРТ, динамики неврологического статуса, показателей качества жизни по шкале Карновского (Karnofsky Performance Index), степени радикальности выполненного оперативного вмешательства по шкале Simpson D. (1957), количества рецидивов, числа случаев продолженного роста, степени инвалидности и послеоперационной летальности. Сроки наблюдения за больными в ряде случаев достигали до 15 лет и составляли в среднем 8,15 года.

Психические нарушения являлись наиболее распространенными симптомами и развивались одинаково часто в обеих группах исследования (62% случаев) и проявлялись изменениями личности, такими как апатия и акинезии. В клинической картине у всех больных наряду с общемозговыми симптомами в виде головной боли имелись и очаговые, свидетельствующие о поражении первой и второй пар черепно-мозговых нервов (у 94% больных наблюдалась двухсторонняя аносмия, у 90% человек – снижение остроты зрения на оба глаза). У 6 (6,3%) больных клинические проявления дополнялись эпилептическими припадками общего типа.

Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов

Рис. 2. обработка лазером гиперостоза удаленной менингиомы больного М. (интраоперационное фото)

73,18

65,32

72,02

69,28*

79,34**71,6

0 40 80

до операции

раннийпослеоперационный

период

отдалённый период

ИКЖ, баллы

с использованием лазера без лазераРис. 3. динамика качества жизни пациентов исследуемых группахПримечание: * - значения достоверны при р<0,01; ** - значения достоверны при р<0,05

54



на платформе статистической базы Statistica 6.0 (StatSoft). С целью оценки достоверности различий между группами использовался точный критерий Фишера для дискретных переменных а также критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости p≤0,05 [8].

Результаты и обсуждение. Основным видом операционного доступа к опухоли в обеих группах явился двухсторонний субфронтальный (93,6% больных), в 6 (6,4%) случаях использован латеральный супраорбитальный доступ.

Среди всех 94 больных у 68 (72,3%) было достигнуто максимально возможное полное удаление М (1 степень по Simpson D. (1957), 2 степень получена у 23 (24,5%), 3 степень – у 3 (10,3%) человек. Причем в группе, где использован хирургический лазер, радикальное удаление опухолей (1 степень по Simpson D.) осуществлено у всех 69 человек (100%). В группе сравнения 1 степень по Simpson D. достигнута у 3 (10,3%) человек, [PТМФ < 0,01]. 2 степень по Simpson D. получена в 23 (79,4%) случаях, в остальных 3 (10,3%) наблюдениях она была равна 3. Столь высокие уровни радикальности проведенных операций объясняются нами, прежде всего, применением лазерного инструмента на этапах удаления матрикса и резекции гиперостоза. В группе сравнения далеко не всегда существовала возможность полного иссечения ТМО вместе с матриксом, а тем более гиперостоза, механическим способом, используя пневмофрезу, из-за узкой операционной раны и анатомических особенностей локализации гиперостозной части М. При таких сложных анатомических взаимоотношениях М с основанием черепа использование лазерного излучения позволяет проводить манипуляции с труднодоступными гиперостозами в узкой операционной ране дистанционно и полностью удалять (испарять) их без непосредственного контакта инструмента с тканью. Стандартные же технологии обработки матрикса моно- или биполярной электрокоагуляцией обладают только коагулирующим воздействием.

Показатели качества жизни было определены у всех 94 больных. Поскольку средние численные данные качества жизни до операции в обеих группах практически совпадали, то послеоперационная его динамика, говорящая в пользу пациентов исследуемой группы, может служить объективным подтверждением эффективности и безопасности применяемых лазерных технологий (Рис.3).

Помимо оценки качества жизни, которая в большей степени отражает бытовую реадаптацию пациента, нами был проанализирован уровень первичной инвалидизации. Результаты этого анализа приведены в табл. 2. Из всех больных, оперированных с использованием лазера, число вернувшихся к прежней трудовой деятельности больше, чем среди пациентов, оперированных стандартными методами. Это объясняется меньшей травматизацией окружающей опухоль мозговой ткани, что способствовало снижению негативного влияния вторичных повреждающих факторов (сосудистые нарушения, послеоперационный отек мозговой ткани в зоне оперативного вмешательства), более полному регрессу очаговой неврологической симптоматики и повышению качества жизни.

Среди всех оперированных больных число рецидивов (n=2) и продолженного роста (n=3), подтвержденных клинико-томографическими данными, диагностировано у 5 человек (5,3%). Все они подверглись повторным вмешательствам. Наибольшее их количество 4 (16%) (4 из 25) возникло в группе сравнения, в основной группе число рецидивов составило 1,4% (1 из 69) от общего числа больных [PТМФ = 0,02]. Причем средний срок их возникновения составил 91±7месяц, в то время как время продолженного роста равнялось 28±3 месяцам. Эти данные свидетельствуют о том, что использование лазерного инструмента позволяет вполне реально снизить частоту рецидивов опухолей. Это объясняется, в первую очередь, высокой радикальностью выполненных микрохирургических операций с использованием неодимового лазера, излучение которого

Таблица 1.характеристика больных с менингиомами ольфакторной ямки

характеристика больных с использованием лазера Без использования лазера РВсего больных, чел. 69 25

PТМФ = 0,6 C гиперостозами, чел. (%) 14 (21,5%) 7 (24,1%)Средний возраст, лет 48,9±1,7 49,2±2,3 Pu = 0,488

Мужчин. Чел. (%) 24 (66,7%) 12 (33,3%) PТМФ = 0,35PТМФ = 0,22Женщин, чел. (%) 39 (67,2%) 19 (32,8%)

Сроки наблюдения после операции, годы 7,9±1,2 8,4±1,4 Pu =0,241

Примечание: u - критерий Манна-уитни, ТМФ - точный метод Фишера,* значения достоверны при - P < 0,05

55



1. Коновалов А.Н., У.Б.Махмудов и др., Хирургия основания черепа /Вопросы нейрохирургии. - 1998. - № 4.- С. 3-9.

2. Коновалов А.Н., Федоров С.Н. и др., Некоторые итоги и перспективы хирургического лечения околоселлярных менингиом с применением микрохирургической техники / Опухоли головного мозга: сборник научных работ. - М., 1975. - С. 130-136.

3. Патент № 2188048 Российская Федерация: A61N5/06, A61B17/00. Способ удаления гигантской базальной плот-ной менинго-сосудистой опухоли головного мозга / Ступак В.В., Ковалев Д.В., Майоров А.П., Струц С.Г.; заявитель и патентообладатель Новосиб. науч.-ислед. ин-т травматоло-гии и ортопедии. – № 99115838/14; заявл.19.07.1997 ; опубл. 27.08.2002.


4. Патент № 2211057 Российская Федерация: A61N5/06. Способ предотвращения рецидива гиперостозной менингиомы го-ловного мозга / Ступак В.В., Ковалев Д.В.; заявитель и па-тентообладатель Новосиб. науч.-ислед. ин-т травматологии и ортопедии. – № 2001110748/14; заявл.18.04.2001; опубл. 27.08.2003.

5. Патент № 2325882 Российская Федерация: A61F 9/00, A61B 17/00. / Ступак В.В., Калиновский А.В., Майоров А.П., Струц С.Г; заявитель и патентообладатель Новосиб. науч.-ислед. ин-т травматологии и ортопедии. – № 2006130360/14; заявл.22.08.2006; опубл. 10.06.2008 г. Бюлл. №16. – 5 с.

6. Ступак В.В. Лазерные технологии в хирургии гиперо-стотических менингиом основания черепа / Ступак В.В., Калиновский А.В. // Лазерная медицина,. – 2010. – N. 14 (4). - С. 27-32.

приводит к эффективному термическому апоптозу клеток не только матрикса М, но и части опухоли на границе с неизмененной костью при вапоризации гиперостотической части новообразования.

Контрольное обследование 57 человек спустя 1 год после операции показало, что у всех пациентов, имеющих нарушение зрения (не с полным его отсутствием) наблюдалось постепенное улучшение - у 31% больных имело место значительное восстановление остроты зрения. Функция 1 пары черепно-мозговых нервов у 94% больных обеих групп не восстановилась, лишь у 5 больных с небольшими менингиомами обоняние было сохранено.

Из 94 больных с МОЯ в послеоперационном периоде умерло 2 человека (по 1 в группе). Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 2,1%. В группе с использованием лазерных технологий летальность была равна 1,4%, в группе сравнения – 4,0% [ PТМФ = 0,463].

Причинами смерти послужили интра-краниальные осложнения. Они носили сосудистый характер и проявлялись развитием ишемических

нарушений мозгового кровообращения в зоне удаления опухолевого узла и в стволе головного мозга. Возникшие осложнения, не приведшие к летальному исходу, одинаково часто встречались в обеих группах, являлись главным образом назальной ликвореей. Они встретились у 5,3% больных, у 3 пациентов, в связи с упорным истечением ликвора из носа, проведена пластика ликворного свища.

Выводы.1. Современная микрохирургическая техника

позволяет получать хорошие клинические результаты лечения менингиом ольфакторной ямки с послеоперационной летальностью 2,1 %.

2. Использование лазерных технологий на этапах обработки матрикса опухоли и подлежащего гиперостоза позволяет увеличивать радикальность оперативных вмешательств у больных с МОЯ и в сроки до 8 лет с момента проведения операции уменьшает риск развития их рецидива.

3. Использование неодимового лазера на этапах удаления МОЯ способствует в раннем и отдаленном послеоперационном периодах повышению качества жизни оперируемых больных.

Таблица 2.степень инвалидности пациентов

группы больныхгруппа инвалидности, чел. (%) Без инвалидности,

чел. (%) Всего, чел. (%)I II III

С лазером 1 (1,5%) 9 (13,8%) 20 (30,8%) 35 (53,8%) 69 (100%)Без лазера 1 (3,4%) 6 (20,7%) 9 (31,0%) 13 (44,8%) 25 (100%)

PТМФ0,46 0,2 0,61 1,0

Примечание: ТМФ - точный метод Фишера, * значения достоверны при - P < 0,05

56



7. Тиглиев Г.С. Внутричерепные менингиомы / Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001. – 560 c.

8. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Тюрин Ю.Н., Макарова А.А. Под ред. В.Э. Фигурнова. - М.: ИНФРА-М, Финансы и статисти ка, 1995. - 384 с.

9. Al-Mefty’s. Meningiomas / Thieme Publishing Group. - New York –Stuttgsrt, 2011. - 432 p.

10. Bondy M. Epidemiology and etiology of intracranial meningiomas: a review / Bondy M., Ligon B.L. // J. Neurooncol. - 1996. - Vol. 29. - P. 197-205.

11. Coppens J.R., Couldwell W.T. Olfactory Groove Meningiomas // Meningiomas: A Comprehensive Text / M. Necmettin Pamir, Peter McL Black, Rudolf Fahlbusch. - Saunders Elesevier, 2010. - P. 373- 387.

12. De Monte F. Surgical treatment of anterior basal meningeomas (Review) // J. Neuro-Oncol. - 1996. - Vol. 29, № 3. - P. 239-248.

13. DiMeco F. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: surgical experience in 108 cases / DiMeco F., Li K.W., Casali C. et al. // J. Neurosurg. - 2004. - Vol. 55. - P. 1263-1272.

14. Evans J.J. Meningiomas. / Evans J.J., Lee J.H., Suh J. et al. In: Newell D.W., Moore A.J., ed. //Neurosurgery: Principles and Practice. London: Springer-Verlag. – 2004. – P. 205–232.

15. Kallio M. Factors affecting operative and excess long-term mortality in 935 patients with intracranial meningioma / Kallio M., Sankila R., Hakulinen T., Jaaskelainen J. // J. Neurosurg. - 1992. - Vol. 31. - P. 2-12.

16. Longstreth W.T. Epidemiology of intracranial meningioma / Longstreth W.T., Dennis L.K., McGuire V.M., Drangsholt M.T., Koepsell T.D. // Cancer. - 1993. - Vol. 72. - P. 639-648.

17. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System Acta Neuropathol (2007) 114:97-109.

18. Mahmood A. Atypical and malignant meningeomas: a clinicopathological review / Mahmood A., Caccomo D.V., Tomacek F.J. et al. // J. Newrosurg. - 1993. - Vol. 33. - P. 955-963.

19. Nanda A. Recurrence and outcome in skull base meningiomas: do they differ from other intracranial meningiomas?/ Nanda A., Vannemreddy P. // Skull. Base. - 2008, Jul. - Vol. 18, № 4. - P. 243-252.

20. Obeid F. Recurrence of olfactory groove meningiomas / Obeid F., Al-Mefty O. // J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 53. - P. 534-542.

21. Palma L. Long-term prognosis for atypical and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases / Palma L., Celli P., Franco C. et al. // J. Neurosurg. - 1997. - Vol. 86.- P. 793-800.

22. Park B.J. Epidemiology / Park B.J., Kim H.K., Sade B., Lee J.H. Meningiomas. Diagnosis, Treatment, and Outcome. Edited by Joung H. Lee. Springer, 2008. – 639 P.

23. Perry A. Meningioma grading: an analysis of histologic parameters / Perry A., Stafford S.L., Scheithauer B.W. et al. // Am. J. Surg. Pathol. - 1997. - Vol. 21. - P. 1455-1465.

24. Roser F. Sphenoid wing meningiomas with osseous involvemen / Roser F., Nakamura M., Jacobs C., Vorkapic P., Samii M. // Surg. Neurol. - 2005. - Vol. 64. - P. 37-43.

25. Rubin G. Meningiomas of the anterior cranial fossa floor. Review of 67 cases / Rubin G., David U. B., Gornish M., Rappaport Z.H. // Acta Neurochir. (Wien). - 1994. - Vol. 129. - P. 26-30.

26. Samii M. Surgery of extra-axial tumors of the cerebral base / Samii M, Gerganov V.M. // О. Neurosurg. - 2008, Jun. – Vol. 62, № 6. - P. 1153-1166.

27. Schick U. Management of meningiomas en plaque of the sphenoid wing / Schick U., Bleyen J., Bani A., Hassler W. // J. Neurosurg. - 2006, Feb. - Vol. 104, № 2. - P. 208-214.

28. Soichi Oya. Spheno-Orbital Meningioma: Surgical Technique and Outcome / Soichi Oya, Burak Sade, Joung H. Lee // Skull Base. - 2011. - Vol. 21, (suppl. 1). - P. 32-33.

29. Solero C.L. Suprasellar and olfactory meningiomas. Report on a series of 153 personal cases / Solero C.L., Giombini S., Morello G. // Acta Neurochir., (Wien). - 1983. - Vol. 67. - P. 181-194.

30. Tsikoudas A. Olfactory groove meningiomas / Tsikoudas A., Martin-Hirsch D.P. // Clin. Otolaryngol Allied. Sci. - 1999. - № 24. - P. 507-509.

31. Yasargil M.G. Microneurosurgery Applide to Neurosurgery. - Stuttgart: Academic Thieme, 1969.

32. Yasargil M.G. // Microneusurgery. - V. 4B. - Stuttgart - NewYork: Thieme Verlag, 1996.

57

Том VII, № 2, 2015Ткачев В.В. с соавт.


Введение. Под стратегией раннего недифферен-цированного лечения больных с аневризматиче-скими внутричерепными кровоизлияниями (АВК) нами понимается выполнение открытых или вну-трисосудистых операций в остром периоде разрыва

оТдаленные РезульТаТы исПользоВаниЯ сТРаТегии Раннего недиФФеРенЦиРоВанного лечениЯ

у Больных с анеВРизМаТическиМи ВнуТРичеРеПныМи кРоВоизлиЯниЯМи

Ткачев В.В., Шагал л.В., оранская В.к., Маслова П.д., Музлаев г.г.НИИ – ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского,

Кубанский государственный медицинский университет г. Краснодар

long teRM Results oF an eaRlY unDIFFeRentIateD tReatMent stRategY eMPloYMent In PatIents WItH aneuRIsMatIc IntRacRanIal HeMoRRage

tkachiov V.V., shagal l.V., oranskaya V.K., Maslova P.D., Muzlaev g.g.Research Institute – Regional Hospital no. 1 n. a. Prof. S.V. Ochapovsky,

Kuban State Medical University, Krasnodar

Цель. определить отдаленные результаты лечения у больных с разрывами це ребральных аневризм (Ца), опе-рированных в рамках стратегии раннего недиф ференцированного лечения.

МаТеРиалы и МеТоды. оперировано 897 больных с разрывами Ца, из которых 93 проведен детальный анализ отдаленных функциональных исходов в сроки от 6 месяцев до 4 лет. Пациенты разделены на две группы: 64 больных, оперированные в состоянии I – III по Hunt-Hess (I группа) и 29 больных, оперированные в состоянии IV – V по Hunt-Hess (II группа).

РезульТаТы. Все 15 больных, находившиеся на 30 сутки после операции в ве гетативном состоянии, умер-ли. При сравнительном анализе результатов клинико-инструментального обследования 61 выжившего пациента I группы и 17 больных II группы нами не выявлено достоверных различий между больными исследуемых групп по уровню когнитивных расстройств, выраженности лобной дисфункции, неврологическому статусу, мобильности, реинтеграции в повседневную жизнь и качеству жизни.

ВыВоды. отдаленные результаты лечения больных с разрывами Ца соответствуют ближайшим функци-ональным исходам. Выжившие больные, оперированные в остром периоде разрыва Ца, имеют значительный реабилитационный потенциал и нуждаются в динамическом клинико-инструментальном обследовании для сво-евременной коррекции проводимого лечения.

ключеВые слоВа: разрывы церебральных аневризм, раннее хирургическое лечение церебральных анев-ризм, отдаленные результаты лечения церебральных аневризм.

oBJectIVe. to determine long term results of treatment of patients with ruptures of cerebral aneurisms (ca) who underwent surgery according to early undifferentiated treatment strategy.

MateRIals anD MetHoDs. 897 patients with ca ruptures were operated, and in 93 of them a detailed analysis of long term functional outcomes in terms from 6 months to 4 years was performed. Patients were subdivided in the two groups: 64 patients, operated in I – III Hunt-Hess score (group I) and 29 patients, operated in IV – V Hunt-Hess score (group II).

Results. all of 15 patients who were in vegetative state at 30th day died. In comparative analysis of clinical and instrumental investigation of 61 survivals of group I and 17 survivals of group II we didn’t find any significant differences between the patients of the investigated groups in levels of cognitive dysfunction, frontal-lobe dysfunction severity, neurological state, mobility, reintegration in everyday life and life quality.

conclusIons. long term results of treatment of patients with ca ruptures correspond to the immediate functional outcomes. the survived patients who were operated in the acute period of the ca rupture, have a substantial rehabilitation potential and need for a dynamic clinical and instrumental observation for the timely correction of the current treatment.

KeY WoRDs: cerebral aneurisms ruptures, early cerebral aneurism surgery, long term results of the cerebral aneurisms treatment.

церебральной аневризмы всем пациентам, независи-мо от возраста и тяжести состояния, в максимально ранние сроки от начала заболевания.

В настоящее время использование подобной так-тики лечения у больных в компенсированном со-

58



стоянии (I – III по Hunt-Hess) общепризнано [11, 15]. Вместе с этим целесообразность указанного подхо-да к лечению у декомпенсирован ных больных, по-ступающих в стационар в состоянии сопора и комы (IV – V по Hunt-Hess), является предметом дискус-сий [1, 8].

Консервативное лечение пациентов с тяжестью состояния IV – V по Hunt-Hess (HH) обычно заканчи-вается наступлением летального исхода вследствие тяжести первичного кровоизлияния, повторных АВК, ишемии мозга вследствие артериоспазма и развивающихся нозокомиальных инфекционных осложнений. Раннее оперативное лечение больных в декомпенсированном состоянии позволяет пре-дотвратить повторные кровоизлияния и облегчает ведение пациентов с симптоматическим артерио-спазмом, однако сопровождается высокой послеопе-рационной летальностью. Также остается до конца не ясным, как потенциально возможная суммация негативных эффектов первичного кровоизлияния и факторов хирургической агрессии влияют на функ-циональные исходы выживших пациентов.

В литературе имеются ограниченное число со-общений о возможности достижения благоприят-ных исходов раннего оперативного лечения у части пациентов, выживших после тяжелого АВК. Однако вопросы комплексной оценки отдаленных функци-ональных исходов лечения, в том числе характера остаточного неврологического дефицита, степени когнитивных дисфункций, зависимости от ухода, качество жизни и степень трудовой адаптации оста-ются неисследованными.

Цель работы: провести комплексное клини-ко-инструментальное исследование отдаленных функциональных исходов у больных с разрывами церебральных аневризм, оперированных в рам-ках стратегии раннего недифференцированного лечения.

Материалы и методы: За период с 04.2007 по 05.2014 в рамках стратегии раннего недифференци-рованного лечения оперировано 897 больных с раз-рывами церебральных аневризм, среди которых 584 пациента были оперированы в компенсированном состоянии (I – III по HH), а 313 в декомпенсирован-ном состоянии (IV – V по HH).Ближайшие исходы лечения всех пациентов были оценены на 30 сутки после АВК. Результаты лечения оценивались как: отличные (GOS I) у 435 больных (48%), хорошие (GOS II) у 194 (22%), посредственные (GOS III) у 98 (11%), плохие (GOS IV) у 15 (2%), летальные (GOS V) у 155 (17%) пациентов. Летальность у пациентов в компенсированном состоянии составила 7%, у де-компенсированных больных 37%.

Отдаленные результаты лечения были опре-делены у 93 пациентов в сроки от 6 меся цев до 4 лет. Мужчин было 53, женщин 40. Возраст паци-ентов варьировал от 21 до 77 лет, медиана 55 лет. Разорвавшиеся аневризмы располагались в каротид-ном бассейне в 89 (96%) случаях, реже в вертеброба-

зилярном бассейне у 4 (4%) случаев. Множественные аневризмы были выявлены у 23% пациентов. На 30 сутки АВК результаты хирургического лечения 93 исследованных больных были оценены как: отлич-ные (GOS I) у 44 больных (47%), хорошие (GOS II) у 28 (30%), посредственные (GOS III) у 6 (6%), плохие (GOS IV) у 15 (16%).

Исследованные больные были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести предоперационно-го состояния в остром периоде АВК. Первую группу составили 64 (69%) обследованных, находившихся в остром периоде АВК в компенсированном состо-янии (I – III по HH), во вторую группу – 29 (31%) больных, оперированных в декомпенсированном со-стоянии (IV – V по HH).

Всем пациентам проведено компьютерное (КТ) или магниторезонансное исследование головного мозга, позволившее уточнить степень выражен-ности гидроцефалии, наличие и локализацию ки-стозно-атрофических изменений в мозге. Во всех наблюдениях выполнялась церебральная ангиогра-фия или КТ-ангиография артерий головного мозга для изучения радикальности и качества выполнен-ных операций.

Тяжесть состояния пациентов в остром периоде АВК определяли по шкале W.E. Hunt и R.M. Hess 1968 г. Клинико-анатомическую форму АВК опре-деляли в соответствии с классификацией М.Ю. Мятчина [3], характер церебрального артериоспазма по классификации В.В. Крылова [2]. Выраженность субарахноидального (САК) и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) по данным КТ – по класси-фикациям C.M. Fischer и D.A. Graeb. Радикальность вы ключения аневризмы из кровообращения оцени-вали по классификации J. Raymond et al. [13].

Неврологический статус исследовали по шка-ле тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS), когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), разработанной Folstein et al. (1975), бата-рее лобной дисфункции (FAB). Результаты опера-тивного лечения изучали по индексу мобильности Ривермид, индексу активности повседневной жиз-недеятельности Бартела (ADL), индексу реабилита-ции в нормальную жизнь, европейскому опроснику качества жизни (Euroqol). Исходы оценива лись по шкале исходов Глазго, классификации социально-бытовой и трудовой реабилитации постинсультных больных (Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979).

Отдаленные результаты в указанных группах были подвергнуты сравнительному статистическо-му анализу. Вычисления проводили на персональ-ном компьютере при помощи программы «Statistica v.6.0» фирмы StatSoft@ Inc., USA. Применялись опи-сательные и непараметрические методы статистики. В качестве индикатора достоверности использова-лось значение р < 0,05.

Результаты. На первом этапе исследования нами проведен сравнительный анализ данных клинико-

59



инструментального обследования пациентов I и II групп в остром периоде АВК. Нами установлено, что сравниваемые группы достоверно не различались:

1) по полу: U = 857,0, Z = -0,584692, p=0,558756,2) возрасту: U = 777,0, Z = -1,24817, p=0,211969,3) расположением разорвавшейся аневризмы: U =

850,0, Z = -0,642746, p = 0,520389,4) сроками проведения оперативного вмешатель-

ства в остром периоде АВК: U = 823,0, Z = 0,866670, p = 0,386123,

5) характером церебрального ангиоспазма: U = 916,0, Z = -0,095375, p = 0,924017,

7) частотой интраоперационных кровотечений из аневризм: U = 922,0, Z= 0,045614, p = 0,963618,

Группы I и II достоверно различались:1) клинико-анатомической формой АВК – у боль-

ных II группы достоверно чаще выявлялись более тяжелые формы АВК: U = 316,5, Z = -5,06733, р = 0,000005,

2) выраженностью САК по классификации Fischer – у больных II группы досто верно чаще вы-являлись более тяжелые формы САК: U = 628,5, Z = -2,47976, р = 0,013148,

3) тяжестью ВЖК по классификации Graeb – у больных II группы достоверно чаще выявлялись бо-лее тяжелые формы ВЖК: U = 436,0, Z = -4,07625, р = 0,000046,

4) частотой выявления зон отека-ишемии на до-операционных КТ головного мозга – у больных II группы указанные зоны выявлялись достоверно чаще: U = 674,0, Z = 2,098255, р = 0,035883,

5) частотой выявления острой гидроцефалии – у больных II группы признаки острой гидроце-фалии выявлялись достоверно чаще: U = 570,0, Z = 2,964925,p = 0,003028,

6) частой выявления на послеоперационных КТ головного мозга локальных зон отека-ишемии по ходу операционного доступа – у больных II группы указан ные изменения вывалялись достоверно чаще: U = 700,0, Z = 2,188803, p = 0,028612,

7) частотой выявления на послеоперационных КТ головного мозга зон отека-ишемии в бассейне магистральных артерий мозга – у больных II груп-пы ука занные изменения вывалялись достоверно чаще: U = 584,5, Z = 2,844670, p = 0,004446,

8) ранними функциональными исходами по шкале исходов Глазго (GOS) – у больных II группы функциональные исходы были достоверно хуже: U = 270,5, Z = -5,44883, p = 0,000005.

На втором этапе исследования нами проведен анализ функциональных исходов в отдаленном пе-риоде АВК. В ходе сбора катамнестических данных установлено, что все пациенты, находившееся на 30 сутки после АВК в вегетативном состоянии (3 паци-ента I группы и 12 пациентов II группы), умерли в сроки от 2 до 6 месяцев от момента начала заболева-ния. Таким образом, комплексное клинико-инстру-ментальное обследование проведено 61 больным I группы и 17 больным II группы.

При оценке очаговой неврологическая симпто-матика по шкале NIHSS медиана в 1 группе соста-вила 0 баллов и 1балл во 2 группе. Сравнительный анализ (использовали критерий Манна – Уитни) не выявил достоверных разли чий неврологического статуса, оцененного по шкале NIHSS в группах I и II: U = 377,0, Z = -1,70650, p = 0,087916.

Выраженность когнитивных расстройств по шкале MMSE: медиана в 1 группе составила 29 баллов и 28,5 во 2 группе. Сравнительный анализ не вы явил достоверных различий когнитивных расстройств, исследованных по шкале MMSE: U = 423,0, Z = 0,809801, p = 0,418055.

Выраженность лобной дисфункции по тестам FAB: медиана в 1 группе составила 15 баллов, и 15,5 баллов во 2 группе, однако эти различия были ста-тистически недостоверны:U = 439,0, Z = -0,956125, p = 0,339010.

Исследование нарушений передвижения по ин-дексу мобильности Ривермид: медиана в 1 и 2 груп-пе составила 14 баллов. Сравнительный анализ не выявил достоверных различий групп по индексу мобильности Ривермид: U = 380,0, Z = 1,670193, p = 0,094882.

При исследовании степени зависимость в по-вседневной жизни по ADL: медиана в 1 и 2 группах составила 100 баллов по шкале ADL, различия были статистически недостоверны: U = 388,5, Z = 1,567319, p = 0,117041.

Показатели качества жизни по Euroqol: медиана в 1 группе составило 0,848 баллов и 0,76 во 2 груп-пе. Сравнительный анализ (использовали критерий Манна – Уитни) не выявил достоверных различий в качестве жизни, оценённой по Euroqol: U = 370,0, Z = 1,791222, p = 0,073259.

Медиана индекса реинтеграции в нормальную жизнь в 1 группе составила 97 баллов, во 2 группе 90 баллов, однако эти различия были статистически недостоверны: U = 392,0, Z = 1,524959, p = 0,127270.

При исследовании социально-реабилитацион-ного и трудового потенциала по классификации Е.В. Шмидта, Т.А. Макинского медиана больных 1 и 2 группы составила 2 балла, различия между груп-пами были статистически не достоверны:U = 382,5, Z = -1,63994, p = 0,101019.

При анализе отдаленных исходов по GOS медиа-на в 1 и 2 группе соста вили II балла, различия меж-ду группами были статистически недостоверны: U = 388,5, Z = -1,56732 p = 0,117041.

Нами проведен анализ соответствия ближай-ших и отдаленных результатов лечения пациентов обеих групп, оперированных в рамках стратегии ран него недифференцированного лечения. Нами установлено, что отдаленные результаты лечения (использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена), оцененные по шкале исходов Глазго, достоверно коррелировали с ближайшими функ-циональными исходами лечения (R = 0322968, p = 003926).

60



Вместе с тем, среди 44 пациентов, у которых на 30 сутки после АВК исходы по шкале исходов Глазго были оценены как GOS I, спустя 6 месяцев после АВК были оценены как GOS I у 22, GOS II - у 20 и GOS III - у 2. Среди 28 пациентов с ранним исходом GOS II спустя 6 месяцев после АВК были оценены как GOS I у 6, GOS II - у 20 и GOS III - у 2. Все 6 пациентов, состояние которых при выписке оценено как GOS III, в отдаленном периоде соответ-ствовали более высокому уровню функциональной активности – GOS II.

Среди 4 пациентов, у которых отмечалось сни-жение функциональных исходов до уровня GOS III, ухудшение состояния во всех случаях было связано с развитием дизрезорбтивной гидроцефалии, требу-ющей проведения ликворошунтирующих операций. Таким образом, у 36 пациентов из 78 в остром перио-де АВК не удалось спрогнозировать окончательные функциональные исходы лечения.

На третьем этапе нами проведен анализ ради-кальности выключения церебральных аневризм при использовании стратегии раннего недифференциро-ванного лечения. Тотальное выключение аневризм достигнуто у 69 (89%) пациентов, субтотальное - у 4 (5%), частичное - у 5 (6%). Нами не выявлено (использовали критерий Крускалл – Уоллиса) до-стоверных различий в радикальности выключения церебральных аневризм различными хирургически-ми методами лечения: H = 0,6829851, p =0,7107.

Обсуждение. В настоящее время отмечается от-четливая тенденция к расширению показаний к раннему хирургическому лечению больных с ос-ложненными формами АВК, которая нашла отраже-ние в рекомендациях Американской и Европейской ассоциаций Инсульта по ведению больных с суба-рахноидальными кровоизлияниями [5, 9, 10, 13, 14, 16, 17]. В этой связи изучение ближайших и отдален-ных функциональных исходов больных указанного контингента представляется актуальной задачей.

По нашим данным анатомическая форма пер-вичного АВК, острая гидроцефалия и церебральные ишемические осложнения оказывают существенное влияние на тяжесть исходного состояния больных на момент начала специализированного лечения. Пациенты в декомпенсированном состоянии посту-пали с более тяжелыми формами АВК, достоверно чаще имели признаки ишемического поражения мозга и гидроцефалии.

По нашим данным раннее оперативное лече-ние таких пациентов позволяло надежно предот-вращать повторные кровотечения из аневризм и разрешать имеющуюся острую гидроцефалию, однако не предотвращала частоту развития ише-мических осложнений. В послеоперационном пе-риоде у декомпенсированных больных достоверно чаще выявлялись как локальные очаги ишемии по ходу операционного доступа, так и обширные ин-фаркты в бассейнах магистральных церебральных артерий.

Ближайшие функциональные исходы у деком-пенсированных больных были достоверно хуже, что сопровождалось большей летальностью и бо-лее частым выходом пациентов в хронические ве-гетативные состояния. Несмотря на это анализ отдаленных результатов лечения показал, что больные IV – V по HH, которые после операции не вышли в вегетативное состояние, имели высокий реабилитационный потенциал, сопоставимый с реабилитационным потенциалом больных с тяже-стью состояния I – III по HH.

В отдаленном периоде АВК пациенты сравнива-емых групп достоверно не отличались по уровню когнитивных расстройств, выраженности лобной дисфункции, неврологическому статусу, мобиль-ности, независимости, реинтеграции в нормальную жизнь, качеству жизни и отдаленному функцио-нальному исходу, что совпадает с результатами, полученными в ходе аналогичных исследований других авторов [6, 7].

По нашим данным и данным других иссле-дователей для компенсированных и выживших декомпенсированных больных была характерна незначительная инвалидизация, обусловленная дисфункцией лобной доли [9, 17]. Значительная часть декомпенсированных пациентов, благопо-лучно переживших АВК, остаются социально активными, адаптированными к ограничениям, вызванными болезнью. Пациенты остаются трудо-способны, хотя, как правило, на облегченной или менее квалифицированной работе с понижением в должности, что возможно в некоторой степени свя-зано не столько с их психофизическим состоянием, а c социально-экономическими условиями жизни. Идентичные результаты были получены нами и у компенсированных больных. Аналогичные ре-зультаты получены и другими исследователями [1, 4, 7, 12].

Выводы. 1) Хирургическое лечение пациентов в декомпенсированном состоянии в рамках стра-тегии раннего недифференцированного лечения не является «бесперспективным», так как позво-ляет спасти жизнь 60% пациентам и у 40% сохра-нить высокий уровень физической и психической активности.

2) Отдаленные результаты экстренных операций у больных АВК в целом соответствуют ближайшим функциональным исходам, однако в остром периоде кровоизлияния степень восстановления когнитив-ных функций, уровень трудовой адаптации и ка-чества жизни не представляется возможным точно прогнозировать у 46% пациентов.

3) Пациенты с АВК, ближайшие функциональ-ные исходы которых отнесены к GOS I – III, име-ют значительный реабилитационный потенциал и нуждаются в комплексной нейропсихологической реабилитации для создания условий для скорейше-го восстановления трудоспособности и социально-бытовой адаптации.

61



4) Больные, вышедшие после АВК в вегетативное состояние, имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни и низкий реабилитационный потенциал.

5) Пациентам, оперированным в остром периоде АВК, целесообразно проведение контрольных луче-вых обследований с целью своевременного выявле-ния дизрезорбтивной гидроцефалии, нерадикально выключенных аневризм и аневризм «de novo.

1. Белоусова, О.Б. Обоснование дифференцированной так-тики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отда-ленных результатов хирургического лечения: Автореф. дис. … докт. мед. наук / О.Б. Белоусова. – М., 2009. – 47 с.

2. Крылов, В.В., Сосудистый спазм при субарахноидаль-ном кровоизлиянии (кли нический атлас) / В.В. Крылов, С.А. Гусев, Г.Л. Титова и соавт. М.: Макцент, 2000.-191 с

3. Мятчин, М.Ю. Клиника и диагностика кровоизлияний, вследствие разрыва артериальных аневризм головного моз-га: Дис. канд. мед. наук. – М.,1992. – 195 с.

4. Buchanan, K.M. Differing perspectives on outcome after subarachnoid haemorrhage: the patient, the relative, the neurosurgeon / K.M. Buchanan, L.J. Elias, G.B. Goplen // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 46. – P. 831-838.

5. Connolly, E.S. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorr hage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / american Stroke Association / E.S. Connolly, A.A. Rabinstein, J.R. Carhuapoma et al. // Stroke. – 2012. – Vol. 43. – P. 1711-1737.

6. Germano, A. Is there a group of early surgery aneurysmal SAH patients who can expect to achieve a complete long-term neuropsychological recovery / A. Ger mano, A. Tisano, M. Raffaele et al. //Acta Neurochir. – 1997. – Vol. 139. – P. 507-514.

7. Haug, T. Cognitive functioning and health-related quality of life 1 year after aneu rysmal subarachnoid hemorrhage in preoperative comatose patients (Hunt and Hess grade V patients) / T. Haug, А. Sorteberg, А. Finset et al. // Neurosurgery. – 2010. – Vol. 66. – Р. 475-485.

8. Kassell, N.F. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part 1: Overall management results / N.F. Kassell, J.C. Torner, E.C. Haley Jr et al. // J Neurosurg. – 1990 – Vol. 73. – Р. 18-36.


9. Laidlaw, J.D. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery / J.D. Laidlaw, K.H. Siu // Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – Р. 1275-1282.

10. Nieuwkamp, D.J. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage – an observational study in The Netherlands / D.J. Nieuwkamp, K. de Gans, A. Algra et al. // Acta Neurochir (Wien). – 2005 – Vol.147 – P. 815-821.

11. Le Roux, P.D. Predicting outcome in poor-grade patients with subarachnoid he morrhage: a retrospective review of 159 aggressively managed cases / P.D. Le Roux, J.P. Elliott, D.W. Newell et al. // J Neurosurg. – 1996. – Vol. 85. – Р. 39-49.

12. Park, J. Formal protocol for emergency treatment of ruptured intracranial aneurysms to reduce in-hospital rebleeding and improve clinical outcomes / J. Park, H.Woo , D.Н. Kang et al. // J Neurosurg . – 2014. – Vol. 18. – Р. 1-9..

13. Raymond, J. Long-Term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils / J. Raymond, F. Guilbert, A. Weill et al. // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P.1398-1403.

14. Ross, N. Timing of surgery for supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorr hage: report of a prospective study / N. Ross, P.J. Hutchinson, H. Seeley et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2002. – Vol.72. – Р.480-484.

15. Sakowitz, O.W. Contemporary management of aneurysmal subarachnoid hemorr hage in Germany: results of a survey among 100 neurosurgical departments / O.W. Sakowitz, A. Raabe, D. Vucak et al. // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 58. – Р.137-145.

16. Steiner, T. European Stroke Organization guidelines for the management of intra cranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage / T. Steiner , S . Juvela , A. Unterberg et al. // Cerebrovasc Dis. – 2013. – Vol. 35. – Р. 93-112.

17. Szatkowska, L. Cognitive inhibition in patients with medial orbitofrontal damage / L. Szatkowska, O. Szymanska, P. Bojarski et al. // Exp Brain Res. – 2007. – Vol. 18. – P. 109-115.

62



Введение: Эпидермоидная киста (ЭК) или эпи-дермоид − это редкая доброкачественная опухоль, которая составляет 0,2 − 1,8% всех внутричерепных новообразований [1 − 7]. Причиной возникнове-ния большинства ЭК является нарушение закладки нервной трубки на 3 − 5 неделе внутриутробного развития, что позволяет рассматривать их как пато-логию дизэмбриогенеза [8, 9, 10]. Чаще всего, ЭК в 40 – 60% случаев располагается в мосто-мозжечко-

РезульТаТы хиРуРгического лечениЯ ЭПидеРМоидных кисТ МосТо-МозжечкоВого угла

Трушин П.В., улитин а.ю., лавровский П.В., Шакуров а.л.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ,

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Results oF suRgIcal tReatMent ceReBelloPontIne angle ePIDeRMoID cYststryshin P.V., ulitin a.u., lavrovskiy P.V.

Russian Prof. A.L. Polenov s Research Neurosurgical Institute», North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov,

Saint-Peterburg

Цель: Представить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения внутричерепных эпидер-моидных кист мосто-мозжечкового угла.

МаТеРиалы и МеТоды: проведен анализ хирургического лечения 21 пациента с эпидермоидными кистами мосто-мозжечкового угла, находившимися на лечении в отделении опухолей головного и спинного мозга Рнхи им. проф. а.л. Поленова в период с 2000 по 2013г. катамнез прослежен у 20 больных в период от 6 мес. до 13 лет после оперативного вмешательства.

РезульТаТы: Тотальное удаление опухоли выполнено у 11 (52,4%), субтотальное − у 10 (47,6%) больных. Радикальность резекции ограничивалась инвазией опухоли в черепные нервы, сосуды и ствол мозга. летальных исходов не наблюдалось. асептический менингит развился у 9 (42,9%) больных, при этом у 6 (66,7%) из них новооб-разование удалено субтотально. Рецидив эпидермоидной кисты наблюдался в 1 (4,8%) случае после радикального хирургического лечения. нарастание пареза лицевой мускулатуры и бульбарной симптоматики после операции отмечали пациенты с инвазивным ростом опухоли.

ВыВоды: Тотальное удаление эпидермоида снижает частоту возникновения рецидивов и асептического ме-нингита, но увеличивает риск развития дисфункции черепных нервов.

ключеВые слоВа: эпидермоидные кисты, мосто-мозжечковый угол, рецидив, асептический менингит.

suMMaRY: PuRPose: to represent the short-term and long-term outcomes of surgical treatment in patients with cerebellopontine

angle epidermoid cysts.MateRIals anD MetHoDs: surgical treatment of 21 patients with cerebellopontine angle epidermoid cysts,

operated at RnsI named after a. l. Polenov during 2000 - 2013 years was analyzed. Follow up after the operation was performed in 20 patients in the period from 6 months to 13 years.

Results: the tumor was removed totally in 11(52,4%), partially - in 10(47,6%) patients. eradication of tumor removal was limited by tumor invasion into cranial nerves, vessels and brainstem. We had no lethal outcomes. aseptic meningitis was observed in 9 (42,9%) cases, and in 6 (66,7%) of that 9 the tumor had been removed partially. Reccurence of epidermoid cyst was observed in 1 (4,8%) case after total tumor removal. Facial muscles paresis and bulbar syndrome deterioration was noted in patients with invasive growth of tumor.

conclusIons: total epidermoid cyst removal decreases the frequency of tumor recurrence and aseptic meningitis but increases the risk of cranial nerves dysfunction.

KeY WoRDs: epidermoid cysts, cerebellopontine angle, recurrence, aseptic meningitis.

вом углу (ММУ) и составляет 4,6% − 6,3% всех но-вообразований данного региона [2, 11, 12, 13].

Материалы и методы: В работе представлены результаты хирургического лечения 21 больного ЭК ММУ, оперированного в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 2000 по 2013 г. Во всех случаях диагноз ЭК до операции был подтвержден данными магнитно-резонансной томографии головного моз-га (МРТ). Функциональный статус пациентов оце-

63

Том VII, № 2, 2015Трушин П.В. с соавт.


нивался при поступлении в стационар, на 10 сут и через 6 мес после хирургического лечения по шкале Карновского. Качество жизни больных оценивалось до и спустя 6 мес на основании шкалы опросника SF − 36. Мужчин было 9 (42,9%), женщин − 12 (57,1%) человек. Возраст пациентов колебался от 19 до 57 лет и составил, в среднем, 40,76 лет. Длительность анамнеза заболевания, в среднем, составила 8,95 лет. В правом ММУ опухоль располагалась у 7 (33,3%), в левом − у 14 (66,7%) пациентов. Состояние паци-ентов по шкале Карновского при поступлении было 60 − 90 баллов (в среднем, 73,8%).

Для пациентов с ЭК характерно постепенное раз-витие заболевания. Наиболее частыми начальными клиническими симптомами, с которыми больные ЭК ММУ впервые обращались к врачу, были: головные боли − у 7 (33,3%); одностороннее снижение слуха − у 5 (23,8%); атаксия – у 4 (19,04%), онемение и боли в лице − у 4 (19,1%); менингеальная симптоматика в сочетании с повышением температуры тела – у 1 (4,8%); эписиндром – у 1 (4,8%); эмоционально − во-левые нарушения − у 1 (4,8%) больных.

В 20 случаях на МР томограммах опухоль была гипоинтенсивной в T 1 и гиперинтенсивной в T 2 ре-жимах (рис. 1).

Только у одного больного ЭК имела гиперин-тенсивный сигнал в T 1 и была гипоинтенсивной в T 2. Накопление контрастного вещества было лишь в 2 случаях в виде небольшого усиления капсулы ЭК. Согласно радиологическим данным все ЭК данной локализации были разделены по направлениям роста: ЭК, локализующаяся изоли-рованно в пределах ММУ – 9 (42,9%); ЭК ММУ с распространением в область ската − 5 (23,8%); ЭК ММУ с распространением в область кранио-вертебрального перехода − 4 (19,1%); ММУ с су-пратенториальным распространением − 3 (14,3%) наблюдения.

Типичными клиническими симптомами, харак-терными для ЭК ММУ были одностороннее сниже-ние или отсутствие слуха, дисфункция лицевого и тройничного нерва, атаксия и бульбарные наруше-ния. Определяемые при поступлении клинические симптомы приведены в табл. 1.

Результаты:У пациентов с ЭК ММУ тотальное удаление но-

вообразования выполнено в 11 (52,4%), субтотальное − в 10 (47,6%) случаях соответственно. Наибольшей радикальности при хирургическом лечении ЭК данной группы удалось достичь у пациентов с опу-холью, распространявшейся в область краниоверте-брального перехода (p < 0,08). При распространении ЭК по цистернам основания в СЧЯ и в область ската радикальность хирургии была ниже (табл. 2).

Радикальность удаления ЭК ММУ определялась наличием инвазивного роста опухоли, что в опреде-ленной степени обусловлено анатомическим строени-ем данной области и расположением в ней большого количества сосудов и нервов. Инвазивный рост ЭК вы-явлен в нашей работе у 12 (57,1%) больных. Наиболее часто ЭК ММУ инвазируют ствол головного мозга, каудальную группу нервов, основную и внутреннюю сонную артерию, что оказало влияние на тактику опе-ративного вмешательства и его радикальность.

Наиболее частым и специфичным осложнени-ем при хирургии внутричерепных ЭК осложнени-ем явился асептический менингит (АМ), который развился, несмотря на интраоперационные профи-лактические меры, у 9 (42,9%) больных. При этом новообразование было удалено тотально у 3 (33,3%), субтотально − у 6 (66,7%) пациентов, что указывает на определенную связь возникновения АМ с ради-кальностью оперативного вмешательства. Явления АМ купировались назначением глюкокортикостеро-идов и антибактериальных препаратов и проведени-ем санационных люмбальных пункций. Нами была разработана тактика послеоперационного ведения пациентов с ЭК, заключавшаяся в назначении в пер-вые сутки после операции дексаметазона в дозировке 16 мг внутримышечно с учетом циркадных ритмов (8 мг – утром, 8 мг – днем) на срок до 2 нед и в проведе-нии ежедневных люмбальных пункций − до 4 − 7 раз.

У 2 (9,5%) больных с ЭК ММУ на 1 и 3 сутки были выявлены эпизоды назальной ликвореи, что было связано с вскрытием и недостаточной гермети-зацией ячеек сосцевидного отростка при проведении ретросигмовидного доступа. Развитие отоликвореи отмечалось в одном случае на 2 сут. Явления ликво-

а Б В г Рис. 1. МРТ головного мозга больного Эк ММу: а, б – аксиальная в t1 и t2 режимах; в, г – фронтальная в t1 и t2 режимах

64



Таблица 1клиническая симптоматика Эк ММу в различных возрастных группах пациентов (в аб-солютных числах и в% к общему числу больных в данной возрастной группе)

число больных n = 21Возраст до 19

лет20-29 лет

30-39 лет

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70 и более Всегосимптомы

Одностороннее снижение слуха − 1

(100%)4

(50%)3

(60%)5

(83,8%) − − 13 (61,9%)

Шум в ушах − 1 (100%)

1 (12,5%)

1 (20%)

4 (66,7%) − − 7 (33,3%)

Симптомы мозжечковой атаксии

1 (100%)

1 (100%) 6 (75%) 4

(80%) 6 (100%) − − 18 (85,7%)

Парез лицевой мускулатуры − 1

(100%)3

(37,5%)1

(20%)5

(83,3%) − − 10 (47,6%)

Гемифациальный спазм − − 1 (12,5%) − − − − 1 (4,8%)

Поражение V черепного нерва − − 3 (37,5%)

2 (40%) 6 (100%) − − 11 (52,4%)

Поражение VI черепного нерва − − 2 (25%) − 3 (50%) − − 5 (23,8%)

Поражение III черепного нерва − − − 1 (20%) − − − 1 (4,8%)

Поражение IX черепного нерва − − 3

(37,5%) − 3 (50%) − − 6 (28,6%)

Поражение X черепного нерва − − 1 (12,5%) − 2

(33,3%) − − 3 (14,3%)

Поражение XII черепного нерва

1 (100%) − − − 2

(33,3%) − − 3 (14,3%)

Бульбарный синдром 1 (100%) − 2 (25%) − 4

(66,7%) − − 7 (33,3%)

Пирамидный синдром 1 (100%)

1 (100%)

3 (37,5%)

3 (60%)

4 (66,7%) − − 12 (57,1%)

Горизонтальный нистагм − − 4 (50%) 3 (60%)

4 (66,7%) − − 11 (52,4%)

Интеллектуально− мнестические нарушения − − 2 (25%) 1

(20%) − − − 3 (14,3%)

Головные боли − 1 (100%)

7 (87,5%)

4 (80%) 4(66,7%) − − 16 (76,2%)

Эписиндром − − 4 (50%)

1 (20%)

1 (16,7%) − − 6 (28,6%)

Всего 1 1 8 5 6 − − 21 (100%)

Таблица 2Радикальность удаления Эк ММу в зависимости от направления роста (в абс. числах и в% от общего числа больных данной группы)

направление роста опухоличисло больных n = 21

Радикальность удаления опухолиТотальное удаление субтотальное удаление Всего больных

ЭК только ММУ 5(55,6%) 4 (44,4%) N = 9 (100%)

ЭК ММУ с распространением в область ската 1 (20%) 4 (80%) N = 5 (100%)

ЭК ММУ с распространением в область краниовертебрального

перехода 4 (100%) − N = 4 (100%)

ЭК ММУ с супратенториальным распространением 1 (33,33%) 2 (66,67%) N = 3 (100%)

65



реи из послеоперационной раны диагностированны на 3 сут у 1 больного. Данные осложнения купи-рованы проведением разгрузочных люмбальных пункций, установкой продленного люмбального дренажа и дополнительной герметизацией послео-перационной раны. Арезорбтивная гидроцефалия была диагностирована у одного пациента на 20 сут после оперативного вмешательства, что потребова-ло проведения ликворошунтирующей операции.

В послеоперационном периоде отмечалась поло-жительная динамика в клинической картине заболе-вания в виде регресса головных болей, эписиндрома, атаксии и пирамидной симптоматики. Боли и онеме-ние в лице прошли у 5 (23,8%) больных. Основной проблемой хирургического лечения ЭК ММУ яв-лялось нарастание пареза лицевой мускулатуры и бульбарные расстройства, связанные с наличием инвазивного роста капсулы опухоли в черепные нервы. Нарушение функции лицевого нерва в 25% случаев имело преходящий характер. Летальных исходов не наблюдалось. У 15 (71,4%) пациентов со-стояние при выписке из стационара было компенси-рованное (индекс Карновского 80 − 90 баллов).

Катамнестические сведения удалось собрать у 20 (95,2%) больных. Рецидив опухоли, подтвержден-ный данными МРТ, отмечался у 1 пациента через 26 лет после тотальной резекции ЭК. Продолженный рост наблюдался у 2 больных через 3 и 5 лет после операции. В отдаленном послеоперационном пери-оде парез лицевой мускулатуры регрессировал у 7 (35%); бульбарная симптоматика − у 5 (25%); атаксия − у 5 (25%); тригеминальные боли и онемение в лице – у 4 (20%) и гемианопсия − у 4 (20%) пациентов.

В целом, хирургическое лечение больных ЭК улуч-шает показатели качества жизни, несмотря на дис-функцию черепных нервов и другие осложнения. Нами произведена оценка качества жизни путем анкетирова-ния 11 больных (собственные наблюдения) с помощью опросника − SF − 36 до операции и через 6 и более мес после оперативного лечения. В результате статистиче-ской обработки материала можно считать достоверными улучшение показателей физического, ролевого (обуслов-ленного как физическим так и эмоциональным состояни-ем), социального функционирования, общего состояния здоровья, жизненной активности и психического здо-ровья. Средние значения физического и психического компонента здоровья через 6 мес после хирургического лечения выше чем до операции (p < 0,05).

Хирургическая тактика:В хирургии ЭК ММУ наиболее оптимальным сле-

дует считать ретросигмовидный субокципитальный доступ, примененный у 20 (95,2%) больных. У одного пациента с направлением роста ЭК в область краниовер-тебрального перехода использован парамедианный до-ступ. У 3 больных с распространением новообразования в СЧЯ и на дорсальную поверхность ската применена двухэтапная тактика хирургического лечения (субтем-поральный и птериональный доступы). Хирургия ЭК различных локализаций имеет ряд характерных черт,

что обусловлено структурными и биологическими осо-бенностями данных новообразований. Среди них особое значение имеют следующие: наличие четко выраженной капсулы (Cholesteatommatrix), в состав которой входит соединительная ткань и ростковый слой клеток; мяг-ко-эластическая, «творожистая» консистенция ЭК; скудное кровоснабжение; линейный характер роста; способность распространяться по арахноидальным оболочкам и цистернам основания черепа; инвазивный рост в окружающие анатомические структуры. Следует учитывать также и биохимические процессы, проис-ходящие в процессе жизнедеятельности ЭК, а именно, выброс в ликворную систему кристаллов холестерола, приводящий к развитию асептического химического менингита и прирастанию капсулы ЭК к прилежащим черепным нервам и сосудам. Таким образом, хирурги-ческое вмешательство направлено не только на макси-мальную циторедукцию ткани эпидермоида, но и на профилактику асептического менингита и повреждения черепных нервов. Разделение оперативного вмешатель-ства на этапы можно считать вполне оправданным, что совпадает с мнением Н.А. Мурусидзе и соав. (2001). Рассматриваются следующие этапы хирургического удаления ЭК: хирургический доступ; оценка соотно-шения ЭК с нервами и сосудами данного анатомиче-ского региона; вскрытие капсулы с интракапсулярным уменьшением эпидермоида в объеме и последующим удалением всей массы опухоли; отделение капсулы ЭК от черепных нервов и сосудов; тщательная ревизия зоны оперативного вмешательства с удалением оставших-ся частей эпидермоида и отмыванием ложа удаленной опухоли с целью профилактики развития в послеопе-рационном периоде АМ. Арахноидальные цистерны основания черепа служили хирургу дополнительными ориентирами при резекции эпидермоида. Двигаясь в ме-диальном направлении при удалении ЭК, мы достигали ствола головного мозга, при этом последовательно вы-делялись черепные нервы акустико − фациальной и кау-дальной групп. Инвазивный рост эпидермоида создавал определенные технические трудности при диссекции капсулы опухоли, поэтому тотальная резекция ново-образования выполнена не во всех случаях. Ход опера-тивного вмешательства при удалении эпидермоидной кисты ММУ из ретросигмовидного субокципитального доступа представлен на рис. 2.

Обсуждение:Эпидермоидные кисты занимают отдельное ме-

сто среди других внутричерепных новообразований и, наряду с дермоидными, арахноидальными и кол-лоидными кистами, имеют дизэмбриогенетическое происхождение. Пик заболеваемости ЭК приходит-ся на II и IV декады жизни [14].

Несмотря на достигнутые успехи микрохирургии и снижение показателей летальности, до сих пор не существует единого мнения насчет тактики хирур-гического лечения ЭК. Группа авторов считает ра-дикальное удаление опухоли приоритетной задачей, что зависит, в первую очередь, от мастерства хирурга [15, 16, 17]. Другие считают оптимальным оставле-

66



ние фрагментов капсулы ЭК, интимно спаянными с окружающими нейроваскулярными структурами, прежде всего, со стволом головного мозга [18, 19, 20, 21]. Следует отметить, что инвазивный характер ро-ста и другие особенности биологического поведения данных новообразований определяют высокий риск дисфункции черепных нервов и развития АМ в по-слеоперационном периоде [19]. Довольно высокая частота рецидивов ЭК приводит к необходимости выполнения повторных операций, что значитель-но увеличивает риск неврологических осложнений. Возможность злокачественного перерождения дан-ных новообразований в плоскоклеточный рак (хотя и крайне редкая), также указывает на необходимость стремления к радикальной хирургической резекции эпидермоида [22]. Широко обсуждаются возможно-сти радиохирургических методов лечения при озло-качествлении ЭК, а также в качестве паллиативных мер для декомпрессии нервных структур [23, 24].

В данном исследовании показаны преимуще-ства тотального удаления данных новообразований, позволяющего снизить число случаев послеопе-рационного асептического менингита, а также пре-дотвратить рецидивирование и продолженный рост опухоли. Инвазивный рост ЭК, диагностирующийся во время операции, резко ограничивает радикализм хирургического вмешательства. Разделение опера-тивного вмешательства на этапы, а также бережная диссекция капсулы ЭК от сосудистых и нервных структур позволяют достичь желаемой радикально-сти. Количество рецидивов в нашем исследовании составило – 5%, что приближается к данным других авторов, где данный показатель был в пределах 5 - 25% [25 − 29]. О достигнутых нами положительных результатах говорит улучшение показателей каче-ства жизни больных согласно шкале опросника SF − 36 через 6 мес после хирургического лечения и от-сутствие летальных исходов.

д е ж з Рис. 2. удаление эпидермоидной кисты ММу из ретросигмовидного субокципитального доступа: а – резекция полушария мозжечка для обеспечения подхода к опухоли; б − вскрытие капсулы опухоли; в; г – интракапсулярное удаление опухоли; д; е; ж – отделение капсулы Эк от сосудов, акустико-фациальной группы нервов и ствола головного мозга; з – ложе удаленной опухоли

а Б В г

1. Fox B. D. A supratentorial, hemorrhagic, intraparenchymal epidermoid cyst / B. D. Fox, S. M. Smitherman, H. Amhaz, M. I. Ruiz, E. Rouah, M. Radaideh, B. L. Ehni // Journal of Clinical Neuroscience. – 2009. - № 16. – P. 1101–1105.

2. Yamakawa K. Clinical course and surgical prognosis of 33 cases of intracranial epidermoid tumors / K. Yamakawa, N. Shitara, S. Genka, et al. // Neurosurgery. - 1989. - № 24. – P. 568–573.


3. Tancredi A. Epidermoid cysts of the fourth ventricle: very long follow up in 9 cases and review of the literature / A. Tancredi, D. Fiume, G. Gazzeri // Acta Neurochir. – 2003. - № 145. - P. 905-911.

4. Yoshizato K. Intramedullary epidermoid cyst in the brain stem: case report / K. Yoshizato, Y. Kai, J. Kuratsu, Y. Ushio // Surg Neurol. - 1996. – Vol. 45. – P. 537-540.

67



5. Laing A.D. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of intracranial epidermoid tumours / A.D. Laing, P.J. Mitchell, D. Wallace // Australas Radiol. - 1999. – Vol. 43. - P. 16-19.

6. Hakyemez B. Intracranial epidermoid cysts: diffusion-weighted, FLAIR and conventional MR findings / B. Hakyemez, U. Aksoy, H. Yildiz, N. Ergin // Eur J Radiol. - 2005. – Vol. 54. –P. 214-220.

7. Osborn A.G. Intracranial cysts: radiologic-pathologic correlation and imaging approach / A.G. Osborn, M. T. Preece // Radiology. – 2006. – Vol. 239. – P. 650-664.

8. David M. A propos d’un kiste epidermoide du 4 ventricule / M. David, J.F. Hirsch, Br. Raverdy, J. Simon // Neurochirurgie. - 1965. – Vol. 11. – P. 363 - 366.

9. Love J.G. Dermoid and epidermoid tumors of central nervous system / J.G. Love, J.W. Kernohan // JAMA. - 1936. – Vol. 107. – P. 1876-83.

10. MacCarty C.S. Dermoid and epidermoid tumors in the central nervous system of adults / C.S. MacCarty, M.E. Leavens, J.G. Love, J.W. Kernohan // Surg Gynocol Obstet. - 1959. - Vol. 108. – P. 191-198.

11. Guidetti. Epidermoid and dermoid cysts: Clinical evaluation and late surgical results / Guidetti, F.M. Gagliardi // J Neurosurg. – 1977. - Vol. 47. – P. 12-18.

12. Chen S. quantitative MR evaluation of intracranial epidermoid tumors by fast fluid-attenuated inversion recovery imaging and echo-planar diffusion-weighted imaging / S. Chen , F. Ikawa, K. Kurisu , K. Arita ,J. Takaba , Y. Kanou // Am. J. Neuroradiol. – 2001.− Vol. 22.− P. 1089–1096.

13. Safavi-Abbasi S. Has Management of Epidermoid Tumors of the Cerebellopontine Angle Improved? A Surgical Synopsis of the Past and Present / S. Safavi-Abbasi, Di Rocco F., Bambakidis N., Talley M. C., Gharabaghi A., Luedemann W., Samii M., Samii A. // Skull Base. – 2008. − Vol. 18, № 2. – P. 85 – 98.

14. Мурусидзе Н. А. Внутричерепные эпидермоидные кисты / Н. А. Мурусидзе, У.Б. Махмудов. // Ж. Вопросы нейрохи-рургии им. Н.Н. Бурденко. – 2001. – Т. 2. - 27-9.

15. Yasargil M.G. Microsurgical treatment of intracranial dermoid and epidermoid tumors / M.G. Yasargil, C.D. Abernathey, A. C. Sarioglu // Neurosurgery. 1989. – Vol. - 24. – P. 561-567.

16. Miyazaki S. Epidermoid presenting as trigeminal neuralgia. Clinical significance and surgical approach / S. Miyazaki, T. Fukushima , Y.Takusagawa // Neurol Med Chir (Tokyo). – 1984. –Vol. 24. - No – 10. – P. – 774 -781.

17. Miyazaki S. Cerebellopontile angle epidermoid presenting as hemifacial spasm / S. Miyazaki, T. Fukushima // No To Shinkei. – 1983. – Vol. 35. - № 10. – P. 951 – 955.

18. Трош Р.М. Оценка эффективности хирургического лече-ния у больных с эпидермоидными опухолями задней че-репной ямки / Р.М. Трош, А.Н. Лисяный, В.В. Гудков, П.М. Онищенко // Украинский нейрохирургический журнал. − 2000. − № 2. C.− 60 – 64.

19. Samii M. Surgical treatment of epidermoid cysts of the cerebellopontine angle. / M. Samii, M. Tatagiba, J. Et. Al. Piquer // J. Neurosurg. - 1996. – Vol. 84, No 1. – P. 14 – 19.

20. Mohanty A. Experiens with cerebellopontine angle epidermoids / A. Mohanty, S.K. Venkatrama, B.R. Rao, B.A. Chandramouli, br.N. Jayakumar, B.S. Das // Neurosurgery. -1997. - Vol. 40, № 1. - P. 24-30.

21. Conley F. K. Epidermoid and dermoid tumors: clinical features and surgical management / R.H. Wilkins, S. S. Rengachary // Neurosurgery. – 1985. - Vol 1. – P. 668 – 673.

22. Yanai Y. Malignant change in an intradiploic epidermoid: report of a case and review of the literature / Y. Yanai, R. Tsuji, S. Ohmori, N. Tatara, S. Kubota, C. Nagashima // Neurosurgery. – 1985. – Vol. 16, № 2. - 252-256.

23. Kida Y. Radiosurgery of epidermoid tumors with gamma knife : possiblility of radiosurgical nerve de¬compression / Y. Kida, M. Yoshimoto, T. Hasegawa, S. Fujitani // No Shinkei Geka. – 2006. – Vol. - 34. – P. 375−381.

24. Nagasawa D. Survival outcomes for radiotherapy treatment of epidermoid tumors with malignant transformation / D. Nagasawa, A. Yew, M. Spasic, W. Choy, q. Gopen, I. Yang // J Clin Neurosci. – 2012. – Vol. 19. – P. 21-26.

25. Hamel E. Intracranial intradural epidermoids and dermoids. Surgical results of 38 cases / E. Hamel, R. A. Frowein, A. Karimi – Nejad. // Neurosurg. Rev. - 1980. - Vol. 3. –P. 215-219.

26. Lunardi P. Long-term results of surgical treatment of cerebello-pontine angle epidermoids / P. Lunardi, P. Missori, G. Innocenzi, et al. // Acta Neurochir. – 1990. - Vol. 103. – P. 105–108.

27. Lunardi P. Transtentorial epidermoid cysts / P. Lunardi, P. Missori // Acta Neurochir. – 1991. – Vol. 113. - 125–130.

28. Lopes M. Prise en charge chirurgicale des kystes epidermoides intracraniens. A propos de 44 patients et revue de la literature / M. Lopes, L. Capelle, H. Duffau // Neurochirurgie. − 2002. − Vol. 48, № 1. − P. 5 − 13.

29. Schiefer T. K. Epidermoids of the cerebellopontine angle: a 20 − year experience / T. K. Schiefer, M.J. Link // Surg Neurol. – 2008. – Vol. 70, № 6.−P. 584 – 590.

68

Том VII, № 2, 2015ИЗ ПРАКТИКИ


Опухоли на уровне корешков конского хвоста встречаются и выявляются от 8% до 27% всех опухолей спинного мозга [1-8] и до 1% опухолей центральной нервной системы [9]. Приходится констатировать, что количество диагностических ошибок при этой локализации опухолей наибо-лее высокое [10]. Клиническая симптоматика при опухолях конского хвоста, в силу многовариант-ности проявлений и ограниченной специфично-сти не позволяет их выявлять на ранних стадиях

заболевания. То есть признаки заболевания труд-но вычленить из общего симптомокомплекса у больных, к примеру, с пояснично-крестцовым остеохондрозом. [9, 11-15]. Хотя неуклонно про-грессирующий процесс должен однозначно наво-дить мысль клинициста в пользу бластоматозной компрессии [4, 16-18]. Гистоструктура опухоли играет определённую роль в сроках диагностики, так эпендимомы обнаруживаются гораздо позже, чем шванномы [8, 9].

В статье представлено описание двух наблюдений ранней диагностики неврином конского хвоста (при размерах менее 1 см). дебют заболевания у описанных пациентов был спровоцирован объективными причинами (сопут-ствующая сакральная киста на фоне остеохондроза и локальная травма). Ведущим клиническим проявлением заболевания явился болевой синдром. В обоих наблюдениях, для подтверждения данных МРТ (в том числе и МРТ с внутривенным контрастированием) была выполнена МскТ миелография. МскТ миелография подтвердив кар-тину МРТ, дополнила и расширила морфофункциональную характеристику патологии. состав цереброспиналь-ной жидкости исключил белково-клеточную диссоциацию. нейрофизиологическая диагностика констатировала изменение параметров проводимости соответствующих нервных волокон и сократимости мышц. Применение в обоих наблюдениях классической ламинэктомии обосновывается возможными трудностями поиска и обнаруже-ния опухолей малого размера из миниинвазивных доступов. Вероятность диагностики неврином конского хвоста на ранних этапах болезни реальна, но возможна как случайная находка при обследовании по поводу других забо-леваний и травм.

ключеВые слоВа: опухоли спинного мозга, экстрамедуллярные опухоли, невринома, шваннома, конский хвост, магнитно-резонансная томография, кТ-миелография, хирургическое лечение, ламинэктомия.

the description of two observations of early diagnosis of cauda equina neurinoma (by sizes less then 1 sm) is presented in this article. the disease’s debut in described patients were provoked by objective causes (local trauma accompanied by sacral cyst and local trauma). the leading clinical manifestation of the disease was pain syndrome. In both observations for confirmation of MRI’s data (including MRI with intravenous contrasting) Msct myelography were made. Msct myelography confirming MRI’s picture, supplemented and cleared morphofunctional characteristics of pathology. the composition of cerebrospinal fluid excluded albuminocytologic dissociation. neurophysiologic diagnosis ascertained change of parameters of corresponding nerve fibres’ conductivity and muscles’ contraction. application of classical laminectomy in both observations motivated by possible difficulties of searching and revealing of small sized tumors from miniinvasive accesses. Probability of diagnosis of horse tail’s neurinoma at disease’s early stages is real but possible as an accidental discovery during examination in connection with other diseases and traumas.

KeY WoRDs: spinal cord tumor, extramedullary tumor, neurinoma, schwannoma, cauda equina, magnetic resonance imaging, ct-myelography, surgical treatment, laminectomy.

Реалии Ранней диагносТики неВРиноМ конского хВосТа. заМеТки из ПРакТики

Мирсадыков д.а., абдумажитова М.М.Ташкентский областной многопрофильный медицинский центр

RealItY oF eaRlY DIagnosIs oF cauDa equIna neuRInoMa. PRactIcal notesMirsadykov D.a., abdumazhitova M.M.

Much field medical centre of Tashkent region

A stitch in time saves nine.Один стежок, сделанный вовремя, стоит девяти.

Английская пословица

69

Том VII, № 2, 2015Мирсадыков Д.А. с соавт.


Невриномы конского хвоста могут протекать со стертой, медленно прогрессирующей симпто-матикой. Заболевание первично проявляется ко-решковыми расстройствами в виде болей в области пояснично-крестцового отдела. В таких наблюде-ниях, мысль врача первичного звена долгое время бывает далека от предположения о бластоматозной природе процесса. Именно поэтому изначально опу-холь конского хвоста диагностируется как радику-лит [19, 20]. К сожалению, до настоящего времени, при болевом синдроме в пояснице, врачи первич-ного звена, а порой и ортопеды, вертебрологи, ма-нуальные терапевты, ограничиваются методикой нативной компьютерной томографии (КТ) или «КТ в традиционном виде» [21] и выстраивают лечебные и реабилитационные мероприятия без выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отчасти такое происходит по причине недооснащённости ле-чебного учреждения. При этом, врачебные ошибки или дефекты постановки диагноза, обусловленные недостаточным объёмом лучевого исследования до-стигают 12% [22]. Длительность анамнеза больных до момента операции составляет от 6 мес. до 8 лет, в среднем 14 месяцев [2, 3, 5, 9, 23-27]. До 20% случаев дебют невриномы может сопровождаться внезапно возникшим грубым синдромом конского хвоста, как следствие кровоизлияния. Хотя кровоизлияние в опухоль есть явление редкое, но типичное для не-врином [19, 20].

«Благодаря» имеющемуся свободному простран-ству, где может развиваться опухоль, невринома конского хвоста или опухоль «крестцовой ёлочки» развивается исподволь и часто достигает большого размера. Размеры неврином, к моменту диагностики составляют порядка 2-3,5 см (с вишню), а в ¼ случа-ев достигают «гигантских» размеров (до сливы или даже головки новорожденного). Обычно протяжен-ность неврином бывает на уровне 1-2 позвонков [8, 17, 20, 26, 28-30].

Ремитирующее течение, характерное для опу-холей конского хвоста, сопровождается временным уменьшением или исчезновением болей, глубины пареза, тазовых нарушений [2, 11, 12, 26, 31, 32]. Продолжительность ремиссии колеблется в среднем от двух месяцев до одного года [2]. Прогредиентное течение заболевания с усугублением тяжести нару-шенных функций при экстрамедуллярных опухолях отмечается только в 8,5% наблюдений [3]. В силу этих причин до 64% больных поступают в нейрохи-рургическую клинику с тем или иным неврологи-ческим дефицитом (в стадии сдавления и реже – в корешковой стадии) [9, 12, 27, 32-35]. Лишь незначи-тельная часть больных (23%) оперируются на ран-них стадиях компрессии мозга [3, 13].

В генезе поздней диагностики немаловажную роль играет клиническая компенсация спинного мозга [4, 9, 18]. В провоцировании нарушения ком-пенсаторных механизмов и начала заболевания, почти в 50% всех случаев играют неблагоприятные

добавочные факторы: травма, физическое напряже-ние, охлаждение тела и ног, какое либо инфекцион-ное заболевание, гормональные сдвиги, роды [2, 11, 18, 32, 36, 37].

Широкое внедрение в клиническую практи-ку МРТ значительно облегчило и подняло на ка-чественно новую ступень быстроту и точность диагностики опухолей спинного мозга. Трудности ранней диагностики в некоторой степени обусловле-ны тем, что спинальные невриномы по МРТ выгля-дят изоинтенсивными с мозгом на Т1 взвешенных изображениях и близкими по сигнальным характе-ристикам с цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) в Т2. Выявление интрадуральных экстрамедулляр-ных опухолей малых размеров, затруднено ещё и в связи с интенсивным фоновым МР-сигналом от лик-вора [17, 26, 38, 39]. Наиболее высокую чувствитель-ность (98,4%) и диагностическую точность (93,8%) имеет КТ-миелография, затем следует МРТ [4, 40].

«Запоздалое» удаление опухоли не всегда приво-дит к желанному восстановлению функций [12, 15, 34]. Ухудшение неврологического статуса после хи-рургии может быть отмечено у больных в диапазоне от 2% до 13% [17, 31, 41-46]. Сводные показатели по-слеоперационной летальности при опухолях спин-ного мозга согласно данным литературы варьируют от 0 до 7,3% [17, 25, 44, 47]. Среди оперированных по поводу доброкачественных опухолей спинного мозга примерно 73% больных признаются инвали-дами [3]. Среди оперированных же по поводу опухо-лей конского хвоста 50% пациентов возвращаются к общественно-полезному труду, а примерно у 1/5 больных остаются выраженные неврологические симптомы [20].

Диагностика неврином конского хвоста при их размерах менее 1 см на практике маловероятна, хотя возможна как случайная находка при обследовании по поводу других заболеваний [13, 48]. Большая ред-кость ранней диагностики неврином конского хво-ста (при размерах новообразования менее 10 мм) и поиск путей сокращения времени от манифестации заболевания до его лечения, послужили основанием для описания наших наблюдений.

Наблюдение 1. Женщина 45 лет обратилась в нейрохирургическое отделение Ташкентского об-ластного многопрофильного медицинского центра (ТОММЦ) с жалобами на боли в спине и копчике, вынужденное положение, хромоту, на боль и нару-шение чувствительности в правой ноге, на запоры.

Начало заболевания постепенное: за 11 лет до об-ращения на спину упал шкаф, после чего несколько дней беспокоила боль в пояснице. Лечилась кон-сервативно у врачей и знахарей. После сакральных блокад боли перестали беспокоить. На протяжении нескольких лет боли в спине периодически возоб-новлялись. За год до обращения появились боли в области копчика в сидячем положении, интенсив-ность которых постепенно усилилась. Попытки кон-

70



сервативной терапии без существенного эффекта. За 3 месяца до обращения появилась боль и нарушение чувствительности в правой ноге.

На момент поступления состояние боль-ной компенсированное. Вынужденное поло-жение: предпочитает лежать. Астенического телосложения, пониженного питания. Соматически здорова. Мышечный тонус в конечностях контрак-тилен. Сухожильные рефлексы с ног угнетены. Скрытый монопарез в правой ноге. Походка нарушена - щадящая. Непостоянный рефлекс Бабинского сле-ва. Умеренно положительные симптомы натяжения.

По МРТ выявлены: 1) С-образный левосторон-ний сколиоз; 2) остеохондроз пояснично-крестцово-го отдела позвоночника; 3) множественные грыжи Шморля; 4) невринома? на уровне тела позвонка LIV размерами до 8 мм; 5) на уровне тела VSI округлое солидно-кистозное интрадуральное образование с

чёткими бугристыми контурами, неоднородной структуры диаметром 9 мм. При методике внутри-венного усиления отмечено интенсивное гомоген-ное накопление контраста обоими образованиями (рис. 1).

При стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) по обоим малоберцовым нервам выявле-ны повышение скорости и снижение амплитуды М-ответа проведения импульса. При исследовании F-волны: снижение скорости проведения импульса и наличие гигантских волн. Признаки изменения двигательных нервов нижних конечностей по деми-елинизирующему типу с двух сторон, больше слева. Выраженное аксональное поражение сенсорных во-локон нервов нижних конечностей по полиневрити-ческому типу.

Мультиспиральная КТ (МСКТ) -миелография. В проекции VLIV справа интрадуральное образова-ние овальной формы с чёткими и ровными контура-ми, размерами 8х6х5 мм, плотностью +35+46 ед.Н. Образование тесно прилежит к правым корешкам. В проекции VSI-II определяется кистозное образование с чёткими ровными контурами, размерами 26х13х17 мм, плотностью +20 ед.Н., умеренно компримирую-щее корешки (рис. 2).

Давление ЦСЖ, измеренное при миелографии, составило 110 мм вд/ст. Ликворограмма соответ-ствовала норме (белок - 0,132 г/л, цитоз – 3/3).

Выполнена операция: Ламинэктомия VLIV-V-VSI, удаление опухоли конского хвоста и рассечение сакральной кисты. Гистологическое заключение: невринома. Послеоперационный период протекал гладко. Отмечен регресс болей в пояснице и ногах.

Наблюдение 2. Мальчик, 13 лет обратился с жа-лобами на боли в пояснице, больше справа и боль в правой ноге, хромоту.

Начало заболевания позиционирует с травмой. При попытке спрыгнуть с забора получил колотое ранение в правый пах. Сразу же ощутил онемение и ограничение движений в правой ноге. В тот же день был оперирован по поводу проникающей в брюш-ную полость колото-резанной раны паховой области

Рис. 1. МРТ (серия сагиттальных срезов). «Малая» невринома на уровне тела lIV и сакральная киста sI-II

a B cРис. 2. МскТ-миелография (a - серия сагиттальных реконструкций; b - серия фронтальных реконструкций; c – серия аксиальных срезов). опухоль на уровне тела VlIV. контрастный препарат в сакральную кисту VsI-II не проник

71



слева, с повреждением парасакральной обла-сти. Спустя несколько дней чувствительность в ноге восстановилась. На 7 сутки после верти-кализации, и при ходьбе начала беспокоить боль в спине. Эффект от 3-х курса терапии был не-значительный (улучши-лась чувствительность в правой ноге).

При поступлении состояние больно-го компенсированное. Соматически здоров. В правой ноге скрытый монопарез. Мышечный тонус в конечностях

контрактилен. Правое ахиллово сухожилие натя-нуто, правая стопа умеренно ротирована кнаружи. Сухожильные рефлексы в руках и в левой ноге сред-ней живости, в правой ноге незначительно угнете-ны. Симптомы натяжения положительные справа. В правой ноге отмечены неглубокие парестезии. Контроль функции тазовых органов не нарушен. Дефанс мышц поясницы.

В неврологическом статусе ведущими проявления-ми заболевания являлись: болевой синдром в пояснич-но-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу по дерматомам L4, L5, а также нарушение чувствительности в верхней трети правого бедра.

МРТ. На уровне VLIII справа узловое образование диаметром до 3 мм, связанное с корешком конско-го хвоста широким основанием, имеющее изоин-тенсивные сигнальные характеристики в режимах Т2, Т1 (рис. 3). При внутривенном введении пара-магнетика отмечено усиленное диффузное контра-стирование узлового образования, очерчивающего размеры в 2,8x2,5 мм.

ЭНМГ выявила значительное корешковое страдание на уровне L4-S1 справа с замедлением проведения.

МСКТ-миелография с омнипаком подтвердила наличие интрадурального узлового образования на уровне VLIII справа (рис. 4).

Давление ЦСЖ, измеренное при миелографии, составило 160 мм вд/ст. Ликворограмма выявила нормальный состав (белок - 0,099 г/л, цитоз – 0).

Выполнена операция: Ламинэктомия VLIV, Удаление невриномы конского хвоста. Послеоперационный период протекал глад-ко. Отмечен регресс болей в пояснице и ногах. Ухудшения состояния после операций нет.

В первом наблюдении опухоль конского хвоста возникла и проявила себя на фоне хронического за-болевания позвоночника. Дебюту заболевания во втором из наблюдений предшествовала локальная травма. В клинической картине в обоих случаях ведущим был болевой синдром, менее выражен-ными были чувствительные нарушения. Для ве-рификации патологического процесса мы сочли целесообразным предпочесть динамическому на-блюдению с повторными МРТ, инвазивную мето-дику (МСКТ-миелографию). При этом у первого пациента методика позволила констатировать изо-лированный характер сакральной кисты. В целом МСКТ-миелография позволила получить допол-нительную, хотя порой и противоречивую инфор-мацию. Ликворное давление в обоих наблюдениях оказалось в пределах нормы, высокой концентрации белка в ЦСЖ (гиперальбуминоз обычно характе-рен для бластоматозного процесса [19]) отмечено не было.

Применение в обоих наблюдениях классической ламинэктомии можем объяснить возможными труд-ностями поиска и обнаружения опухолей малого размера из миниинвазивных доступов. Процесс по-иска опухоли, как известно, сам по себе может со-держать элемент травматизации [17, 30, 49-51].

К тому моменту времени, когда клинические признаки опухоли конского хвоста обращают на себя внимание самого больного и его окружающих размеры новообразования могут достичь различной величины. Сопутствующие заболевания и травмы с одной стороны, могут маскировать клиническую картину основного, а с другой, послужить поводом

Рис. 3. МРТ (сагиттальный срез), изображения view inverse. узловое образование на уровне нижней замыкательной пластинки тела VlIII

a B cРис. 4. МскТ-миелография (a - серия сагиттальных реконструкций; b - серия фронтальных реконструкций; c – серия аксиальных срезов). невринома на уровне нижней замыкательной пластинки тела VlIII имеющая латерализацию вправо

72



для углублённого обследования. Считаем, что прак-тика построения лечебных и реабилитационных мероприятий при болевом синдроме в пояснице, только на основании нативной КТ без выполнения МРТ не способствует ранней диагностике опухолей конского хвоста. Онкологическая настороженность является, хотя и малым, но неотъемлемым компо-нентом клинического мышления.

Приведённые нами два наблюдения позволяют полагать, что вероятность ранней диагностики не-врином конского хвоста реальна, но возможна как случайная находка при обследовании по поводу дру-гих заболеваний и травм. Диагноз опухоли конского хвоста основывается на тщательном анализе всех до-ступных методов исследования. Гиперальбуминоза в ЦСЖ при размерах неврином конского хвоста ме-нее 10 мм, может и не наблюдаться.

1. Кочерыжкин, Б.А. Микрохирургические аспекты лечения экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинно-го мозга / Б.А. Кочерыжкин, И.А. Качков // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Материалы съезда. – Санкт-Петербург. – 1998. – С. 125.

2. Магазаник, С.С. Клиника опухолей конского хвоста / С.С. Магазаник // Сборник научных работ института. Выпуск XXIII. Опухоли мозга. Труды клиники нервных болезней и нейрохирургии. Под ред. Д.Г. Шеффера. – Свердловск: 1958. - С. 354-368.

3. Маргишвили, Г.М. Медико-социальная экспертиза и ре-абилитация больных с доброкачественными опухолями спинного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.М. Маргишвили - М., 1992 – 25 с.

4. Перльмуттер, О.А. Компрессия спинного мозга и его ко-решков (диагностика, хирургическая тактика): Автореф. дис. … докт. мед. наук / О.А. Перльмуттер. - М., 2000. – 47 с.

5. Раздольский, И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника / И.Я. Раздольский. - Л. Медгиз, 1958. – 160 с.

6. Слынько, Е.И. Частота опухолей спинного мозга и позво-ночника по данным нейрохирургических клиник Украины // Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх, А.Н. Никифорова // Український нейрохірургічний журнал. - 2007. - №4. - С. 12-16.

7. Цуладзе, И.И. Трансфеморальная поясничная эпидураль-ная флебография в диагностике грыж межпозвонкового диска и опухолей корешков конского хвоста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.И. Цуладзе. - М., 1990. - 21 с.

8. Klekamp, J. Surgery of spinal tumors / J. Klekamp, M. Samii. - Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2007. - 526 p.

9. Hogen, R.I. Tumor of the cauda equina: the importance of an early diagnosis / R.I. Hogen, M. Staal / Clin. neurol. neurosurg. - 1988. - Vol. 90, № 4. - P. 343-348.

10. Бродский, Ю.С. Основные причины диагностических оши-бок при опухолях области конского хвоста / Ю.С. Бродский // Труды конференции молодых нейрохирургов. Москва. – 1960. - С. 99-103.

11. Бродский, Ю.С. Клиника и хирургия первичных опухолей области конского хвоста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.С. Бродский. - Киев, 1955. - 28 с.

12. Курбанова, Х.С. Особенности клинического течения слу-чая опухоли конского хвоста / Х.С. Курбанова, А.Е. Ким // Клиническая неврология Узбекистана. – Ташкент. – 1983. - С 124-134.


13. Стародубцев, А.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение опухолей спинного мозга и позвоночника / А.И. Стародубцев. – Курск:, 1985. – С. 220-255.

14. Черникова, И.В. Дифференциальная диагностика опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным тече-нием: Автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Черникова. - СПб., 1997 – 24 с.

15. Яценко, С.В. Первичные и вторичные опухоли спинного мозга у детей. Диагностика, клиника, комплексное лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.В. Яценко. - М., 2004. – 24 с.

16. Данчин, А.Г. Диагностика и микрохирургия опухолей ка-удомедуллярной локализации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Г. Данчин. – Киев, 1990. – 20 с.

17. Евзиков, Г.Ю. Хирургическое лечение интрадуральных экс-трамедуллярных спинальных опухолей / Г.Ю. Евзиков, В.Г. Фомичёв // Нейрохирургия. – 2004. - № 2. - С. 3-7.

18. Шеханов, С.М. Клиника, диагностика и хирургическое ле-чение опухолей спинного мозга у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.М. Шеханов. - М., 1965. – 18 с.

19. Берснев, В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов: Руководство для врачей / В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. – СПб., Спец. лит. - 1998. – 370 с.

20. Угрюмов, В.М. Хирургия спинного мозга / Хирургия цен-тральной нервной системы. Часть вторая под ред. проф. В.М. Угрюмова. - Ленинград: Медицина, 1969. – 264 с.

21. Компьютерная томография в диагностике заболеваний по-звоночника и спинного мозга. Методические рекоменда-ции. – М. – 1990. – 15с.

22. Себелев, К.И. Оптимизация лучевой диагностики дегенера-тивных заболеваний позвоночника в аспекте хирургическо-го лечения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / К.И. Себелев. – СПб, 2011. - 38 с.

23. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия / Б.В. Гайдар. – СПб: Гиппократ, 2002. – 648 с.

24. Горенштейн, А.Е. Хирургическое лечение экстрамедул-лярных опухолей спинного мозга и корешков конского хвоста / А.Е. Горенштейн, Д.Б. Краснов, Н.В. Ларютин, С.Г. Гокинаев // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции VII Поленовские чтения. – 2008. - С. 251.

25. Кривощёков, В.Д. Результаты хирургического лечения больных с опухолями спинного мозга / В.Д. Кривощёков, Л.И. Борисова // Российский нейрохирургический журнал

73



им. проф. А.Л. Поленова. – 2013. - Том V, Специальный вы-пуск, Сборник тезисов. – С. 194.

26. Нейрорентгенология детского возраста / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, В.И. Озерова и соавт. - М.: Антидор, 2001. – 456 с.

27. Толипов, Р.Р. Особенности симптомокомплекса экстраме-дуллярных опухолей спинного мозга / Р.Р. Толипов, А.Х. Умаров // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2013. - Том V, Специальный выпуск, Сборник тезисов. – С. 224-225.

28. Лившиц, А.В. Хирургия спинного мозга / А.В. Лившиц. - М.: «Медицина», 1990. – 351 с.

29. Павлонский, Я.М. Опухоли спинного мозга и позвоночника (диагностика, оперативное лечение и патологическая ана-томия) / Я.М. Павлонский. – Харьков, 1941. – 295 с.

30. Поленов, А.Л. Основы практической нейрохирургии / А.Л. Поленов, И.С. Бабчин. – Л.: Медгиз, 1954. – 675 с.

31. Зинченко, А.П. Нарушения гемодинамики спинного мозга в патогенезе атипичного течения экстрамедуллярных опухо-лей / А.П. Зинченко, Н.Н. Шарая // Клиническая неврология Узбекистана. Ташкент. – 1979. – Выпуск VII. – С. 51-53.

32. Харитонова, К.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга / К.И. Харитонова, Г.И. Окладников. – Новосибирск: Наука, 1987. – 193 с.

33. Арсени, К. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная па-тология / К. Арсени, М. Симионеску – Бухарест, 1973. – С. 416.

34. Гоголев, А.Ю. Хирургическое лечение опухолей спинного мозга / А.Ю. Гоголев, М.А. Некрасов, А.К. Некрасов, с со-авт. // Тезисы Всероссийской научно-практической конфе-ренции Поленовские чтения. – 2009. - С. 260-261.

35. Мирсадыков, А.С. Клинико-рентгенологическое обоснова-ние объёмных процессов позвоночного канала и спинного мозга / А.С. Мирсадыков, Х.Ф. Файзиев // Клиническая не-врология Узбекистана. – Ташкент. – 1983. - С 136-139.

36. Жамакочян, Г.К. Новое в диагностике синдрома сдавления спинного мозга / Г.К. Жамакочян // Тезисы докладов Второй всесоюзный съезд нейрохирургов. – Москва. – 1976. – С. 397-398.

37. Barnowsky, L. Extradural schwannoma manifested as an expansile vertebral lesion / L. Barnowsky, R. Dalal // Am J Roentgenol. – 1992. – Vol. 159. – P. 1352-1353.

38. Ахадов, Т.А. Магнитно-резонансная томография при опу-холях спинного мозга / Т.А. Ахадов, А.К. Кравцов, И.Ю. Сачкова // Вопросы нейрохирургии. – 1991. - № 1. – С. 30-32.

39. Пронин, И.Н. Магнитно-резонансная томография (0,02Т) в диагностике опухолей спинного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.Н. Пронин. - М., 1990. - 27 с.

40. Пашнин, С.Л. К методике применения методов исследова-ния в диагностике опухолевых поражений позвоночника и спинного мозга / С.Л. Пашнин, М.В. Ростовцев, С.М. Бурнин // Материалы всероссийской научно-практической конфе-ренции Поленовские чтения. – СПб. – 2006. – С. 216-217.

41. Авербух, С.Д. Результаты хирургического лечения экс-трамедуллярных опухолей спинного мозга / С.Д. Авербух, В.М. Драгун, В.П. Берснев, с соавт. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. – 2009. - С. 250.

42. Григорьев, Г.Б. Анализ исходов хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей / Г.Б. Григорьев, Ю.А. Шулев, А.В. Трашин // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2014. - Том VI, Специальный вы-пуск, Сборник тезисов. – С. 142-143.

43. Драгун, В. Наш опыт хирургического лечения экстрамедул-лярных опухолей спинного мозга / В. Драгун, Н. Заблоцкий // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М. – 2006. – С. 165.

44. Поляков, Ю.Ю. Микрохирургическое лечение больных с опухолями позвоночника и спинного мозга (ближайшие и отдаленные результаты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Ю. Поляков. – СПб., 2010. – 21 с.

45. Шабанов, С.В. Отдалённые результаты хирургическо-го лечения первичных экстрамедуллярных опухолей / С.В. Шабанов, В.В. Ступак // Российский нейрохирурги-ческий журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2013. - Том V, Специальный выпуск, Сборник тезисов. – С. 234.

46. Bolesta, M.J. Intraoperative injury to the cauda equina and nerve roots / A.R. Vaccaro, J.J. Regan, A.H. Crawford, E.C. Benzel, D.G. Anderson // Complications of pediatric and adult spinal surgery. - New York: Marcel Dekker, 2004. – P. 47-54.

47. Озолс, Р. Эпидемиологическое исследование спинальных опухолей / Р. Озолс, Я. Озолиньш, Д. Апшкалне, с соавт. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М. – 2006. – С. 202.

48. Kulkarni, A. Pediatric spinal schwannomas: an institutional study / A. Kulkarni, D. Srinivas, S. Somanna, et al. // J. pediatr neurosci. – 2012. – Vol. 7. – P. 1-3.

49. Симонов, А.Е. Интраоперационная диагностика при ком-прессии спинного мозга и его корешков различной этиоло-гии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Е. Симонов. - М., 2003. – 22 с.

50. Шулёв, Ю.А. Мигрирующая невринома конского хво-ста. Случай из практики / Ю.А. Шулёв, В.Л. Рычков, А.В. Трашин, В.А. Шаманин // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2012. - Том IV, № 1. – С. 76-78.

51. Шустин, В.А. Позднее размягчение спинного мозга после удаления опухолей / В.А. Шустин // Труды. Нейрохирургия. Том IV. - Ленинград. – 1971. – С. 183-188.

74



Введение: Гидроцефалия – состояние, сопро-вождающееся расширением ликворосодержащих систем за счет уменьшения объема мозгового веще-ства в результате расстройства ликворообращения и избыточного накоплени цереброспинальной жид-кости. Непосредственными причинами развития гидроцефалии являются подавление всасывания спинномозговой жидкости - СМЖ (гипорезорбция ликвора), блокада ликворных путей (окклюзион-ная водянка), гиперсекреция СМЖ (гиперпродук-ция ликвора) или сочетание этих механизмов [14, 15]. Симптоматическое лечение гидроцефалии сво-дится к выведению избыточной СМЖ за пределы ликворной системы, т.е. к проведению ликворо-шунтируюшей операции (ЛШО). Однако при ЛШО отмечается большой процент осложнений. Среди нежелательных последствий встречаются такие, как инфицирование, окклюзия шунтирующей системы, гиподренажные и гипердренажные состояния, дре-нажезависимые состояния, смещение и деформа-ция элементов шунтирующей системы и д.р. [15]. Дистрофическая кальцификация мягких тканей, окружающих перитонеальный катетер, является редкой причиной дисфункции шунтирующей си-стемы [1, 3]. Данный патологический процесс может

Редкий случай дисФункЦии ШунТиРуюЩий сисТеМы В РезульТаТе кальЦиФикаЦии Подкожного каТеТеРа:

клиническое наБлюдение и оБзоР лиТеРаТуРыШагинян г.г., гюльзатян а.а., Пачев М.В., Папоян с.а.,

древаль о.н., Покидкин а.В., герасимова н.а.РМАПО,

ГКБ № 36, Москва

a RaRe case oF a csF sHunt DYsFunctIon as a Result oF calcIFIcatIon oF tHe suBcutaneous catHeteR: case RePoRt anD ReVIeW oF tHe lIteRatuRe

shahinian g.g., gulzatyan a.a., Pachev M.V., Papoyan s.a., Dreval o.n., Pokidkin a.V., gerasimova n.a.Neurosurgical department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, City clinical hospital № 36,

Moscow

РезюМе. дистрофическая кальцификация является редкой причиной дисфункции шунтирующей системы. 1988 году K. shimotake впервые описал случай кальцификации дистального катетера. В приведенном нами кли-ническом наблюдении у пациента с врожденной гидроцефалией обнаружена кальцификация катетеров шунтиру-ющей системы, которая привела к дисфункции шунта. Произведенные хирургические вмешательства позволили купировать явления окклюзии и дисфункции шунта и получить хороший клинический эффект.

ключеВые слоВа: гидроцефалия, ликворошунтирующие системы.

suMMaRY. Dystrophic calcification is a rare cause of csF shunt dysfunction. In 1988 K.shimotake first described case of calcification of the distal catheter. In this clinical case, the patient with congenital hydrocephalus detected shunt system calcification, which led to its dysfunction. Produced surgery allowed to prevent symptoms of occlusion and shunt dysfunction and get a good recovery of the patient.

KeYWoRDs: hydrocephalus, csF shunt systems.

привести к фиксации дистального катетера к окру-жающим тканям, его непосредственной травматиза-ции, рассоединению элементов шунта и миграции абдоминального катетера.

описание клинического случая: Больной Н., 24 года, поступил в 1-е нейрохирургическое отделение ГКБ №36 Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, преимущественно в утреннее время.

Из анамнеза известно, что страдает врожденной гидроцефалией. В возрасте 2х месяцев по поводу прогрессирования гидроцефалии и наличия арахно-идальной кисты в правом мосто-мозжечковом углу оперирован – произведена кисто-вентрикулопери-тонеостомия справа. Далее в детских нейрохирур-гических стационарах неоднократно проводились ревизии шунтов (количество операций – не менее 5и). Последняя операция в марте 2010 г., по поводу дисфункции шунтирующей системы. При шунто-графии целостность шунта не нарушена.

Общее состояние больного при поступлении сред-ней тяжести. Соматически компенсирован, гемодина-мические показатели стабильные, в пределах нормы.

В неврологическом статусе: сознание ясное (15 баллов по Шкале комы Глазго). Критичен, адеква-

75

Том VII, № 2, 2015Шагинян Г.Г. с соавт.

Российский нейРохиРуРГический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

тен, быстро истощается. Выраженная общемозговая симптоматика (постоянная головная боль, тош-нота, на пике головных болей наблюдается рвота). Менингеальных знаков нет. Зрачки равномерные, движения глазных яблок слегка ограничены в сто-роны. Крупноразмашистый нистагм при крайних отведениях. Лицо симметричное. Акт глотания сохранен. Сухожильные рефлексы равномерно уг-нетены с рук и ног. Парезов нет. Чувствительных на-рушений нет. Патологических стопных знаков нет.

Локально: в шейном и верхнем грудном отделах пальпируется утолщённый и фиксированный к со-седним мягким тканям дистальный катетер шунти-рующей системы. Помпы шунтирующих систем в затылочной области с трудом определяются, не про-качиваются. На передней стенке брюшной полости определяются послеоперационные рубцы в правой и левой параумбиликальной областях, умеренно деформирующие кожу и плотно припаянные к под-кожной жировой клетчатке и мышцам.

В экстренном порядке выполнена КТ головного мозга (рис. 1). По данным КТ на фоне напряженной внутренней гидроцефалии интракраниально опре-деляются 2 вентрикулярных катетера, дистальный конец одного из которых находится в полости ле-вого бокового желудочка, в второго катетера – в базальных цистернах. При 3D реконструкции вы-явлено, что один из перитонеальных катетеров по-врежден на шейном уровне (показано стрелкой). Кальцификация дистального отдела шунтирующей системы в шейном и верхнегрудном отделах с их повреждением. При КТ грудной клетки и брюшной полости выявлено повреждение обоих катетеров на уровне III и V ребер справа (показано стрелками). При этом дистальные концы катетеров свободно ле-жат в брюшной полости.

Учитывая данные КТ головного мозга, невроло-гический и локальный статус, принято решение вы-полнить переустановку перитонеального катетера шунтирующей системы.

Первым этапом выполнена лапароскопия с целью удаленная дистальных отделов перитонеальных катетеров. Однако после введения троакара и ла-

пароскопа выявлено, что во всех отделах брюшной полости имеется выраженный спаечный процесс. Коагуляционным крючком выполнена попытка рас-сечения спаек. Учитывая высокий риск поврежде-ния органов брюшной полости, принято решение поиски катетеров прекратить.

Произведен разрез кожи по старому рубцу в правой затылочной области. Мягкие ткани с трудом пересекались при помощи электроножа. Удалена полностью кальцифицированная помпа с катете-ром из базальных цистерн. При попытке удалить дистальный катетер шунта, последний сломался в нескольких местах, в связи с чем, было принято решение не извлекать катетер, а установить новый перитонеальный катетер. Целостность ликворошун-тирующей системы полностью восстановлена.

Через 4 дня у пациента развилась картина тон-кокишечной спаечной непроходимости (вздутие и схваткообразные боли в животе), в связи с чем, пациент переведен в хирургическое отделение. На фоне консервативной терапии (спазмолитики, очи-стительные клизмы) состояние больного улучши-лось, явления непроходимости купированы.

После перевода в нейрохирургическое отделение продолжалась консервативная терапия. Регрессировала очаговая неврологическая симптоматика. Сняты все швы, раны зажили первичным натяжением.

В удовлетворительном состоянии пациент выпи-сан из клиники на 13-ые сутки после операции.

Через 2 дня после выписка пациент отметил однократное выделение большого количества про-зрачной жидкости из раны в области передней стен-ки брюшной полости. Повторно госпитализирован в нейрохирургическое отделение.

Выполнена КТ брюшной полости. Выявлена боль-ших размеров ликворная псевдокиста в межспаечном пространстве брюшной полости (показана стрелками). Объем кисты до 250 мл. В полости кисты находится свободный конец перитонеального конца (рис. 2).

С учетом нарушения резорбции ликвора в брюш-ной полости, пациенту выполнена вентрикулоатри-остомия (рис. 3). Перитонеальный катетер извлечен из брюшной полости, укорочен и имплантирован в правую яремную вену.

Послеоперационный период протекал без ос-ложнений. Раны зажили первичным натяжением. Очаговой неврологической симптоматики и голов-ных болей нет. Шунтирующая система функциони-рует хорошо.

Катамнез более 6 месяцев, состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Неврологических выпадений нет.

обсуждение: Дистрофическая кальцификация мягких тканей, окружающих кардиоперитонеаль-ный катетер - редкая причина дисфункции шун-тирующей системы [1-6]. Данный патологический процесс может привести к фиксации дистального катетера к окружающим тканям или к отсоедине-нию шунтирующей системы.

Рис. 1. кТ головного мозга, грудной клетки и брюшной полости до операции

76



О деградации силиконовой шунтирующей систе-мы впервые сообщилось в 1983 г. [10]. А в 1988 году впервые был описан случай кальцификации дис-тального катетера шунтирующей системы [2].

Шунтирующие системы с силиконовыми ка-тетерами достаточно давно используются при хи-рургическом лечении гидроцефалии, и, по данным литературы, имеют высокую биосовместимость [7 - 9]. По данным авторов, пациенты с метаболи-ческими нарушениями или с заболеваниями почек наиболее склонны к дистрофической кальцифика-ции [6]. Установлены различные этиологические факторы, объясняющее механизм дистрофической кальцификации [11-13]. Было высказано предполо-жение, что вулканизирующие агенты, которые до-бавляются в медицинский силикон, могут вызвать реакцию окружающих катетер мягких тканей в виде дистрофической кальцификации. Также было пока-зано, что в результате гидратации полимеров проис-ходит расщепление ковалентных связей в силиконе, на это бурно реагируют макрофаги, поглощая со-седние с катетером ткани, а также способствуя их петрификации. [7, 8, 11-13].

Чаще всего кальцификация катетера выявляет-ся в шейно-грудном отделе [1, 2, 6], иногда может быть кальцификация катетера в непосредственной близости от желудочка головного мозга [6]. Было высказано предположение, что в шейном отделе ка-тетер подвергается натяжению. Это связано с тем, что катетер переходит с мобильной шейной области на более статичную грудную область. В этом пере-ходе на катетер воздействуют силы натяжения, что ускоряет и увеличивает дегенеративные и дистро-фические процессы [1].

Удаление составных частей ликворошунтиру-ющих систем при дегенеративной кальцификации достаточно сложная манипуляция, из-за фиксации катетера с окружающими тканями. По данным Griebeletal [11], при попытке удаления шунта про-изошёл спонтанный перелом катетера, что также произошло в нашем наблюдении.

Рис. 2. кТ брюшной полости при повторной госпитализации пациента

Рис. 3. кТ органов грудной клетки после вентрикулоатриостомии. дистальный конец катетера расположен в правом предсердии (стрелка)

1. Stannard M.W., Rollins N.K. Subcutaneous catheter calcification in ventriculoperitoneal shunts. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1995; 16: 1276-8.

2. Shimotake K., Kondo A., Aoyama I., Nin K., Tashiro Y., Nishioka T. Calcification of a ventriculoperitoneal shunt tube. Case report. Surg. Neurol. 1988; 30:156-8.

3. Kural C., Kirik A., Pusat S., Senturk T., Izci Y. Late calcification and rupture: A rare complication of ventriculoperitoneal shunting. Turk. Neurosurg. 2012; 22: 779-82.

4. Boch A.L., Hermelin E., Sainte-Rose C., Sgouros S. Mechanical dysfunction of ventriculoperitoneal shunts caused by calcification of the silicone rubber catheter. J. Neurosurg. 1998; 88: 975-82.


5. Cakir E., Kuzeyli K., Usul H, Peksoylu B., Karaarslan G., Yildiz K.. Shunt dysfunction due to calcification of a ventriculoperitoneal shunt: A case report. J. Clin.Neurosci. 2004; 11: 210-1.

6. Sakai S., Akai T., Iida T., Iizuka H. Calcification on the ventricle wall associated with a shunt tube. Case report. Neurol. Med. Chir. (Tokyo) 2004; 44: 674-6.

7. Echizenya K., Satoh M., Murai H., Ueno H., Abe H., Komai T. Mineralization and biodegradation of CSF shunting systems. J. Neurosurg. 1987; 67: 584-91.

8. Post E.M. Currently available shunt systems: A review. Neurosurgery. 1985; 16: 257-60.

77

Том VII, № 2, 2015Шагинян Г.Г. с соавт.

Российский нейРохиРуРГический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

9. Van Noort R., Black M., Harris B. Developments in the biomedical evaluation of silicone rubber. J. Mater. Sci. 1979; 14: 197-204.

10. Nakaoka T., Tanaka T. Case of shunt trouble due to silicone degradation. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1983; 23: 818-20.

11. Griebel R.W., Hoffman H.J., Becker L. Calcium deposits on CSF shunts. Clinical observations and ultrastructural analysis. Childs. Nerv. Syst. 1987; 3: 180-2.

12. Yamamoto S., Ohno K., Aoyagi M., Ichinose S., Hirakawa K. Calcific deposits on degraded shunt catheters: Long-term follow-up of V-P shunts and late complications in three cases. Childs. Nerv. Syst. 2002; 18: 19-25.

13. Sugar O., Bailey O.T. Subcutaneous reaction to silicone in ventriculoperitoneal shunts. Long-termresults. J. Neurosurg. 1974; 41: 367-71.

14. Арендт А.А. Гидроцефалия и ее хирургическое лечение. Изд. АМН СССР. Москва, 1948.

15. Хачатрян В.А., Орлов Ю.А., Ким А.В. Осложнения клапан-ных ликворошунтирующих операций. С.-П. 2013, 438 с.

78

Том VII, № 2, 2015лиТераТурный обзор


Bведение.Лицевой паралич или прозоплегия встречается

как результат аплазии или повреждения лицевого нерва или мимических мышц [1]. Bрожденный паралич лицевого нерва обычно связан с внутриутробным или наследственным поражением и чаще всего сочетается с пороками развития других частей тела: ушные раковины, язык, пальцы конечностей [2, 3].

Причинами приобретенных лицевых параличей могут быть травма, воспаление, опухоли, сосудистые заболевания, токсические факторы и неврологические заболевания [4, 1]. B связи с тем, что лицевой нерв имеет около 20 коммуникаций с другими периферическими нервами (тройничным, языкоглоточным, блуждающим, шейным сплетением), его повреждение может сопровождаться нарушением речи, дыхания, глотания, слуха, вкусовой чувствительности языка, продукции или дренажа слезы и слюны [4, 5]. Присоединение перечисленных симптомов к основным дисфункциям, характерным для изолированного повреждения лицевого нерва (неподвижность одной или обеих сторон лица, паралитическая асимметрия лица, лагофтальм, симптом Белла, слезотечение, отсутствие естественных складок пораженной стороны лица), создает клиническую картину,

хиРуРгическое лечение ПаРалича лиЦеВого неРВа. оБзоР лиТеРаТуРы

зотов а.В., чернов с.В., дмитриев а.Б., Мойсак г.и.Федеральный Центр Нейрохирургии,

г. Новосибирск

suRgIcal tReatMent oF FacIal PaRalYsIs. lIteRatuRe ReVIeWZotov a.V., chernov s.V., Dmitriev a. B., Moisac g.I.

FSBI “FCN”, Novosibirsk

РезюМе: диагностика и лечение больных с повреждением лицевого нерва является актуальной проблемой современной медицины и нейрохирургии. Паралич лицевого нерва относится к тяжелой патологии, которая сопро-вождается выраженными функциональными и косметическими нарушениями и может вызвать психологическую травму. В статье представлен обзор видов хирургических вмешательств, направленных на восстановление функ-ции лицевого нерва с учетом степени дегенерации нервно-мышечного аппарата. кроме того, показана значимость современных нейрофизиологических методов обследования в объективизации состояния лицевого нерва, оценке динамики клинической картины и определении необходимости оперативного вмешательства.

ключеВые слоВа: лицевой нерв, хирургическое вмешательство, электромиография, парез лицевого нерва

suMMaRY: Diagnosis and treatment of patients with damage to the facial nerve is an actual problem of modern medicine and neurosurgery. Facial nerve palsy refers to severe pathology which is accompanied by marked functional and cosmetic disorders and can cause psychological trauma. the article presents an overview of the types of surgical procedures aimed at restoring the function of the facial nerve with the extent of degeneration of the neuromuscular system. In addition, shows the importance of modern neurophysiological examination methods in the objectification of the status of the facial nerve, the assessment of the clinical picture and determining the necessity of surgical intervention.

KeY WoRDs: facial nerve, surgery, electromyography, paresis of the facial nerve

оказывающую значимое влияние на психологическое состояние больного [2, 6].

Восстановление вышеперечисленных функций является сложной проблемой, поэтому, по мнению большинства авторов, любую успешную операцию, нацеленную на динамическую коррекцию парализованного лица можно назвать удачей [7, 8].

Для определения степени повреждения и функциональной несостоятельности лицевого нерва применяют ряд нейрофизиологических тестов [9, 10, 11]. При использовании теста электровозбудимости нерва. в случае его патологии, разность в пороговых величинах для здоровой и пораженной сторон составляет 3-3,5 mA.

Для определения степени дегенерации нервно-мышечного аппарата используют тест максимальной стимуляции. Данный тест дает более ранние и достоверные сведения о состоянии нерва. При этом производится оценка степени снижения возбудимости мышц на стороне поражения в сравнении со здоровой.

По данным литературы наиболее точную оценку состояния лицевого нерва дает электронейрография. При этом более информативными являются данные на 5-6 день от начала повреждения. Состояние нерва отражает амплитуда двигательного М-ответа и его

79

Том VII, № 2, 2015Зотов А.В. с соавт.


форма. При нормальных данных М-ответа во время теста полное восстановление функции лицевого нерва возможно в течение 4-5 недель. При снижении амплитуды М-ответа менее чем на 50% по сравне-нию со здоровой стороной восстановление функции чаще всего происходит через 2-3 месяца от начала заболевания. Снижение амплитуды М-ответа на 60-80% по сравнению со здоровой стороной может говорить о возможности восстановления через 3-8 месяцев с остаточными проявлениями той или иной степени пареза. При снижении амплитуды на 90% и более по сравнению со здоровой стороной либо при отсутствии М-ответа происходит минимальное восстановление функции нерва в течение 6-12 месяцев, а у части пациентов функции нерва не восстанавливаются.

Кроме того, используется электромиография, которая производится в более поздний период через 2-3 недели после повреждения нерва для определения функциональной полноценности миофибрилл. Нормальные моторные единицы выглядят как 2-3-фазные с амплитудой от 50 до 1500 mV. При развитии дегенеративных процессов происходит снижение амплитуды до 10-200 mV и наличие спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляций и острых позитивных волн. При сокращении мышцы количество потенциалов значительно возрастает. По данным литературы у больных с тяжелыми параличами лицевого нерва уже через 10 дней от начала заболевания обнаруживаются фибрилляционные потенциалы наряду с нормальными потенциалами действия. В таких случаях речь идет о частичной рано возникшей дегенерации с плохим прогнозом. Наоборот, отсутствие фибрилляций позволяет говорить о возможности полного выздоровления. В случаях, когда через 3 недели после повреждения лицевого нерва при попытках вызвать сокращение мышцы не получают потенциалов действия, а имеют место фибрилляции, есть основания говорить о полной дегенерации вторичного неврона. Если же через некоторое время после денервации наряду с фибрилляциями наблюдаются моторные потенциалы действия, то это указывает на процесс регенерации [12, 13].

Виды хирургических вмешательств при полном нарушении проводимости лицевого нерва могут быть разделены на две группы [14]:

Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц.

Пластические операции на коже, мышцах и су-хожилиях лица с целью уменьшения косметическо-го дефекта и замещения функции парализованных мышц.

Выбор вида хирургического лечения при этом производится с учетом степени дегенерации нервно-мышечного аппарата в следующие временные

периоды от начала заболевания: острый (до 3 недель), промежуточный (от 3 недель до 1 года) и период хронического паралича лицевого нерва (более 1 года) [5]. Кроме того, при подготовке к оперативному вмешательству необходимо учитывать возраст и общее состояние пациента, клиническую симптоматику, психологическое состояние больного, а также наличие и тяжесть сопутствующей патологии [2].

Xирургическое лечение острого паралича лицевого нерва.

К методам хирургического лечения острого паралича лицевого нерва относятся декомпрессия и реиннервация лицевого нерва.

Показаниями для декомпрессии лицевого нерва являются сдавление нервного ствола гематомой, опухолью, периневральными абсцессами, рубцами, костными отломками или стенками костного канала при отеке внутрикостной части нерва [15]. Клиника компрессии при данных состояниях может развиваться как остро, так и постепенно. Резкое нарастание симптомов сдавления лицевого нерва является показанием к экстренной операции.

На сегодняшний день наиболее широко используют следующие доступы [16, 17].

- транстемпоральный (супрапирамидный) экстрадуральный

- трансмастоидальный (транслабиринтный)- трансмеатальныйВыбор доступа зависит от уровня поражения

лицевого нерва в костном канале, а также от степени утраты слуха и наличия ликвореи.

Транстемпоральный экстрадуральный доступ был предложен W. House в 1961 году и разработан для подхода к передней поверхности пирамидки и внутреннему слуховому каналу. С помощью этого доступа осуществляется подход к лицевому нерву на протяжении от меатального сегмента вплоть до барабанного. По данным May M. операция, проводимая на первой и второй неделях возникновения паралича, была эффективна у 100% больных, на третьей неделе – у 86%, на шестой не-деле – у 64%, а при более поздних сроках – не более 30% [18].

Трансмастоидальный или транслабиринтный доступ впервые был описан отологом Panse в 1904 г. Этот доступ применяют при повреждении нисходящего, барабанного сегментов лицевого нерва в сочетании с тотальной нейросенсорной тугоухостью [19]. Из данного доступа выделяется на всем протяжении нисходящий, барабанный и лабиринтный сегменты лицевого нерва. Основными недостатками данного доступа являются узость операционного поля, существенно ограничивающая действия хирурга, и разрушение структур внутреннего уха, что приводит к тотальной глухоте.

N. Yanagihara описал доступ, получивший название трансмеатальный супралабиринтный с дезартикуляцией инкуса [20]. Особенностью

80



предложенного доступа являлось то, что лабиринтэктомия не производилась, доступ осуществлялся путем транскортикальной мастоидэктомии через цепь слуховых косточек, целостность которой нарушалась путем дезартикуляции инкуса и ее удаления на период операции с последующей установкой на место в конце операции. Трансмеатальный доступ через наружный слуховой проход к коленчатому узлу ввиду ограниченной области декомпрессии не нашел широкого применения в оперативном лечении травматических параличей лицевого нерва.

По данным Gousheh J. реиннервация является одним из самых эффективных методов раннего восстановление целостности нервного ствола при его травме, что достигается путем прямой нейрораффии по типу конец в конец [21]. Первичное восстановление нерва показано при наличии чистой раны без массивного размозжения тканей и больших по протяженности дефектов нервного ствола. Восстановление симметрии лица в состоянии покоя, восстановление синхронных и непроизвольных движений всех частей лица, а также отсутствие синкинезий после прямой нейрораффии отмечались в 65% случаях, парез средней степени и отдельные синкинезии – в 25%, отсутствие какой-либо динамики – в 10% случаев [3, 5, 14]. При дефектах нерва протяженностью до 17 мм возможно сближение концов после их мобилизации. При интратемпоральных дефектах нерва до 8 мм также возможно наложить первичный восстанавливающий шов. С этой целью вскрывают костный канал, лицевой нерв извлекается из своего ложа и ушивается в области промонториума [1]. На этом этапе большую помощь оказывает интраоперационная электродиагностика, помогающая определить точную локализацию повреждения. Результаты оценивают по наличию или отсутствию фибрилляций соответствующих групп мышц. Электротесты эффективны лишь в первые 72 часа после травмы.

Дефекты нервного ствола протяженностью больше 2 см являются показанием для ипсилатеральной трансплантации нерва [22]. В качестве аутотрансплантата берутся n. auricularis magnus и n. suralis, функциональную способ-ность которых необходимо оценить с помощью нейрофизиологических исследований. Икроножный нерв может использоваться в случае потери большого ушного нерва в результате травмы, либо при необходимости замещения множественных дефектов общей протяженностью более 7 см [4, 5].

Хирургическое лечение промежуточного паралича лицевого нерва.

В этом периоде паралича лицевого нерва применяется перекрестная нервная трансплантация [23]. Данная операция проводится, когда замещение дефекта нерва аутовставкой невозможно, например, при отсутствии проксимальной культи ствола

лицевого нерва на стороне поражения. По эффектив-ности эта методика несравнима с ипсилатеральной аутотрансплантацией, но при условии полноценной регенерации она превосходит все замещающие операции [22]. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе пересаживается n. sura-lis с наложением анастомоза на здоровой стороне лица. Второй этап осуществляется спустя 4-6 мес после прорастания аксонов через пересаженный трансплантат к месту наложения второго анастомоза уже на пораженной стороне лица [24, 25]. Скорость роста аксонов приблизительно соответствует 1 мм/сут. Для более точной ориентации используется реверсный симптом Гоффмана-Тинеля: при перкуссии по ходу роста аксонов пациент испытывает неприятные ощущения в месте анастомоза. Поскольку анастомоз накладывается с ветвями, соответствующими поврежденным, то возникающие в послеоперационном периоде мышечные движения носят симметрично-синхронный характер. По данным литературы у 38% больных отмечалось восстановление симметрии лица и симметричных, а также непроизвольных движений лица; у 26% – восстанавливались асинхронные движения, асимметрия лица при эмоциональных и функциональных движениях; у 36% – наблюдалось отсутствие динамики [3, 5, 24].

Hекоторые авторы отдают предпочтение перемещению нерва с наложением анастомоза с одним из черепно-мозговых нервов [26]. Чаще всего используют подъязычный нерв. N. hypoglos-sus при этом пересекается. Полное пересечение предотвращает синкинезии в послеоперационном периоде, однако развивается гемиатрофия языка с частичной утратой его функций [27]. Авторы по этому поводу предлагают восстанавливать целостность подъязычного нерва путем соединения его дистального конца с нисходящей ветвью. Часть хирургов, выполняя подобную операцию, избегают полного пересечения волокон донорского нерва, накладывая анастомоз посредством нервного аутотрансплантата [28]. В этом случае дефицит функции подъязычного нерва развивается только у 33% пациентов. По данным авторов после перекрещивания 7-ого и 12-ого нервов с неполным пересечением подъязычного нерва в 90% случаев достигается симметрия и в 77% – отличные движения. Однако одновременно с этим в 100% наблюдений появляется умеренная гемиатрофия языка, что выра-жается в затруднении его движений (74% случаев) и нарушении акта глотания (21%) [3, 29].

Aльтернативным методом является использование жевательного нерва (n. masseteri-cus). Доступ к тройничному нерву в подскуловом треугольнике (subzygomatic triangle) обеспечивает быстрое, атравматичное выделение n. massetericus. По данным литературы данная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с другими видами хирургических вмешательств. Ядро лицевого

81



нерва находится во взаимосвязи с мезенцефальным ядром тройничного моторного ядра и данные черепные нервы имеют центральные связи. Мышцы лица, иннервируемые лицевым нервом, и мышцы, иннервируемые тройничным нервом, объединяет общее эмбриональное происхождение. N. massetericus содержит свыше 2700 двигательных аксонов, является легко доступным и хорошо сопоставимым по диаметру с экстракраниальными ветвями лицевого нерва [30]. При использовании n. мassetericus в качестве донора возникает меньшее количество послеоперационных осложнений. У части пациентов возникает только потеря чувствительности мочки уха в периаурикулярной зоне [31]. По данным Collar et al. симметрия достигается в 92% случаев и отличные движения в мышцах лица – в 75% в сроки от 4 до 8 месяцев после оперативного лечения [32].

Хирургическое лечение хронического паралича лицевого нерва.

В качестве метода хирургического лечения в данном периоде заболевания используется транспозиция регионарных мышц. Чаще всего используют m. temporalis и m. masseter. Авторы основывают свой выбор на направлении вектора улыбки. Если вектор направлен в сторону скуловой дуги – предпочтительнее использовать жевательную мышцу [33]. Височная мышца более пригодна для восстановления движений верхней губы и верхнего века [34]. Использование одновременно обеих мышц обеспечивает большую дифференциацию получаемого объема производимых движений [35, 36].

Миопластические операции следует выполнять, предварительно выяснив основные жалобы пациента, будь то функциональная или эстетическая сторона. Основными жалобами при этом являются асимметрия лица и массивные синкинезии [14]. Frelinger G. (1976) осуществил перемещение предварительно денервированной жевательной мышцы в сочетании с перекрестным нервным трансплантатом [37]. Получив хорошие результаты лечения, авторы пришли к выводу, что после пересечения нервных веточек, идущих к m. masse-ter, мышца продолжает оставаться иннервируемой тройничным нервом. В связи с этим на сегодняшний день используется свободная пересадка мышцы с её немедленной реиннервацией и реваскуляризацией [38, 39]. Выбранная для трансплантации мышца должна отвечать следующим требованиям: размер мышцы не должен быть меньше или значительно больше размера мышцы аналогичной замещаемой на другой стороне лица; амплитуда сокращения пересаживаемой мышцы должна соответствовать требуемому объему движений; мышца должна быть легко доступна для выделения и иметь собственный нерв достаточной длины для того, чтобы обойтись только одним нервным анастомозом. Данные требования объясняются тем, что при прорастании

через каждый анастомоз количество аксонов уменьшается на 15-20%.

B некоторых работах для трансплантации была использована m. gracilis [38, 40]. Помимо того, что тонкая мышца отвечает всем вышеперечисленным требованиям, в пользу ее применения также говорит сегментарный характер кровоснабжения и иннервации. Точно установлено, что сокращение передней трети m. gracilis контролируется одной фасцикулярной единицей [41]. Остальные 60-70% мышц могут получать как раз-дельную, так и единую иннервацию [25, 42].

Oперация проводится в два этапа; на первом этапе выполняется пересадка n. suralis. После анастомозирования с веточкой к крылу носа на здоровой стороне трансплантат проводится в подкожном тоннеле и оставляется свободно лежащим на стороне поражения. Свободный конец помечается цветным нерассасывающимся материалом. Второй этап выполняется спустя 6-8 месяцев после продвижения симптома Гоффмана-Тинеля до конца пересаженного трансплантата. Забор мышц осуществляется на верхней сосудистой ножке, так как в этой области имеется наибольшее число аксонов на единицу площади. Длина мышечного фрагмента соответствует расстоянию от угла рта до скуловой дуги на здоровой стороне лица (7-9 см). Мышечный фрагмент укладывается в подкожный туннель на пораженной стороне так, чтобы нервно-сосудистая ножка оставалась на поверхности, что позволяет в послеоперационном периоде следить за пульсацией сосудов. Реваскуляризацию проводят за счет височных сосудов [6, 40, 42, 43, 44].

Результаты микрососудистой трансплантации свободной мышцы большинство авторов характеризуют как очень хорошие, при этом более 50% больных отмечали синхронное, симметричное и непроизвольное сокращение угла рта, достаточную симметрию лица в состоянии покоя, в особенности у пациентов с большим временным промежутком от момента травмы до операции [37, 42].

Статические методы лечения могут быть выполнены в любой временной период. К статическим операциям прибегают, как правило, уже после того, как происходит атрофия мышцы и восстановление ее двигательной функции уже невозможно. К этой группе можно отнести различ-ные методики подвешивания и подтягивания к скуловой дуге уголка рта. В данном случае коррекция может осуществляться с помощью бронзовой проволоки, фасции бедра, толстых шелковых нитей, лавсановой сетчатой полоской и т.п. Нередко для достижения симметрии правой и левой сторон производится ослабление функций здоровых мимических мышц методом пересечения веточек лицевого нерва [45].

Заключение.Повреждения лицевого нерва занимают одно

из первых мест среди поражений черепных нервов. Паралич лицевого нерва является

82



тяжелой патологией, которая ведет к выраженным физическим, функциональным, косметическим нарушениям и психологической травме. Учитывая высокий уровень травматизма и тенденцию к росту, проблема повреждения лицевого нерва является, несомненно, актуальной.

Хирургические методы лечения следует применять после того, как на основе необходимых исследований нервно-мышечного аппарата с определением уровня и степени повреждения будет исключена обратимость процесса.

При лечении больных со сроком паралича до 1 года, хирургические методы нацелены на реиннервацию парализованных мышц. После атрофии мимических мышц (через 12 месяцев после паралича) восстановление синхронной и симметричной улыбки возможно с использованием

метода свободной пересадки мышцы с её немедленной реиннервацией и реваскуляризацией.

Выбор конкретной методики всегда остается за хирургом, который должен руководствоваться не только возможностью ее технического выполнения, но и целесообразностью в каждом конкретном случае.

В настоящий момент сохраняется необходимость разработки и объективизации методов диагностики и лечения повреждений лицевого нерва, т. к. нет единого подхода к ведению таких больных, позволяющего восстановить движение всех мимических мышц. Однако ни одна из методик на сегодняшний день не является оптимальной, так как усилие одной мышцы не сможет заменить усилия 16 мышц, которые теряют способность к сокращению при тотальном параличе.

1. Гребенюк В.И.: Лицевой нерв. Хирургия нервов. Авт. Григорович К.А. Л. Медицина, 1969. - C. 304-319.

2. Melvin TA, Limb CJ. Overview of facial paralysis: current concepts. Facial Plast Surg. 2008 May; 24(2): 155–163.

3. Ширшов И., Древаль О., Лихтерман Л., Горожанин А. Травма лицевого нерва М.: Москва, 2011. - 192 с.

4. Неробеев А.И., Шургая Ц.М. Лечение паралича мимической мускулатуры свободно пересаженной мышцей. Проблемы микрохирургии: Тез. 1У Всесоюзного симпозиума по ми-крохирургии. - М., 1991. - 34с

5. Неробеев А.И., Шургая Ц.М.. Нейропластические операции при свежих лицевых параличах // Актуальные вопросы че-люстно-лицевой хирургии: Сб. научн. трудов, СПБ, 1995, - С. 66-78.

6. Шургая Ц.М., Неробеев А.И. / Наш опыт лечения больных с лицевыми параличами свободными, нейроваскуляри-зованными фрагментами скелетных мышц // Проблемы микрохирургии: Тез. докл. У Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. М.,-1994 - 115с.

7. Hadlock TA, Greenfield LJ, Wernick-Robinson M, Cheney ML. Multimodality approach to management of the paralyzed face. Laryngoscope. 2006 Aug;116(8): 1385-9.

8. Jesuraj NJ, Santosa KB, Macewan MR, Moore AM, Kasukurthi R, Ray WZ, Flagg ER, Hunter DA, Sakiyama-Elbert SE: Schwann cells seeded in acellular nerve grafts improve functional recovery. Muscle Nerve 2013: 203-23.

9. Hughes G.B.: Prognostic tests in acute facial palsy, Am J. Otol 10: 1989: 304-311.

10. Горохов АЛ. Отонейрохирургия. //«Питер», С.-П., 2000 - 384с.

11. Древаль О.Н., Лихтерман Л.Б., Горожанин А.В., Ширшов И.А. Травма лицевого нерва: Принципы хирургического ле-чения. Нейрохирургия. Москва,2005, №4 , C. 23-33.

12. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиогра-фии. // 2-е изд. Иваново 2003г.- C.250-264.


13. Раклер А.Я., Архипова Н.А. Оценка реиннервации мими-ческих мышц после пластики лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва (по данным электромиогра-фии). //Вопр. Нейрохирургии. 1977г., №2- C. 32-38.

14. Суровых С.В., Орлова О.Р., Неробеев А.И., Саксонова Е.В. Поражение лицевого нерва в пластической хирургии. Анализ пласт. хирургии. 2011- C. 8–30.

15. Sofferman RA. Facial nerve injury and decompression. In: Nadol JB Jr, Mckenna MJ, editors. Surgery of the ear and temporal bone. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins; 2005: 435–450.

16. Tedeshi H., Rhoton A.L. Lateral approaches to the petroclival region.//Surg. Neurol., 1994,41: 180-216.

17. Tew J.M, van Loveren H.R. Atlas of operative microsurgery, 1994:16-23.

18. May M. /Total facial nerve exploration: Transmastoid, extralabyrinthine, and subtemporal: Indications and results. //Laryngoscope 1979; 89: 906.

19. May M., Schaitkin B.M. History of facial nerve surgery. //Facial Plastic Surgery, Volume 16, Number 4, 2000.

20. Yanagihara N. Transmastoid decompression of the acial nerve in temporal bone fructure. //Otolaringol Head Neck Surg. 1982; 90: 612-620.

21. Gousheh J.: War injuries of the facial nerve, Plast Surg Vol 2 Hinderer edit, 1992: 387-388.

22. Anderson R.G.: Facial disorders and surgery (overview).Selected Read Plast Surg Vol 8, No20, 1997: 1-34.

23. Scramella L.: On the repair of the injuried facial nerve, Ear Nose Throat J, 58:45, 1979.

24. Anderl H.: Cross-face nerve transplant,Clin Plast Surg 6(3): 1979: 433-449.

25. Manktelow R.T., ZukerR.M.: Muscle transplantaion by fascicular territory, Plast Reconstr Surg, 73:751-755, 1984.

26. Wells M.D., Manktelow R.T.: Surgical management of facial palsy, Clin Plast Surg 17(4):645-653, 1990.

83



27. Найдин В. JI. Одномоментная пластика лицевого нерва стволом подъязычного нерва и реиннервация последне-го ветвью шейной петли // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1995. - №1. - С. 34 - 36.

28. May М., Sobol S.M., Mester S.J.: Hypoglossal-facial interpositional- jump qraft for facial reanimation without tonque atrophy, Otolarynqol Head Neck Surg, 104:818-825, 1991.

29. Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лице-вого нерва», 2003- C. 26-57.

30. Brooks DN, Weber RV, Chao JD, Rinker BD, Zoldos J, Robichaux MR, Ruggeri SB: Processed nerve allografts for peripheral nerve reconstruction: a multicenter study of utilization and outcomes in sensory, mixed, and motor nerve reconstructions. Microsurgery 2012. 32(1):1-14.

31. Biglioli F1, Frigerio A, Colombo V, Colletti G, Rabbiosi D, Mortini P, Dalla Toffola E, Lozza A, Brusati R. Masseteric-facial nerve anastomosis for early facial reanimation. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Feb;40(2):149-155.

32. Collar RM, Byrne PJ, Boahene KD: The Subzygomatic Triangle: Rapid, minimally invasive identification of the masseteric nerve for facial reanimation. Plast Reconstr Surg 2013 Jul;132(1):183-8.

33. Rubin L.R.: The anatomy of a smile — its importance in facial paralysis, Plast Reconstr Surg 53:384, 1974.

34. Boahene KD: Principles and biomechanics of muscle tendon unit transfer: Application in temporalis muscle tendon transposition for smile improvement in facial paralysis. Laryngoscope 2013 Feb;123(2):350-355.

35. Lexer: Die gesamte widerherstellungschirurgie,Leipzig, Johanes Berth Verlag, 1931: 837. 110.

36. Rosenthal W.: Die bleibende facialisAhmung und ihre behandlung, Deutsch Z. Chir, 223:261, 1930.

37. Frelinger G.: A new technique to correct facial paralysis, Plast Reconstr Surg, 56:44-48, 1975.

38. Harii K., Ohmori K., Toni S.: Free gracilis muscle transplantation with microneurovascular anastommosis for the treatment of facial paralysis, Plast Reconstr Surg 57:133, 1976.

39. Harii K.: Refined microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of paralysed face, Microsurgery 9:169-176, 1988.

40. Asato H., Harii K., Yamada A. and Ueda K.: Dneurovascular free muscle transfers for the paralysed face after resection of cheek tumors, Plast surg.Hinderer edit, 2:389-390, 1992.

41. Hontanilla B, Marre D, Cabello A: Facial reanimation with gracilis muscle transfer neurotized to cross-facial nerve graft versus masseteric nerve: A comparative study using the FACIAL CLIMA Evaluating System. Plast Reconstr Surg 2013 131(6):1241-52.

42. О›Брайен Б.: Микрососудистая восстановительная хирур-гия, 1981-C. 350-367.

43. Bernard McC, O’Brien B.: Results of management of facial palsy with microvascular free-muscle transfer, Plast Reconstr Surg 86:12-22, 1990.

44. Sasson E.M., Poole M.D., Rushworth G.: Reanimation for facial palsy using gracilis muscle grafts, Br j. Plast Surg, 44:195-200, 1991.

45. Liu YM, Sherris DA. Static procedures for the management of the midface and lower face. Facial Plast Surg. 2008 May;24(2): 211–215.

84

Том VII, № 2, 2015


оТчеТ о проведении

оТчеТ о ПРоВедении XIV ВсеРоссийской научно-ПРакТической

конФеРенЦии «ПоленоВские чТениЯ»

В соответствии с Информационным письмом МЗ РФ №17-0/10/2-1661 от 8.04.2015 и Приказом МЗ РФ №161 от 31 марта 2015 г. в Санкт-Петербурге с 15 по 17 апреля 2015 года состоялась XIV Всероссийская на-учно-практическая конференция «Поленовские чтения».

Статистические данные по аккредитации делегатов.• Общее количество аккредитованных участников – 535• Количество участников обучающего курса EANS – 137

Медицинская специализация делегатов, принявших участие в конференции, была представлена следую-щими направлениями: нейрохирургия, неврология, анестезиология, реаниматология, лучевая диагностика, ортопедия и травматология, нейрореабилитация, нейрофизиология, эпилептология, детская нейрохирургия, детская неврология, детская травматология и ортопедия, детская хирургия, вертебрология, нейроонкология, сосудистая хирургия, фармакология, биохимия, менеджмент в здравоохранении.

Участники конференции представляли профильные учреждения из следующих городов России: Санкт-Петербург и Ленинградская область, Калининград Череповец, Вологда, Мурманск, Сыктывкар, Москва и Московская область, Воронеж, Ярославль, Рязань, Брянск, Орел, Владивосток, Хабаровск, Якутск, Магадан, Новосибирск, Омск, Красноярск, Иркутск, Кемерово, Чита, Екатеринбург, Челябинск, Тюмень, Нижний Тагил, Сургут, Ижевск, Нижний Новгород, Казань, Самара, Уфа, Пермь, Саратов, Кировск, Чебоксары, Йошкар-Ола, Ставрополь, Пятигорск, Севастополь, Симферополь, Ростов-на-Дону, Краснодар, Астрахань.

Зарубежные страны представлены гостями из Франции, Германии, Израиля, Италии, Норвегии, Швейцарии, Канады, Великобритании, Казахстана, Беларуси, Японии, Узбекистана, Украины.

85

Том VII, № 2, 2015


оТчеТ о ПРоведении

Программа конференции в этом году была рассчитана на 3 дня.

В формате предконгрессного мероприятия профессор V.M. Pereira из Канады провел мастер-класс «Эмболизация сложных видов аневризм».

В рамках научной программы состоялись одно пленарное заседание, 8 секцион-ных заседаний по направлениям (нейротравма, нейроонкология, нейроанестезиоло-гия и нейрореаниматология, нейрореабилитация в нейрохирургии, заболевания сосудов головного мозга, дегенеративные заболевания позвоночника и периферическая нервная система, эпилепсия и функционально-реконструктивная хирургия, нейрохирургия детского возрас-та). Состоялся симпозиум по нейропротекции.

Распределение аудитории участников конференции по федеральным округам РФ

86

Том VII, № 2, 2015


оТчеТ о проведении

На заседаниях было сделано более 210 докладов. Cтатьи участников конферен-ции были опубликованы в Специальном выпуске нейрохирургического журнала им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и его здоровье», СПб, 2015, том VII, 74 стр., Изд-во «Человек и его здоро-вье».). Тезисы научных работ участников конференции были представлены на диске.

Отдельным событием в программе конференции в этом году стала «Школа молодого нейроонколога». В рамках Школы было заслушано 6 лекций ведущих российских специалистов. Состоялся также конкурс мо-лодых нейроонкологов. На основании протоколов модераторов заседания по нейроонкологии победителями были признаны Зуев Андрей Александрович (Москва) – диплом 3 степени, Андреев Дмитрий Николаевич (Москва) – диплом 2 степени, Мишинов Сергей Валерьевич (г. Новосибирск) – диплом 1 степени.

В рамках конференции состоялся конкурс молодых ученых. Программный комитет конференции на основании протоколов модераторов секционных заседаний отметил наградами работы следующих кон-курсантов: Бабичев Константин Валерьевич (Санкт-Петербург), Абдумажитова Малика Мирзоалиевна (Ташкент) – диплом 1 степени, Кондратьева Надежда Владимировна (г. Нижний Новгород), Батищева Елена Викторовна (Москва) – диплом 2 степени, Литвиненко Петр Викторович (Санкт-Петербург) – диплом 3 степени.

Организационный комитет конференции поздравляет молодых коллег и желает дальнейших успехов в профессии.

16 апреля 2015 г. состоялся очередной Пленум Правления Ассоциации нейрохирургов России. Этот год для нейрохирургов России особенный – в июне 2015 г. в Казани состоится съезд Ассоциации нейрохи-рургов, который приурочен к 20-летию создания Ассоциации. На Пленуме были рассмотрены следующие вопросы:

1. Подготовка к съезду Ассоциации нейрохирургов России2. Принята к сведению информация о практической и научной деятельности нейрохирургической служ-

бы в России3. Обсуждались клинические рекомендации4. Принято решение провести Юбилейную XV Всероссийскую научно-практиче-

скую конференцию «Поленовские чтения» в апреле 2016 года, вице-президенту АНР Яковенко И.В. сформировать Организационной комитет конфренции и предложить в качестве сервис-партнера Общественную организацию «Человек и его здоровье» (технический партнер ООО «Ай Си Эс»).

Международный раздел научной программы конференции был представлен образо-вательным курсом Европейской Ассоциации Нейрохирургических Сообществ (EANS). Тема курса в этом году – нейроонкология и сосудистая нейрохирургия. Лекторами курса были ведущие европейские нейрохирурги Karl Schaller (Швейцария), Torstein Meling (Норвегия), Peter Vajkoczy (Германия), Manfred Westphal (Германия), Colin Watts (Великобритания), Philippe Metellus (Франция), Zvi Ram (Израиль), Francesco DiMeco (Италия).

87

Том VII, № 2, 2015


оТчеТ о ПРоведении

Международные мероприятия конференции - это обязательная составляющая научной программы. Организационный комитет конференции каждый раз находит возможность пригласить в Санкт-Петербург иностранных лекторов для того, чтобы российские врачи из регионов смогли получить знания о своей профессии от ведущих мировых специалистов, и применить эти навыки в своей ежедневной работе. Подобные контакты, безусловно, способствуют интеграции молодых российских специалистов в мировое сообщество нейрохирургов. В этом году победитель конкурса молодых нейроонкологов Мишинов Сергей Валерьевич (г. Новосибирск) получил возможность принять участие в международном конгрессе EANS в октябре 2015 года в Мадриде.

В рамках конференции состоялась выставка медицинского оборудования и лекарственных препаратов отечественных и иностранных производителей.

до ВсТРечи на юБилейной XV ВсеРоссийской

научно-ПРакТической конФеРенЦии «ПоленоВские чТениЯ»

20-22 аПРелЯ 2016!

88

Том VII, № 2, 2015


юбилей

Валерий Павлович Берснев родился 1.1.1939 г. в п. Улеты Читинской области. Окончил 1-й Ленинградский медицинский институт им. акад. И.П. Павлова (1965); клиническую ординатуру 1 ЛМИ и аспирантуру в ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Кандидат медицинских наук (1970), доктор медицинских наук (1987), профессор, академик РАЕН. Работал научным сотрудником ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова (1970-1976). Ассистент, доцент, профессор и заведующий кафедрой «Нейрохирургии» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (с 1976 г.). Директор Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (1987-2009).

На протяжении 20 лет успешно принимает участие в организации усовершенствования нейрохирургической службы Санкт-Петербурга. Заведующий кафедрой нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗМГУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. Большая часть нейрохирургов России получила базовое образование и усовершенствование на кафедре усовершенствования под его руководством. С 2009 руководитель нейрохирур-гического отделения ФГУ РНХИ им. проф.А.Л. Поленова. Ученый с мировым именем, внесшим большой вклад в науку по многим проблемам нейрохирургии. Им предложены оригинальный доступ к опухолям задней черепной ямки; фильтр в дренажной системе для предупреждения метастазирования злокачественных опухолей головного мозга; принципиально новая система интраоперационной диагностики повреждения нервов, микрохирургические способы дифференцированного сшивания нервных стволов; система комплексного лечения больных ДЦП с эпилептическим синдромом и психомнестическими нарушениями. Под его руководством и непосредственном участии разработан и продолжает совершенствоваться комплекс хирургического лечения гидроцефалии у детей, в том числе атипичных форм гидроцефалии различной этиологии. Ряд его работ посвящен различным вопросам нейронкологии; в частности, микрохирур-

гии вестибулярных шванном и менингиом мосто-мозжечкового угла головного мозга , желудочков мозга. Им разработана система диагностики и уточнения показаний к операции при повреждении стволов плечевого сплетения и их ветвей.

Автор 50 изобретений, защищенных авторскими свидетельствами и патентами, соавтор открытий: «Явление деструкции сократительного аппарата гладкомышечных клеток артерий головного мозга человека при констриктивно-стенотической артериопатии после разрыва аневризм», «Явление растяжения сочленений артериального круга большого мозга человека как материальный субстрат неизвестной ранее болезни – Distentio Juncturarum circuli arterialis cerebri». Опубликовал более 700 работ. Председатель специализированного совета по защите докторских диссертаций. 17 лет является главным нейрохирургом Санкт-Петербурга. Главный редактор Российского нейрохирургического журнала им. проф. А.Л. Поленова. Член редакционного совета журнала «Вопросы нейрохирургии». Президент (избирался более 15 раз) Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга. Член Всемирной и Европейской Ассоциации нейрохирургов. Заслуженный деятель науки и техники РФ. Под его руководством институт отмечен премиями «Профессия жизнь» (2006) и «Российский национальный олимп» (2005). Он награжден орденом «Золотая звезда славы» (2008), медалью «За служение отечественной медицине» (2000), орденом «За честь, доблесть, созидание, милосердие», знаком «За честь и доблесть» (2005), орденом «Георгия Победоносца II ст.» (2006), медалью ордена «За заслуги перед отечеством» II степени (2011), внесен в энциклопедию «Who is who в России» (2006), награжден медалью Вернадского (2013), Европейским Орденом Николая Пирогова (2012).

Результаты микрохирургического лечения за последние 2 года были доложены на всероссийском съезде нейрохирургов РФ (Новосибирск 2012 г.), международных конференциях , в частности, на 10 Европейском конгрессе по эпилепсии в Лондоне (30.09 – 4.10.2012 г.), 30 –м международном конгрессе в Канаде (23-27.06.2013), по ультразвуковом исследованиям в Италии (май 2012) и Португалии (май 2013).

БеРснеВВалеРий ПаВлоВич

К 50-ЛЕТИЮ НАУЧНОЙ, ВРАЧЕБНОЙ

И УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

89

Том VII, № 2, 2015


юбилей

15 июля 2015 г. исполняется 85 лет одному из ведущих нейрохирургов России, академику РАМН, генерал-майору медицинской службы Виталию Александровичу Хилько.

В.А. Хилько родился в Ленинграде в родильном отделении Военно-медицинской академии, с которой будет связана вся его профессиональная и научная жизнь. Окончив в 1948 г. среднюю школу в г. Москве, по семейной традиции (его отец Александр Иосифович Хилько в 1932 г. также окончил ВМедА) поступил в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова. Еще в годы учебы он интересовался хирургией и научной работой, проводил научные исследования на кафедре военно-полевой хирургии под руководством профессоров С.И. Банайтиса и А.Н. Беркутова.

После окончания академии в 1954 г., В.А. Хилько служил в Группе Советских войск в Германии войсковым врачом, где продолжал заниматься хирургией, прошел подготовку в интернатуре Главного госпиталя Группы войск. С января 1959 г. В.А. Хилько в клинической ординатуре кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии, после окончания которой, остался в клинике, где последовательно занимал должности старшего ординатора. Затем продолжил карьеру педагога в должностях младшего преподавателя, преподавателя, заместителя начальника кафедры. С 1982 по 1992 гг. В.А. Хилько возглавлял кафедру нейрохирургии ВМедА и нейрохирургическую службу Вооруженных Сил СССР. С 1985 г. – генерал-майор медицинской службы. В июле 1992 г. уволен в запас, но продолжил

хилькоВиТалий александРоВич

К 85-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ

работать на кафедре в должности профессора. В 1994 г. назначен руководителем созданного им Санкт-Петербургского научно-практического центра при Городской многопрофильной больнице №2. В декабре 1988 г. избран членом-корреспондентом РАМН, в 1999 г. – академиком РАМН.

Учителем В.А. Хилько был выдающийся нейрохирург Герой Социалистического Труда, генерал-майор медицинской службы профессор Б.А. Самотокин, который руководил кафедрой нейрохирургии в течение 25 лет. Еще будучи клиническим ординатором кафедры нейрохирургии В.А. Хилько активно привлекался к решению проблем сосудистой нейрохирургии, только зарождавшейся в стране. Так, в 1959 г. он первым в клинике внедрил пункционную, а затем и селективную церебральную ангиографию. В том же году он впервые произвел мышечную эмболизацию каротидно-кавернозного соустья по методике Б.Брукса, которую впоследствии усовершенствовал. В шестидесятые годы разработал и внедрил десятки новых методов лечения, открыв целые направления внутрисосудистой нейрохирургии. В 1964 г. Виталий Александрович защитил кандидатскую “Об аневризмах мозговых сосудов”, а в 1970 г. – докторскую диссертацию “Интра- и экстракраниальные аневризмы”, в 1975 г. получил звание профессора.

Научные интересы В. А. Хилько не ограничивались проблемами практической нейрохирургии и распространялись в смежные с ней области знаний – патологическую физиологию,

90

Том VII, № 2, 2015


юбилей

иммунологию, патоморфологию нервной системы. Разносторонние знания и нестандартное мышление позволили ему более полно, зачастую с неожиданной стороны, освещать изучаемую проблему и получать уникальные результаты, используя нетрадиционные в нейрохирургии методы исследования.

Особое место в научных трудах В. А. Хилько заняли изучение клиники, разработка методов диагностики и хирургического лечения различных аневризм и артериовенозных шунтов головного мозга, а также ишемической болезни головного мозга. Активно занимаясь исследованиями по этой проблеме на протяжении 45 лет, В.А. Хилько опубликовал более 120 научных работ, среди которых две монографии: «Аневризмы и артериосинусные соустья» (1973) в соавторстве с Б.А. Самотокиным, удостоена премии имени Н.Н. Бурденко, и «Внутрисосудистая нейрохирургия» (1982) в соавторстве с Ю.Н. Зубковым, переведена и переиздана в Корее (1982) и Японии (1989).

В.А. Хилько усовершенствовал технику внутричерепных оперативных вмешательств на аневризмах, одним из первых в нашей стране внедрил микрохирургическую технику операций на артериальных аневризмах и артерио-венозных мальформациях с использованием операционного микроскопа.

Особенно большой вклад В.А. Хилько внес в разработку внутрисосудистых методов хирургии аневризм и артериовенозных соустий. В.А. Хилько усовершенствовал технику введения баллона-катетера Ф.А. Сербиненко и разработал метод искусственного тромбирования артериальных аневризм с помощью замедления кровотока в соответствующем сегменте сосуда, введения коагулянтов и подавления фибринолитической активности крови έ-аминокапроновой кислотой, разработал оригинальный метод стереотаксического тромбирования артериальных аневризм с помощью электролиза.

За разработку и внедрение в клиническую практику методов хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга В.А. Хилько в составе коллектива авторов в 1985 г. присуждена Государственная премия СССР.

По инициативе В.А. Хилько в середине 80-х годов в Ленинграде начал интенсивно развиваться тогда революционный метод диагностики - транскраниальная допплерография - для изучения различных параметров мозгового кровообращения, в том числе и реактивности сосудов мозга.

Значительный вклад В.А. Хилько внес в область нейроонкологии. Этой проблеме посвящено более 85 его научных работ. В.А. Хилько усовершенствовал и внедрил в практическую нейрохирургию микрохирургический доступ к хиазмально-селлярной области субфронтальным подходом через трефинационное отверстие. Разработал новую классификацию опухолей хиазмально-селлярной области, аденом гипофиза с учетом морфологии, топографии образований и возникающих гормональных нарушений. Полученные результаты опубликованы в монографии «Опухоли гипофиза и

хиазмально-селлярной области» (1985) в соавторстве с Б.А. Самотокиным.

В. А. Хилько является известным военно-полевым хирургом. Под его руководством и при активном участии проводилась большая работа по совершенствованию хирургического лечения больных с черепно-мозговой травмой и раненых с огнестрельными ранениями и взрывными поражениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, периферических нервов. С целью повышения радикальности хирургической обработки ран черепа и головного мозга предложены методы определения жизнеспособности нервной ткани и контроля полноценности хирургической обработки раневого канала. Результаты исследования были внедрены при оказании помощи раненым в период боевых действий в Афганистане. Этому направлению посвящено более 70 научных работ.

Профессором В. А. Хилько и его учениками вот уже более 30 лет ведется изучение функционирования системы мозгового кровообращения в патологических условиях и, в частности, при тяжелой черепно-мозговой травме. Обнаружены закономерности изменения локального мозгового кровотока в различных участках перифокальной зоны, а также показателей реактивности церебральных сосудов, которые используются в клинической практике. В области нейрохирургической патофизиологии В. А. Хилько опубликовано более 70 научных работ, в том числе монография.

С 1994 года Санкт-Петербургский научно-практический нейрохирургический центр при городской многопрофильной больнице № 2, основанный В.А. Хилько, стал одним из ведущих нейрохирургических учреждений Санкт-Петербурга, на базе которого проводятся сложнейшие операции на головном и спинном мозге.

Виталий Александрович по-прежнему полон энергии. Он принимает активное участие в работе кафедры, участвует в работе Ассоциации нейрохирургов России, является членом редколлегии журналов “Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко” и “Вестник хирургии им. И.И. Грекова”. В.А. Хилько является почетным доктором Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Под руководством В. А. Хилько выполнено 24 кандидатских и 12 докторских диссертаций. Он является автором 380 печатных трудов (в том числе 7 монографий, 12 учебных руководств), 10 изобретений.

Его клиническая и научно-педагогическая деятельность получила высокую оценку. В.А. Хилько награжден орденом «За службу Родине в Вооруженных Силах» III степени, медалью «За заслуги перед отечественным здравоохранением» (2003) и многими другими медалями.

Коллектив кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, все военные нейрохирурги страны, Нейрохирургический центр ГМПБ№2 поздравляют Виталия Александровича с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, благополучия и творческого долголетия.

91

Том VII, № 2, 2015


ПРавила для авТоРов

Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать струк-турированное авторское резюме на русском и ан-глийском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены актуаль-ные цели исследования, основные методы, основные результаты и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержа-нию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. Цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНТОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРаВила длЯ аВТоРоВ

92

Том VII, № 2, 2015Правила для авТоров


книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – Т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

Упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

Материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

Тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук Татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

ВниМанию аВТоРоВ.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРиниМаТьсЯ не БудуТ.

АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЬСТВА:Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

Тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б

Тел./факс: (812) 380-31-55, 380-31-56, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruТехнический редактор: Адамчук Т.А.

Верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать 18.06.2015Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 500 экз.

ОТПЕЧАТАНО: типография ООО «Светлица»

196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том VII, № 2, 2015