^s; b`% ÊyÑ rhgcb@g ÿ g*~Ïqa ¸n l } · 2014-08-26 · 病例介绍...

西安交通大学第二附属医院急诊医学系李丽君赵晓静

西安交通大学第二附属医院急诊科

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病例介绍患者男性，24岁，入院日期：2009年4月24日

代诉：口服敌敌畏后5小时

现病史：5小时前患者生气后自服敌敌畏约300ml，即被家人发现急送往西安市红庙坡医院，途中呕吐2次，均为胃内容物，后因烦躁洗胃未成功，静脉推注阿托品，静脉应用碘解磷定，4小时前患者呼吸骤停，行气管插管后送至我科。

既往史：体健西安交通大学第二附属医院急诊科


病例介绍

查体：T：35.7 ℃，P：50次/min，R：15次

/min，BP：102/45mmHg，深昏迷，皮肤湿润，双瞳孔等大等圆，径约3mm，对光反应迟钝；经口气管插管，颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣音；心率：50次/min，律齐；四肢腱反射均消失，双巴氏征（-）。



病例介绍实验室检查

入院胆碱酯酶活性：0.99KU/L（5-13KU/L）

谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶及同工酶均轻度增高

血气分析：pH值：7.22，PCO2：37mmHg，PO2：67mmHg。

余无异常

中心静脉压监测：7cmH2O 西安交通大学第二附属医院急诊科


救治经过



救治经过-入院第一天解毒剂

盐酸戊乙奎醚1mg，肌注，1次/8小时

氯解磷定静脉推注，10g/24小时

常规治疗

洗胃：因气管插管，经口洗胃未能实施。经鼻行鼻饲胃管插入，未成功

吸氧、补液、升压等

呼吸机辅助呼吸

血液透析+灌流（第一次）：因血压低经治疗于入院6小时后行血液透析+灌流



救治经过-入院第二天

病情变化：患者仍深昏迷，血压下降：60-70/30-40mmHg，口腔持续自行流出棕黄色大蒜味胃内容物，发热。

查体： T：38.5 ℃，P：150次/min，R:6次/分min，BP：70/45mmHg，深昏迷，皮肤间断湿润，双瞳孔等大等圆，径约3mm，对光反应迟钝；经口气管插管机械通气，颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣音；心率：150次/分，律齐；四肢腱反射均消失，双巴氏征（-）。

血气分析： pH值：7.29，PCO2：64mmHg，PO2：40mmHg



救治经过-入院第二天

治疗

与家属充分交代病情，在呼吸机辅助呼吸、升压药维持下再次行血液透析+灌流（第二次）

再次经鼻行鼻饲胃管插入成功，间断洗胃，活性炭，1次/4小时，洗出液为棕黄色，刺鼻气味，甘露醇导泻

吸氧、解毒、抗炎、补液、升压、导泻、维持水电解质酸碱平衡等西

安交通大学第二附属医院急诊科


救治经过-入院第三天

病情变化：危重。痰多、粘稠，指端血氧饱和度示：89-95%，家属拒绝气管切开辅助通气

查体：T：38.5 ℃，R：0次/min，浅昏迷，呼吸机辅助呼吸，皮肤干燥，双球结膜明显水肿，双瞳孔等大等圆，径约3.5mm，光反应迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿鸣音，心率：110次/min，律齐。


胆碱酯酶活性：0.82（5-12）KU/L,



救治经过-入院第三天

仍拒绝气管切开

血液透析+灌流（第三次）

继经鼻饲管活性炭洗胃、导泻

脱水，治疗脑细胞水肿

吸氧、解毒、抗炎、补液、升压、导泻、维持水电解质平衡酸碱等西



救治经过-入院第四天

病情介绍：危重。痰多、粘稠，指端血氧饱和度示：80-85%，家属拒绝气管切开辅助治疗

查体：T：38.5 ℃，R：0次/min，浅昏迷，呼吸机

辅助呼吸，皮肤干燥，双球结膜仍明显水肿，双瞳孔等大等圆，径约3.5mm，光反应迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿鸣音，心率：112次/min，律齐。




救治经过-入院第四天

仍拒绝气管切开

血液透析+灌流（第四次）

继经鼻饲管活性炭洗胃、导泻

吸氧、解毒、抗炎、脱水、补液、升压、维持水电解质酸碱平衡等



救治经过-入院第五天

病情介绍

中度发热，嗜睡，可唤醒，自主呼吸恢复；茶色尿。痰多、粘稠，指脉氧饱和度示：89-95%，家属拒绝气管切开辅助治疗

查体：T：38 ℃ ，R：13-17次/min，嗜睡，皮

肤干燥，双瞳孔等大等圆，径约3.5mm，光反应迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿鸣音，心率：102次/分，律齐，四肢肌力III-IV级。



救治经过-入院第五天血常规：血小板：19X109/L，



血液透析+灌流（第五次）

输血小板、鱼精蛋白

营养神经治疗

吸氧、解毒、抗炎、脱水、补液、升压、维持水电解质平衡酸碱等



救治经过-入院第七天患者自行拔除气管插管

查体：T：37.5 ℃，R：20次/min，神志清，皮肤

干燥，双瞳孔等大等圆，径约3.5mm，光反应灵敏；双肺呼吸音粗，可闻及湿鸣音，心率：90次/min，律齐，四肢肌力IV-V级。





救治经过-入院第七天

吸氧、解毒、抗炎、脱水、补液、升压、维持水电解质酸碱平衡等



救治经过-入院第十三天查体：T：37.3 ℃，R：20次/min，神志清，烦躁

易怒，静坐不能，皮肤干燥，双瞳孔等大等圆，径约3.5mm，光反应灵敏；双肺呼吸音粗，仍可闻及湿鸣音，心率：85次/min，律齐，四肢肌力V级。


胆碱酯酶活性：3.88（5-12）KU/L

精神科会诊：中毒后精神症状

治疗：口服氯硝安定、利培酮



病案分析

诊断明确

1.重度有机磷农药中毒

2.中毒后精神障碍



病案分析

诊断依据：

病史：自行口服

症状：中枢神经系统症状（主要）+毒蕈碱样症状+烟碱样症状

中枢神经系统症状：意识障碍

毒蕈碱样症状：消化道瞳孔呼吸道腺体（口腔、皮肤）

烟碱样症状：早期肌束颤动，后期肌力减低西安交通大学第二附属医院急诊科


病案分析

诊断依据：

血胆碱酯酶活性测定：明显减低



病案分析

救治体会

尽早切断各种可能毒源至关重要设法洗胃、导泻，依据病史必要时清理毛发、皮肤

应用解毒剂原则——早、足尽早、足量应用胆碱酯酶复能剂事半功倍



病案分析

血液透析+灌流——早尽早创造条件进行血液净化治疗

生命体征维持是救治成功基本保障严密观察生命体征，监测水电解质、酸碱平衡，为上述治疗的有效实施提供保障



思考题

经口敌敌畏中毒时，洗胃是否可用碱性溶液？该患者毒蕈碱样症状有哪些？应用何种药物对抗该类作用？

该患者烟碱样症状有哪些？应用何种药物对抗该类作用？

测定血胆碱酯酶活性有何意义西



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