S. Coze1, G. Roland1, F. Craighero1, C. Benso2, K. Chaumoître1, S. Marciano-Chagnaud1

1 Service d’Imagerie Médicale2 Service d’Ophtalmologie

Hôpital Nord - CHU Marseille

Généralités- 20% des traumatismes crâniens sont associés à une lésion de- 20% des traumatismes crâniens sont associés à une lésion de

l’orbite- 2% des traumatismes orbitaires sont associés à la présence d’un

corps étranger intra ou périorbitaire- Mécanisme lésionnel :

- Plaie pénétrante- Hyperpression

- 2 urgences :- 2 urgences :- Plaie transfixiante du globe- Corps étranger intra-oculaire

- Rôle prépondérant du scanner +++- JAMAIS D’IRM PREMIERE !

Rappels anatomiques

Radio-anatomie de l’œil au scannerChambre antérieure PaupièreChambre antérieure

Cristallin

Paupière

Angle irido-cornéen

Chambrepostérieure

Pôle postérieur

Radio-anatomie de l’œil à l’IRMCornéeCornée

Cristallin

Pôle postérieurPôle postérieur

Nerf optique

Muscle droit latéral

Muscle droit médial

Radio-anatomie ultrasonorePaupière

Chambre antérieureCristallin

Iris

Cornée

Paupière

Chambrepostérieure

Radio-anatomie ultrasonoreVaisseaux de la têtedu nerf optique

Émergence du nerf optique

Radioanatomie ultrasonore

Papille

Artère ophtalmique

Imagerie du globe oculaire

- SCANNER +++- SCANNER +++- Accès facile en urgence- intégré au bilan lésionnel complet ( crâne, massif facial …)- Permet d’affiner le diagnostic des lésions et d'adapter le geste

chirurgical- Caractère transfixiant de la lésion - Recherche de corps étranger associé

- Echographie- Accessibilité et expérience en fonction des centres- Complément de l’examen clinique par l’ophtalmologiste le plus souvent

- IRM- Pas d’indication en urgence- CONTRE INDICATION ABSOLUE en cas de suspicion de corps

étranger métallique

Scanner - Scanner multibarette- Scanner multibarette- Acquisition spiralée dans le plan axial parallèle au plan

palatin- Coupes de 1/0,5 MM.- Collimation de 0,75- Filtre osseux et parties molles- Reconstructions systématiques dans le plan frontal pour le- Reconstructions systématiques dans le plan frontal pour le

massif facial et dans l'axe du nerf optique (reconstructionsorbitaires sagittales obliques)

- Reconstructions 3D volumiques si lésion de l'orbite

Echographie- Réalisée en ophtalmologie dans notre centre- Réalisée en ophtalmologie dans notre centre- Sondes de petite taille, fréquence 10-12 MHz- 3 mm de gel stérile sur la paupière- Examen dynamique (membranes détachées, adhérences ..)- Bilan et suivi des traumatismes oculaires

- Contusions- Plaie- Plaie- Corps étranger

- Diagnostic et localisation du corps étranger ( CE )- Nodule hyperéchogène- Associé à des artéfacts quelque soit le type de CE

IRM

- N’a pas sa place dans le bilan lésionnel en urgence

- Intérêt à distance du traumatisme si le scanner et l’échographie sont négatifs, à la recherche d’un corps étranger

- En l’absence de matériel ferromagnétique

- Séquences en Spin Echo pondéré T1 et T2 et en Echo de gradient T2

- Injection de gadolinium et saturation de la graisse

Aspect tomodensitométrique des traumatismes du globe oculaire

- Plaie pénétrante de la chambre antérieure (CA)

- Hémorragie de la chambre antérieure ( hyphéma )

Plaie pénétrante de la CA

- Diminution de l’épaisseur de la CA- Diminution de l’épaisseur de la CA

- Affaissement complet (cristallin accolé à la cornée)

Irrégularité de la CA avec luxation du cristallin associée

Affaissement incomplet de la CA et hypodensité du cristallin

Hémorragie de la chambre antérieure

- Hyphéma clinique

- Mécanisme direct (perforation) ou indirect (décélération)

- Saignement le plus souvent de l’iris et/ou de l’angle irido-cornéen (fragile ++)

- Aspect typique - Aspect typique

- Présence de sang en avant du cristallin

- Hyperdensité spontanée de la CA

- Spontanément hyperdense au scanner

- 2 types d’atteinte du cristallin :

- Contusion du cristallin : hypodensité

- Luxation cristallin +++- Luxation cristallin +++

- Peut survenir pour un traumatisme mineur (chute sur les fesses)

- Parfois bilatéral

- Haut risque de cataracte secondaire (apparition retardée)

Contusion du cristallin

Aspect normalCristallin hypodense

CA applatie et irrégulière

Luxation postérieure du cristallin

Cristallin non en place rechercher dans la partie déclive du globe …

Forme partielle ou complète

Luxation complète du cristallin

Cristallin libéré dans le vitré où il se le vitré où il se

positionne de façon postéro-déclive

Luxation partielle du cristallin

- Cristallin attaché à un fragment de l’iris

- Bascule du - Bascule du cristallin dans le vitré

- Les lésions angulaires entraînent- un blocage de la résorption de l’humeur aqueuse

- des troubles tensionnels oculaires délétères à long terme - des troubles tensionnels oculaires délétères à long terme (glaucome post-traumatique)

Lésion de l’angle irido-cornéen

- Impact latéral

- Recul de l'angle

- Cristallin plus postérieur

- Chambre antérieure - Chambre antérieure plus large

CA bombée, plus large avec cristallin plus postérieurà droite (lésion de l’angle par CE pénétrant)

- Hémorragie intra-vitréenne- Décollement de rétine- Hématome choroïdien- Hématome choroïdien

Hémorragie intra-vitréenne

- Hyperdensité spontanée dans la chambre postérieure (*)

- Pas de décollement des membranes

*

des membranes visible

Décollement de rétine

- Aspect en V - le décollement respecte

l’émergence du nerf optique

- hyperdensité dans l’espace sous rétinienl’espace sous rétinien

- Non visible au scanner si pas d’hémorragie sous rétinienne (écho)

Hématome choroïdien

- Apparition immédiate ou retardée

- Hyperdensité spontanée

-Aspect de « lentille biconvexe »

- Ne respecte pas l’émergence - Ne respecte pas l’émergence du nerf optique

- Taille variable jusqu’à refouler le cristallin vers l’avant

Et parfois …

- Décollement de rétine ?

- Hématome choroïdien ?

Difficile de les différencier lorsqu’ils sont de petite taille

choroïdien ?

- Epaississement scléral postérieur

- Souvent associé à des lésions du contenu orbitaire- Souvent associé à des lésions du contenu orbitaire

Pôle postérieur

- Contusion pôle postérieur- Risque visuel +++ car zone

d’acuité maximale- Simple épaississement

scléral parfois

- Concerne la rétine et/ou la - Concerne la rétine et/ou la choroïde entre macula et papille

Hémorragie intra-vitréenne avec épaississement scléral du pôle postérieur

- Expulsion du contenu de l’orbite

- Plaie pénétrante et/ou transfixiante du - Plaie pénétrante et/ou transfixiante du globe

Expulsion du contenu de l’orbite

- Perte sphéricité

- Expulsion cristallin

- Issue du vitré en dehors du globe ou hémorragie intravitréenne

- Air intra oculaire

Plaie pénétrante- Signes directs : - Signes directs :

- Interruption sclérale (orifice d’entrée et/ou de sortie)

- Signes indirects :- Air intra oculaire- Perte sphéricité du globe- Hémorragie intra-

Interruption sclérale postérieure (orifice de sortie) : Plaie transfixiante

- Hémorragie intra-vitréenne

- Réduction chambre antérieure

- Luxation cristallinAir intra-oculaire

Les corps étrangers intra-oculaires

Corps étrangers intra-oculaires

- IRM formellement contre indiquée si ferromagnétique - Si CE non localisé à l’examen clinique Scanner en première

intention- Localisation CE- Type de CE- Atteintes parties molles orbitaires et péri orbitaires- Atteintes parties molles orbitaires et péri orbitaires- Atteintes osseuses

- Diagnostic parfois suspecté devant des complications infectieuses Recherche ostéite ou granulome associé

- Augmente le risque infectieux oculaire (= endophtalmie)

Le corps étranger métallique

Plaie par arme à feuInterprétation complexe …

CE métallique : scanner très sensible jusqu’à 1mm

Le corps étranger minéral

CE palpébral à type de verre SECURIT :verre SECURIT :hyperdensité sans artéfact (minéralisation du verre)

Le corps étranger végétalCE végétal : hypodensité (ici dans le canthus interne)Peut simuler une bulle d’air !

CE isodense au globe Contexte de traumatisme par branche d’arbreCaillot à l’examen !!!!

Des pièges parfois …- Cerclage chirurgical par bandes de silicone- Cerclage chirurgical par bandes de silicone

Le corps étranger à l’IRM

- CE métallique : CONTRE INDICATION ABSOLUE à l’IRM

- CE végétaux : hyposignal par rapport à la graisse en T1 et en T2

- CE minéraux (verre sécurit, pierre) : le plus souvent seul un artéfact est visible (EG T2)un artéfact est visible (EG T2)

- Injection de gadolinium et saturation de la graisse : recherche d’un granulome ou d’une cellulite associée à la périphérie du corps étranger

Cas clinique

Femme 71 ansChute dans son salonTraumatisme orbitaire

sur un coin de table sur un coin de table basse

Cas clinique Contusion palpébraleContusion palpébrale

Cristallin non en place : luxation ?

Décollement complet de la rétinede la rétine

Contusion du pôlepostérieur avec épaississement scléralpostérieur

Cas clinique Bulle d’air témoignantdu caractèredu caractèrepénétrant de la plaie

Interruption sclérale antérieure :CE pénétrant ?

Hémorragie intra-vitréenne

Conclusion

- Le scanner est l’examen d’imagerie de première intention dans l’exploration des traumatismes du globe

- Analyse systématique d’avant en arrière des différents compartiments du globe : CA, cristallin, CP, pôle postérieurpostérieur

- Recherche des lésions associées

Conclusion

- Intérêt du scanner dans la détection et la localisation des CE intra-orbitaires pour guider le geste chirurgical

- L’IRM peut être réalisée en 2ème intention pour mettre en évidence les CE non métalliques

Bibliographie- Intraorbital wooden foreign body: CT and MR appearance ; Ho VT,

McGuckin JF Jr, Smergel EM. AJNR Am J Neuroradiol ; 1996 : 17(1):134-McGuckin JF Jr, Smergel EM. AJNR Am J Neuroradiol ; 1996 : 17(1):134-6.

- Imaging of orbital trauma ; Kubal WS ; Radiographics ; 2008 : 28(6) :1729-39.

- How helical CT helps the surgeon in oculo-orbital trauma ; Tonini M, Krainik A, Bessou P, Lefournier V, Boubagra K, Chiquet C, Le Bas JF ; J Neuroradiol. 2008

- The assessment of ocular injury by ultrasound ; J.A. Fielding ; Clinical Radiology ; 2004 : 59 : 301-312.Radiology ; 2004 : 59 : 301-312.

- Atteintes oculaires lors d’un traumatisme léger de la face ; R. Montard ; Rev Stomatol Chir Maxillofac ; 2006 :107:264-272.

- The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) ; F. Kuhn, R. Morris, C.D. Witherspoon, V. Mester ; J. Fr. Ophtalmol. ; 2004: 27, 2: 206-210.