sử dụng thuốc vận mạchvnha.org.vn/upload/hoinghi/hn2015/s113-phung nam lam.pdf ·...
TRANSCRIPT
Sử dụng thuốc vận mạch
trong sốc
Bs Phùng Nam Lâm
Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội
Mục tiêu điều trị sốc
• Cân bằng cung cấp với tiêu
thụ ôxy
– DO2 đáp ứng VO2
• Tăng DO2
• Giảm VO2
• Đảm bảo tưới máu/cung cấp
ôxy mô
Tiêu chí huyết động trong sốc
• HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới
máu tạng
– AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg
– AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg
• Đảm bảo tưới máu và chuyển hóa mô
– SvO2 >65-70%
– Cải thiện Lactate máu động mạch
– Cải thiện và duy trì chức năng các tạng (nước tiểu >
0,5ml/kg/h, ý thức…)
Mục đích của việc sử dụng thuốc vận mạch là
hồi phục/cải thiện tưới máu mô
ScvO2 và Lactate phản ánh tình trạng sốc
VO2
Oxygen Extraction
ScvO2
Lactate
VO2
ScvO2
OER
Lactate
DO2 Critical DO2
Delivery Dependent Delivery Independent
Global tissue hypoxia
Hadian M, Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23
Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt được
mức HATB >70 mmHg?
290 SNK
dùng thuốc vận mạch để có
HATB>70 mmHg
HATB
I 70-74.3
II 74.3-77.8
III 77.8-82.1
IV 92.1-99.7 Dunser et al. Crit Care 2009
Thuốc vận mạch và tưới máu mô
Boerma EC. ICM 2010
Thuốc vận mạch và tưới máu mô
Boerma EC. ICM 2010
Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên trên mức 65-75 mmHg
không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn
• Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi,
nước tiểu, độ thanh thải creatinine
• Adrenaline: giảm pH niêm mạc dạ dày, giảm dòng máu tạng, tăng
lactate máu tĩnh mạch gan
• Dopamine: giảm pH niêm mạc dạ dày
Mục tiêu HA khi dùng thuốc vận mạch
• Không khác biệt về tử vong ngày 28 và 90
• Tỷ lệ rung nhĩ cao hơn (6,7% vs 2,8%, p=0,02)
Asfar và cs. NEJM 2014
HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg trong SNK
(Noradre (96,1% và 94,8%), Adrenaline, Dobutamine)
Redfors B . ICM 2011
Thuốc vận mạch trong hồi sức tưới máu
vi tuần hoàn và đảm bảo ô xy hóa mô
• Không có bằng chứng là dùng thuốc vận mạch để nâng HA
lên mức cao sẽ cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô
• Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm
tưới máu vi tuần hoàn
• Để đảm bảo được tưới máu mô, có vẻ mức HA đích là khác
nhau giữa các bệnh nhân cụ thể.
• Noradrenline có lợi đối với sốc giãn mạch và tổn thương thận
cấp (cải thiện chỉ số huyết động và chức năng thận)
Boerma EC. ICM 2010; Redfors B. ICM 2011
Adrenaline vs Noradrenaline
Myburgh et al. Intensive Care Med 2008
Tử vong ngày 28 – (280 SNK)
(Adre) 22 % so với (Norad) 26 %, p = 0,48)
330 Sốc nhiễm khuẩn
Annane D et al. Lancet. 2007 370:676-84
Noradrenaline vs. Dopamine
trong SNK tăng động
Dopamine (2.5 to 25 µg/kg/min)
Norepinephrine (0.5 à 5 µg/kg/min)
• SVRi > 1100 d.s/cm-5.m² ou MAP > 80 mm Hg • CI > 4 L/m/m²
• DO2 > 550 mL/min/m²
31% 93% Success :
Martin et al., Chest 1993
Shock
Dopamine By 2 µg/kg/min
Noradrenaline By 0.2 µg/kg/min
Max: 20 µg/kg/min Max: 0.19 µg/kg/min
Opene-label Noradrenaline, Adre or Vasopressine
N Engl J Med 2010
Noradrenaline vs. Dopamine
N Engl J Med 2010
Noradrenaline vs. Dopamine
De Backer et al., N Engl J Med 2010
Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011
Dopamine vs Noradrenaline
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn.
Dopamine vs Noradrenaline
Tỷ lệ rối loạn nhịp
Vasu TS et al. J Intensive Care Med March 2011
Nên dùng noradrenaline ngay từ đầu
trong sốc
• T/c chọn bn vào N/c
– HATB<70 mmHg hoặc HATT<100 mmHg
• kèm dấu hiệu giảm tưới máu
– Sau khi đã đảm bảo thể tích và tiền gánh:
• Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 500 ml dịch colloid
• Hoặc CVP > 12 mmHg (hoặc Almm phổi bít PAOP > 14mmHg)
• 159 (19,4%) bn Noradr được dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph)
De Backer et al., N Engl J Med 2010
Norad có sử dụng được trong sốc tim?
Physio Res 2010
Norad có sử dụng được trong sốc tim?
Physio Res 2010
• Norad liều cao trong thời gian ngắn được dung nạp tốt ở bn sốc tim có hoặc ko đang dùng inotrope
Thuốc vận mạch trong sốc tim do NMCT
• Noradre: tác dụng cải thiện huyết động và oxy
mô?
• Nghiên cứu 25 sốc tim do NMCT
– 16 NTH
– Can thiệp tái thông mạch vành thành công
Shock 2014
Shock 2014
Noradrenaline cải thiện huyết động và tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô
trong sốc tim do NMCT
Sốc tim không do NMCT
• Noradrenaline + Dobu so với Adrenaline
• 30 Sốc tim
– Không phải do NMCT
– Noradr + dobu vs Adre
– Đánh giá về
• thay đổi huyết động
• Lactate
• Chức năng tạng
Levy B et al. CCM 2011
Levy B et al. CCM 2011
30 BN sốc tim
không phải do NMCT
Noradre + dobu
so với
Adrenaline
N Engl J Med 2010
Noradrenaline vs. Dopamine
De Backer et al., N Engl J Med 2010
• 23 nghiên cứu • Norad, Adr, dopamin
Vasopressin, Terlipressin, Phenylephrine
Cải thiện tử vong đối với Sốc tim
Eu Heart J 2015
Cập nhật các Guidelines
• Thuốc co mạnh ưu tiên là noradrenaline
– Inotrope khi có giảm co bóp gây giảm cung lượng tim
• Dobutamine
• Milrinone, Levosimendan nếu không đáp ứng dobu
hoặc bn có dùng chẹn Beta
• Dùng thuốc với thời gian ngắn nhất và liều thấp
nhất có thể.
– Truyền dịch đảm bảo tiền gánh
Circulation 2008; European Heart J 2015; Annals of Intensive care 2015;
Intensive Care Med 2015;
Ưu tiên mục tiêu hồi sức huyết động
• Ban đầu: kiểm soát huyết động và cung cấp ô xy
– HA: 65-70 mmHg
• Truyền dịch
• Thuốc co mạch
– Tối ưu DO2
• Truyền dịch tiếp? Truyền máu?
• Dobutamine – thuốc tăng co bóp
• Sau đó điều chỉnh tùy theo mức độ tưới máu mô
– Truyền dịch
– Thuốc vận mạch…
Thuốc vận mạch trong bức tranh tổng
thể hồi sức sốc
Mebazaa A. ICM 2015
Tóm tắt
• Tiêu chí dùng thuốc vận mạch là nâng HATB 65-70 mmHg và đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn – Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch: đáp ứng với truyền dịch?
– Liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể
• Khuyến cáo dùng Noradrenaline (kết hợp Dobutamine) – Nên dùng sớm Noradrenaline nếu HA thấp
– Không nên dùng Dopamine trong sốc tim
• Thuốc vận mạch tuy quan trọng nhưng chỉ là một trong tổng thể các biện pháp hồi sức sốc – Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ các biện pháp điều trị
căn bản phát huy tác dụng
– Cải thiện HA và các chỉ số huyết động chung nhưng không chắc chắn cải thiện tưới máu vi tuần hoàn và oxy mô
– Cần đảm bảo các điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máu…và điều trị gốc bệnh và điều trị nguyên nhân
