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S E O U L N A T I O N A L U N I V E R S I T Y B.U.N.D.A.N.G H O S P I T A L

SNUBH 환자안전 체계

SAFE의 구성 및 보고

사례의 종류별 분석 현황

대표적인 사례들의 개선사항

적정의료 관련 교육 활동

SNUBH 환자안전 체계




적정의료 관련 교육 활동 (CP, CI, CS, 욕창 심포지엄)

전문 분야별 위원회 진료과/진료지원부서

병원장(위원장) 2010년 10월 회의주기: 4회/년(분기별)

구분 보직명

1 위원장 진료부원장

2 위원 수술부장

3 위원 경영혁신실장

4 위원 진료협력센터장

5 위원 QA담당

6 위원 감염관리실장

7 위원 간호행정팀장

8 위원 일반조제팀장

9 위원 총무팀장

10 위원 원무팀장

11 위원 시설팀장

12 위원 물류자산팀장

13 위원 환자안전 담당보

14 위원 의료법무전문가

15 위원 정신보건 및 행동의학 전문가

16 간사 QA파트장

위원장

환자 안전 위원

부서별 환자안전 담당자

기능

환자 안전 관리위원회

1. 환자안전 위원회는 위원장 포함하여 17인 이내의 위원으로 구성함.

2. 환자안전 위원회는 분기별 시행함.

3. 병원안전 위원회를 반기별 주관함.

4. 환자 안전 관련하여 통계, 분석 등 기타 보고 및 규정 및 지침에 관한 사항 심의

’08~’09

(환자안전 문화정착)

’06년 下~’07

(환자안전 관리체계 구축)

• 환자안전 기본체계 구축

• 환자안전 지침서 제작 및 배포

: 기존 지침 수정 보완

• 환자안전사고 보고체계 구축

• 환자안전 지표 개발 및 모니터링

• 부서 환자안전 담당자 선정 및

역할 확대 : 총 21명

• Nearmiss 보고시스템 개발: SAFE

• 환자안전 인식도 조사 실시

• SNUBH 환자안전 지침(목표) 마련

• 환자안전 세미나 실시

• 환자안전 지표 개발 및 모니터링

• 환자안전사고 보고체계 보완

: 근본원인분석 강화

• 환자안전지침 수정, 보완

• 환자안전 워크샵 실시

• 전직원 환자안전 교육 실시

~ ’10년

(환자안전의

Global standard정착)

접근성 용이 월 1회 직원과

내용 공유

환자안전 + 직원안전

보고 시스템

부서 지속적 참여-포상

• 월별 건당 포상 • 분기별 포상 (이글 아이상/SAFE상) • 분기별 개선활동 공모 후 포상

• 월1회 한마음회의 • EMR main에 SAFE 메뉴 접근 가능

병원 안전

보고시스템 명칭 “SAFE” – 병원 내 직원 공모전 통해 채택

SNUBH 환자안전 보고체계





SAFE: SNUBIAN Alert system For Error

Paper Reporting EMR Reporting

문제의 종류와 원인 입력

(문제의 원인 : 다중선택 가능) 사고 발생 대상자 입력

(환자인 경우 환자번호 입력)

사고를 일으킨 사람의 정보 입력

- 취약 그룹 파악 용이

사고 내용 및 개선의견 상세 기술

임시저장 : 추후 수정 가능

작성완료 : 부서 환자안전담당자에게 전송

수정 불가

근 접 오 류

위 해 사 건

적 신 호 사 건

발생하기 전 발견

SAFE 전산시스템 보고

원인분석

개선안 수립 환자안전관리

위원회

및

경영진 보고

(매 분기)

• 환자안전사고통계

• 원인분석 결과

• 개선(안) 검토

• 적용 여부 승인

발생했으나 해가 없음

발생했으나 추후 관찰필요

검사 , 치료

입원기간 연장

CPR, 수술,

ICU치료, 사망

서면 보고 (5일이내) 근본원인분석

개선안수립(30일 이내)

구두,유선보고(1일이내)

서면 보고(5일이내)

근본원인분석

개선안수립(30일 이내)

보고서 분석 통해

부서별 개선활동 진행

2009년 9월~ 2011년 8월의 2년 동안 현황

투약

2396

396 226

61 11 0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Level0 Level1 Level2 Level3 Level4

Level 별 보고 현황

기타

자해/자살

수혈

환경/시설

검사

검사-검체

수술/시술

낙상

투약

총계

2011년 9월 동안 현황

41

76

105

28

6


Level 별 낙상 빈도

낙상

2009년 9월~ 2011년 8월의 2년 동안 현황

Level0, 98

Level0, 63

Level1, 26 Level1, 25

Level2, 5 Level2, 6 Level3, 0 Level3, 2 0 0

검사-검체 검사

Level 별 검체/검사 빈도


2009년 9월~ 2011년 8월의 2년 동안 현황

부서 별 환자안전

개선활동 공모

환자안전관리위원회

승인 및 심사

스누비안한마음회의

포상

부서별 환자안전 개선활동을 전 직원이 공유하고, 포상을 통해 지속적인 환자안전

개선 활동 활성화 도모

1차 개선 과제

92병동 낙상 예방 활동

MICU 의료진간 정확한 의사소통 증진 활동

수술부 검체 확인 및 멸균 물품 관리

62병동 약품 보관 관리 증진

응급실 인슐린 주사기 변경 및 약품보관관리

병리과 안전한 검체 획득

재활의학과 재활치료 시 격리절차 표준화

2차 개선 과제

약제부 소아약 용량계산 프로그램 개발

특수검사부 정확한 환자정보 전달

NICU 감염 예방 활동

52병동 냉장 약품 보관 관리 증진

91병동 정확한 수액 주입 및 정맥염 예방

3차 개선 과제

수술부 오염기구와 멸균기구 분리

수술부 수술부위 표지율 향상

마취회복실 Pca제조자 및 연결자 확인

111병동 병동 공동 욕실의 열쇠

111병동 Chemo port 사용시 주사 빠짐 예방

4차 개선 과제

물류자산팀 의료가스 관리

수술부 수술 전 손위생 개선

51병동 L-tube 고정

2010년 4차례 개선활동 공모

2011년 1차 개선활동 공모

1. 보고서 입력

1 2 EMR화면으로 접근 업무화면에서 바로가기

2. 보고서 취합 : 1회/2wks

2. 관련부서 PS 담당자에게 발송 4. 해당부서 원인분석 및

개선활동 진행 후 QA파트

회신

5. 환자안전관리

위원회

결과 보고

Orfill syrup처방 오류 반복 발생

잘못된 처방 실제 투약 용량 차이

3/18 Orfil syrup 150ml bid

Orfil syrup 150mg bid

60배

3/19 Orfil syrup 10mg bid

Orfil syrup 10ml bid

1/60배

3/28 Orfil syrup 60ml qd

Orfil syrup 300mg bid

12배

참고

Orfil syrup : 60mg/ml

600mg/ 1tab → 환산 시 Orfill syrup 10ml

Nearmiss 보고 분석

항전간제 시럽 기본투여 단위: ml mg 단일화

(valproic acid, carbamazepine,

levetiracetam, oxcarbazepine)

Dafault 용

법: 1일

100ml

의사지시대로

Dafault 용법:

1회 15ml씩

1일 3회

식후에 가글하세요

EMR 투약오더 입력시 Default 용법이 “의사지시대로”로 설정되어 있는 약품 처방시 진료실에

서 상세 용법을 입력하지 않거나 환자가 정확하게 이해하지 못했을 때 환자 임의 복용으로 인

한 안전사고 발생 가능성이 있음

→ 현재 EMR 투약오더 입력시 Default 용법이 “의사지시대로”로 설정된 45개 약품의 Default

용법을 상용 용법으로 수정함.

문 제 점

AS IS.. TO BE..

불량건수 데이터 모음

불량분석 보고서 받음

수동 방폭

기계 방폭

PCA 종류 다양하여 특성 파악 어려움

교육 자료제공

PCA 기계 불량 발생 보고 체계 강화

PCA 제조 시 표준화된 방폭 방법으로 완전 방폭률 높임

업체에 불량 발생 보고서 받음으로 업체 불량 개선 요구함

침상 높이 : 9 Cm 낮춤 (노인의료센터, 뇌신경센터)

1 2

** 손상예방 매트 ** 낙상시 완충작용

(낙상 고위험군 환자 대상)

3

새로 설치

문턱 보완(경사로)

4

침상난간에 안전대 (투명 아크릴판) 설치

5

낙상 위험환자 표식판

6

낙상예방 안내문 제공(교육)

수술 부위 입력 오류 수술명 입력 오류

외과 입원 환자 laparoscopic

ultralow anterior resection

with colo-anal anastomosis 수

술스케줄 입력되어 있어 pre

op 준비 하던 중 anal biopsy

시행 위해 입원한 것을 알게 됨.

정형외과>

Bipolar hemiarthroplasty, hip:

Rt. 예정환자 수술 부위 입력

오류 -> Lt.로 변경됨.

비뇨기과>

Hydrocelectomy 예정환자 수

술부위 입력 누락 ->

inguinal : Lt.로 변경됨

Before induction of Anaesthesia

Before skin incision Before patient leaves operating room

Sign in(수술실에서 마취전에) Time out(수술실에서 수술절개 직전에) Sign out(수술실에서 피부 봉합 후에)

□ 수술정보 확인- 환자확인

: 이름과 생년월일(등록번호) - 수술명- 수술부위- 동의서

□ 수술부위표식 확인하기

□ 마취전 사정 결과 확인하였습니까?

□ Pulse oximeter 부착 및 기능에 문제없습니까?

☞ 기타환자정보 확인

□ Allergy가 있나요? ( ) 유 ( ) 무

□ 기도 관련하여 문제가능성이 있습니까?( ) No ( ) Yes, 보조기구 준비

□ 500ML(소아7ML/KG)이상 실혈 가능성이 있습니까?

( ) No( ) Yes, 적절한 수액주입 IV line 확보

수액주입 계획 수립

□ 수술팀 전원의 이름 소개

□ 진료과 의료인, 마취통증의학과 의료인, 간호사가 다음사항을 구두로 확인

- 환자확인- 수술부위- 수술명

☞ 수술 관련 위험성 검토□ 진료과 : - 수술 중 우려되는 사항(수술시간, 실혈량, 장비, implant 등 수술 중 발생 가능한 문제)이 있습니까?

- 수술에 필요한 PACS영상이 준비되었습니다. 적절합니까?

( ) Yes ( ) 해당사항 없음

□ 마취통증의학과 : - 마취와 관련하여 고려해야 할 사항이있습니까?

- 수술절개 전 1시간 이내 예방적 항생제가투여되었습니다. 동의하십니까?

( ) Yes ( ) 해당사항 없음

□ 소독간호사 :모든 수술기구는 멸균 완료되었으며사용 가능한 상태입니까?

☞ 간호사가 구두로 수술팀에게 확인 할 사항

□ 완료된 수술명이이 맞습니까?

□ 기구, sponge, needle 등 수술에 사용한 모든 물품의 계수가 맞습니까?

□ 수술 중 채취된 검체는(검체명, 좌/우 구분)이며

개 맞습니까?

□ 수술 중 사용한 수술기구와 장비는 문제가있었습니까?

□ 환자 회복과 관련하여 주의할 사항이있습니까? ( 진료과 의료인, 마취통증의학과 의료인,

간호사 함께 검토)

Surgical Safety Checklist수술날짜 환자명 /

생년월일(등록번호)예정된 수술명 /

수술부위

▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶

마취통증의학과

진료과

소독간호사

순회간호사


진료과

소독간호사

순회간호사


진료과

소독간호사

순회간호사

정확한 수술을 위한 Time out

수술스케줄 입력 프로세스 수정

수술 스케줄

예정 등록

수술 전날 스케줄

변경 필요

수술 전날 MD 이후 EMR에서

변경 불가로 마취과 구두 연락

수술 당일 마취과

에서 직접 변경

수술 스케줄

예정 등록

수술 전날 스케줄

변경 필요

EMR 수술예정등록 화면에

서 수술변경 클릭 후 수정

된 수술 스케줄 신규 등록

수술 전날 MN에 마취

과 당직의 변경된 스케

줄 일괄 확정

문제점

수술 전날 스케줄 변경 시 진료과 주치의에게 EMR상 수정 권한 없음

As-Is

To-Be

변경되기 전 환자는 수술장 입구로 이송되어 스케줄 입력

오류로 인식됨

기존 마취과에서 수술스케줄 확정 후 주치의는 수술 스케줄 변경이 불가능 하였지만 지금부터는 수술 스케줄명을 언제든지 변경하여 등록 가능함

<20*40 Gauze>

<28*28 Gauze>

제품화된 packing 용 Gauze. 끈이 달려 있어 일반 Gauze와 구별가능하다.

복강 내 Gauze packing 시 4*8Gauze 를 여러 장 겹쳐서 사용함

AS IS.. TO BE..

• 검체 이송 중 오류를 예방 할 수 있음

• EMR상에 구현으로 기존 문제를 더 보완하고 정확하고 편리한 프로세스 구축 할 수

있을 것으로 예상됨

영상의학과 : 검체 전달 프로세스 개선

구두로 전달 검체의 종류를 확인하고 각 담당자의

서명을 확인

날짜

등록번호

이름 병동 검사명

라벨실명확인

Formalin B Alcohol B.

cellblock

culture

기타

CT간호사

CT방사선사

이송요원

병동간호사

2011/06/07

12345627

신윤

성

91W

CT Guide

d biops

y (Ches

t)

RN 김미경

1 1 1 x x 정재원

김서현 문종

우 정아름

앞으로 EMR에 구현

검체 전달확인

검체 분실 위험 ! 검체 바뀜 위험 !

AS IS.. TO BE..

개선 효과

전도 방지를 위해 보관용 거치대

고정 벨트 제작 및 설치

이동 전용 카트 제작 및

대형 용기 캐리어 고정 체인 추가

안전,보건 교육일지

의료용 가스 관리일지

월 1회 안전 교육 실시 및

의료용 가스 관리 일지 작성

의료가스 이송 중 가스통 낙하

- 환자의 알 권리 존중 : 만족도 향상

- 수술/시술 관련 error감소

- 의료진의 설명의무 충족 : 불필요한 법적 분쟁 소지 최소화

- 인증제 기준 만족

목적

진행 프로세스

동의서 Format

작성

동의서 비교,분석

진료과별 동의서

renewal

동의서 작성 시스템

개발

• 모병원 및 공정위

양식 비교

• 동의서 필수 항목 선정

• Pilot 시행 : OS TKRA

• 법률 자문

• 각 진료과별 동의서

renewal작업 담당자 선정

• 동의서 검토 위원회 승인

• 추후 EMR상 동의서 등록

프로그램 개발 예정

• 2010년 동의서 검토 위원회를 거쳐 525개의 동의서가 등록됨.

진료과 작성

QA파트 담당자 검토

동의서 검토 위원회

EMR 등록

수정,보완

동의서 검토 프로세스 체크리스트 마련





적정의료 관련 교육 활동

일시 주제 내용 참석인원

2006.10.12. 임상질지표 개발과 적용 • 보건정책속의 임상질지표

• 분당서울대병원 임상질지표 적용사례 370여명

2009.07.03. 의료기관에서의 6시그마 • 의료계 혁신활동 방향

• 혁신활동으로서의 6시그마 우수사례발표 350여명

2009.10.23 의료의 질 향상을 위한

CI & CP 시너지 효과

• EMR CP 개발과 적용

• CI와 CP의 연계활용 300여명

2011.10.07 병원에서의

“고객과의 행복한 동행”

• 외부고객 경험관리

• 내부 고객 경험관리 300여명

• 2009년~2011년 3차례 욕창 포럼 개최

2009

욕창관리의 최신 지견

Session Ⅰ: 욕창 관리Ⅰ

Session Ⅱ : 욕창 관리Ⅱ

Session Ⅲ :

욕창의 사회적 법적 문제

Session Ⅳ : 욕창과 간호

2010

한국형 욕창 실무

지침서 개발을 위한 제언

- 미국욕창실무 지침서 소개

- 완화 치료를 받는 환자의 욕창 관리

- 피부와 욕창 발생 위험도 사정

- 욕창 예방 및 치료를 위한 영양관리

- 욕창 예방 및 치료를 위한 자세와 접촉면의 중요성

- 캐나다 욕창 실무지침의 소개

2011

한국형 욕창 지침서 개발Ⅰ

- 욕창 예방을 위한 체위변경

- 욕창 예방 및 치료를 위한 지지면

- 욕창 예방을 위한 활동도 증진

- 욕창위치 및 크기

- 조직 손상정도 및 상처 기저부

- 감염의 평가

- 욕창관리에 있어 Ubiquitous Health Care 시스템의 활용

Thank you for attention

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