s kstd
TRANSCRIPT
SCHIZOFRENIA
ISTORIC• Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,
debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir
• Bleuler - schizofrenia: – sciziune intre gandire, afectivitate, comportament
– simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul, autismul, ambivalenta
– simptome accesorii: halucinatii, delir
• Schneider:
– criterii de rangul intai:
• isi aude gandurile
• voci comentative
• idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor etc
– criterii de rangul al doilea:
• alte tulburari de perceptie si idei delirante
• perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc
EPIDEMIOLOGIE• schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare
heterogenitate clinica si etiologica
• diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica
PREVALENTA• numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din
populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.
• estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata
RISCUL MORBID
• probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific bolii respective
• perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)
• riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%
VARSTA / SEX• Prevalenta este similara la barbati/femei
• Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.
• Varsta medie de debut– 25 de ani pentru barbati (21-27 ani)
– 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
• 90% debuteaza intre 15 si 55 ani
• schizofrenia la pacientii de sex masculin :
– mai slaba adaptare premorbida,
– debut mai precoce,
– mai multe simptome negative si tulburari cognitive,
– evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii),
– prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica)
– probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale
FACTORI SOCIALIcauza/efect ?
• relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si variabile ca de ex : – clasa sociala: declin sau cauza
– educatia
– habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta
– fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta
– somajul, crizele economice: prevalenta crescuta
– fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK
BOLI SOMATICE ASOCIATE
• Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor
• 80% comorbiditate somatica semnificativa
• 50% nediagnosticati
ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE
• Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)
• 30-50%: abuz/dependenta de alcool
• 10-25%: cannabis
• 5-10%: cocaina
SUICIDUL
• Cauza frecventa de deces in SK
• 50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii
• 10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani
• Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide
FACTORI DE RISC• Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara:
complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale
• Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6
• Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia– debut timpuriu, simptome negative, sex masculin
IPOTEZE ETIOLOGICE• Factori biologici
• Factori genetici
• Factori psihosociali
• Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)
FACTORI BIOLOGICI
– modificari structurale (anatomopatologic)
– modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor, metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)
– modificari electrofiziologice
– disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice, endocrinologice
ARIILE IMPLICATE
• Modificari structurale si functionale :
– ventriculii cerebrali laterali
– sistemul limbic
– cortexul frontal
– ganglionii bazali
MODIFICARI STRUCTURALE– largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,
– modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare),
– modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale
Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile
IMAGISTICA• Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative
• largirea ventriculilor cerebrali
• reducerea volumului cortical
• Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)
NEUROTRANSMITATORI• Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA
– eficacitate NL - antagonisti DA: D2
– substantele care cresc DA - psihotomimetice
– cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5
• Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2
• acetilcolina, glutamat, GABA
• Electrofiziologie: – EEG – PE (potentiale evocate - reducere P300)
• Miscarile oculare: – anomalii ale miscarilor de urmarire
GENETICA
• Studii de agregare familiala
• Studiul gemenilor
• Studiul copiilor adoptati
AGREGARE FAMILIALA
• cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martor
• Prevalenta – frate: 8%
– un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%
– cu doi parinti: 40%
– gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)
STUDIUL GEMENILOR• comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii
monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale
• concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identic
• concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali
COPII ADOPTATI
• evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-cultural si educativ
• studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie
• adoptia – impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din
mediul de origine – nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc
METODE• Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,
neurofiziologice, cognitive– Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor
evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de predispozitie fata de boala
• Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea sistematica a genomului («genom scan») si abordarea genelor candidate
FACTORI PSIHOSOCIALI• Teorii psihanalitice
• Teorii legate de familie: – double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii
– emotia exprimata (expressed emotion, EE)
• Teorii sociale: cauza/efect ?
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
VULNERABILITATEA
• abordare bio-psiho-scociala– aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre
diferiti factori (modele multifactoriale)
– deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva
DIAGNOSTICCriterii moderne:
• CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS
• Clasificarea Internationala a Maladiilor
• DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)
• Manualul Diagnostic si Statistic
CIM-10 - criterii generale• Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)
• Simptome:
– ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor
– idei delirante de control, de influenta
– halucinatii verbale, comentative
– alte idei delirante si fenomene halucinatorii
– incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal
– comportament bizar, catatonie
– simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva
DSM-IV criterii generale
• idei delirante
• halucinatii
• dezorganizarea gandirii (incoerenta)
• dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)
• simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului)
• Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala
• Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale
TIPURI DE SK• Sk paranoida
• Sk dezorganizata (hebefrena)
• Sk catatonica
• Sk nediferentiata
• Sk reziduala
• Sk simpla - CIM-10
SK PARANOIDA
• Idei delirante + halucinatii auditive
• tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi
• debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani)
• prognostic favorabil
• raspuns mai bun la tratament
SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)
• Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)
• Dezorganizarea comportamentului
• Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva
• Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natang
• Debut timpuriu: sub 25 ani
• Prognostic slab, evolutie deteriorativa
SK CATATONICA
• Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor
• Agitatie psihomotorie
• Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
• Stereotipii, bizarerii, manierisme
• Ecolalie, ecopraxie
• Forma actualmente rara
• Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
ALTE TIPURI• Sk nediferentiata
• Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala
• Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
CLINICA• Nu exista simptome patognomonice
• Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii
• Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic
• Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice– Frecvent: igiena deficitara– Contactul: dificil, distant, impersonal
• Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii
• Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)
• Constiinta bolii: absenta sau relativa
• Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului
• Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
• Ritm nictemeral: insomnii
• Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie
• Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc
• Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc
SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)
• halucinatii
• idei delirante
• comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
• tulb formale de gandire:
– slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate
Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament
SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)• Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,
scaderea rezonantei afective
• Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare
• Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
• Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexual
• Atentie
Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing,
tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)
• Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata
• Tulburare schizoafectiva
• Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice • Tulburare deliranta
• Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
EVOLUTIE • Debut
– lent/insidios sau brutal
– semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
– importanta nivelului de adaptare premorbida
– la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
• Exacerbari si remisiuni partiale
• Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada
• Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului
PROGNOSTIC
• 20-30% viata relativ normala• 20-30% simptomatologie moderata• 40-60% disfunctie severa
Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare• 20% un prognostic bun• peste 50% prognostic slab
Prognostic bun Prognostic slab• debut tardiv
• factori precipitanti
• debut brutal, simptome +
• buna adaptare premorbida
• simptome afective
• casatorit
• AHC de tulb. afective
• ttm, suport fam. /social
• debut timpuriu• fara fact pp• debut insidios, simpt -• slaba adaptare premorbida• -• singur• AHC de SK• alti fact de risc (CO), multe
recaderi
TRATAMENT• Spitalizare
– evaluare diagnostica
– stabilirea tratamentului
– siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)
– simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji
– (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii
PRINCIPII TERAPEUTICE• Definirea simptomelor de tratat
• Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundare
• Un NL
• se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbat
• se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia
• ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o remisiune dureaza 6-8 saptamani
• un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati; cresterea dozelor nu pare justificata
• raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg risperidona
FARMACOTERAPIEAntipsihotice (neuroleptice, NL)• Clasice:
– haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)– NL depot (retard): flufenazina, haloperidol
• Moderne: sulpirid, amisulprid
• Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina
NEUROLEPTICE CLASICE(dopamina, D2)
• Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)– doze: 100-600 mg/zi
– mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice
• Haloperidol (Haldol)– doze:4-6 mg/zi
– mai incisive, efecte sec. extrapiramidale
EFECTE SECUNDARE NL CLASICE• Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare
• Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinara– CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata
• Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici
• Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare
• Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) – Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la
nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului
– Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK
• Scaderea pragului convulsivant - cele sedative
NEUROLEPTICE NOVELMai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea
functiilor cognitive
• Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2– 2-6 mg/zi
• Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA– 10-20 mg/zi
• Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2– 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
EFECTE SECUNDARE NL NOVEL
• Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii
• Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica
• Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie
MEDICATIE ADJUVANTA
• Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal
• Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare– trihexifenidil 2-4 mg/zi
TRATAMENTUL DE INTRETINERE • urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare
• primele 3-6 luni = stabilizare
• dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viata
• la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luni
• Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot
INDICATII ALE NL • Schizofrenia: acut si intretinere
• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice
• Episodul maniacal sever cu elemente psihotice
• Tulburarea schizoafectiva
• Tulburarea deliranta
• Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta
• Tulburari psihotice organice
• Demente cu elementa psihotice
TERAPII PSIHOSOCIALE• Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva• Terapii de grup• Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata
• Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate