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SíndromeHemolítico

Urémico

Felipe Cavagnaro

Gasser VC, Gautier E, et al. Hämolytisch-ürämische

Syndrome: Bilaterale Nierenrindennekrosen bei

akuten erworbenen hämolytischen Anämien.

Schweiz Med Wochenschr 1955; 85:905-909.

Dr. Carlos Gianantonio

1926-1995Gianantonio CA, Vitacco M Mendilaharzu F,

Rutty A.The hemolytic –uremic syndrome.

J Pediatr 1964; 54: 478-91


2

SHU TMO

CID

Vasculitis

Cáncer

PTT

(def. ADAMTS 13)

Mutación

Factor H

Otros

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

Trombocitopenia

Hemólisis microangiopática

Disfunción de órganos vitales

TROMBO

SHU-DEFINICIONDiagnóstico de trabajo

1 + 2 3


3

Cambios en Definición

• SHU! Tríada (AHMA -"Pl - IRA)

• SHU incompleto: 2 de 3

• Clásico vs. Atípico! D(+) vs. D(–)

! Stx (+) vs. Stx (–)

25% STX(+) son D(-)

Am J Kidney Dis.

2001;38(4):E22.

Two cases of non-O157:H7 Escherichia coli hemolytic uremic

syndrome caused by urinary tract infection.

Hogan MC, Gloor JM, Uhl JR, Cockerill FR, Milliner DS.


4

Causas de SHU• Causes of the secondary or sporadic form

• Pregnancy and puerperium• Oral contraception• Cancers (chiefly mucin-producing adenocarcinomas)

• Chemotherapeutic agents (mitomycin-C, cisplatin,bleomycin, gemcitabine)

• Immunotherapeutic agents (cyclosporine, tacrolimus, OKT3,interferon [IFN])

• Antiplatelet agents (ticlopidine, clopidogrel)

• Malignant hypertension• Collagen vascular disorder (eg, SLE)

• Primary glomerulopathies• Transplantation (eg, of kidney, bone marrow): de novo or

recurrent. Immunodeficiency

• - Thymic dysplasia• Familial: 3% of all cases of HUS, both autosomal dominant and

autosomal recessive forms of inheritance• Idiopathic - 50% of all cases of sporadic non-Stx HUS.• Drugs implicated in causing non-Stx-HUS

• Anticancer agents: mitomycin, cisplatin, bleomycin, andgemcitabine.

• Immunotherapeutic agents: cyclosporine, tacrolimus, OKT3,and IFN.

• Antiplatelet agents: ticlopidine and clopidogrel.

• Posttransplantation HUS: primary (de novo) or recurrent.)• Pregnancy-associated HUS. Postpartum HUS .

•Bacterial infection

•S dysenteriae

•E coli

•Salmonella typhi

•Campylobacter jejuni

•Yersinia pseudotuberculosis

•Neisseria meningitidis

•Streptococcus pneumoniae

•Legionella pneumophila

•Mycoplasma species•Rickettsial infection

•Rocky Mountain spotted fever•Microtatobiotes

•Viral infection•HIV

•Coxsackievirus•Echovirus•Influenza virus

•Epstein-Barr virus•Herpes simplex virus

•Fungal infection - Aspergillus fumigatus•Vaccination

•Influenza triple-antigen vaccine

•Typhoid-paratyphoid A and B (TAB) vaccine•Polio vaccine

y aumentando……..


5

EtiopatogeniaSHU Stx (+)

E. coli O157:H7


6

Toxina Shiga

STX 1 STX 2


7

¿Dónde está la ECEH en Chile?

• Intestino de ganado bovino

y porcino!cualquier sub-

producto mal procesado o

contaminado con sus heces.

• Ojo que también en “portadores”, otrosanimales domésticos, moscas, pajaros,

piscinas, leche no pasteurizada. Ferias

• 10% es persona a persona (salas cuna, etc)

ECEH


8

Pediatr Nephrol. 2005 Sep;20(9):1334-5.

Neonatal hemolytic uremic syndrome after mother-to-childtransmission of Escherichia coli O157.

Ulinski T, Lervat C, Ranchin B, Gillet Y, Floret D, Cochat P.

DETECCION

Coprocultivo en

Agar Mc Conkey sorbitol

Detección de Stx

PCR en deposiciones


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¿Quién tiene las toxinas?

• E. coli O157:H7 (O111:H8, O103:H2, O121,

055,O145, O26, O113) 70-80%

• Shigella dysenteriae serotipo 1 (Asia-Africa,

30% mort.)

• Salmonella, Citrobacter freundii,Aeromonas

Stx-2 es mucho + “Shucígeno” que Stx-1

Fisiopatogenia del SHU


10

Fisiopatogenia del SHU (cel. endotelial)


11

Fisiopatogenia del SHU

Cuadro Clínico


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Evolución de la ECEH

Ingestión ECEH Stx (+)

Dolor abdominal, diarrea

Diarrea con sangre

Resolución 90% SHU 10%

3-4 días

1-2 días

5-7

días

75-90%

38-61%

3-9% vs 20%

Peak en meses cálidos


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15

Anemia Hemolítica Microangiopática y Trombopenia


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¿Quiénes tiene mas riesgo dehacer SHU?

•Pródromo severo

•Menor de 2 años* N Engl J Med 1996

•Antibióticos: aumentan liberación de toxinas (hasta 56%)Pediatr Neprol 2004

•Neutrofilia: Si > 13.000 en primeros 3 días: 72% SHU D+

Pediatr Infect Dis J 2000

•Uso antiespasmódicos

49%

51%

MasculinoFemenino

26%

34%

20%

20%

0-1 año1-2 años2-3 añosmayor a 3 años

Promedio: 26.1 meses (1 m - 5 a 9 m)


19

95%

5%

Diarrea +

Diarrea -

20%

80%

Disentería +

Disentería -

60%26%

5%9%

Reemplazo renal agudo en SHU

Sin Diálisis

Hemofiltración

PD + HF

Diálisis peritoneal!Promedio de días de diálisis: 3.7

!Evolución IRC 11 %

!Mortalidad 0 %


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Rev Chil Pediatr 76 (1); 48-56, 2005ARTÍCULO ORIGINAL

Síndrome hemolítico urémico en Santiago de Chile: Evolución de la función renal yfactores pronósticosHemolytic Uremic Syndrome (HUS), prognostic factors and follow up of renal function, inSantiago, Chile

Pedro Zambrano O.1, Ángela Delucchi B.2, Pilar Hevia J.3, Vilma Nazal Ch.4, Pía Rosati M.3, Patricia Barrera B.5,Claudia González C.5, Elizabeth Lagos R.3, Francisco Cano Sch.2, Marta Azócar P.6, Douglas Maldonado S.7, VivianGallardo T.8, Boris Guerra V.9, Viola Pinto S.8, Angélica Contreras M.4, Mónica Galanti de la Paz.4, Juan Cristóbal GanaA.10, Felipe Cavagnaro S.11, Ema Pasten P.12, Paulina Salas del C.13, Enrique Alvarez L.14, Eugenio Rodríguez S.15,Mauricio Muñoz M.16, Gapiel Cavada Ch.10

Edad x: 2.6 años

90% D (+)

RRA 76%

12% a IRC

Mortalidad 4.6%

Correlación (+) entre:

Anuria

Convulsiones

Hipertensión

IRC

P<0.005

Tratamiento


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Prevención•Adecuado lavado de manos

•Correcta manipulación de alimentos

•Cocción de alimentos ( > 68,3°C)

•Adecuada cloración de piscinas

•Precoz reconocimiento de casos-brotes

•Retirar niño del jardín hasta obtener 2 cultivos (-)

Excreción por más de 3 sem después de la infección

( N Engl J Med 1995)

(BMJ 1999)SYNSORB?

De

Soporte

Depuración

Control hidroelectrolítico

y ácido.básico

Anemia

Trastornos hemorragíparos

Nutrición

Hipertensión

Compromiso extra-renal


22

Rev Méd Chile 2002; 130: 768-772

Hemofiltración continua en pacientes

con complicaciones abdominales del

síndrome hemolítico urémico

Felipe Cavagnaro SM, Andrea Vogel S, Ricardo Ronco M,

José Ignacio Rodríguez C.

1: Nephron. 1996;74(2):433-4.

Continuous hemofiltration in children with abdominal

complications of hemolytic-uremic syndrome.

Cavagnaro F, Ronco R, Verdaguer M, Cerda M..


23

Pediatrics. 2005 Jun;115(6):e673-80.

Relative nephroprotection during Escherichia coli O157:H7infections: association with intravenous volume expansion.

Ake JA, Jelacic S, Ciol MA, Watkins SL, Murray KF, ChristieDL, Klein EJ, Tarr PI.

Alternativas terapéuticas

Enfermedad Causa Tratamiento

SHU Stx (+) ECEH productora de Stx De soporte

Shigella dysenteriae tipo 1 De soporte + antibióticos

SHU Stx (-) Bacterias (Streptococcus pneumoniae) Antibióticos, no plasma

esporádico Virus (VIH) Plasma

Dogas (antineoplásicos, antiplaquetarios, inmunosupresores) Parar la droga, plasma

Asociada a embarazo Parto, plasma

Postparto Plasma

Enfermedades sistémicas

lupus Esteroides, plasma

escleroderma Control P° Arterial

síndrome antifosfolípidos Anticoagulantes PO

Idiopático Plasma

Genético (factor H, MCP, Factor I) Plasma


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Mortalidad

Aprox. 5 % (0 – 70%)

Pediatrics 2006; 117: 1656-62

Predictors of fatality in Postdiarrheal

Hemolytic Uremic Syndrome

Oakes R, Siegler R, et al.

•Oligoanuria

•Deshidratación

•Leucocitosis > 20.000 x mm3

•Hcto < 23%

El Futuro……


25

J Infect Dis. 2004

189(3):360-8.

Oral therapeutic agents with highly clustered globotriose for treatment

of Shiga toxigenic Escherichia coli infections.

Watanabe M, Matsuoka K, Kita E, Igai K, Higashi N, Miyagawa A, Watanabe

T, Yanoshita R, Samejima Y, Terunuma D, Natori Y, Nishikawa K.

Infection and Immunity, October 2005, p. 6608-6619, Vol. 73, No. 10

Protection against Hemorrhagic Colitis in an Animal Model by Oral

Immunization with Isogeneic Rabbit Enteropathogenic Escherichia coli

Attenuated by Truncating Intimin

Tonia S. Agin , Chengru Zhu, Laura A. Johnson,

Vía oral

A dietary probiotic (Bifidobacterium lactis HN019) reduces the

severity of Escherichia coli O157:H7 infection in mice.

Shu Q, Gill HS.

Med Microbiol

Immunol 2001

189(3):147-52.


26

Infect Immun. 2005 Aug;73(8):4607

Human antibody against shiga toxin 2 administered to piglets after

the onset of diarrhea due to Escherichia coli O157:H7 prevents fatal

systemic complications.

Sheoran AS, Chapman-Bonofiglio S, Harvey BR, Mukherjee J, Georgiou G,

Donohue-Rolfe A, Tzipori S.

Infect Immun. 2002 February; 70(2): 612–619.

Human Stx2-Specific Monoclonal Antibodies Prevent Systemic

Complications of Escherichia coli O157:H7 InfectionJean Mukherjee,1 Kerry Chios,1 Dianne Fishwild,2 Deborah Hudson,2 Susan

O'Donnell,2 Stephen M. Rich,1 Arthur Donohue-Rolfe,1 and Saul Tzipori1*

Anticuerpos anti STX

Infect Immun. 2005 October; 73(10): 6523–6529.

Recombinant Shiga Toxin B-Subunit-Keyhole Limpet Hemocyanin

Conjugate Vaccine Protects Mice from Shigatoxemia

Paola Marcato,1 Thomas P. Griener,2 George L. Mulvey,2 and Glen D.

Armstrong2*

Infection and Immunity, July 2003, p. 3971-3978, Vol. 71, No. 7

Development of DNA Vaccines against Hemolytic-Uremic

Syndrome in a Murine Model

Alejandra V. E. Capozzo,1 Virginia Pistone Creydt,2 Graciela Dran,1 Gabriela

Fernández,1 Sonia Gómez,1 Leticia V. Bentancor,1 Carolina Rubel,1 Cristina

Ibarra,2 Martín Isturiz,1 and Marina S. Palermo1*

Vacunas


27

Biomaterials. 2006

Jun;27(17):3304-11.

Development of dialyzer with immobilized glycoconjugate

polymers for removal of Shiga-toxin.

Miyagawa A, Watanabe M, Igai K, Kasuya MC, Natori Y,

Nishikawa K, Hatanaka K.

J Infect Dis. 2003 15;187(4):640-9.

Assessment in mice of the therapeutic potential of tailored, multivalent

Shiga toxin carbohydrate ligands.

Mulvey GL, Marcato P, Kitov PI, Sadowska J, Bundle DR, Armstrong GD.

Ligandos

Evolución a largo plazo


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Historia Natural del SHU Stx (+)

SHU

Complicaciones tardías

Resolución

# 60%

Muerte

# 3-5%

IRC, AVE, otras

secuelas mayores# 5%

Proteinuria, HTA,

otras secuelas menores

# 30%?

¿Quiénes andan peor?

• D(+) mejor que D(–)

• STEC (+) mejor que STEC ($)

• Compromiso SNC

• Anuria > 8-10 días

• Leucocitosis??

• Edad??


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Control a largo plazo

• Proteinuria

• Hipertensión

• Función renal

• Ecogenicidad

• Crecimiento renal

Insuficiencia Renal Crónica Terminal

• Fase aguda Dialisis Trasplante (recurrencia?)

• Proteinuria e HTA persistente%" IRCt en 2 – 5 años

(IECA)

• Creatinina normal sin proteinuria ni HTA

IRCt 20 años después


30

Gracias !

COMAN

POLLO ¡¡

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