sổ tay hội viên - san francisco health plansổ tay hội viên thông tin cần biết về...

Sổ tay Hội viên Thông tin Cần Biết Về Quyền lợi của Quý vị

San Francisco Health Plan Bằng chứng Bảo hiểm (EOC) và Mẫu Cho phép Tiết lộ Kết hợp

2019 San Francisco Health Plan

2

Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Truy cập trực tuyến tại sfhp.org. 186901 0619

Các Ngôn ngữ và Định dạng Khác Các Ngôn ngữ Khác Quý vị có thể nhận Sổ tay Hội viên này và các tài liệu về chương trình bảo hiểm miễn phí bằng ngôn ngữ khác. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Các Định dạng Khác Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng những định dạng phụ khác, như chữ nổi Braille, chữ in cỡ lớn 18 và âm thanh. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 5477830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347

(miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 186901 0619 8:30am đến 5:30pm. Truy cập trực tuyến tại sfhp.org.

3

Dịch vụ Thông dịch viên Quý vị không phải dùng thành viên gia đình hoặc bạn bè làm thông dịch viên. Đối với dịch vụ thông dịch viên miễn phí, những dịch vụ ngôn ngữ và văn hóa cũng như trợ giúp sẵn có 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần hoặc để nhận sổ tay này bằng ngôn ngữ khác, hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 2885555 (miễn cước) Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị bị khiếm thính, vui lòng gọi đường dây TDD/TTY theo số 1(415) 5477830, số miễn cước 1(888) 883-7347 hoặc qua California Relay Service theo số 711. Quý vị có thể yêu cầu tài liệu này ở các định dạng khác như chữ nổi Braille, chữ in cỡ lớn và âm thanh. Để yêu cầu định dạng khác hoặc được trợ giúp đọc tài liệu này và các tài liệu khác của SFHP, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc số miễn cước 1(800) 288-5555.

4

Ha y goi Dich vu Khach hang theo sô 1(415) 547-7800 hoăc 1(800) 288-5555 (miê n cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miê n cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Truy cập trực tuyến tại sfhp.org. 81803 1218



5

Thông báo về Không Phân biệt Đối xử Phân biệt đối xử là vi phạm pháp luật. San Francisco Health Plan (SFHP) tuân theo các luật và dân quyền hiện hành của Tiểu bang và liên bang và không phân biệt đối xử (loại trừ hoặc đối xử theo các cách khác nhau với mọi người) trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tín ngưỡng, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, giới tính, khuynh hướng tình dục, bản dạng giới, tình trạng sức khỏe, khuyết tật về thể chất hoặc tinh thần hoặc nhận dạng với bất kỳ những người hoặc nhóm khác được xác định trong Bộ luật Hình sự 422.56 và SFHP sẽ cung cấp tất cả các Dịch vụ được Bảo hiểm phù hợp với văn hóa và ngôn ngữ. SFHP: Cung cấp trợ giúp và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với

chúng tôi, như: Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực Thông tin văn bản ở các định dạng khác (chữ in cỡ lớn, âm thanh, định dạng điện

tử dễ tiếp cận, các định dạng khác) Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người không sử dụng tiếng Anh

làm ngôn ngữ chính, như: Thông dịch viên đủ năng lực Thông tin văn bản bằng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần những dịch vụ này, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555, Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến-5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể yêu cầu dịch vụ trực tiếp từ phòng khám, trước buổi hẹn khám của mình.

Thông báo về Không Phân biệt Đối xử

6


Nếu tin rằng SFHP đã không cung cấp những dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo một cách khác dựa trên cơ sở chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, sắc tộc, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi, tình trạng hôn nhân, giới tính, thiên hướng tình dục, bản dạng giới, tình trạng sức khỏe, khuyết tật thể chất hoặc tinh thần hoặc nhận diện với những người khác hoặc nhóm người khác như định nghĩa trong Bộ Luật Hình sự 422.56, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với:

Dịch vụ Khách hàng SFHP P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711 Trực tuyến: trang web SFHP. sfhp.org

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trực tiếp hoặc qua thư, fax hoặc email. Nếu quý vị cần giúp nộp đơn khiếu nại, thì bộ phận Dịch vụ Khách hàng của SFHP luôn sẵn sàng trợ giúp. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về dân quyền với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phòng Dân quyền, bằng phương tiện điện tử qua Cổng thông tin Văn phòng Khiếu nại về Dân quyền, tại https://ocrportal.hhs.gov hay gửi thư hoặc gọi điện thoại theo số:

Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1(800) 368-1019, 1(800) 537-7697 (TDD/TTY)

Mẫu đơn khiếu nại có sẵn tại https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr. Bằng chứng Bảo hiểm và Mẫu cho phép Tiết lộ Kết hợp này chỉ là bảng tóm tắt các chính sách và bảo hiểm của SFHP theo Chương trình Medi-Cal. Những quy định của Chương trình Medi-Cal (Mục 22 Luật về Quy định của California, Phần 3, Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe) được ban hành bởi Bộ Y tế Tiểu bang (DHCS), phải được tham vấn để xác định những điều khoản và điều kiện bảo hiểm chính xác.

https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr



7

Chào mừng đến với San Francisco Health Plan! Cảm ơn quý vị đã tham gia San Francisco Health Plan (SFHP). SFHP là chương trình sức khỏe dành cho người có MediCal. SFHP làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị nhận được chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. SFHP cũng hợp tác với Kaiser Foundation Health Plan (Kaiser) nên những hội viên trước đây của Kaiser có thể duy trì bác sĩ chăm sóc chính của mình. Hội viên của Kaiser sẽ nhận thêm sổ tay hoặc bằng chứng bảo hiểm và mẫu cho phép tiết lộ kết hợp từ Kaiser.

Sổ tay Hội viên Sổ tay Hội viên này sẽ cho quý vị biết về nội dung bảo hiểm của mình trong SFHP. Vui lòng đọc kỹ toàn bộ sổ tay này. Sổ tay này sẽ giúp quý vị hiểu và sử dụng quyền lợi cũng như dịch vụ của mình. Trong đó cũng giải thích về quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là hội viên của SFHP. Nếu quý vị có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, vui lòng đọc kỹ tất cả các phần áp dụng cho quý vị. Sổ tay Hội viên này còn gọi là Bằng chứng Bảo hiểm (EOC) và Mẫu cho phép Tiết lộ Kết hợp. Đây là bảng tóm lược các quy định cũng như chính sách của SFHP và dựa trên hợp đồng giữa MCP và DHCS. Nếu muốn biết chính xác những điều kiện và điều khoản bảo hiểm, quý vị có thể yêu cầu bộ phận Dịch vụ Khách hàng cấp cho quý vị một bản hợp đồng đầy đủ. Gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để yêu cầu một bản hợp đồng giữa SFHP và DHCS. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể yêu cầu thêm một bản Sổ tay Hội viên miễn phí hoặc vào trang web SFHP tại sfhp.org để xem Sổ tay Hội viên. Quý vị cũng có thể yêu cầu một bản sao miễn phí các chính sách và thủ tục hành chính y tế phi thương mại của SFHP hoặc hỏi cách truy cập vào thông tin này trên trang web của SFHP.

Chào mừng đến với San Francisco Health Plan!

8


Liên hệ với Chúng tôi SFHP luôn sẵn sàng giúp đỡ. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Quý vị cũng có thể xem thông tin trực tuyến bất cứ lúc nào tại sfhp.org. Xin cảm ơn, San Francisco Health Plan P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247



9

Mục Lục 1. Bắt đầu với Tư cách là Hội viên ............................................................................. 11

Cách Nhận Trợ giúp ................................................................................. 11 Ai Có thể Trở thành Hội viên..................................................................... 12 Thẻ hội viên (ID) của quý vị ...................................................................... 13 Các Cách Tham gia với tư cách là Hội viên .............................................. 14

2. Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị .................................................... 15 Tổng quan về Chương trình sức khỏe ...................................................... 15 Phương thức Hoạt động của Chương trình sức khỏe ............................... 16 Bảo hiểm cho Con Mới sinh của Quý vị .................................................... 19 Kết thúc Bảo hiểm .................................................................................... 19 Khiếu nại Về việc Hủy đăng ký ................................................................. 19 Thay đổi Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe .............................................. 20 Chăm sóc Liên tục .................................................................................... 21 Chi phí ...................................................................................................... 23

3. Làm thế nào để Được Chăm sóc ........................................................................... 25 Nhận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe ........................................................... 25 Nơi Nhận Chương trình Chăm sóc............................................................ 33 Mạng lưới Nhà cung cấp ........................................................................... 34 Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) ................................................................. 38

4. Các Quyền lợi và Dịch vụ ...................................................................................... 45 Những nội dung mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Bao trả ...................................................................................................... 45 Bản Tóm tắt Quyền lợi .............................................................................. 46 Quyền lợi Medi-Cal ................................................................................... 52 Phản đối về Đạo đức ................................................................................ 80 Những nội dung mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Không Bao trả ........................................................................................... 81 Những Chương trình và Dịch vụ dành cho Người có Medi-Cal ................. 87 Điều phối Quyền lợi .................................................................................. 90

Mục Lục

10


5. Quyền và Trách nhiệm .......................................................................................... 92 Quyền của Quý vị ..................................................................................... 92 Trách nhiệm của Quý vị ............................................................................ 93 Thông báo Thực hành Bảo vệ Quyền Riêng tư ........................................ 94 Thông báo Về Luật ................................................................................. 101 Thông báo Về Medi-Cal với tư cách Người thanh toán Cuối cùng .......... 101 Thông báo Về Thu hồi Bất động sản ...................................................... 101 Thông báo Quyết định ............................................................................ 101 Giúp đỡ những Vấn đề Pháp lý............................................................... 102 Trọng tài Phân xử Tranh chấp ................................................................ 102 Tham gia Chính sách Công cộng ........................................................... 103 Không Nhượng quyền ............................................................................. 103 Nhà thầu Độc lập .................................................................................... 104 Bảo mật Thông tin Y tế ........................................................................... 104 Tham gia Chương trình Quyền lợi........................................................... 105 Luật Chi phối .......................................................................................... 105 Thiên tai, Gián đoạn và Giới hạn ............................................................ 105

6. Báo cáo và Giải quyết Vấn đề ............................................................................. 106 Khiếu nại ................................................................................................ 107 Kháng nghị ............................................................................................. 109 Kiểm tra Y khoa Độc lập (IMR) ............................................................... 110 Điều trần cấp Tiểu bang ......................................................................... 111 Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng............................................................. 112

7. Những Con số và Từ ngữ cần Biết ...................................................................... 114 Số Điện thoại Quan trọng ....................................................................... 114 Các Từ ngữ cần Biết ............................................................................... 116



11

1. Bắt đầu với Tư cách là Hội viên

Cách Nhận Trợ giúp San Francisco Health Plan (SFHP) mong muốn quý vị hài lòng với chương trình chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại về việc chăm sóc của mình, SFHP rất mong được nghe phản hồi từ quý vị!

Dịch vụ Khách hàng Dịch vụ Khách hàng SFHP luôn sẵn sàng phục vụ quý vị. SFHP có thể: Trả lời các thắc mắc về chương trình sức khỏe và dịch vụ được bao trả của quý vị Giúp quý vị chọn hoặc thay đổi bác sĩ chăm sóc chính (PCP) Cho quý vị biết nơi nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần Cung cấp dịch vụ thông dịch viên nếu quý vị không nói tiếng Anh Cung cấp thông tin bằng ngôn ngữ và định dạng khác Giúp quý vị lấy thẻ hội viên mới Giúp quý vị giải quyết một vấn đề hoặc nộp đơn khiếu nại Cập nhật địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị Trợ giúp mọi vấn đề liên quan đến toa thuốc Trả lời các thắc mắc liên quan đến quyền lợi sức khỏe của quý vị Trợ giúp các yêu cầu về đi lại của quý vị Giúp tìm cách đi đến phòng khám của PCP của quý vị Kiểm tra điều kiện tham gia của quý vị với SFHP Giúp quý vị giải quyết hóa đơn từ một bác sĩ Giúp quý vị chỉ định một đại diện ủy quyền Giúp quý vị nhận hoặc duy trì bảo hiểm của mình

Nếu quý vị cần trợ giúp, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẵn sàng phục vụ từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Quý vị cũng có thể xem thông tin trực tuyến bất cứ lúc nào tại sfhp.org.

1 | Bắt đầu với Tư cách là Hội viên

12


Ai Có thể Trở thành Hội viên Quý vị đủ tiêu chuẩn cho SFHP vì quý vị đủ tiêu chuẩn cho Medi-Cal và sống ở San Francisco. Quý vị còn có thể đủ tiêu chuẩn cho Medi-Cal thông qua An Sinh xã hội. Đối với những thắc mắc về vấn đề đăng ký, hãy gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Hoặc truy cập vào healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Medi-Cal chuyển tiếp (TMC) còn được gọi là “Medi-Cal cho người lao động”. Quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp nếu quý vị ngừng Medi-Cal vì lý do: Quý vị bắt đầu kiếm tiền nhiều hơn. Gia đình quý vị bắt đầu nhận trợ cấp cho con cái hoặc vợ/chồng nhiều hơn.

TMC chỉ có sẵn cho người hưởng lương tối thiểu hoặc thân nhân của người chăm sóc (như định nghĩa của Medi-Cal) và con của họ là người hết bảo hiểm do thu nhập tăng từ việc làm, kết hôn hoặc vợ/chồng trở về nhà. Phụ huynh, thân nhân của người chăm sóc và con cái đáp ứng những yêu cầu với TMC có thể tiếp tục bảo hiểm Medi-Cal miễn phí đến 12 tháng của TMC cho tổng cộng 24 tháng. Quý vị có thể thắc mắc về tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal tại phòng y tế hạt của địa phương và văn phòng dịch vụ nhân sinh. Tìm văn phòng địa phương của quý vị tại dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. Hoặc gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077).

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/




13

Thẻ hội viên (ID) của quý vị Là hội viên của SFHP, quý vị sẽ nhận được thẻ hội viên SFHP. Quý vị phải trình thẻ hội viên SFHP và Thẻ Quyền lợi Medi-Cal (BIC) của mình khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc toa thuốc. Quý vị nên luôn mang theo thẻ bảo hiểm y tế. Đây là thẻ hội viên SFHP mẫu để quý vị có thể hình dung về thẻ hội viên của mình:

Không phải Hội viên Kaiser

Hội viên Kaiser

Thẻ hội viên SFHP có các thông tin quan trọng bao gồm: Tên bác sĩ của quý vị (hoặc tên phòng khám của quý vị) Số điện thoại của bác sĩ Nhóm Y khoa của Quý vị Bệnh viện của Quý vị Teladoc® 24/7 khám bệnh qua điện thoại hoặc video (hội viên Kaiser và một số hội

viên khác có cả bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc) Trung tâm Cuộc gọi 24 giờ/Đường dây Y tá Tư vấn của Kaiser (chỉ dành cho hội viên Kaiser)


14


Nếu quý vị không nhận được thẻ hội viên SFHP của mình trong vòng vài tuần sau khi đăng ký, nếu có thông tin không đúng, nếu quý vị chuyển chỗ ở, thay đổi thông tin hoặc nếu thẻ của quý vị bị hư, mất hay bị mất cắp, hãy gọi ngay cho Dịch vụ Khách hàng. SFHP sẽ gửi cho quý vị thẻ hội viên mới. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Những Cách Tham gia với tư cách là Hội viên SFHP muốn được nghe ý kiến của quý vị. Hàng năm, SFHP tổ chức các buổi họp để thảo luận về những việc đang hoạt động tốt và cách thức mà SFHP có thể cải thiện. Hội viên sẽ được mời tham dự. Đến tham gia cuộc họp!

Ủy ban Tư vấn Hội viên Ủy ban Tư vấn Hội viên (MAC) của SFHP là nơi cho hội viên SFHP chia sẻ quan ngại và góp ý với Ban Điều hành SFHP về cách để SFHP có thể phục vụ hội viên tốt hơn. MAC có các hội viên từ SFHP và các nhà tư vấn chăm sóc sức khỏe. MAC làm việc để cải thiện chất lượng chăm sóc và thảo luận về những mối quan tâm của các hội viên SFHP. MAC tăng cường sự chăm sóc sức khỏe có chất lượng và mời quý vị gia nhập ủy ban. Ủy ban này họp vào Thứ Sáu đầu tiên của mỗi tháng tại Trung tâm Dịch vụ SFHP. Nếu quý vị muốn tham gia vào Ủy ban Tư vấn Hội viên, hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.



15

2. Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị

Tổng quan về Chương trình sức khỏe San Francisco Health Plan (SFHP) là Chương trình sức khỏe cho người có Medi-Cal ở San Francisco. SFHP làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị nhận được chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. Quý vị có thể nói chuyện với đại diện của Dịch vụ Khách hàng SFHP để tìm hiểu về chương trình sức khỏe và cách thức hoạt động của chương trình đó cho quý vị. Gọi 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Thời gian Bắt đầu và Kết thúc Chương trình Bảo hiểm của Quý vị Khi quý vị đăng ký vào SFHP, quý vị sẽ nhận một thẻ hội viên SFHP trong vòng 2 tuần kể từ khi đăng ký. Trình thẻ này mỗi lần quý vị đến nhận bất cứ dịch vụ nào trong SFHP. Nếu là hội viên SFHP mới, quý vị sẽ nhận các công cụ hữu ích để bắt đầu. Bộ Hồ sơ Chào mừng: Tất cả hội viên mới đều nhận được bộ hồ sơ chào mừng qua

bưu điện. Bên trong là thông tin quan trọng cho hội viên biết về cách nhận bản sao điện tử cũng như bản giấy về bảng Tóm lược Quyền lợi và Sổ tay Hội viên giải thích các quyền lợi, quyền và trách nhiệm của quý vị với tư cách là hội viên của SFHP.

Quý vị có thể yêu cầu kết thúc bảo hiểm SFHP của mình và chọn một chương trình sức khỏe khác bất cứ lúc nào. Để được giúp chọn một chương trình sức khỏe mới, hãy gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Hoặc truy cập vào healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Quý vị cũng có thể yêu cầu kết thúc Medi-Cal của mình.

2 | Giới thiệu về Chương trình sức khỏe của Quý vị

16


Đôi khi, SFHP không còn có thể phục vụ quý vị. SFHP phải kết thúc bảo hiểm của quý vị nếu: Quý vị rời khỏi hạt hoặc bị đi tù Quý vị không còn có Medi-Cal Quý vị đủ tiêu chuẩn cho một số chương trình miễn giảm Quý vị cần ghép nội tạng lớn (ngoại trừ chỉ ghép thận và giác mạc) Quý vị lưu trú trong cơ sở chăm sóc dài hạn quá 2 tháng (nhà điều dưỡng là một ví

dụ chăm sóc dài hạn) Quý vị đăng ký vào một chương trình sức khỏe Medi-Ca, Medicare khác hoặc một

chương trình bảo hiểm thương mại. Quý vị không còn đủ tiêu chuẩn tham gia chăm sóc có quản lý của Medi-Cal. Quý vị gian lận hoặc lừa dối trong việc sử dụng dịch vụ hoặc cơ sở của SFHP Quý vị cho người khác sử dụng thẻ hội viên SFHP của mình Quý vị nộp sai toa thuốc

Nếu là Người Mỹ da đỏ, quý vị có quyền nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở dịch vụ y tế cho Người da đỏ. Quý vị cũng có thể giữ hoặc hủy đăng ký khỏi SFHP trong khi nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ những nơi này. Người Mỹ da đỏ có quyền không đăng ký vào một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý Medi-Cal hoặc có thể rút khỏi những chương trình sức khỏe của họ và quay về chương trình Medi-Cal tiêu chuẩn (tính phí theo dịch vụ) bất cứ lúc nào và vì bất cứ lý do gì. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi Sở Y Tế cho Người da đỏ theo số 1(916) 930-3927 hoặc truy cập trang web Dịch vụ Y tế cho Người da đỏ tại ihs.gov.

Cách thức Hoạt động của Chương trình của Quý vị SFHP là một chương trình sức khỏe có hợp đồng với DHCS. SFHP là một chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe có quản lý. Các chương trình chăm sóc có quản lý sử dụng chi phí hiệu quả các nguồn lực chăm sóc sức khỏe để cải thiện việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe và bảo đảm chất lượng chăm sóc. SFHP làm việc với các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong khu vực dịch vụ của SFHP để chăm sóc sức khỏe cho quý vị hội viên. PCP của quý vị cung cấp những nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản. PCP của quý vị là người chăm sóc sức khỏe chính cho quý vị. PCP của quý vị là thành viên của nhóm y khoa. Nhóm y khoa là một nhóm các bác sĩ làm việc cùng nhau và có hợp đồng với SFHP để phục vụ cho các hội viên SFHP. Nhóm y khoa bao gồm các bác sĩ là các PCP, bác sĩ chuyên khoa và những dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bác sĩ khác. Bệnh viện cũng liên quan đến nhóm y khoa. PCP và nhóm y khoa của quý vị quản lý sự chăm sóc cho tất cả nhu cầu y tế của quý vị. Điều này bao gồm sự chấp thuận (nếu

http://www.ihs.gov/

2 | Giới thiệu về Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của Quý vị



17

cần) đi khám ở bác sĩ chuyên khoa hoặc nhận các dịch vụ y tế như xét nghiệm, X-quang và/hoặc chăm sóc tại bệnh viện. Khi quý vị chọn một PCP, quý vị cũng chọn bác sĩ chuyên khoa và các chuyên gia y tế khác làm việc cho nhóm y khoa đó. Đôi khi có thể không có bác sĩ trong nhóm y khoa có thể điều trị cho quý vị. Trong trường hợp đó, quý vị sẽ được giới thiệu đến bác sĩ của nhóm y khoa khác. PCP của quý vị được phép giới thiệu quý vị đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này và quý vị luôn phải xin sự chấp thuận trước từ PCP, nhóm y khoa hoặc SFHP của mình trước khi gặp nhà cung cấp dịch vụ y tế khác. Nhân viên Quản lý Sử dụng và nhà tư vấn y khoa độc lập là người thực hiện dịch vụ xét duyệt việc sử dụng sẽ không được trả tiền hoặc các khoản khuyến khích dựa trên các quyết định xét duyệt bảo hiểm của họ. Chúng tôi không thưởng đặc biệt hoặc cung cấp các khoản khuyến khích tài chính cho những cá nhân thực hiện dịch vụ xét duyệt việc sử dụng đối với việc từ chối bảo hiểm. Không có các khoản khuyến khích tài chính để thúc đẩy đưa ra các quyết định từ chối cho phép sử dụng khi xét duyệt việc sử dụng. Xin lưu ý rằng nếu quý vị có thắc mắc liên quan đến công tác xét duyệt việc sử dụng, vui lòng gọi Dịch vụ Khách hàng, họ sẽ chuyển cuộc gọi của quý vị cho nhân viên UM khi cần thiết, theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chúng tôi có thể trả lời những thắc mắc của quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:30am đến 5:30pm. Dịch vụ Khách hàng sẽ báo cho quý vị biết cách thức làm việc của SFHP, cách nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần, cách lên lịch hẹn khám và cách kiểm tra xem quý vị có đủ tiêu chuẩn tham gia dịch vụ vận chuyển hay không. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể tìm thông tin dịch vụ hội viên trực tuyến tại sfhp.org.


18





19

Bảo hiểm cho Con Mới sinh của Quý vị Nếu quý vị có con trong thời gian quý vị là hội viên của SFHP, thì con của quý vị sẽ được SFHP chi trả theo tên của quý vị trong một tháng trước và một tháng sau khi sinh. Quý vị phải nộp đơn Medi-Cal cho con mình càng sớm càng tốt sau khi sinh để đảm bảo Medi-Cal của con quý vị bắt đầu được bảo hiểm sớm nhất có thể. Quý vị có thể đăng ký tên con của mình vào SFHP. Nếu quý vị không đăng ký tên con của mình vào SFHP, thì con của quý vị có thể không được bảo hiểm bởi SFHP sau khi kết thúc tháng sau khi sinh. Ví dụ: nếu con của quý vị sinh ngày 15 tháng 1, thì bé sẽ chỉ được bảo hiểm cho tháng 1 và tháng 2. Nếu quý vị không đăng ký tên con mình vào Medi-Cal, con của quý vị sẽ không được bảo hiểm vào ngày 1 tháng 3. Vui lòng gọi Văn phòng Medi-Cal San Francisco theo số 1(415) 558-1853, nếu quý vị có thắc mắc.

Kết thúc Bảo hiểm Medi-Cal quyết định khi nào quý vị tham gia SFHP, khi nào quý vị rời SFHP và khi nào quý vị “đang được xét”. SFHP không liên quan đến những quyết định này. Vui lòng gọi Văn phòng Medi-Cal San Francisco theo số 1(415) 558-1853, nếu quý vị có thắc mắc về điều kiện tham gia Medi-Cal của mình. Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe là tổ chức xử lý đơn xin tham gia SFHP và yêu cầu rút tên khỏi SFHP của quý vị. Nếu muốn giúp đỡ cho yêu cầu rút tên, quý vị có thể gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263.

Khiếu nại Về việc Rút tên Nếu nghĩ rằng mình đã bị hủy đăng ký khỏi SFHP vì bệnh hoặc vì yêu cầu những dịch vụ y tế, thì quý vị có thể khiếu nại với Sở Y tế Điều quản bằng cách gọi cho họ theo số 1(888) 466-2219. Quý vị cũng có thể gọi Văn phòng Thanh tra tại Bộ Y Tế theo số 1(888) 452-8609. Văn phòng Thanh tra (OMB) là nguồn lực phục vụ quý vị để giải quyết những vấn đề liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Văn phòng Thanh tra cũng chịu trách nhiệm điều phối và xử lý yêu cầu Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang. Mặc dù phòng Dịch vụ Khách hàng SFHP là nguồn chính và đầu tiên trả lời những thắc mắc và giải quyết tranh chấp, nhưng Văn phòng Thanh tra luôn sẵn sàng cho quý vị bất kỳ lúc nào.


20


Thay đổi Chương trình Sức khỏe Quý vị có thể rời khỏi SFHP và tham gia vào một chương trình sức khỏe khác bất cứ lúc nào. Gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) để chọn chương trình bảo hiểm mới. Quý vị có thể gọi từ 8:00am đến 5:00pm Thứ Hai đến Thứ Sáu hoặc truy cập vào sfhp.org. Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe có thể cần đến 45 ngày để xử lý yêu cầu rời khỏi SFHP của quý vị. Để biết thời gian Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe chấp nhận yêu cầu của quý vị, hãy gọi 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077). Nếu quý vị muốn rời khỏi SFHP sớm hơn, quý vị có thể yêu cầu Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe hủy đăng ký cấp tốc (nhanh). Nếu lý do cho yêu cầu của quý vị đáp ứng các quy định hủy đăng ký cấp tốc, quý vị sẽ nhận một bức thư cho biết rằng quý vị đã được hủy đăng ký. Những người thụ hưởng quyền lợi có thể yêu cầu hủy đăng ký cấp tốc bao gồm nhưng không giới hạn ở trẻ em nhận dịch vụ theo Chương trình Hỗ trợ Chăm sóc hoặc Nhận Con nuôi; Hội viên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, bao gồm nhưng không giới hạn ở cấy ghép nội tạng lớn; và Hội viên đã đăng ký vào chương trình Medi-Cal khác hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe thương mại có quản lý khác. Quý vị có thể yêu cầu rời khỏi SFHP trực tiếp tại văn phòng y tế và dịch vụ nhân sinh tại hạt của quý vị. Tìm văn phòng địa phương của quý vị tại dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. Hoặc gọi Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077).

Sinh viên Đại học Chuyển đến Hạt Mới Nếu chuyển chỗ đến hạt mới tại California để học đại học, SFHP sẽ bao trả dịch vụ cấp cứu ở hạt mới của quý vị. Dịch vụ cấp cứu có sẵn với tất cả những người đăng ký Medi-Cal toàn tiểu bang bất kể hạt cư trú. Nếu đăng ký vào Medi-Cal và sẽ học đại học ở hạt mới, quý vị không cần nộp đơn cho Medi-Cal tại hạt đó. Không cần phải nộp đơn Medi-Cal mới nếu vẫn còn dưới 21 tuổi, chỉ rời nhà tạm thời và vẫn khai là người phụ thuộc nộp thuế trong hộ gia đình. Khi tạm xa nhà để học đại học, sẽ có hai tùy chọn có sẵn cho quý vị. Quý vị có thể: Thông báo cho văn phòng dịch vụ xã hội của hạt của mình rằng quý vị tạm xa nhà

để học đại học và cung cấp địa chỉ của quý vị ở hạt mới.Hạt này sẽ cập nhật hồ sơ của quý vị với địa chỉ mới và mã hạt trong cơ sở dữ liệu của Tiểu bang. Nếu SFHP không hoạt động trong hạt mới đó, thì quý vị sẽ phải thay đổi chương trình sức khỏe theo những tùy chọn có sẵn ở hạt mới. Đối với những thắc mắc khác và để tránh trì




21

hoãn trong việc đăng ký vào chương trình sức khỏe mới, quý vị nên liên lạc với Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263 (TDD/TTY 1(800) 430-7077) để được hỗ trợ đăng ký.

HOẶC Chọn không thay đổi chương trình sức khỏe của quý vị khi tạm xa nhà để học đại

học ở hạt khác. Quý vị sẽ chỉ có thể sử dụng dịch vụ phòng cấp cứu ở hạt mới. Đối với chăm sóc sức khỏe thông thường và phòng ngừa, quý vị cần sử dụng mạng lưới những bác sĩ thông thường của SFHP ở hạt cư trú của gia đình quý vị. Trừ khi SFHP hoạt động ở hạt cư trú mới của quý vị, như mô tả trên.

Chăm sóc Liên tục Nếu quý vị đến khám tại nhà cung cấp dịch vụ không nằm trong mạng lưới SFHP, trong những trường hợp cụ thể quý vị có thể tiếp tục khám ở đó trong thời gian đến 12 tháng. Nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không tham gia mạng lưới SFHP lúc kết thúc 12 tháng, thì quý vị cần phải chuyển qua nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới SFHP.

Nhà cung cấp Dịch vụ Rời khỏi San Francisco Health Plan Nếu bác sĩ của quý vị ngừng làm việc với SFHP, quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ với bác sĩ đó. Đây là hình thức khác của chăm sóc liên tục. SFHP cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục cho:

Chăm sóc Liên tục Bởi Nhà cung cấp dịch vụ đã Kết thúc Các hội viên được điều trị cho những bệnh cụ thể có thể yêu cầu sự tiếp tục của những dịch vụ được bao trả trong những tình huống nhất định với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không còn tham gia với SFHP. Những bệnh này bao gồm: Bệnh cấp tính Bệnh mãn tính nghiêm trọng Mang thai (kể cả chăm sóc ngay sau sinh con) Bệnh giai đoạn cuối Trẻ em từ lúc sinh đến 36 tháng tuổi hoặc hội viên đã được chấp thuận từ một bác sĩ nay

đã kết thúc cho phẫu thuật và thủ thuật khác thuộc quá trình điều trị đã được ghi nhận. Nếu bác sĩ đã kết thúc này không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ, thì hội viên sẽ không thể nhận sự chăm sóc tiếp tục từ bác sĩ đã kết thúc. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) nếu quý vị có thắc mắc hoặc gặp vấn đề trong việc nhận những dịch vụ được chi trả từ một nhà cung cấp


22


dịch vụ sức khỏe không còn tham gia SFHP nữa.

Chăm sóc Liên tục cho Hội viên Mới từ những Nhà cung cấp dịch vụ Ngoài Hợp đồng Những hội viên mới được bao trả đang điều trị cho những bệnh nhất định có thể yêu cầu sự liên tục của dịch vụ được bao trả trong những tình huống cụ thể với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng với SFHP cung cấp dịch vụ cho hội viên ở thời điểm hội viên gia nhập SFHP cho dù nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này không phải thành viên của mạng lưới SFHP. Những bệnh này bao gồm: Bệnh cấp tính Bệnh mãn tính nghiêm trọng Mang thai (kể cả chăm sóc ngay sau sinh con) Bệnh giai đoạn cuối Trẻ em từ lúc sinh đến 36 tháng tuổi hoặc người được chấp thuận từ một nhà cung

cấp dịch vụ sức khỏe cho các hoạt động phẫu thuật và thủ thuật khác thuộc quy trình điều trị đã được chứng minh.

Ngoài ra, hội viên Medi-Cal cũng có thể yêu cầu chăm sóc liên tục với một bác sĩ không thuộc SFHP trong những trường hợp sau (thời gian hội viên vẫn còn với bác sĩ không thuộc SFHP thay đổi từ 6 tháng đến 12 tháng, tùy trường hợp dưới đây): Hội viên được chỉ định theo luật trợ cấp bắt buộc và chuyển tiếp từ dịch vụ có thu

phí Medi-Cal. Hội viên có nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần ngoài mạng lưới (SMHS)

những nhà tâm lý hoặc tâm thần học, nhưng không còn đủ tiêu chuẩn để nhận SMHS. Hội viên bị bắt buộc chuyển tiếp từ Covered California. Hội viên hiện có mối quan hệ với bác sĩ điều trị sức khỏe hành vi ngoài mạng lưới từ

Trung tâm Khu vực. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng này không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ, thì hội viên sẽ không thể nhận sự chăm sóc tiếp tục từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng. Hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng để nhận thông tin về quá trình yêu cầu chăm sóc liên tục từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không theo hợp đồng. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để biết thêm thông tin.




23

Nhà thuốc Chăm sóc Liên tục Khi hội viên mới tham gia SFHP, SFHP cho phép sử dụng thuốc trong quy trình điều trị theo toa tiếp tục từ dịch vụ có thu phí MediCal cho đến khi điều trị theo toa không còn được kê toa bởi bác sĩ SFHP này nữa. SFHP không cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục nếu bác sĩ ngoài hợp đồng không muốn tiếp tục cung cấp dịch vụ. Để tìm hiểu thêm về chăm sóc liên tục và điều kiện tham gia, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng.

Các Chi phí

Chi phí của Hội viên SFHP phục vụ người đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal. Hội viên SFHP không phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm. Quý vị sẽ không đóng phí bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ. Để có danh các dịch vụ được bảo hiểm, hãy xem "Các Quyền lợi và Dịch vụ".

Yêu cầu Bồi hoàn cho Nhà thuốc Tất cả các yêu cầu bồi hoàn phải bao gồm tất cả các mục, như được liệt kê trong mẫu Yêu cầu Bồi hoàn cho Nhà thuốc. Các yêu cầu thiếu những mục này sẽ bị coi là không đầy đủ và sẽ không được bồi hoàn bảo hiểm. *Xin lưu ý việc nộp yêu cầu bồi hoàn bảo hiểm không đảm bảo là yêu cầu của quý vị sẽ được giải quyết.

Nhà cung cấp Dịch vụ được Thanh toán như thế nào SFHP thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ theo ba cách sau: Thanh toán theo đầu người SFHP thanh toán cho một số nhà cung cấp dịch vụ một khoản tiền ấn định theo

mỗi tháng cho mỗi hội viên SFHP. Đây được gọi là thanh toán theo đầu người. SFHP và nhà cung cấp dịch vụ sẽ cùng làm việc để quyết định số tiền thanh toán.

Thanh toán dịch vụ có thu phí Một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho hội viên rồi gửi cho SFHP hóa đơn

của những dịch vụ mà họ đã cung cấp. Đây được gọi là thanh toán theo phí dịch vụ. SFHP và nhà cung cấp dịch vụ sẽ cùng làm việc để quyết định chi phí cho mỗi dịch vụ.


24


SFHP có chương trình thưởng cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Những chương trình thưởng cho nhà cung cấp dịch vụ của SFHP khích lệ những nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe cung cấp những dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, chẳng hạn như những lần khám bệnh cho thiếu niên và em bé khỏe mạnh.

Để biết thêm về cách SFHP thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Yêu cầu San Francisco Health Plan Thanh toán Hóa đơn Theo luật, những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP phải chấp thuận rằng nếu SFHP không thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP cho một dịch vụ được bao trả, thì quý vị cũng sẽ không nợ tiền. Nếu quý vị nhận những dịch vụ không được bao trả hoặc quý vị không theo đúng ủy quyền và những nguyên tắc khác trong Sổ tay này, SFHP có thể không thanh toán cho những dịch vụ đó. Nếu quý vị bị tính hóa đơn cho dịch vụ được bảo hiểm, hãy gọi ngay cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ là SFHP phải bao trả, thì quý vị có thể nộp yêu cầu đòi bồi hoàn. Sử dụng mẫu yêu cầu bồi hoàn và gửi văn bản cho SFHP lý do quý vị phải thanh toán. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để lấy mẫu yêu cầu bồi hoàn. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẽ xem xét yêu cầu của quý vị để xem quý vị có được bồi hoàn hay không. Xin lưu ý việc nộp yêu cầu bồi hoàn không đảm bảo là yêu cầu của quý vị sẽ được giải quyết.



25

3. Làm thế nào để Được Chăm sóc

Nhận Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe VUI LÒNG ĐỌC THÔNG TIN SAU ĐÂY ĐỂ BIẾT NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ HOẶC NHÓM NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ MÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE. Quý vị có thể bắt đầu nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe vào ngày bảo hiểm của quý vị có hiệu lực. Luôn mang theo thẻ hội viên San Francisco Health Plan (SFHP) và thẻ Medi-Cal BIC của quý vị. Không bao giờ cho người khác sử dụng thẻ hội viên SFHP hoặc thẻ BIC của quý vị.

Thẻ Hội viên SFHP Thẻ Medi-Cal BIC Thiết kế theo chủ đề “Poppy” Được phát hành kể từ tháng 9/2016

Thẻ Medi-Cal BIC Thiết kế theo chủ đề “Xanh dương và Trắng” Được phát hành trước tháng 9/2016

Hội viên mới phải chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) trong mạng lưới SFHP. Mạng lưới SFHP là một nhóm các bác sĩ, bệnh viện và những bác sĩ khác làm việc với SFHP. Quý vị phải chọn một PCP trong vòng 30 ngày kể từ lúc quý vị trở thành hội viên của SFHP. Nếu quý vị không chọn một PCP, thì SFHP sẽ chọn PCP cho quý vị. Quý vị có thể chọn cùng PCP hoặc PCP khác cho tất cả thành viên gia đình trong SFHP. Nếu muốn giữ bác sĩ của mình hoặc muốn tìm một PCP mới, quý vị có thể tra trong Danh mục Nhà cung cấp. Trong đó có danh sách tất cả PCP trong mạng lưới SFHP.

3 | Làm thế nào để Được Chăm sóc

26


Danh mục Nhà cung cấp có thông tin khác để giúp quý vị chọn. Nếu quý vị cần Danh mục Nhà cung cấp, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị còn có thể tìm Danh mục Nhà cung cấp trên trang web của SFHP tại sfhp.org. Nếu không thể nhận dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần từ bác sĩ trong mạng lưới SFHP, PCP phải xin SFHP chấp thuận trước để gửi quý vị đến bác sĩ ngoài mạng lưới. Đọc phần còn lại của chương này để hiểu thêm về PCP, Danh mục Nhà cung cấp và mạng lưới bác sĩ.

Đánh giá Sức khỏe Ban đầu (IHA) SFHP khuyến cáo rằng, là một hội viên mới, quý vị nên gặp PCP mới của mình trong 120 ngày tới để đánh giá sức khỏe ban đầu (IHA). Mục đích của IHA là để giúp PCP biết thêm về tiền sử và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. PCP của quý vị có thể hỏi vài câu về tiền sử y tế của quý vị hoặc có thể yêu cầu quý vị điền bảng câu hỏi. PCP cũng sẽ cho quý vị biết về những lớp và tư vấn giáo dục sức khỏe có thể giúp ích cho quý vị. Khi gọi để lên lịch IHA của mình, hãy báo cho người trả lời điện thoại rằng quý vị là hội viên của SFHP. Cho số thẻ hội viên SFHP của quý vị. Mang theo thẻ hội viên BIC và SFHP đến buổi hẹn khám. Hãy mang theo danh mục các thuốc và câu hỏi đến buổi khám của quý vị. Sẵn sàng thảo luận với PCP về nhu cầu và quan ngại về chăm sóc sức khỏe của quý vị. Hãy nhớ gọi văn phòng PCP của mình nếu quý vị đến muộn hoặc không thể giữ hẹn.

Chăm sóc Thông thường Chăm sóc thông thường là chăm sóc sức khỏe thông thường. Chăm sóc này bao gồm chăm sóc phòng ngừa, còn gọi là chăm sóc khi khỏe mạnh. Chăm sóc này giúp quý vị khỏe mạnh và tránh xa bệnh tật. Chăm sóc phòng ngừa bao gồm kiểm tra sức khỏe thường xuyên, giáo dục và tư vấn sức khỏe. Ngoài chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc thông thường cũng bao gồm chăm sóc khi quý vị bị bệnh. SFHP bao trả chăm sóc thông thường từ PCP của quý vị. PCP của quý vị sẽ: Cung cấp tất cả dịch vụ chăm sóc thông thường cho quý vị, bao gồm kiểm tra sức

khỏe thường xuyên, tiêm ngừa, điều trị, toa thuốc và tư vấn y khoa Lưu hồ sơ y tế của quý vị Giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu cần Đặt chụp X-quang, nhũ đồ hoặc xét nghiệm nếu quý vị cần




27

Khi cần chăm sóc thông thường, quý vị sẽ gọi PCP của mình để hẹn. Hãy nhớ gọi PCP trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trừ khi cấp cứu. Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Để biết thêm về dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ mà chương trình bảo hiểm của quý vị bao trả, hãy đọc Chương 4 trong sổ tay này.

Chăm sóc Khẩn cấp Một số vấn đề y tế có thể cần chăm sóc khẩn cấp nhưng không phải là trường hợp cấp cứu. Những vấn đề y khoa khẩn cấp thường cần được quan tâm trong vòng 24-48 giờ. Nếu quý vị nghĩ mình có vấn đề y khoa khẩn cấp, hãy gọi phòng mạch PCP của quý vị. PCP của quý vị hoặc bác sĩ thay thế, luôn túc trực 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần để giúp xác định xem đó có phải là một vấn đề y khoa khẩn cấp hay không. Họ sẽ cho quý vị biết điều cần làm. Quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc® để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc.

Phải Làm gì nếu Phòng mạch PCP của Quý vị Đóng cửa Nếu quý vị cảm thấy bệnh hoặc gặp một số vấn đề y khoa khẩn cấp khác, hãy gọi phòng mạch PCP của mình ngay cả khi phòng mạch PCP của quý vị đóng cửa. PCP hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe luân phiên sẽ luôn túc trực sẵn sàng để cho quý vị biết cách xử lý vấn đề của mình. Nếu không có PCP, quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc.


28





29

Teladoc® và Đường dây Y tá Trợ giúp Quý vị nên thường xuyên đến PCP hoặc phòng khám để được chăm sóc sức khỏe hoặc gọi điện khi có thắc mắc, nhưng đôi khi quý vị không thể gặp PCP hoặc đến phòng khám trong ngày hoặc sau giờ làm việc. Khi gặp vấn đề này, hãy gọi Teladoc theo số 1(800) 835-2362. Quý vị có thể được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần trong vòng phút trở xuống. Teladoc là các bác sĩ được California cấp phép và có thể điều trị những vấn đề y tế đơn giản, hướng dẫn quý vị đến khám bác sĩ thông thường để chăm sóc theo dõi hoặc đánh giá xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay chăm sóc khẩn cấp hay không. Bác sĩ Teladoc cũng có thể kê toa một số loại thuốc, nhưng sẽ không kê toa các chất bị cấm. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Để đăng ký nhận dịch vụ Teladoc, hãy truy cập trang sfhp.org/teladoc. San Francisco Health Plan cũng có Đường dây Y tá Trợ giúp theo số 1(877) 977-3397. Đây là những y tá đăng ký được đào tạo, túc trực 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần để giúp trả lời những vấn đề sức khỏe của quý vị hoặc hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp hay phòng cấp cứu nếu cần. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Nếu là hội viên của Kaiser, hãy gọi Trung tâm Cuộc gọi của Kaiser theo số 1(415) 833-2200 để thảo luận với y tá tư vấn có thể tư vấn và hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp nếu cần. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Quý vị có thể gọi số này 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Quý vị phải chuẩn bị sẵn số hội viên Kaiser của mình khi gọi. Nếu vấn đề chăm sóc của quý vị là vấn đề chăm sóc sức khỏe tâm thần, hãy gọi số điện thoại miễn cước của Chương trình sức khỏe Tâm thần của hạt, túc trực 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Hãy gọi San Francisco Behavioral Health Services (SFBHS) 1(415) 255-3737 hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước) hoặc 1(888) 484-7200 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Để xác định tất cả các số điện thoại miễn cước của hạt trên mạng, hãy truy cập dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx

Chăm sóc Cấp cứu Trong trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất (ER). Để chăm sóc cấp cứu, quý vị không cần phải được chấp thuận trước (xin phép trước). Cần xin phép trước nếu quý vị nhập viện sau khi nhận chăm sóc cấp cứu. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem phần "Nhập viện" trên trang 57. Chăm sóc cấp cứu là một tình trạng y tế cấp cứu. Đó là một bệnh hoặc tổn thương mà một người bình thường (không phải nhân viên y tế) với kiến thức trung bình về sức khỏe


30


và y khoa có thể dự kiến rằng, nếu không được chăm sóc ngay, thì sức khỏe của quý vị (hoặc thai nhi của quý vị) có thể nguy hiểm hoặc chức năng cơ thể hoặc cơ quan hoặc bộ phận cơ thể có thể bị nguy hại nghiêm trọng. Một số ví dụ bao gồm: Chuyển dạ Xương gãy Đau nặng, đặc biệt ở ngực Bỏng nặng Quá liều thuốc Ngất Xuất huyết nặng Tình trạng cấp cứu tâm thần

Không đến ER để chăm sóc thông thường. Quý vị nên nhận chăm sóc thông thường từ PCP, là người biết rõ quý vị nhất. Nếu quý vị không biết chắc đó có phải là một trường hợp cấp cứu hay không, hãy gọi PCP của mình. Quý vị cũng có thể liên lạc với Teladoc® để được tư vấn qua điện thoại hoặc video với bác sĩ theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập vào sfhp.org/teladoc. Quý vị có thể gọi Đường dây Y tá Trợ giúp của SFHP 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Dịch vụ này miễn phí và sẵn có bằng ngôn ngữ của quý vị. Bác sĩ hoặc tá có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị, đưa ra tư vấn hữu ích, hướng dẫn quý vị đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp nếu cần, v.v... Hội viên Kaiser và một số hội viên khác cũng có bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc. Nếu quý vị cần chăm sóc cấp cứu khi ở xa nhà, hãy đến phòng cấp cứu gần nhất (ER), ngay cả khi phòng cấp cứu đó không nằm trong mạng lưới SFHP. Nếu quý vị đến ER, hãy trình thẻ hội viên cho nhân viên bệnh viện. Nếu quý vị cần phải nhập viện, thì yêu cầu họ gọi SFHP sớm nhất có thể theo số liệt kê ở mặt sau thẻ hội viên của quý vị. Nếu cần vận chuyển cấp cứu, hãy gọi 911. Không cần hỏi PCP hoặc SFHP trước khi quý vị đến ER. Đối với các dịch vụ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú cấp cứu, vui lòng tham khảo phần "Thuốc kê toa" trên trang . Nên nhớ: Không gọi 911 trừ trường hợp cấp cứu. Chỉ nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp dành cho cấp cứu, không sử dụng cho chăm sóc thông thường hoặc bệnh nhẹ như cảm hoặc viêm họng. Nếu quý vị cần cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Chăm sóc Theo dõi Sau Dịch vụ Cấp cứu hoặc Chăm sóc Khẩn cấp Chăm sóc theo dõi nhận được sau dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp phải được sắp xếp bởi bác sĩ chăm sóc chính của quý vị. Nếu quý vị cần chăm sóc theo dõi sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp, thì quý vị nên gọi PCP của mình để




31

họ có thể sắp xếp sự chăm sóc mà quý vị cần. PCP của quý vị có thể khám cho quý vị hoặc giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa có thể chăm sóc cho quý vị. Nếu quý vị nhận được sự chăm sóc theo dõi sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp từ bất kỳ bác sĩ nào ngoài mạng lưới của chúng tôi và SFHP không ủy quyền cho các dịch vụ này, bác sĩ này có thể tính phí quý vị cho những dịch vụ đó. Hãy liên lạc với bác sĩ chăm sóc chính của quý vị sau khi nhận dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp để biết quý vị phải làm gì.

Chăm sóc Sức khỏe khi Xa Nhà Nếu quý vị cần chăm sóc cấp cứu nhưng không ở Hạt San Francisco, thì SFHP sẽ thanh toán cho việc chăm sóc này. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Trình thẻ hội viên của quý vị. Yêu cầu bệnh viện gọi cho SFHP ngay khi có thể trước khi nhập viện. Nếu quý vị cần chăm sóc ở bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi cấp cứu (gọi là chăm

sóc sau khi ổn định), thì bệnh viện đó nên thông báo cho SFHP ngay khi có thể. Số của SFHP được ghi trên thẻ hội viên của quý vị. Nếu quý vị ra ngoài khu vực và lo ngại về sức khỏe khẩn cấp/cấp cứu, vui lòng đến Phòng Chăm sóc Khẩn cấp hoặc Cấp cứu gần nhất hoặc gọi Đường dây Y tá Trợ giúp 1(877) 977-3397. Quý vị sẽ không bị tính phí cho các dịch vụ này. Những dịch vụ ngoài Hoa Kỳ không được bao trả, trừ trường hợp dịch vụ cấp cứu tại Canada hoặc Mexico cần phải nhập viện.

Dịch vụ Nhà thuốc Khi quý vị cần thuốc, PCP của quý vị hoặc bác sĩ chuyên khoa được giới thiệu sẽ kê toa. Để lấy được thuốc, hãy mang toa này đến nhà thuốc được liệt kê trong phần Nhà thuốc trong Danh mục Nhà cung cấp của SFHP Medi-Cal và trình thẻ hội viên của quý vị cho dược sĩ. Để biết thêm thông tin về quyền lợi nhà thuốc của quý vị, hãy tham khảo phần "Thuốc kê toa" trên trang .

Chăm sóc Nhạy cảm Dịch vụ Chấp thuận Vị thành niên Nếu dưới 18 tuổi thì có thể khám ở bác sĩ mà không cần sự đồng ý từ phụ huynh hoặc người giám hộ cho những loại chăm sóc này: Phá thai Sức khỏe tâm thần ngoại trú cho (12 tuổi trở lên): Lạm dụng thể chất hoặc tình dục


32


Khi quý vị có thể tự làm đau chính mình hoặc làm đau người khác Thai kỳ và những dịch vụ liên quan đến thai kỳ Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bao gồm ngừa thai (ngoại trừ triệt sản) Các dịch vụ về vấn đề tấn công tình dục Xét nghiệm HIV/AIDS (chỉ dành cho người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Bệnh lây truyền qua đường tình dục (chỉ người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Tư vấn và điều trị lạm dụng rượu và ma túy. Chúng tôi bao trả những dịch vụ trong

bệnh viện của SFHP cho việc quản lý cần thiết về y tế để điều trị những triệu chứng khi cai thuốc lá và các dịch vụ giúp cai thuốc lá. Tất cả những dịch vụ cai nghiện rượu và ma túy khác có thể được sử dụng qua Dịch vụ Sức khỏe Hành vi San Francisco. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi 1(415) 255-3737 (địa phương) hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước). Rối loạn Ăn uống

Bác sĩ hoặc phòng khám không cần phải thuộc mạng lưới SFHP và không cần PCP của quý vị giới thiệu để nhận những dịch vụ này. Thiếu niên có quyền kiểm soát việc tiết lộ hồ sơ y tế của mình liên quan đến những dịch vụ mà họ có quyền thỏa thuận. Không được thông báo cho phụ huynh hoặc người giám hộ mà không có sự chấp thuận của vị thành niên trong trường hợp phá thai, ngừa thai và mang thai. Không được thông báo cho phụ huynh hoặc người giám hộ của người vị thành niên từ 12 tuổi trở lên mà không có sự chấp thuận của người vị thành niên này trong trường hợp xét nghiệm và điều trị STD, xét nghiệm HIV và điều trị nghiện rượu/ma túy. Để giúp tìm một bác sĩ hoặc phòng khám cung cấp những dịch vụ này, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 8837347 (miễn cước) hoặc 711. Người vị thành niên có thể nói chuyện riêng tư với một đại diện về lo ngại sức khỏe của họ bằng cách gọi Đường dây Y tá Trợ giúp SFHP 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Dịch vụ Nhạy cảm với Người trưởng thành Là người trưởng thành, quý vị có thể không muốn để PCP của mình làm những dịch vụ nhạy cảm hoặc riêng tư. Nếu vậy, quý vị có thể chọn bất kỳ bác sĩ hoặc phòng mạchnào cho những loại chăm sóc này: Kế hoạch hóa gia đình Xét nghiệm HIV/AIDS Bệnh lây truyền qua đường tình dục Lạm dụng Tình dục hoặc Bạo hành Gia đình

Bác sĩ hoặc phòng khám không thuộc mạng lưới SFHP. PCP của quý vị không cần phải giới thiệu quý vị những loại dịch vụ này. Để giúp tìm một bác sĩ hoặc phòng khám cung cấp những dịch vụ này, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc




33

1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Chỉ thị Trước Chỉ thị y tế trước là một mẫu đơn pháp lý. Trên đó, quý vị có thể liệt kê loại chăm sóc sức khỏe nào mà quý vị muốn trong trường hợp quý vị không thể nói hoặc ra quyết định sau này. Quý vị có thể liệt kê loại chăm sóc nào mà quý vị không muốn. Quý vị có thể kể tên vài người, như vợ/chồng, ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho quý vị nếu quý vị không thể. Quý vị có thể nhận mẫu đơn chỉ thị trước tại nhà thuốc, bệnh viện, văn phòng luật và phòng mạch. Quý vị có thể phải trả tiền cho mẫu đơn này. Quý vị cũng có thể tìm và tải mẫu đơn này xuống từ mạng. Quý vị có thể yêu cầu gia đình, PCP hoặc người mà quý vị tin tưởng để giúp quý vị điền đơn. Quý vị có quyền đưa chỉ thị trước vào hồ sơ y tế của mình. Quý vị có quyền thay đổi hoặc hủy chỉ thị trước của mình bất cứ lúc nào. Quý vị có quyền biết về những thay đổi với luật chỉ thị trước. SFHP sẽ báo cho quý vị biết về những thay đổi với luật tiểu bang trước 90 ngày sau khi thay đổi.

Nơi Nhận Chăm sóc Sức khỏe Quý vị sẽ nhận hầu hết dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ PCP của mình. PCP sẽ cung cấp cho quý vị tất cả dịch vụ chăm sóc (sức khỏe) phòng ngừa thông thường. Quý vị cũng có thể đến PCP của mình để được chăm sóc khi quý vị bị bệnh. Bảo đảm gọi PCP của mình trước khi được chăm sóc sức khỏe. PCP sẽ giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần. Để được giúp cho những thắc mắc về sức khỏe của mình, quý vị cũng có thể gọi cho SFHP Đường dây Y tá Trợ giúp 24/7 theo số 1(877) 977-3397. Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, hãy gọi cho PCP của mình. Chăm sóc khẩn cấp là quý vị cần chăm sóc ngay, nhưng không cấp cứu. Bao gồm chăm sóc cho những bệnh như cảm, viêm họng, sốt, đau tai hoặc căng cơ. Trong trường hợp cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Một số bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ khác không thực hiện một hoặc một số dịch vụ sau mà có thể được bao trả theo hợp đồng bảo hiểm của quý vị và quý vị hoặc thành viên gia đình quý vị có thể cần: kế hoạch hóa gia đình; dịch vụ ngừa thai, kể cả ngừa thai khẩn cấp; triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng lúc chuyển dạ hoặc sinh; điều trị vô sinh; hoặc phá thai. Quý vị nên tìm hiểu thêm thông tin trước khi đăng ký. Hãy gọi cho


34


bác sĩ, nhóm y khoa, hiệp hội hành nghề độc lập, phòng khám dự kiến hoặc gọi cho chương trình sức khỏe theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước), Thứ Hai đến Thứ Sáu 8:30am đến 5:30pm để bảo đảm quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết. Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Danh mục Nhà cung cấp Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ của SFHP liệt kê các nhà cung cấp dịch vụ tham gia mạng lưới SFHP. Mạng lưới này là một nhóm những bác sĩ làm việc với SFHP. Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ của SFHP liệt kê Bác sĩ Chăm sóc Chính hoặc Phòng khám, Bác sĩ chuyên khoa, Chuyên viên Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần và Hành vi, Chuyên viên Chăm sóc Sức khỏe khác, Nhà thuốc, Bệnh viện, Cơ sở Chăm sóc Khẩn cấp và các Cơ sở Chăm sóc Sức khỏe Khác. Danh mục Nhà cung cấp bao gồm tên, giới tính nhà cung cấp dịch vụ, nhà cung cấp dịch vụ này có nhận bệnh nhân mới không, Nhóm Y khoa và Mã số Nhà cung cấp, chuyên khoa, chứng chỉ hành nghề, địa điểm, thông tin liên lạc, giờ làm việc, thông tin tiếp cận, các ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh mà nhà cung cấp này hoặc nhân viên có thể nói, yêu cầu đặc biệt về tuổi hoặc tình trạng hội đủ điều kiện, bệnh viện trực thuộc, mã định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI) cũng như số và loại giấy phép y tế California. Để có danh sách nhà cung cấp dịch vụ mới nhất, hãy truy cập sfhp.org. Nếu quý vị cần bản in Danh mục Nhà cung cấp, hãy gọi Dịch vụ khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Mạng lưới Nhà cung cấp Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ là một nhóm các bác sĩ, bệnh viện và những bác sĩ khác làm việc với SFHP. Quý vị sẽ nhận được các dịch vụ được bảo hiểm thông qua mạng lưới SFHP. Nếu nhà cung cấp của quý vị trong mạng lưới, bao gồm PCP, bệnh viện hoặc bác sĩ khác, phản đối về đạo đức cung cấp cho quý vị dịch vụ được bảo hiểm, như kế hoạch hóa gia đình hoặc phá thai, hãy gọi Dịch vụ khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Xem Chương 4 để biết thêm về phản đối về đạo đức. Nếu nhà cung cấp của quý vị phản đối về đạo đức, thì họ có thể giúp tìm một bác sĩ khác cung cấp dịch vụ mà quý vị cần. SFHP cũng có thể làm việc với quý vị để tìm một bác sĩ.




35

Trong Mạng lưới Quý vị sẽ sử dụng nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới SFHP cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Quý vị sẽ nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và thông thường từ PCP của mình. Quý vị cũng sẽ sử dụng các bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện và các bác sĩ khác trong mạng lưới SFHP. Khi quý vị chọn một PCP, quý vị cũng chọn bác sĩ chuyên khoa và các chuyên gia y tế khác làm việc với nhóm y khoa đó. Mỗi PCP và phòng khám trong SFHP là một phần của nhóm y khoa. Nhóm y khoa gồm nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và những chuyên gia y tế khác cùng làm việc với nhau. Mỗi nhóm y khoa làm việc với một bệnh viện được chỉ định. Khi chọn một PCP, quý vị cũng được chỉ định với các bác sĩ chuyên khoa trong nhóm y khoa và bệnh viện của PCP mà họ làm việc. PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa để được chăm sóc chuyên khoa tốt nhất. Nếu phải đến bệnh viện, thì quý vị phải đến bệnh viện làm việc với nhóm y khoa của PCP này. PCP của quý vị sẽ xin sự cho phép cần thiết cho sự chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. Nếu quý vị đi khám ở một bác sĩ chuyên khoa hoặc một PCP không thuộc nhóm y khoa của mình, khi chưa được phép hoặc không phải tình huống cấp cứu, thì quý vị có thể phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của bác sĩ đó. Để nhận Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể tìm Danh mục Nhà cung cấp trực tuyến tại sfhp.org. Trong trường hợp chăm sóc cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. Trừ trường hợp chăm sóc cấp cứu, quý vị có thể phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.

Ngoài Mạng lưới Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới là những người không có hợp đồng làm việc với SFHP. Trừ trường hợp chăm sóc cấp cứu, quý vị có thể phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm, quý vị có thể nhận miễn phí những dịch vụ đó ngoài mạng lưới miễn là các dịch vụ đó cần thiết về mặt y khoa và không có sẵn trong mạng lưới. Nếu quý vị cần trợ giúp về các dịch vụ ngoài mạng lưới, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ của SFHP và cần chăm sóc không thuộc trường hợp cấp cứu, hãy gọi ngay cho PCP của mình. Hoặc gọi Dịch vụ Khách hàng theo số


36


1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Trong trường hợp chăm sóc cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất. SFHP bao trả cho các dịch vụ chăm sóc cấp cứu ngoài mạng lưới. Nếu quý vị đi đến Canada hoặc Mexico và cần dịch vụ cấp cứu yêu cầu nhập viện, SFHP sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị du lịch quốc tế ngoài Canada hoặc Mexico và cần chăm sóc cấp cứu, sẽ không bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị trong đa số trường hợp. Xem phần Nhà thuốc trên trang hoặc nhà thuốc ưu tiên gần quý vị. Nếu quý vị thắc mắc về chăm sóc ngoài mạng lưới hoặc ngoài khu vực, hãy gọi Dịch vụ khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu văn phòng đóng cửa hoặc quý vị muốn giúp từ một đại diện, hãy gọi Đường dây y tá trợ giúp 24/7 theo số 1(877) 9773397.

Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý Hoạt động như thế nào SFHP là một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Chúng tôi cung cấp sự chăm sóc cho các hội viên sống hoặc làm việc trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, thuộc Thành phố và Hạt San Francisco. Trong chăm sóc sức khỏe có quản lý, PCP, phòng khám, bệnh viện và bác sĩ chuyên khoa cùng phối hợp để chăm sóc cho quý vị. PCP của quý vị cung cấp những nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản. PCP của quý vị là người chăm sóc sức khỏe chính cho quý vị. PCP của quý vị là thành viên của nhóm y khoa. Nhóm y khoa là một nhóm các bác sĩ làm việc cùng nhau và có hợp đồng với SFHP để phục vụ cho các hội viên SFHP. Nhóm y khoa bao gồm các bác sĩ là các PCP, bác sĩ chuyên khoa và những dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bác sĩ khác. Bệnh viện cũng liên quan đến nhóm y khoa. PCP và nhóm y khoa của quý vị quản lý sự chăm sóc cho tất cả nhu cầu y tế của quý vị. Điều này bao gồm sự chấp thuận (nếu cần) đi khám ở bác sĩ chuyên khoa hoặc nhận các dịch vụ y tế như xét nghiệm, X-quang và/hoặc chăm sóc tại bệnh viện. Khi quý vị chọn một PCP, quý vị cũng chọn bác sĩ chuyên khoa và các chuyên gia y tế khác làm việc cho nhóm y khoa đó. Đôi khi có thể không có bác sĩ trong nhóm y khoa có thể điều trị cho quý vị. Trong trường hợp đó, quý vị sẽ được giới thiệu đến bác sĩ của nhóm y khoa khác. PCP của quý vị được phép giới thiệu quý vị đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này vì quý vị luôn phải xin sự chấp thuận trước từ PCP, nhóm y khoa hoặc SFHP của quý vị trước khi quý vị có thể gặp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài nhóm y khoa hoặc ngoài mạng lưới (Xem trang để biết các trường hợp ngoại lệ).




37

Bác sĩ Quý vị sẽ chọn bác sĩ chăm sóc chính (PCP) từ Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ của SFHP. PCP của quý vị phải là bác sĩ trong mạng lưới. Có nghĩa là bác sĩ này nằm trong mạng lưới SFHP. Để nhận một bản sao Danh mục Nhà cung cấp SFHP hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 5477800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng nên gọi nếu muốn biết chắc PCP đó có muốn nhận bệnh nhân mới không. Nếu đã khám một bác sĩ trước khi là hội viên của SFHP, quý vị có thể tiếp tục khám ở bác sĩ đó trong một thời gian hạn chế. Đây gọi là chăm sóc liên tục. Quý vị có thể đọc thêm về chăm sóc liên tục trong sổ tay này. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu quý vị cần một bác sĩ chuyên khoa, PCP sẽ giới thiệu quý vị đến bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới SFHP. Nên nhớ, nếu quý vị không chọn một PCP, thì SFHP sẽ chọn PCP cho quý vị. Quý vị biết nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình rõ nhất, nên sẽ tốt nhất khi quý vị chọn. Nếu muốn thay đổi PCP của mình, quý vị phải chọn PCP từ Danh mục Nhà cung cấp của SFHP. Bảo đảm rằng PCP này sẽ nhận bệnh nhân mới. Để thay đổi PCP, vui lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Bệnh viện Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến bệnh viện gần nhất. Nếu không phải là trường hợp cấp cứu và quý vị cần dịch vụ chăm sóc ở bệnh viện, PCP của quý vị sẽ quyết định bệnh viện mà quý vị sẽ đến. Quý vị sẽ cần đến bệnh viện trong mạng lưới. Các bệnh viện trong mạng lưới SFHP được liệt kê trong Danh mục Nhà cung cấp. Những dịch vụ của bệnh viện, ngoài các trường hợp cấp cứu cần chấp thuận trước (xin phép trước).

Cơ sở Để biết tên và địa điểm của tất cả các cơ sở có hợp đồng với SFHP, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) hoặc vui lòng tham khảo Danh mục Nhà cung cấp.


38


Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) Quý vị phải chọn một PCP trong vòng 30 ngày kể từ khi đăng ký vào SFHP. Tùy theo tuổi và giới tính của mình, quý vị có thể chọn một bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ nội khoa hoặc bác sĩ nhi khoa làm bác sĩ chăm sóc chính. Y tá (NP), phụ tá bác sĩ (PA) hoặc y tá hộ sinh có chứng nhận cũng có thể hoạt động như bác sĩ chăm sóc chính. Nếu quý vị chọn một NP, PA hoặc y tá hộ sinh có chứng nhận, quý vị có thể được chỉ định một bác sĩ kiểm tra dịch vụ chăm sóc của quý vị. Quý vị cũng có thể chọn một Trung tâm Y tế Chuẩn Liên bang hoặc Phòng khám Sức khỏe Địa phương (RHC) (không có ở San Francisco) làm PCP của mình. Những trung tâm y tế này nằm ở các khu vực không có nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tùy theo loại nhà cung cấp, quý vị có thể chọn một PCP cho toàn bộ thành viên trong gia đình quý vị là hội viên của SFHP. Nếu quý vị không chọn PCP trong vòng 30 ngày, SFHP sẽ chỉ định một PCP cho quý vị. Nếu quý vị muốn thay đổi PCP đã được chỉ định cho mình, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Sự thay đổi có thể có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng kế tiếp. PCP của quý vị sẽ: Tìm hiểu nhu cầu sức khỏe và tiền sử y tế của quý vị Lưu hồ sơ y tế của quý vị Cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và thông thường mà

quý vị cần Giới thiệu (gửi) quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần Tổ chức chăm sóc ở bệnh viện nếu quý vị cần

Quý vị có thể tra Danh mục Nhà cung cấp để tìm một PCP trong mạng lưới SFHP. Danh mục Nhà cung cấp có một danh sách FQHC và RHC làm việc với SFHP. Quý vị có thể tìm Danh mục Nhà cung cấp của SFHP trực tuyến tại sfhp.org. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể gọi để kiểm tra xem PCP mà quý vị chọn có nhận bệnh nhân mới hay không.

Chọn Bác sĩ và Nhà cung cấp dịch vụ Quý vị biết nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình rõ nhất, nên sẽ tốt nhất khi quý vị chọn PCP của mình. Tốt nhất là giữ lại cùng một PCP, để họ biết nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.




39

Tuy nhiên, nếu muốn thay đổi một PCP mới, quý vị có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị phải chọn một PCP trong mạng lưới bác sĩ của SFHP và đang nhận bệnh nhân mới. Trong hầu hết trường hợp, lựa chọn PCP mới của quý vị sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tháng tới sau khi quý vị thay đổi hoặc ngày đầu của tháng sau khi xuất viện nếu quý vị bị nhập viện. Để thay đổi PCP của mình, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) từ Thứ Hai-Thứ Sáu, 8:30am – 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP có thể yêu cầu quý vị thay đổi PCP nếu PCP này không nhận bệnh nhân mới, đã rời khỏi mạng lưới SFHP hoặc không cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân ở độ tuổi của quý vị. SFHP hoặc PCP của quý vị có thể yêu cầu quý vị thay đổi PCP mới nếu quý vị không thể quen hoặc đồng ý với PCP của mình hoặc nếu quý vị trễ hoặc bỏ hẹn. Nếu cần thay đổi PCP, SFHP sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản. Nếu có thay đổi PCP, quý vị sẽ nhận một thẻ hội viên SFHP mới qua thư. Thẻ mới sẽ có tên, địa chỉ và số điện thoại của PCP mới. Gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) nếu quý vị có thắc mắc về cách nhận thẻ hội viên mới. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. LƯU Ý QUAN TRỌNG: Nếu quý vị cần gặp một PCP mà chưa có thẻ hội viên mới với tên của PCP mới trên thẻ, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Một đại diện sẽ cho quý vị biết cần gặp PCP nào.

Hẹn khám và Thăm khám Khi quý vị cần chăm sóc y tế: Gọi cho PCP của quý vị Để sẵn thẻ hội viên SFHP khi gọi Để lại tin nhắn với tên và số điện thoại của quý vị nếu văn phòng đóng cửa Mang theo thẻ hội viên BIC và SFHP của quý vị đến buổi hẹn khám Đúng giờ cho buổi hẹn của quý vị Gọi ngay nếu quý vị không thể giữ hẹn hoặc đến muộn Để sẵn những thắc mắc và thông tin về thuốc phòng khi quý vị cần

Nếu quý vị cần cấp cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Thanh toán Quý vị không phải trả tiền cho các dịch vụ được bao trả. Trong hầu hết trường hợp, quý


40


vị sẽ không nhận hóa đơn từ một bác sĩ. Quý vị có thể nhận một bản Diễn giải Quyền lợi (EOB) hoặc một tờ khai từ một bác sĩ. EOB và các tờ khai không phải là hóa đơn. Nếu quý vị nhận được hóa đơn, hãy gọi Dịch vụ khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Báo cho SFHP biết số tiền đã tính, ngày dịch vụ và lý do gửi hóa đơn. Quý vị không phải chịu trách nhiệm thanh toán cho một nhà cung cấp cho bất kỳ số tiền nào mà SFHP nợ đối với dịch vụ được bao trả. Nếu quý vị nhận một hóa đơn hoặc được yêu cầu trả cho khoản đồng thanh toán không thuộc nghĩa vụ của mình, quý vị cũng có thể nộp đơn yêu cầu bồi hoàn. Quý vị cần phải báo cho SFHP bằng văn bản lý do quý vị phải thanh toán cho các mục hoặc dịch vụ. SFHP sẽ đọc đơn của quý vị và quyết định quý vị có được nhận lại tiền hay không. Đối với các câu hỏi hoặc yêu cầu đơn xin bồi hoàn, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Giới thiệu PCP sẽ giới thiệu quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần. Một bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ đã được đào tạo thêm về một lĩnh vực y khoa. PCP sẽ làm việc với quý vị để chọn một bác sĩ chuyên khoa. Phòng khám của PCP có thể giúp quý vị lên lịch để gặp với bác sĩ chuyên khoa. Nếu quý vị đến bác sĩ chuyên khoa mà không có sự giới thiệu từ PCP của mình, thì SFHP có thể không thể thanh toán cho các dịch vụ này. Luôn phải gọi cho PCP của quý vị trước để chắc chắn. Nếu PCP của quý vị không sắp xếp được dịch vụ chăm sóc quý vị cần, hãy gọi SFHP để được giúp đỡ. PCP của quý vị có thể cung cấp một mẫu để mang đến cho bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chuyên khoa sẽ điền vào mẫu và gửi lại cho PCP của quý vị. Bác sĩ chuyên khoa sẽ điều trị cho quý vị miễn là họ nghĩ rằng quý vị cần điều trị. Quý vị có thể sắp xếp cuộc hẹn với bác sĩ chuyên khoa sau khi PCP của quý vị giới thiệu. Quý vị có thể sắp xếp cuộc hẹn với bác sĩ chuyên khoa trong vòng mười lăm (15) ngày làm việc. Nếu quý vị không thể nhận được lịch hẹn trong vòng 15 ngày làm việc, hãy gọi SFHP để được trợ giúp theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu gặp vấn đề về sức khỏe cần chăm sóc y tế đặc biệt trong dài hạn, quý vị có thể nhận được giấy giới thiệu dài hạn. Điều này có nghĩa là quý vị có thể khám với bác sĩ chuyên khoa nhiều hơn 1 lần mà không cần lấy giấy giới thiệu mỗi lần. Nếu quý vị gặp vấn đề khi lấy giấy giới thiệu dài hạn hoặc muốn một bản sao của chính sách giới thiệu của SFHP, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc




41

1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu cho: Khám với PCP Khám Sản/Phụ khoa Khám chăm sóc cấp cứu hoặc khẩn cấp Kế hoạch hóa gia đình (Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Thông tin Kế hoạch hóa

gia đình California và Giấy giới thiệu theo số 1(800) 942-1054) Tư vấn và xét nghiệm HIV (kể cả người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục (bao gồm cả người vị thành niên 12 tuổi trở lên) Châm cứu Dịch vụ Nắn Khớp xương Dịch vụ điều trị bệnh liên quan đến bàn chân (khi được cung cấp tại trung tâm y tế

chứng nhận liên bang có hợp đồng) Người vị thành niên cũng không cần giấy giới thiệu cho: Sức khỏe Tâm thần cho Bệnh nhân Ngoại trú (gọi Beacon Health Options theo số

1(855) 371-8117 (miễn cước), TDD/TTY 1(800) 735-2929). Lạm dụng thể chất hoặc tình dục Khi quý vị có thể tự làm đau chính mình hoặc làm đau người khác

Chăm sóc trong lúc mang thai Chăm sóc các vấn đề về tấn công tình dục Điều trị cai nghiện rượu và ma túy

Chấp thuận Trước Đối với một số loại chăm sóc, PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa sẽ phải xin phép SFHP trước khi quý vị được điều trị. Đây gọi là ủy quyền trước, xin phép trước hoặc chấp thuận trước. Có nghĩa là SFHP phải bảo đảm rằng chăm sóc này là cần thiết về mặt y khoa. Chăm sóc gọi là cần thiết về mặt y khoa nếu chăm sóc đó thích hợp và cần thiết để bảo vệ sự sống của quý vị, giúp quý vị không mắc bệnh hoặc bị khuyết tật hoặc giảm nhẹ (thuyên giảm) cơn đau nặng. Các dịch vụ sau luôn cần xin phép trước, ngay cả khi quý vị nhận chúng từ bác sĩ trong mạng lưới SFHP: Nhập viện, bao gồm nhập viện có kế hoạch Các dịch vụ ngoài khu vực dịch vụ của SFHP Chăm sóc dài hạn, bao gồm y tá chuyên môn, cơ sở phục hồi chức năng cấp tính Điều trị chuyên khoa


42


Xem phần Nhà thuốc trên trang để biết thêm thông tin về nhà thuốc chấp thuận trước. Để biết thêm thông tin về việc xin phép trước nhà thuốc, hãy tham khảo phần Thuốc kê toa trên trang 58. Quý vị không phải được chấp thuận trước cho: Chăm sóc cấp cứu, ngay cả khi ở ngoài mạng lưới. Điều này bao gồm quý vị có con.

Đối với các dịch vụ cần chấp thuận trước (xin phép trước), theo Luật Sức khỏe và An toàn Mục 1367.01(h)(2), SFHP sẽ quyết định đơn chấp thuận trước trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi SFHP nhận được yêu cầu dịch vụ. Đối với những yêu cầu mà một bác sĩ xác định hoặc SFHP quyết định rằng khung thời gian 5 ngày làm việc thông thường có thể làm nguy hiểm đến tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị hoặc khả năng có được, duy trì hoặc lấy lại chức năng tối đa, SFHP sẽ đưa ra quyết định cho phép cấp tốc (nhanh). SFHP sẽ thông báo nhanh nhất theo tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu và không quá 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu cho dịch vụ. SFHP không trả tiền cho người kiểm tra để từ chối bảo hiểm hoặc dịch vụ. Nếu SFHP không chấp thuận yêu cầu, SFHP sẽ gửi cho quý vị thư Thông báo Quyết định (NOA). Thư NOA sẽ cho quý vị biết cách nộp đơn khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định này. Nếu bác sĩ của quý vị cho quý vị biết yêu cầu này bị từ chối nhưng quý vị không nhận được thư NOA, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để bảo đảm rằng địa chỉ của quý vị đã được cập nhật. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. SFHP sẽ liên lạc với quý vị và bác sĩ yêu cầu xin phép, cũng như PCP của quý vị nếu cần thiết, nếu chúng tôi cần thêm thông tin hoặc thời gian để đánh giá yêu cầu của quý vị.

Ý kiến Thứ hai Quý vị có thể muốn một ý kiến thứ hai về dịch vụ chăm sóc mà bác sĩ của quý vị nói là quý vị cần hoặc về chẩn đoán hoặc kế hoạch điều trị của quý vị. Ví dụ: quý vị có thể muốn một ý kiến thứ hai nếu quý vị không chắc là mình cần điều trị hoặc phẫu thuật được kê toa hay tìm cách tuân theo kế hoạch điều trị mà không hiệu quả. Nếu quý vị muốn một ý kiến thứ hai về sự chăm sóc từ PCP hoặc Bác sĩ Chuyên khoa của mình, thì có thể chọn bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được huấn luyện đặc biệt để điều trị bệnh của quý vị (chuyên gia y tế có trình độ phù hợp) từ cùng một nhóm y khoa. SFHP sẽ thanh toán cho ý kiến thứ hai nếu quý vị hoặc bác sĩ trong mạng lưới yêu cầu ý kiến này và quý vị nhận được ý kiến thứ hai từ bác sĩ trong nhóm y khoa của mình. Nếu bác sĩ ở ngoài nhóm y khoa của quý vị hoặc ngoài mạng lưới của SFHP, thì Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) hoặc bác sĩ chuyên khoa sẽ phải yêu cầu xin phép trước.




43

Nếu không có bác sĩ trong mạng lưới SFHP để đưa ra ý kiến thứ hai, SFHP sẽ thanh toán cho bác sĩ ngoài mạng lưới đưa ra ý kiến thứ hai. Ý kiến thứ hai cho nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới là phải xin phép trước. SFHP sẽ báo cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc nếu bác sĩ mà quý vị chọn cho ý kiến thứ hai được chấp thuận. Nếu quý vị bị bệnh mãn tính hoặc có thể mất mạng, chi hoặc bộ phận chính, SFHP sẽ quyết định trong vòng 72 giờ. Nếu SFHP từ chối yêu cầu của quý vị về ý kiến thứ hai thì quý vị có thể kháng nghị. Để biết thêm về cách kháng nghị, hãy chuyển đến trang trong sổ tay này. Nếu không có sự khác biệt giữa hai ý kiến, yêu cầu thêm ý kiến khác có thể bị từ chối.

Bác sĩ Sản/Phụ khoa Quý vị có thể đến bác sĩ phụ khoa trong mạng lưới để chăm sóc bảo hiểm cần thiết để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và thông thường cho phụ nữ. Quý vị không cần sự giới thiệu từ PCP của mình cho những dịch vụ sau này. Để được trợ giúp tìm bác sĩ sản/phụ khoa, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị cũng có thể gọi Đường dây Y tá Trợ giúp 24/7 của SFHP theo số 1(877) 977-3397 hoặc Teladoc® theo số 1(800) 835-2362 hoặc truy cập sfhp.org/teladoc. Hội viên Kaiser và một số hội viên khác cũng có bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc.

Tiếp cận chăm sóc sức khỏe kịp thời

0BLoại Hẹn khám 1BPhải Lấy Hẹn Trong vòng

Các buổi hẹn của dịch vụ chăm sóc khẩn cấp không cần chấp thuận trước (xin phép trước)

Trong vòng 48 giờ kể từ khi yêu cầu hẹn khám

Buổi hẹn của dịch vụ chăm sóc khẩn cấp cần chấp thuận trước (xin phép trước)*

Trong vòng 96 giờ kể từ khi yêu cầu hẹn khám

Các buổi hẹn chăm sóc chính không khẩn cấp 10 ngày làm việc kể từ khi có yêu cầu hẹn khám

Bác sĩ chuyên khoa không khẩn cấp 15 ngày làm việc kể từ khi có yêu cầu hẹn khám

Nhà cung cấp sức khỏe tâm thần không khẩn cấp (không phải bác sĩ)

10 ngày làm việc kể từ khi có yêu cầu hẹn khám


44


0BLoại Hẹn khám 1BPhải Lấy Hẹn Trong vòng

Buổi hẹn không khẩn cấp cho các dịch vụ phụ trợ cho chẩn đoán hoặc điều trị tổn thương, bệnh hoặc các tình trạng sức khỏe khác.

15 ngày làm việc kể từ khi có yêu cầu hẹn khám

Thời gian chờ điện thoại trong giờ hành chính bình thường 10 phút

Khám phân loại hoặc tầm soát qua điện thoại Các dịch vụ 24/7 – Không quá 30 phút

* Cần xin phép trước nếu khám ở bác sĩ không thuộc nhóm y khoa của quý vị. Nếu muốn chờ một cuộc hẹn khám trễ hơn để phù hợp hơn với nhu cầu của mình, hãy tham vấn bác sĩ của quý vị. Trong một số trường hợp, thời gian chờ có thể lâu hơn tiêu chuẩn nếu bác sĩ của quý vị quyết định rằng cuộc hẹn khám trễ hơn sẽ không ảnh hưởng đến sức khỏe của quý vị. Thời gian chờ tiêu chuẩn không áp dụng cho các cuộc hẹn khám chăm sóc phòng ngừa. chăm sóc phòng ngừa có nghĩa là phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh. Bao gồm khám lâm sàng, tiêm ngừa, giáo dục sức khỏe và chăm sóc thai sản. Thời gian chờ tiêu chuẩn cũng không áp dụng cho chăm sóc theo dõi định kỳ đã lên lịch sẵn. Ví dụ về chăm sóc theo dõi định kỳ như giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa và tái khám các bệnh mãn tính. Bác sĩ có thể đề nghị một lịch khám cụ thể cho những loại chăm sóc này, dựa trên nhu cầu của quý vị. Có sẵn dịch vụ thông dịch miễn phí cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ bằng ngôn ngữ của mình trong khi hẹn khám, thì hãy yêu cầu bác sĩ sắp xếp cho quý vị một thông dịch viên. Hoặc quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(800) 288-5555 (miễn cước) hoặc TDD/TTY 1(888) 883-7347, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm.



45

4. Các Quyền lợi và Dịch vụ

Những Dịch vụ mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Bao trả Mục này giải thích tất cả dịch vụ bảo hiểm của quý vị với tư cách là hội viên của San Francisco Health Plan (SFHP). Những dịch vụ bảo hiểm của quý vị sẽ miễn phí nếu cần thiết về mặt y khoa. Sự chăm sóc cần thiết về mặt y tế nếu hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng của quý vị, giữ quý vị không bị bệnh trầm trọng hoặc khuyết tật hoặc giảm đau từ một bệnh, tổn thương được chẩn đoán. SFHP cung cấp những loại dịch vụ: Dịch vụ ngoại trú (xe cứu thương) Dịch vụ cấp cứu Chăm sóc cuối đời và an ủi Nhập viện Chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh Thuốc kê toa và tiếp liệu liên quan Dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và chức năng, bao gồm vật lý trị liệu cũng

như điều trị bằng nghề nghiệp, bệnh lý lời nói-ngôn ngữ và các dịch vụ khác cho người khuyết tật trong nhiều cơ sở nội và/hoặc ngoại trú khác nhau Dịch vụ xét nghiệm Dịch vụ phòng ngừa và sức khỏe cũng như kiểm soát bệnh mãn tính Dịch vụ sức khỏe tâm thần Dịch vụ điều trị rối loạn do sử dụng hóa chất Dịch vụ nhi khoa Dịch vụ nhãn khoa Vận chuyển y tế không cấp cứu (NEMT) Vận chuyển không phải y tế (NMT)

Đọc kỹ mỗi phần dưới đây để biết thêm về các dịch vụ quý vị có thể nhận.

4 | Các Quyền lợi và Dịch vụ

46


Bản Tóm lược Quyền lợi Bảng dưới đây sẽ giúp quý vị hiểu các dịch vụ được SFHP cung cấp. Bảng này chỉ là bảng tóm tắt. Các giới hạn là hầu hết những gì SFHP sẽ bao trả với những điều khoản về chi phí và dịch vụ. Đối với tất cả các dịch vụ được bao trả, không có đồng thanh toán. Nếu quý vị có thắc mắc về quyền lợi của mình, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

2BQuyền lợi 3BNhững Dịch vụ được Bao trả 4BHội viên Thanh toán

Khoản khấu trừ Không khấu trừ

Tối đa Suốt đời Không hạn chế

Các Dịch vụ Chuyên môn

Những lần khám ở các bác sĩ kể cả chăm sóc chính, chăm sóc chuyên khoa, những dịch vụ y tế và phẫu thuật cho bệnh nhân nội và ngoại trú.

Không đồng thanh toán

Dịch vụ cho Bệnh nhân Ngoại trú

Phòng mạch bác sĩ, trung tâm phẫu thuật hoặc các cơ sở được chỉ định khác. Hóa trị, thẩm phân và xạ trị.


Dịch vụ Nằm viện cho Bệnh nhân Nội trú

Chi phí cơ sở cần thiết về y tế, phòng và bàn, chăm sóc điều dưỡng tổng quát, dịch vụ phụ trợ bao gồm phòng mổ, phòng chăm sóc đặc biệt, thuốc kê toa, xét nghiệm và xạ trị trong khi bệnh nhân nội trú nằm viện.


Dịch vụ cho Bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện

Chi phí cơ sở cần thiết về y tế, chăm sóc điều dưỡng tổng quát, dịch vụ phụ trợ bao gồm phòng mổ, thuốc kê toa, xét nghiệm, hóa trị và xạ trị.


Dịch vụ Trẻ em California

Quyền lợi được cung cấp qua Cơ quan Dịch vụ Trẻ em California (CCS) cho những quyền lợi liên quan đến những điều kiện đáp ứng yêu cầu của CCS.





47


Chăm sóc Phòng ngừa

Chủng ngừa, khám sức khỏe định kỳ, khám sức khỏe trẻ em, xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục, xét nghiệm tế bào, chăm sóc tiền sinh.


Bảo hiểm Y tế Cấp cứu

Chăm sóc 24 giờ cho dịch vụ cấp cứu bao gồm kiểm tra, khám và điều trị tâm thần, chấn thương hoặc những tình trạng cần chẩn đoán ngay trong và ngoài Chương trình.


Phương tiện đi lại

• Vận chuyển cấp cứu như xe cấp cứu khi cần thiết về y tế • Vận chuyển y tế không cấp cứu như xe cấp cứu, xe van nhỏ hoặc xe lăn khi quý vị không thể đến khám theo hẹn bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hoặc taxi Vận chuyển không phải y tế như vé xe buýt đến nơi hẹn khám được SFHP hoặc Medi-Cal bao trả


Bảo hiểm Thuốc Kê toa

Thuốc biệt dược: Tiếp liệu 30 ngày cho hầu hết các loại thuốc, tiếp liệu 90 ngày đối với thuốc ngừa thai và thuốc điều trị bệnh mãn tính như ngừa thai, tiểu đường, trầm cảm, cao huyết áp, hen suyễn, COPD và các bệnh mãn tính khác; Thuốc phổ thông: Tiếp liệu 90 ngày cho hầu hết các loại thuốc, tiếp liệu 30 ngày đối với thuốc giảm đau; Tiếp liệu đến 100 ngày cho tiếp liệu xét nghiệm tiểu đường; Các dụng cụ và thuốc ngừa thai được FDA phê duyệt. Thuốc cho bệnh nhân nội trú và thuốc dùng tại phòng mạch của bác sĩ được cung cấp như một quyền lợi y tế.



48



Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần

Beacon Health Options cung cấp liệu pháp điều trị tâm thần, nghiệm pháp tâm lý khi được chỉ định lâm sàng để đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần, các dịch vụ bệnh nhân ngoại trú với mục đích kiểm tra dược liệu pháp và tư vấn tâm thần. Hãy gọi cho Beacon Health Options theo số miễn cước 1(855) 371-8117 để được trợ giúp tìm bác sĩ. Người dùng TDD/TTY có thể gọi 1(800) 735-2929. SFHP bao trả cho các xét nghiệm, thuốc, tiếp liệu và thuốc bổ sung liên quan đến dịch vụ sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú.


Dụng cụ Y tế Lâu bền

Dụng cụ cần thiết về mặt y tế như nạng, xe lăn, dụng cụ đi bộ và thiết bị thở ô-xy tại nhà được bác sĩ SFHP của quý vị cho phép và kê toa.


Các Dịch vụ chụp X-quang Chẩn đoán và Xét Nghiệm

Dịch vụ xạ trị, ECG, EEG, chụp X-quang vú, các xét nghiệm chẩn đoán khác và xét nghiệm X-quang, các xét nghiệm để kiểm soát bệnh tiểu đường.


Dịch vụ Cai Thuốc lá (Dịch vụ Giúp Cai Thuốc lá)

Dịch vụ này bao gồm hai lần cai thuốc lá mỗi năm. Quý vị không cần tạm nghỉ giữa các lần cai thuốc. Hội viên đủ điều kiện sẽ nhận được: • 4 buổi tư vấn cho cá nhân, nhóm hoặc qua điện thoại, mỗi lần ít nhất 10 phút không cần xin phép trước. • 90 ngày thuốc cai thuốc lá được FDA chấp thuận trên dược thư của SFHP. Quý vị có thể phải xin phép trước cho một số loại thuốc giúp cai thuốc lá.





49


Điều trị Sức khỏe Hành vi cho chứng Rối loạn Phổ Tự kỷ

Điều trị này bao gồm phân tích hành vi được áp dụng và các dịch vụ dựa trên bằng chứng khác. Điều này có nghĩa là các dịch vụ này đã được xét duyệt và đã được chứng minh là có tác dụng. Dịch vụ Điều trị Sức khỏe Hành vi phải: • Cần thiết về mặt y khoa; và • Được chỉ định bởi một bác sĩ hoặc nhà tâm lý có giấy phép hành nghề; và • Được Chương trình phê duyệt; và • Tuân thủ kế hoạch điều trị đã được Chương trình phê duyệt cho Hội viên. Hãy gọi cho Beacon Health Options theo số miễn cước 1(855) 371-8117 để được trợ giúp tìm bác sĩ. Người dùng TDD/TTY có thể gọi 1(800) 7352929.


Các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe tại Nhà

Chăm sóc lành nghề cần thiết về y tế (không phải giám hộ); chăm sóc điều dưỡng, khám tại nhà, vật lý trị liệu, liệu pháp điều trị bằng ngôn ngữ và bằng nghề nghiệp.


Chăm sóc Tiền sinh/Thai sản

Chăm sóc tiền sinh và hậu sinh, bệnh nhân nội trú, chăm sóc sơ sinh trong khi bà mẹ nhập viện và cho tháng đầu và tháng sau đó. Xét nghiệm di truyền chỉ được bao trả cho PKU.


Kế hoạch hóa Gia đình

Tư vấn, thủ thuật phẫu thuật triệt sản, ngừa thai, phá thai.


Cơ sở Điều dưỡng Lành nghề

Chăm sóc lành nghề cần thiết về y tế; phòng và bàn; X-quang, xét nghiệm và các dịch vụ phụ trợ khác; dịch vụ y khoa xã hội; thuốc, dược phẩm và tiếp liệu. Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề được bao trả từ ngày tiếp nhận và đến một tháng sau khi tiếp nhận.



50



Ghép Giác mạc và Thận

Ghép giác mạc và thận chỉ trong trường hợp cần thiết về y tế; chi phí thuốc và bệnh viện cho người hiến tặng hoặc người hiến tặng tiềm năng; chi phí xét nghiệm và những chi phí liên quan đến việc mua nội tạng của người hiến tặng.


Giáo dục Sức khỏe

Tài liệu và các lớp giáo dục sức khỏe. Không đồng thanh toán

Châm cứu • Hai dịch vụ châm cứu ngoại trú (có hoặc không có kích thích điện) mỗi tháng để phòng ngừa, thay đổi hoặc thuyên giảm cảm giác đau đớn kéo dài, mãn tính nặng do tình trạng y tế chung đã biết • Cần xin phép trước cho các dịch vụ bổ sung mỗi tháng • Không giới hạn đối với hội viên dưới 21 tuổi


Chăm sóc Sức khỏe tại Nhà tế bần

Chăm sóc lành nghề cần thiết về y tế; tư vấn, thuốc và tiếp liệu; chăm sóc nội trú ngắn hạn để kiểm soát cơn đau và quản lý hệ thống; dịch vụ trợ giúp tinh thần trong trường hợp mất người thân; vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu và điều trị bằng nghề nghiệp; dịch vụ y khoa xã hội chăm sóc bệnh nhân nội trú ngắn hạn và chăm sóc giúp nghỉ ngơi.


Máy Trợ thính/ Dịch vụ

Đo thính lực, dụng cụ trợ thính, tiếp liệu trợ thính, khám đo, tư vấn, điều chỉnh và sửa chữa.





51


Được bao trả Thông qua Chương trình Dịch vụ Thị lực của Quý vị

Các quyền lợi nhãn khoa cho trẻ em dưới 21 tuổi bao gồm khám mắt tại Chuyên viên đo thị lực một lần mỗi 24 tháng. Gọng kính và mắt kính được bao trả. Các quyền lợi thị lực cho người lớn 21 tuổi trở lên bao gồm khám mắt tại Chuyên viên đo thị lực một lần mỗi 24 tháng. Gọng kính và mắt kính không được bao trả. Vì nguy cơ của bệnh tiểu đường gây ra đối với thị lực, nên việc các hội viên SFHP bị bệnh tiểu đường phải được khám mắt định kỳ là rất quan trọng. Khám mắt định kỳ bằng phương pháp làm giãn đồng tử bởi chuyên viên đo thị lực VSP được bao trả hàng năm mỗi 12 tháng cho các bệnh nhân tiểu đường. Không có giới hạn về tần suất khám cần thiết về y tế bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc giới hạn về điều trị khám võng mạc bất thường cho bất cứ hội viên nào.


Nắn xương khớp

• Điều trị nắn xương khớp cần thiết về mặt y tế bằng thao tác nắn chỉnh cột sống để điều chỉnh hoặc giảm đau cổ và/hoặc đau lưng do các triệu chứng của cột sống gây ra. • Cần xin phép trước. • Để biết thêm thông tin về phúc lợi dịch vụ nắn xương khớp, hãy gọi cho ASH Plans của California theo số 1(800) 678-9133 hoặc truy cập trang sfhp.org/benefits.



52


Các Quyền lợi Medi-Cal

Dịch vụ Ngoại trú (Xe cứu thương)

Chăm sóc Dị ứng

SFHP bao trả cho xét nghiệm và điều trị dị ứng, bao gồm dị ứng mẫn cảm, mẫn cảm hoặc liệu pháp miễn dịch.

Dịch vụ Nắn xương khớp

SFHP bao trả 2 dịch vụ nắn xương khớp mỗi tháng, giới hạn ở điều trị cột sống với thao tác bằng tay. Để tìm nhà cung cấp dịch vụ nắn xương khớp, truy cập ashlink.com/ash/sfhp hoặc gọi 1(800) 678-9133 (miễn cước) hoặc 1(877) 710-2746 (TDD/TTY).

Dịch vụ Lọc máu/Chạy thận nhân tạo

SFHP bao trả cho các điều trị lọc máu. SFHP cũng bao trả cho dịch vụ chạy thận nhân tạo (lọc máu mãn tính) nếu PCP và SFHP của quý vị chấp thuận dịch vụ đó.

Chúng tôi bao trả dụng cụ và tiếp liệu nếu: Dịch vụ được cung cấp ở San Francisco (trừ nhu cầu chăm sóc cấp cứu hoặc

khẩn cấp ngoài khu vực dịch vụ) Quý vị đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn y khoa được tạo ra bởi nhóm y khoa của

quý vị và bởi cơ sở cung cấp thẩm phân Cơ sở này được chứng nhận bởi Medicare

Chúng tôi cũng sẽ bao trả việc tập huấn cần thiết để thẩm phân tại nhà nếu quý vị có thể nhận thẩm phân tại nhà.

Phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú

SFHP bao trả cho các thủ thuật phẫu thuật ngoại trú. Các thủ thuật này cần phải chấp thuận trước (xin phép trước), ngoại trừ các trường hợp thuộc chăm sóc cấp cứu.

Dịch vụ Gây mê

SFHP bao trả những dịch vụ gây mê cần thiết về mặt y khoa khi quý vị nhận chăm sóc ngoại trú.




53

Dịch vụ Bác sĩ

SFHP bao trả dịch vụ bác sĩ cần thiết về mặt y khoa.

Dịch vụ Bàn chân

SFHP bao trả dịch vụ bàn chân cần thiết về mặt y khoa. Dịch vụ bàn chân có thể cần chấp thuận từ SFHP và/hoặc bác sĩ của quý vị. Dịch vụ bàn chân giới hạn trong dịch vụ nội và ngoại khoa để điều trị các chứng rối loạn về bàn chân, mắt cá hoặc gân gắn vào chân, thứ phát từ hoặc biến chứng từ những bệnh mãn tính hoặc ảnh hưởng đến khả năng đi lại của quý vị.

Liệu pháp Điều trị

SFHP bao trả những liệu pháp khác nhau cần thiết về mặt y khoa bao gồm: Hóa trị Xạ trị

Dịch vụ Liên quan đến Nghiên cứu Lâm sàng Chúng tôi bao trả những dịch vụ liên quan đến nghiên cứu lâm sàng bệnh ung thư nếu: Quý vị được chẩn đoán bị ung thư Quý vị được nhận vào một nghiên cứu lâm sàng cho bệnh ung thư Bác sĩ của SFHP điều trị cho quý vị tin rằng nghiên cứu lâm sàng đó sẽ có ích cho quý vị Những dịch vụ được bao trả trong tập sách này Nghiên cứu lâm sàng để điều trị ung thư chứ không phải để tìm ra một loại thuốc an toàn

Nghiên cứu lâm sàng phải: Liên quan đến một thuốc không cần có hồ sơ đăng ký thuốc mới hoặc Được chấp thuận bởi Viện Sức khỏe Quốc gia, FDA (Cơ quan Quản lý Thực phẩm

và Dược phẩm), Bộ Quốc Phòng hoặc Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh Các Trường hợp Loại trừ (Chúng tôi không bao trả): Những dịch vụ được cung cấp chỉ để thu thập và phân tích dữ liệu Những dịch vụ mà một số người trong nghiên cứu lâm sàng thường nhận miễn phí

từ những nhà tài trợ nghiên cứu Những dịch vụ liên quan đến những thuốc hoặc mặt hàng chưa được FDA chấp thuận. Xin xem trang để biết thông tin về DMHC xem xét từ chối một dụng cụ thí nghiệm hoặc nghiên cứu hoặc điều trị theo quá trình IMR.


54


Dịch vụ Cấp cứu

Dịch vụ Nội trú và Ngoại trú Cần Điều trị Cấp cứu Y tế

SFHP bao trả tất cả các dịch vụ cần thiết để điều trị cấp cứu y tế. Cấp cứu y tế là một tình trạng y tế bị đau nặng hoặc tổn thương trầm trọng. Tình trạng này nặng đến nỗi, nếu không được chăm sóc y tế ngay, người có kiến thức trung bình về sức khỏe và y học cũng có thể dự kiến sẽ dẫn đến: Nguy cơ nghiêm trọng cho sức khỏe; hoặc Gây suy yếu nghiêm trọng các chức năng cơ thể; hoặc Gây tổn hại nghiêm trọng tới bất kỳ bộ phận hoặc cơ quan nào trong cơ thể. hoặc Trong trường hợp phụ nữ mang thai chuyển dạ tích cực, nghĩa là chuyển dạ ở

thời điểm xảy ra một trong hai trường hợp sau: Không có đủ thời gian để chuyển quý vị đến bệnh viện khác an toàn trước khi sinh. Sự chuyển viện có thể gây ra nguy cơ cho sức khỏe hoặc an toàn của quý vị

hoặc cho thai nhi.

Dịch vụ Thuốc cho Bệnh nhân Ngoại trú Cấp cứu

Đối với các dịch vụ thuốc dành cho bệnh nhân ngoại trú cấp cứu, vui lòng tham khảo phần "Thuốc kê toa" trên trang .

Dịch vụ Vận chuyển Cấp cứu.

SFHP bao trả dịch vụ xe cấp cứu để giúp quý vị đến nơi chăm sóc gần nhất trong trường hợp cấp cứu. Điều này có nghĩa là tình trạng của quý vị đủ nặng mà những cách khác đưa đến nơi chăm sóc có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe hoặc tính mạng quý vị.

Dịch vụ Phòng Cấp cứu

SFHP bao trả dịch vụ phòng cấp cứu cần để điều trị tình trạng cấp cứu y khoa. Nên nhớ, cấp cứu y khoa là một tình trạng y khoa khi đau nặng hoặc tổn thương trầm trọng. Tình trạng này nặng đến nỗi, nếu không chăm sóc y tế ngay, tình trạng đó có thể gây hại nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc cơ thể quý vị.

Chăm sóc Cuối đời và An ủi SFHP bao trả cho dịch vụ chăm sóc cuối đời và chăm sóc an ủi, có thể làm giảm những khó chịu về thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần cho hội viên bị bệnh nặng.




55

Chăm sóc Cuối đời

Những hội viên sắp qua đời có thể chọn chăm sóc sức khỏe tại nhà tế bần cho bệnh ở giai đoạn cuối. Điều này bao gồm việc chăm sóc để: Giúp an ủi người sắp qua đời Giúp người chăm sóc và gia đình của người sắp qua đời này

Khi chọn chăm sóc sức khỏe cuối đời, hãy nhớ: Quý vị có thể được chăm sóc giảm đau và những triệu chứng khác, nhưng

không chữa khỏi bệnh giai đoạn cuối của quý vị Quý vị có thể thay đổi quyết định nhận chăm sóc sức khỏe cuối đời bất kỳ lúc nào

Chúng tôi chỉ bao trả chăm sóc sức khỏe cuối đời khi: Một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP thấy rằng quý vị bị

bệnh giai đoạn cuối và dự kiến còn sống 6 tháng hoặc ít hơn và Dịch vụ được cung cấp ở San Francisco bởi cơ quan chăm sóc cuối đời được

nhóm y khoa của quý vị chấp thuận.

Nếu thỏa mãn những yêu cầu trên, chúng tôi sẽ bao trả những dịch vụ tế bần sau đây, có sẵn 24 giờ theo nhu cầu: Những dịch vụ của nhà cung cấp dịch vụ SFHP Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề, như đánh giá và quản lý những nhu

cầu điều dưỡng, điều trị cơn đau và kiểm soát triệu chứng, an ủi quý vị và gia đình của quý vị và hướng dẫn người chăm sóc Vật lý trị liệu, điều trị bằng nghề nghiệp, điều trị bằng ngôn ngữ hoặc kiểm soát

triệu chứng để giúp quý vị duy trì hoạt động sống hàng ngày Điều trị hô hấp Dịch vụ y khoa xã hội Hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà và giúp ăn uống, tắm và mặc quần áo

Chúng tôi bao trả các thuốc kiểm soát cơn đau và giúp kiểm soát những triệu chứng khác của bệnh ở giai đoạn cuối của quý vị:

Theo những hướng dẫn trong dược thư của chúng tôi Quý vị phải nhận những thuốc này từ một nhà thuốc thuộc SFHP hoặc nhà

thuốc khác mà chúng tôi chọn Đối với một số thuốc, chúng tôi bao trả cho lượng dùng trong 30 ngày và trong

bất kỳ khoảng thời gian 30 ngày nào

Chúng tôi cũng bao trả: Dụng cụ y tế lâu bền (DME)


56


Chăm sóc giúp nghỉ ngơi khi cần để giảm bớt gánh nặng cho người chăm sóc quý vị. Chăm sóc giúp nghỉ ngơi là một dịch vụ bệnh nhân nội trú ngắn hạn, giới hạn một lần không quá năm ngày liên tiếp Tư vấn giúp đỡ khi mất mát Tư vấn ăn kiêng Điều dưỡng tại nhà (trong tối đa 24 giờ/ngày) hoặc chăm sóc bệnh nhân nội trú

ngắn hạn (ở mức độ không thể cung cấp tại nhà) trong những khoảng thời gian khủng hoảng khi quý vị cần chăm sóc liên tục để kiểm soát cơn đau hoặc quản lý những triệu chứng y khoa cấp tính

Chăm sóc Giảm đau

Hội viên không ở giai đoạn cuối đời nhưng mắc bệnh giai đoạn muộn và cần chăm sóc để cải thiện chất lượng cuộc sống nhiều nhất có thể thì họ có thể chọn dịch vụ chăm sóc an ủi.

Chăm sóc an ủi là chăm sóc tập trung vào bệnh nhân và gia đình nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể bằng cách dự kiến, phòng ngừa và xoa dịu nỗi đau. Những dịch vụ này được cung cấp bởi chương trình sức khỏe thông qua một chương trình bắt buộc theo luật tiểu bang (SB1004).

Dịch vụ chăm sóc an ủi không yêu cầu hội viên có tuổi thọ dự kiến 6 tháng hoặc ít hơn và có thể được chăm sóc đồng thời để giúp chữa trị cho quý vị. Nếu nhận chăm sóc an ủi, quý vị có thể chọn chuyển qua chăm sóc cuối đời

nếu quý vị đáp ứng điều kiện của chăm sóc cuối đời nói trên. Quý vị không thể đăng ký dịch vụ chăm sóc cuối đời cùng lúc với chăm sóc an ủi.

Chúng tôi chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc an ủi khi:

Quý vị sắp hoặc đã bắt đầu sử dụng bệnh viện hoặc khoa cấp cứu để quản lý bệnh giai đoạn muộn của mình. Quý vị mắc bệnh giai đoạn cuối như ung thư hoặc bệnh phổi giai đoạn cuối,

gan hoặc tim giai đoạn cuối và bác sĩ của quý vị đã ghi nhận rằng sức khỏe của quý vị tiếp tục giảm nhưng quý vị không đủ điều kiện cho hoặc không muốn dịch vụ chăm sóc cuối đời. Quý vị hoặc người hỗ trợ được chọn của quý vị đồng ý tìm cách nhận chăm sóc

ở nhà thay vì lần đầu tiên đến phòng cấp cứu cho thích hợp và tham gia vào thảo luận Lập kế hoạch Chăm sóc Trước với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc an ủi của quý vị.

Nếu đáp ứng những yêu cầu trên, chúng tôi sẽ bao trả những dịch vụ chăm sóc an ủi sau qua bác sĩ chăm sóc an ủi có hợp đồng với SFHP:




57

Lập kế hoạch chăm sóc trước (thảo luận giữa quý vị, gia đình quý vị và người hỗ trợ quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc an ủi có ý nghĩa giúp hướng dẫn cho sự chăm sóc và điều trị đến cuối đời quý vị). Đánh giá (một loại đánh giá) để xem quý vị cần dịch vụ nào và lập kế hoạch chăm

sóc quý vị, tập trung vào những mục tiêu, những vấn đề về cảm xúc, xã hội và tâm linh, đau đớn, tác dụng phụ của thuốc và điều trị y tế mà quý vị đang dùng. Nhóm điều trị chăm sóc an ủi bao gồm những nhà cung cấp dịch vụ như bác sĩ,

y tá, nhân viên xã hội và người hỗ trợ tâm linh/tôn giáo tập trung vào những nhu cầu thể chất, y tế, xã hội, cảm xúc và tinh thần của quý vị. Sự điều phối chăm sóc giữa chăm sóc an ủi của quý vị với những dịch vụ khác

của quý vị. Quản lý cơn đau và triệu chứng. Các dịch vụ xã hội về Y tế và Sức khỏe Tâm thần bao gồm tư vấn.

Nhập viện

Dịch vụ Gây mê

SFHP bao trả các dịch vụ gây mê trong khi nằm viện. Chuyên viên gây mê là bác sĩ chuyên gây mê cho bệnh nhân. Gây mê là một loại thuốc được sử dụng trong một số thủ thuật y khoa.

Dịch vụ Bệnh viện cho Bệnh nhân Nội trú

SFHP bao trả dịch vụ nội trú khi quý vị nhập viện, bao gồm: Một phòng quý vị chia sẻ với một hay nhiều người Một phòng riêng nếu cần thiết về y tế Các bữa ăn Phòng chăm sóc đặc biệt Những dịch vụ của bác sĩ Những dịch vụ điều dưỡng Gây mê Phòng phẫu thuật và những dịch vụ liên quan Tiếp liệu y khoa Máu và các sản phẩm từ máu, trừ các yếu tố máu Điều trị hô hấp Kế hoạch chăm sóc sau khi xuất viện

Dịch vụ Phẫu thuật

SFHP bao trả những dịch vụ thực hiện trong bệnh viện.


58


Chuyển dạ và Sinh con SFHP bao trả cho dịch vụ chuyển dạ và sinh con cho bệnh nhân nội trú. PCP thuộc SFHP của quý vị có thể ra lệnh khám theo dõi nếu quý vị về nhà sớm hơn: 48 giờ sau khi sinh 96 giờ sau khi sinh mổ

Chăm sóc Thai sản và Trẻ sơ sinh SFHP bao trả cho các dịch vụ chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh này: Giáo dục cách nuôi con bú Chăm sóc sinh và hậu sản Dịch vụ y tá hộ sinh Chăm sóc tiền sản Dịch vụ trung tâm sinh

Nếu quý vị có con trong thời gian quý vị là hội viên của SFHP, thì con của quý vị sẽ được SFHP bao trả theo tên của quý vị chỉ trong một tháng trước và một tháng sau khi sinh. Hãy nhớ nộp đơn vào Medi-Cal cho con của quý vị ngay sau khi sinh để bảo đảm con của quý vị cũng nhận được tất cả sự chăm sóc sức khỏe mà bé cần. Ngay khi con của quý vị ra đời, có thể đăng ký tên của bé trong SFHP. Nếu quý vị không đăng ký tên của bé vào SFHP, thì con của quý vị sẽ không đủ điều kiện hưởng quyền lợi từ SFHP sau khi kết thúc một tháng sau khi sinh. Ví dụ: nếu con của quý vị sinh ngày 15 tháng 1, thì bé được bao trả trong tháng 1 và tháng 2, nhưng sẽ không được bao trả trong tháng 3 trừ khi quý vị nộp đơn cho Medi-Cal cho bé trước tháng 3.

Quyền lợi Thuốc kê toa Các Thuốc Bảo hiểm và Tiếp liệu Liên quan Bác sĩ của quý vị có thể kê cho quý vị thuốc trong dược thư SFHP (dược thư là một danh mục các thuốc ưu tiên, đôi khi gọi là danh mục thuốc ưu tiên (PDL)). Các thuốc nằm trong dược thư đều an toàn và hiệu quả. Một nhóm các bác sĩ và dược sĩ từ cộng đồng họp 3 tháng/lần để cập nhật dược thư SFHP. Để có một bản sao dược thư, vui lòng vào trang web của chúng tôi tại sfhp.org hoặc quý vị có thể xem thông tin về một loại thuốc cụ thể có trong dược thư hay không bằng cách gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Ngay cả khi thuốc được liệt kê trong dược thư của SFHP, thì bác sĩ của quý vị cũng có thể không kê toa thuốc đó cho một bệnh cụ thể của quý vị.

http://www.sfhp.org/




59

Đôi khi, SFHP cần chấp thuận một loại thuốc trước khi nhà thuốc có thể cung cấp thuốc đó. Nếu bác sĩ nghĩ rằng quý vị cần một thuốc không có trong dược thư hoặc có trong dược thư nhưng được chỉ định hạn chế, thì bác sĩ cần được SFHP chấp thuận trước khi quý vị nhận thuốc. Chấp thuận trước còn được gọi là xin phép trước. Thông tin về cách nộp yêu cầu chấp thuận trước có trên trang web SFHP. SFHP sẽ kiểm tra và quyết định những yêu cầu này trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được thông tin cần thiết. Nếu yêu cầu chấp thuận trước không được phê duyệt, thì quý vị và bác sĩ của mình sẽ nhận được thư của SFHP giải thích lý do yêu cầu này không được chấp thuận.

Thuốc được Bảo hiểm

Quyền lợi nhà thuốc của quý vị bao trả những thuốc, tiếp liệu và chất bổ sung sau khi được kê toa bởi một bác sĩ SFHP và được nhận từ nhà thuốc trong mạng lưới SFHP: Các thuốc từ dược thư SFHP (danh mục các thuốc được duyệt) được kê toa bởi

bác sĩ trong mạng lưới SFHP theo hướng dẫn của dược thư Vaccin được dùng hoặc phân phối từ nhà thuốc trong mạng lưới SFHP Một số chất bổ sung dinh dưỡng được sử dụng trong:

Điều trị phenylketon niệu (PKU) Thay thế chế độ ăn (gọi là “sữa bột cho ruột”) khi được kê toa và cho phép

bởi SFHP Sữa bột nhũ nhi khi được kê toa và cho phép bởi SFHP

Một số chất bổ sung và vitamin cho chế độ ăn, bao gồm vitamin tiền sinh để giúp quý vị cai thuốc lá trong một thời gian xác định như đã liệt kê trong dược thư Kim và ống tiêm dùng một lần với thuốc bảo hiểm Ống hít dùng cho thuốc hít Ngừa thai, bao gồm màng chắn, bao cao su và ngừa thai khẩn cấp Một số thuốc không kê toa có sẵn trong dược thư khi được kê toa bởi bác sĩ của quý vị Máy đo huyết áp được SFHP ưu tiên khi được kê bởi bác sĩ của quý vị Máy đo tiểu đường được SFHP ưu tiên khi được kê bởi bác sĩ của quý vị Những thuốc liên quan đến chăm sóc nha khoa được kê toa bởi nha sĩ Các thuốc sử dụng trong dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa trừ những

thuốc được bao trả bởi MediCal. SFHP cung cấp cùng tiêu chuẩn kiểm tra cho các thuốc được sử dụng trong bệnh tâm thần như đã làm cho các bệnh khác. Không có hạn chế bổ sung nào với những thuốc này. Các thuốc cần để điều trị biến chứng từ một dịch vụ hoặc thủ thuật mặc dù thủ

thuật đó không được bao trả bởi SFHP Các thuốc bắt buộc phải sử dụng với một nghiên cứu lâm sàng mà quý vị đã


60


tham gia, trừ khi thuốc này được cung cấp miễn phí bởi nghiên cứu lâm sàng đó

Các Thuốc Loại trừ

SFHP không bao trả các thuốc trong những điều kiện sau:

Các thuốc được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ như rụng tóc, mọc tóc và điều trị da thẩm mỹ Các thuốc được kê toa bởi một bác sĩ bị các cơ quan đăng ký cấm Các thuốc pha chế theo đơn đã có sẵn dạng thay thế thương mại và các thuốc

pha chế theo đơn chưa công bố bằng chứng an toàn và hiệu quả Những thức ăn đặc biệt hoặc thức ăn kiêng Vitamin và/hoặc khoáng chất bổ sung, ngoại trừ khi được sử dụng cho các điều

kiện đặc biệt như đã lưu ý ở trên Các thuốc Thử nghiệm hoặc Nghiên cứu mà FDA chưa chấp thuận cho sử

dụng trên người Các thuốc sử dụng trong rối loạn dương cương và/hoặc gia tăng cường cho đời

sống tình dục khác Các thuốc điều trị vô sinh Các thuốc và/hoặc thực phẩm chức năng được sử dụng để kiểm soát sự thèm

ăn hoặc giảm cân trừ khi cần thiết về mặt y khoa để điều trị bệnh béo phì Những Nguyên tắc và Hướng dẫn Dược thư SFHP cũng có hướng dẫn dược thư quy định một số quy tắc chung về các thuốc có sẵn và các hạn chế khi nhận thuốc. Nếu có sẵn dạng phổ thông của một thuốc biệt dược thì thuốc phổ thông này phải

được sử dụng trừ khi bác sĩ của quý vị có tài liệu chứng minh một lý do y tế rằng quý vị phải sử dụng thuốc biệt dược. Đối với một số bệnh, quý vị phải tham gia vào một chương trình giáo dục y tế để đủ

tiêu chuẩn sử dụng thuốc cho bệnh đó. Các thuốc không có trong dược thư có thể được sử dụng nếu SFHP thấy rằng thuốc

này cần thiết về mặt y khoa và quý vị đã thử thuốc tương tự trong dược thư. Các hạn chế có thể áp dụng cho các thuốc trên dược thư như số lượng có thể được

sử dụng, tuổi của hội viên và dạng bào chế (viên nén, viên nang, dạng lỏng, dạng kem và các dạng khác). Một số thuốc chỉ có thể được cung cấp bởi một nhà thuốc đặc biệt. Những thuốc này

gọi là “Thuốc Chuyên Khoa” và SFHP có những nhà thuốc chuyên khoa cụ thể phải được sử dụng cho các thuốc này. Khi nhìn vào dược thư thì những thuốc này được đánh dấu là Bậc-4 Nhà thuốc Chuyên khoa (Tier-4 Specialty Pharmacy). Quý vị có thể nhận tiếp liệu đến 90 ngày cho hầu hết thuốc phổ thông và thuốc biệt

dược được sử dụng để điều trị bệnh mãn tính như bệnh tiểu đường, trầm cảm, cao




61

huyết áp và hen suyễn. Quý vị có thể chỉ nhận được tiếp liệu đến 30 ngày cho các thuốc không sử dụng mỗi ngày

và cho các thuốc có chất kiểm soát như thuốc giảm đau opioid và một số thuốc an thần. Quý vị có thể nhận tiếp liệu đến 12 tháng cho thuốc ngừa thai (tránh thai) được cung

cấp bởi nhà thuốc của mình. Quý vị có thể nhận tiếp liệu đến 100 ngày cho các tiếp liệu xét nghiệm tiểu đường

như băng thử, kim tiêm, ống tiêm và dao mổ. Để kiểm tra những nguyên tắc chung cho các thuốc sẵn có và các giới hạn để nhận thuốc, quý vị có thể gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) hoặc truy cập trang web của chúng tôi tại sfhp.org. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chăm sóc Liên tục

Để biết thông tin chuyển tiếp dịch vụ chăm sóc từ dịch vụ có thu phí Medi-Cal sang SFHP Managed Medi-Cal, hãy tham khảo phần “Chăm sóc Liên tục”. Thuốc Cấp cứu

Dược sĩ có thể cung cấp tiếp liệu cấp cứu 72 giờ cho thuốc được kê toa nếu họ xác định rằng trì hoãn việc dùng thuốc có thể gây hại cho quý vị. Thuốc được Quản lý

SFHP cũng bao trả một số thuốc được bác sĩ của quý vị dùng cho quý vị trong phòng mạch hoặc phòng khám của họ.

Nhà thuốc trong Mạng lưới Nếu mua hoặc mua lại toa thuốc, quý vị phải nhận thuốc kê toa từ một nhà thuốc làm việc với SFHP (nhà thuốc trong mạng lưới SFHP). Quý vị có thể tìm một nhà thuốc làm việc với SFHP trong Danh mục Nhà cung cấp tại sfhp.org. Quý vị cũng có thể tìm một nhà thuốc gần với mình bằng cách gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Sau khi đã chọn một nhà thuốc, hãy mang toa thuốc của quý vị đến nhà thuốc đó. Đưa cho nhà thuốc toa thuốc và thẻ hội viên SFHP của quý vị. Bảo đảm nhà thuốc biết tất cả các thuốc mà quý vị đang dùng và dị ứng mà quý vị có thể bị. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về toa thuốc của mình, hãy nhớ hỏi dược sĩ.

Công nghệ Mới San Francisco Health Plan xem xét và đánh giá các công nghệ mới tại mọi thời điểm. Chúng tôi làm như vậy là để theo kịp các thay đổi về công nghệ y khoa và thực hành lâm sàng. Việc bao trả cho công nghệ mới tùy thuộc vào các quyền lợi Medi-Cal và sự cần thiết về mặt y khoa.



62


Dịch vụ và Thiết bị Phục hồi Chức năng và Chức năng Chương trình bảo hiểm bao trả:

Châm cứu

SFHP bao trả các dịch vụ châm cứu để phòng ngừa, sửa đổi hoặc giảm nhẹ cảm giác đau đớn kéo dài, mãn tính, nặng do tình trạng y tế chung đã biết. Dịch vụ châm cứu ngoại trú (có hoặc không có kích thích điện) được hạn chế đến 24 buổi/năm và các dịch vụ bổ sung có thể được cung cấp qua chấp thuận trước của SFHP (cho phép trước) là cần thiết về mặt y khoa.

Điều trị Sức khỏe Hành vi

Điều trị sức khỏe hành vi (BHT) bao gồm các dịch vụ và chương trình điều trị, chẳng hạn như phân tích hành vi ứng dụng (ABA) và các chương trình can thiệp hành vi dựa trên bằng chứng, phát triển hoặc phục hồi, đến mức tối đa có thể, chức năng của một người (giúp hội viên thực hiện chức năng ở mức cao nhất của họ).

Dịch vụ BHT giảng dạy cho hội viên những kỹ năng bằng cách sử dụng phương pháp quan sát hành vi và hỗ trợ hoặc thông qua nhắc nhở, để dạy theo từng bước về hành vi mục tiêu. Dịch vụ BHT dựa trên bằng chứng tin cậy và không phải là thực nghiệm. Các ví dụ về các dịch vụ BHT bao gồm can thiệp hành vi, gói can thiệp hành vi nhận thức, điều trị hành vi toàn diện và phân tích hành vi ứng dụng (ABA).

Các dịch vụ BHT phải cần thiết về mặt y khoa, được kê toa bởi bác sĩ có giấy phép hoặc nhà tâm lý, được chấp thuận bởi chương trình bảo hiểm và được cung cấp theo cách tuân thủ kế hoạch điều trị đã chấp thuận.

Để biết thêm thông tin về các bác sĩ có thể đăng ký, hãy gọi Beacon Health Options theo số 1(855) 371-8117 (miễn cước) hoặc 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần.

Phục hồi chức năng Tim mạch

SFHP bao trả các dịch vụ phục hồi chức năng tim cần thiết về mặt y khoa cho bệnh nhân nội và ngoại trú.

Dụng cụ Y tế Lâu bền

DME là những dụng cụ: Để dùng nhiều lần




63

Sử dụng cho mục đích y khoa Chỉ hữu dụng cho người bị bệnh hoặc đau An toàn cho sử dụng tại nhà

Chúng tôi bao trả dụng cụ y tế lâu bền (DME) cần thiết về y tế được phép và kê toa bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP. Theo dược thư và hướng dẫn Medi-Cal của chúng tôi, chúng tôi bao trả DME ở: Nhà của quý vị (hoặc tại một cơ sở được dùng như nhà của quý vị) Một bệnh viện Cơ sở điều dưỡng lành nghề Sự bao trả giới hạn đến DME giá thấp nhất đáp ứng nhu cầu y khoa của quý vị.

Xin nhớ: Chúng tôi quyết định thuê hoặc mua DME và chúng tôi sẽ thuê hoặc mua từ

công ty nào Chúng tôi sẽ sửa hoặc thay thế DME trừ khi quý vị làm mất hoặc sử dụng sai Nếu là thuê thiết bị thì quý vị phải trả lại DME cho nhà cung cấp/bên cho thuê

khi không còn được bao trả nữa

Các Trường hợp Loại trừ (chúng tôi không bao trả):

Những dụng cụ tiện lợi hoặc tiện nghi Những dụng cụ xa xỉ Những dụng cụ sử dụng để tập thể dục Những dụng cụ dành cho vệ sinh (SFHP sẽ bao trả cho chi phí kem và chất

rửa khi không cầm được đại tiểu tiện khi cần thiết về y khoa). Những dụng cụ trong nhà Thay đổi cho nhà hoặc xe của quý vị Những dụng cụ thử máu hoặc các chất lỏng khác (trừ máy đo đường huyết) Những dụng cụ giám sát tim hoặc phổi (tuy nhiên, máy kiểm tra ngừng thở

hoặc kiểm tra huyết áp sơ sinh được bao trả) Hơn một dụng cụ DME cùng một công dụng

Tiếp liệu DME hạn chế cho xét nghiệm tiểu đường và dụng cụ hít cho thuốc hít được bao trả thông qua quyền lợi nhà thuốc. Xem phần “Thuốc kê toa” trên trang 58 để biết thêm thông tin.

Máy Trợ thính

SFHP bao trả cho máy trợ thính nếu quý vị được kết luận là mất thính lực và nhận toa thuốc từ bác sĩ của mình. SFHP có thể cũng bao trả chi phí thuê, thay thế và pin của máy trợ thính cho máy trợ thính đầu tiên của quý vị.


64


Chúng tôi bao trả, khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP hoặc chuyên gia thính học kê toa:

Một máy trợ thính hoặc Một máy trợ thính cho mỗi tai, nếu cả hai tai đều cần theo xác định của chuyên

gia thính học

Chúng tôi bao trả một máy trợ thính mới nếu: Máy trợ thính đó không điều chỉnh được sự mất sức nghe của quý vị Máy trợ thính của quý vị bị mất, bị đánh cắp hoặc vỡ (và không thể sửa) và

không phải lỗi của quý vị. Quý vị phải báo cho nhà cung cấp máy trợ thính cách điều này xảy ra.

Chúng tôi cũng bao trả: Những lần kiểm tra để bảo đảm rằng máy trợ thính hoạt động đúng Kiểm tra để điều chỉnh và lau chùi máy Sửa máy Pin lần đầu cho máy trợ thính Các thiết bị trợ thính cấy ghép

Xin nhớ:

Chúng tôi sẽ chọn nhà cung cấp máy trợ thính Sự bao trả giới hạn đến máy trợ thính giá thấp nhất đáp ứng nhu cầu y khoa

của quý vị

Các Trường hợp Loại trừ (chúng tôi không bao trả):

Những dụng cụ tiện nghi và tiện lợi Pin thay thế. Đối với các hội viên dưới 21 tuổi, EPSDT Bổ sung; Dịch vụ bao

gồm thay thế pin cho máy trợ thính hàng quý.

Các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe tại Nhà

SFHP bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp tại nhà, khi được bác sĩ của quý vị chỉ định.

Chúng tôi chỉ bao trả dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà: Ở San Francisco Nếu quý vị phải ở nhà (“bắt buộc” phải ở nhà của quý vị) Nếu bác sĩ của SFHP thấy rằng có thể giám sát sự chăm sóc ở nhà của quý vị

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà là những dịch vụ cần thiết về y tế:




65

Được bác sĩ của SFHP kê toa Có thể được cung cấp bởi nhân viên chăm sóc tại nhà theo cách an toàn và

hiệu quả ở nhà của quý vị

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà được giới hạn đến những dịch vụ được Medi-Cal bao trả, như:

Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề bán thời gian Hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà bán thời gian Dịch vụ y khoa xã hội Tiếp liệu y khoa

Chúng tôi cũng bao trả những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà khác theo những phần khác của phần “Các Quyền lợi và Dịch vụ” này. Hãy xem trong những đầu đề dưới đây để biết thêm:

Dụng cụ Y tế Lâu bền ở trang 62 Tiếp liệu Hậu môn Nhân tạo và Tiết niệu ở trang 66 Dịch vụ Nhà thuốc, trang 31 Dịch vụ Điều trị và Phục hồi chức năng ở trang 65–67 Dụng cụ Giả và Chỉnh hình ở trang 66

Các Trường hợp Loại trừ (chúng tôi không bao trả): Dịch vụ chăm sóc cá nhân, như nấu ăn và dọn dẹp

Tiếp liệu, Dụng cụ và Thiết bị Y khoa

SFHP bao trả cho các tiếp liệu được kê toa bởi bác sĩ có giấy phép và đạt yêu cầu của Medi-Cal.

Điều trị bằng Nghề nghiệp

SFHP bao trả cho các dịch điều trị bằng nghề nghiệp, bao gồm đánh giá điều trị bằng nghề nghiệp, lập kế hoạch điều trị, điều trị, các dịch vụ hướng dẫn và tư vấn.

Chúng tôi bao trả điều trị bằng nghề nghiệp khi một bác sĩ của SFHP kê toa những dịch vụ này, cần thiết về y tế và do bác sĩ có hợp đồng thực hiện. Các dịch vụ phải được cung cấp trong nhóm y khoa như sẵn có; cần phải được chấp thuận trước cho các dịch vụ ngoài nhóm y khoa hoặc các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Trẻ em 3 tuổi trở lên có thể được giới thiệu đến học khu của mình để điều trị bằng nghề nghiệp. SFHP sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ và học khu để điều phối sự chăm sóc.

Chúng tôi chỉ bao trả những dịch vụ này:


66


Trong bệnh viện Trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà chúng tôi có hợp đồng Là một phần của chăm sóc sức khỏe tại nhà Tại cơ sở ngoại trú

Giới hạn: Điều trị bằng nghề nghiệp được giới hạn đến những dịch vụ để tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày tốt hơn, giúp quý vị sống độc lập hơn.

Chỉnh hình/Dụng cụ giả

SFHP bao trả cho những dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ giả và các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa và được kê bởi bác sĩ của quý vị.

Dụng cụ giả là những dụng cụ cần thiết về y tế thay thế cho tất cả hoặc một bộ phận cơ thể hoặc chi. Dụng cụ chỉnh hình là những dụng cụ cần thiết về y tế hỗ trợ hoặc điều chỉnh một bộ phận cơ thể.

Chúng tôi bao trả dụng cụ giả và chỉnh hình nếu: Đang được dùng rộng rãi (không thực nghiệm) Để dùng nhiều lần Sử dụng cho mục đích y khoa Chỉ hữu dụng cho người bị bệnh hoặc đau Sự bao trả giới hạn đến dụng cụ giá thấp nhất đáp ứng nhu cầu y khoa.

Xin nhớ: Chúng tôi bao trả các dịch vụ kiểm tra để tìm ra quý vị có cần dụng cụ đó hay không Chúng tôi quyết định ai sẽ cung cấp và sửa chữa dụng cụ đó Chúng tôi bao trả những lần khám và điều chỉnh dụng cụ đó Chúng tôi sẽ thanh toán để sửa hoặc thay thế dụng cụ đó trừ khi quý vị làm

mất hoặc sử dụng sai cách

Tiếp liệu Hậu môn Nhân tạo và Tiết niệu

Tiếp liệu hậu môn nhân tạo là tiếp liệu cần thiết về y tế để loại chất thải ra khỏi cơ thể. Tiếp liệu tiết niệu là tiếp liệu cần thiết về y tế để lấy nước tiểu ra bên ngoài cơ thể. Chúng tôi bao trả tiếp liệu hậu môn nhân tạo và tiết niệu được kê toa theo dược thư dụng cụ y tế lâu bền của chúng tôi và theo hướng dẫn Medi-Cal.

Chúng tôi bao trả tiếp liệu hậu môn nhân tạo và tiết niệu để sử dụng ở: Nhà của quý vị Một bệnh viện Phòng khám y khoa




67

Cơ sở điều dưỡng lành nghề

Chúng tôi chọn nơi mua tiếp liệu này. Sự bao trả giới hạn đến dụng cụ giá thấp nhất đáp ứng nhu cầu y khoa.

Các Trường hợp Loại trừ (chúng tôi không bao trả): Những dụng cụ tiện lợi hoặc tiện nghi Những dụng cụ xa xỉ

Vật lý Trị liệu

SFHP bao trả cho những dịch vụ vật lý trị liệu, bao gồm đánh giá vật lý trị liệu, kế hoạch điều trị, điều trị, hướng dẫn, dịch vụ tư vấn và bôi thuốc.

Chúng tôi bao trả cho vật lý trị liệu khi một bác sĩ của SFHP kê toa những dịch vụ này, chúng cần thiết về y tế và do bác sĩ có hợp đồng thực hiện. Các dịch vụ được cung cấp trong nhóm y khoa sẵn có, cần xin phép trước cho các dịch vụ ngoài nhóm y khoa hoặc các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Trẻ em 3 tuổi trở lên có thể được giới thiệu đến học khu của mình cho vật lý trị liệu. SFHP sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ và học khu để điều phối sự chăm sóc.

Chúng tôi chỉ bao trả những dịch vụ này: Trong bệnh viện Trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà chúng tôi có hợp đồng Là một phần của chăm sóc sức khỏe tại nhà Tại cơ sở ngoại trú

Phục hồi chức năng Phổi

SFHP bao trả dịch vụ phục hồi chức năng phổi cần thiết về mặt y khoa và được kê toa bởi một bác sĩ.

Dịch vụ Phục hồi chức năng

Chúng tôi bao trả những dịch vụ cần thiết về y tế trong một chương trình dịch vụ phục hồi chức năng đặc biệt khi: Một bác sĩ của SFHP kê toa những dịch vụ này Trong cơ sở thuộc mạng lưới SFHP Trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà chúng tôi có hợp đồng


68


Dịch vụ Cơ sở Điều dưỡng Lành nghề

SFHP bao trả dịch vụ cơ sở điều dưỡng lành nghề cần thiết về mặt y khoa, nếu quý vị bị khuyết tật và cần một mức chăm sóc cao hơn yêu cầu thông thường của quý vị. Những dịch vụ này bao gồm tiền phòng và ăn trong một cơ sở có giấy phép chăm sóc lành nghề 24 giờ/ngày.

Chúng tôi chỉ bao trả các dịch vụ trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề khi: Dịch vụ đó cần thiết về y tế Dịch vụ đó được bác sĩ kê toa Quý vị không cần đến bệnh viện để nhận dịch vụ này Các dịch vụ được bao trả từ tháng nhập vào cơ sở đến tháng sau.

Dịch vụ phải ở mức độ chăm sóc mà người thường nhận trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề bao gồm:

Dịch vụ cần lành nghề Dịch vụ bán cấp tính, theo tiêu chuẩn Medi-Cal Dịch vụ chăm sóc giám hộ, theo tiêu chuẩn Medi-Cal

Chúng tôi sẽ bao trả: Những dịch vụ của bác sĩ Những dịch vụ điều dưỡng Phòng và các bữa ăn Dịch vụ y khoa xã hội Máu và các sản phẩm từ máu, trừ các yếu tố máu Tiếp liệu y khoa Dịch vụ điều trị và phục hồi chức năng như một phần của chương trình chăm

sóc sức khỏe

Chúng tôi cũng bao trả những dịch vụ theo các phần khác trong phần “Các Quyền lợi và Dịch vụ” này ở trang 45. Hãy xem trong những đầu đề dưới đây để biết thêm:

Dụng cụ Y tế Lâu bền ở trang 62 Dịch vụ Chẩn đoán Hình ảnh và Xét nghiệm ở trang 70 Dịch vụ Nhà thuốc ở trang 31

SFHP chỉ bao trả cho lưu trú ở cơ sở điều dưỡng lành nghề từ tháng nhập vào cơ sở đến tháng sau. Nếu quý vị cần lưu trú lâu hơn, khoản này sẽ được bao trả bởi Medi-Cal tiêu chuẩn ngoại trừ trường hợp chăm sóc cuối đời.

Xem Phần “Kết thúc Bảo hiểm” ở trang 19, để biết thêm.




69

Dịch vụ Người lớn Dựa trên Cộng đồng (CBAS)

CBAS là dịch vụ mà quý vị có thể đủ tiêu chuẩn để nhận nếu có vấn đề về sức khỏe làm cho quý vị khó khăn trong việc tự chăm sóc sức khỏe và quý vị cần trợ giúp thêm. Nếu quý vị đủ tiêu chuẩn nhận dịch vụ CBAS, SFHP sẽ cho phép các dịch vụ tại trung tâm CBAS nhằm đáp ứng tốt nhất nhu cầu của quý vị.

Quý vị có thể nhận nhiều dịch vụ khác nhau tại trung tâm CBAS. Bao gồm: Chăm sóc điều dưỡng lành nghề Dịch vụ xã hội Các bữa ăn Vật lý Trị liệu Ngôn ngữ Trị liệu Điều trị bằng Nghề nghiệp

Các trung tâm CBAS cũng có huấn luyện và hỗ trợ cho gia đình và/hoặc người chăm sóc của quý vị.

Quý vị có thể đủ tiêu chuẩn để nhận CBAS nếu: Trước đây quý vị đã nhận những dịch vụ này từ trung tâm Chăm sóc Sức khỏe

Ban ngày cho Người lớn (ADHC) và quý vị được chấp thuận cho nhận CBAS Bác sĩ chăm sóc chính giới thiệu quý vị đến CBAS và quý vị được SFHP chấp

thuận cho nhận CBAS Quý vị được bệnh viện, cơ sở điều dưỡng lành nghề hoặc tổ chức cộng đồng

giới thiệu đến CBAS và được SFHP chấp thuận cho nhận CBAS

Ngôn ngữ Trị liệu

SFHP bao trả cho dịch vụ ngôn ngữ trị liệu cần thiết về mặt y khoa. Quý vị có thể bị hạn chế số lần dùng dịch vụ ngôn ngữ trị liệu mỗi tháng.

Chúng tôi bao trả cho dịch vụ ngôn ngữ trị liệu khi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe SFHP kê toa những dịch vụ này, cần thiết về y tế và do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thực hiện. Các dịch vụ phải được cung cấp trong nhóm y khoa như sẵn có; cần phải được chấp thuận trước cho các dịch vụ ngoài nhóm y khoa hoặc các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Trẻ em 3 tuổi trở lên có thể được giới thiệu đến học khu của mình cho ngôn ngữ trị liệu. SFHP sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ và học khu để điều phối sự chăm sóc.

Chúng tôi chỉ bao trả những dịch vụ này: Trong một bệnh viện của SFHP Trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà chúng tôi có hợp đồng (trong mạng


70


lưới SFHP) Là một phần của chăm sóc sức khỏe tại nhà Tại cơ sở ngoại trú

Phẫu thuật Tái tạo SFHP bao trả phẫu thuật tái tạo điều chỉnh hoặc sửa chữa những vấn đề với những phần của cơ thể gây ra bởi dị tật bẩm sinh, phát triển bất thường, chấn thương, nhiễm trùng, khối u hoặc bệnh.

Thủ thuật cắt bỏ vú Sau khi cắt bỏ cần thiết về y tế tất cả hoặc một phần vú (“thủ thuật cắt bỏ vú”), chúng tôi bao trả: Phẫu thuật tái tạo vú Phẫu thuật tái tạo vú kia cho giống nhau hơn Dịch vụ chữa sưng sau khi cắt bỏ hạch bạch huyết (“phù hạch bạch huyết”).

Các Trường hợp Loại trừ: Chúng tôi không bao trả phẫu thuật: Nếu một bác sĩ của SFHP thấy rằng việc này sẽ chỉ gây ra thay đổi nhỏ về hình dạng Trên phần bình thường của cơ thể để thay đổi hình dạng

Phẫu thuật Chuyển đổi Giới tính SFHP bao trả những thay đổi về giải phẫu giới tính, là sự thay đổi về giải phẫu dương vật hoặc âm đạo. SFHP không bao trả các phẫu thuật chuyển đổi giới tính khác hoặc những thủ thuật phẫu thuật liên quan như nữ hóa khuôn mặt hoặc cổ và/hoặc tăng/giảm kích thước vú, trừ khi cần thiết về y tế. Nếu không cần thiết về y tế, những thủ thuật này được coi là thẩm mỹ và vì vậy không phải là quyền lợi trong chương trình Medi-Cal.

Dịch vụ Xét nghiệm SFHP bao trả cho các dịch vụ xét nghiệm và X-quang nội trú và ngoại trú. Những thủ thuật hình ảnh cao cấp khác nhau được bao trả dựa trên nhu cầu về y tế. Chúng tôi chỉ bao trả chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm khi liên quan đến những dịch vụ được bao trả khác (ngoại trừ trường hợp được ghi chú dưới đây). Dịch vụ hình ảnh phải do nhà cung cấp dịch vụ trong nhóm y khoa của quý vị thực hiện. Chúng tôi bao trả chẩn đoán hình ảnh: Để tránh bị bệnh (“chăm sóc phòng ngừa”) Để giúp tìm bệnh (“hình ảnh chẩn đoán”)




71

Để điều trị (“hình ảnh điều trị”) Chúng tôi bao trả dịch vụ xét nghiệm được yêu cầu bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP, nếu các xét nghiệm đó được thực hiện trong nhóm y khoa của quý vị. Điều này bao gồm xét nghiệm cho rối loạn di truyền mà quý vị có thể nhận tư vấn di truyền học. Kiểm tra và tư vấn di truyền bào thai được bao trả. Chúng tôi chỉ bao trả dịch vụ xét nghiệm được yêu cầu bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc SFHP khi những dịch vụ này liên quan đến: Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa và Short-Doyle (luật tiểu bang bảo đảm phải

phân phối dịch vụ sức khỏe tâm thần qua hạt) Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần. Xem phần “Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần” cho Bệnh nhân Ngoại trú ở trang 74, để biết thêm. Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình được bao trả. Xem phần “Dịch vụ Kế hoạch hóa Gia

đình” ở trang 71, để biết thêm. Tình trạng Y khoa Cấp cứu

Chúng tôi bao trả các xét nghiệm khác như xét nghiệm kiểm tra tim (“điện tâm đồ”) hoặc não (“điện não đồ”). Chúng tôi cũng bao trả điều trị bằng UV (“tia cực tím”) khi cần thiết về y tế.

Dịch vụ Phòng ngừa và Sức khỏe cũng như Kiểm soát Bệnh Mãn tính Chương trình bảo hiểm bao trả: Những vaccin khuyến cáo toàn quốc cho nhũ nhi, trẻ em, người vị thành niên và

người lớn để bảo vệ khỏi bệnh. Hãy thảo luận với PCP của mình để bảo đảm quý vị luôn tiêm ngừa đúng định kỳ. Dịch vụ phòng ngừa và tăng cường sức khỏe quốc gia khuyến cáo cho nhũ nhi, trẻ

em và người vị thành niên. Nói chuyện với PCP của trẻ để tìm hiểu về tầm soát phòng ngừa khuyến cáo và các buổi khám trẻ em khỏe mạnh. Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình được cung cấp cho tất cả các hội viên SFHP, bất

kể giới tính mà không cần giới thiệu từ PCP. Những dịch vụ này có thể giúp quý vị quyết định xem có muốn có con không và khi nào quý vị muốn có con. Kế hoạch hóa gia đình bao gồm ngừa thai, thử thai, tư vấn và xét nghiệm bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV. Các bác sĩ Sản/Phụ khoa và PCP của chương trình bảo hiểm đều sẵn có cho dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị cũng có thể chọn một bác sĩ hoặc phòng khám không liên quan đến

SFHP mà không cần xin phép trước từ SFHP. SFHP sẽ thanh toán cho bác sĩ hoặc phòng khám cho dịch vụ kế hoạch hóa gia đình mà quý vị nhận.

Dịch vụ cai thuốc lá (giúp cai thuốc lá) Dịch vụ cai thuốc lá là những dịch vụ giúp bỏ thuốc lá hoặc sử dụng thuốc lá.

SFHP bao trả cho hai lần cai thuốc lá mỗi năm. Quý vị không cần tạm nghỉ giữa


72


các lần cai thuốc. SFHP bao trả những dịch vụ cho mỗi lần cai thuốc như sau: 4 buổi tư vấn cho cá nhân, nhóm hoặc qua điện thoại, mỗi lần ít nhất 10 phút

không cần xin phép trước. Cho người trưởng thành không mang thai ở mọi độ tuổi là 90 ngày dùng thuốc cai

thuốc lá được FDA chấp thuận trên dược thư của SFHP. Quý vị có thể phải xin phép trước cho một số loại thuốc giúp cai thuốc lá. Nếu quý vị mang thai và sử dụng thuốc lá hoặc phơi nhiễm với khói thuốc lá,

SFHP bao trả ít nhất 1 buổi tư vấn trực tiếp được bác sĩ thực hiện hoặc dưới sự giám sát của bác sĩ. Tư vấn được bao trả trong 60 ngày sau khi thực hiện bổ sung những ngày còn lại đến cuối tháng. Nếu mang thai, quý vị nên thảo luận với PCP của mình xem các thuốc giúp cai thuốc có phù hợp cho quý vị không.

Quý vị cũng có thể gọi Đường dây Trợ giúp Người Nghiện thuốc lá California theo

số 1(800) NO-BUTTS hoặc 1(800) 662-8887 miễn phí. Đường dây trợ giúp cung cấp tài liệu tự nghiên cứu, giới thiệu đến các chương trình tại địa phương và tư vấn trực tiếp về cai thuốc lá. Các dịch vụ này sẵn có bằng Tiếng Anh, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Quảng Đông, Tiếng Quan Thoại, Tiếng Hàn Quốc và Tiếng Việt. Đường dây cũng cung cấp các dịch vụ chuyên khoa cho thiếu niên, phụ nữ mang thai và người nhai thuốc lá.

Dịch vụ phòng ngừa khuyến cáo toàn quốc cho người lớn Nhận dịch vụ phòng ngừa cho phép quý vị chăm sóc sức khỏe của mình bằng

cách ngừa bệnh hoặc qua phát hiện sớm bệnh trước khi trở nặng. Hãy nói chuyện với PCP của mình để biết những dịch vụ này có được khuyến cáo cho quý vị không. Những dịch vụ này bao gồm:

Tầm soát ung thư vú Tiếp liệu và dịch vụ nuôi con bú Tầm soát ung thư cổ tử cung Tầm soát ung thư trực tràng Tầm soát trầm cảm Biện pháp ngừa thai Tầm soát tiểu đường thai kỳ Tầm soát HIV Tầm soát bạo hành gia đình và giữa các cá nhân Tầm soát và tư vấn bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) Tầm soát và tư vấn sử dụng hóa chất Ít nhất một buổi khám chăm sóc phòng ngừa/năm

Các chương trình giáo dục sức khỏe SFHP bao trả những chương trình có thể giúp bảo vệ và cải thiện sức khỏe của

quý vị. Điều này bao gồm những chương trình giúp quý vị: Cai thuốc lá




73

Kiểm soát sự căng thẳng (stress) Sống tốt hơn với bệnh mãn tính như suyễn, tiểu đường hoặc bệnh tim

Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) hoặc truy cập vào sfhp.org. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Chương trình khuyến khích hội viên SFHP đưa ra các chương trình khuyến khích cho hội viên hoàn tất một số dịch

vụ phòng ngừa. Các dịch vụ này bao gồm: Tiêm ngừa trẻ em Khám trẻ em khỏe mạnh Chăm sóc tiền sản Chăm sóc hậu sản Chăm sóc bệnh tiểu đường Chăm sóc bệnh suyễn Chăm sóc cao huyết áp (kiểm soát cao huyết áp)

Để tìm hiểu thêm, hãy gọi PCP hoặc Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) hoặc truy cập vào sfhp.org. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Health Homes SFHP bao trả các dịch vụ Chương trình Health Homes (HHP) cho Hội viên mắc một số bệnh mãn tính. Những dịch vụ này là để giúp điều phối các dịch vụ sức khỏe thể chất, dịch vụ sức khỏe hành vi cũng như hỗ trợ và dịch vụ dài hạn dựa trên cộng đồng (LTSS) cho Hội viên mắc các bệnh mãn tính. SFHP sẽ liên lạc với quý vị nếu quý vị hội đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình này. Quý vị cũng có thể gọi cho SFHP hoặc trao đổi với bác sĩ hoặc nhân viên phòng khám để tìm hiểu xem quý vị có thể nhận các dịch vụ HHP hay không. Quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận HHP nếu: Quý vị mắc một số bệnh mãn tính cụ thể. Quý vị có thể gọi cho SFHP để tìm hiểu

các điều kiện về tiêu chuẩn tham gia; và Quý vị đáp ứng một trong những điều kiện sau đây: Quý vị mắc ba bệnh mãn tính đủ điều kiện nhận HHP trở lên Quý vị đã nằm viện trong năm ngoái Quý vị đã đến phòng cấp cứu ba lần trở lên trong năm ngoái; hoặc Quý vị không có nơi ở.




74


Quý vị sẽ không đủ tiêu chuẩn nhận các dịch vụ HHP nếu: Quý vị nhận các dịch vụ chăm sóc cuối đời; hoặc Quý vị đã ở trong cơ sở điều dưỡng lành nghề hơn một tháng kể từ khi nhập viện và

tháng tiếp theo. Các Dịch vụ HHP được Bao trả HHP sẽ chỉ định một điều phối viên và nhóm chăm sóc sức khỏe sẽ làm việc với quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị như bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, dược sĩ, người quản lý sự vụ của quý vị và các bên khác để điều phối việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị. SFHP cung cấp các dịch vụ HHP, bao gồm: Quản lý Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Toàn diện Điều phối Chăm sóc Sức khỏe Tuyên truyền về Sức khỏe Chăm sóc Chuyển tiếp Toàn diện Các Dịch vụ Hỗ trợ Cá nhân và Gia đình Giới thiệu xin Hỗ trợ của Cộng đồng và Xã hội

Chi phí cho Hội Viên Miễn phí cho Hội viên đối với các dịch vụ HHP.

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chương trình bảo hiểm bao trả:

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần cho Bệnh nhân Ngoại trú

SFHP bao trả các dịch vụ sức khỏe tâm thần. PCP sẽ giới thiệu quý vị tầm soát sức khỏe tâm thần bổ sung đến bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới SFHP để xác định mức độ khiếm khuyết của quý vị. Nếu kết quả tầm soát tâm thần của quý vị xác định quý vị trầm cảm nhẹ hoặc trung bình hoặc tổn hại chức năng tâm thần, cảm xúc hoặc hành vi, SFHP sẽ bao trả dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: Dịch vụ sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân và nhóm (liệu pháp tâm lý) Nghiệm pháp tâm lý khi được chỉ định lâm sàng để đánh giá tình trạng sức

khỏe tâm thần Những dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú với mục đích kiểm tra dược liệu pháp Tư vấn tâm thần Tư vấn và khám tầm soát sức khỏe tâm thần và sử dụng rượu (Sàng lọc, Can

thiệp Ngắn, Giới thiệu và Điều trị “SBIRT”)




75

Để sử dụng những dịch vụ này cho các bệnh nhẹ hoặc trung bình, hãy gọi Beacon Health Options 1(855) 371-8117 (miễn cước) hoặc 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần

Các Trường hợp Loại trừ (chúng tôi không bao trả): Những dịch vụ sức khỏe tâm thần cho những vấn đề quan hệ bao gồm tư vấn

cho các cặp đôi hoặc gia đình cho những tình trạng được liệt kê như vấn đề quan hệ, như định nghĩa bởi Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Fourth Edition, Text Revision (DSM IV) Những dịch vụ không được cung cấp trong cơ sở y khoa

Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa được cung cấp bởi San Francisco Behavioral Services (qua Hạt San Francisco). Để biết thêm chi tiết, hãy gọi số miễn cước: 1(415) 255-3737 (địa phương) hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước)

Để giúp tìm thêm thông tin về các dịch vụ sức khỏe tâm thần của SFHP, quý vị có thể gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Nếu kết quả tầm soát sức khỏe tâm thần của quý vị xác định quý vị cần dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS), PCP sẽ giới thiệu quý vị đến chương trình sức khỏe tâm thần của hạt để được đánh giá.

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Chuyên khoa

Chương trình sức khỏe tâm thần của hạt cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS) cho người thụ hưởng Medi-Cal đạt các tiêu chuẩn y tế. SMHS có thể bao gồm những dịch vụ nội và ngoại trú sau:

Dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú:

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần, bao gồm đánh giá, phát triển kế hoạch, điều trị, phục hồi chức năng và phụ trợ (là những dịch vụ chuyên khoa tập trung vào người hỗ trợ trong cuộc sống của hội viên) Dịch vụ hỗ trợ dùng thuốc Dịch vụ điều trị tăng cường ban ngày Dịch vụ phục hồi chức năng ban ngày Dịch vụ can thiệp khủng hoảng Dịch vụ ổn định khủng hoảng Dịch vụ quản lý trường hợp mục tiêu Dịch vụ hành vi điều trị Điều phối chăm sóc sức khỏe tăng cường (ICC)


76


Dịch vụ dựa vào gia đình tăng cường (IHBS) Chăm sóc nuôi dưỡng điều trị (TFC)

Dịch vụ điều trị nội trú: Dịch vụ điều trị nội trú cho người lớn Dịch vụ điều trị nội trú khủng hoảng

Dịch vụ cho bệnh nhân nội trú:

Dịch vụ bệnh viện cho bệnh nhân tâm thần cấp tính nội trú Dịch vụ chuyên khoa bệnh viện cho bệnh nhân tâm thần nội trú Dịch vụ cơ sở y tế cho bệnh tâm thần

Để được trợ giúp tìm thêm thông tin về dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa, được cung cấp bởi chương trình sức khỏe tâm thần của hạt, quý vị có thể gọi San Francisco Behavioral Health Services (SFBHS) 1(415) 255-3737 hoặc 1(888) 246-3333 (miễn cước) hoặc 1(888) 484-7200 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần. Để xác định số điện thoại miễn phí trực tuyến cho mỗi hạt ở California, hãy truy cập dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Điều trị Sức khỏe Hành vi cho chứng Rối loạn Phổ Tự kỷ SFHP bao trả điều trị sức khỏe hành vi (BHT) cho chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Điều trị này bao gồm phân tích hành vi ứng dụng và các dịch vụ dựa trên bằng chứng khác. Điều này có nghĩa là các dịch vụ này đã được xét duyệt và đã được chứng minh là có tác dụng. Các dịch vụ này phải phát triển hoặc phục hồi các hoạt động hàng ngày cho những Hội viên mắc ASD càng nhiều càng tốt. Những dịch vụ BHT phải là: Cần thiết về mặt y khoa; và Được chỉ định bởi một bác sĩ hoặc nhà tâm lý có giấy phép hành nghề; và Được Chương trình Phê duyệt; và Tuân thủ kế hoạch điều trị đã được Chương trình phê duyệt cho Hội viên.

Quý vị có thể đủ tiêu chuẩn để nhận các dịch vụ BHT nếu: Quý vị dưới 21 tuổi; và Được chẩn đoán bị ASD; và Có những hành vi gây trở ngại đến đời sống của gia đình hoặc cộng đồng. Một số ví

dụ như giận dữ, bạo lực, tự gây thương tích, bỏ trốn hoặc gặp khó khăn với các kỹ năng trong các hoạt động sống, vui chơi và/hoặc kỹ năng giao tiếp.




77

Quý vị không đủ tiêu chuẩn cho các dịch vụ BHT nếu: Không ổn định về mặt y khoa; hoặc Cần các dịch vụ y tế hoặc điều dưỡng 24 giờ; hoặc Bị một khuyết tật trí tuệ (ICF/ID) và cần thực hiện các thủ thuật tại một bệnh viện

hoặc một cơ sở chăm sóc sức khỏe trung gian. Để biết quý vị có đủ tiêu chuẩn tham gia BHT cho chứng rối loạn phổ tự kỷ không, quý vị có thể liên lạc với PCP hoặc gọi cho đối tác chăm sóc sức khỏe tâm thần của SFHP, Beacon Health Options, theo số 1(855) 371-8117 (miễn cước) hoặc 1(800) 735-2929 (TDD/TTY), 24 giờ/ngày, 7 ngày/tuần, nếu có thắc mắc hoặc yêu cầu Bác sĩ Chăm sóc Chính khám sàng lọc, chẩn đoán và điều trị ASD.

Dịch vụ điều trị Rối loạn do Sử dụng Hóa chất Medi-Cal bao trả các dịch vụ Rối loạn do Sử dụng Hóa chất qua các chương trình rượu và ma túy của Hạt. Quyền lợi về Rối loạn Sử dụng Hóa chất của Medi-Cal bao gồm những dịch vụ sau: Khử độc tố Tự nguyện cho Bệnh nhân nội trú Dịch vụ Điều trị Đặc biệt cho Bệnh nhân ngoại trú Dịch vụ Điều trị Nội trú Dịch vụ Cai nghiện Ma túy Miễn phí cho Bệnh nhân ngoại trú Dịch vụ Điều trị Chất gây nghiện

Nếu quý vị cần giúp đỡ về vấn đề nghiện ma túy hoặc rượu, hãy gọi Nhóm Tiếp cận của San Francisco Behavioral Health Services theo số 1(888) 246-3333 (miễn cước) hoặc 1(888) 484-7200 (TDD/TTY). Họ sẽ giúp quý vị tìm đúng chương trình chăm sóc.

Dịch vụ Nhi khoa Chương trình bảo hiểm bao trả: Tầm soát định kỳ và sớm, dịch vụ chẩn đoán và điều trị (EPSDT) khi cần thiết về

mặt y khoa Những dịch vụ này còn gọi là khám trẻ em khỏe mạnh. Những buổi khám bao

gồm tầm soát sức khỏe, chẩn đoán, điều trị và tiêm ngừa suốt các tháng đến sinh nhật thứ 21 của trẻ. Các dịch vụ này bao gồm: Khám bệnh cho trẻ em khỏe mạnh thông thường Chẩn đoán và điều trị cho người có những bệnh cụ thể Điều dưỡng cá nhân Vật lý trị liệu, điều trị bằng nghề nghiệp và điều trị bằng ngôn ngữ Cơ sở chăm sóc sức khỏe nhi khoa ban ngày


78


Chăm sóc Thị lực

Dịch vụ Nhãn khoa Chương trình bảo hiểm nhãn khoa, Vision Services Plan (Dịch vụ Nhãn khoa), bao trả: Khám mắt từ Chuyên viên đo thị lực mỗi 24 tháng và kính mắt cho hội viên dưới 21

tuổi đủ tiêu chuẩn, được xác định bởi Vision Services Plan Kính mắt cho phụ nữ mang thai đến sau khi sinh Vì nguy cơ của bệnh tiểu đường gây ra đối với thị lực, nên việc các hội viên SFHP bị

bệnh tiểu đường phải được khám mắt định kỳ là rất quan trọng. Khám mắt định kỳ bằng phương pháp làm giãn đồng tử bởi chuyên viên đo thị lực VSP được bao trả hàng năm mỗi 12 tháng cho các hội viên bị tiểu đường. Không có giới hạn về tần suất khám cần thiết về y tế bởi bác sĩ nhãn khoa (không

phải là chuyên viên đo thị lực VSP) hoặc giới hạn về điều trị khám võng mạc bất thường cho bất cứ hội viên nào. Nếu quý vị cần khám thường xuyên hơn, bác sĩ của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến bác sĩ nhãn khoa.

Hãy gọi Chương trình Dịch vụ Thị lực (VSP) theo số 1(800) 438-4560 để biết thêm thông tin về quyền lợi dịch vụ thị lực của quý vị.

Vận chuyển Y tế Không Cấp cứu (NEMT) Quý vị có quyền sử dụng vận chuyển y tế không cấp cứu (NEMT) khi không thể đến nơi hẹn khám bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hoặc taxi và Chương trình sẽ thanh toán cho tình trạng y khoa hoặc thể chất của quý vị. Trước khi nhận NEMT, quý vị cần yêu cầu dịch vụ này qua bác sĩ mình và họ sẽ gọi đúng phương tiện vận chuyển đáp ứng tình trạng y khoa của quý vị. NEMT là xe cứu thương, xe van, xe lăn hoặc vận chuyển hàng không. NEMT không phải là xe hơi, xe buýt hay taxi. SFHP cho phép NEMT giá thấp nhất cho các nhu cầu về mặt y tế khi quý vị cần đi đến nơi hẹn khám. Điều đó có nghĩa là nếu có xe lăn sẵn sàng chở quý vị, thì SFHP sẽ không thanh toán cho xe cấp cứu. Quý vị chỉ được vận chuyển hàng không nếu tình trạng y tế của quý vị không cho phép vận chuyển đường bộ. Phải sử dụng NEMT khi: Cần thiết về thể chất và y tế như được xác định bằng văn bản cho phép của bác sĩ;

hoặc về mặt thể chất hoặc y tế, quý vị không thể sử dụng xe buýt, taxi, xe hơi hoặc xe van để đến buổi hẹn khám. Quý vị cần tài xế hỗ trợ di chuyển từ nơi cư trú, xe hoặc nơi điều trị do khuyết tật thể

chất hoặc tâm thần. Được SFHP duyệt trước cho nhóm y khoa của quý vị bằng văn bản bởi một bác sĩ

sử dụng Tờ khai Chứng nhận Bác sĩ (PCS).




79

Để hỏi về các dịch vụ NEMT mà bác sĩ của quý vị đã gọi, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) ít nhất 10 ngày làm việc (Thứ Hai–Thứ Sáu 8:30am đến 5:30pm) trước buổi hẹn khám. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Để hẹn khẩn cấp, vui lòng gọi sớm nhất có thể. Quý vị vui lòng chuẩn bị sẵn thẻ hội viên của mình khi gọi. Bác sĩ của quý vị phải nộp mẫu Tờ khai Chứng nhận Bác sĩ (PCS) để yêu cầu xin phép trước cho NEMT. Các giới hạn của NEMT Không có giới hạn nhận NEMT đi và về điểm hẹn y tế được bao trả theo SFHP khi một bác sĩ gọi NEMT cho quý vị. Nếu loại hẹn được bao trả bởi Medi-Cal nhưng không qua chương trình sức khỏe, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp lên lịch vận chuyển quý vị. Những nội dung nào không áp dụng? Phương tiện vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu tình trạng thể chất và y tế của quý vị cho phép quý vị đến hẹn bằng xe hơi, xe buýt, taxi hoặc các phương tiện vận chuyển dễ tiếp cận khác. Dịch vụ vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu không được MediCal bao trả. Danh sách các dịch vụ được bao trả có trong Sổ tay Hội viên này. Chi phí cho hội viên Không có chi phí nào khi vận chuyển được SFHP cho phép.

Vận chuyển Không phải Y tế (NMT) Quý vị có thể sử dụng phương tiện vận chuyển không phải y tế (NMT) khi quý vị: Di chuyển đến và đi từ buổi hẹn cho dịch vụ Medi-Cal được phép bởi bác sĩ của quý vị.

SFHP cho phép quý vị sử dụng xe hơi, xe buýt, taxi hoặc phương tiện công cộng/tư nhân khác để đến buổi hẹn y tế cho những dịch vụ được Medi-Cal bao trả như nhận toa thuốc hoặc tiếp liệu của quý vị. SFHP cung cấp bồi hoàn quãng đường đi khi phương tiện vận chuyển là phương tiện cá nhân tổ chức bởi người thụ hưởng và không qua đơn vị vận chuyển trung gian, vé xe buýt, vé taxi hoặc vé xe lửa. SFHP cho phép chi phí thấp nhất loại NMT đạt yêu cầu y tế của quý vị. SFHP sẽ bao trả các dịch vụ NMT khứ hồi cho quý vị và một người đi kèm, như vợ/chồng hoặc phụ huynh/người giám hộ. Trẻ vị thành niên không được đi một mình nếu không có sự chấp thuận trước bằng văn bản của phụ huynh hoặc người giám hộ, trừ khi luật cho phép. Để yêu cầu dịch vụ NMT mà bác sĩ của quý vị cho phép, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) ít nhất 10 ngày làm


80


việc (Thứ Hai–Thứ Sáu 8:30am đến 5:30pm) trước buổi hẹn hoặc gọi ngay khi quý vị cần hẹn khẩn cấp. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Quý vị vui lòng chuẩn bị sẵn thẻ hội viên của mình khi gọi. Các giới hạn của NMT Không có giới hạn khi nhận NMT đến hoặc đi từ buổi hẹn y tế được bao trả theo SFHP khi bác sĩ đã cho phép. Nếu loại hẹn được bao trả bởi Medi-Cal nhưng không qua chương trình sức khỏe, chương trình sức khỏe của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp lên lịch vận chuyển quý vị. Chứng nhận và Bồi hoàn Dặm Đường cho Xe Cá nhân Để SFHP bao trả cho phương tiện cá nhân, xe riêng, quý vị phải nộp chứng nhận bằng lời nói hoặc văn bản về việc không có sẵn các phương tiện vận chuyển khác hoặc không đáp ứng được nhu cầu của quý vị. Đối với xe cá nhân, chúng tôi sẽ bồi hoàn cho số dặm đường theo giá dặm đường tiêu chuẩn của Sở Thuế Vụ chỉ khi tài xế đạt tất cả những yêu cầu về lái xe California sau: Bằng lái còn hiệu lực; Giấy đăng ký xe còn hiệu lực; và Bảo hiểm xe còn hiệu lực.

Những nội dung nào không áp dụng? NMT không áp dụng khi: Xe cấp cứu, xe van nhỏ, xe lăn hoặc hình thức NEMT khác là cần thiết về mặt y

khoa để đến nơi nhận dịch vụ được bao trả. Quý vị cần tài xế hỗ trợ di chuyển từ nơi cư trú, xe hoặc nơi điều trị do tình trạng thể

chất hoặc y tế. Dịch vụ này không được Medi-Cal bao trả. SFHP không bao trả các chuyến đi đến các địa điểm ngoài y tế hoặc cuộc hẹn

không cần thiết về mặt y khoa. Chi phí cho hội viên Không có chi phí nào khi vận chuyển được SFHP hoặc nhóm y khoa của quý vị cho phép.

Phản đối về Đạo đức Một số nhà cung cấp dịch vụ phản đối về đạo đức đối với một số dịch vụ. Điều này có nghĩa là họ có quyền không cung cấp một số dịch vụ được bảo hiểm nếu họ không đồng ý về mặt đạo đức. Các dịch vụ này có thể bao gồm: Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình




81

Phá thai Xét nghiệm STD/STI Một số dịch vụ kiểm soát cơn đau Dịch vụ ngừa thai, bao gồm cả ngừa thai khẩn cấp Triệt sản, bao gồm cả thắt ống dẫn trứng lúc sinh và chuyển dạ

Nếu bác sĩ của quý vị phản đối về đạo đức, thì họ sẽ giúp quý vị tìm bác sĩ khác cho những dịch vụ cần thiết này. SFHP cũng có thể làm việc với quý vị để tìm một bác sĩ. Nếu cần giới thiệu với một bác sĩ khác, quý vị có thể gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Một số bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ khác không thực hiện một hoặc một số dịch vụ sau mà có thể được bao trả theo hợp đồng bảo hiểm của quý vị và quý vị hoặc thành viên gia đình quý vị có thể cần: Kế hoạch hóa gia đình Dịch vụ ngừa thai, bao gồm cả ngừa thai khẩn cấp Triệt sản, bao gồm cả thắt ống dẫn trứng lúc sinh và chuyển dạ Phá thai Xét nghiệm STD/STI Một số dịch vụ kiểm soát cơn đau

Quý vị nên tìm hiểu thêm thông tin trước khi đăng ký. Hãy gọi cho bác sĩ, nhóm y khoa, hiệp hội hành nghề độc lập, phòng khám dự kiến hoặc gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) để bảo đảm quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Những Dịch vụ mà Chương trình sức khỏe của Quý vị Không Bao trả

Những Dịch vụ Khác mà Quý vị Có thể Nhận Qua Dịch vụ có Thu phí (FFS) Medi-Cal Đôi khi, SFHP không bao trả những dịch vụ, nhưng quý vị vẫn có thể nhận qua FFS Medi-Cal. Phần này liệt kê những dịch vụ đó. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Dịch vụ Nha khoa Chương trình Nha khoa Medi-Cal bao trả các dịch vụ nha khoa khác nhau cho người thụ hưởng Medi-Cal, như:


82


Chẩn đoán và vệ sinh răng phòng ngừa (như khám, chụp x-quang và làm sạch răng); Dịch vụ cấp cứu để giảm đau; Nhổ răng; Trám răng; Điều trị tủy (trước/sau); Bọc răng (xử lý trước/phòng xét nghiệm); Cạo nha chu và chỉnh chân răng; Bảo dưỡng nướu răng; Răng giả hoàn chỉnh và từng phần; và Chỉnh hình răng cho trẻ em đủ tiêu chuẩn.

Những người thụ hưởng có thể sử dụng dịch vụ nha khoa qua các nhà cung cấp dịch vụ đã đăng ký Denti-Cal, họ sẽ tư vấn cho những người thụ hưởng về thời gian tốt nhất để điều trị và các điều kiện cụ thể mà một số dịch vụ này được cho phép. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn biết thêm về dịch vụ nha khoa, hãy gọi Denti-Cal theo số 1(800) 322-6384 hoặc (TDD/TTY 1(800) 735-2922). Quý vị còn có thể truy cập trang web Denti-Cal tại denti-cal.ca.gov.

Chăm sóc Dài hạn ở Viện SFHP bao trả dịch vụ chăm sóc dài hạn cho tháng quý vị nhập viện và tháng sau đó. SFHP sẽ không bao trả cho dịch vụ chăm sóc dài hạn nếu quý vị lưu trú lâu hơn. Medi-Cal tiêu chuẩn bao trả cho việc lưu trú của quý vị nếu thời gian lưu trú lâu hơn tháng sau khi quý vị nhập viện. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Các Dịch vụ Quý vị Không thể Nhận qua San Francisco Health Plan hoặc MediCal Có một số dịch vụ mà SFHP hoặc Medi-Cal sẽ không bao trả, bao gồm: Các dịch vụ bao trả bởi Dịch vụ Trẻ em California (CCS) Các dịch vụ được bao trả bởi bảo hiểm y tế chính khác bao gồm Medicare Các dịch vụ không được Medi-Cal bao trả

Đọc từng mục dưới đây để tìm hiểu thêm. Hoặc gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.




83

Dịch vụ Trẻ em California (CCS) CCS là một chương trình của tiểu bang, điều trị người dưới 21 tuổi mắc một số bệnh, bệnh hoặc vấn đề sức khỏe mãn tính và người đáp ứng quy định của chương trình CCS. Nếu SFHP hoặc PCP tin rằng con của quý vị gặp tình trạng CCS, thì con của quý vị sẽ được giới thiệu đến chương trình CCS. Nhân viên của chương trình CCS sẽ quyết định xem con của quý vị có đủ tiêu chuẩn cho dịch vụ CCS hay không. Nếu con quý vị đủ tiêu chuẩn nhận loại chăm sóc này, nhà cung cấp dịch vụ của CCS sẽ điều trị con quý vị cho tình trạng CCS. SFHP sẽ tiếp tục bao trả cho các loại dịch vụ không phải thực hiện với tình trạng CCS như thể chất, vaccin và kiểm tra sức khỏe trẻ em khỏe mạnh. SFHP không bao trả những dịch vụ được cung cấp bởi chương trình CCS. Để CCS bao trả những dịch vụ này, CCS phải chấp thuận bác sĩ, các dịch vụ và dụng cụ. CCS không bao trả tất cả các tình trạng y tế. CCS bao trả hầu hết các tình trạng sức khỏe khuyết tật thể chất cần điều trị bằng thuốc, phẫu thuật hoặc phục hồi chức năng (cai nghiện). CCS bao trả cho những trẻ em có tình trạng sức khỏe như: Bệnh tim bẩm sinh Ung thư Khối u Bệnh máu khó đông Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm Các vấn đề về tuyến giáp Tiểu đường Bệnh thận mãn tính nghiêm trọng Bệnh gan Bệnh đường ruột Hở hàm ếch Bệnh gai cột sống Khiêm thính Đục thủy tinh thể Bại liệt não Động kinh trong những trường hợp cụ thể Viêm thấp khớp Loạn dưỡng cơ AIDS Tổn thương đầu, não hoặc cột sống nặng Bỏng nặng Lệch răng nặng


84


Tiểu bang thanh toán cho các dịch vụ CCS. Nếu không đủ điều kiện cho các dịch vụ của chương trình CCS, thì con của quý vị vẫn sẽ nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa từ SFHP. Để tìm hiểu thêm về CCS, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Dịch vụ Quản lý Trường hợp Ngộ độc Chì Dịch vụ quản lý ngộ độc để quản lý trường hợp ngộ độc chì không được SFHP bao trả. Quý vị phải nhận những dịch vụ này từ Sở Y tế Công cộng San Francisco. Hãy gọi họ theo số 1(415) 863-9892.

Dịch vụ Thẩm mỹ Dịch vụ Thẩm mỹ là phẫu thuật tạo hình hoặc những dịch vụ thẩm mỹ khác để thay đổi bề ngoài của quý vị và các dịch vụ thẩm mỹ này không được SFHP bao trả. Sự loại trừ này cũng không áp dụng cho những dịch vụ được bao trả trong phần “Phẫu thuật Tái tạo”.

Khám bệnh và Dịch vụ bị Loại trừ Khám bệnh hoặc những dịch vụ khác nhất là trong những trường hợp sau không được SFHP bao trả: Để nhận hoặc giữ một việc làm Để nhận bảo hiểm Để nhận các giấy chứng nhận khác Theo lệnh tòa án hoặc dùng cho tạm tha hoặc thử thách

Sự loại trừ này không áp dụng khi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP thấy rằng dịch vụ này cần thiết về y tế.

Chăm sóc Thử nghiệm hoặc Nghiên cứu Chăm sóc Thử nghiệm hoặc Nghiên cứu không được SFHP bao trả. Chăm sóc Thử nghiệm hoặc Nghiên cứu là một dịch vụ: Không được xem là an toàn và hiệu quả theo những tiêu chuẩn y khoa được chấp

nhận chung để điều trị một bệnh hoặc Chưa được chính phủ chấp thuận để điều trị một bệnh.

Sự loại trừ này không áp dụng cho những dịch vụ được bao trả trong “Những Dịch vụ Liên quan đến Nghiên cứu Lâm sàng” trong phần “Các Quyền lợi và Dịch vụ” ở trang 53. Xem




85

phần “Báo cáo và Giải quyết Vấn đề” ở trang 106 để tìm hiểu thêm về Kiểm tra Y khoa Độc lập đối với những yêu cầu bị từ chối cho những dịch vụ thử nghiệm hoặc nghiên cứu.

Điều trị Rụng hoặc Mọc tóc Dịch vụ giúp mọc tóc hoặc dành cho trường hợp rụng tóc không được SFHP bao trả.

Dịch vụ Vô sinh và Thụ thai Nhân tạo Dịch vụ giúp thụ thai nhân tạo không được SFHP bao trả.

Dịch vụ xét nghiệm—Xét nghiệm Alphafetoprotein Huyết thanh Dịch vụ xét nghiệm (gọi là “xét nghiệm alphafetoprotein huyết thanh”) mà quý vị nhận qua một chương trình của Tiểu bang cho phụ nữ mang thai không được SFHP bao trả. Những dịch vụ này được DHCS (Bộ Y Tế) thanh toán. SFHP sẽ phối hợp với DHCS để có chi phí thích hợp.

Dịch vụ Đánh giá Cơ quan Giáo dục Địa phương Dịch vụ quý vị nhận qua cơ quan giáo dục địa phương (LEA) không được SFHP bao trả. Những dịch vụ của LEA bao gồm những đánh giá khác nhau như tình trạng dinh dưỡng, thị lực, thính lực, phát triển và tâm lý.

Dịch vụ Chăm sóc Cá nhân Dịch vụ không cần thiết về y tế, như giúp các hoạt động sống hàng ngày không được SFHP bao trả. Điều này bao gồm các dịch vụ có thể được thực hiện bởi những người không cần chứng nhận y khoa hoặc không cần y tá giám sát. Sự loại trừ này không áp dụng cho những dịch vụ được bao trả trong phần “Dịch vụ Chăm sóc tại Cơ sở Điều dưỡng Lành nghề” ở trang 68 hoặc “Chăm sóc Cuối đời” trong phần “Các Quyền lợi và Dịch Vụ” ở trang 55

Chữa bệnh bằng Cầu nguyện Quý vị phải nhận dịch vụ Chữa bệnh bằng Cầu nguyện qua Medi-Cal tiêu chuẩn. Những dịch vụ này không được bao trả qua SFHP.

Phục hồi Triệt sản Những dịch vụ phục hồi biện pháp ngừa thai bằng phẫu thuật tự nguyện (gọi là “thắt ống dẫn trứng” cho nữ và “cắt ống dẫn tinh” cho nam) không được SFHP bao trả.


86


Những Dịch vụ Không Có sẵn ở San Francisco Các dịch vụ không phải là quyền lợi được bao trả và không được cung cấp ở San Francisco. Sự loại trừ này không áp dụng nếu quý vị được phép ra khỏi San Francisco để chăm sóc cần thiết về y tế hoặc nhận dịch vụ cấp cứu trong khi ở ngoài San Francisco.

Thuốc Tình dục và Rối loạn Dương cương Các thuốc được sử dụng để điều trị rối loạn tình dục hoặc dương cương không được SFHP bao trả. Nếu một trong các thuốc này được sử dụng để điều trị một bệnh khác rối loạn tình dục hoặc dương cương và được chấp thuận bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA), thì quý vị phải nhận các thuốc này qua Medi-Cal tiêu chuẩn.

Mang thai hộ SFHP không bao trả những dịch vụ dành cho bất kỳ người nào là hội viên liên quan tới việc chấp thuận mang thai hộ. SFHP sẽ bao trả những dịch vụ được liệt kê trong tập sách này khi cung cấp cho hội viên là người mang thai hộ. Thỏa thuận mang thai hộ là khi một phụ nữ (“người mang thai hộ”) đồng ý mang thai và sinh con cho người khác nuôi.

Dịch vụ Quản lý Trường hợp Mục tiêu Những dịch vụ mà quý vị nhận qua chương trình Quản lý Trường hợp Mục tiêu không được SFHP bao trả, ví dụ: Dịch vụ Trẻ em California (CCS).

Chi phí Đi lại và Cư trú SFHP không bao trả chi phí đi lại và cư trú liên quan đến những dịch vụ được bao trả, bao gồm vắc xin cần cho đi lại. Sự loại trừ này không áp dụng nếu nhóm y khoa của quý vị cho phép dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ không thuộc SFHP và chúng tôi đồng ý (chấp thuận) các khoản phí trước. Sự loại trừ này không áp dụng cho những dịch vụ được bao trả trong “Vận chuyển” trong phần “Các Quyền lợi và Dịch vụ” ở trang 78.

Bệnh lao Một số dịch vụ Bệnh lao bao gồm điều trị quan sát trực tiếp có sẵn qua Sở Y tế Công cộng San Francisco và không được SFHP bao trả. Hãy gọi họ theo số 1(415) 863-9892.

Tất cả các Dịch vụ Khác bị Loại trừ khỏi Medi-Cal Các dịch vụ không được liệt kê trong EOC này dưới dạng quyền lợi được bảo hiểm sẽ




87

không được bao trả bởi Medi-Cal không được SFHP bao trả.

Khám Di trú Quý vị chịu trách nhiệm thanh toán tất cả chi phí khám, bao gồm chi phí xét nghiệm theo dõi hoặc điều trị có thể cần thiết. Thanh toán trực tiếp cho nhà phẫu thuật dân sự hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe khác. Nhà phẫu thuật dân sự là một bác sĩ y khoa có bằng cấp hoặc bác sĩ vi lượng đồng căn đạt yêu cầu của Sở Di trú và Công dân Hoa Kỳ.

Những Chương trình và Dịch vụ dành cho Người có Medi-Cal Có những chương trình và dịch vụ khác cho người có Medi-Cal, bao gồm: Phụ nữ, Nhũ nhi và Trẻ em (WIC) Hiến tặng cơ quan và mô

Đọc kỹ từng phần dưới đây để tìm hiểu thêm về các chương trình và dịch vụ cho người có Medi-Cal.

Phụ nữ, Nhũ nhi và Trẻ em (WIC) Phụ nữ, Nhũ nhi và Trẻ em (WIC) là một chương trình dinh dưỡng/thực phẩm giúp trẻ em và phụ nữ mang thai, hậu sản (phụ nữ vừa sinh con) hoặc nuôi con bằng sữa mẹ ăn uống tốt và khỏe mạnh. Trẻ em dưới năm tuổi, phụ nữ mang thai, đang nuôi con bằng sữa mẹ hoặc vừa sinh con có thể nhận phiếu thực phẩm, giáo dục dinh dưỡng và giúp đỡ nuôi con bằng sữa mẹ miễn phí. Yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính của quý vị giúp quý vị nộp đơn hoặc gọi để sắp xếp cuộc hẹn theo số 1(888) WIC-WORKS hoặc 1(888) 942-9675. SFHP cũng đưa ra những dịch vụ có thể giúp quý vị nuôi con bằng sữa mẹ. Để biết thêm thông tin về những dịch vụ này và những dịch vụ giáo dục sức khỏe khác, hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước).

Hiến tặng Cơ quan và Mô Mọi người đều có thể giúp cứu giúp người khác bằng cách hiến tạng hoặc mô. Người vị thành niên từ 15 đến 18 tuổi có thể hiến tạng nếu được phụ huynh hoặc người giám hộ đồng ý bằng văn bản. Quý vị có thể thay đổi quyết định hiến tạng bất cứ lúc nào. Nếu muốn tìm hiểu thêm về cách hiến tạng hoặc mô, quý vị hãy thảo luận với PCP của mình. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ tại organdonor.gov.


88


Những Chương trình Miễn trừ SFHP không bao trả những dịch vụ quý vị nhận qua một số chương trình miễn trừ, chẳng hạn như: Chương trình Miễn trừ Bệnh AIDS và những Bệnh Liên quan đến AIDS Chương trình Miễn trừ Dịch vụ cho Người cao tuổi Đa mục đích. Chương trình Miễn trừ Chăm sóc Dựa vào Gia đình và Cộng đồng; Chương trình Miễn trừ Cơ sở Điều dưỡng Lành nghề;

Chương trình Miễn trừ AIDS Chương trình Miễn trừ AIDS Medi-Cal cung cấp quản lý hồ sơ điều dưỡng toàn diện, chăm sóc dựa vào cộng đồng và gia đình cho người nhận Medi-Cal nhiễm HIV/AIDS từ giai đoạn giữa đến giai đoạn cuối. Những dịch vụ này được cung cấp thay cho cơ sở điều dưỡng hoặc bệnh viện. Mục đích của chương trình này là duy trì sự an toàn của khách hàng trong gia đình của họ và tránh chăm sóc sức khỏe tại cơ sở chi phí cao. Chương trình Miễn trừ AIDS phục vụ cho người lớn và trẻ em đáp ứng những yêu cầu sau: Là người nhận Medi-Cal có Quản lý hoặc Medi-Cal vào ngày đăng ký tham gia Bị nhiễm HIV/AIDS từ giai đoạn giữa đến giai đoạn cuối Được chứng nhận cần mức chăm sóc tại Cơ sở Điều dưỡng hoặc cao hơn Người lớn phải có mức điểm thành tích 60 hoặc thấp hơn theo thang đo mức cấp

tính Karnofsky Trẻ em phải thuộc loại A, B, hoặc C (tức là có triệu chứng nhẹ, trung bình hoặc

nặng) theo Hệ thống Phân loại của các Trung tâm Kiểm soát cho Nhiễm HIV ở trẻ em dưới 13 tuổi Người được chăm sóc an toàn tại nhà không thể đăng ký tham gia cùng lúc vào các

chương trình Quản lý Hồ sơ AIDS hoặc Nhà tế bần Medi-Cal PCP hoặc Bác sĩ Chuyên khoa nộp hồ sơ y tế thích hợp và giới thiệu đến các

chương trình Miễn trừ AIDS. LƯU Ý QUAN TRỌNG: Hội viên SFHP có thể yêu cầu miễn Chương trình sức khỏe từ Cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe nếu đã đăng ký vào chương trình Miễn trừ AIDS. Hãy gọi HCO theo số 1(800) 430-4263. Chương trình Miễn trừ Chương trình Dịch vụ cho Người cao tuổi Đa mục đích (MSSP) Chương trình Dịch vụ cho Người cao tuổi Đa mục đích (MSSP) cung cấp sự chăm sóc tại nhà thay thế cho nhập viện. Bộ phận Người cao tuổi của Hạt quản lý chương trình này. Các dịch vụ sẵn có cho hội viên khuyết tật hoặc trên 65 tuổi cần mức chăm sóc sức khỏe tại cơ sở điều dưỡng lành nghề (SNF) hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe trung gian (ICF). MSSP hỗ trợ nhiều loại dịch vụ bao gồm: hỗ trợ tại nhà riêng (điều dưỡng,




89

giúp đỡ sức khỏe tại nhà, nhân viên xã hội, bạn cao niên), Thay đổi Sự an toàn tại Nhà, Hỗ trợ Pháp lý, Phân phát Bữa ăn, Cấp nhà, Tư vấn và Can thiệp Khủng hoảng, Vận chuyển, Hỗ trợ Xua đuổi hoặc Lạm dụng Người cao tuổi, Chăm sóc giúp Nghỉ ngơi. Chương trình Miễn trừ MSSP phục vụ người lớn đáp ứng những yêu cầu sau: 65 tuổi trở lên Hội đủ tiêu chuẩn cho Medi-Cal có Quản lý hoặc Medi-Cal vào ngày đăng ký tham gia Có thể chứng nhận cho chăm sóc điều dưỡng lành nghề để được chăm sóc an toàn

tại nhà Nhân viên nhóm y khoa và bác sĩ quản lý hồ sơ và hỗ trợ điều phối và thông tin về dịch vụ giữa MSSP và các Trung tâm Dịch vụ Người lớn Dựa trên Cộng đồng (CBAS). SFHP không chịu trách nhiệm tài chính cho những dịch vụ MSSP được cung cấp. Hội viên SFHP hội đủ điều kiện cho dịch vụ MSSP vẫn còn được đăng ký tham gia với SFHP, và nhóm y khoa và PCP duy trì trách nhiệm điều phối cho những dịch vụ và cho sự chăm sóc sức khỏe liên tục. PCP hoặc Bác sĩ Chuyên khoa nộp những hồ sơ y tế thích hợp và giới thiệu MSSP đến Viện Người cao tuổi, Chương trình Dịch vụ cho Người cao tuổi Đa mục đích và Trung tâm CBAS. LƯU Ý QUAN TRỌNG: Hội viên SFHP KHÔNG bị rút tên để tham gia vào chương trình miễn trừ này. Chương trình Miễn trừ Dựa vào Gia đình và Cộng đồng (HCBS) Chương trình Miễn trừ Dựa vào Gia đình và Cộng đồng (HCBS) hỗ trợ hội viên không phải đến cơ sở lành nghề, trung gian hoặc bán cấp tính. Mỗi chương trình cung cấp những dịch vụ sau: quản lý hồ sơ, chăm sóc giúp nghỉ ngơi, điều phối viên miễn trừ, điều dưỡng cá nhân, hỗ trợ sức khỏe tại nhà và tập huấn gia đình. Có 3 Chương trình Miễn trừ Dựa vào Gia đình và Cộng đồng (HCBS): Miễn trừ Chăm sóc Y tế Tại Nhà (IHMC): Sự miễn trừ này chủ yếu dành cho trẻ em

hoặc người lớn khuyết tật cần chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện cấp tính. Chương trình này dành cho những người khuyết tật về thể chất mà nếu không được miễn trừ, thì sẽ cần ít nhất 90 ngày chăm sóc sức khỏe cấp tính tại bệnh viện trở lên. Người đăng ký tham gia vào chương trình miễn trừ này thường có những bệnh rất nặng, có thể phụ thuộc vào công nghệ và có những rủi ro đe dọa tính mạng. Miễn trừ Cơ sở Điều dưỡng (NF/AB): Miễn trừ NF/AB dành cho người khuyết tật,

không được miễn trừ, cần ít nhất 365 ngày chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng ở mức điều dưỡng trung gian hoặc lành nghề. Miễn trừ Cơ sở Điều dưỡng (NF Bán cấp tính): Miễn trừ NF Bán cấp tính dành cho

người lớn và trẻ em phụ thuộc công nghệ (chủ yếu là người lớn) khuyết tật, không được miễn trừ, cần ít nhất 180 ngày hoặc lâu hơn chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng ở


90


mức người lớn bán cấp tính hoặc trẻ em bán cấp tính. PCP hoặc Bác sĩ Chuyên khoa nộp hồ sơ y tế thích hợp và giới thiệu đến Trung tâm Khu vực Golden Gate. LƯU Ý QUAN TRỌNG: Hội viên SFHP có thể yêu cầu miễn Chương trình sức khỏe nếu đã đăng ký vào chương trình miễn trừ HCBS. Hãy gọi cơ quan Lựa chọn Chăm sóc Sức khỏe theo số 1(800) 430-4263.

Điều phối Quyền lợi SFHP cung cấp các dịch vụ miễn phí giúp quý vị điều phối nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị có thắc mắc hay lo ngại về sức khỏe của mình hoặc con quý vị, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 5477800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Hội viên có SFHP Medi-Cal và những Quyền lợi Thuốc kê toa Khác Nếu quý vị có bảo hiểm khác qua công ty hoặc vợ/chồng, thì quyền lợi thuốc kê toa khác của quý vị là quyền lợi chính.

Hội viên có SFHP Medi-Cal và Quyền lợi Thuốc kê toa Medicare Phần D Quyền lợi thuốc kê toa Medicare Phần D là quyền lợi chính cho thuốc được bảo hiểm Phần D. Đối với các thuốc ngoài Medicare Phần D, SFHP Medi-Cal là quyền lợi chính. SFHP không tính đồng thanh toán cho các thuốc được bao trả theo Medicare Phần D. Với những hội viên cũng có đăng ký vào Medicare Phần D và đang bị khó khăn về thanh toán khoản đồng thanh toán thuốc kê toa Medicare Phần D, thì có chương trình "Extra Help/Trợ giúp Bổ sung": Để biết thêm thông tin, hãy vào trang web của Medicare tại medicare.gov.

SFHP Sẽ Không Thanh toán cho những trường hợp Sau đây: Những Dịch vụ Được Bao trả bởi Bên sử dụng lao động

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho những dịch vụ mà bên sử dụng lao động của quý vị phải trả cho quý vị theo luật pháp. Nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị những dịch vụ này, chúng tôi có thể yêu cầu bên sử dụng lao động của quý vị trả lại cho chúng tôi chi phí của những dịch vụ này. Những Dịch vụ được Cơ quan Chính phủ Bao trả

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho những dịch vụ mà cơ quan chính phủ phải trả cho quý vị theo luật pháp. Nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị những dịch vụ này, chúng tôi có thể yêu cầu cơ quan này trả lại cho chúng tôi chi phí của những dịch vụ này. Những Dịch vụ Được Bao trả bởi Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh




91

Chúng tôi sẽ không thanh toán cho những dịch vụ cần thiết do quân dịch mà Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh (“VA”) phải trả cho quý vị theo luật pháp. Nếu chúng tôi cung cấp cho quý vị bất kỳ trong những dịch vụ này, chúng tôi có thể yêu cầu VA trả lại cho chúng tôi chi phí của những dịch vụ này.

Khấu trừ Nếu chi phí dịch vụ được chi trả bởi một nguồn khác (“bên thứ ba”), DHCS (Bộ Y Tế) có thể có quyền đòi lại tiền từ bên thứ ba. Nếu DHCS không thu hồi chi phí này, SFHP có thể làm điều đó. DHCS Có Quyền Thu hồi và có thể yêu cầu bên thứ ba về số tiền liên quan đến những dịch vụ quý vị nhận từ chúng tôi nếu: Quý vị bị thương khi làm việc (“bồi thường tai nạn lao động”) Quý vị bị bệnh hoặc đau do người khác gây ra, như tai nạn xe cộ (“Trách nhiệm Bên

Thứ ba”) Có số tiền nợ từ bất động sản (thu hồi bất động sản)

Khi DHCS có quyền thu hồi do hành động của bên thứ ba: Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị những dịch vụ cần thiết về y tế khi cần thiết Chúng tôi sẽ cho DHCS biết về hành động của bên thứ ba nếu chúng tôi biết Chúng tôi sẽ yêu cầu bên thứ ba trả lại tiền cho những dịch vụ mà chúng tôi đã cung cấp Quý vị sẽ phải giúp chúng tôi thu thập những thông tin cần thiết từ bên thứ ba để

chúng tôi có thể lấy tiền lại Xin nhớ: Nếu bên thứ ba trả tiền cho quý vị, thì quý vị phải thanh toán cho DHCS cho những

dịch vụ mà chúng tôi thanh toán hoặc trả cho quý vị Số tiền mà quý vị nợ DHCS sẽ không bao giờ lớn hơn số tiền mà quý vị nhận từ

bên thứ ba

92


5. Quyền và Trách nhiệm

Là hội viên của San Francisco Health Plan (SFHP), quý có những quyền và trách nhiệm cụ thể. Chương này sẽ giải thích về những quyền và trách nhiệm đó. Chương này cũng bao gồm thông báo pháp lý mà quý vị có quyền với tư cách là hội viên của SFHP.

Quyền của Quý vị Hội viên SFHP có những quyền này: Được điều trị và tôn trọng nhân phẩm bất kể giới tính, văn hóa, ngôn ngữ, ngoại hình,

xu hướng tình dục, chủng tộc, khuyết tật hay khả năng sử dụng phương tiện giao thông, phải bảo đảm quyền riêng tư và nhu cầu được bảo mật thông tin y tế của mình. Được cung cấp thông tin về chương trình bảo hiểm, các Dịch vụ được Bảo hiểm, y tá

và bác sĩ của chúng tôi cũng như các quyền và trách nhiệm của hội viên. Được cung cấp thông tin về tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe có sẵn cho quý vị,

bao gồm việc giải thích rõ cách tiếp cận thông tin đó. Được chọn bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới của Nhà thầu. Được tham gia vào việc ra quyết định liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe của

chính quý vị, kể cả quyền từ chối điều trị. Được thảo luận thẳng thắn về các lựa chọn điều trị thích hợp hoặc cần thiết về mặt y

khoa cho bệnh của mình, bất kể chi phí hoặc quyền lợi bảo hiểm Được than phiền hoặc khiếu nại, bằng lời hoặc văn bản về tổ chức này hoặc dịch vụ

chăm sóc nhận được. Được nhận điều phối dịch vụ chăm sóc. Được yêu cầu kháng nghị một quyết định từ chối, trì hoãn, hạn chế dịch vụ hoặc quyền lợi. Được nhận dịch vụ thông dịch bằng ngôn ngữ của quý vị. Được nhận trợ giúp pháp lý miễn phí tại văn phòng trợ giúp pháp lý địa phương hoặc

các nhóm khác. Được tạo chỉ thị trước. Được hưởng những dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, Trung tâm Y tế Tiêu chuẩn Liên

bang, Cơ sở Dịch vụ Sức khỏe cho Người da đỏ, những dịch vụ chăm sóc bệnh lây truyền qua đường tình dục và Dịch vụ Cấp cứu ngoài mạng lưới của Nhà thầu theo luật liên bang.

5 | Quyền và Trách nhiệm



93

Được yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang bao gồm thông tin về các trường hợp có thể thực hiện nhanh điều trần. Được tiếp cận, nơi thích hợp về mặt pháp lý, nhận các bản sao, bản chỉnh lý hoặc

sửa đổi Hồ sơ Y tế của quý vị. Được rút tên theo yêu cầu. Những người thụ hưởng có thể yêu cầu hủy đăng ký cấp

tốc bao gồm nhưng không giới hạn ở người thụ hưởng nhận dịch vụ theo Chương trình Hỗ trợ Chăm sóc hoặc Nhận Con nuôi; và những hội viên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Được tiếp cận những Dịch vụ Thỏa thuận cho Người vị thành niên. Được nhận văn bản thông tin hội viên bằng định dạng khác (bao gồm chữ nổi

Braille, bản in khổ lớn, định dạng âm thanh) theo yêu cầu và kịp thời cho các định dạng đã yêu cầu và theo Luật W & I Phần 14182 (b)(12). Không bị áp dụng bất kỳ hình thức giới hạn hoặc tách biệt nào như ép buộc, kỷ luật,

tiện nghi hay trả đũa nào. Được nhận thông tin về những tùy chọn điều trị thay thế và có sẵn được trình bày

phù hợp với tình trạng và khả năng hiểu biết của quý vị. Được nhận một bản sao hồ sơ y tế của quý vị và yêu cầu được sửa đổi hoặc điều

chỉnh, như đã ghi rõ trong 45 CFR §164.524 và 164.526. Tự do thực hiện những quyền này mà không sợ bị ảnh hưởng bất lợi đến cách quý vị

được điều trị bởi Nhà thầu, nhà cung cấp dịch vụ hoặc Tiểu bang. Được đề xuất chính sách của chúng tôi về các quyền và trách nhiệm của hội viên. Quyền được thông dịch miễn phí cho hội viên

Trách nhiệm của Quý vị Hội viên SFHP có những trách nhiệm sau đây: Đọc cẩn thận tất cả các tài liệu SFHP ngay sau khi đăng ký tham gia để quý vị hiểu

cách sử dụng những quyền lợi SFHP của mình. Đặt câu hỏi khi cần. Tuân thủ các điều khoản dành cho hội viên SFHP được giải thích trong Sổ tay này. Chịu trách nhiệm cho sự hiểu biết về vấn đề sức khỏe của mình và tham gia phát

triển các mục tiêu điều trị đã được thống nhất, đến mức độ có thể. Tuân thủ kế hoạch điều trị mà bác sĩ lập ra cho quý vị, xem xét và chấp nhận hậu

quả có thể nếu quý vị không tuân thủ kế hoạch điều trị hoặc những khuyến cáo. Đặt câu hỏi về tình trạng y khoa của quý vị và bảo đảm rằng quý vị hiểu rõ những lời

giải thích và hướng dẫn. Hẹn và đến đúng hẹn cũng như cho bác sĩ biết sớm nếu quý vị phải hủy hẹn. Trao đổi cởi mở với bác sĩ của mình để quý vị có thể tạo mối quan hệ tốt dựa trên

lòng tin và sự hợp tác.


94


Đưa ra đề nghị để cải thiện SFHP. Giúp SFHP và nhà cung cấp dịch vụ lưu giữ hồ sơ y tế chính xác và cập nhật bằng

cách cung cấp thông tin kịp thời về những thay đổi như địa chỉ, tình trạng gia đình, chương trình bảo hiểm y tế khác và những thông tin cần cung cấp cho quý vị cùng dịch vụ chăm sóc. Thông báo cho SFHP biết ngay khi có thể nếu quý vị bị tính tiền sai hoặc nếu quý vị

có khiếu nại. Cư xử với tất cả nhân viên của SFHP một cách tôn trọng và lịch sự. Theo yêu cầu của Chương trình Medi-Cal, hãy đóng phí bảo hiểm, đồng thanh toán

và các phí cho các dịch vụ không được bao trả khác đúng thời hạn. Vì lý do cá nhân, quý vị có thể từ chối các thủ tục hoặc cách điều trị được nhóm y

khoa hoặc bác sĩ chăm sóc chính của quý vị đề nghị. Nếu quý vị từ chối tuân thủ theo thủ tục hoặc điều trị được khuyến cáo, thì nhóm y khoa hoặc bác sĩ chăm sóc chính của quý vị sẽ cho quý vị biết nếu họ tin là không có điều trị thay thế được chấp nhận. Quý vị có thể chọn ý kiến thứ hai được cung cấp trong Sổ tay này. Nếu quý vị vẫn từ chối thủ tục hoặc điều trị được khuyến cáo, thì SFHP sẽ không còn trách nhiệm cung cấp thêm bất kỳ thủ tục hoặc điều trị nào mà quý vị cần. Sử dụng đúng cách thẻ hội viên của quý vị. Mang theo thẻ hội viên SFHP, thẻ căn

cước có ảnh và thẻ hội viên Medi-cal của quý vị khi đi khám bệnh Cho chúng tôi biết nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của một cơ sở/bác sĩ không có

hợp đồng với SFHP. Nếu quý vị cần một thông dịch viên, quý vị nên yêu cầu thông dịch viên trước cuộc

hẹn của mình.

Thông báo Thực hành Quyền Riêng tư TUYÊN BỐ MÔ TẢ CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC CỦA SAN FRANCISCO HEALTH PLAN VỀ VIỆC BẢO MẬT HỒ SƠ Y TẾ LUÔN CÓ SẴN VÀ SẼ ĐƯỢC CUNG CẤP CHO QUÝ VỊ THEO YÊU CẦU.

Thông tin của Quý vị. Quyền của Quý vị. Trách nhiệm của Chúng tôi. Thông báo Thực hành Quyền riêng tư của San Francisco Health Plan Có hiệu lực: 02 tháng 11 năm 2015 Thông báo này mô tả cách thức thông tin y tế về quý vị có thể được sử dụng và tiết lộ và cách quý vị có thể tiếp cận thông tin này. Vui lòng xem kỹ thông báo này.




95

Quyền của Quý vị Quý vị có quyền: Nhận bản sao hồ sơ y tế và yêu cầu bồi hoàn của quý vị Chỉnh sửa hồ sơ y tế và yêu cầu bồi hoàn của quý vị Yêu cầu trao đổi thông tin bảo mật Yêu cầu chúng tôi giới hạn thông tin chúng tôi chia sẻ Nhận danh sách những người mà chúng tôi đã chia sẻ thông tin của quý vị Nhận bản sao thông báo về quyền riêng tư này Chọn một người hành động thay quý vị Nộp đơn khiếu nại nếu quý vị tin rằng các quyền riêng tư của mình bị vi phạm

Lựa chọn của Quý vị Quý vị có một số lựa chọn trong cách chúng tôi sử dụng và chia sẻ thông tin khi chúng tôi: Trả lời các câu hỏi về bảo hiểm từ gia đình và bạn bè của quý vị Cung cấp giảm nhẹ thảm họa Tiếp thị các dịch vụ của chúng tôi và bán thông tin của quý vị

Sử dụng và Tiết lộ Chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin của quý vị khi chúng tôi: Giúp quản lý điều trị chăm sóc sức khỏe mà quý vị nhận Quản lý tổ chức của chúng tôi Thanh toán cho các dịch vụ y tế của quý vị Quản lý Chương trình sức khỏe của quý vị Giúp đỡ các vấn đề sức khỏe và an toàn của cộng đồng Tiến hành nghiên cứu Tuân thủ pháp luật Phúc đáp các yêu cầu hiến tặng mô và nội tạng cũng như làm việc với bác sĩ pháp y

hoặc công ty mai táng Giải quyết bồi thường tai nạn lao động, thực thi pháp luật và các yêu cầu khác của chính phủ Phản hồi các vụ kiện và kiện tụng pháp lý

Quyền của Quý vị Khi nói đến thông tin sức khỏe của quý vị, quý vị có một số quyền nhất định. Phần này giải thích các quyền lợi của quý vị và một số trách nhiệm của chúng tôi trong việc trợ giúp quý vị.


96


Nhận một bản sao hồ sơ y tế và yêu cầu đòi bồi hoàn Quý vị có thể yêu cầu xem hoặc nhận bản sao hồ sơ y tế và yêu cầu bồi hoàn của

mình cùng các thông tin y tế khác mà chúng tôi có về quý vị. Hỏi chúng tôi về cách thực hiện điều này. Chúng tôi sẽ cung cấp một bản sao hoặc bản tóm tắt hồ sơ y tế và yêu cầu bồi hoàn

của quý vị, thường là trong vòng 30 ngày kể từ ngày quý vị yêu cầu. Chúng tôi có thể tính phí dựa trên chi phí hợp lý.

Yêu cầu chúng tôi chỉnh sửa hồ sơ y tế và yêu cầu đòi bồi hoàn Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi chỉnh sửa hồ sơ y tế và yêu cầu bồi hoàn của mình

nếu nghĩ rằng chúng không chính xác hoặc không đầy đủ. Hỏi chúng tôi về cách thực hiện điều này. Chúng tôi có thể nói "không" với yêu cầu của quý vị nhưng sẽ cho quý vị biết lý do

bằng văn bản trong vòng 60 ngày. Yêu cầu trao đổi thông tin bí mật Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi liên hệ với quý vị theo cách cụ thể (ví dụ: điện thoại

nhà riêng hoặc văn phòng) hoặc gửi thư đến địa chỉ khác. Chúng tôi sẽ xem xét tất cả các yêu cầu chính đáng và phải nhất trí "có" nếu quý vị

nói với chúng tôi rằng quý vị sẽ gặp nguy hiểm nếu chúng tôi không làm như vậy. Yêu cầu chúng tôi giới hạn những gì chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không sử dụng hoặc chia sẻ thông tin y tế nhất định

về điều trị, thanh toán hoặc các hoạt động của chúng tôi. Chúng tôi không bắt buộc phải đồng ý với yêu cầu của quý vị và có thể nói "không"

nếu yêu cầu đó ảnh hưởng đến việc chăm sóc của quý vị. Nhận một danh sách những người mà chúng tôi đã chia sẻ thông tin Quý vị có thể yêu cầu danh sách (liệt kê) số lần chúng tôi đã chia sẻ thông tin y tế

của quý vị trong sáu năm trước ngày quý vị yêu cầu, những người mà chúng tôi đã chia sẻ và giải thích tại sao. Chúng tôi sẽ bao gồm tất cả các tiết lộ ngoại trừ những tiết lộ về điều trị, thanh toán

và các hoạt động chăm sóc sức khỏe và một số tiết lộ khác (chẳng hạn như bất kỳ tiết lộ nào bạn đã yêu cầu chúng tôi thực hiện). Chúng tôi sẽ cung cấp một kế toán một năm miễn phí nhưng sẽ tính phí dựa trên chi phí hợp lý nếu quý vị yêu cầu khác trong vòng 12 tháng.

Nhận bản sao thông báo về quyền riêng tư này Quý vị có thể yêu cầu bản sao giấy thông báo này bất cứ lúc nào, ngay cả khi quý vị đã đồng

ý nhận thông báo điện tử. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị một bản sao giấy kịp thời.




97

Chọn một người hành động thay quý vị Nếu quý vị đã nhất trí ủy quyền y tế cho ai đó hoặc nếu ai đó là người giám hộ hợp

pháp của quý vị, người đó có thể thực hiện các quyền của quý vị và đưa ra lựa chọn về thông tin y tế của quý vị. Chúng tôi sẽ đảm bảo người đó có quyền này và có thể hành động thay quý vị trước

khi chúng tôi có hành động. Nộp đơn khiếu nại nếu quý vị cảm thấy quyền lợi của mình bị vi phạm Quý vị có thể khiếu nại nếu cảm thấy chúng tôi đã vi phạm các quyền của quý vị

bằng cách liên hệ với chúng tôi qua thông tin ở trang 107. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn

phòng về Dân quyền bằng cách gửi thư đến 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, gọi tới số 1(877) 696-6775 hoặc truy cập vào hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ Quý vị sẽ không bị chúng tôi trả thù vì nộp đơn khiếu nại.

Lựa chọn của Quý vị Đối với một số thông tin sức khỏe, quý vị có thể cho chúng tôi biết sự lựa chọn của mình về những nội dung mà chúng tôi chia sẻ. Nếu quý vị có ưu tiên rõ ràng về cách chúng tôi chia sẻ thông tin của quý vị trong các tình huống được mô tả dưới đây, hãy cho chúng tôi biết. Hãy cho chúng tôi biết quý vị muốn chúng tôi làm gì và chúng tôi sẽ thực hiện theo hướng dẫn của quý vị. Trong những trường hợp này, quý vị có cả quyền và lựa chọn cho chúng tôi biết: Chia sẻ thông tin với gia đình, bạn bè thân thiết hoặc những người khác có liên quan

đến thanh toán cho chăm sóc của quý vị Chia sẻ thông tin trong tình huống giảm nhẹ thảm họa

Nếu quý vị không thể cho chúng tôi biết ưu tiên của mình, ví dụ trong trường hợp quý vị bất tỉnh, chúng tôi có thể đi trước và chia sẻ thông tin của quý vị nếu chúng tôi tin rằng đó là lợi ích tốt nhất của quý vị. Chúng tôi cũng có thể chia sẻ thông tin của quý vị khi cần để giảm bớt mối đe dọa nghiêm trọng và sắp xảy ra đối với sức khỏe hoặc sự an toàn. Trong những trường hợp này, chúng tôi không bao giờ chia sẻ thông tin của quý vị, trừ khi quý vị cho phép chúng tôi bằng văn bản: Mục đích tiếp thị Bán thông tin của quý vị

Sử dụng và Tiết lộ Chúng tôi thường sử dụng hoặc chia sẻ thông tin y tế của quý vị như thế nào?


98


Chúng tôi thường sử dụng hoặc chia sẻ thông tin y tế của quý vị theo những cách sau. Giúp quản lý điều trị chăm sóc sức khỏe mà quý vị nhận Chúng tôi có thể sử dụng thông tin y tế của quý vị và chia sẻ thông tin đó với các chuyên gia đang điều trị cho quý vị. Ví dụ: Một bác sĩ gửi cho chúng tôi thông tin về chẩn đoán và kế hoạch điều trị của quý vị để chúng tôi có thể sắp xếp các dịch vụ bổ sung. Quản lý tổ chức của chúng tôi Chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ thông tin của quý vị để vận hành tổ chức và liên

hệ với quý vị khi cần thiết. Chúng tôi không được phép sử dụng thông tin di truyền để quyết định xem liệu

chúng tôi có cung cấp cho quý vị bảo hiểm hay không và giá của gói bảo hiểm đó. Điều này không áp dụng đối với các chương trình chăm sóc dài hạn.

Ví dụ: Chúng tôi sử dụng thông tin y tế về quý vị để phát triển các dịch vụ tốt hơn cho quý vị. Thanh toán cho các dịch vụ y tế của quý vị Chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ thông tin y tế của quý vị vì chúng tôi thanh toán

cho các dịch vụ sức khỏe của quý vị. Ví dụ: Chúng tôi chia sẻ thông tin về quý vị với chương trình nha khoa để phối hợp thanh toán cho thăm khám nha khoa của quý vị. Quản lý chương trình bảo hiểm của quý vị Chúng tôi có thể tiết lộ thông tin y tế của quý vị cho nhà tài trợ chương trình sức

khỏe để quản lý chương trình. Ví dụ: Các nhà tuyển dụng và tổ chức khác tài trợ cho các Chương trình sức khỏe. Các nhà tuyển dụng hoặc công ty tài trợ ký hợp đồng với SFHP để cung cấp các dịch vụ cho quý vị và thanh toán cho yêu cầu đòi bồi hoàn. Chúng tôi có thể thông báo cho nhà tài trợ chương trình nếu quý vị đang tham gia hoặc bị rút tên khỏi chương trình. Chúng tôi cũng có thể tiết lộ thông tin y tế của quý vị để nhà tài trợ Chương trình có thể kiểm tra hiệu quả hoạt động của SFHP. Nhà tài trợ đồng ý bảo mật và giữ an toàn thông tin y tế của quý vị.

Chúng tôi Còn Có thể Sử dụng hoặc Chia sẻ Thông tin Sức khỏe của Quý vị theo Cách Khác nào? Chúng tôi được phép hoặc được yêu cầu chia sẻ thông tin của quý vị theo những cách khác – thường là theo cách góp phần vào lợi ích cộng đồng, chẳng hạn như nghiên cứu và hoạt động sức khỏe cộng đồng. Chúng tôi phải đáp ứng nhiều điều kiện theo pháp luật trước khi có thể chia sẻ thông tin của quý vị vì các mục đích này. Để biết thêm thông tin, xem trang web:




99

hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html. Giúp đỡ các vấn đề sức khỏe và an toàn của cộng đồng Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin y tế về quý vị trong những tình huống nhất định như: Ngăn ngừa bệnh Giúp thu hồi sản phẩm Báo cáo các tác dụng bất lợi của thuốc Báo cáo nghi ngờ lạm dụng, bỏ bê hoặc bạo lực gia đình Ngăn ngừa hoặc làm giảm mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc sự an toàn

của bất kỳ ai Tiến hành nghiên cứu Chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia sẻ thông tin của quý vị cho nghiên cứu sức khỏe

Tuân thủ pháp luật Chúng tôi sẽ chia sẻ thông tin về quý vị nếu luật pháp tiểu bang hoặc liên bang yêu cầu thông tin, bao gồm với Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh nếu sở muốn thấy rằng chúng tôi đang tuân thủ điều luật bảo vệ quyền riêng tư của liên bang. Phúc đáp các yêu cầu hiến tặng mô và nội tạng cũng như làm việc với bác sĩ pháp y

hoặc công ty mai táng Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin y tế về quý vị với các tổ chức thu mua nội tạng. Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin y tế với nhân viên thu dọn tử thi, bác sĩ pháp y

hoặc công ty mai táng khi một cá nhân qua đời. Giải quyết bồi thường tai nạn lao động, thực thi pháp luật và các yêu cầu khác của chính phủ Chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia sẻ thông tin về quý vị: Đối với các yêu cầu bồi thường tai nạn lao động Cho các mục đích thực thi pháp luật hoặc với viên chức thực thi pháp luật Với các cơ quan kiểm tra sức khỏe đối với các hoạt động được pháp luật cho phép Cho các chức năng đặc biệt của chính phủ như quân sự, an ninh quốc gia và các

dịch vụ bảo vệ tổng thống Phản hồi các vụ kiện và kiện tụng pháp lý Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin y tế về quý vị khi phúc đáp lệnh tòa án hoặc sắc lệnh hành chính hoặc khi trả lời trát hầu tòa. Trách nhiệm của Chúng tôi Chúng tôi được pháp luật yêu cầu duy trì sự riêng tư và an ninh thông tin y tế được

bảo vệ của quý vị. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết ngay lập tức nếu có vi phạm xảy ra có thể đã xâm phạm

sự riêng tư và an ninh thông tin của quý vị.


100


Chúng tôi phải tuân thủ nghĩa vụ và thực hành bảo vệ quyền riêng tư được mô tả trong thông báo này và cung cấp cho quý vị một bản sao. Chúng tôi sẽ không sử dụng hoặc chia sẻ thông tin của quý vị khác những gì như

được mô tả ở đây trừ khi quý vị cho chúng tôi biết có thể làm như vậy bằng văn bản. Nếu quý vị cho chúng tôi biết chúng tôi có thể làm như vậy, quý vị có thể thay đổi quyết định bất cứ lúc nào. Cho chúng tôi biết bằng văn bản nếu quý vị thay đổi quyết định của mình.

Để biết thêm thông tin, xem trang web: hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Thay đổi về các Điều khoản của Thông báo này Chúng tôi có thể thay đổi các điều khoản của thông báo này và những thay đổi sẽ áp dụng cho tất cả các thông tin chúng tôi có về quý vị. Thông báo mới sẽ được cung cấp theo yêu cầu, trên trang web của chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi một bản sao cho quý vị. Liên lạc với SFHP theo địa chỉ:

San Francisco Health Plan Người nhận: Nhân viên phụ trách về Quan hệ Pháp lý và Tuân thủ P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 1(415) 547-7800 hoặc số miễn cước 1(800) 288-5555. TDD/TTY 1(415) 547-7730 hoặc số miễn cước 1(888) 883-7347.

Liên lạc với Thư ký Dịch vụ Y tế và Nhân sinh theo địa chỉ:

Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Văn phòng Quyền dân sự 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

Liên lạc với Bộ Y Tế, Viên chức Bảo vệ Quyền Riêng tư theo địa chỉ:

Privacy Officer c/o Office of Legal Services Department of Health Care Services P.O. Box 997413, MS 0011 Sacramento, CA 95899-7413 Điện thoại: 1(916) 440-7750 Email: [email protected]




101

Thông báo Về Luật Nhiều luật được áp dụng cho Sổ tay Hội viên này. Những luật này có thể ảnh hưởng đến quyền và trách nhiệm của quý vị mặc dù sổ tay này không bao gồm hoặc giải thích luật. Những luật chủ yếu áp dụng cho sổ tay này là luật liên bang và tiểu bang về chương trình Medi-Cal. Các luật liên bang và tiểu bang khác cũng có thể áp dụng.

Thông báo Về Medi-Cal với tư cách Người thanh toán Cuối cùng Đôi khi, một số người khác phải thanh toán trước cho các dịch vụ mà SFHP cung cấp cho quý vị. Ví dụ: nếu quý vị bị tai nạn xe hơi hoặc quý vị bị thương tại nơi làm việc, bảo hiểm hoặc Bồi hoàn Tai nạn Lao động phải thanh toán trước. Bộ Y Tế California có quyền và trách nhiệm thu phí dịch vụ Medi-Cal được bao trả mà Medi-Cal không phải là người thanh toán đầu tiên. Chương trình Medi-Cal tuân thủ luật liên bang và tiểu bang cũng như những quy định liên quan đến trách nhiệm pháp lý các bên thứ ba cho những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người thụ hưởng. SFHP sẽ có những biện pháp hợp lý bảo đảm chương trình Medi-Cal là người thanh toán cuối cùng.

Thông báo về Thu hồi Bất động sản Tiểu bang California phải tìm cách thanh toán lại từ bất động sản của hội viên SFHP quá cố cho: Các dịch vụ mà hội viên nhận vào hoặc sau sinh nhật thứ 55 của họ. Bất kỳ thanh toán nào khác cho các dịch vụ nhận từ nhà cung cấp dịch vụ không

thuộc SFHP. Để tìm hiểu thêm về thu hồi bất động sản, hãy gọi 1(916) 650-0590.

Thông báo Quyết định SFHP sẽ gửi thư Thông báo Quyết định (NOA) bất cứ khi nào SFHP từ chối, trì hoãn, kết thúc hoặc thay đổi một yêu cầu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu không đồng ý với quyết định của chương trình, thì quý vị luôn có thể nộp đơn khiếu nại với SFHP.


102


Giúp đỡ những Vấn đề Pháp lý Bay Area Legal Aid (BALA) là một văn phòng luật phi lợi nhuận giúp người thu nhập thấp sống ở San Francisco, bao gồm trợ giúp mọi người nhận chăm sóc sức khỏe như Medi-Cal. BALA cũng có thể trợ giúp với những vấn đề pháp lý khác như nhà ở, bạo hành trong nhà và quyền lợi công cộng (CAL WORKS, SSI, Phiếu Thực phẩm, Hỗ trợ Chung/PAES và bảo hiểm thất nghiệp). BALA mở cửa từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 9:00am đến 5:00pm. Hãy gọi 1(415) 982-1300 để biết thêm thông tin.

Trọng tài Phân xử Tranh chấp Nếu có tranh chấp hay bất đồng giữa hội viên và SFHP (không phải là khiếu nại về thực hành sai trong y khoa) vượt quá thẩm quyền xét xử của Tòa Xét xử Khiếu nại Nhỏ, thì hội viên và SFHP sẽ giải quyết tranh chấp bằng phán quyết của trọng tài có tính quyết định và ràng buộc cả hai bên. Việc trọng tài phân xử sẽ diễn ra tại San Francisco, California. Hội viên sẽ yêu cầu gửi thông báo bằng văn bản trọng tài phân xử đến SFHP trong khoảng thời gian cho phép của luật California nếu hội viên muốn khiếu kiện dân sự về cùng vấn đề. Nếu tổng số tiền thiệt hại do hội viên khiếu nại nhỏ hơn hoặc bằng $200,000 thì tranh chấp sẽ được giải quyết bởi một trọng tài được các bên lựa chọn trong vòng 30 ngày kể từ ngày SFHP nhận được yêu cầu trọng tài phân xử hoặc nếu các bên không thể đồng ý chọn một trọng tài, thì sẽ áp dụng phương pháp được ghi ở Phần 1281.6 của Bộ luật Tố tụng Dân sự California. Trọng tài như vậy sẽ không có quyền xử những vụ tranh chấp lớn hơn $200,000. Nếu tổng số tiền thiệt hại do hội viên khiếu nại lớn hơn $200,.000, trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày SFHP nhận yêu cầu trọng tài phân xử của quý vị, thì quý vị và SFHP phải cố gắng đồng ý chọn một trọng tài. Nếu các bên không đồng ý được một trọng tài trong thời hạn 15 ngày, thì mỗi bên được đề cử một trọng tài và một trọng tài trung lập thứ ba sẽ do hai trọng tài này đề cử trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị yêu cầu trọng tài phân xử. Nếu cả hai trọng tài không đồng ý về trọng tài trung lập hoặc vì lý do gì đó trọng tài trung lập không được chọn trong vòng 30 ngày kể từ ngày quý vị yêu cầu trọng tài phân xử, thì sẽ áp dụng biện pháp trong Phần 1281.6 trong Bộ luật Tố tụng Dân sự California có thể dùng để chọn trọng tài trung lập. Ngoại trừ như quy định khác được mô tả trong phần này, “Trọng tài Phân xử Tranh chấp,” những điều khoản trong Điều 11, Phần 3 Bộ luật Tố tụng Dân sự California, bao gồm Phần 1283.05 cho phép mở rộng cách giải quyết, sẽ được áp dụng cho tất cả những tranh chấp hoặc tranh cãi cần được phân xử giữa quý vị và SFHP.




103

Quyết định và phán quyết của trọng tài sẽ được đưa ra sớm nhất có thể sau khi nghe điều trần và xem đơn của các bên, nhưng không được quá 30 ngày sau đó. Quyết định sẽ được lập thành văn bản, cho biết bên thắng kiện, số tiền phạt, những điều khoản phạt khác và lý do trả tiền phạt. Sự phán xét về số tiền phạt do trọng tài đưa ra có thể áp dụng cho các bên trong bất kỳ phiên tòa nào có thẩm quyền xét xử sự vụ đó. Trọng tài không được quyền phạt hay miễn trừ những thiệt hại. Mỗi bên phải có trách nhiệm tự chịu chi phí và phí luật sư riêng của mình. Chi phí của trọng tài trung lập sẽ được chia đều cho quý vị và SFHP, nhưng trong trường hợp quá khó khăn thì SFHP sẽ chịu tất cả các chi phí cho trọng tài trung lập. Quý vị có thể lấy mẫu đơn yêu cầu SFHP chịu tất cả chi phí cho trọng tài trung lập ở Dịch vụ Khách hàng. Nếu SFHP không đồng ý chịu tất cả chi phí cho trọng tài trung lập khi hội viên có đơn xin cứu trợ thì sẽ do trọng tài trung lập quyết định. Phải hiểu rằng các bên sẽ từ bỏ quyền hiến pháp của mình để nhờ tòa án pháp lý phân xử một sự tranh chấp trước bồi thẩm đoàn, thay vì chấp nhận sử dụng trọng tài phân xử. Yêu cầu này không làm mất quyền của hội viên khiếu kiện những thực hành sai về y khoa trước phiên tòa có bồi thẩm đoàn.

Tham gia Chính sách Công cộng SFHP là Chương trình sức khỏe được tài trợ công cộng. Những cuộc họp của Ban Điều hành đều công khai. Chương trình này đã thành lập Ủy ban Tư vấn Hội viên (MAC) tư vấn cho Ban Điều hành để quyết định về các chính sách. Hai thành viên của ủy ban này là thành viên của Ban Điều hành và một là thành viên của Ủy ban Cải thiện Chất lượng SFHP. Theo Phần 1369 của Luật Sức khỏe và An toàn, SFHP khuyến khích hội viên của mình tham gia vào những chính sách liên quan đến những việc do SFHP (và nhân viên của SFHP) thực hiện để bảo đảm sự thoải mái, nhân phẩm và sự tiện lợi của bệnh nhân, những người tin tưởng vào những cơ sở của SFHP để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho họ, gia đình họ và cộng đồng. Có thể biết tên của các thành viên trong Ủy ban Tư vấn Hội viên và của Ban Điều hành bằng cách gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 (địa phương) hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Nếu hội viên muốn tham gia trong tương lai, vui lòng liên hệ Dịch vụ Khách hàng.

Không Nhượng quyền Quyền lợi ở SFHP không thể nhượng cho người khác mà không được sự đồng ý bằng văn bản của SFHP.


104


Nhà thầu Độc lập Những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của SFHP không phải là nhân viên hoặc đại lý của SFHP, mà là những nhà thầu độc lập. Những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể là những nhà thầu độc lập với nhóm y khoa mà SFHP hợp đồng. Trong mọi trường hợp, SFHP sẽ không chịu trách nhiệm cho sự cẩu thả hay những hành động sai trái hoặc việc bỏ qua của bất kỳ người nào cung cấp dịch vụ cho hội viên, bao gồm bác sĩ, bệnh viện hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác hoặc nhân viên của họ.

Bảo mật Thông tin Y tế THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ CÁCH THÔNG TIN Y TẾ VỀ QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ. THÔNG BÁO NÀY CŨNG MÔ TẢ CÁCH QUÝ VỊ CÓ THỂ TRUY CẬP THÔNG TIN NÀY. VUI LÒNG XEM KỸ THÔNG BÁO NÀY. Luật pháp yêu cầu San Francisco Health Plan (SFHP) phải bảo vệ quyền riêng tư về thông tin sức khỏe của quý vị. Chúng tôi cũng phải cho quý vị biết về những thực hành bảo vệ sự riêng tư của chúng tôi làm để bảo vệ thông tin sức khỏe (PHI) của quý vị. SFHP có thể dùng thông tin sức khỏe của quý vị để thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cho phép nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị điều trị cho quý vị hoặc cho những hoạt động khác của SFHP. Quý vị có quyền yêu cầu một bản mô tả đầy đủ về những chính sách của chúng tôi để biết cách chúng tôi dùng thông tin của quý vị. Quý vị cũng có quyền xem hồ sơ y tế của quý vị hoặc yêu cầu một giới hạn về việc sử dụng hay tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị, trừ những mục đích điều trị, thanh toán hoặc những hoạt động của SFHP. SFHP không có các bản sao hồ sơ y tế đầy đủ của quý vị. Nếu quý vị muốn xem, sao chép hoặc thay đổi hồ sơ y tế của mình, vui lòng liên lạc với Bác sĩ hoặc phòng khám của quý vị. Bác sĩ của quý vị có thể tính phí sao chép hoặc gửi hồ sơ qua bưu điện. Hãy liên lạc với Dịch vụ Khách hàng SFHP và hỏi Nhân viên Tuân thủ của Chương trình để nộp đơn khiếu nại về việc SFHP sử dụng thông tin sức khỏe của quý vị hoặc để yêu cầu lấy bản sao về các chính sách về quyền riêng tư của chúng tôi. SFHP và nhà cung cấp dịch vụ của SFHP không được phép chia sẻ, bán, sử dụng hoặc tiết lộ bất kỳ thông tin y tế nào không liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân mà không có sự cho phép của bệnh nhân đó, ngoại trừ trường hợp có yêu cầu của pháp luật. Mọi bác sĩ của SFHP khi xử lý hồ sơ y tế phải bảo đảm tính bảo mật cho bệnh nhân. Lưu ý: Tuyên bố mô tả chính sách và thủ tục của SFHP về việc bảo mật hồ sơ y tế luôn có sẵn và sẽ được cung cấp cho quý vị theo yêu cầu.




105

Tham gia Chương trình Quyền lợi SFHP có quyền và theo ý của mình, phân tích và diễn giải những điều khoản hợp đồng Chương trình sức khỏe và Bằng chứng Bảo hiểm và để xác định quyền lợi của SFHP. SFHP sẽ thực hiện quyền này vì quyền lợi của tất cả những người có quyền nhận quyền lợi theo hợp đồng và Bằng chứng Bảo hiểm.

Luật Chi phối Phạm vi bảo hiểm của Chương trình Medi-Cal của SFHP tùy thuộc yêu cầu của Đạo luật Knox-Keene California, Chương 2.2 Phần 2 của Bộ luật Sức khỏe và An toàn California và những quy định trong Phần 3 của Điều 22 trong Bộ luật Hành chính California. Bất kỳ điều khoản nào áp dụng trong chương trình quyền lợi này theo Đạo luật Knox-Keene hoặc theo các quy định sẽ ràng buộc SFHP, kể cả không ghi trong Bằng chứng Bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm y tế.

Thiên tai, Gián đoạn, Giới hạn Trong trường hợp có thiên tai hoặc những việc không lường trước khác vượt quá sự kiểm soát hợp lý của SFHP, thì có thể SFHP không cung cấp dịch vụ cho hội viên. Những ví dụ về lý do vượt quá sự kiểm soát của SFHP bao gồm thiên tai, chiến tranh, nổi loạn và tranh chấp lao động liên quan đến SFHP hoặc chuyên viên y tế, sự nổi dậy dân sự hoặc dịch bệnh khác. Trong trường hợp có thiên tai, hội viên nên đến phòng cấp cứu gần nhất nếu họ tin là họ ở vào tình trạng y khoa cấp cứu. SFHP sẽ hoàn trả những dịch vụ mà hội viên đã nhận.

106


6. Báo cáo và Giải quyết Vấn đề

Có 2 loại vấn đề mà quý vị có thể gặp với San Francisco Health Plan (SFHP): Khiếu nại (hoặc phàn nàn) là khi quý vị gặp vấn đề với SFHP, bác sĩ, dịch vụ chăm

sóc hoặc điều trị mà bác sĩ thực hiện cho quý vị Kháng nghị là khi quý vị không đồng ý về quyết định không bao trả hoặc thay đổi

dịch vụ của quý vị Quý vị có thể sử dụng quy trình khiếu nại và kháng nghị của SFHP để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Điều này không làm mất bất kỳ quyền hợp pháp và biện pháp khắc phục nào của quý vị. Quý vị sẽ không bị phân biệt đối xử hoặc trả đũa vì nộp đơn khiếu nại. Việc cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên. Quý vị nên luôn liên lạc với SFHP trước để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Gọi chúng tôi từ 8:30am và 5:30pm để liên hệ với Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711 để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Điều này không làm mất quyền pháp lý của quý vị. Chúng tôi cũng sẽ không phân biệt đối xử hoặc trả đũa vì quý vị nộp đơn khiếu nại. Việc cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên. Nếu khiếu nại hoặc kháng nghị của quý vị vẫn chưa được giải quyết hoặc quý vị không hài lòng với kết quả đó, thì quý vị có thể gọi Sở Quản lý Chăm sóc Sức khỏe California (DMHC) theo số 1(888) HMO-2219 (TDD/TTY 1(877) 688-9891). Bộ Y Tế California (DHCS) Thanh tra Chương trình Chăm sóc Sức khỏe có Quản lý Medi-Cal cũng có thể giúp. Họ có thể giúp nếu quý vị gặp vấn đề khi tham gia, thay đổi hoặc rời khỏi một chương trình sức khỏe. Họ cũng có thể giúp nếu quý vị chuyển chỗ ở và gặp vấn đề về chuyển Medi-Cal qua hạt mới. Quý vị có thể gọi Thanh tra từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8:00am đến 5:00pm theo số 1(888) 452-8609. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại với văn phòng về điều kiện tham gia tại hạt của mình về điều kiện tham gia Medi-Cal của mình. Quý vị có thể gọi Medi-Cal theo số 1(415) 863-9892 hoặc 1(855) 355-5757. Nếu quý vị không chắc là có thể nộp đơn khiếu nại cho ai, hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555

6 | Báo cáo và Giải quyết Khiếu nại



107

(miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 5477830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711.

Khiếu nại Khiếu nại (phàn nàn) là khi quý vị gặp vấn đề hoặc không hài lòng về các dịch vụ mình nhận được từ SFHP hoặc một bác sĩ. Không có giới hạn thời gian về nộp đơn khiếu nại. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho chúng tôi bất kỳ thời điểm nào bằng điện thoại, văn bản, trực tuyến hoặc đến trực tiếp. Bằng điện thoại: Hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800

hoặc 1(800) 2885555 (miễn cước) Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Cho số thẻ hội viên chương trình bảo hiểm của quý vị, tên quý vị và lý do khiếu nại. Bằng thư: Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc

1(800) 288-5555 (miễn cước) và yêu cầu gửi một mẫu cho quý vị. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Khi quý vị nhận được mẫu này, hãy điền vào mẫu. Bảo đảm ghi rõ tên, số thẻ hội viên của quý vị và lý do khiếu nại. Cho chúng tôi biết nội dung sự việc đã xảy ra và cách thức chúng tôi có thể giúp quý vị. Gửi mẫu đến: San Francisco Health Plan Grievance Coordinator P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 Phòng khám của bác sĩ của quý vị cũng sẽ có sẵn các mẫu khiếu nại. Trực tuyến: Hãy truy cập trang web SFHP . Hãy truy cập vào sfhp.org. Đến trực tiếp: Trung tâm Dịch vụ của SFHP tọa lạc tại:

7 Spring Street San Francisco, CA 94104 Trung tâm Dịch vụ của chúng tôi làm việc từ Thứ Hai đến Thứ Tư và Thứ Sáu, 8:30am đến 5:00pm. Thứ Năm từ 8:30am đến 3:00pm.

Nếu quý vị cần điền đơn khiếu nại, chúng tôi có thể giúp. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Trong vòng 5 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thư thông báo là chúng tôi đã nhận được đơn. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ chúng tôi sẽ gửi một bức thư khác cho biết cách chúng tôi đã giải quyết vấn đề của quý vị.

6 | Báo cáo và Giải quyết Vấn đề

108


Nếu quý vị muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian giải quyết khiếu nại sẽ khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị gặp nguy hiểm, thì quý vị có thể yêu cầu kiểm tra cấp tốc (nhanh). Một nhân viên y tế sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và đưa ra quyết định cấp tốc cho khiếu nại của quý vị. Để yêu cầu xem xét cấp tốc, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ kể từ lúc nhận khiếu nại của quý vị. Chúng tôi sẽ giúp quý vị thực hiện quy trình này và cũng sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về cách quý vị có thể liên hệ ngay với Sở Y tế Điều quản để xem xét. Quý vị không buộc phải tham gia vào quy trình khiếu nại của SFHP trong 30 ngày trước khi đi đến Sở Quản lý Chăm sóc Sức khỏe để được kiểm tra y khoa cấp tốc. Nếu SFHP không giải quyết vấn đề cấp tốc trong 72 giờ hoặc không có giải pháp, thì quý vị có thể nộp đơn xin Điều trần Công bằng cấp Tiểu bang cấp tốc (xem “Điều trần cấp Tiểu bang” ở trang 111–112). Quý vị cũng có thể làm như vậy đồng thời với sử dụng quy trình khiếu nại của SFHP. SFHP hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị sẽ cung cấp hồ sơ hỗ trợ một cuộc điều trần thực hiện nhanh. SFHP sẽ hồi đáp trong vòng 2 ngày làm việc với những yêu cầu thuộc về điều trần thực hiện nhanh và chỉ định đại diện tham gia.

Có phải Tôi Chỉ được Khiếu nại với SFHP hay không? Tôi Có thể Khiếu nại ở Nơi khác không? Xem mục dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu Kiểm tra Y tế Độc lập (IMR) hoặc Điều trần cấp Tiểu bang. Nếu có khiếu nại, quý vị cũng có thể liên lạc với Văn phòng Tư vấn Bệnh nhân bất cứ lúc nào, trước, trong hoặc sau quy trình khiếu nại hoặc kháng cáo. Quý vị có thể liên lạc với họ theo số 1(800) 743-8525. Văn phòng Quản lý Chăm sóc Sức khỏe MediCal của Thanh tra sẽ giúp giải quyết vấn đề theo quan điểm trung lập để bảo đảm rằng quý vị nhận tất cả những dịch vụ được bao trả cần thiết về y tế mà SFHP chịu trách nhiệm theo hợp đồng. Thanh tra không tự động xét phiến diện khiếu nại. Khiếu nại sẽ được xem xét tất cả các mặt công bằng và không thiên vị. Hãy gọi 1(888) 452-8609 hoặc 1(800) 430-7077 TDD/TTY để biết thêm thông tin. Quý vị có thể được hỗ trợ pháp lý miễn phí. Hãy gọi đường dây nóng của Health Consumer Alliance theo số 1(888) 804-3536. Quý vị cũng có thể gọi Bay Area Legal Aid (Hội Trợ giúp Pháp lý Bay Area), theo số 1(800) 551-5554.




109

Kháng nghị Kháng nghị là một dạng khác của khiếu nại. Kháng nghị là một yêu cầu cho SFHP để xem xét lại và thay đổi một quyết định mà chúng tôi hoặc nhóm y khoa của quý vị đã đưa ra về việc bảo hiểm cho một dịch vụ đã yêu cầu. Nếu chúng tôi hoặc nhóm y khoa của quý vị gửi cho quý vị một Thông báo Quyết định (NOA) báo cho quý vị rằng chúng tôi từ chối, trì hoãn, thay đổi hoặc kết thúc một dịch vụ và quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi, thì quý vị sẽ nộp kháng nghị. PCP của quý vị cũng có thể nộp đơn kháng nghị cho quý vị nếu quý vị cho phép bằng văn bản. Quý vị phải nộp kháng nghị trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày trên NOA. Nếu hiện đang được điều trị và muốn tiếp tục được điều trị, thì quý vị phải yêu cầu kháng nghị trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày trên NOA hoặc trước ngày SFHP hoặc nhóm y khoa của quý vị thông báo sẽ ngừng điều trị. Khi yêu cầu kháng nghị, vui lòng cho chúng tôi biết là quý vị muốn tiếp tục nhận điều trị. Quý vị có thể kháng nghị qua điện thoại, bằng văn bản, trực tuyến hoặc đến trực tiếp: Bằng điện thoại: Hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800

hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước) từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30am đến 5:30pm. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Cho tên quý vị, số thẻ hội viên chương trình bảo hiểm và lý do kháng nghị. Bằng thư: Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc

1(800) 288-5555 (miễn cước) và yêu cầu gửi một mẫu cho quý vị. Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Khi quý vị nhận được mẫu này, hãy điền vào mẫu. Bảo đảm ghi rõ tên, số thẻ hội viên của quý vị và lý do kháng nghị. Gửi mẫu đến: San Francisco Health Plan Grievance Coordinator P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247 Phòng mạch bác sĩ của quý vị cũng sẽ có sẵn các mẫu kháng nghị. Trực tuyến: Hãy truy cập trang web SFHP. Hãy truy cập vào sfhp.org. Đến trực tiếp: Trung tâm Dịch vụ của SFHP tọa lạc tại:

7 Spring Street San Francisco, CA 94104 Trung tâm Dịch vụ của chúng tôi làm việc từ Thứ Hai đến Thứ Tư và Thứ Sáu, 8:30am đến 5:00pm. Thứ Năm từ 8:30am đến 3:00pm.

Nếu quý vị cần điền đơn kháng nghị, chúng tôi có thể giúp. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số


110


1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Trong vòng 5 ngày kể từ khi nhận được kháng nghị của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thư thông báo là chúng tôi đã nhận được đơn. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ cho quý vị biết quyết định cho kháng nghị của mình. Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian giải quyết kháng nghị sẽ khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị gặp nguy hiểm, thì quý vị có thể yêu cầu kiểm tra cấp tốc (nhanh). Một nhân viên y tế sẽ xem xét yêu cầu của quý vị và đưa ra quyết định cấp tốc cho khiếu nại của quý vị. Để yêu cầu xem xét cấp tốc, hãy gọi cho Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 547-7830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ kể từ lúc nhận kháng nghị của quý vị.

Phải Làm gì Nếu Quý vị Không Đồng ý với Quyết định cho Kháng nghị Nếu quý vị kháng nghị và nhận được thư từ SFHP cho biết chúng tôi không thay đổi quyết định của mình hoặc quý vị không nhận được thư thông báo quyết định và đã quá 30 ngày, thì quý vị có thể: Yêu cầu “Điều trần cấp Tiểu bang” từ DSS và một thẩm phán sẽ xem xét trường hợp

của quý vị. Yêu cầu “Kiểm tra Y khoa Độc lập” (IMR) từ DMHC và một nhân viên kiểm tra bên

ngoài không liên quan đến SFHP sẽ kiểm tra trường hợp của quý vị. Quý vị sẽ không phải trả tiền để Điều trần cấp Tiểu bang hoặc IMR. Quý vị có thể yêu cầu cả Điều trần cấp Tiểu bang và IMR cùng một lúc. Quý vị cũng có thể yêu cầu một trong hai phương án trước để xem vấn đề của mình có được giải quyết hay không. Nếu quý vị yêu cầu IMR trước, nhưng không đồng ý với quyết định của họ thì sau đó quý vị vẫn có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang. Tuy nhiên, nếu quý vị yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang trước, đồng thời buổi điều trần đã diễn ra, thì quý vị không thể yêu cầu IMR. Trong trường hợp này, Điều trần cấp Tiểu bang sẽ ra quyết định cuối cùng. Những mục dưới đây sẽ cung cấp thêm cho quý vị thông tin về cách yêu cầu một buổi Điều trần cấp Tiểu bang hoặc IMR.

Kiểm tra Y khoa Độc lập (IMR) IMR là khi một nhân viên kiểm tra bên ngoài không liên quan đến Chương trình sức khỏe kiểm tra trường hợp của quý vị. Nếu muốn yêu cầu IMR, thì trước tiên quý vị phải




111

nộp đơn kháng nghị với SFHP. Nếu Chương trình sức khỏe không trả lời trong vòng 30 ngày hoặc nếu quý vị không hài lòng với quyết định của Chương trình sức khỏe, thì quý vị có thể yêu cầu IMR. Quý vị phải yêu cầu IMR trong vòng 6 tháng kể từ ngày trên thư thông báo quyết định cho kháng nghị. Quý vị có thể yêu cầu Kiểm tra Y khoa Độc lập ngay mà không cần phải nộp đơn kháng nghị trước. Điều này áp dụng cho những trường hợp sức khỏe của quý vị đang trong tình trạng nguy hiểm hoặc yêu cầu bị từ chối vì biện pháp điều trị đã được coi là thử nghiệm hoặc nghiên cứu. Đoạn sau đây sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về cách yêu cầu Kiểm tra Y khoa Độc lập. Lưu ý rằng thuật ngữ “khiếu nại” bao gồm cả “phàn nàn” và “kháng nghị”. Sở Y tế Điều quản California chịu trách nhiệm điều quản các chương trình bảo hiểm dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại đối với Chương trình sức khỏe của mình, thì trước hết quý vị nên gọi cho Chương trình sức khỏe của mình theo số 1(415) 547-7800 hoặc số miễn cước 1(800) 288-5555, TDD/TTY 1(415) 547-7830 hoặc số miễn cước 1(888) 883-7347 và sử dụng quy trình khiếu nại của chương trình sức khỏe trước khi liên hệ với sở. Khi sử dụng thủ tục khiếu nại này, quý vị không bị mất bất kỳ quyền hợp pháp hoặc biện pháp giải quyết nào có thể có dành cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết một khiếu nại liên quan tới trường hợp khẩn cấp, một khiếu nại chưa được chương trình sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng hoặc quá 30 ngày khiếu nại vẫn không được giải quyết, quý vị có thể gọi cho sở để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện yêu cầu Kiểm tra Y khoa Độc lập (IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho Kiểm tra Y khoa Độc lập (IMR), quy trình IMR sẽ đưa ra xét duyệt khách quan về các quyết định y khoa của một chương trình sức khỏe liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị được đề nghị, các quyết định về bảo hiểm cho các biện pháp điều trị mang tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp hoặc cấp cứu. Sở này cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Trang Web Internet của sở http://www.hmohelp.ca.gov có mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn đăng ký tham gia IMR và các hướng dẫn trực tuyến.

Điều trần cấp Tiểu bang Điều trần cấp Tiểu bang là phiên họp với người từ DSS. Một thẩm phán sẽ giúp giải quyết vấn đề của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang nếu quý vị đã nộp đơn kháng nghị với SFHP và quý vị vẫn chưa hài lòng về quyết định hoặc nếu quý vị không nhận được quyết định về kháng nghị sau 30 ngày. Quý vị phải yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang trong vòng 120 ngày kể từ ngày trên thông


112


báo quyết định cho kháng nghị. PCP của quý vị có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang cho quý vị với sự cho phép bằng văn bản của quý vị nếu họ được DSS chấp thuận. Quý vị cũng có thể gọi cho DSS để yêu cầu Tiểu bang chấp thuận yêu cầu của PCP cho Điều trần cấp Tiểu bang. Quý vị có thể yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang qua điện thoại hoặc thư. Bằng điện thoại: Hãy gọi Đơn vị Phản hồi Công cộng DSS theo số 1(800) 952-5253

Nếu quý vị không thể nói hoặc nghe tốt, vui lòng gọi số TDD/TTY 1(800) 952-8349. Bằng thư: Điền vào mẫu được cung cấp với thông báo giải quyết kháng nghị của quý

vị. Gửi đến cho: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Nếu quý vị cần trợ giúp cách yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang, chúng tôi có thể giúp. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi Dịch vụ Khách hàng SFHP theo số 1(415) 547-7800 hoặc 1(800) 288-5555 (miễn cước). Đối với TDD/TTY, hãy gọi 1(415) 5477830 hoặc 1(888) 883-7347 (miễn cước) hoặc 711. Tại buổi điều trần, quý vị sẽ cho biết bên quý vị. Chúng tôi sẽ cho biết bên chúng tôi. Có thể mất đến 90 ngày để thẩm phán quyết định trường hợp của quý vị. SFHP phải tuân theo tất cả các quyết định của thẩm phán. Nếu quý vị muốn DSS đưa ra quyết định nhanh vì thời gian cần cho buổi điều trần có thể khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng vận động của quý vị gặp nguy hiểm, quý vị hoặc PCP của quý vị có thể liên hệ với DSS và yêu cầu Điều trần cấp Tiểu bang cấp tốc (nhanh). DSS phải đưa ra quyết định trước 3 ngày làm việc sau khi nhận yêu cầu của quý vị.

Lừa đảo, lãng phí và lạm dụng Nếu quý vị nghi ngờ một bác sĩ hoặc một người nhận Medi-Cal đã phạm tội lừa đảo, lãng phí hoặc lạm dụng, quý vị có quyền báo cáo. Lừa đảo, lãng phí và lạm dụng của bác sĩ bao gồm: Làm sai hồ sơ y tế Kê nhiều thuốc hơn cần thiết về mặt y khoa Cấp nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn cần thiết về mặt y khoa Tính phí cho dịch vụ không cung cấp Tính phí cho dịch vụ chuyên khoa khi nhân viên không thực hiện dịch vụ




113

Lừa đảo, lãng phí và lạm dụng bởi người nhận quyền lợi bao gồm: Cho thuê, bán, cho thẻ hội viên hoặc Thẻ Quyền lợi Medi-Cal (BIC) cho người khác Nhận cùng biện pháp điều trị hoặc thuốc từ hơn một bác sĩ Đến phòng cấp cứu khi không cần cấp cứu Sử dụng số An sinh Xã hội hoặc số thẻ hội viên của người khác

Để báo cáo lừa đảo, lãng phí và lạm dụng, hãy viết tên, địa chỉ và số thẻ hội viên của người phạm tội lừa đảo, lãng phí hoặc lạm dụng. Cung cấp nhiều thông tin nhất có thể về người này, chẳng hạn như số điện thoại hoặc chuyên khoa nếu đó là bác sĩ. Cung cấp ngày xảy ra vụ việc và tóm lược chính xác nội dung đã xảy ra. Gửi báo cáo cho:

San Francisco Health Plan Compliance Department P.O. Box 194247 San Francisco, CA 94119-4247

114


7. Các Con số và Từ ngữ Quan trọng cần Biết

Các Số Điện thoại Quan trọng

5BThông tin Liên lạc 6BLý do Liên lạc

Dịch vụ Trẻ em California (CCS) 1(415) 575-5700

Hỏi về bảo hiểm CCS

Dịch vụ Sức khỏe Hành vi San Francisco 1(415) 255-3737 (địa phương) 1(888) 246-3333 (miễn cước) 1(888) 484-7200 (Dịch vụ TDD/TTY) sfdph.org

Nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa Nhận dịch vụ điều trị rối loạn do sử dụng hóa chất

Medi-Cal (San Francisco) 1(415) 863-9892 medi-cal.ca.gov

Báo cáo thay đổi địa chỉ, số điện thoại hoặc tên họ Thắc mắc về Thanh toán

Kết nối Medi-Cal 1(415) 863-9892 dhcs.ca.gov

Thắc mắc về Thẻ BIC Nhận Thẻ BIC mới

Văn phòng Thanh tra cho Medi-Cal 1(888) 452-8609 [email protected]

Trợ giúp những vấn đề về dịch vụ Medi-Cal

7 | Các Con số và Từ ngữ Quan trọng cần Biết



115

5BThông tin Liên lạc 6BLý do Liên lạc

Beacon Health Options 1(855) 371-8117 1(800) 735-2929 (TDD/TTY)

Tư vấn sức khỏe tâm thần Trao đổi với nhà tư vấn về lạm dụng hóa chất

Denti-Cal 1(800) 322-6384 denti-cal.ca.gov

Tìm nha sĩ

Chương trình Dịch vụ Thị lực 1(800) 877-7195 vsp.com

Tìm bác sĩ nhãn khoa Nêu thắc mắc về quyền lợi nhãn khoa của quý vị

Đường dây Y tá Trợ giúp 1(877) 977-3397 Nếu quý vị là hội viên Kaiser, hãy gọi 1(415) 833-2200. Chuẩn bị số hội viên Kaiser của quý vị.

Nếu quý vị không thể gặp bác sĩ của mình trong ngày hoặc sau giờ làm việc Để trao đổi với y tá có thể giải đáp các thắc mắc về chăm sóc sức khỏe của quý vị

Teladoc® 1(800) 835-2362 teladoc.com/sfhp

Nếu quý vị không thể gặp bác sĩ hoặc đến phòng khám của mình trong ngày hoặc sau giờ làm việc Hội viên Kaiser và một số hội viên khác cũng có bảo hiểm Medicare sẽ không đủ điều kiện sử dụng dịch vụ Teladoc.


116


Các Từ ngữ cần Biết Bác sĩ chăm sóc chính (PCP): Bác sĩ có giấy phép mà quý vị cần cho hầu hết dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. PCP của quý vị sẽ giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần. Một số nhu cầu chăm sóc phải được chấp thuận trước, trừ khi: Quý vị cần cấp cứu. Quý vị cần chăm sóc OB/GYN (Sản/Phụ khoa). Quý vị cần dịch vụ nhạy cảm. Quý vị cần chăm sóc kế hoạch hóa gia đình.

PCP của quý vị có thể là: Bác sĩ đa khoa Bác sĩ nội khoa Bác sĩ nhi khoa Bác sĩ gia đình OB/GYN (Sản/Phụ khoa) FQHC hoặc RHC Y tá Trợ lý bác sĩ Phòng khám

Bác sĩ chuyên khoa: Một bác sĩ điều trị một số loại vấn đề chăm sóc sức khỏe. Ví dụ: nhà phẫu thuật chỉnh hình điều trị xương gãy; một bác sĩ dị ứng điều trị dị ứng; và bác sĩ tim mạch điều trị bệnh tim. Trong hầu hết trường hợp, quý vị cần giấy giới thiệu từ PCP để khám với bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ đủ tiêu chuẩn: Bác sĩ đủ tiêu chuẩn trong lĩnh vực thực hành thích hợp để điều trị bệnh của quý vị. Bác sĩ trong mạng lưới (hoặc bác sĩ thuộc mạng lưới): Hãy xem phần “Bác sĩ trong mạng lưới” bên dưới. Bảo hiểm (dịch vụ được bao trả): Những dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho hội viên SFHP, tuân theo những điều khoản, điều kiệm, giới hạn cũng như những điều khoản loại trừ của hợp đồng Medi-Cal và được liệt kê trong EOC này cùng với bất kỳ sửa đổi nào. Bảo hiểm thuốc kê toa: Bảo hiểm cho một thuốc được kê bởi một bác sĩ. Bảo hiểm y tế: Chương trình bảo hiểm thanh toán các chi phí y tế và phẫu thuật bằng cách trả cho người có bảo hiểm các chi phí do bệnh hoặc tổn thương hoặc thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Bệnh giai đoạn cuối: Một tình trạng y khoa không thể phục hồi và có nhiều khả năng gây tử vong trong vòng 1 năm trở xuống nếu bệnh theo tiến trình tự nhiên.




117

Bệnh mãn tính: Một bệnh hoặc vấn đề y khoa khác mà không thể chữa trị hết hoàn toàn hoặc trở nặng theo thời gian hay phải được điều trị để bệnh của quý vị không trở nặng. Bệnh nặng: Một bệnh hoặc tình trạng phải được điều trị và có thể dẫn đến tử vong. Bệnh viện trong mạng lưới: Một bệnh viện được cấp phép có hợp đồng với SFHP để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các hội viên. Các dịch vụ được bao trả mà một số bệnh viện trong mạng lưới có thể cung cấp cho hội viên được hạn chế bởi các chính sách bảo đảm chất lượng và xét duyệt sử dụng của SFHP hoặc SFHP có hợp đồng với bệnh viện. Bệnh viện: Là nơi quý vị nhận chăm sóc y tế nội trú và ngoại trú từ các bác sĩ và y tá. Các dịch vụ loại trừ: Các dịch vụ không được SFHP bao trả; các dịch vụ không được bao trả. Cần thiết về mặt y tế (hoặc sự cần thiết về y tế): Những loại dịch vụ hợp lý và cần thiết để bảo vệ mạng sống; ngăn chặn bệnh nặng hoặc có thể gây ra khuyết tật; hoặc giảm đau nặng bằng cách chẩn đoán hoặc điều trị bệnh, đau hay các tổn thương. Cấp tính: Một tình trạng y tế đột ngột, cần chăm sóc y tế nhanh và không kéo dài. Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện: Chăm sóc nội hoặc ngoại khoa tại bệnh viện mà không cần nhập viện. Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú: Khi quý vị không phải lưu qua đêm tại bệnh viện hoặc nơi khác để nhận dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết. Chăm sóc bệnh nhân nội trú tại bệnh viện: Khi quý vị phải lưu qua đêm tại bệnh viện hoặc nơi khác để nhận dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết. Chăm sóc chính: Xem chăm sóc thông thường. Chăm sóc cuối đời: Chăm sóc để giảm những khó chịu thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần cho hội viên bệnh giai đoạn cuối (dự kiến sống dưới 6 tháng). Chăm sóc dài hạn: Chăm sóc trong một cơ sở y tế lâu hơn tháng nhập viện. Chăm sóc điều dưỡng lành nghề: Dịch vụ bảo hiểm được cung cấp bởi những y tá có giấy phép, những kỹ thuật viên và/hoặc những nhà trị liệu trong khi lưu trú ở một Cơ sở Điều dưỡng Lành nghề hoặc ở nhà hội viên. Chăm sóc giảm đau: Chăm sóc để giảm những khó chịu về thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần cho hội viên bị bệnh nặng. Chăm sóc khẩn cấp (dịch vụ khẩn cấp): Những dịch vụ được cung cấp để điều trị một bệnh không cấp cứu, tổn thương hoặc tình trạng cần chăm sóc y tế. Quý vị có thể nhận sự chăm sóc khẩn cấp từ nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới nếu nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới tạm thời không có hoặc không thể tiếp cận được.


118


Chăm sóc Liên tục: Khả năng một hội viên của chương trình bảo hiểm duy trì dịch vụ Medi-Cal từ bác sĩ hiện tại đến 12 tháng mà không gián đoạn dịch vụ, nếu bác sĩ và SFHP đồng ý. Chăm sóc sức khỏe tại gia: Chăm sóc điều dưỡng lành nghề và những dịch vụ khác tại nhà. Chăm sóc tại phòng cấp cứu: Khám nghiệm do một bác sĩ (hoặc nhân viên dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ được luật pháp cho phép) thực hiện để xem có bị tình trạng y khoa cấp cứu hay không. Những dịch vụ cần thiết về mặt y tế để làm cho quý vị ổn định lâm sàng trong năng lực của cơ sở. Chăm sóc theo dõi: Chăm sóc của bác sĩ thường để kiểm tra sự tiến bộ của bệnh nhân sau khi nhập viện hoặc trong thời gian điều trị. Chăm sóc thông thường: Dịch vụ cần thiết về mặt y khoa và chăm sóc phòng ngừa, khám trẻ em khỏe mạnh hoặc chăm sóc theo dõi thông thường. Mục tiêu của chăm sóc sức khỏe thông thường là để phòng ngừa những vấn đề sức khỏe. Chấp thuận trước (hoặc cho phép trước): PCP của quý vị phải nhận được sự chấp thuận trước khi quý vị nhận một số dịch vụ. SFHP sẽ chỉ chấp thuận những dịch vụ mà quý vị cần. SFHP sẽ không chấp thuận những dịch vụ của nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới nếu SFHP tin rằng quý vị có thể nhận những dịch vụ tương tự hoặc thích hợp hơn thông qua nhà cung cấp dịch vụ của SFHP. Giấy giới thiệu không phải là chấp thuận. Quý vị phải nhận sự chấp thuận từ SFHP. Cho phép trước (chấp thuận trước): Một quy trình chính thức cần nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chấp thuận để cung cấp những dịch vụ hoặc thủ thuật cụ thể. Chương trình bảo hiểm: Hãy xem chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý: Là một chương trình Medi-Cal chỉ sử dụng các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, phòng khám, nhà thuốc và bệnh viện cụ thể cho những người nhận Medi-Cal đã tham gia vào chương trình đó. SFHP là một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Chuyển dạ tích cực: Thời gian mà người phụ nữ trong 3 giai đoạn sinh nở và không thể kịp thời vận chuyển an toàn đến bệnh viện khác trước khi sinh hoặc quá trình vận chuyển có thể gây hại cho sức khỏe và sự an toàn của người phụ nữ và thai nhi. Cơ sở điều dưỡng lành nghề: Một nơi có dịch vụ chăm sóc điều dưỡng 24 giờ/ngày mà chỉ có chuyên viên y tế được huấn luyện có thể cung cấp. Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ: Một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới SFHP. Danh mục thuốc ưu tiên (PDL): Một danh mục thuốc đã được chọn và chấp thuận bởi một chương trình sức khỏe mà bác sĩ của quý vị có thể kê. Còn được gọi là dược thư.




119

DHCS: Bộ Y Tế California. Đây là văn phòng Tiểu bang giám sát chương trình MediCal. Dịch vụ bác sĩ: Các dịch vụ được cung cấp bởi một người có giấy phép theo luật tiểu bang để thực hành y khoa hoặc vi lượng đồng căn, không bao gồm các dịch vụ do bác sĩ cung cấp, khi quý vị nhập viện được tính phí trong hóa đơn bệnh viện. Dịch vụ có Thu phí (FFS): Điều này có nghĩa là quý vị chưa đăng ký vào một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Theo FFS, bác sĩ của quý vị phải chấp nhận Medi-Cal và tính hóa đơn Medi-Cal “trực tiếp” cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận. Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình: Các dịch vụ giúp phòng tránh hoặc làm chậm mang thai. Dịch vụ không được bao trả: Dịch vụ mà SFHP không bao trả. Dịch vụ ngoài khu vực: Các dịch vụ khi hội viên ra ngoài khu vực dịch vụ. Dịch vụ người lớn dựa trên cộng đồng (CBAS): Dịch vụ dựa trên cơ sở ngoại trú cho dịch vụ chăm sóc điều dưỡng lành nghề, dịch vụ xã hội, điều trị, chăm sóc cá nhân, tập huấn cũng như hỗ trợ người chăm sóc và gia đình, dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác cho hội viên đủ tiêu chuẩn. Dịch vụ sau ổn định: Dịch vụ quý vị sẽ nhận sau khi ổn định tình trạng y khoa cấp cứu. Dịch vụ sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú: Dịch vụ ngoại trú cho hội viên có tình trạng sức khỏe tâm thần từ nhẹ đến trung bình bao gồm: Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân hoặc nhóm (liệu pháp tâm lý) Nghiệm pháp tâm lý khi được chỉ định lâm sàng để đánh giá tình trạng sức khỏe tâm

thần Những dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú với mục đích kiểm tra dược liệu pháp Tư vấn tâm thần Xét nghiệm, tiếp liệu và thuốc bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú

Dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa: Dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú: Dịch vụ sức khỏe tâm thần (đánh giá, phát triển kế hoạch, điều trị, phục hồi chức

năng và phụ trợ) Dịch vụ hỗ trợ dùng thuốc Dịch vụ điều trị tăng cường ban ngày Dịch vụ phục hồi chức năng ban ngày Dịch vụ can thiệp khủng hoảng Dịch vụ ổn định khủng hoảng Dịch vụ quản lý trường hợp mục tiêu Dịch vụ hành vi điều trị Điều phối chăm sóc sức khỏe tăng cường (ICC) Dịch vụ dựa vào gia đình tăng cường (IHBS)


120


Chăm sóc nuôi dưỡng điều trị (TFC) Dịch vụ điều trị nội trú: Dịch vụ điều trị nội trú cho người lớn Dịch vụ điều trị nội trú khủng hoảng

Dịch vụ cho bệnh nhân nội trú: Dịch vụ bệnh viện cho bệnh nhân tâm thần cấp tính nội trú Dịch vụ chuyên khoa bệnh viện cho bệnh nhân tâm thần nội trú Dịch vụ cơ sở y tế cho bệnh tâm thần

Dịch vụ Trẻ em California (CCS): Một chương trình cung cấp các dịch vụ cho trẻ em đến 21 tuổi mắc một số bệnh và vấn đề về sức khỏe. Dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe giúp quý vị giữ hoặc cải thiện các kỹ năng và hoạt động hàng ngày của mình. Dịch vụ y tế công cộng: Dịch vụ y tế lấy toàn thể dân chúng làm trọng tâm. Những dịch vụ này bao gồm phân tích tình hình y tế, khảo sát sức khỏe, quảng bá y tế, dịch vụ phòng ngừa, kiểm soát bệnh truyền nhiễm, bảo vệ và vệ sinh môi trường, chuẩn bị và ứng phó với thảm họa và sức khỏe nghề nghiệp. DMHC: Sở Y tế Điều quản California. Đây là văn phòng Tiểu bang giám sát quản lý chăm sóc sức khỏe. Đồng thanh toán: Thanh toán mà quý vị thực hiện, thường là lúc sử dụng dịch vụ, ngoài khoản thanh toán của nhà bảo hiểm. Dụng cụ chỉnh hình: Một dụng cụ hỗ trợ hoặc niềng bên ngoài cơ thể để hỗ trợ hoặc chỉnh sửa một bộ phận cơ thể tổn thương hoặc bệnh cấp và cần thiết về mặt y tế để phục hồi y tế cho hội viên. Dụng cụ giả: Một dụng cụ nhân tạo gắn vào cơ thể để thay thế phần cơ thể mất đi. Dụng cụ y tế lâu bền (DME): Dụng cụ cần thiết về mặt y khoa và được đặt bởi bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ khác. SFHP quyết định thuê hoặc mua DME. Giá thuê không được cao hơn giá bán. Sửa chữa dụng cụ y tế được bao trả. Dược thư: Là danh mục thuốc hoặc vật dụng đáp ứng các tiêu chuẩn cụ thể và được chấp thuận cho hội viên. Giấy giới thiệu: Khi PCP của quý vị nói quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ một bác sĩ khác. Một số dịch vụ và chăm sóc được bao trả cần giới thiệu hoặc chấp thuận trước. Quý vị không cần giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận những dịch vụ này: Chăm sóc cấp cứu Dịch vụ chăm sóc OB/GYN (Sản/Phụ khoa) từ các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng

lưới SFHP




121

Phòng ngừa hoặc điều trị thai kỳ, bao gồm ngừa thai, dịch vụ ngừa thai khẩn cấp, thử thai, chăm sóc tiền sinh, phá thai và những thủ thuật liên quan đến phá thai.

Dịch vụ nhạy cảm Tầm soát, phòng ngừa, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng qua

đường tình dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục. Chẩn đoán và điều trị tấn công tình dục hoặc hiếp dâm, bao gồm thu thập các

bằng chứng y tế về cáo buộc hiếp dâm hoặc tấn công tình dục. Tầm soát, phòng ngừa, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh do vi rút gây suy

giảm miễn dịch ở người (HIV). Kế hoạch hóa gia đình Dịch vụ sức khỏe hành vi chuyên khoa ngoại trú

Health Care Options (HCO): Một chương trình có thể nhận hoặc rút tên quý vị khỏi chương trình sức khỏe. Hội viên: Người thụ hưởng Medi-Cal hội đủ điều kiện đăng ký với SFHP, là người đủ tiêu chuẩn nhận Dịch vụ được Bao trả. Hủy đăng ký: Ngừng sử dụng chương trình sức khỏe này vì quý vị không còn đủ tiêu chuẩn hoặc đổi qua chương trình sức khỏe mới. Quý vị phải ký một mẫu đơn tuyên bố rằng quý vị không còn muốn sử dụng chương trình sức khỏe này nữa hoặc gọi cho HCO và hủy đăng ký bằng điện thoại. Kháng nghị: Yêu cầu của hội viên để SFHP xem xét và thay đổi một quyết định về bảo hiểm cho một dịch vụ đã yêu cầu. Khiếu nại: Diễn đạt bằng lời nói hoặc bằng văn bản sự không hài lòng của hội viên về một bác sĩ hoặc chất lượng của dịch vụ chăm sóc hoặc chất lượng các dịch vụ được cung cấp. Phàn nàn cũng giống như khiếu nại. Khiếu nại: Là sự thể hiện không hài lòng bằng lời hoặc văn bản của hội viên về SFHP, một bác sĩ hoặc chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ đã nhận. Phàn nàn cũng giống như khiếu nại. Khu vực dịch vụ: Khu vực địa lý mà SFHP phục vụ. Khu vực này bao gồm hạt San Francisco. Lừa đảo: Là hành động cố ý lừa dối hoặc trình bày sai, nhằm đạt được một số lợi ích trái phép cho người này hoặc người khác. Mạng lưới: Một nhóm các bác sĩ, phòng khám, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ khác có hợp đồng với SFHP để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Medicare: chương trình sức khỏe liên bang cho người 65 tuổi trở lên, những người trẻ hơn bị khuyết tật cụ thể và người bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận vĩnh viễn cần thẩm phân hoặc ghép thận, đôi khi gọi là ESRD). Người đăng ký: Là hội viên của một chương trình sức khỏe và nhận dịch vụ qua chương


122


trình này. Người quản lý sự vụ: Y tá có đăng ký hoặc nhân viên xã hội có thể giúp quý vị hiểu những vấn đề sức khỏe lớn và tổ chức chăm sóc với nhà cung cấp dịch vụ của quý vị. Nhà chăm sóc y tế: Là mô hình chăm sóc cung cấp chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt hơn, cải thiện sự tự chăm sóc bởi các hội viên tự chăm sóc và giảm những chi phí có thể tránh được theo thời gian. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia: Là nhà cung cấp dịch vụ thực hiện chăm sóc điều dưỡng lành nghề và những dịch vụ khác tại nhà. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa như nhà phẫu thuật, bác sĩ điều trị ung thư hoặc bác sĩ điều trị những bộ phận đặc biệt của cơ thể cũng như những người làm việc với SFHP hoặc trong mạng lưới SFHP. Các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới SFHP phải có giấy phép hành nghề ở California và cung cấp cho quý vị một dịch vụ được SFHP bao trả. Quý vị thường cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để đến khám tại bác sĩ chuyên khoa. PCP của quý vị phải nhận được sự cho phép trước của SFHP trước khi quý vị nhận sự chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa. Quý vị không cần giấy giới thiệu từ PCP của mình cho một số loại dịch vụ, như kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc cấp cứu, chăm sóc hoặc dịch vụ OB/GYN (sản/phụ khoa). Các loại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Chuyên gia thính học là nhà cung cấp dịch vụ thử sức nghe. Y tá hộ sinh có bằng cấp là một y tá chăm sóc quý vị trong thai kỳ và lúc sinh con. Bác sĩ gia đình là bác sĩ điều trị những bệnh thông thường cho người ở mọi lứa tuổi. Bác sĩ đa khoa là bác sĩ điều trị những bệnh thông thường. Bác sĩ nội khoa là một bác sĩ có đào tạo chuyên môn trong nội khoa, kể cả về các bệnh. Y tá có bằng cấp là một y tá có bằng cấp làm việc với bác sĩ của quý vị. Nhà tư vấn là bác sĩ giúp quý vị những vấn đề trong gia đình. Trợ lý y khoa hoặc trợ lý y khoa có chứng nhận là người không có giấy phép hành

nghề giúp các bác sĩ chăm sóc y tế cho quý vị. Nhân viên trung cấp là tên được sử dụng cho những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc

sức khỏe, chẳng hạn như nữ hộ sinh, trợ lý bác sĩ hoặc y tá. Y tá gây mê là một y tá giúp gây mê cho quý vị. Y tá hoặc trợ lý bác sĩ là người làm việc trong phòng khám hoặc phòng mạch bác sĩ

giúp chẩn đoán, điều trị và chăm sóc cho quý vị, có hạn chế. Bác sĩ sản khoa/phụ khoa (OB/GYN): là bác sĩ chăm sóc sức khỏe phụ nữ, kể cả

thai kỳ và sinh đẻ. Chuyên viên trị liệu nghề nghiệp là một nhà cung cấp dịch vụ giúp quý vị lấy lại các

kỹ năng và hoạt động thường ngày sau bệnh hoặc chấn thương.




123

Bác sĩ nhi khoa là bác sĩ điều trị trẻ em từ lúc sinh đến người vị thành niên. Chuyên viên vật lý trị liệu là nhà cung cấp dịch vụ giúp quý vị xây dựng sức mạnh cơ

thể sau bệnh hoặc chấn thương. Bác sĩ điều trị chân là bác sĩ chăm sóc bàn chân của quý vị. Bác sĩ tâm lý là người điều trị các vấn đề sức khỏe tâm thần nhưng không kê toa thuốc. Y tá đăng ký là y tá được đào tạo nhiều hơn y tá có bằng cấp và là người có giấy

phép để thực hiện một số công việc cụ thể với bác sĩ của quý vị. Chuyên viên điều trị hô hấp là nhà cung cấp dịch vụ giúp quý vị về vấn đề thở. Chuyên viên điều trị ngôn ngữ là nhà cung cấp dịch vụ giúp quý vị về vấn đề nói.

Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới: Nhà cung cấp dịch vụ không thuộc mạng lưới của SFHP. Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới: Nhà cung cấp dịch vụ không thuộc mạng lưới SFHP. Nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần: Những người có giấy phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và sức khỏe hành vi cho bệnh nhân. Nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới (hoặc bác sĩ trong mạng lưới): Bác sĩ, bệnh viện hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe có giấy phép hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe có giấy phép, bao gồm cơ sở chăm sóc sức khỏe bán cấp tính có hợp đồng với SFHP để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả cho hội viên. Nhập viện: Nhập viện để điều trị như bệnh nhân nội trú. Những dịch vụ nhạy cảm: Những dịch vụ cần thiết về mặt y khoa cho kế hoạch hóa gia đình, bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI), HIV/AIDS, tấn công tình dục và phá thai. Phẫu thuật tái tạo: Phẫu thuật khi có vấn đề với một bộ phận cơ thể của quý vị. Vấn đề này có thể do khuyết tật bẩm sinh, bệnh hoặc chấn thương. Việc phẫu thuật là cần thiết về mặt y khoa để tạo ra bộ phận trông giống hoặc hoạt động tốt hơn. Phí bảo hiểm: Khoản tiền thanh toán cho bảo hiểm; chi phí bảo hiểm. Phòng khám Sức khỏe Địa phương (RHC): Trung tâm y tế trong khu vực không có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể nhận chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng ngừa ở một RHC. Loại phòng khám này không có ở San Francisco. Phòng khám: Phòng khám là một cơ sở mà các hội viên có thể chọn như một bác sĩ chăm sóc chính (PCP). Phòng khám có thể là một Trung tâm Y tế Tiêu chuẩn Liên bang (FQHC), phòng khám cộng đồng, Phòng khám Sức khỏe Địa phương (RHC), Phòng khám Sức khỏe Người Mỹ da đỏ hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu khác. Phòng ngừa Sức khỏe và Khuyết tật California (CHDP): Một chương trình y tế công cộng bồi hoàn cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe công cộng và tư nhân để đánh giá sức khỏe sớm nhằm phát hiện và phòng ngừa bệnh và khuyết tật ở trẻ em cũng như thanh niên. Chương trình giúp trẻ em và thanh niên đủ tiêu chuẩn tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiêu chuẩn. PCP của quý vị có thể cung cấp các dịch vụ CHDP.


124


Quyền lợi: Dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc được bao trả theo chương trình sức khỏe này. Tầm soát sớm và định kỳ, chẩn đoán và điều trị (EPSDT): Một chương trình liên bang giúp tìm và phòng ngừa các vấn đề sức khỏe Medi-Cal của trẻ em từ lúc sinh đến 21 tuổi. Ở California, chương trình này gọi là chương trình Phòng ngừa Sức khỏe và Khuyết tật Trẻ em (CHDP). Thứ tự ưu tiên (hoặc tầm soát): Sự đánh giá sức khỏe của quý vị bởi một bác sĩ hoặc y tá được đào tạo để tầm soát cho mục đích xác định sự khẩn cấp của nhu cầu chăm sóc của quý vị. Thuốc kê toa: Một thuốc cần một lệnh về mặt pháp lý từ một bác sĩ có giấy phép để được phân phối, không giống như thuốc không kê toa (OTC) là những thuốc không cần toa. Thuốc không có trong dược thư: Thuốc không được liệt kê trong dược thư. Tình trạng y khoa cấp cứu tâm thần: Một rối loạn tâm thần có những triệu chứng cấp tính đủ nặng tạo ra mối nguy hiểm trực tiếp cho quý vị hoặc người khác hoặc quý vị không thể cung cấp hay sử dụng trực tiếp thực phẩm, nơi cư trú hoặc y phục do rối loạn tâm thần. Dịch vụ cấp cứu tâm thần có thể bao gồm di chuyển một hội viên đến khoa tâm thần trong một bệnh viện đa khoa hoặc đến bệnh viện tâm thần cấp tính. Sự di chuyển này được thực hiện nhằm tránh hoặc giảm thiểu một tình trạng y khoa cấp cứu tâm thần. Ngoài ra, bác sĩ điều trị tin rằng việc di chuyển sẽ không làm cho tình trạng của hội viên xấu đi. Tình trạng y khoa cấp cứu: Một tình trạng y khoa hoặc tâm thần có những triệu chứng nặng, chẳng hạn như chuyển dạ tích cực (xem định nghĩa ở trên) hoặc đau nặng, mà người có kiến thức trung bình về sức khỏe và y học có thể tin rằng nếu không chăm sóc y tế ngay, có thể: Khiến cho sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của con quý vị gặp nguy hiểm Khiến cho một chức năng của cơ thể suy giảm Khiến cho một bộ phận hoặc cơ quan của cơ thể không hoạt động đúng

Trung tâm Y tế Tiêu chuẩn Liên bang (FQHC): Một trung tâm y tế ở khu vực không có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc ban đầu và phòng ngừa tại một FQHC. Vận chuyển không y tế: Vận chuyển khi quý vị đến và đi khỏi nơi hẹn khám cho một dịch vụ Medi-Cal được bao trả do bác sĩ của quý vị ủy quyền. Vận chuyển y tế cấp cứu: Vận chuyển bằng xe cấp cứu hoặc phương tiện cấp cứu đến phòng cấp cứu để được chăm sóc cấp cứu y tế. Vận chuyển y tế không cấp cứu (NEMT): Vận chuyển khi quý vị không thể đến nơi hẹn khám được bao trả bằng xe hơi, xe buýt, xe lửa hoặc taxi. SFHP thanh toán NEMT giá thấp nhất cho các nhu cầu về mặt y khoa khi quý vị cần đi đến nơi hẹn khám.

sổ tay hội viên - san francisco health plansổ tay hội viên thông tin cần biết về...

Documents