sổ tay thành viên/ chứng từ bảo hiểm - anthem...sổ tay thành viên/ chứng từ...

Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm

Sổ tay này được cập nhật vào ngày 12/05/2017.

Santa Clara County, CA 2018

Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711)

Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

H6229_18_33398_U_VN CMS Accepted 12/05/2017

mss.anthem.com/CAmmp

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

H6229_18_33398_U_VN CMS Accepted 12/05/2017 ACADMHB-0010-17

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối,

giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập

mss.anthem.com/CAmmp. 1 ?

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Sổ Tay Thành Viên

1 tháng 1, 2018 – 31 tháng 12, 2018

Bảo Hiểm Sức Khỏe và Bảo Hiểm Thuốc của quý vị theo chương

trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Sổ tay này cung cấp cho quý vị thông tin về bảo hiểm của quý vị theo chương trình

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đến ngày 31 tháng 12, 2018. Sổ tay giải

thích các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức

khỏe tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất), bảo hiểm thuốc theo toa, và các dịch

vụ và hỗ trợ dài hạn. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị ở nhà thay vì phải vào

dưỡng đường hoặc bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn gồm có Các Dịch Vụ

Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS),

Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose

Senior Services Program/MSSP) và Các Cơ Sở Điều Dưỡng (Nursing Facilities/NF).

Đây là một tài liệu pháp lý quan trọng. Quý vị hãy cất nó ở nơi an toàn.

Chương trình Cal MediConnect này được cung cấp bởi Anthem Blue Cross. Các từ

“chúng tôi”, hoặc “của chúng tôi”̀ được nhắc đến trong cuốn Sổ Tay Thành Viên này

dùng để chỉ Anthem Blue Cross. Khi sổ tay này nói “chương trình” hoặc “chương

trình của chúng tôi,” có nghĩa là Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-855-817-5785 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.

Pacific time. The call is free.

Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al

1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico.

La llamada no tiene costo.

如果您說中文，您可以免費獲得語言協助服務。請致電 1-855-817-5785（聽障專

線 711)，服務時間為：週一至週五上午 8 時至晚上 8 時（太平洋時間）。此為免

付費電話。

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 1: Bắt đầu làm thành viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan





Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang mga serbisyo ng tulong sa

wika, na walang bayad. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang

Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag.

Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Hãy

gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ

Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị có thể nhận được tài liệu này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như

chữ in lớn, chữ nổi braille và/hoặc âm thanh. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711)

thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này

miễn phí.

Quý vị có thể yêu cầu nhận thông tin này và thông tin trong tương lai, miễn phí, bằng

các ngôn ngữ và định dạng khác. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến

thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Tuyên bố từ chối

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe

có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp cả hai chương trình cho các

thành viên.

Chi trả bảo hiểm theo chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đủ điều

kiện là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (minimum essential coverage/MEC). Nó đáp ứng yêu

cầu trách nhiệm chung của cá nhân của Đạo Luật Bảo Vệ Bệnh Nhân và Chăm Sóc Vừa

Túi Tiền (Affordable Care Act/ACA). Vui lòng truy cập trang web của Sở Thuế Liên Bang

(Internal Revenue Service/IRS) tại www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-

Families để biết thêm thông tin về yêu cầu trách nhiệm chung của cá nhân đối với MEC.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm

thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải thanh toán chi phí của một số dịch vụ và quý

vị càn phải tuân thủ các quy định nhất định để Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan thanh toán chi phí các dịch vụ của quý vị.

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp

có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực

hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.






Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1

mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán cho thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ

Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm

chi tiết.

Anthem Blue Cross là thương hiệu của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross

và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập

của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem

Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký

của Blue Cross Association.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。太平洋

時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi

1-855-817-5785 (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ

Thái Bình Dương. Cuộc gọi này được miễn phí.






Chương 1: Bắt đầu làm thành viên

Mục Lục

A. Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 5

B. Medicare và Medi-Cal là gì? 5

Medicare 5

Medi-Cal 6

C. Những lợi thế của chương trình này là gì? 6

D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì? 7

E. Những điều kiện gì quý vị cần có để đủ điều kiện trở thành thành viên

của chương trình? 8

F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia một chương trình bảo hiểm sức

khỏe lần đầu tiên 8

G. Đội Ngũ Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì? 10

Đội Ngũ Chăm Sóc 10

Kế Hoạch Chăm Sóc 10

H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có một khoản phí bảo hiểm

hàng tháng hay không? 11

I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này 11

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi? 11

Thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị 11

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây 12

Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn (Durable Medical Equipment/DME) 13

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả 14

Giải Thích Các Quyền LợiV14

K. Quý vị có thể cập nhật thông tin trong hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào? 14

Chúng tôi có bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị hay không? 15






A. Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình Cal MediConnect. Một

chương trình Cal MediConnect là một tổ chức gồm có các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc

tây, nhà cung cấp dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

hành vi và các nhà cung cấp khác. Chương trình cũng có những người quản lý hồ sơ

và các đội ngũ chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của

quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan được California và Các Trung Tâm Dành

Cho Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services/CMS)

cho phép cung cấp các dịch vụ cho quý vị như một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là một chương trình thí điểm được giám sát chung bởi California và

chính quyền liên bang để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho người có cả bảo

hiểm Medicare và Medi-Cal. Theo chương trình thí điểm này, chính phủ tiểu bang và

liên bang muốn kiểm nghiệm các cách thức mới để cải thiện cách thức quý vị nhận

được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Anthem Blue Cross đã phục vụ người dân California trong hơn 75 năm. Từ năm 1994, chúng tôi đã giúp các thành viên Medi-Cal ở Hạt Santa Clara nhận được sự chăm sóc họ cần và đủ điều kiện nhận.

Tại Anthem Blue Cross, chúng tôi cam kết cung cấp sự chăm sóc tốt hơn cho các

thành viên của mình, cung cấp giá trị cao hơn cho khách hàng và giúp cải thiện sức

khỏe của các cộng đồng của chúng ta.

B. Medicare và Medi-Cal là gì?

Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên bang dành cho:

Người 65 tuổi trở lên,

Một số người dưới 65 tuổi có các khuyết tật nhất định, và

Người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).






Medi-Cal

Medi-Cal là tên của chương trình Medicaid của California. Medi-Cal do tiểu bang điều

hành và được chính phủ tiểu bang và liên bang tài trợ. Medi-Cal giúp những người

có thu nhập và nguồn thu hạn chế thanh toán chi phí Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn

(Long-Term Services and Supports/LTSS) và chi phí y tế. Medi-Cal chi trả các dịch

vụ bổ sung và thuốc mà Medicare không chi trả.

Medicare và California đã phê duyệt chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal thông qua chương trình của chúng

tôi miễn là:

Chúng tôi chọn cung cấp chương trình, và

Medicare và California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình này.

Ngay cả khi chương trình của chúng tôi ngừng hoạt động trong tương lai, điều kiện

nhận dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Những lợi thế của chương trình này là gì?

Quý vị hiện nay sẽ nhận được tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal chi trả từ

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, bao gồm thuốc theo toa. Quý vị sẽ không

phải trả thêm để tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe này.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp đảm bảo quyền lợi Medicare và Medi-Cal

của quý vị kết hợp có hiệu quả hơn cho quý vị. Một số lợi thế bao gồm:

Quý vị sẽ có một đội ngũ chăm sóc mà quý vị giúp lập nên. Đội ngũ chăm sóc

của quý vị có thể gồm có quý vị, người chăm sóc của quý vị, bác sĩ, y tá, tư

vấn viên của quý vị, hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.

Quý vị sẽ có thể tiếp cận một người quản lý hồ sơ. Đây là người làm việc với

quý vị, với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, và với đội

ngũ chăm sóc của quý vị để giúp lập một kế hoạch chăm sóc.

Quý vị sẽ có thể chỉ đạo sự chăm sóc của mình với sự giúp đỡ của đội ngũ

chăm sóc và người quản lý hồ sơ của quý vị.

Đội ngũ chăm sóc và người quản lý hồ sơ sẽ làm việc với quý vị để lập ra một

kế hoạch chăm sóc được thiết kế riêng để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức

khỏe của quý vị. Đội ngũ chăm sóc sẽ giúp điều phối các dịch vụ quý vị cần.

Điều này có nghĩa là, ví dụ như:






» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo các bác sĩ của quý vị nắm được mọi loại thuốc quý vị sử dụng để họ có thể đảm bảo quý vị đang sử dụng đúng thuốc, và để các bác sĩ của quý vị có thể giảm thiểu bất kỳ tác dụng

phụ nào mà quý vị có thể gặp do thuốc gây ra.

» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác, khi thích hợp.

D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm toàn bộ Hạt Santa Clara.

Chỉ có những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia

chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu quý vị chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị không thể ở lại

chương trình này. Quý vị sẽ cần phải liên hệ với công tác viên phụ trách điều kiện

tham gia chương trình tại quận địa phương của quý vị.

Sở Dịch Vụ Xã Hội

Quận Santa Clara

Điện thoại: 1-877-96-BENEFITS (1-877-962-3633)

TTY: 1-408-758-3822

Giờ làm việc: Đường dây thông tin 24 giờ

Trang web: www.MyBenefitsCalWIN.org

Application Assistance Center

1876 Senter Road

San Jose, CA 95112

Điện thoại: 1-408-758-3800

North County Office

1330 W Middlefield Rd

Mountain View, CA 94043

Điện thoại: 1-650-988-6200

South County Office

379 Tomkins Ct

Gilroy, CA 95020






E. Những điều kiện gì quý vị cần có để đủ điều kiện trở thành thành viên của chương trình?

Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi miễn là quý vị:

Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, và

Được 21 tuổi trở lên tại thời điểm ghi danh, và

Có cả bảo hiểm Medicare Part A và Medicare Part B, và

Đang đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và:

o Được ghi danh tham gia Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho

Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP)

o Đáp ứng các quy định về chia sẻ chi phí được mô tả bên dưới:

» Sống trong cơ sở điều dưỡng có chia sẻ chi phí

» Sống trong IHSS, đáp ứng phần chi sẻ chi phí của mình vào ngày đầu

tiên trong tháng, vào tháng thứ năm và thứ tư trước ngày ghi danh thụ

động có hiệu lực để chứng minh

» Đủ điều kiện nhận quyền lợi Medi-Cal theo quy định về sự bần cùng

của vợ/chồng.

Là Công Dân Hoa Kỳ hoặc có mặt hợp pháp tại Hoa Kỳ.

Có thể có những quy định bổ sung về điều kiện tham gia chương trình tại quận của

quý vị. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia một chương trình bảo hiểm sức khỏe lần đầu tiên

Khi lần đầu quý vị tham gia chương trình, quý vị sẽ được đánh giá rủi ro sức khỏe

(health risk assessment/HRA) trong vòng 90 ngày đầu tiên.

Chúng tôi phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA này là cơ sở để lập kế hoạch chăm

sóc cá nhân (individual care plan/ICP) của quý vị. HRA sẽ gồm có các câu hỏi để xác

định các nhu cầu y tế, LTSS, và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe hành vi và chức

năng của quý vị.






Chúng tôi sẽ liên hệ với quý vị để hoàn tất HRA. Có thể hoàn tất HRA qua thăm

khám trực tiếp, qua điện thoại, hoặc thư từ.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có

thể tiếp tục gặp các bác sĩ mà hiện nay quý vị đang gặp trong một khoảng thời gian

nhất định. Quý vị có thể duy trì các nhà cung cấp và cho phép dịch vụ hiện tại của

quý vị tại thời điểm quý vị ghi danh trong thời gian lên đến 12 tháng nếu tất cả các

tiêu chí sau đây được đáp ứng:

Quý vị, người đại diện, hoặc nhà cung cấp của quý vị có yêu cầu trực tiếp gửi

chúng tôi là tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

Chúng tôi có thể xác định rằng quý vị có quan hệ hiện hữu với một nhà cung

cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chuyên khoa, với một số ngoại lệ. Khi chúng

tôi nói đến mối quan hệ hiện hữu, có nghĩa là quý vị đã gặp một nhà cung cấp

ngoài mạng lưới ít nhất một lần để thăm khám phi cấp cứu trong 12 tháng

trước ngày quý vị ghi danh ban đầu trong chương trình Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan.

o Chúng tôi sẽ xác định một mối quan hệ hiện hữu bằng cách xem xét

thông tin sức khỏe của quý vị mà chúng tôi có hoặc thông tin quý vị

cung cấp cho chúng tôi.

o Chúng tôi có 30 ngày để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể

yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn và chúng tôi phải trả lời

trong 15 ngày.

o Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải trình các giấy tờ chứng minh

mối quan hệ hiện hữu và đồng ý với các điều khoản nhất định khi quý vị

yêu cầu.

Vui lòng lưu ý: Không thể lập yêu cầu này đối với các nhà cung cấp Thiết Bị Y Tế Dài Hạn (Durable Medical Equipment/DME), dịch vụ đưa đón, các dịch vụ phụ khác,

hoặc các dịch vụ không có trong danh sách theo chương trình Cal MediConnect.

Sau khi giai đoạn tiếp tục chăm sóc kết thúc, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ và

các nhà cung cấp khác trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan,

trừ phi chúng tôi có thỏa thuận với bác sĩ ngoài mạng lưới của quý vị. Một nhà cung

cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức

khỏe. Các PCP của chương trình chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị






chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn nhóm y tế liên kết. Điều này có nghĩa là PCP

của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ chuyên khoa và các dịch vụ cũng có

liên kết với nhóm y tế của họ. Nhóm y tế là một nhóm các bác sĩ chăm sóc chính và

các bác sĩ chuyên khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận sự chăm sóc.

G. Đội Ngũ Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì?

Đội Ngũ Chăm Sóc

Quý vị có cần giúp đỡ để nhận được sự chăm sóc mình cần hay không? Một đội ngũ

chăm sóc có thể giúp quý vị. Một đội ngũ chăm sóc có thể gồm có bác sĩ của quý vị,

một người quản lý hồ sơ, hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị chọn.

Người quản lý hồ sơ là người được đào tạo để giúp quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc

quý vị cần. Quý vị sẽ có một người quản lý hồ sơ khi quý vị ghi danh tham gia

chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Người này cũng sẽ giới

thiệu quý vị đến với các nguồn tài nguyên trong cộng đồng, nếu Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan không cung cấp các dịch vụ quý vị cần. Quý vị có thể gọi cho

chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng

đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương để yêu cầu một đội ngũ chăm sóc.

Kế Hoạch Chăm Sóc

Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để lập kế hoạch chăm sóc. Kế

hoạch chăm sóc sẽ cho quý vị và bác sĩ của quý vị biết những dịch vụ nào quý vị cần

và cách thức quý vị sẽ nhận các dịch vụ đó. Kế hoạch gồm có các nhu cầu của quý

vị về dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe hành vi, và LTSS. Kế hoạch chăm sóc của quý

vị sẽ được lập chỉ dành cho quý vị và đáp ứng nhu cầu của quý vị.

Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ gồm có:

Các mục tiêu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Thời gian biểu về khi nào quý vị nên nhận các dịch vụ mình cần.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ gặp gỡ

quý vị. Họ sẽ trao đổi với quý vị về các dịch vụ quý vị cần. Họ cũng sẽ thông báo cho

quý vị về các dịch vụ quý vị có thể muốn cân nhắc nhận. Kế hoạch chăm sóc của quý

vị sẽ dựa trên các nhu cầu của quý vị. Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với

quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc của quý vị ít nhất một lần mỗi năm.






H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có một khoản phí bảo hiểm hàng tháng hay không?

Không.

I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này

Sổ Tay Thành Viên này là một phần của hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này

có nghĩa là chúng tôi phải tuân thủ tất cả các quy định trong tài liệu này. Nếu quý vị

cho rằng chúng tôi đã có hành động trái với các quy định này, quý vị có thể kháng

nghị, hay phản đối, hành động của chúng tôi. Để biết thông tin về cách kháng nghị,

xem Chương 9, hoặc gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng này có hiệu lực trong những tháng quý vị ghi danh tham gia chương trình

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan từ 1 tháng 1, 2018 đến 31 tháng 12, 2018.

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi?

Quý vị hẳn đã nhận được thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan, thông tin về cách truy cập Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, và Danh

Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn, và Danh Sách Thuốc Được Chi Trả.

Thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị

Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và

Medi-Cal của quý vị, bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các dịch vụ chăm sóc

sức khỏe hành vi nhất định, và thuốc theo toa. Quý vị phải trình thẻ này khi quý vị

nhận bất kỳ dịch vụ hay thuốc theo toa nào. Đây là một thẻ mẫu để cho quý vị thấy

thẻ của mình trông như thế nào:

MẪU

MẪU






Nếu thẻ Cal MediConnect của quý vị bị hỏng, bị mất hoặc đánh cắp, hãy gọi đến

Dịch Vụ Thành Viên ngay lập tức và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thẻ mới. Quý vị

có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai

đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Trong thời gian quý vị là thành viên của chương trình chúng tôi, quý vị không cần

phải sử dụng thẻ Medicare đỏ, trắng, và xanh hay thẻ Medi-Cal để nhận các dịch vụ

của Cal MediConnect. Cất các thẻ đó ở một nơi an toàn vì sau này quý vị sẽ cần đến

chúng. Nếu quý vị trình thẻ Medicare thay vì Thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan, nhà cung cấp có thể gửi hóa đơn cho Medicare thay vì cho

chương trình của chúng tôi, và quý vị có thể nhận được hóa đơn. Xem Chương 7 để

xem phải làm gì nếu quý vị nhận được hóa đơn từ một nhà cung cấp.

Vui lòng lưu ý rằng, đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa mà quý vị có thể nhận từ chương trình bảo hiểm sức khỏe tâm thần (mental health

plan/MHP) của quận, quý vị sẽ cần có thẻ Medi-Cal để tiếp cận các dịch vụ đó.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây liệt kê các nhà cung cấp và các nhà

thuốc tây trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Trong khi quý

vị là thành viên của chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung

cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được chi trả. Có một số ngoại lệ khi quý vị

tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên (xem trang 41).

Quý vị có thể yêu cầu một bản Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây hàng năm bằng cách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785

(TTY 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình

Dương. Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây tại

mss.anthem.com/CAmmp hoặc tải xuống từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành

Viên và trang web có thể cung cấp cho quý vị hầu hết những thông tin được cập

nhật về những thay đổi với các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây này liệt kê các chuyên gia chăm sóc sức

khỏe (chẳng hạn như các bác sĩ, y sĩ và các nhà tâm lý), các cơ sở (chẳng hạn như

các bệnh viện hoặc phòng khám), và các nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ (chẳng hạn

như các nhà cung cấp dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Cho Người Lớn và

Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Gia) mà quý vị có thể gặp khi là thành viên của Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan. Chúng tôi cũng liệt kê các nhà thuốc tây mà quý

vị có thể sử dụng để mua thuốc theo toa.






“Nhà cung cấp trong mạng lưới” là gì?

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan:

o Bác sĩ, y tá và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có

thể đến khi là thành viên của chương trình của chúng tôi;

o Phòng khám, bệnh viện, cơ sở điều dưỡng, và các cơ sở khác có cung

cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi; và

o LTSS, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe

tại gia, nhà cung cấp thiết bị y tế dài hạn, và những người khác có cung

cấp sản phẩm và dịch vụ mà quý vị nhận được thông qua Medicare

hoặc Medi-Cal.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận thanh toán từ chương

trình của chúng tôi cho các dịch vụ được chi trả như sự thanh toán đầy đủ.

“Nhà thuốc tây trong mạng lưới” là gì?

Nhà thuốc tây trong mạng lưới là các nhà thuốc tây (các tiệm thuốc) đã đồng ý

bán thuốc theo toa cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Hãy

sử dụng Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây để tìm nhà thuốc tây

trong mạng lưới quý vị muốn sử dụng.

Trừ trường hợp khẩn cấp, quý vị phải mua toa thuốc của mình tại một trong

các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi nếu quý vị muốn chương trình

của chúng tôi giúp quý vị thanh toán cho các toa thuốc đó.

Gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ

Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương để biết thêm thông tin. Cả

Dịch Vụ Thành Viên và trang web của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có

thể cung cấp cho quý vị hầu hết những thông tin được cập nhật về những thay đổi

với các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn (Durable Medical Equipment/DME)

Với Sổ Tay Thành Viên này, chúng tôi đã gửi cho quý vị Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài

Hạn của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Danh sách này cho quý vị biết

các thương hiệu và hãng sản xuất thiết bị DME mà chúng tôi sẽ chi trả. Danh sách

mới nhất này về các thương hiệu, hãng sản xuất và các nhà cung cấp cũng có trên

trang web của chúng tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.






Danh Sách Thuốc Được Chi Trả

Chương trình có một Danh Sách Thuốc Được Chi Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh

Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các loại thuốc theo toa nào được chương trình

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả.

Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết nếu có bất kỳ quy định hay hạn chế nào đối

với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số lượng quý vị có thể mua.

Xem Chương 5 để biết thêm thông tin về các quy định và hạn chế.

Mỗi năm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông tin về cách tiếp cận Danh Sách Thuốc

Được Chi Trả, nhưng một số thay đổi có thể xuất hiện trong năm. Để nhận được thông

tin mới nhất về các thuốc nào được chi trả, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp

hoặc gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8

giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Giải Thích Các Quyền Lợi

Khi quý vị sử dụng các quyền lợi thuốc theo toa Part D của mình, chúng tôi sẽ gửi

cho quý vị một báo cáo tóm tắt để giúp quý vị hiểu và theo dõi số tiền thanh toán cho

những loại thuốc theo toa Part D của quý vị. Bản báo cáo tóm tắt này được gọi là

Giải Thích Các Quyền Lợi (Explanation of Benefits/EOB).

Giải Thích Các Quyền Lợi cho quý vị biết tổng số tiền quý vị, hoặc những người khác

thay mặt quý vị, đã chi trả cho những loại thuốc theo toa Part D và tổng số tiền chúng

tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa Part D của quý vị trong tháng. Chương 6 cung

cấp những thông tin bổ sung cho báo cáo Giải Thích Các Quyền Lợi và giúp quý vị

cách thức theo dõi phạm vi chi trả thuốc của quý vị.

Chúng tôi cũng cung cấp bản Giải Thích Các Quyền Lợi khi quý vị có yêu cầu. Để

nhận một bản sao, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785

(TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

K. Quý vị có thể cập nhật thông tin trong hồ sơ thành viên của mình bằng cách nào?

Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của mình bằng cách thông báo cho chúng

tôi khi thông tin của quý vị có thay đổi.

Các nhà cung cấp và các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chương trình cần có thông

tin chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thành viên của quý vị để biết được quý vị






nhận được các dịch vụ và thuốc gì và quý vị tốn bao nhiêu. Do đó, việc quý vị giúp

đỡ chúng tôi duy trì cập nhật thông tin của quý vị là điều rất quan trọng.

Hãy thông báo cho chúng tôi những thông tin sau đây:

Nếu quý vị có thay đổi về tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

Nếu quý vị có thay đổi trong bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào khác,

chẳng hạn như chương trình của chủ hãng sở của quý vị, chủ hãng sở của

vợ/chồng của quý vị, hoặc bồi thường tai nạn lao động.

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu pháp lý về trách nhiệm bồi thường như yêu cầu

bồi thường bảo hiểm từ một vụ tai nạn xe.

Nếu quý vị được tiếp nhận vào dưỡng đường hoặc bệnh viện.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Nếu người chăm sóc của quý vị hoặc bất kỳ người nào có trách nhiệm chăm

sóc quý vị có thay đổi.

Nếu quý vị tham gia một thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng.

Nếu bất kỳ thông tin nào có thay đổi, vui lòng thông báo cho chúng tôi bằng cách gọi

cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu

từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Chúng tôi có bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị hay không?

Có. Luật pháp tiểu bang và liên bang quy định rằng chúng tôi phải bảo mật hồ sơ y tế

và thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của

quý vị. Để biết thêm chi tiết về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của

quý vị, hãy xem Chương 8, Phần D.

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan





Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng

Mục Lục

A. Cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan 18

Liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên về: 18

Các thắc mắc về chương trình ............................................................................... 18

Các thắc mắc về yêu cầu bồi thường bảo hiểm, hóa đơn hoặc Thẻ

Thành Viên ............................................................................................................. 18

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .......................... 18

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .............................................. 19

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị ............................................................. 19

Kháng nghị về thuốc của quý vị ............................................................................. 20

Khiếu nại về thuốc của quý vị................................................................................. 20

Thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán ............. 21

B. Cách liên hệ với Người Quản Lý Hồ Sơ của quý vị 22

Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về: 23

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ....................................... 23

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm

thần và rối loạn lạm dụng dược chất) .................................................................... 23

Thắc mắc về phương tiện đưa đón ........................................................................ 23

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and

support/LTSS) ........................................................................................................ 23

C. Cách liên hệ với Đường Dây Y Tá Tư Vấn 24

Liên hệ với Đường Dây Y Tá Tư Vấn về: 24


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM Chương 2: Các số điện thoại và

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nguồn thông tin quan trọng





D. Cách liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi 25

Liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về: 25

Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều

trị lạm dụng dược chất ........................................................................................... 25

E. Cách liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm

Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) 26

Liên hệ với HICAP về: 26

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị ....................................... 26

F. Cách liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement

Organization/QIO) 27

Liên hệ Livanta về: 27


G. Cách liên hệ với Medicare 28

H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options 30

I. Cách liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds 31

J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận 32

K. Cách liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần

Chuyên Khoa Của Quận 33

Liên hệ với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về: 33

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do quận cung cấp ........ 33

L. Cách liên hệ với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California 34

M. Các nguồn tài nguyên khác 35







A. Cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

GỌI ĐIỆN

1-855-817-5785 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái

Bình Dương

Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho

những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.

Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải

có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.


Bình Dương

FAX 1-855-817-5791

GỬI THƯ Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

TRANG WEB mss.anthem.com/CAmmp

Liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên về:

Các thắc mắc về chương trình

Các thắc mắc về yêu cầu bồi thường bảo hiểm, hóa đơn hoặc Thẻ Thành Viên

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các dịch vụ được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về quyết định chi trả về chăm sóc

sức khỏe của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về các quyết định chi trả, xem Chương 9.







Kháng nghị về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem lại quyết định chi trả và yêu

cầu chúng tôi thay đổi quyết định đó nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có nhầm lẫn.

Để tìm hiểu thêm về việc kháng nghị, xem Chương 9.

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào (bao gồm nhà

cung cấp ngoài mạng lưới hoặc trong mạng lưới). Một nhà cung cấp trong mạng

lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Quý vị

cũng có thể khiếu nại về chất lượng của dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận cho

chúng tôi hoặc cho Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (xem Phần F bên dưới).

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi và giải thích về khiếu nại của quý vị. Hãy gọi

cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến

thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức

khỏe của quý vị, quý vị có thể kháng nghị (xem phần bên trên).

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho

Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có

thể gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giúp đỡ.

Quý vị có thể lập đơn khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan cho Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect bằng cách gọi số

1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914) từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 9 giờ

sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương.

Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị,

xem Chương 9.

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị

Một quyết định chi trả về thuốc của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các thuốc được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các thuốc của quý vị.







Trường hợp này áp dụng cho thuốc Part D, thuốc theo toa Medi-Cal, và thuốc

mua tự do Medi-Cal của quý vị.

Để biết thêm thông tin về quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị, xem

Chương 9.

Kháng nghị về thuốc của quý vị

Kháng nghị là cách yêu cầu chúng tôi thay đổi một quyết định chi trả.

Để nộp đơn kháng nghị, quý vị có thể:

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ

Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Gửi kháng nghị văn bản của quý vị đến:

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Khiếu Nại, Kháng Nghị và Than Phiền với Medicare

Mailstop OH0205-A537

4361 Irwin Simpson Road

Mason, OH 45040

Hoặc fax kháng nghị của quý vị đến số 1-888-458-1406.

Để biết thêm thông tin về việc kháng nghị về thuốc theo toa của quý vị, xem

Chương 9.

Khiếu nại về thuốc của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà thuốc tây nào. Trường hợp

này bao gồm khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị.

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị,

quý vị có thể kháng nghị. (Xem phần bên trên.)

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho

Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể

gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giúp đỡ.

Để biết thêm thông tin về việc khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị, xem

Chương 9.







Thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán

Để biết thêm thông tin về cách yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị hoặc thanh

toán hóa đơn quý vị đã nhận được, xem Chương 7.

Nếu quý vị yêu cầu chúng tôi thanh toán một hóa đơn và chúng tôi từ chối bất

kỳ phần nào trong yêu cầu của quý vị, quý vị có quyền kháng nghị về quyết định

của chúng tôi. Xem Chương 9 để biết thêm thông tin về kháng nghị.







B. Cách liên hệ với Người Quản Lý Hồ Sơ của quý vị

Khi quý vị tham gia chương trình, quý vị sẽ có một người quản lý hồ sơ là người sẽ

giúp bố trí đáp ứng tất cả nhu cầu của quý vị: nhu cầu y tế, chăm sóc sức khỏe hành

vi, Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports/LTSS) trong

cộng đồng hoặc tại cơ sở, và các nhu cầu xã hội của thành viên.

Nếu quý vị đã có một người quản lý hồ sơ (ví dụ như từ Anthem Blue Cross), quý vị

có thể yêu cầu người đó làm người quản lý hồ sơ Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan của quý vị. Chúng tôi sẽ chấp nhận yêu cầu của quý vị miễn là:

Trong chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cũng có người

quản lý hồ sơ.

Người đó có thời gian, dựa trên lượng hồ sơ hiện tại

Nếu quý vị không chọn một người quản lý hồ sơ, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một

người. Chúng tôi sẽ chọn một người có kinh nghiệm và năng lực phù hợp để đáp

ứng các nhu cầu riêng của quý vị. Quý vị có quyền thay đổi người quản lý hồ sơ vào

bất kỳ lúc nào.

GỌI ĐIỆN


Các đại diện Dịch Vụ Thành Viên làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu

từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Quý vị cũng có

thể thực hiện theo các thông báo nhắc để liên kết một người quản

lý hồ sơ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.







Bình Dương

GỬI THƯ Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

TRANG WEB mss.anthem.com/CAmmp







Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về:

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe

tâm thần và rối loạn lạm dụng dược chất)

Thắc mắc về phương tiện đưa đón

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and

support/LTSS)

LTSS bao gồm Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-

Based Adult Services/CBAS), Các Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành

Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Service Programs/MSSP), và Các Cơ

Sở Điều Dưỡng (Nursing Facilities/NF). Quý vị có thể được chi trả cho những dịch

vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Người quản lý hồ sơ của quý vị sẽ giúp quý vị hiểu về từng chương trình. Để tìm

hiểu thêm về bất kỳ chương trình nào trong các chương trình này, hãy gọi cho

Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu,

từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Đôi khi quý vị có thể nhận được hỗ trợ liên quan đến sự chăm sóc sức khỏe và

nhu cầu sinh hoạt hàng ngày của quý vị. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này:

» Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn

(Community-Based Adult Services/CBAS),

» Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi

(Multipurpose Senior Service Programs/MSSP),

» Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn,

» Vật lý trị liệu,

» Hoạt động trị liệu,

» Âm ngữ trị liệu,

» Các dịch vụ y tế xã hội, và

» Chăm sóc sức khỏe tại gia.







C. Cách liên hệ với Đường Dây Y Tá Tư Vấn

Đôi khi quý vị sẽ có những thắc mắc về sức khỏe vào đêm khuya, vào cuối tuần

hoặc vào các ngày lễ. Chúng tôi hiểu điều đó. Bất kể ngày nào hay thời điểm nào

quý vị đều có thể trao đổi với một y tá bằng cách gọi cho đường dây 24/7 NurseLine

(Đường Dây Y Tá 24/7) của chúng tôi.

GỌI ĐIỆN


Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần






Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần

Liên hệ với Đường Dây Y Tá Tư Vấn về:


Quý vị có thể gọi cho đường dây 24/7 NurseLine (Đường Dây Y Tá 24/7) để nói chuyện với

một y tá có đăng ký (registered nurse/RN) là người sẵn sàng giúp quý vị qua điện thoại nếu

quý vị có bất kỳ quan ngại sức khỏe nào. Y tá có thể gọi điện để thông báo cho quý vị về việc

tiếp cận các dịch vụ. Y tá cũng có thể giúp nếu quý vị cần thông dịch viên ngoài giờ làm việc. Y

tá trả lời đường dây 24/7 NurseLine (Đường Dây Y Tá 24/7) cũng có thể giúp quý vị xin sự

cho phép trước đối với các dịch vụ hoặc sự chăm sóc khi cần.







D. Cách liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi

GỌI ĐIỆN



Bình Dương



TTY 1-800-735-2929 Cuộc gọi này miễn phí.




Bình Dương

Liên hệ với Đường Dây Can Thiệp Khủng Hoảng Sức Khỏe Hành Vi về:

Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và điều trị lạm dụng

dược chất

» Trầm cảm

» Tâm thần phân liệt

» Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

» Lạm dụng/nghiện rượu và ma túy

» Rối loạn ăn uống

Đối với các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa tại

hạt của quý vị, hãy đến trang 33.







E. Cách liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP)

Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling

and Advocacy Program/HICAP) cung cấp dịch vụ tư vấn miễn phí về bảo hiểm sức

khỏe cho người có bảo hiểm Medicare. Các tư vấn viên của HICAP có thể giải đáp

các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được cần phải làm gì để giải quyết vấn

đề của quý vị. HICAP có các tư vấn viên có chuyên môn ở mọi quận, và các dịch vụ

được cung cấp miễn phí.

HICAP không liên quan tới hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hay bất kỳ chương trình

bảo hiểm sức khỏe nào.

GỌI ĐIỆN 1-408-350-3200

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình

Dương

GỬI THƯ Santa Clara HICAP Office

2115 The Alameda

San Jose, CA 95126

EMAIL [email protected]

TRANG WEB www.mysourcewise.com

Liên hệ với HICAP về:

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị

Các tư vấn viên của HICAP có thể:

» Giúp quý vị hiểu được các quyền của mình,

» Giúp quý vị hiểu được các lựa chọn chương trình của mình,

» Giải đáp các thắc mắc của quý vị về việc chuyển sang một chương trình mới,

» Giúp quý vị khiếu nại về sự chăm sóc sức khỏe và điều trị của quý vị, và

» Giúp quý vị giải quyết các vấn đề với hóa đơn của quý vị.







F. Cách liên hệ với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization/QIO)

Tiểu bang của chúng ta có một tổ chức được gọi là Livanta. Đây là một nhóm các

bác sĩ và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác là những người sẽ giúp cải thiện

chất lượng chăm sóc cho người có bảo hiểm Medicare. Livanta không liên kết với

chương trình của chúng tôi.

GỌI ĐIỆN 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668



GỬI THƯ Livanta

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

TRANG WEB http://bfccqioarea5.com

Liên hệ Livanta về:


Quý vị có thể khiếu nại về dịch vụ chăm sóc quý vị đã nhận nếu:

» Quý vị gặp vấn đề với chất lượng chăm sóc,

» Quý vị cho rằng bảo hiểm viện phí nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm, hoặc

» Quý vị cho rằng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, tại cơ sở điều

dưỡng chuyên môn hay tại cơ sở hồi sức ngoại trú toàn diện (comprehensive

outpatient rehabilitation facility/CORF) của quý vị kết thúc quá sớm.







G. Cách liên hệ với Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe của liên bang dành cho người từ

65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật và những người bị bệnh thận

giai đoạn cuối (suy thận kinh niên cần phải lọc thận hoặc ghép thận).

Cơ quan liên bang chịu trách nhiệm về Medicare là Các Trung Tâm Dành Cho Dịch

Vụ Medicare & Medicaid, hay CMS.

GỌI ĐIỆN 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Các cuộc gọi đến số này miễn phí, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày

trong tuần.

TTY 1-877-486-2048 Cuộc gọi này miễn phí.

Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh.

Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.







TRANG WEB http://www.medicare.gov

Đây là trang web chính thức dành cho Medicare. Nó cung cấp

cho quý vị thông tin cập nhật về Medicare. Trang web này cũng

có thông tin về các bệnh viện, dưỡng đường, bác sĩ, cơ sở

chăm sóc sức khỏe tại gia và cơ sở chạy thận. Bao gồm các sổ

tay mà quý vị có thể in trực tiếp từ máy tính của mình. Quý vị

cũng có thể tìm các địa chỉ liên lạc của Medicare trong bang

của quý vị bằng cách chọn mục “Forms, Help & Resources”

(Các Mẫu Đơn & Giúp Đỡ & Tài Nguyên) và sau đó nhấp chuột

vào mục “Phone numbers & websites” (Các số điện thoại &

trang web).

Trang web của Medicare có công cụ sau đây để giúp quý vị tìm

các chương trình trong khu vực của quý vị:

Medicare Plan Finder (Trình Tìm Kiếm Chương Trình

Bảo Hiểm Medicare): Cung cấp thông tin theo nhu cầu

cá nhân về các chương trình thuốc theo toa Medicare,

chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare sẵn có và

các chính sách Medigap (Bảo Hiểm Y Tế Bổ Sung

Medicare) trong khu vực của quý vị. Chọn “Find health &

drug plans.” (Tìm các chương trình bảo hiểm sức

khỏe & thuốc)

Nếu quý vị không có máy tính, thư viện địa phương hoặc các

trung tâm dành cho người cao tuổi có thể giúp quý vị truy cập

các trang web này bằng các máy tính tại đó. Hoặc quý vị có thể

gọi đến Medicare theo số điện thoại bên trên và nói với các

nhân viên tại đây về thông tin mà quý vị đang cần tìm. Họ sẽ

tìm thông tin trên trang web, in ra và gửi cho quý vị.







H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn

một chương trình Cal MediConnect hoặc các vấn đề ghi danh khác.

GỌI ĐIỆN 1-844-580-7272

Đại diện của Health Care Options làm việc từ 8:00 sáng đến 5:00

chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu.

TTY 1-800-430-7077

Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có

thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

GỬI THƯ California Department of Health Care Services

Health Care Options

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

TRANG WEB http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/HCO_Program/Cont

act_us.aspx

Quý vị cũng có thể nhận thông tin về Cal MediConnect từ các nguồn tài nguyên khác

trong quận của quý vị. Để biết danh sách các nguồn tài nguyên, hãy truy cập

www.calduals.org. Ở phần Các Bên Thụ Hưởng và Người Chăm Sóc, nhấp vào

Quận Santa Clara.







I. Cách liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds có thể giúp quý vị giải quyết các

vấn đề dịch vụ hoặc hóa đơn. Họ có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị

hiểu được cần phải làm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. Các dịch vụ này miễn phí.

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds không liên quan đến chương

trình của chúng tôi hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc chương trình bảo hiểm sức

khỏe nào.

GỌI ĐIỆN 1-855-501-3077 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái

Bình Dương

TTY 1-855-847-7914



GỬI THƯ 2 West Santa Clara Street, 8th Floor

San Jose, CA 95113

TRANG WEB www.healthconsumer.org







J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận

Nếu quý vị cần giúp đỡ về quyền lợi Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home

Supportive Services/IHSS) của quý vị, hãy liên hệ với Sở Các Dịch Vụ Xã Hội của

Quận địa phương của quý vị.

GỌI ĐIỆN 1-877-962-3633 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình

Dương

GỬI THƯ 1888 Senter Road

San Jose, CA 95112

TRANG WEB https://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/ihss/Pages/ihss.aspx







K. Cách liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Chuyên Khoa Của Quận

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp

cho quý vị thông qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health

plan/MHP) của quận nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế.

GỌI ĐIỆN


Các đại diện làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng

đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương để giải đáp các thắc

mắc về thông tin tổng quát, hẹn khám và giấy giới thiệu. Các

dịch vụ can thiệp khủng hoảng khả dụng 24 giờ mỗi ngày, 7

ngày trong tuần, bao gồm các ngày lễ.

Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành

cho những người không nói tiếng Anh.


Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị

phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái

Bình Dương

Liên hệ với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về:

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi do quận cung cấp

» Đánh giá điều kiện tham gia chương trình

» Giấy giới thiệu

» Hẹn khám

» Thông tin tổng quát về các dịch vụ khả dụng







L. Cách liên hệ với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (Department of Managed Health

Care/DMHC) có trách nhiệm quản lý các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Trung

Tâm Trợ Giúp DMHC có thể giúp quý vị về kháng nghị và khiếu nại về chương trình

bảo hiểm sức khỏe của quý vị liên quan đến các dịch vụ Medi-Cal.

GỌI ĐIỆN 1-888-466-2219

Đại diện của DMHC làm việc từ 8:00 sáng đến 6:00 chiều, từ thứ

Hai đến thứ Sáu.

TTY 1-877-688-9891



GỬI THƯ Help Center

California Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241

TRANG WEB http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.hmohelp.ca.gov/







M. Các nguồn tài nguyên khác

Institute on Aging: www.mysourcewise.com

Silicon Valley Independent Living Center: www.svilc.org

Khuyết tật

Silicon Valley Independent Living Center

2202 N. First St.

San Jose, CA 95131

1-408-894-9041 (TTY 1-408-894-9012)

www.svilc.org

Chăm Sóc Ban Ngày Dành Cho Người Lớn – Mô Hình Xã Hội

Alzheimer’s Activity Center

2380 Enborg Lane

San Jose, CA 95128

1-408-279-7515

www.alzdaycare.org

Day Break Cares (Catholic Charities)

San Jose:

5111 San Felipe Road

San Jose, CA 95135

Sunnyvale:

535 Old San Francisco Road

Sunnyvale, CA 94086

1-408-325-5186

www.daybreakcares.org

Live Oak Adult Day Program

San Jose:

1147 Minnesota Ave.

San Jose, CA 95125







Cupertino:

20920 McClellan Road

Cupertino, CA 95014

Gilroy:

651 W. Sixth St., Ste. 2

Gilroy, CA 95020

sổ tay thành viên/ chứng từ bảo hiểm - anthem...sổ tay thành viên/ chứng từ...

Documents