sổ tay thành viên năm 2015 - coordinated care · 2019-11-13 · sổ tay thành viên năm...

Sổ Tay Thành Viên Năm 2015

Để biết thêm thông tin, xin truy cập Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

Biết đượcchương

trình của quý vị:Các Dịch Vụ Được Đài Thọ

Các Phúc Lợi Nhà Thuốc

Các Dịch Vụ Khẩn Cấp

Các Chương Trình Sức Khoẻ

FROM

Không có gì quan trọng hơn là sức khỏe của quý vị. Và bây giờ, đã đến lúc quý vị đảm trách việc giữ gìn sức khỏe này. Là một thành viên của Ambetter from Coordinated Care, có rất nhiều cơ hội để tham gia vào việc chăm sóc cho quý vị. Cuốn Sổ Tay Thành Viên này sẽ giúp quý vị hiểu tất cả những điều này.

Để biết các chi tiết khác về các phúc lợi của kế hoạch, chương trình và đài thọ của quý vị, hãy đăng nhập vào tài khoản thành viên an toàn trên mạng tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com và xem Bản Liệt Kê các Phúc Lợi của quý vị.

Cám ơn quý vị đã chọn Ambetter from Coordinated Care!

SỨC KHỎE CỦA QUÝ VỊ LÀ ƯU TIÊN CỦA CHÚNG TÔI. và nếu quý vị có các thắc mắc nào, chúng tôi luôn luôn sẵn sàng giúp đỡ. Hãy liên lạc với chúng tôi:

Các Dịch Vụ Thành Viên: 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238)

Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

FROM

3 | Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197; (TDD/TTY 1-877-941-9238) | Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

Tạo một tài khoản thành viên Ambetter của quý vị trên mạng. Tài khoản an toàn này sẽ cho quý vị tiếp cận với tất cả thông tin quan trọng nhất của chương trình. [Trang 8]

Tận dụng chương trình ™ của chúng tôi và kiếm được số tiền thưởng chỉ qua việc thực hiện các lựa chọn lành mạnh! [Trang 28]

Chọn Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị. Hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ chọn lọc của chúng tôi được thiết kế riêng cho quý vị. Nhớ dùng các nhà cung cấp trong hệ thống cho tất cả các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Nên nhớ khi một nhà cung cấp dịch vụ ở trong hệ thống, điều này có nghĩa là người này chấp nhận Ambetter from Coordinated Care. [Trang 16].

Gọi Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 của chúng tôi nếu quý vị có một câu hỏi nào về sức khỏe của mình. Nguồn trợ giúp hữu ích này cung cấp ý kiến phản hồi đáng tin cậy của các y tá chuyên môn — tại nhà đầy đủ tiện nghi của quý vị. [Trang 9]

Duy trì các dịch vụ chăm sóc phòng bệnh của quý vị, như các lần đến khám sức khỏe, chích ngừa cúm và còn nữa. Chăm sóc phòng bệnh có thể giúp cho quý vị khỏi mắc bệnh, giảm bớt thời gian, tiền bạc và sự lo lắng! Sự chăm sóc phòng bệnh của quý vị được đài thọ khi quý vị dùng một nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống. [Trang 24]

Chịu trách nhiệm về sức khỏe của quý vị bằng các chương trình quản lý sức khỏe. Để giúp quý vị có được một đời sống khỏe mạnh hơn, chúng tôi có dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho các chứng bệnh mãn tính như bệnh suyễn, tiểu đường, trầm cảm và còn nữa. [Trang 26]

Để giúp quý vị bắt đầu, sau đây là một vài điểm nổi bật quan trọng.

Cám ơn quý vị đã chọn Ambetter from Coordinated Care!

FROM

Table of Contents


Ambetter | From Coordinated Care .............................................................................................6Cách Liên Lạc với Chúng Tôi ..........................................................................................................6Các Dịch Vụ Thông Dịch Viên .........................................................................................................7

Cách Hoạt Động Chương Trình Của Quý Vị ..............................................................................8Quý vị đã ghi danh và bây giờ phải làm gì ......................................................................................8Các Dịch Vụ Thành Viên .................................................................................................................9Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 .........................................................................................................9

Thông Tin Về Tình Trạng Thành Viên và Đài Thọ ...................................................................10Thanh TOán Phí Bảo Hiểm Của Quý Vị và Thời gian gia hạn nộp phí ........................................ 10Danh Mục Nhà Cung Cấp Của Quý Vị ......................................................................................... 11Gói Tài Liệu Chào Mừng Thành viên và Thẻ ID Thành Viên Của Quý Vị .................................... 12Thông Tin Trang Mạng .................................................................................................................. 13

Các Dịch Vụ Được Đài Thọ (Các Phúc Lợi Cho Việc Chi Tiêu Về Dịch Vụ Y Khoa) ........... 14Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính .................................................................................... 15Chọn PCP Của Quý Vị ..................................................................................................................16Các Cuộc Hẹn ............................................................................................................................... 17Các Cuộc Hẹn Sau Giờ Làm Việc với PCP Của Quý Vị .............................................................. 17Đổi PCP Của Quý Vị ..................................................................................................................... 18Phải Làm Gì Nếu Nhà Cung Cấp Của Quý Vị Rời Khỏi Hệ Thống Ambetter.............................. 18Chăm Sóc Khẩn Cấp ..................................................................................................................... 19Chăm Sóc Cấp Cứu ......................................................................................................................20Khi Nào Đi Đến Phòng Cấp Cứu...................................................................................................21Khi Nào KHÔNG Đi Đến Phòng Cấp Cứu .................................................................................... 21Cách Được Chăm Sóc Y Khoa Khi Quý Vị Ở Ngoài Khu vực dịch vụ ........................................22Các Nhà Cung Cấp Không Tham Gia Trong Hệ Thống Của Chúng Tôi ......................................22Giới Thiệu ......................................................................................................................................23Sự Phối Hợp Chăm Sóc của PCP với các Chuyên gia ...............................................................23Các Phúc Lợi Chăm Sóc Phòng Bệnh ..........................................................................................24

Quản Lý Sức Khoẻ ......................................................................................................................26Quản Lý Chăm Sóc........................................................................................................................26Các Chương Trình Kiểm Soát Bệnh .............................................................................................26Các Dịch Vụ Kế Hoạch Hóa Gia Đình ...........................................................................................27Khi Quý Vị Mang Thai ...................................................................................................................27Start Smart for Your Baby® ............................................................................................................27

Table of Contents


Các Chương Trình Sức Khoẻ Của Ambetter ..........................................................................28Chương Trình My Health PaysTM ...................................................................................................28Chương Trình Bồi Hoàn Cho Việc Tập Thể Dục Của Ambetter ..................................................28

Các Dịch Vụ Sức Khoẻ Hành Vi ................................................................................................29Các Dịch Vụ Về Sức Khoẻ Tâm Thần Và Rối Loạn Do Sử Dụng Ma Tuý ...................................29

Các Phúc Lợi Nhà Thuốc ............................................................................................................30Chương Trình Nhà Thuốc..............................................................................................................30Danh Sách Thuốc Được Ưu Tiên .................................................................................................30Thuốc và Các Mục Mua Tự Do Không Cần Toa ...........................................................................30Mua Thuốc Theo Toa ..................................................................................................................... 31

Các Phúc Lợi Về Nhãn Khoa Của Người Lớn (Tùy chọn) ......................................................32Nhãn Khoa Định Kỳ ......................................................................................................................32

Các Phúc Lợi Về Nhãn Khoa Của Trẻ Em .................................................................................33Nhãn Khoa Định Kỳ Cho Trẻ Em ...................................................................................................33

Quản Lý Dịch Vụ Y Tế..................................................................................................................34Cho Phép Trước Về Các Dịch Vụ .................................................................................................34Đánh Giá Dịch Vụ Y Tế..................................................................................................................34Đánh Giá Dịch Vụ Y Tế Tiềm Năng ..............................................................................................34Đánh Giá Dịch Vụ Y Tế Đồng Thời ...............................................................................................35Đánh Giá Dịch Vụ Y Tế Theo Phương Pháp Hồi Tố ....................................................................35Tái Xem Xét Dịch Vụ ......................................................................................................................35Thông Báo Về Quyết Định Bất Lợi ................................................................................................35Các Tiêu Chuẩn Đánh Giá ............................................................................................................36

Yêu Cầu, Kháng Cáo và Khiếu Nại Của Thành Viên ...............................................................37

Chương Trình Chống Gian Lận, Lãng Phí Và Lạm Dụng .......................................................40

Các Quyền Của Thành Viên ....................................................................................................... 41Sự Riêng Tư Của Quý Vị ...............................................................................................................43Các Quyền Của Quý Vị Là Gì? .....................................................................................................44Sử Dụng Các Quyền Của Quý Vị ................................................................................................46

Các Trách Nhiệm Thành Viên ....................................................................................................47

Ambetter | From Coordinated Care


Cuốn Sổ Tay thành viên này có một cái nhìn khái quát về những phúc lợi chăm sóc sức khoẻ của quý vị, và được thiết kế để tạo sự dễ dàng cho quý vị hiểu về các phúc lợi và dịch vụ chương trình sức khoẻ mới. Bản liệt kê các phúc lợi cụ thể của quý vị sẽ cho quý vị biết thêm chi tiết về việc chia sẻ chi phí cho tất cả các phúc lợi được đài thọ của quý vị. Quý vị có thể tìm thấy Bản Liệt Kê các Phúc Lợi và Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm (EOC) phác hoạ mọi đài thọ và các trường hợp ngoại lệ ở cổng thông tin an toàn của thành viên trên trang mạng của chúng tôi.

Ambetter from Coordinated Care (Ambetter) kết hợp điểm mạnh của một công ty quốc gia với một hệ thống nhà cung cấp tại địa phương thuộc các bệnh viện Washington và các bác sĩ để đảm bảo là quý vị nhận được chất lượng chăm sóc cao nhất. Quý vị cũng có thể truy cập trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com để biết thêm thông tin về công ty và các dịch vụ của chúng tôi.

Cách Liên Lạc Với Chúng TôiAmbetter from Coordinated Care1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402

Giờ làm việc thông thường của chúng tôi là từ 8 giờ sáng - 5 giờ chiều PST.

Các Dịch Vụ Thành Viên 1-877-687-1197

Đường dây TDD/TTY 1-877-941-9238

Fax: 1-877-941-8078

Các Dịch Vụ Chuyển Tiếp Của Tiểu Bang 711

Các Rối Loạn Về Sức Khoẻ Tâm Thần/Sử Dụng Ma Tuý 1-877-687-1197

Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 1-877-687-1197

Cấp Cứu 911

Quý vị có thể gọi đến Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) để nhận một bản sao của cuốn sổ tay này hoặc Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm miễn phí. Nếu có bất cứ sự thay đổi quan trọng nào đối với Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm, chúng tôi sẽ cho quý vị biết bằng cách gửi thông tin mới qua đường bưu điện và niêm yết ấn bản mới nhất trên trang mạng của chúng tôi, Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Xin sẵn sàng các mục sau đây khi quý vị gọi: • Thẻ ID• Số yêu cầu bảo hiểm hoặc hoá đơn

nếu có các thắc mắc về việc thanh toán

Ambetter | From Coordinated Care


Các Dịch Vụ Thông Dịch ViênAmbetter from Coordinated Care có dịch vụ miễn phí để giúp các thành viên của chúng tôi nói những thứ tiếng khác ngoài Tiếng Anh. Dịch vụ này rất quan trọng vì quý vị và bác sĩ của quý vị phải có thể trình bày về các quan ngại về y tế hoặc sức khoẻ hành vi của quý vị theo cách mà cả hai người có thể hiểu được.

Các dịch vụ thông dịch viên của chúng tôi được cung cấp miễn phí cho quý vị. Chúng tôi có các đại diện có thể cung cấp các thông dịch viên y tế cho các ngôn ngữ khác, bao gồm ngôn ngữ ký hiệu.

Các thành viên của Ambetter from Coordinated Care nào bị khiếm thị hoặc khiếm khuyết về thị giác và cần giúp đỡ tìm người thông dịch có thể gọi dịch vụ thành viên để được thông dịch bằng lời nói.

Nếu quý vị cần giúp hiểu các tài liệu này hoặc cần chúng ở một dạng thức hoặc ngôn ngữ khác, xin gọi Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238).

Cách Hoạt Động Chương Trình Của Quý Vị


Quý vị đã ghi danh và bây giờ phải làm gì

Tạo Một Tài Khoản Thành Viên An Toàn Trên Mạng Của Quý Vị. Tài khoản thành viên của quý vị cho phép quý vị truy cập tất cả các phúc lợi và thông tin về đài thọ của quý vị như cuốn sổ tay thành viên, Tóm Lược các Phúc Lợi và Đài Thọ (SBC) của quý vị và thông tin về yêu cầu bảo hiểm, tất cả đều ở một nơi. Để lập ra tài khoản của quý vị, xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Điền vào Bản Khảo Sát Chào Mừng quý vị đến với Ambetter trên mạng. Việc hoàn tất khảo sát sẽ giúp chúng tôi thiết kế chương trình xung quanh các nhu cầu cụ thể của quý vị. Khi quý vị điền vào bản khảo sát, quý vị có thể kiếm được $50 trong thẻ Visa® trả trước thuộc chương trình My Health Pays™ của quý vị. Để điền vào bản khảo sát, đăng nhập vào tài khoản thành viên trên mạng của quý vị.

Chọn Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) Của Quý Vị. Tìm và chọn PCP của quý vị bằng Danh Mục Nhà Cung Cấp hiện có trên trang mạng của chúng tôi. PCP của quý vị là bác sĩ chính mà quý vị sẽ đến thăm khám chăm sóc y khoa của mình. Điều này bao gồm các lần đến khám định kỳ, các lần đến khám khi mắc bệnh và các nhu cầu cơ bản khác về sức khoẻ. Quý vị cũng có thể tìm các nhà cung cấp bằng cách bấm vào công cụ “Find a Provider” (Tìm một Nhà Cung Cấp) trên trang mạng của chúng tôi, Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Xếp lịch thăm khám hàng năm của quý vị. Thăm khám với PCP của quý vị mỗi năm để khám sức khoẻ hàng năm. Sau lần khám sức khoẻ lần đầu tiên, quý vị sẽ nhận được $50 trong thẻ Visa® trả trước thuộc chương trình My Health Pays™ của quý vị. Và bất cứ lúc nào quý vị cần được chăm sóc, gọi PCP của quý vị và lấy hẹn! Phải chắc chắn là quý vị hiểu các dịch vụ chăm sóc phòng bệnh mà mình sẽ nhận được khi đến thăm khám và viết ra những câu hỏi cho bác sĩ của quý vị trước khi đi. Để biết thêm thông tin, xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com để xem danh sách đầy đủ các dịch vụ phòng bệnh được đài thọ.

Cách Hoạt Động Chương Trình Của Quý Vị


Các Dịch Vụ Thành ViênBan Dịch Vụ Thành Viên của chúng tôi sẽ cho quý vị biết cách hoạt động của chương trình mình như thế nào, và cách nhận được sự chăm sóc mà quý vị cần. Các cuộc gọi nhận được sau giờ làm việc sẽ được chuyển thẳng đến Đường Dây Tư Vấn Y Tá hoạt động 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, bao gồm các ngày lễ.

Dịch Vụ Thành Viên có thể giúp quý vị những điều như sau:

• Tìm Một Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP)

• Nhận một thẻ ID Thành Viên mới

• Nhận thông tin về các phúc lợi được đài thọ và không được đài thọ của quý vị

• Nhận thông tin về việc quản lý chăm sóc và các chương trình quản lý sức khoẻ

• Nhận một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ trong chương trình sức khoẻ

• Yêu cầu các tài liệu cho thành viên mới

Chúng tôi mở cửa từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều PST.

Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 Ambetter from Coordinated Care cung cấp Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 miễn phí mỗi ngày trong năm. Đường Dây Tư Vấn Y Tá của chúng tôi có nhân viên là các y tá đăng ký, có kinh nghiệm và sẵn sàng giúp đỡ quý vị về bất cứ câu hỏi nào có liên quan đến sức khoẻ mà quý vị có thể có. Các dịch vụ được liệt kê dưới đây hiện có sẵn bằng cách liên lạc với Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 của chúng tôi.

• Tư vấn y khoa

• Thư viện thông tin về sức khoẻ

• Trả lời cho các câu hỏi về sức khoẻ của quý vị

• Tư vấn về trẻ mắc bệnh

Quý vị nên gọi Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7 của chúng tôi vào bất cứ lúc nào khi có các câu hỏi về chăm sóc sức khoẻ của quý vị, như những điều sau:

• Các quan tâm hoặc câu hỏi về một tình trạng mãn tính

• Lo lắng về một tình trạng vào lúc nửa đêm

• Tư vấn về việc khi nào khi đi đến Phòng Cấp Cứu

! Đôi khi quý vị có thể không chắc là mình có cần đi đến phòng cấp cứu hay không. Gọi Đường Dây Tư Vấn Y Tá 24/7. Họ có thể giúp quý vị quyết định đi đâu để được chăm sóc.

Quý vị có thể tìm thêm thông tin về khu vực dịch vụ của Ambetter từ Coordinated và các nhà cung cấp dịch vụ có tham gia trên trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Đối với những người bị mất thính lực hoàn toàn hoặc bán phần, xin gọi số TDD/TTY 1-877-941-9238 hoặc truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Thông Tin Về Tình Trạng Thành Viên và Sự Đài Thọ


Sự ghi danh của quý vị với Ambetter from Coordinated Care có hiệu lực chừng nào mà quý vị vẫn còn tiếp tục đáp ứng các yêu cầu về khả năng hội đủ điều kiện của Washington Health Benefit Exchange (Trao Đổi Phúc Lợi Sức Khoẻ Washington). Quý vị cũng phải đóng phí bảo hiểm hàng tháng của mình đúng thời hạn. Phương cách tiện lợi nhất để đóng phí bảo hiểm là trả thẳng cho Washington Health Benefit Exchange qua tài khoản Washington Healthplanfinder của quý vị. Quý vị cũng có thể trả đúng số tiền đóng phí bảo hiểm hàng tháng bằng chi phiếu hoặc lệnh phiếu thẳng cho Ambetter from Coordinated Care. Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho Tín Dụng Thuế cho Tiền Đóng Bảo Hiểm Sức Khoẻ (Health Insurance Premium Tax Credits - HIPTCs) của chính phủ liên bang để giúp đóng phí bảo hiểm cho quý vị, những số tiền trả đó được thanh toán thẳng cho chương trình sức khoẻ của quý vị.

Ambetter from Coordinated Care sẽ nhận quý vị vào chương trình của chúng tôi sau khi ghi danh thành công từ Washington Healthplanfinder bất kể đến lợi tức của quý vị, tình trạng về thể chất hoặc tâm thần, tuổi, giới tính, khuynh hướng tình dục, tôn giáo, khuyết tật về thể chất hoặc tâm thần, sắc tộc hoặc chủng tộc, tình trạng trước khi là thành viên, các tình trạng có từ trước, và/hoặc tình trạng về sức khoẻ hoặc di truyền theo dự kiến.

Thanh Toán Phí bảo hiểm Của Quý Vị và Thời gian gia hạn nộp phíKhi quý vị hiện đang nhận trợ cấp phí bảo hiểm:

Sau khi phí bảo hiểm đầu tiên được thanh toán, phí bảo hiểm được gia hạn nộp phí là ba (3) tháng . Bảo hiểm sẽ vẫn còn hiệu lực trong thời gian gia hạn nộp phí. Nếu không nhận được khoản thanh toán phí bảo hiểm đầy đủ trong thời gian gia hạn nộp phí, bảo hiểm sẽ bị chấm dứt kể từ ngày sau cùng của tháng đầu tiên trong thời gian gia hạn nộp phí, nếu Số Tín Dụng Thuế cho Tiền Đóng Bảo Hiểm Sức Khoẻ nhận được.

Washington Health Benefit Exchange (Trao Đổi Phúc Lợi Sức Khoẻ Washington) sẽ tiếp tục thanh toán mọi yêu cầu bảo hiểm thích hợp cho các dịch vụ được đài thọ đã cung cấp cho quý vị trong tháng đầu tiên của thời gian gia hạn nộp phí, và có thể vẫn giữ các yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ được đài thọ đã cung cấp cho quý vị trong tháng thứ hai và thứ ba của thời gian gia hạn nộp phí. Chúng tôi sẽ tiếp tục thu số Tín Dụng Thuế cho Tiền Đóng Bảo Hiểm Sức Khoẻ thay mặt cho quý vị từ Bộ Ngân Khố, và sẽ gửi lại khoản tín Dụng Thuế cho Tiền Đóng Bảo Hiểm Sức Khoẻ thay mặt cho quý vị cho tháng thứ hai và thứ ba của thời gian gia hạn nộp phí nếu quý vị cạn hết thời gian gia hạn nộp phí như đã nêu trên. Quý vị không hội đủ điều kiện để tái ghi danh một khi bị chấm dứt, trừ khi quý vị có một hoàn cảnh ghi danh đặc biệt, như lập gia đình hoặc sinh con trong gia đình, hoặc trong thời gian đăng ký mở hàng năm.

Để hỏi về khả năng hội đủ điều kiện cho Ambetter from Coordinated Care, các lựa chọn ghi danh, và các phúc lợi cụ thể của chương trình xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.



Grace Period, continued:Khi quý vị không nhận được khoản tiền trợ cấp phí bảo hiểm:

Các khoản tiền đóng phí bảo hiểm đáo hạn trước mỗi tháng. Các khoản thanh toán hàng tháng đáo hạn trước 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương (PST) vào hoặc trước ngày thứ 23 mỗi tháng để bảo hiểm có hiệu lực vào tháng tiếp theo sau. Có thời gian gia hạn nộp phí là một (1) tháng. Điều khoản này có nghĩa là bất cứ số tiền đóng phí bảo hiểm nào chưa trả vào hoặc trước ngày đáo hạn, số tiền này có thể được trả trong thời gian gia hạn nộp phí. Trong thời gian gia hạn nộp phí, hợp đồng vẫn có hiệu lực; tuy nhiên, các yêu cầu bảo hiểm có thể bị giữ lại cho các dịch vụ được đài thọ đã làm cho thành viên trong thời gian gia hạn nộp phí. Chúng tôi sẽ thông báo cho Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh (Health and Human Services - HHS) Hoa Kỳ, nếu cần, về việc không đóng tiền phí bảo hiểm. Quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ y tế cũng sẽ được thông báo về khả năng bị từ chối yêu cầu bảo hiểm khi bảo hiểm của quý vị ở trong thời gian gia hạn nộp phí.

Danh Mục Nhà Cung Cấp Của Quý Vị Một danh sách các bác sĩ có tham gia, các y tá hành nghề chuyên môn và các nhà cung cấp dịch vụ sức khoẻ được chấp thuận hiện có trên mạng tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. Hệ thống của Ambetter from Coordinated Care bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác đã đồng ý cung cấp cho quý vị các dịch vụ y tế của quý vị. Quý vị có thể tìm các nhà cung cấp bằng cách bấm vào trang “Find a Provider” (Tìm một Nhà Cung Cấp) trên trang mạng của chúng tôi. Quý vị có thể thu hẹp phạm vi tìm kiếm của mình theo:

• Khả năng chuyên môn của nhà cung cấp

• Mã Zip

• Giới tính

• Tình trạng họ hiện có nhận bệnh nhân mới hay không

• Các ngôn ngữ sử dụng

Quý vị có thể yêu cầu một bản sao danh sách các nhà cung cấp dịch vụ ở khu vực của quý vị miễn phí vào bất kỳ lúc nào bằng cách gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238). Xin báo cho biết là trang mạng sẽ có thông tin mới nhất mới nhất về hệ thống nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi.



Gói tài liệu Chào Mừng Thành viên và Thẻ ID Thành viên Của Quý VịKhi quý vị ghi danh với Ambetter from Coordinated Care và trả tiền, Washington Health Benefit Exchange sẽ gửi thông tin của quý vị cho chúng tôi. Lúc đó, chúng tôi sẽ gửi Gói tài liệu Chào Mừng Thành viên cho quý vị. Gói tài liệu Chào Mừng bao gồm thông tin căn bản về chương trình sức khoẻ mà quý vị đã chọn và các thẻ ID Thành viên cho quý vị và bất cứ người nào khác trong chương trình của quý vị. Quý vị sẽ nhận được Gói tài liệu Chào Mừng và (các) Thẻ ID Thành viên trước khi sự đài thọ của bảo hiểm sức khoẻ của Ambetter from Coordinated Care bắt đầu.

Các ghi chú quan trọng về thẻ ID Thành viên của Ambetter

• Quý vị cần giữ thẻ này bên mình khi tìm sự chăm sóc.

• Thẻ này là bằng chứng cho biết quý vị là một thành viên của Ambetter from Coordinated Care.

Nếu quý vị bị mất thẻ ID thành viên hoặc có các thắc mắc về khả năng hội đủ điều kiện của mình, xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238). Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thẻ khác.

Thẻ ID Thành viên Ambetter Mẫu

Dưới đây là một thí dụ về thẻ ID Thành viên của Ambetter from Coordinated Care thường giống như thế nào. Xin trình thẻ này và bằng lái xe của quý vị, hoặc giấy nhận dạng có hình khác, mỗi lần quý vị tìm bất cứ dịch vụ nào theo chương trình sức khoẻ của Ambetter.

Mặt Trước

Mặt Sau



Thông Tin Trang Mạng Trang Mạng của Ambetter from Coordinated Care Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

Trang mạng của chúng tôi giúp quý vị có được các câu trả lời mà quý vị cần để được chăm sóc đúng, đúng cách, bao gồm:

• Tìm một Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (Primary Care Provider - PCP)

• Các chương trình để giúp quý vị có được và giữ gìn sức khoẻ

• Một cổng thông tin an toàn cho quý vị để kiểm tra tình trạng yêu cầu bảo hiểm của quý vị, xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm (EOC), là hợp đồng bảo hiểm của quý vị hoặc hiểu các chi phí xuất túi, các khoản đồng thanh toán và tiến triển của khoản khấu trừ

• Nộp mẫu trên mạng

• Các chương trình và dịch vụ của Ambetter

• Các sự kiện và tin tức hiện nay

Các Dịch Vụ Được Đài Thọ (Các Phúc Lợi Về Chi Phí Dịch Vụ Y Khoa)


Chương trình Ambetter của quý vị đài thọ cho nhiều dịch vụ về sức khoẻ hành vi và y tế cần thiết về mặt y khoa để đáp ứng các nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ của quý vị. Để một dịch vụ được đài thọ và hội đủ điều kiện được bồi hoàn, dịch vụ phải được mô tả trong phần này, cần có người cung cấp dịch vụ điều trị của quý vị hoặc Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP), và được phép bởi Ambetter from Coordinated Care khi cần có sự cho phép trước.

Xin xem bảng Liệt Kê các Phúc Lợi và Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm trong chương trình của quý vị để biết các khoản đồng thanh toán áp dụng, khoản đồng bảo hiểm và/hoặc khấu trừ. Một danh sách các các trường hợp ngoại lệ có thể tìm thấy trong Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị. Một số dịch vụ cần nhà cung cấp của quý vị xin phép trước khi thực hiện hoặc cung cấp dịch vụ. Những điều này bao gồm, nhưng không giới hạn đến: các dịch vụ hoặc các lần đến nhà cung cấp dịch vụ không có tham gia, một số các thủ thuật giải phẫu và thu nhận là nội trú. Nếu quý vị muốn lấy hoặc xác nhận tình trạng của một dịch vụ cần có sự cho phép, xin liên lạc Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238). Thông tin khác về sự cho phép có thể tìm thấy trong phần Cho Phép Trước Các Dịch Vụ của cuốn sổ tay này.

Chương trình Ambetter của quý vị đài thọ cho những điều sau đây:*

Một số chương trình Ambetter của chúng tôi cũng có thể bao gồm:

• Ba (3) lần đến khám miễn phí như một phần trong các phúc lợi của quý vị (một lần đến khám miễn phí bao gồm mã số đến khám thực sự mà PCP của quý vị cung cấp. Bất cứ phòng thí nghiệm, chụp quang tuyến (quang tuyến X), các giải phẫu nhỏ hoặc các dịch vụ khác được cung cấp trong thời gian truy cập sẽ phải chịu khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của quý vị. Xin lưu ý rằng các lần đến khám phòng bệnh, như một lần đến khám sức khoẻ hàng năm, không được kể vào một phần của một lần đến khám miễn phí vì các lần đến khám chăm sóc phòng bệnh được đài thọ bởi Ambetter from Coordinated Care). Xin xem Bản Liệt Kê các Phúc Lợi để biết thêm thông tin.

! Cho phép trước có nghĩa là được chấp thuận để nhận một dịch vụ trước khi quý vị đến khám với một bác sĩ, chuyên gia hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác, theo yêu cầu.

• Những lần đến khám với PCP

• Những lần đến khám với chuyên gia

• Các dịch vụ bệnh viện nội trú

• Các dịch vụ bệnh viện ngoại trú

• Các dịch vụ về sức khoẻ tâm thần và rối loạn do sử dụng ma tuý

• Các dịch vụ nhà thuốc

• Các phúc lợi và dịch vụ cho các bà mẹ

• Các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ phòng bệnh, dựa vào các Đề Nghị của Lực Lượng Là Nhiệm Vụ Phòng Bệnh của Hoa Kỳ (USPSTF)

• Nhãn khoa cho người lớn (tuỳ chọn)

• Các dịch vụ nhãn khoa định kỳ cho trẻ em

• Chuyên chở bằng xe cứu thương trường hợp khẩn cấp

• Các dịch vụ cấp cứu

• Các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp (trong hệ thống)

• Ý kiến y khoa thứ hai

• Các dịch vụ sức khoẻ của phụ nữ bao gồm phá thai tự nguyện/không tự nguyện

* Một số các phúc lợi yêu cầu phải có sự Cho Phép Trước. Kiểm tra với PCP của quý vị, nhà cung cấp dịch vụ đặt làm hoặc Dịch Vụ Thành Viên để biết dịch vụ có cần cho phép hay không.

Chương trình Ambetter của quý vị chỉ đài thọ cho các dịch vụ trong hệ thống, với ngoại lệ về các dịch vụ cấp cứu. Nếu quý vị đi đến một nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống mà không có sự chấp thuận trước, quý vị sẽ chịu trách nhiệm cho mọi chi phí có liên quan đến các dịch vụ này. Ambetter from Coordinated Care có một nhóm các nhà cung cấp trong hệ thống, đã được tuyển chọn. Chúng tôi đảm bảo là các nhà cung cấp có hợp đồng với chúng tôi có khả năng và giấy phép hành nghề để cung cấp sự chăm sóc tốt nhất cho quý vị.



Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP), cũng còn được gọi là bác sĩ riêng của quý vị, là bác sĩ quản lý mọi phương diện chăm sóc sức khoẻ của quý vị và là người chính yếu để liên lạc nếu quý vị có các thắc mắc và quan tâm về sức khoẻ của mình. Ambetter from Coordinated Care tin rằng việc đến khám với PCP của quý vị là quan trọng. Quý vị sẽ cần đến khám với PCP của mình một cách thường xuyên để chăm sóc cho các nhu cầu y khoa cơ bản của quý vị. Quý vị có thể gọi PCP của mình khi mắc bệnh và không biết phải làm gì để cảm thấy đỡ hơn. Ngay sau khi quý vị gia nhập Ambetter, quý vị nên liên lạc với PCP của quý vị. Nếu quý vị chưa bao giờ đến với PCP của mình, quý vị nên tự giới thiệu mình là thành viên mới và lấy hẹn để đến khám phòng bệnh. Tốt nhất là không đợi cho đến khi mắc bệnh mới đến gặp PCP của quý vị lần đầu tiên. Đến khám định kỳ thường xuyên với PCP sẽ giúp quý vị phát hiện được vấn đề sớm và cho quý vị hội đủ điều kiện được hưởng trong tài khoản My Health Pays của quý vị.

PCP của quý vị sẽ:

• Đảm bảo phục vụ đúng lúc

• Hợp tác với các bác sĩ khi quý vị được chăm sóc ở một nơi nào khác

• Phối hợp chăm sóc đặc biệt với Ambetter

• Tiếp tục chăm sóc mà quý vị cần

• Cập nhật hồ sơ y khoa của quý vị, trong đó có việc theo dõi sự chăm sóc mà quý vị nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ

• Điều trị tất cả bệnh nhân theo cùng cách thức

• Tiến hành khám sức khoẻ thường xuyên nếu cần

• Thăm khám chăm sóc phòng bệnh

• Chủng ngừa thường xuyên cho quý vị nếu cần

• Chắc chắn là quý vị có thể liên lạc với người này hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác vào mọi lúc

• Thảo luận các chỉ thị trước có những gì và nộp các chỉ thị đó một cách thích hợp vào hồ sơ y khoa của quý vị



Chọn PCP Của Quý Vị Danh Mục Nhà Cung Cấp của Ambetter hiện có trên mạng tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com ở trang “Find a Provider” (Tìm một Nhà Cung Cấp). Danh Mục Nhà Cung Cấp liệt kê tất cả các PCP có tham gia cùng với các địa chỉ, số điện thoại và ngôn ngữ (ngoài Tiếng Anh ra) mà họ có thể nói được. Là một thành viên của Ambetter, quý vị có quyền tự do chọn bất cứ bác sĩ gia đình nào có tham gia, bác sĩ đa khoa, nội khoa, các y tá hành nghề chuyên môn, hoặc phụ tá bác sĩ cung cấp dịch vụ cho PCP của quý vị. Các thành viên phụ nữ có thể chọn một bác sĩ sản/phụ khoa (OB/GYN) có tham gia và thành viên trẻ em có thể chọn một bác sĩ nhi khoa có tham gia làm PCP của các em. Xin xem bản Liệt Kê Các Phúc Lợi cụ thể của quý vị để biết thông tin về đồng thanh toán.

Một khi quý vị đã chọn một PCP, chúng tôi đề nghị nên lấy hẹn để đến gặp người này sau khi bảo hiểm của quý vị bắt đầu. Điều này sẽ tạo điều kiện cho quý vị và PCP tìm hiểu lẫn nhau. PCP của quý vị có thể chăm sóc y khoa, tư vấn và cung cấp thông tin về sức khoẻ của quý vị. Để lấy hẹn, xin gọi phòng mạch của PCP quý vị. Nhớ đem theo thẻ ID thành viên Ambetter của mình mỗi khi đến gặp PCP của mình.

Các Loại Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Có Thể Làm PCPCác nhà cung cấp có thể làm PCP bao gồm, nhưng không giới hạn, bác sĩ gia đình, nội khoa, đa khoa, y tá hành nghề chuyên môn, phụ tá bác sĩ, bác sĩ nhi khoa và bác sĩ sản/phụ khoa.

Nếu quý vị muốn biết thêm về PCP mà mình muốn chọn, xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238).



Các Cuộc Hẹn Quý vị nên lấy hẹn với PCP hoặc chuyên gia của mình đúng thời hạn.

Các Tiêu Chuẩn Về Khoảng Thời Gian Cuộc Hẹn

Loại Cuộc Hẹn Tiêu Chuẩn Sử Dụng

• PCP – Đến Khám Phòng bệnh 30 ngày lịch

• Các PCP – Khám Định Kỳ 10 ngày lịch

• Các PCP – Thăm Khám Chăm Sóc Khẩn Cấp 48 giờ

• Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chuyên Khoa 30 ngày lịch

• Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Cấp Cứu Tức thời - 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần và không cần có sự cho phép trước

• Thăm Khám Lần Đầu – Phụ Nữ Mang Thai 14 ngày lịch

• Khẩn Cấp Không Đe Doạ Đến Tính Mạng Về Sức Khoẻ Hành Vi Trong vòng 6 giờ

• Chăm Sóc Khẩn Cấp Về Sức Khoẻ Hành Vi 48 giờ

• Thăm Khám Tại Phòng Mạch Định Kỳ Về Sức Khoẻ Hành Vi 10 ngày làm việc

Các Cuộc Hẹn Sau Giờ Làm Việc với PCP Của Quý VịQuý vị có thể gọi văn phòng PCP của mình để biết thông tin về cách được chăm sóc sau giờ làm việc. Nếu quý vị có một vấn đề hoặc câu hỏi khẩn cấp về mặt y khoa và không thể liên lạc được với PCP của mình trong giờ làm việc thông thường, quý vị có thể gọi đường Dây Khuyên Nhủ của Y Tá theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238). Nếu quý vị gặp một trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đi đến phòng cấp cứu gần nhất.

! Nếu quý vị không thể giữ hẹn, xin gọi đến phòng mạch của nhà cung cấp dịch vụ để huỷ bỏ ít nhất trước 24 giờ. Nếu quý vị muốn đổi cuộc hẹn, hãy gọi phòng mạch của nhà cung cấp dịch vụ càng sớm càng tốt. Họ có thể đặt một cuộc hẹn mới cho quý vị.



Đổi PCP Của Quý VịAmbetter from Coordinated Care cho các thành viên của họ quyền tự do lựa chọn trong việc chọn bất cứ PCP nào hiện có trong hệ thống của chúng tôi. Khi quý vị chọn một chương trình của Ambetter, quý vị có thể đã chọn một PCP. Nếu chưa, chúng tôi sẽ phân bổ cho quý vị một người. Nếu quý vị muốn đổi PCP của mình hoặc chọn một PCP mới, xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com hoặc gọi Dịch Vụ Thành viên.

Phải Làm Gì Nếu Nhà Cung Cấp Của Quý Vị Rời khỏi Hệ Thống AmbetterNếu PCP của quý vị có ý định rời khỏi hệ thống của nhà cung cấp Ambetter, chúng tôi sẽ gửi một thông báo cho quý vị trong vòng 30 ngày trước ngày mà nhà cung cấp có ý định ra đi, hoặc ngay sau khi chúng tôi được nhà cung cấp thông báo. Xin liên lạc Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) ngay sau khi quý vị biết được là PCP của mình sẽ rời khỏi hệ thống của Ambetter from Coordinated Care để chúng tôi có thể giúp quý vị chọn một PCP mới. Ambetter sẽ cho phép quý vị tiếp tục được đài thọ cho các dịch vụ sức khoẻ, phù hợp với các điều khoản trong EOC của quý vị, bởi PCP trong ít nhất 60 ngày sau khi họ rút tên ra. Nếu quý vị ở trong thai kỳ thứ hai hoặc thứ ba mà mỗi thai kỳ là ba tháng khi PCP của quý vị rút tên ra, quý vị có thể tiếp tục đến khám với bác sĩ của mình cho đến khi quý vị đã sanh em bé và hoàn tất lần đến khám hậu sản lần đầu tiên, miễn là việc hủy đăng ký khỏi Ambetter from Coordinated Care của PCP quý vị không phải là vì các lý do có liên quan đến chất lượng hoặc do gian lận. Nếu quý vị mắc bệnh nặng giai đoạn cuối, quý vị có thể tiếp tục đi khám với PCP của mình mãi mãi.

Nếu quý vị hiện đang đi khám với một chuyên gia thì người này hủy đăng ký khỏi hệ thống nhà cung cấp dịch vụ của Ambetter from Coordinated Care xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) và chúng tôi sẽ phối hợp với quý vị để đảm bảo cho quý vị tiếp tục được chăm sóc. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một chuyên gia khác trong hệ thống của Ambetter.

Để tiếp tục cung cấp bảo hiểm như được ghi nhận ở trên, PCP hoặc bác sĩ chyên khoa phải đồng ý:

• Chấp nhận sự bồi hoàn của Ambetter from Coordinated Care ở các mức giá đã nhận trước khi thông báo rút tên như là trả chọn, và không áp đặt các khoản đồng thanh toán nào vượt quá các mức đồng thanh toán của quý vị nếu nhà cung cấp không rút tên.

• Tuân theo các tiêu chuẩn về đảm bảo chất lượng của Ambetter from Coordinated Care và được cung cấp thông tin y khoa cần thiết có liên quan đến sự chăm sóc.

• Tuân theo các chính sách và thủ tục của Ambetter from Coordinated Care, bao gồm các thủ tục về giới thiệu, các yêu cầu về cho phép và việc cung cấp các dịch vụ chiếu theo một kế hoạch điều trị được Ambetter from Coordinated Care chấp thuận, nếu thích hợp.

Ngoại trừ các dịch vụ cấp cứu, các chương trình Ambetter của chúng tôi không đài thọ cho sự chăm sóc nào được thực hiện bởi một nhà cung cấp không có tham gia. Trong một số trường hợp, sự cho phép trước có thể được cấp cho các dịch vụ như vậy nếu chúng được PCP yêu cầu. Để biết thêm thông tin, xin xem Phần Các Nhà Cung Cấp Không Tham Gia Trong Hệ Thống của chúng tôi của cuốn sổ tay này.



Chăm Sóc Khẩn CấpChăm sóc khẩn cấp không phải là chăm sóc cấp cứu. Cần có sự chăm sóc khẩn cấp khi quý vị bị một thương tích hoặc căn bệnh phải được điều trị trong vòng 48 giờ. Trường hợp này thường không phải là đe doạ đến tính mạng, nhưng quý vị không thể đợi đến khám phòng mạch của bác sĩ thông thường. Chỉ đi đến Phòng Cấp Cứu nếu bác sĩ của quý vị cho quý vị biết phải làm như vậy, hoặc quý vị gặp một trường hợp cấp cứu đe doạ đến tính mạng.

Khi quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp, hãy theo các bước sau đây: 1. Gọi PCP Của Quý Vị. PCP của quý vị có thể chăm sóc hoặc hướng dẫn quý vị qua điện

thoại hoặc chỉ dẫn quý vị đến một nơi thích hợp để được chăm sóc. Chăm sóc khẩn cấp chỉ được đài thọ khi được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống.

2. Nếu đó là sau giờ làm việc và quý vị không thể liên lạc được với PCP của quý vị 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238). Quý vị sẽ có thể nói chuyện với một y tá. Để sẵn số thẻ ID thành viên Ambetter của quý vị. Y tá có thể giúp quý vị qua điện thoại hoặc chỉ dẫn quý vị đến sự chăm sóc khác. Quý vị có thể phải đưa số điện thoại của mình cho y tá để người này có thể gọi lại cho quý vị nếu cần. Trong giờ làm việc thông thường, y tá sẽ giúp quý vị liên lạc với PCP của quý vị.

Nếu quý vị được cho biết là gặp một bác sĩ khác hoặc đi đến một phòng cấp cứu trong bệnh viện gần nhất, hãy đem theo thẻ ID Thành viên Ambetter của mình. Yêu cầu bác sĩ gọi cho PCP của quý vị hoặc Ambetter from Coordinated Care để họ biết được về việc đến phòng cấp cứu của quý vị.

! Quý vị cũng có thể gọi đường Dây Khuyên Nhủ Y Tá 24/7 theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238) nếu quý vị không chắc là mình gặp một trường hợp cấp cứu hay không.



Chăm Sóc Cấp Cứu Ambetter from Coordinated Care bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hành vi và y khoa cấp cứu 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, khi được cung cấp ở trong hoặc ngoài khu vực dịch vụ. Cần phải có dịch vụ cấp cứu để điều trị cho một thương tích do tai nạn hoặc một sự phát khởi đều có vẻ như là một tình trạng bệnh lý hợp lý. Một trường hợp cấp cứu phát sinh khi không có sự chăm sóc y khoa theo dự kiến của một người bình thường trong vòng hợp lý sẽ dẫn đến sự nguy hại đến sức khoẻ của thành viên, hoặc sức khoẻ của mẹ và em bé chưa sanh trong trường hợp của một phụ nữ mang thai.

Các Phòng Cấp Cứu Chỉ Dành Cho Trường Hợp Cấp CứuNếu có thể được, quý vị hãy gọi cho PCP của mình trước tiên. Nếu tình trạng của quý vị nghiêm trọng, hãy gọi 911 hoặc đi đến bệnh viện gần nhất. Nếu quý vị không chắc đó có phải là một trường hợp cấp cứu hay không, xin gọi PCP của mình. PCP của quý vị sẽ cho biết phải làm gì. Nếu PCP của quý vị không có sẵn, một bác sĩ trực sẽ giúp đỡ. Có thể có một tin nhắn cho quý vị biết điều cần phải làm.

Để chăm sóc cấp cứu, bệnh viện không cần phải là một phần trong hệ thống của Ambetter from Coordinated Care. Quý vị có thể dùng bất cứ bệnh viện nào để nhận các dịch vụ cấp cứu. Tuy nhiên, quý vị hoặc một người nào đó hành động thay mặt cho quý vị PHẢI gọi PCP của quý vị và Ambetter from Coordinated Care trong vòng một (1) ngày làm việc sau khi quý vị được nhận vào. Điều này giúp cho PCP của quý vị cung cấp hoặc sắp xếp bất cứ sự chăm sóc nào tiếp theo sau mà quý vị có thể cần. Tuỳ theo loại chương trình sức khoẻ của quý vị, các khoản đồng thanh toán có thể áp dụng cho việc chăm sóc cấp cứu nhận được trong một phòng cấp cứu.

Quý vị có thể nhận được các dịch vụ sức khoẻ hành vi cấp cứu bằng cách gọi hệ thống dịch vụ y khoa cấp cứu trước khi nhập viện tại địa phương hoặc 911. Chúng tôi không chống lại việc quý vị dùng một trong các số điện thoại này nếu quý vị gặp một trường hợp cấp cứu. Nếu quý vị gặp một tình trạng sức khoẻ hành vi cấp cứu mà theo sự phán đoán của một người bình thường thận trọng là cần phải có các dịch vụ cấp cứu trước khi nhập viện, xin gọi. Quý vị sẽ không bị từ chối trả cho các chi phí về mặt y khoa và chuyên chở đã diễn ra do tình trạng sức khoẻ hành vi cấp cứu đó.



Khi Nào Đi Đến Phòng Cấp Cứu:• Gãy xương

• Các vết thương do súng hoặc dao

• Chảy máu không ngừng

• Quý vị mang thai, và đang đau đẻ hoặc chảy máu

• Đau ngực nghiêm trọng hoặc lên cơn đau tim

• Dùng thuốc quá liều

• Bị ngộ độc

• Bị phỏng nặng

• Bị choáng (quý vị có thể đổ mồ hôi, cảm thấy khát nước hoặc chóng mặt hoặc da có màu xanh tái)

• Co giật hoặc động kinh

• Khó thở

• Đột nhiên không thể nhìn thấy, cử động hoặc nói năng

Khi Nào KHÔNG Đi Đến Phòng Cấp Cứu• Cúm, cảm, đau cổ họng và đau tai

• Bong gân và căng thẳng

• Bị đứt hoặc trầy sướt không cần phải khâu

• Để lấy thêm thuốc hoặc mua thêm thuốc theo toa

• Hâm tã



Cách Được Chăm Sóc Y Khoa Khi Quý Vị Ở Ngoài Khu Vực Dịch Vụ Nếu quý vị tạm thời ở ngoài khu vực dịch vụ và gặp một trường hợp cấp cứu về mặt y khoa và sức khỏe hành vi, gọi 911 hoặc đi đến phòng cấp cứu gần nhất. Nhớ gọi Ambetter và PCP của quý vị để báo cáo trường hợp cấp cứu của quý vị trong một (1) ngày làm việc. Quý vị không cần phải có sự chấp thuận trước cho sự chăm sóc cấp cứu.

Chăm sóc định kỳ hoặc duy trì không được bao trả khi ở ngoài khu vực dịch vụ, nhưng Ambetter sẽ trả cho chăm sóc cấp cứu được cung cấp ở trong hoặc ngoài khu vực dịch vụ.

Các Nhà Cung Cấp Không Tham Gia Trong Hệ Thống Của Chúng Tôi Quý vị nên luôn luôn thăm khám một nhà cung cấp dịch vụ nằm trong hệ thống của Ambetter from Coordinated Care. Nếu quý vị cần thăm khám với một nhà cung cấp dịch vụ không thuộc hệ thống của chúng tôi, quý vị cần phối hợp sự chăm sóc với PCP của mình. Một cuộc hẹn với nhà cung cấp không có tham gia sẽ chỉ được chấp thuận bởi Ambetter from Coordinated Care nếu dịch vụ cần thiết đó không thể thực hiện được trong hệ thống của Ambetter from Coordinated Care. PCP của quý vị sẽ cần gọi Ambetter from Coordinated Care để xin phép cho quý vị nếu người này xác định rằng giới thiệu là thích hợp trước khi đến gămp một nhà cung cấp dịch vụ không có tham gia.

Nếu Ambetter from Coordinated Care chấp thuận cho quý vị hẹn gặp với một nhà cung cấp không có tham gia, khoản tiền đồng trạ và khấu trừ của quý vị sẽ cũng giống như trường hợp đến gặp một nhà cung cấp có tham gia để được cung cấp dịch vụ đó. Tuy nhiên, nếu quý vị không lấy sự cho phép trước cho một dịch vụ, hoặc các dịch vụ, nhận được của nhà cung cấp không tham gia, thì Ambetter from Coordinated Care sẽ không trả cho phúc lợi, đài thọ, hoặc bồi hoàn nào. Quý vị sẽ chịu trách nhiệm về tài chính để trả cho (các) dịch vụ của nhà cung cấp không có tham gia. Ambetter from Coordinated Care sẽ thông báo cho quý vị khi nào sự cho phép được chấp thuận. Trong trường hợp chăm sóc cấp cứu bởi các nhà cung cấp không có tham gia, xin xem phần Chăm Sóc Cấp Cứu của cuốn sổ tay này.

Nếu quý vị không chắc là nhà cung cấp có thuộc hệ thống Ambetter hay không, xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238).



Giới Thiệu Quý vị có thể cần đến gặp một nhà cung cấp nhất định nào đó cho các vấn đề y khoa cụ thể, các tình trạng/thương tích và/hoặc căn bệnh. Hãy bàn PCP của quý vị trước tiên. PCP sẽ giới thiệu quý vị đến một chuyên gia có tham gia để người này có thể chẩn đoán và/hoặc điều trị cho vấn đề cụ thể của quý vị. Không đi đến một chuyên gia nếu không được PCP của quý vị giới thiệu. Chuyên gia sẽ không thể khám cho quý vị nếu không có sự chấp thuận từ PCP của quý vị. Xin lưu ý rằng có một số dịch vụ mà quý vị có thể đi thẳng đến một nhà cung cấp dịch vụ mà không cần giới thiệu. Một danh sách liệt kê các dịch vụ này hiện có trên trang mạng của chúng tôi Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. Để chắc chắn là quý vị sẽ không chịu trách nhiệm về việc trả tiền, phải luôn luôn chắc chắn là quý vị có giấy giới thiệu của PCP mình trước khi đi tìm một bác sĩ chăm sóc chuyên khoa.

GHI CHÚ: Sau đây là các dịch vụ có thể cần được PCP của quý vị giới thiệu

• Các dịch vụ chuyên gia, bao gồm các giấy giới thiệu chỉ cần một lần hoặc tiếp diễn đối với một nhà cung cấp dịch vụ cụ thể

• Các xét nghiệm chẩn đoán (quang tuyến x và phòng thí nghiệm)

• Rọi hình công nghệ cao. (Chụp CT, MRI, chụp PET, v.v...); yêu cầu sự cho phép trước của Ambetter from Coordinated Care

• Lên lịch cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú

• Tiếp nhận nội trú theo hoạch định; yêu cầu sự cho phép trước của Ambetter from Coordinated Care

• Các dịch vụ y viện

• Chạy thận (bệnh thận); yêu cầu sự cho phép trước của Ambetter from Coordinated Care

• Thiết Bị Y Khoa Lâu Dài (DME); yêu cầu sự cho phép trước của Ambetter from Coordinated Care

• Chăm sóc sức khoẻ tại gia; cần có sự cho phép trước của Ambetter from Coordinated Care

Các Phúc Lợi Chăm Sóc Phòng bệnh Các lựa chọn về lối sống lành mạnh hơn tạo niềm hứng hởi cho đời sống lành mạnh — và với Ambetter, thật là dễ dàng hơn cho quý vị để đóng một vai trò tích cực trong việc đạt đến một sức khoẻ tốt nhất của quý vị. Đó là lý do tại sao chúng tôi trả cho một số dịch vụ chăm sóc phòng bệnh. Bằng cách này, quý vị có thể sống một đời sống lành mạnh, trọn vẹn và chủ động đối với sức khoẻ của mình.

Xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 nếu quý vị cần giúp tìm một nhà cung cấp dịch vụ.



Sự Phối Hợp Chăm Sóc của PCP với các Chuyên gia Khi cần có sự chăm sóc cần thiết về mặt y khoa ngoài phạm vi mà PCP của quý vị cung cấp, người này nên khởi xướng hoặc phối hợp sự chăm sóc mà các thành viên nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ chuyên khoa. Không cần có giấy giới thiệu.

Dưới đây là một danh sách dịch vụ phòng bệnh mà chương trình Ambetter của quý vị đài thọ. Khi quý vị nhận các dịch vụ này, nhớ dùng một nhà cung cấp trong hệ thống. Một nhà cung cấp trong hệ thống là một nhà cung cấp có tham gia trong hệ thống của Ambetter from Coordinated Care. Dùng dụng cụ “Find a Provider” (Tìm một nhà Cung Cấp của chúng tôi) để tìm một nhà cung cấp dịch vụ của Ambetter.

Các dịch vụ được bao gồm như là một phần trong việc chăm sóc phòng bệnh được liệt kê dưới đây.

Cho Tất Cả Những Người Lớn: • Khám sức khoẻ hàng năm

• Đo áp huyết

• Tầm soát chứng trầm cảm

• Chủng ngừa và vắc xin, như vắc xin cúm, theo đề nghị của Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng bệnh Bệnh Tật (CDC).

Cho Phụ Nữ: • Khám sức khoẻ cho phụ nữ hàng năm

• Ngừa thai

• Tầm soát ung thư cổ tử cung

• Tầm soát việc dùng thuốc lá

• Các dịch vụ có liên quan đến thai nghén; như:

– Tầm soát khả năng không tương thích về RH

– Tầm soát bệnh tiểu đường do thai nghén

– Tầm soát sự thiếu hụt chất sắt

– Hỗ trợ việc cho con bú sữa mẹ và các tiếp liệu

Cho các trẻ sơ sinh, Trẻ em và Thiếu niên:• Các lần đến khám sức khoẻ cho trẻ em

• Chủng ngừa và vắc xin, theo đề nghị của Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật (CDC)

• Tầm soát về trẻ sơ sinh, như tầm soát về thính giác và tầm soát về PKU (Phenylketonuria)

• Tầm soát về sự phát triển của trẻ em dưới ba (3) tuổi

• Tầm soát và tư vấn về bệnh béo phì



Preventive Care Benefits, continued: Xin xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị, có ở trên trang mạng của chúng tôi, để biết phác hoạ đầy đủ về các dịch vụ chăm sóc phòng bệnh được đài thọ. Điều này có trong tài khoản thành viên an toàn trên mạng của quý vị.

Ambetter trả cho các dịch vụ phòng bệnh được đề nghị bởi Lực Lượng Đặc Nhiệm Phòng Bệnh Hoa Kỳ như Cấp A hoặc B, chủng ngừa và vắc xin được đề nghị bởi CDC, chăm sóc phòng bệnh của phụ nữ được hỗ trợ bởi Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HRSA), và xếp lịch thăm khám sức khoẻ cho trẻ sơ sinh, trẻ em và thiếu niên theo đề nghị của Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ.

Để có một danh sách đầy đủ các dịch vụ phòng bệnh được đài thọ, xin truy cập trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Quản Lý Sức Khỏe


Ambetter from Coordinated Care cam kết đài thọ cho việc chăm sóc sức khoẻ có chất lượng cho quý vị và gia đình. Mục tiêu chính của chúng tôi là giữ cho quý vị và gia đình được khoẻ mạnh.

Quản Lý Chăm SócChúng tôi hiểu là một số thành viên có các nhu cầu đặc biệt. Ambetter from Coordinated Care cung cấp cho các thành viên của chúng tôi các dịch vụ quản lý chăm sóc nhu cầu phức tạp về mặt y khoa hoặc sức khoẻ hành vi chú trọng đến thành viên, chú trọng đến gia đình, và hợp với văn hoá. Các quản lý chăm sóc của chúng tôi là những y tá đã đăng ký hoặc các nhân viên xã hội. Họ có thể giúp quý vị:

• Hiểu rõ hơn và quản lý tình trạng sức khoẻ của quý vị

• Điều phối các dịch vụ

• Tìm các nguồn tài nguyên cộng đồng

Một quản lý chăm sóc sẽ làm việc với quý vị và bác sĩ để giúp quý vị được chăm sóc cần thiết. Nếu quý vị có một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, quản lý chăm sóc sẽ làm việc với quý vị, PCP và các nhà cung cấp dịch vụ về quản lý để đặt ra một chương trình chăm sóc đáp ứng các nhu cầu của quý vị và các nhu cầu của người chăm sóc.

Các Chương Trình Kiểm soát bệnhAmbetter from Coordinated Care có các đối tác kiểm soát bệnh được công nhận trên toàn quốc, cung cấp các dịch vụ kiểm soát bệnh cho các thành viên mắc các chứng bệnh mãn tính. Họ sẽ tiếp cận qua điện thoại, hướng dẫn và hỗ trợ để giúp cho các thành viên hội đủ điều kiện tìm hiểu rõ hơn về tình trạng của họ, kiểm soát tình trạng của họ một cách hữu hiệu hơn và ít bị biến chứng hơn. Chúng tôi cũng cung cấp các chương trình quản lý trầm cảm cho các thành viên hội đủ điều kiện.

Ambetter from Coordinated Care cung cấp các Chương Trình Kiểm soát bệnh cho các tình trạng sau đây:

• Bệnh suyễn - trẻ em và người lớn

• Bệnh Động Mạch Vành (bệnh tim) - chỉ cho người lớn

• Trầm cảm

• Bệnh tiểu đường - trẻ em và người lớn

• Tăng lipid huyết

• Cao máu (áp huyết cao) và Cholesterol Cao

• Đau Vùng Lưng Dưới

• Cai Thuốc Lá

• Quản Lý Chăm Sóc Viễn Liên (TCM)

Nếu quý vị cảm thấy rằng mình có thể hưởng được ích lợi từ việc quản lý chăm sóc hoặc các dịch vụ quản lý sức khoẻ, xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238).

! Bỏ hút thuốc là một trong những điều quan trọng nhất mà quý vị có thể làm được cho sức khoẻ của mình. Chúng tôi hiểu thật khó có thể bỏ thuốc lá được vì thế chúng tôi có mặt ở đây để giúp đỡ. Ambetter from Coordinated Care cung cấp chương trình cai thuốc lá dành cho những người sẵn sàng bỏ hút thuốc lá. Chương trình hỗ trợ và cung cấp thông tin mà quý vị cần để dứt khoát bỏ hẳn.

Quản Lý Sức Khỏe


Các Dịch Vụ Kế Hoạch Hóa Gia ĐìnhCác dịch vụ kế hoạch hoá gia đình có liên quan trực tiếp đến việc phòng ngừa mang thai. Các dịch vụ này bao gồm: tư vấn ngừa thai, giáo dục về kế hoạch hoá gia đình, khám và điều trị, khám và xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, các phương pháp và thủ thuật được chấp thuận về mặt y khoa, các tiếp liệu nhà thuốc và dụng cụ.

Khi Quý Vị Mang ThaiGhi nhớ những điểm quan trọng này nếu quý vị hiện đang mang thai hoặc muốn thụ thai:

• Đi đến bác sĩ ngay sau khi quý vị nghĩ là mình mang thai. Điều quan trọng cho sức khoẻ của quý vị và em bé là đi đến bác sĩ càng sớm càng tốt. Gặp bác sĩ của quý vị sớm sẽ giúp cho em bé có một bước khỏi đầu tốt đẹp. Thậm chí còn tốt hơn nếu gặp bác sĩ trước khi quý vị mang thai, để quý vị có thể chuẩn bị cho thai nghén.

• Điền vào Mẫu Thông Báo Mang Thai (điền vào mẫu ít nhất 6 tuần trước ngày sinh nở để có một ghế ngồi an toàn trên xe miễn phí).

• Duy trì các thói quen cho lối sống lành mạnh. Những điều này bao gồm việc tập thể dục, ăn các bữa ăn bổ dưỡng và lành mạnh, và nghỉ ngơi từ 8-10 giờ mỗi đêm.

• Không dùng thuốc lá, rượu, ma tuý bây giờ hoặc trong khi quý vị mang thai.

GỢI Ý: Xin cho chúng tôi biết là quý vị có mang thai hay không. Chúng tôi muốn giúp quý vị tự chăm sóc cho bản thân và em bé của mình trong thời gian thai nghén của quý vị. Nhớ truy cập trang mạng của chúng tôi tạiAmbetter.CoordinatedCareHealth.com để điền vào Mẫu Thông Báo Mang Thai.

Start Smart for Your Baby®

Start Smart for Your Baby® (Start Smart) là một chương trình đặc biệt dành cho phụ nữ mang thai. Chúng tôi muốn giúp quý vị tự chăm sóc cho bản thân và con của quý vị trong suốt thời gian mang thai và khi còn là trẻ sơ sinh. Việc ghi danh vào chương trình Start Smart for your Baby được hoàn tất bằng cách điền vào Mẫu Thông Báo Mang Thai tại cổng thông tin an toàn dành cho thành viên. Chương trình Start Smart for Your Baby bao gồm các chương trình, tài liệu và hỗ trợ việc thai nghén và sinh nở lành mạnh, bao gồm một bơm sữa từ vú cho các bà mẹ có ý định cho em bé của họ bú sữa mẹ. Thông tin đã được gửi qua đường bưu điện và điện thoại.

Xin gọi chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) ngay sau khi quý vị biết rằng mình mang thai.

Các Chương Trình Lành Mạnh Của Ambetter


Chương Trình Ambetter’s ™ Ambetter khuyến khích các thành viên nhận các dịch vụ phòng bệnh hàng năm qua chương trình thưởng độc đáo của chúng tôi.

Các thành viên có thể được thưởng về việc:• Điền vào bản Khảo sát Chào Mừng quý vị đến với Ambetter trên mạng

• Khám sức khoẻ hàng năm của quý vị với Bác Sĩ Chăm Sóc Chính

• Chích ngừa cúm hàng năm

Tiền thưởng được tự động cho vào thẻ thưởng My Health Pays của quý vị khi được thưởng số tiền này, vì thế không cần phải làm gì thêm! Quý vị sau đó có thể dùng số tiền thưởng để giúp trả cho các khoản đồng thanh toán y khoa, các khoản khấu trừ và phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị. Thông tin khác có thể tìm thấy trên trang mạng của chúng tôi Ambetter.CoordinatedCareHealth.com

Chương Trình Bồi Hoàn Cho Việc Tập Thể Dục Của AmbetterAmbetter thúc đẩy cho các lựa chọn về lối sống lành mạnh, như đi tập thể dục tại một câu lạc bộ thể thao hoặc sức khoẻ thường xuyên. Để giúp cho các thành viên nào của chúng tôi muốn giữ gìn sức khoẻ và năng hoạt động dưới dạng có khả năng tham gia hơn, Ambetter sẽ bồi hoàn cho các thành viên nào tập thể dục ở câu lạc bộ hoặc thể dục hoặc sức khoẻ của họ thường xuyên. Một phần số tiền đóng hàng tháng của quý vị sẽ được bồi hoàn vào trong thẻ thưởng Member My Health PaysTM cho thành viên của quý vị. Để biết thêm chi tiết về chương trình này, xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Một số chương trình rèn luyện thân thể hội đủ điều kiện cho bồi hoàn. Kiểm tra bản liệt kê các Phúc Lợi Cho Chương Trình sức khoẻ riêng của quý vị về những số tiền cụ thể mà quý vị có thể được bồi hoàn. Để được bồi hoàn, quý vị phải nộp yêu cầu bảo hiểm của mình không trễ ba (3) tháng sau năm quyền lợi mà quý vị yêu cầu hưởng quyền lợi.

Các Dịch Vụ Sức Khoẻ Hành Vi


Các Dịch Vụ Về Sức Khoẻ Tâm Thần Về Rối Loạn Do Sử Dụng Ma TuýTất cả các phúc lợi về sức khoẻ tâm thần và rối loạn do sử dụng ma tuý được cung cấp trên căn bản không kỳ thị đối với tất cả những người ghi danh phải được chẩn đoán và điều trị tích cực cần thiết về mặt y khoa cho các rối loạn về tâm thần, xúc cảm và sử dụng ma tuý. Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, và giới hạn về điều trị cho các dịch vụ sức khoẻ hành vi sẽ được áp dụng theo cùng cách các dịch vụ sức khoẻ thể chất.

Ambetter from Coordinated Care quản lý và cung cấp dịch vụ sức khoẻ hành vi thích hợp cho các thành viên của chúng tôi. Quý vị có thể chọn bất cứ nhà cung cấp nào trong hệ thống sức khoẻ hành vi của chúng tôi. Và, quý vị không cần một giấy giới thiệu từ PCP của mình để gặp nhà cung cấp dịch vụ sức khoẻ hành vi có trong hệ thống của chúng tôi.

Mặc dù các lần thăm khám kiểm soát thuốc men không cần có sự cho phép trước đối với các nhà cung cấp dịch vụ được phép, một số dịch vụ sức khỏe hành vi có thể cần có sự cho phép trước. Xin xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị, hoặc liên lạc Dịch Vụ Thành viên, để biết thêm chi tiết.

Các Phúc Lợi Nhà thuốc


Chương Trình Nhà thuốcQuản lý nhà thuốc của Ambetter from Coordinated Care cung cấp liệu pháp thuốc men thích hợp, có chất lượng cao và ít tốn kém cho tất cả các thành viên của Ambetter from Coordinated Care. Chúng tôi làm việc với các nhà cung cấp dịch vụ và các dược sĩ để đảm bảo là thuốc dùng để điều trị cho các tình trạng và căn bệnh khác nhau được đài thọ. Chương trình Ambetter của quý vị trả cho thuốc theo toa và một số thuốc mua tự do không cần toa khi được đặt mua bởi nhà cung cấp dịch vụ có tham gia. Nhưng, chương trình nhà thuốc không trả cho tất cả thuốc men. Một số thuốc men cần có sự cho phép trước, liệu pháp từng bước, hoặc có các giới hạn về liều lượng, các số lượng tối đa hoặc các yêu cầu về tuổi. Xin xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị hoặc gọi Dịch Vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Danh Sách Thuốc Ưu tiên Danh sách Thuốc Ưu tiên của Ambetter (PDL), cũng còn gọi là dược liễn, là danh sách tất cả các loại thuốc mà chương trình Ambetter của quý vị đài thọ. PDL áp dụng cho các loại thuốc mà quý vị nhận tại các nhà thuốc bán lẻ và nhà thuốc đặt mua qua bưu điện của chúng tôi. PDL của Ambetter được lượng định liên tục bởi Uỷ Ban Nhà thuốc và Liệu Pháp Centene (PT&T) để thúc đẩy cho việc dùng thuốc thích hợp và ít tốn kém. Uỷ ban này bao gồm các giám đốc y khoa, các giám đốc chương trình nhà thuốc và nhiều PCP và các chuyên gia.

Thuốc và Các Mục Mua Tự Do Không cần toaPDL Ambetter trả cho nhiều loại thuốc mua tự do không cần toa (OTC) khác nhau. Tất cả các OTC được đài thọ có trong PDL của Ambetter với một chỉ định là “OTC with Rx”. OTC with Rx có nghĩa là thuốc OTC trong PDL của Ambetter được đài thọ khi quý vị có một toa thuốc của nhà cung cấp dịch vụ có giấy phép hành nghề đáp ứng mọi yêu cầu pháp lý về thuốc theo toa.

Nếu Ambetter from Coordinated Care không cấp giấy cho phép trước, chúng tôi sẽ thông báo cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị và cung cấp thông tin về tiến trình kháng cáo. Xem phần hỏi đáp của Thành viên, Các Kháng Cáo và Khiếu Nại thuộc cuốn sổ tay này để biết thêm thông tin.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về chương trình nhà thuốc của chúng tôi, xin truy cập trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com hoặc gọi cho chúng tôi tại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238).

Để có Danh Sách Thuốc Được Ưu tiên (PDL) của Ambetter hiện nay nhất, quý vị có thể gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238) hoặc truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Các Phúc Lợi Nhà thuốc


Mua Thuốc Theo ToaQuý vị có thể mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc có tham gia hoặc nhà thuốc đặt mua qua đường bưu điện của Ambetter from Coordinated Care.

Nếu quý vị quyết định mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc có tham gia, quý vị có thể tìm một nhà thuốc gần với mình qua việc dùng Sổ Danh Mục nhà cung cấp dịch vụ hiện có trên trang mạng của chúng tôi, Ambetter.CoordinatedCareHealth.com. Quý vị cũng có thể gọi một Đại Diện của Dịch Vụ Thành viên để giúp quý vị tìm một nhà thuốc. Tại nhà thuốc, quý vị sẽ cần cung cấp cho dược sĩ toa thuốc của mình và thẻ ID Thành viên Ambetter của quý vị.

Chương trình Ambetter của quý vị cũng cung cấp thuốc duy trì đủ dùng trong 90 ngày [số thuốc dùng trong ba (3) tháng] qua bưu điện cho các chương trình phúc lợi cụ thể. Các thuốc này được dùng để điều trị cho các tình trạng hoặc căn bệnh dài hạn. Quý vị có thể tìm một danh sách thuốc được đài thọ có thể được gửi thẳng cho quý vị trên trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Nếu quý vị cần chuyển một toa thuốc hiện nay, hoặc nhờ bác sĩ của mình gọi điện thoại kê toa thẳng với nhà thuốc đặt mua qua bưu điện của chúng tôi, quý vị có thể làm điều này bằng cách gọi RXDirect theo số điện thoại 1-800-785-4197.

Các Phúc Lợi Nhãn Khoa của Người Lớn (tùy chọn)


Nhãn Khoa Định KỳKhám mắt định kỳ, kính đeo mắt theo toa, và các tròng kính được đài thọ cho mọi trẻ em dưới 19 tuổi. Các phúc lợi này cũng có cho những thành viên 19 tuổi trở lên mua bảo hiểm nhãn khoa vào lúc chọn chương trình. Để biết thông tin về các khoản đồng thanh toán và/hoặc khấu trừ của quý vị xin xem Bản Liệt Kê các Phúc Lợi trong chương trình cụ thể của quý vị tại cổng thông tin thành viên an toàn.

Các Phúc Lợi Về Nhãn Khoa Của Trẻ Em


Nhãn Khoa Định Kỳ Cho Trẻ EmKhám mắt định kỳ, kính đeo mắt theo toa và các tròng kính được đài thọ cho tất cả các trẻ em dưới 19 tuổi. Để biết thông tin về các khoản đồng thanh toán và/hoặc khấu trừ cụ thể của quý vị, xin xem thông tin cụ thể trong chương trình có nêu trong Bản Liệt Kê các Phúc Lợi của quý vị.

Quản lý dịch vụ y tế


Cho Phép Trước Về Các Dịch VụCho phép trước có nghĩa là chấp thuận trước cho các dịch vụ. Cho phép trước cần có các dịch vụ nào phải được sự chấp thuận của Ambetter from Coordinated Care trước khi quý vị nhận dịch vụ. Kiểm tra với PCP của quý vị, nhà cung cấp đặt mua thuốc hoặc Dịch Vụ Thành viên để xem dịch vụ có cần phải có cho phép trước hay không. Khi yêu cầu cho phép trước của nhà cung cấp dịch vụ được Ambetter from Coordinated Care nhận được, yêu cầu này sẽ được đánh giá bởi các y tá và các bác sĩ của chúng tôi. Chúng tôi sẽ cho quý vị và bác sĩ biết nếu dịch vụ được chấp thuận hay từ chối. Thông tin về tiến trình đánh giá bao gồm các khoảng thời gian để đi đến một quyết định, và thông báo cho quý vị và nhà cung cấp cho quý vị biết về quyết định, có trong phần Đánh giá Dịch Vụ Y Tế sau đây.

Đánh giá dịch vụ y tếAmbetter from Coordinated Care có một chương trình đánh giá dịch vụ y tế để đánh giá các dịch vụ hầu đảm bảo là các dịch vụ mà quý vị nhận là phương cách tốt nhất để giúp cho cải tiến cho tình trạng sức khoẻ của quý vị. Các dịch vụ y khoa, các tiếp liệu y khoa và giải phẫu, một số thuốc và các dịch vụ khác được đánh giá để xác định xem dịch vụ có được đài thọ cho chương trình của quý vị hay không, có cần thiết về mặt y khoa hay không, và được cung cấp một cách thích hợp nhất về mặt lâm sàng và ít tốn kém. Các phương pháp sau đây được dùng để hoàn thành mục tiêu này.

Đánh giá dịch vụ y tế tiềm năngCác dịch vụ được đề nghị nên cung cấp sẽ được đánh giá và chấp thuận trước khi thực hiện dịch vụ. Một quyết định lúc đầu sẽ được thực hiện sau khi chương trình sức khoẻ đã nhận được mọi thông tin cần thiết. “Thông tin cần thiết” bao gồm kết quả của bất cứ đánh giá lâm sàng trực tiếp nào (bao gồm xét nghiệm chẩn đoán) hoặc có thể cần đến ý kiến thứ hai. Chúng tôi sẽ thông báo cho nhà cung cấp của quý vị bằng thư xác nhận để cho họ biết là dịch vụ đã được chấp thuận hay từ chối. Nếu (các) dịch vụ hoặc (các) quyền lợi của quý vị bị từ chối, chúng tôi sẽ bao gồm thông tin để nộp lên một kháng cáo nội bộ.

Quý vị cũng có thể truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com để kiểm tra về sự cho phép và đài thọ cho các phúc lợi.



Đánh giá dịch vụ y tế Đồng ThờiTiến trình này được dùng để đánh giá các dịch vụ hiện đang tiếp diễn hoặc các chương trình điều trị trong khi chúng đang diễn ra và để xác định xem khi nào cuộc điều trị không còn cần thiết về mặt y khoa nữa (thí dụ, đánh giá tiếp diễn về thời gian nằm viện hoặc tiếp nhận nội trú). Tiến trình này bao gồm đặt kế hoạch xuất viện để đảm bảo các dịch vụ mà quý vị cần sau khi xuất viện được sắp xếp và cung cấp cho quý vị.

Đánh giá dịch vụ y tế theo phương pháp hồi tốAmbetter from Coordinated Care có thể đánh giá theo phương pháp hồi tố để đảm bảo thông tin được cung cấp khi cho phép là đúng và đầy đủ, hoặc các trường hợp mà mà Ambetter from Coordinated Care không nhận được sự cho phép và/hoặc thông báo kịp thời trước khi các dịch vụ được thực hiện cho các trường hợp giảm nhẹ.

Tái xem xét Dịch VụKhi nhà cung cấp dịch vụ của quý vị trước tiên được báo cho biết là một dịch vụ đã bị từ chối, Ambetter from Coordinated Care sẽ tạo điều kiện cho nhà cung cấp của quý vị yêu cầu giám đốc y tế của chúng tôi tái xem xét dịch vụ. Nếu không thể đảo ngược được sự từ chối, quý vị hoặc đại diện được ủy quyền của mình (bao gồm nhà cung cấp dịch vụ) có thể yêu cầu kháng cáo nội bộ. Tiến trình tái xem xét không phải là một điều kiện tiên quyết để khiếu nại hoặc kháng cáo nội bộ.

Thông Báo Về Quyết Định Bất LợiSự từ chối các dịch vụ dựa trên sự cần thiết về mặt y khoa là một quyết định bất lợi. Một quyết định bất lợi được định nghĩa là “một quyết định của Ambetter from Coordinated Care, dựa vào đánh giá thông tin đã được cung cấp, đã từ chối, giảm bớt, bổ sung hoặc chấm dứt một dịch vụ chăm sóc sức khoẻ vì không đáp ứng các yêu cầu để được đài thọ dựa vào sự cần thiết về mặt y khoa, sự thích hợp của bối cảnh chăm sóc sức khoẻ, và mức độ chăm sóc hoặc hiệu quả.” Trong trường hợp có một quyết định bất lợi, quý vị sẽ được cung cấp một bản thông báo về quyết định trong khoảng thời gian cụ thể được liệt kê cho việc đánh giá tiềm năng, đồng thời hoặc theo phương pháp hồi tố. Bản thông báo về quyết định bất lợi sẽ bao gồm thông tin chi tiết về lý do cho quyết định, cũng như khoảng thời gian để nộp lên kháng cáo nội bộ về quyết định.

! Quý vị không chịu trách nhiệm về mặt tài chính đối với các dịch vụ nội trú mà mình nhận trước khi có thông báo về quyết định bất lợi; tuy nhiên, quý vị có thể chịu trách nhiệm về mặt tài chính cho các dịch vụ mà quý vị nhận một ngày trở lên quá ngày mà quý vị nhận được thông báo quyết định bất lợi.



Các Tiêu Chuẩn Đánh giáCác tiêu chuẩn đã được thiết lập và được đánh giá định kỳ và cập nhật với sự tham gia thích hợp của các nhà cung cấp dịch vụ là thành viên của Uỷ Ban Quản lý dịch vụ y tế thuộc Ambetter from Coordinated Care. Các quyết định đánh giá dịch vụ y tế được thực hiện theo các thực thi về mặt y khoa hoặc chăm sóc sức khoẻ hiện được chấp nhận, có kể đến hoàn cảnh đặc biệt của mỗi trường hợp. Giám đốc Y Khoa của chương trình đánh giá tất cả các quyết định từ chối có thể có theo sự cần thiết về mặt y khoa.

Để biết thêm thông tin về tiến trình đánh giá, bao gồm các khoảng thời gian để đi đến quyết định, và thông báo cho quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị biết về quyết định, xin xem trang mạng của chúng tôi tại Ambetter.CoordinatedCareHealth.com hoặc liên lạc với Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238).

GHI CHÚ: Ambetter đảm nhận các bước để đảm bảo là các quyết định về việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ chỉ được dựa trên sự thích hợp về chăm sóc và các dịch vụ, và sự tồn tại của bảo hiểm. Ambetter có các chính sách hiện đang áp dụng để đảm bảo rằng:

• Việc thực hiện quyết định chỉ được dựa trên sự thích hợp về chăm sóc và dịch vụ, và sự tồn tại của bảo hiểm.

• Công ty bảo hiểm không cụ thể thưởng cho các nhà hành nghề hoặc các cá nhân khác về việc từ chối bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc

• Các khích lệ về tài chính cho những người thực hiện quyết định không khuyến khích đem lại các quyết định dẫn đến việc sử dụng bớt đi; thành viên hoặc các nhà cung cấp dịch vụ điều trị có thể nhận các tiêu chuẩn được dùng để đi đến một quyết định bất lợi cụ thể bằng cách liên lạc với ban quản lý y khoa theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY: 1-877-941-9238).

Yêu cầu, Kháng Cáo và Khiếu Nại Của Thành viên


Chúng tôi sẽ hy vọng các thành viên của mình sẽ luôn luôn hài lòng với chương trình sức khoẻ Ambetter from Coordinated Care của họ và các nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi. Nếu điều này không đúng đối với quý vị, Ambetter from Coordinated Care có những bước để xử lý bất cứ vấn đề nào mà quý vị có thể có. Chúng tôi cung cấp cho các thành viên của mình và những tiến trình sau đây để đạt được sự hài lòng:

Tiến Trình Khiếu NạiKhiếu nại là sự than phiền. Quý vị hoặc một đại diện được ủy quyền* có thể nộp một khiếu nại lên Ambetter from Coordinated Care nếu quý vị không hài lòng với cách thức mà mình được điều trị hoặc chất lượng của sự chăm sóc qua các dịch vụ mà quý vị đã nhận, nếu quý vị gặp trục trặc về việc nhận sự chăm sóc, hoặc nếu quý vị có các vấn đề về việc gửi hoá đơn. Các khiếu nại phải được nộp lên Ban Khiếu Nại trong vòng 180 ngày kể từ ngày xảy ra biến cố mà quý vị có sự quan tâm. Nếu quý vị cần giúp một đơn khiếu nại, xin gọi số 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238).

*Một mẫu đơn về Đại diện được ủy quyền hiện có trên trang mạng của chúng tôi.Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại qua đường bưu điện, fax, hoặc bằng điện thoại. Mẫu này hiện có trên trang mạng của chúng tôi dưới tựa đề các Nguồn Tài Nguyên của Thành viên.

Gửi thư: Ambetter from Coordinated Care Attn: Grievance Coordinator 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402

Điện thoại: 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238)Fax: 1-855-218-0588

Ambetter from Coordinated Care sẽ bảo mật khiếu nại của quý vị. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết là đã nhận được đơn khiếu nại của quý vị trong vòng hai ngày làm việc. Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết cho khiếu nại của quý vị ngay. Chúng tôi sẽ giải quyết khiếu nại cho quý vị trong vòng 30 ngày và báo cho biết là khiếu nại được giải quyết như thế nào.



Quy Trình Kháng CáoKháng cáo là một yêu cầu xem xét một dịch vụ, yêu cầu bảo hiểm hoặc giới thiệu bị từ chối. Quý vị có thể kháng cáo về quyết định của chúng tôi nếu có một dịch vụ bị từ chối, giảm bớt, hoặc chấm dứt sớm. Những bước của một kháng cáo là: 1) Kháng Cáo về việc Chăm Sóc lên Ambetter from Coordinated Care và 2) Đánh giá Độc Lập.

Tiếp Tục Các Dịch Vụ Trong Quy Trình Kháng CáoNếu quý vị muốn tiếp tục nhận các dịch vụ đã được chấp thuận trước đây trong thời gian chúng tôi xem xét kháng cáo của quý vị, quý vị phải cho chúng tôi biết trong vòng 10 ngày lịch kể từ ngày ghi trên thư từ chối của mình. Nếu quyết định sau cùng trong tiến trình kháng cáo đồng ý với hành động của chúng tôi, quý vị có thể cần trả cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận trong quy trình kháng cáo.

BƯỚC 1 – Kháng Cáo về việc Chăm Sóc Lên Ambetter from Coordinated Care

Chúng tôi có thể giúp quý vị nộp kháng cáo. Nếu quý vị cần giúp nộp kháng cáo, xin gọi nhân viên Dịch Vụ Thành viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238). Trong vòng năm (5) ngày làm việc, chúng tôi sẽ cho quý vị biết trên văn bản là chúng tôi đã nhận được kháng cáo của quý vị. Quý vị có thể chọn một người nào đó, bao gồm một luật sư hoặc một nhà cung cấp dịch vụ, để đại diện cho quý vị hoặc hành động thay mặt cho quý vị. Quý vị phải ký tên vào mẫu Đại diện được ủy quyền (có trên trang mạng của chúng tôi) để cho phép người này đại diện cho mình. Ambetter from Coordinated Care không đài thọ cho bất cứ lệ phí hoặc số tiền trả nào cho các đại diện của quý vị. Đó là trách nhiệm của quý vị.

Quý vị có 180 ngày kể từ ngày ghi trên thư từ chối của Ambetter from Coordinated Care, hoặc thông báo về một yêu cầu bảo hiểm bị từ chối, để yêu cầu kháng cáo. Quý vị hoặc đại diện của mình có thể nộp thông tin về trường hợp của quý vị qua việc đến tận nơi hoặc trên văn bản. Quý vị có thể fax thông tin đến số 1-855-218-0589. Nếu quý vị muốn có bản sao của các hướng dẫn mà chúng tôi dùng để đi đến quyết định của mình, chúng tôi có thể gửi các bản sao này cho quý vị. Chúng tôi sẽ giữ kín cho kháng cáo của quý vị. Trừ khi quý vị cho phép chúng tôi dành thêm thời gian cho trường hợp của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị về quyết định của chúng tôi trên văn bản trong vòng 14 ngày lịch, nếu dịch vụ mà quý vị hiện đang kháng cáo chưa được cung cấp. Cuộc đánh giá của chúng tôi sẽ không kéo dài hơn 30 ngày lịch, trừ khi quý vị đưa cho chúng tôi sự chấp thuận trên văn bản. Đối với các kháng cáo về yêu cầu bảo hiểm hoặc các kháng cáo về dịch vụ đã được cung cấp thì sự đánh giá của chúng tôi sẽ không kéo dài quá 30 ngày lịch.

BƯỚC 2 - Đánh giá Độc Lập

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Ambetter from Coordinated Care, quý vị có thể yêu cầu có một đánh giá độc lập về trường hợp của mình. Quý vị phải nộp yêu cầu có một cuộc đánh giá độc lập trong vòng 120 ngày lịch kể từ ngày có quyết định trước đó của Ambetter from Coordinated Care. Gọi nhân viên Dịch Vụ Thành viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) để xin được giúp đỡ. Nếu quý vị yêu cầu có cuộc đánh giá này, trường hợp của quý vị sẽ được gửi cho một cơ quan Đánh giá Độc Lập (IRO) trong vòng ba ngày làm việc. Quý vị không cần phải trả cho cuộc đánh giá này. IRO thường đi đến quyết định trong vòng 15 ngày lịch sau khi nhận được thông tin cần thiết; cuộc đánh giá sẽ không quá hai mươi ngày. Ambetter from Coordinated Care sẽ cho quý vị biết kết quả.



Các quyết định cấp tốc (nhanh hơn)Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ của mình nghĩ rằng việc chờ đợi để có quyết định sẽ khiến cho sức khoẻ của quý vị có cơ nguy, quý vị có thể yêu cầu có một cuộc kháng cáo hoặc Đánh giá Độc Lập cấp tốc (nhanh) hơn. Chúng tôi sẽ đánh giá yêu cầu của quý vị và đi đến quyết định trong vòng 72 giờ. Nếu chúng tôi quyết định là sức khoẻ của quý vị sẽ không có cơ nguy, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết và theo thời gian xử lý kháng cáo thông thường để đi đến quyết định của chúng tôi.

Ý Kiến Thứ HaiQuý vị có thể nhận được một ý kiến thứ hai về sự chăm sóc hoặc tình trạng sức khoẻ của mình. Gọi nhân viên Dịch Vụ Thành viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238) để tìm hiểu cách có được một ý kiến thứ hai.

Chương Trình Trợ Giúp Người Tiêu Thụ Về Bảo Hiểm Sức Khoẻ Của Tiểu Bang WashingtonNếu chúng tôi không thể giúp cho quý vị được, Phân Ban Bảo Vệ Khách Hàng của Văn Phòng Uỷ Viên Bảo Hiểm thuộc Tiểu Bang Washington có thể cho quý vị về các câu hỏi hoặc than phiền. Để được giúp đỡ, xin liên lạc: Consumer Protection Division, PO Box 40256, Olympia, WA 98504-0256. Hoặc bằng điện thoại: Đường Dây Nóng Cho Khách Hàng Bảo Hiểm 1-800-562-6900.

Nếu quý vị cần giúp hiểu thông tin này, hoặc cần thông tin này bằng một ngôn ngữ hoặc dạng thức khác, xin liên lạc với nhân viên Dịch Vụ Thành viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY/TDD 1-877-941-9238).

Chương Trình Chống Gian Lận và Lãng Phí Và Lạm Dụng


Ambetter from Coordinated Care rất nghiêm ngặt về việc phát hiện và báo cáo gian lận và lạm dụng. Nhân viên của chúng tôi sẵn sàng nói chuyện với quý vị về điều này và có thể được liên lạc tại:

Ambetter from Coordinated CareCompliance Department1145 Broadway, Suite 300Tacoma, WA 98402

Đường Dây Gian Lận, Lãng Phí Và Lạm Dụng: 1-866-685-8664

Đường Dây Nóng về Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng được trả lời bởi một nhóm độc lập thứ ba và có sẵn 24 giờ một ngày, bảy (7) ngày một tuần. Gian lận có nghĩa là một thành viên, nhà cung cấp dịch vụ, hoặc một người nào khác lạm dụng các nguồn tài nguyên của chương trình Ambetter, bao gồm:

• Cho mượn, bán hoặc đưa thẻ ID phúc lợi của quý vị cho một người nào khác ngoài mình ra

• Sử dụng sai trái các phúc lợi

• Gửi hoá đơn sai bởi một nhà cung cấp dịch vụ

• Bất cứ hành động nào để lừa lọc chương trình

Các phúc lợi y tế của quý vị được cung cấp cho quý vị dựa trên khả năng hội đủ điều kiện của quý vị cho chương trình. Quý vị không được chia sẻ phúc lợi của mình với bất cứ ai. Các nhà cung cấp dịch vụ phải báo cáo bất cứ sự lạm dụng phúc lợi nào cho Ambetter from Coordinated Care. Nếu quý vị lạm dụng phúc lợi của mình, quý vị có thể bị mất hoàn toàn phúc lợi này. Quý vị có thể bị kiện nếu quý vị lạm dụng các phúc lợi của mình.

Lạm dụng là các thực thi không phù hợp với các thông lệ về tài chính, kinh doanh, y khoa hợp lý và dẫn đến chi phí không cần thiết cho chương trình sức khoẻ. Điều này bao gồm gửi hoá đơn cho các dịch vụ không được đài thọ hoặc cần thiết về mặt y khoa, hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn công nhận về chuyên môn cho việc chăm sóc sức khoẻ. Lạm dụng cũng bao gồm các thực thi của người ghi danh và nhà cung cấp dịch vụ dẫn đến tốn kém không cần thiết cho chương trình sức khoẻ. Trong trường hợp có sự lạm dụng, không có âm mưu hoặc ác ý để lừa gạt.

Sự an toàn và phúc lợi của quý vị rất quan trọng đối với chúng tôi. Nếu quý vị và gia đình có bất cứ quan tâm nào, xin gọi ngay cho chúng tôi. Nếu quý vị nghĩ là một nhà cung cấp dịch vụ, thành viên, hoặc một người nào khác hiện đang lạm dụng các nguồn tài nguyên của chương trình, xin cho chúng tôi biết ngay. Chúng tôi sẽ đảm nhận hành động chống lại bất cứ người nào làm điều này. Ambetter rất nghiêm ngặt về việc phát hiện và báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng. Gọi Đường Dây Nóng về Gian Lận, Lãng phí và Lạm dụng của Ambetter from Coordinated Care theo số điện thoại 1-866-685-8664. Quý vị không cần cho biết tên.

Các Quyền Của Thành viên


Các thành viên, những người giám hộ hợp pháp của thành viên và những người đại diện được ủy quyền hợp pháp cho các thành viên có một số quyền và trách nhiệm. Điều quan trọng là quý vị biết các quyền và trách nhiệm của mình. Để có một danh sách đầy đủ các quyền và trách nhiệm, xin xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị.

Thông tinQuý vị có quyền yêu cầu từ PCP của mình để có thông tin về những điều có thể là sai lầm (đến mức độ được biết), điều trị và bất cứ các kết quả nào rất có thể được biết, bao gồm:

• Quyền được xem các hồ sơ y khoa của quý vị

• Quyền được báo cho biết về các thay đổi trong hệ thống Ambetter from Coordinated Care

• Quyền có được thông tin về Ambetter from Coordinated Care và các chương trình sức khoẻ Ambetter của họ

• Quyền có được một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ của Ambetter hiện nay

• Quyền được chọn PCP của mình

• Quyền được bàn với PCP của mình về các công dụng công nghệ mới; quý vị cũng có thể hỏi Ambetter from Coordinated Care để biết thông tin về chương trình có chất lượng của chúng tôi, cách thành viên dùng chương trình và cách chúng tôi đánh giá công nghệ mới

Ambetter from Coordinated Care sẽ bảo vệ cho thông tin sức khoẻ cá nhân của quý vị bằng lời nói, trên văn bản hoặc bằng điện tử trên toàn công ty.

Tôn trọng và Phẩm giá

• Quý vị có quyền được chăm sóc chu đáo, tôn trọng vào mọi lúc.

• Quý vị có quyền được trợ giúp một cách nhanh chóng, lịch thiệp và có trách nhiệm

• Quý vị có quyền được đối xử có phẩm giá khi được chăm sóc

• Quý vị có quyền không bị sách nhiễu bởi chương trình sức khoẻ hoặc các nhà cung cấp dịch vụ của chương trình nếu có bất cứ sự bất đồng nào về kinh doanh giữa chương trình và nhà cung cấp dịch vụ

• Quý vị có quyền chọn một chương trình sức khoẻ hoặc đổi các chương trình sức khoẻ, trong phạm vi các hướng dẫn được đặt ra bởi Washington Health Benefit Exchange, mà không bị đe doạ hoặc sách nhiễu

• Quý vị có quyền được riêng tư



Tiếp cận Quý vị có quyền được tiếp cận thích hợp với các nhân viên chuyên môn về y tế đủ tiêu chuẩn. Điều này bao gồm:

• Quyền được tiếp cận với sự điều trị hoặc các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa bất kể đến tuổi, chủng tộc, tín ngưỡng, giới tính, thiên hướng về tình dục, nguồn gốc quốc gia hoặc tôn giáo

• Quyền được tiếp cận với các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa, cấp cứu 24 giờ một ngày và (7) ngày một tuần

• Nếu quý vị mắc khuyết tật, quý vị có quyền được nhận thông tin dưới một dạng thức khác phù hợp với Đạo Luật Người Mỹ khuyết Tật

Chấp Thuận Sau Khi Thông HiểuCác thành viên, hoặc những người giám hộ hợp pháp của họ hoặc các đại diện, có quyền tham gia vào việc thực hiện quyết định về sự chăm sóc sức khoẻ cho họ. Điều này bao gồm làm việc về bất cứ chương trình điều trị nào và thực hiện các quyết định chăm sóc. Quý vị nên biết bất cứ rủi ro hoặc vấn đề nào xảy ra có liên quan đến sự hồi phục và khả năng thành công. Quý vị sẽ không nhận được bất cứ sự điều trị nào mà không có sự chấp thuận tự nguyện bởi quý vị, hoặc người thực hiện quyết định thay thế được phép về pháp lý của quý vị. Quý vị sẽ được báo cho biết về các lựa chọn chăm sóc của mình.

Quý vị có quyền được biết người chấp thuận và thực hiện các thủ thuật hoặc điều trị. Tất cả các cuộc điều trị có thể có và bản chất của vấn đề sẽ được giải thích một cách rõ ràng. Quý vị có quyền có một cuộc bàn bạc thẳng thắng về các lựa chọn điều trị thích hợp về mặt lâm sàng hoặc cần thiết về mặt y khoa cho tình trạng của mình, bất kể đến chi phí hoặc sự đài thọ của phúc lợi.

Khiếu nạiQuý vị có quyền nộp đơn kháng cáo hoặc khiếu nại nếu quý vị có một trải nghiệm không thoả đáng với Ambetter from Coordinated Care hoặc với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào có tham gia của chúng tôi, hoặc nếu quý vị không đồng ý với số quyết định được thực hiện bởi Ambetter from Coordinated Care.

Đánh giá Bên NgoàiQuý vị có quyền nộp đơn đề nghị đánh giá bên ngoài bởi một Tổ Chức Đánh giá Độc Lập (IRO) cho các kháng cáo hoặc khiếu nại chưa được giải quyết theo sự thoả đáng của quý vị bởi Ambetter from Coordinated Care. Để biết thêm thông tin xin xem Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị.

Các Chính Sách về Các Quyền và Trách NhiệmCác thành viên có quyền đưa ra các đề nghị về chính sách các Quyền Và Trách Nhiệm Của Thành viên của công ty.



Sự riêng tư Của Quý VịTại Ambetter from Coordinated Care, sự riêng tư của quý vị rất quan trọng. Chúng tôi có áp dụng các chính sách để bảo vệ cho các hồ sơ về sức khoẻ của quý vị. Ambetter from Coordinated Care bảo vệ cho mọi Thông Tin Sức Khoẻ Được Bảo Vệ bằng lời nói, trên văn bản và bằng điện tử (PHI) trên toàn công ty. Chúng tôi tuân theo các yêu cầu về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế và có Thông Báo về các Thực Thi Quyền Riêng Tư. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các thực thi này mỗi năm. Thông báo này mô tả cách thức thông tin y khoa của quý vị có thể được sử dụng và tiết lộ như thế nào và cách thức quý vị có thể tiếp cận với thông tin này. Xin đánh giá thông báo này kỹ lưỡng. Nếu quý vị cần thêm thông tin hoặc muốn được thông báo đầy đủ, xin truy cập trang Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.

Từ Chối Điều TrịQuý vị có thể từ chối điều trị trong phạm vi mà luật lệ cho phép. Quý vị chịu trách nhiệm cho các hành động của mình nếu từ chối điều trị hoặc nếu không làm theo các chỉ dẫn của PCP. Quý vị nên bàn luận tất cả các quan tâm về điều trị với PCP của mình. PCP của quý vị có thể bàn về các chương trình điều trị khác nhau với quý vị, và xem coi có nhiều hơn một chương trình điều trị có thể hữu ích cho quý vị hay không. Quý vị sẽ đưa ra quyết định sau cùng.

Nhận dạngQuý vị có quyền biết được tên và chức vụ công việc của người chăm sóc cho quý vị. Quý vị cũng có quyền biết được bác sĩ nào là PCP của mình.

Ngôn NgữQuý vị có quyền có một thông dịch viên khi không nói được hoặc hiểu được ngôn ngữ trong vùng.

Công nghệ Mới Ambetter đánh giá công nghệ mới, bao gồm các thủ thuật y khoa, thuốc và các dụng cụ, và ứng dụng mới công nghệ hiện hữu, để quyết định về sự đài thọ. Giám Đốc Y Khoa và/hoặc nhân viên Quản Lý Y Khoa của Ambetter có thể thỉnh thoảng nhận biết các tiến bộ công nghệ tương ứng để đánh giá có liên quan đến số dân của Ambetter. Uỷ Ban Chính Sách Lâm Sàng (CPC) đánh giá tất cả các yêu cầu xin đài thọ và đưa ra một quyết định về bất cứ các thay đổi quyền lợi nào được cho biết. Khi một yêu cầu nhận được về việc đài thọ cho một công nghệ mới mà chưa được đánh giá bởi PCP, Giám Đốc Y Khoa của Ambetter sẽ đánh giá yêu cầu và đưa ra quyết định một lần. Yêu cầu công nghệ mới này sau đó sẽ được đánh giá tại buổi họp CPC đã được quy định thường xuyên kế tiếp.



Các Quyền Của Quý Vị Là Gì?Sau đây là các quyền của quý vị về hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị muốn thi hành bất cứ quyền nào sau đây, xin liên lạc với chúng tôi.

• Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi chỉ đưa các hồ sơ của quý vị cho một số người hoặc nhóm, và cho biết những lý do của việc làm điều này. Quý vị cũng có quyền yêu cầu chúng tôi không đưa hồ sơ cho các thành viên trong gia đình hoặc những người nào khác có liên quan trong việc chăm sóc sức khoẻ của quý vị. Xin lưu ý rằng trong khi chúng tôi cố gắng tuân theo các ước nguyện của quý vị, luật pháp không bắt buộc chúng tôi phải làm điều này.

• Quý vị có quyền yêu cầu được liên lạc trong sự bảo mật về các hồ sơ y tế của quý vị. Thí dụ, nếu quý vị tin rằng mình sẽ bị nguy hại nếu chúng tôi gửi hồ sơ của quý vị cho địa chỉ gửi thư hiện tại của mình, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi hồ sơ y tế của quý vị bằng những phương cách khác. Các phương cách khác có thể là fax hoặc một địa chỉ khác.

• Quý vị có quyền yêu cầu có hồ sơ y tế hành vi. Thông tin này chỉ có thể được cung cấp với sự chấp thuận của nhà cung cấp dịch vụ điều trị chịu trách nhiệm cho tình trạng mà thông tin có liên quan, hoặc một nhân viên chuyên môn về sức khoẻ hành vi có khả năng đồng đều khác. Sau khi tiết lộ bất cứ thông tin có trong hồ sơ y tế hành vi hoặc y khoa cho một nhân viên y tế chuyên môn mà quý vị chỉ định, Ambetter from Coordinated Care sẽ thông báo cho quý vị biết về việc tiết lộ bất cứ thông tin nào trong hồ sơ y khoa hoặc sức khoẻ hành vi cho một nhân viên y tế mà quý vị chỉ định.

• Quý vị có quyền xem và nhận một bản sao của tất cả các hồ sơ mà chúng tôi giữ về quý vị trong một bộ hồ sơ đã được quy định của quý vị. Điều này bao gồm bất cứ thứ gì mà chúng tôi dùng để đưa ra các quyết định về sức khoẻ của quý vị, bao gồm ghi danh, trả tiền, xử lý yêu cầu bảo hiểm và các hồ sơ quản lý y tế.

Quý vị không có quyền nhận một số loại hồ sơ y tế nhất định. Chúng tôi có thể quyết định không cung cấp cho quý vị những điều sau đây:

• Thông tin có trong các ghi nhận về liệu pháp tâm lý

• Thông tin được thu thập để đề phòng hợp lý hoặc để sử dụng trong, một vụ án hoặc một thủ tục pháp lý khác

• Thông tin phải tuân theo một số luật liên bang về các sản phẩm sinh học và phòng thí nghiệm lâm sàng

• Trong một số tình huống, chúng tôi có thể không đưa cho quý vị một bản sao hồ sơ y tế của quý vị; (quý vị sẽ được cho biết trên văn bản. Quý vị có thể có quyền được đánh giá về các hành động của chúng tôi)



What Are Your Rights, continued:Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi thực hiện các thay đổi trong các hồ sơ y tế không chính xác hoặc thiếu sót mà chúng tôi giữ về quý vị. Các thay đổi này được gọi là các tu chính. Bất cứ yêu cầu tu chính nào cũng phải trên văn bản. Quý vị cần đưa ra một lý do về (các) thay đổi của mình. Chúng tôi sẽ viết thư hồi đáp cho quý vị không trễ hơn 30 ngày sau khi nhận được yêu cầu của quý vị. Nếu thông tin sức khoẻ của quý vị không được giữ tại chỗ, chúng tôi sẽ trả lời không trễ hơn 60 ngày sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị. Nếu chúng tôi cần thêm thời gian, chúng tôi có thể cần đến 30 ngày nữa. Chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết về bất cứ trì hoãn nào và ngày khi chúng tôi sẽ trở lại với quý vị.

Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết là chúng đã được thực hiện. Chúng tôi cũng sẽ đưa các thay đổi của quý vị cho những người khác mà chúng tôi biết là có hồ sơ y tế của quý vị và cho những người nào khác mà quý vị nêu tên. Nếu chúng tôi chọn việc không thực hiện các thay đổi của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết lý do tại sao trên văn bản. Quý vị sẽ có quyền nộp lên một lá thư không đồng ý với chúng tôi. Chúng tôi có quyền trả lời cho thư của quý vị. Quý vị sau đó có quyền yêu cầu đặt các yêu cầu thay đổi lúc đầu của quý vị, sự từ chối của chúng tôi và thư gửi lần thứ hai trong việc không đồng ý với chúng tôi vào các hồ sơ y tế của quý vị cho các tiết lộ sau này.

Quý vị có quyền được ghi lại những lần tiết lộ về hồ sơ y tế của quý vị. Theo luật, chúng tôi không bắt buộc phải đưa cho quý vị danh sách những điều sau đây:

• Các hồ sơ y tế được cung cấp cho hoặc dùng trong việc điều trị, thanh toán, và các mục đích điều hành về chăm sóc sức khoẻ

• Các hồ sơ y tế được cung cấp cho quý vị hoặc những người khác với sự chấp thuận trên văn bản của quý vị

• Thông tin bổ sung cho việc sử dụng hoặc tiết lộ mà mặt khác được phép

• Các hồ sơ y tế được cung cấp cho những người có liên quan đến việc chăm sóc của quý vị hoặc cho các mục đích thông báo khác

• Các hồ sơ y tế được dùng cho các mục đích an ninh quốc gia hoặc tình báo

• Các hồ sơ y tế được cung cấp cho các nhà tù, cảnh sát, FBI và những người khác thi hành luật pháp hoặc các cơ quan giám sát về sức khoẻ

• Các hồ sơ y tế được cung cấp cho hoặc sử dụng như một phần của bộ dữ liệu hạn hẹp cho việc nghiên cứu, y tế công cộng, hoặc các mục đích điều hành về chăm sóc sức khoẻ

Để nhận bản ghi lại các phần tiết lộ, yêu cầu của quý vị phải trên văn bản. Chúng tôi sẽ hành động theo yêu cầu của quý vị trong vòng 60 ngày. Nếu chúng tôi cần thêm thời gian, chúng tôi có thể cần lên đến 30 ngày nữa. Danh sách đầu tiên của quý vị sẽ được miễn phí. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị một danh sách miễn phí cứ 12 tháng một lần. Nếu quý vị yêu cầu một danh sách khác trong vòng 12 tháng, chúng tôi có thể tính quý vị một lệ phí. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết trước về lệ phí và cho quý vị có cơ hội để rút lại yêu cầu của mình.

Nếu quý vị có bất cứ câu hỏi nào về thông báo này và cách chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ các hồ sơ y tế của quý vị, xin gọi. Chúng tôi có thể được liên lạc theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều giờ Thái Bình Dương (PST).



Sử Dụng Các Quyền Của Quý VịQuý vị có quyền nhận một bản sao của Thông Báo các Thực Thi về quyền riêng tư của chúng tôi (gọi tắt là thông báo) vào bất cứ lúc nào. Thông báo có trên trang mạng của chúng tôi. Chúng tôi cũng sẽ gửi thư hoặc email cho quý vị một bản sao nếu quý vị yêu cầu. Chúng tôi dành quyền thay đổi các điều khoản trong bản thông báo. Bất cứ thay đổi nào về các thực thi quyền kín đáo của chúng tôi sẽ áp dụng cho tất cả các hồ sơ y tế mà chúng tôi giữ. Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi trong bản thông báo, chúng tôi sẽ để nó trên trang mạng của chúng tôi và cho quý vị biết về các thay đổi trong việc gửi thư hàng năm của chúng tôi.

Nếu quý vị tin rằng các quyền về việc được giữ kín đáo của quý vị đã bị vi phạm, quý vị có thể viết thư than phiền gửi đến:

Privacy OfficerAmbetter from Coordinated Care1145 Broadway, Suite 300Tacoma, WA 98402

Điện thoại: 1-877-687-1197 TDD/TTY: 1-877-941-9238 Fax: 1-877-941-8076

Quý vị cũng có thể liên lạc với Thư Ký của Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ:

Văn Phòng Dân Quyền - SeattleU.S. Department of Health and Human Services Government Center701 Fifth Avenue, Suite 1600, MS-11Seattle, WA 98104

Điện thoại: 1-800-368-1019 TDD/TTY: 1-800-537-7697 Fax: 1-206-615-2297

CHÚNG TÔI SẼ KHÔNG KHIẾU KIỆN QUÝ VỊ VÌ ĐÃ NỘP ĐƠN THAN PHIỀN VỀ QUYỀN RIÊNG TƯ.

!Liên lạc với Ambetter from Coordinated Care theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TDD/TTY 1-877-941-9238) nếu quý vị cần giúp đỡ thi hành các quyền của mình.

Các Trách Nhiệm Thành viên


Tất cả các thành viên đều chịu trách nhiệm về việc tìm hiểu xem chương trình Ambetter của quý vị có hoạt động như thế nào qua việc đọc Đơn Chứng Thực Bảo Hiểm.

Cung Cấp Thông TinQuý vị cần phải cung cấp thông tin chính xác và đầy đủ về tình trạng hiện nay, các căn bệnh trước đây, các lần nằm bệnh viện, thuốc men và các vấn đề khác về sức khoẻ của quý vị cho Ambetter from Coordinated Care và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của quý vị. Quý vị nên cho biết là quý vị hiểu rõ về sự chăm sóc của mình và những gì mong đợi nơi quý vị. Quý vị cần đặt các câu hỏi cho bác sĩ của mình cho đến khi quý vị hiểu về sự chăm sóc mà mình hiện đang nhận. Quý vị cần xem xét và hiểu thông tin mà mình nhận được về Ambetter. Quý vị cần biết việc sử dụng thích hợp các dịch vụ được đài thọ bởi Ambetter.

Ý Kiến Tư Vấn Của Bác Sĩ và Chương Trình Điều Trị Của Quý VịQuý vị nên thực hiện theo chương trình điều trị mà các nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị đã đề nghị. Quý vị nên đặt các câu hỏi để chắc chắn rằng mình hiểu hoàn toàn các vấn đề về sức khoẻ và chương trình điều trị của mình. Quý vị nên làm việc với PCP của mình để đặt ra các mục tiêu điều trị. Nếu quý vị không thực hiện theo chương trình điều trị, quý vị có quyền được báo cho biết về các kết quả có thể xảy ra do quyết định của mình.

Thẻ Nhận Dạng (Thẻ ID) Điều quan trọng là quý vị trình thẻ ID Thành viên Ambetter của mình trước khi được chăm sóc ở mỗi lần hẹn.

Sử Dụng Phòng Cấp CứuQuý vị chỉ nên dùng phòng cấp cứu khi nghĩ rằng mình có một trường hợp cấp cứu về mặt y khoa. Đối với tất cả sự chăm sóc khác, quý vị nên gọi cho PCP của mình.

Các Cuộc HẹnQuý vị cần giữ các cuộc hẹn. Nếu quý vị không thể giữ hẹn, quý vị phải gọi để huỷ bỏ hoặc dời ngày lại. Quý vị nên lấy hẹn vào giờ giấc làm việc của phòng mạch mỗi khi có thể được.

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) Quý vị nên biết tên PCP đã được phân bổ cho mình. Quý vị nên thiết lập một quan hệ với bác sĩ của mình. Quý vị có thể thay đổi PCP bằng lời nói hoặc trên văn bản bằng cách liên lạc với Ban Dịch Vụ Thành viên của chúng tôi theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238).

Cư xửQuý vị nên đối xử với tất cả nhân viên của Ambetter from Coordinated Care, các nhà cung cấp dịch vụ và các thành viên khác với sự tôn trọng và có phẩm giá. Bất cứ quan tâm nào mà quý vị có về sự chăm sóc của mình nên được bày tỏ cho Ambetter from Coordinated Care một cách hữu ích.

Member Responsibilities


Các thay đổi Quý vị cần báo cho Ambetter from Coordinated Care và Washington Health Benefit Exchange về bất cứ thay đổi nào về địa chỉ, tên hoặc số điện thoại của quý vị, hoặc bất cứ thay đổi nào trong gia đình của quý vị. Gọi Ambetter from Coordinated Care theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238) hoặc xin truy cập trang Washington Healthplanfinder tại www.wahealthplanfinder.org.

Bảo Hiểm Y Tế KhácKhi quý vị ghi danh vào một chương trình Ambetter, quý vị cần trao tất cả thông tin về bất cứ bảo hiểm y tế nào khác mà mình có. Nếu quý vị nhận bảo hiểm y tế khác ngoài bảo hiểm Ambetter vào bất cứ lúc nào, quý vị phải báo cho Washington Health Benefit Exchange biết.

Các chi phí Nếu quý vị dùng sự chăm sóc mà không theo các quy tắc của Ambetter from Coordinated Care rules, quý vị có thể chịu trách nhiệm cho các phí tổn. Nếu áp dụng, quý vị phải chịu trách nhiệm trả cho phần phí bảo hiểm hàng tháng của mình và tất cả các khoản đồng thanh toán vào lúc nhận dịch vụ.

Chỉ Thị TrướcTất cả các thành viên người lớn của Ambetter from Coordinated Care có quyền thực hiện các chỉ thị trước cho các quyết định về chăm sóc sức khoẻ. Điều này bao gồm hoạch định cho cuộc điều trị trước khi quý vị cần đến nó. Các chỉ thị trước là các mẫu mà quý vị có thể điền vào để bảo vệ cho các quyền được chăm sóc y khoa của mình. Bản này có thể giúp PCP và các nhà cung cấp khác hiểu được các ước nguyện của quý vị về sức khoẻ của mình. Chỉ thị trước sẽ không tước đoạt quyền có các quyết định của riêng mình và sẽ chỉ có tác dụng khi quý vị không tự nói lên cho bản thân mình.

Các thí dụ về chỉ thị trước bao gồm:

• Di chúc

• Ủy quyền pháp lý chăm sóc sức khoẻ

• Lệnh “Do Not Resuscitate” (Đừng Làm Hồi Sinh - DNR)

Quý vị sẽ không bị đối xử phân biệt vì không có chỉ thị trước. Để biết thêm thông tin về các chỉ thị trước, cũng như mẫu mà quý vị có thể dùng để chỉ định một người đại diện để chăm sóc sức khoẻ, xin gọi Dịch Vụ Thành viên theo số điện thoại 1-877-687-1197 (TTY 1-877-941-9238).

Notes


Notes:

50 | Ambetter from Coordinated Care: 1-877-687-1197; (TDD/TTY 1-877-941-9238) | Ambetter.CoordinatedCareHealth.comAmbetter from Coordinated Care is a Qualified Health Plan issuer in the Washington Health Benefit Exchange.

© 2014 Coordinated Care Corporation. All rights reserved. AMB14-WA-C-00133

FROM

sổ tay thành viên năm 2015 - coordinated care · 2019-11-13 · sổ tay thành viên năm...

Documents