saÚde mental na atenÇÃo bÁsica: compreendendo uma...
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LUIZA OLIVEIRA MACHADO
SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA:
compreendendo uma história
CAMPINAS
2015
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Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Ciências Médicas
LUIZA OLIVEIRA MACHADO
SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA:
compreendendo uma história
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e
Gestão em Saúde, área de concentração em Política, Gestão e Planejamento
Orientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Ferrer
CAMPINAS
2015
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação
defendida pela aluna LUIZA OLIVEIRA MACHADO e
orientada pela PROFA. DRA. ANA LUIZA FERRER
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RESUMO
Ao longo das últimas décadas, tanto a Atenção Básica quanto a Saúde Mental
vem buscando traçar seu percurso e amadurecer através de experiências nas
práticas cotidianas e das diretrizes e questões legais. A Saúde Mental passou por
diversas transformações que culminaram na Reforma Psiquiátrica brasileira.
Nos últimos anos vem avançando, principalmente no que diz respeito à atenção
aos transtornos mentais graves, no âmbito da atenção especializada.
Por outro lado, no contexto da Atenção Básica, ainda é frágil, suscita dúvidas e
angústias nos profissionais envolvidos. Este estudo visou conhecer os dilemas
atuais apontados por artigos científicos entre os anos de 2011 e 2013.
A partir do destaque desses desafios, buscou compreender as propostas
ministeriais relativas à inserção da Saúde Mental na Atenção Básica do ponto de
vista histórico. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que se utilizou da revisão
narrativa da literatura e da análise documental como técnicas de coleta de dados;
e que se baseou na hermenêutica como referencial teórico. A partir da leitura dos
artigos foram identificadas cinco categorias de análise: Rede de Saúde Mental,
Ações de Saúde Mental desenvolvidas por profissionais da Atenção Básica,
Apoio Matricial, Atenção em Saúde Mental e Outros. Em seguida, procedeu-se o
destaque das propostas ministeriais em relação à inserção da Saúde Mental na
Atenção Básica, de acordo com as categorias mencionadas. Estas duas fontes de
informação foram postas em diálogo para melhor compreender as possíveis
relações entre as propostas ministeriais ao longo dos últimos treze anos e os
dilemas atuais destacados. Conclui-se que ao longo desse período houve diversas
propostas, mas nem todas tiveram um tempo de implantação e avaliação
suficientes. As propostas não foram sustentadas do ponto de vista financeiro e em
termos de Recursos Humanos necessários. A ausência de um equipamento para
se responder às necessidades de tratamento especializado para pacientes
neuróticos leves e moderados aumentam a demanda por tratamento na Atenção
Básica, que não tem tecnologia para atendê-la. As propostas do Departamento de
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Atenção Básica nem sempre são consonantes com as da Coordenação Geral de
Saúde Mental e vice-versa, demonstrando uma falta e/ou pouco potente
articulação institucional. Por último, as propostas contra hegemônicas
necessitariam de políticas de pré-implantação que lhes tornassem mais sólidas e
lhes possibilitassem uma maior aceitação no momento da implantação.
Palavras-chave: Atenção Básica à Saúde; Estratégia de Saúde da Família,
Saúde Mental, Política Pública.
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ABSTRACT
Over the past few decades, both Primary Care Attention and Mental Health have
been tracing its routes and developing through experiences in daily practices,
guidelines and legal issues. Mental Health has been through several
transformations that ended up in Brazilian Psychiatric Reform. In recent years it
has been advancing, mainly regards to the concern about serious mental disorders
within the specialized attention. On the other hand, in the context of Primary Care
Attention, it is still fragile and raises doubts and anxieties in the involved
professionals. This study aimed to know the current dilemmas pointed by scientific
articles between 2011 and 2013. From the prominence of these challenges,
it was sought to understand the Ministerial proposals concerning the integration of
Mental Health in Primary Care from a historical point of view. It is a qualitative
research, which used the narrative review of literature and documental analysis as
data-collection techniques; and based on hermeneutics as a theoretical framework.
From the reading of the articles five analysis categories were identified:
Mental Health Network, Mental Health actions developed by professionals in the
Primary Care Attention, Matrix Support, Mental Health Attention and Others.
Then there was the highlight of the Ministerial proposals in relation to the
integration of Mental Health in Primary Care, according to the categories
mentioned. These two sources of information were put into dialogue to better
understand the possible relationship between the Ministerial proposals over the
past thirteen years and current dilemmas. The results indicate that during this
period there have been several proposals, but not all had a sufficient evaluation
and implementation time. The proposals have not been supported in terms of
required financial and human resources. The gap of device to meet the needs of
specialized treatment for mild and moderate neurotic patients increase the demand
for treatment in Primary Care Attention, which has no technology to meet it.
The proposals of Primary Care Department are not always in line with the General
Coordination of Mental Health and vice versa, demonstrating a lack of an
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institutional articulation or/and an underpowered one. Lastly, the counter-
hegemonic proposals would need pre implantation policies to turn them more solid,
this would make possible a greater acceptance at the implantation time.
Keywords: Primary Care Attention; Family Health Strategy, Mental health,
Public Policy.
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SUMÁRIO
Pág.
RESUMO....................................................................................................... vii
ABSTRACT................................................................................................... ix
AGRADECIMENTOS.................................................................................... xiii
EPÍGRAFE.................................................................................................... xv
LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................... xvii
APRESENTAÇÃO........................................................................................ 1
1- INTRODUÇÃO.......................................................................................... 5
1.1- A Atenção Básica e a Estratégia de Saúde da Família (ESF)...... 8
1.2- A reforma psiquiátrica e a luta anti manicomial no Brasil........... 12
1.3- A Saúde Mental na Atenção Básica............................................... 18
1.3.1- Impacto epidemiológico........................................................... 18
1.3.2- Década de noventa: protagonismo dos municípios e
Estados..................................................................................
20
1.3.3- 2001 a 2013: o despertar das propostas ministeriais.............. 24
2- OBJETIVOS.............................................................................................. 37
3- PRESSUPOSTOS METODOLÓGICOS................................................... 39
3.1- Pesquisa qualitativa........................................................................ 39
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3.2- Fundamento teórico........................................................................ 40
3.3- Coleta de dados............................................................................... 43
3.4- Tratamento e análise de dados...................................................... 52
4- RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................ 61
4.1- Revisão narrativa dos artigos científicos...................................... 63
4.2- Análise dos documentos ministeriais........................................... 91
4.3- O diálogo entre dilemas da praxis e as propostas federais:
uma narrativa possível?..................................................................
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5- CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................... 139
6- REFERÊNCIAS........................................................................................ 147
7- ANEXO..................................................................................................... 163
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os colegas militantes do SUS que sempre me
incentivaram a mergulhar nesse projeto de saúde pública para todos.
Aos meus colegas e professores do mestrado, pelo entusiasmo,
espírito crítico e bom humor que me ajudaram a fazer dessa empreitada muito
mais do que uma pós- graduação.
Às amigas Elisângela, Júlia e Célia, sempre confiantes no meu
potencial como pesquisadora.
À amiga Marycarmen pela força e pelos muitos livros emprestados.
À minha analista, sempre firme em me manter firme.
À minha orientadora, Ana Luiza, pela liberdade que me propiciou em
minhas idas e vindas e confiança de que afinal o trabalho sairia.
À professora Rosana Onocko Campos e Daniel de Almeida não só
pelas contribuições na banca, mas pela delicadeza e gentileza em seus
comentários.
Ao departamento de Saúde Coletiva pela acolhida e entusiasmo criar e
acreditar no mestrado profissional.
Ao meu marido e minha filha por estarem em minha vida.
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"O correr da vida embrulha tudo.
A vida é assim: esquenta e esfria,
aperta e daí afrouxa,
sossega e depois desinquieta.
O que ela quer da gente é coragem."
Guimarães Rosa
http://pensador.uol.com.br/autor/guimaraes_rosa/
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LISTA DE ABREVIATURAS
AB Atenção Básica
A/D Álcool e outras Drogas
APS Atenção Primária em Saúde
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CAPSi Centro de Atenção Psicossocial Infantil
CAPSad Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
CNSM Conferência Nacional de Saúde Mental
DAB Departamento de Atenção Básica
ESF Estratégia Saúde da Família
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família
OMS Organização Mundial da Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SM Saúde Mental
SUS Sistema Único de Saúde
TM Transtornos Mentais
TMC Transtornos Mentais Comuns
UBS Unidades Básicas de Saúde
USF Unidade de Saúde da Família
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APRESENTAÇÃO
Das experiências vividas à escolha do objeto: a implicação da
autora em relação a seu objeto de pesquisa
Há dez anos, ainda em São Paulo (município), recebi um telefonema
dizendo que havia passado no concurso do município de Amparo e que deveria
assumir meu cargo de psicóloga o mais rápido possível.
Naquela época, dividia apartamento com duas amigas queridas,
consultório com quatro colegas e namorava já há alguns anos. Ou seja, vínculos e
compromissos me “prendiam” a São Paulo. Depois de longa conversa com uma
grande amiga, e por diversos motivos, decidi me arriscar. Mudar de cidade,
sair de minha querida república e depois terminar um namoro...
Recém-formada, com um desejo enorme de exercer minha profissão,
saí de minha cidade rumo ao desconhecido e disposta a me jogar no trabalho.
Foram quase dez anos de dedicação intensa, aprendizado e boas
experiências com o SUS, com pessoas militantes desse grandioso projeto social,
com três Secretárias de Saúde, todas mulheres, grandes mulheres!!
Após seis meses em um Centro de Referência em Saúde do
Trabalhador, solicitei minha transferência para a Atenção Básica, “lugar” em que
permaneci de janeiro de 2005 a março de 2014, “lugar” com o qual me identifiquei
e continuo me identificando.
Passei a dividir meu cotidiano, minhas dúvidas, minhas angústias,
meu cansaço e também minhas alegrias e sucessos com trabalhadores muito
dedicados e dispostos a fazer a Atenção Básica funcionar, a viver uma experiência
exitosa, a fazer a diferença na vida das pessoas e da comunidade.
Entrei num momento em que a Secretaria de Saúde de Amparo estava a pleno
vapor, a Atenção Básica era prioridade absoluta, os investimentos em pessoas,
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capacitação, gestão eram enormes! Grande parte dos trabalhadores sentia muito
orgulho de pertencer à “Saúde de Amparo”, eu certamente sentia!
Durante a maior parte do tempo, fui a única profissional de saúde
mental das equipes pelas quais passei. Acompanhei a batalha, o medo,
o desgaste, a resistência, a irritação, a aflição, as dificuldades e alegrias dos meus
colegas ao lidar com aspectos subjetivos do adoecer e a tratar de transtornos
mentais diversos. Muitos foram os avanços alcançados, mas em algum momento
paramos de avançar, chegamos a nosso limite. Chego a pensar que em alguns
casos retrocedemos até, nos cansamos, nos sobrecarregamos, perdemos a
esperança, adoecemos.
Um episódio particularmente me toca. Uma colega dentista,
que depois se tornou grande amiga, se dispôs a coordenar um grupo de apoio a
usuários de álcool e outras drogas. Inicialmente teria o apoio de uma profissional
com experiência em Saúde Mental. Diferentemente do que se diz em relação à
resistência dos profissionais da Atenção Básica (o que de fato é uma realidade,
não uma regra), essa colega se colocou no campo de batalha com toda disposição
e boa vontade. Pouco tempo depois, sem o suporte da profissional experiente,
e sem suporte dos outros membros da equipe (incluindo a mim),
acabou adoecendo. Tirou licença, começou a usar medicamentos controlados,
saiu da experiência muito machucada. Um dia me disse algo parecido:
“Vocês da mental acham algumas coisas muito fáceis, mas pra gente tem coisa
que é muito difícil!!”. Nunca esqueci esse “grito”, esse “pedido de compreensão”.
Não se tratava de uma profissional fugindo de suas responsabilidades,
pelo contrário, tratava-se de reconhecer seus limites da maneira mais dolorosa
possível.
Outro colega disse uma frase para mim inesquecível: “Nosso trabalho
dói e sangra”. E disse sério, disse sentido, mas como quem fala de algo natural,
algo que faz parte do trabalho. Aprendi com a Saúde do Trabalhador que o
trabalho não foi feito para produzir sofrimento, e que se isso acontecesse é porque
algo estava errado! Mas o trabalhador da Saúde está acostumado com sofrimento,
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acostumado a detectar o sofrimento alheio. Mas quando o cuidar se torna tóxico,
é preciso parar, refletir.
Segui em frente sempre com essa dúvida de até que ponto os
trabalhadores da Atenção Básica podem ir em relação à Saúde Mental sem se
ferirem ou ferir “o outro”. É evidente que têm seu papel, mas até onde vai sua
potência? Quais são as dificuldades? De que natureza são? São dificuldades
pessoais, resistências a serem quebradas? São dificuldades de contexto, de
estrutura, de condição de trabalho, de falta de treinamento?
A partir daí, resolvi empreender uma pesquisa que pudesse clarear,
pelo menos em parte, minhas angústias em relação a este tema. Após quase
dez anos num município em que a Atenção Básica sempre foi prioridade,
privilegiado pelas boas gestoras que por Amparo passaram, com equipes quase
sempre completas, com muito investimento em recursos humanos, passei a me
perguntar: por que, mesmo em boas condições, ainda é tão difícil a atenção em
Saúde Mental na Atenção Básica? Por que parece que estamos sempre
recomeçando de onde partimos? Será minha experiência muito particular?
Como está se dando esta inserção em outros municípios do país?
Passei a ficar curiosa não só em relação a outras experiências,
mas também em relação às políticas federais. Isto porque, “se o problema não
estava no meu município”, estaria a dificuldade relacionada às políticas nacionais?
Que relação existiria entre as dificuldades cotidianas e essas políticas,
ou a falta delas?
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INTRODUÇÃO
Na década de mil novecentos e oitenta a sociedade brasileira,
através do movimento sanitário, mobilizou-se para discutir e negociar novas
políticas de organização dos serviços e práticas em saúde.
Ao mesmo tempo, entre 1978 e 1980 fortes mobilizações de
profissionais de Saúde Mental (SM) deram a arrancada inicial ao que viria a
ser conhecido como Reforma Psiquiátrica brasileira. Péssimas condições de
assistência nos “hospícios” provocavam oposição à hospitalização (Amarante,
2007). Além disso, as discussões por liberdades democráticas e o direito à
saúde eram incompatíveis com o modelo asilar.
Ambos movimentos caminharam juntos até o final da década de
oitenta. No entanto, enquanto os trabalhadores do movimento da Reforma
Sanitária passaram a se incorporar ao aparato do Estado, o movimento da
Reforma Psiquiátrica moveu-se em direção às pessoas e às comunidades
(Amarante, 2007).
Nesta mesma época, a saúde foi entendida como direito
constitucional do cidadão brasileiro e como um dever do Estado. O Sistema
Único de Saúde (SUS) foi implementado como política pública.
Este sistema é responsável por diversos serviços e ações que
devem estar articulados entre si. Não se limita à prestação de serviços
assistenciais, mas também se responsabiliza por ações de promoção e
prevenção à saúde.
Assim como em outros países, o SUS articula sua rede a partir da
Atenção Básica (AB), sendo esta proposta como porta de entrada e
articuladora do sistema. Tem por objetivo desenvolver uma atenção integral
que faça diferença não só na saúde e na autonomia das pessoas, mas também
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em determinantes e condicionantes sociais relacionados a ela (Brasil, 2011).
O Programa de Saúde da Família (PSF), atual Estratégia de Saúde da Família
(ESF) foi considerada fundamental para a consolidação da atenção básica
brasileira. Atualmente, a proporção de cobertura populacional da ESF é
estimada em 54,84% da população (Brasil, 2012-a).
Enquanto isso, a Saúde Mental (SM) também buscava traçar seu
percurso e amadurecer tanto através de experiências nas práticas cotidianas,
quanto nas diretrizes e questões legais. Nos últimos anos vem avançando,
principalmente no que diz respeito à atenção aos transtornos mentais graves,
através da sistemática desinstitucionalização dos pacientes, da implantação de
diversos serviços substitutivos (CAPS), do Programa de Volta para Casa,
dentre outros (Brasil, 2012-b).
Por outro lado, diversos trabalhos ao longo dos últimos anos vêm
apontando a fragilidade da atenção em SM na AB:
O cuidado em saúde mental ainda acontece de forma esporádica por
parte de alguns trabalhadores na atenção básica (Cavalcante et al, 2010,
p.102).
Verificou-se baixa capacidade de resolutividade no âmbito da Saúde da
Família, uma vez que as ações desenvolvidas privilegiam consultas
ambulatoriais médicas e encaminhamentos para internações,
o que evidencia tanto a concepção biomédica ainda hegemônica nas
práticas, quanto a desarticulação de uma rede para a garantia do cuidado
integral (Arce, Sousa & Lima, 2011, p. 541).
Há uma distância grande entre a proposta de atenção primária das
políticas públicas e a maneira como efetivamente está acontecendo a
implantação da prática de saúde mental, (...) esse processo caminha
devagar e (...) os profissionais ainda estruturam seu trabalho com
base na demanda e acontecem poucas ações voltadas para
prevenção e promoção (Onocko & Gama, 2009, p.127).
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(...) as ações de saúde mental desenvolvidas na atenção básica não
apresentam uniformidade em sua execução e ficam na dependência
do profissional ou da decisão política do gestor (...) (Correia, Barros &
Colvero, 2011, p.1501).
Ainda há muitas lacunas a serem preenchidas no caminho entre o
modelo de atenção primária em saúde mental idealizado pelo
Ministério da Saúde e o que tem sido praticado na saúde pública ( ...)
o que foi preconizado pela reforma psiquiátrica ainda não foi
implementado de forma satisfatória na atenção primária brasileira
(Lima, Siciliani e Drehmer, 2012, p.143).
É importante enfatizar que a Reforma Psiquiátrica só conseguirá
avançar na medida em que seus pressupostos estiverem não só nos serviços
especializados de Saúde Mental, mas também incorporados por todo o
sistema de saúde.
Ou teria a Saúde Mental na Atenção Básica suas questões para
além da Reforma Psiquiátrica?
Recente pesquisa intitulada “Agenda de prioridades de pesquisa
para saúde mental no Brasil” (Gregório et al, 2012) aponta para a necessidade
de investimentos em pesquisa na área de SM na AB; avaliação do sistema de
serviços de cuidados em saúde mental e pesquisas para romper a barreira ao
acesso e à equidade no tratamento de transtornos mentais.
No sentido de contribuir com essas pesquisas, o presente trabalho
buscou alguns caminhos.
Inicialmente, na intenção de compreender quais os dilemas atuais
enfrentados pela AB neste processo, buscaram-se artigos científicos recentes
(2011-2013) que tratassem do tema. Então, para se compreender as propostas
ministeriais relativas à inserção da SM na AB, buscaram-se documentos
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federais concernentes ao tema. Por fim, através da promoção de diálogo entre
artigos e propostas, buscou-se compreender possíveis relações desses
dilemas com as políticas federais dos últimos treze anos.
Trata-se, no fundo, de uma busca de compreensão, ainda que parcial,
da razão pela qual avançamos tão pouco na atenção em SM no âmbito da AB.
1.1- Atenção básica e a estratégia de saúde da família
1- Atenção Primária de Saúde é a estratégia adotada pela
Organização Mundial de Saúde e pela Organização Pan-americana de
Saúde, referendadas pelos Estados Membros para a consecução da
meta Saúde para Todos no Ano 2000 (Caracas,1990, p. 1-2).
2- Os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) foram
estabelecidos pelos países da região para facilitar a consecução dessa
meta por oferecerem melhores condições para o desenvolvimento de
programas baseados nas necessidades da população e com
características descentralizadas, participativas e preventivas
(Caracas,1990, p. 1-2).
A Atenção Básica, que remete aos conceitos da Atenção Primária,
tão discutida na Conferência de Alma Ata em 1978, também fazia parte do
referencial utilizado pelo movimento sanitário. Este referencial é parte integrante
das abordagens da Atenção Básica e, como tal, foi utilizado na concepção legal do
SUS.
Recursos financeiros foram definidos para os municípios, ao mesmo
tempo em que se lançaram programas norteadores de ação e atividades em áreas
críticas do país. Em 1991, foi lançado o Programa de Agentes Comunitários
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(PACS), que envolvia adscrição de famílias e responsabilização por um território
definido assumido por Agentes Comunitários de Saúde e profissional de
enfermagem. O foco deste programa foram as ações de imunização e de controle
das diarreias (Luppi et al. 2011), buscando a redução da morbimortalidade infantil
e materna do Nordeste (Souza, 2002).
Em 1994, houve o lançamento do Programa de Saúde da Família
(PSF), que nesse momento era apontado como capaz de mudar o modelo de
assistência. As Unidades de Saúde da Família deviam assumir um papel ativo no
território e na comunidade, além do trabalho em equipe. Expressões como
promoção da saúde, ação inter setorial e vínculos de compromisso chegaram até
aos municípios.
Em 1996, o conceito de Atenção Básica ganhou nova abrangência.
Buscou-se orientar a implementação de um PSF voltado a resolver problemas da
AB no país (Brasil, 2006, apud Luppi et al. 2011). Examinando a íntegra do
documento, destaca-se claramente a ideia do caráter substitutivo em relação às
formas tradicionais de rede básica ainda existentes; a necessidade de realização
de diagnóstico situacional para resolver problemas de saúde, o planejamento e a
programação indicando um papel claramente gestor para a nova estratégia.
A Estratégia de Saúde da Família não foi proposta para organizar
temporariamente a AB. Ela assumiu um papel estruturador do sistema público de
saúde, essa rede imensa e complexa que deveria ter a Atenção Básica como sua
ordenadora. Neste mesmo ano, os municípios foram estimulados a assumirem a
AB através da criação de um do Piso da Atenção Básica (PAB).
Desde o início houve várias dificuldades à implantação dessa proposta,
desde sua formulação incompleta, resistências em relação a uma ideia inovadora
e indefinição da política de recursos humanos para assumir tal missão.
Na medida em que a experiência e o aporte de novos conceitos foram
amadurecendo, os documentos do Ministério da Saúde (MS) foram definindo,
com mais clareza, os objetivos do PSF como uma estratégia governamental.
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No documento “Saúde da Família: uma estratégia para reorientação do
modelo assistencial” (Brasil, 1997), apareceram novos conceitos que foram a
resolubilidade, humanização das práticas de saúde e a democratização do
conhecimento do processo saúde-doença. Ao mesmo tempo, a Atenção Básica foi
definida pela portaria 3925/98 como “conjunto de ações, de caráter individual ou
coletivo, situadas no nível primário de atenção dos sistemas de saúde,
voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e
reabilitação” (Brasil, 1998). No decorrer dos anos, o Ministério da Saúde foi
ampliando suas definições de Atenção Básica com o intuito de orientar a ação dos
técnicos em nível descentralizado, evoluindo para a concepção do PSF como
Estratégia de Saúde da Família (ESF) no país.
Em 1999 iniciou-se o processo de execução do Pacto de Indicadores da
Atenção Básica, que foi e vem sendo lentamente incorporado como mecanismo de
planejamento e avaliação por parte dos gestores municipais. Em 2001 foi
publicada a Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde (NOAS- SUS
01/01) que estipulava as responsabilidades e ações mínimas que os municípios
deviam desenvolver na Atenção Básica, a saber: ações de saúde da criança;
ações de saúde da mulher; controle da tuberculose; eliminação da hanseníase;
controle da hipertensão arterial e diabetes mellitus, ações de saúde bucal e ações
de saúde mental. A partir destas ações de Atenção Básica foram definidas
também as redes regionalizadas e hierarquizadas, que garantiriam a integralidade
da assistência nas microrregiões e regiões maiores (Souza, 2002). É importante
ressaltar que a NOAS trouxe para a AB, dentre outras, a responsabilidade da
atenção em SM.
Em 2002, foi distribuído para os municípios um texto já conhecido nos
Estados Unidos há uma década intitulado: “Atenção Primária: Equilíbrio entre
necessidades de saúde, Serviços e Tecnologia” STARFILD (2002). Neste texto a
autora apresentava resultados de estudos em vários países do mundo que
apontavam o impacto positivo da Atenção Primária em Saúde via indicadores
sanitários, além de propor métodos de pesquisa para avaliação de resultados
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(Andrade, Barreto & Bezerra, 2007). O texto reforçava o enfoque da atenção
básica na saúde e não na doença; na promoção, atenção e cura e não só na cura;
entre outras importantes contribuições que poderiam ajudar no amadurecimento
da experiência brasileira.
Já entre os anos de 1996 e 2006 a produção de serviços do SUS
cresceu 92% e parte dela se deve à Atenção Básica. Em 2007, 90% dos
municípios estavam cobertos pelo PSF (CONASEMS, 2011).
Em 2010 foi alcançada a cifra de 235.000 ACS e as equipes da Saúde
da Família que eram 300 na época da criação, passaram a ser mais de 35.000
(CONASEMS, 2011).
Em 2011 50 % da população brasileira já estava coberta pela ESF.
No ano seguinte a cobertura populacional estimada foi de 54,84% da população
brasileira, ou seja, aproximadamente 105.504.290 habitantes (Brasil, 2012).
Em 2012 a nova Política Nacional da Atenção Básica reafirma seu
papel como principal porta de entrada do sistema, a necessidade de estar perto do
local onde as pessoas vivem e ser o centro de comunicação da Rede de Atenção
à Saúde. Reafirma também os princípios da universalidade, da acessibilidade,
do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção,
da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social
(Brasil, 2012). A nova política busca enfatizar o papel da AB como ordenadora das
Redes de Atenção, avançando na gestão e coordenação do cuidado do usuário.
Passou a apoiar uma quantidade maior de modelagens de equipes para as
diferentes populações e realidades do Brasil.
A nova política incorporou a portaria que criou os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (Brasil, 2008), que visam “ampliar a abrangência e o escopo das
ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade” (Brasil, 2011).
Dentre outras ações prioritárias desses núcleos, estão as de SM.
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Atualmente, existem 39.064 equipes de SF e 265.272 Agentes
Comunitários de Saúde no Brasil. Isto significa uma população de
120.577.650 pessoas cobertas por estes programas (Brasil, 2014).
1.2- A reforma psiquiátrica e a luta anti manicomial no Brasil
Antes de se falar da Saúde Mental (SM) no contexto da Atenção Básica
(AB), é preciso contextualizar o percurso da SM no Brasil. Até a segunda metade
do século XIX não havia qualquer assistência médica específica para os “loucos”.
Muitas vezes estes eram considerados vagabundos e levados para a prisão,
encarcerados em hospitais gerais ou ficavam vagando pelas ruas a sua própria
sorte (Costa, 1976).
A partir dos meados do século XIX até o final da Segunda Guerra
Mundial predominou, no Brasil, o que Amarante chamou de “trajetória higienista”,
na qual prevaleceu “um projeto de medicalização social” tendo a psiquiatria o
papel de instrumento de poder tecno-científico (Amarante, 2006).
Em 1934 foi promulgado o Decreto nº 24.559 que tratava da profilaxia
mental, a assistência e proteção ao doente mental e a fiscalização dos hospitais
psiquiátricos (Costa, 1976).
Após a Segunda Guerra, iniciou-se o que foi chamado de “trajetória da
Saúde Mental”. Nesse período, que coincide com o início dos anos 1970,
são criados e implantados planos integrados de Saúde Mental em vários estados
do país, notadamente em São Paulo e Rio Grande do Sul. Todos eles
influenciados pelas propostas inovadoras europeias e americanas
(Amarante, 2007).
Entre 1978 e 1980 fortes mobilizações de profissionais da Saúde
Mental deram a arrancada inicial para o que viria a ser conhecido como a Reforma
Psiquiátrica Brasileira. Péssimas condições de assistência nos então
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denominados hospícios começaram a ser denunciadas pelo crescente movimento
dos trabalhadores do setor. Ao mesmo tempo ocorriam todas as discussões e
mobilizações por liberdades democráticas e por saúde como um direito do
cidadão, que tiveram como consequência a Constituição de 1988 e as leis que
regem o SUS. As características desse processo eram claramente de oposição à
hospitalização do paciente mental grave e crítica ao poder médico. Ao mesmo
tempo propunham o reconhecimento da medicina alternativa; incorporavam
conceitos da Medicina Social, como a determinação social das doenças;
da Psiquiatria Democrática com serviços substitutivos tais como hospital-dia,
hospital-noite, pré-internação, lares abrigados, núcleos autogestionários.
Propunham também internação em hospitais gerais. A esse processo
Paulo Amarante chamou de “trajetória alternativa” (Amarante, 2007).
Enquanto isso, já no início da década de 1980, os trabalhadores do
Movimento da Reforma Sanitária passaram a se incorporar ao aparato de Estado.
Tratou-se de uma estratégia de mão dupla. Os trabalhadores ocupavam espaço
na estrutura do Estado e o Estado cooptava o pessoal crítico para seu interior.
Foi o momento institucionalizante que passou a ser menos crítico e incorporou
preocupações com a gestão e o planejamento em saúde, prerrogativas do
sanitarismo. A ciência médica e a administração passaram a ser vistas como
conhecimentos úteis na resolução dos problemas das coletividades,
por isso o autor citado a chama de “trajetória sanitarista”.
Em 1987 ocorreu a I Conferência Nacional de Saúde Mental.
Essa conferência, cujo lema foi “Por uma sociedade sem manicômios” marcou
espaço, ganhou as ruas e chegou à imprensa e à opinião pública. A partir daí
houve um rompimento com o ideário do sanitarista, voltando o movimento a se
focar no conceito de desinstitucionalização ou desconstrução. Assim o movimento
pela Reforma Psiquiátrica reencontra suas origens de perfil desinstitucionalizante,
que o orientava a mover-se em direção às pessoas e às comunidades
(Amarante, 2007).
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14
“Reconheceu-se que não é suficiente a oferta de tratamento psicoterápico
e farmacológico ao paciente, mas importa também agir na sociedade e
com ela, promovendo uma maior compreensão do que é a doença
mental, de quem é esse paciente que dela sofre, derrubando assim
preconceitos e dilatando as possibilidades de trânsito social para esses
pacientes” (Ferreira Neto, 2006, p.75).
Desta forma, a Reforma Psiquiátrica brasileira fica melhor denominada
como movimento ou luta antimanicomial, na medida em que não é mais somente
liderada por trabalhadores médicos ou de SM, mas composto por diversas forças
sociais.
O principal equipamento substitutivo ao hospital psiquiátrico foi o Centro
de Atenção Psicossocial (CAPS). Trata-se de um serviço de saúde aberto e
comunitário do SUS, que oferece tratamento para pessoas que sofrem com
transtornos mentais graves e persistentes. Já no final da década de 1980,
inúmeros municípios iniciaram a implantação dos CAPS ou Núcleos de Atenção
Psicossociais (NAPS) (Sávio, 2003 apud Pinto).
Segue tabela que ilustra a expansão desses serviços de 1998 a 2011
(Brasil, 2012b).
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15
Os 1.742 CAPS implantados até 2011 estavam divididos em: 822 CAPS
I; 431 CAPS II, 63 CAPS III, 149 CAPSi, 272 CAPSad e 5 CAPSad III.
Neste mesmo ano de 2011 o país também contou com 625 Residências
Terapêuticas e 3961 beneficiários do Programa de Volta pra Casa.
Apesar de todo esse avanço, segundo Daúd Junior (2011),
esta é uma política
(...) naps-caps-cêntrica, vertical e compartimentalizada em relação às
práticas mais avançadas da reforma sanitária no contexto do Sistema
Único de Saúde, e que nega, em sua essência, a possibilidade ampla de
recursos a uma atenção integral à saúde mental (Daúd Junior, p.121,
2011).
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16
Daúd Junior considera ainda que os CAPS/NAPS não podem ser
considerados centros de irradiação de práticas substitutivas, já que em sua
maioria reproduzem “práticas cronificadoras, segregadas das ações gerais de
saúde (...)”. Acredita tratar-se de uma política espaçocêntrica e que seduz em
razão do “financiamento fácil e bem orquestrado”,
(...) cujos paradoxos reforçam a imagem tradicional da tragédia nacional:
politicamente dependente, clientelista e falsa, quando se refere à
contradição entre o discurso e a prática (Daúd Junior, 2011, p. 120).
Boarini (2011) nos lembra que os municípios estão buscando gerenciar
a “pulverização das políticas públicas e a precarização dos direitos
constitucionais”. E mais,
(...) os gestores municipais, pressionados pela política econômica,
estão ávidos por novos recursos financeiros (...). Os incentivos para a
implantação de CAPS, as novas formas de pagamento das ações
representariam para o gestor municipal somente uma nova fonte de
captação de recursos financeiros (Boarini, 2011, p.155).
A mesma autora coloca que a expansão dos CAPS não está
necessariamente a serviço da construção de um modelo de Atenção Psicossocial.
Muitos CAPS estariam funcionando, “na melhor das hipóteses, como um outro
ambulatório de Saúde Mental” (Boarini, 2011).
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17
Aidecivaldo Jesus aponta ainda dois problemas em relação à política
dos CAPS:
(...) o dispositivo recomendado pelo Ministério da Saúde como estratégico
para a organização da rede de saúde mental, não tem estabelecidas as
condições prévias para sua implantação na imensa maioria dos
municípios brasileiros. Basta lembrar que 70% desses municípios têm
uma população abaixo de 20 mil habitantes (IBGE, 2011) (Jesus, 2011,
p.38).
(...) a lógica de regionalização e/ou das propostas de parceria/consórcios
intermunicipais (...) compromete, por outro lado, as práticas comunitárias
e/ou aplicadas no território (...) (Jesus, 2013, p.39).
Por outro lado, em Campinas, município que conta com diversos CAPS,
uma pesquisa com o objetivo de avaliar seis CAPS III chegou à conclusão de que
“(...) os CAPS fazem parte de uma política eficaz de saúde mental voltada para os
pacientes psicóticos e neuróticos muito graves (...)” e que esta “(...) política deve
ser ampliada e sustentada garantindo sua viabilidade em termos de recursos,
capacitação e contratações (...)” (Onocko Campos, 2009).
A despeito de aspectos positivos e negativos desta política,
hoje os CAPS têm expressiva presença no cenário brasileiro, contando com um
total de 2.062 unidades em dezembro de 2013. Destes, 978 CAPS I, 471 CAPS II,
78 CAPS III, 187 CAPSi, 301 CAPSad e 47 CAPSad III (Brasil, 2014, p. 485).
Além dos CAPS, os usuários portadores de transtornos mentais graves
contam também com o programa de Volta pra Casa, as Residências Terapêuticas
e iniciativas de inclusão social pelo trabalho (Brasil, 2012-b).
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18
1.3- Saúde Mental na Atenção Básica: tessituras de uma história
1.3.1- Impacto epidemiológico
Há quatorze anos a Organização Mundial de Saúde (OMS) nos alertou
que:
(...) cerca de 450 milhões de pessoas atualmente vivas sofrem
transtornos mentais ou neurobiológicos, ou então problemas
psicossociais como os relacionados com o abuso do álcool e das drogas.
Muitas sofrem em silêncio. Além do sofrimento e além da ausência de
atenção encontram-se as fronteiras da estigmatização, da vergonha,
da exclusão e, mais frequentemente do que desejaríamos reconhecer,
da morte (OMS, 2001, p. vi-vii).
Há muito tempo os profissionais da Atenção Básica se deparam com
demandas de SM. Talvez a demanda sentida por profissionais da área de saúde
no SUS possa não ser o melhor critério de avaliação, embora aponte para uma
necessidade sentida nas redes primárias municipais (Lancetti, 2000; Pinto, 2004;
Campos, Domitti, 2007).
No documento “Saúde Mental e Atenção Básica: o vínculo e o diálogo
necessários” (2004), o Ministério da Saúde reconhece a magnitude dos problemas
da área da SM, além de afirmar que estes já fazem parte do dia-a-dia de até 56%
da demanda das Unidades Básicas.
Em 2004, Fortes publicou pesquisa realizada em Unidades do
Programa de Saúde da Família de Petrópolis, em que encontrou uma prevalência
média de 56% de Transtornos Mentais Comuns [TCM] nos pacientes.
Dentre estes 33% eram de quadros graves, a maioria era de pacientes com
Transtornos Depressivos e Ansiosos; e 43% dos pacientes com TMC
apresentavam queixas somáticas inespecíficas (Fortes, 2004).
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19
Somente em 2010, dez anos após o citado documento da OMS,
é disponibilizado pelo MS a prevalência de transtornos mentais na população em
geral, extraída de estudos internacionais.
Segundo esses estudos, três por cento da população apresentam
transtornos mentais severos e persistentes; nove a doze por cento transtornos
mentais leves, que necessitam cuidados eventuais; e seis por cento transtornos
decorrentes da dependência do álcool e outras drogas (Brasil, 2010).
Segundo o MS, na Atenção Básica, entre 33% a 56 % dos pacientes
atendidos podem apresentar transtornos mentais leves (Brasil, 2010).
Recentemente, importante estudo multicêntrico na AB pesquisou a
prevalência e fatores sócio demográficos relacionados em quatro capitais
brasileiras (Gonçalves et al, 2014). Usando o General Health Questionary
(GHQ-12) e o Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) achou os seguintes
dados. Pacientes que apresentam transtorno mental: Rio de Janeiro: 51,9%;
São Paulo: 53.3%; Fortaleza: 64.3%; Porto Alegre: 57.7%. Além disso,
ressalta que:
Com mais da metade dos adultos que frequentam a atenção primária
sendo classificada como tendo Problemas Mentais Comuns, as políticas
de saúde devem ser desenvolvidas para este problema de saúde,
que difere substancialmente do público que frequenta a atenção
especializada, que tem sido a ênfase do planejamento em saúde mental
nos últimos anos no Brasil (Gonçalves et al, 2014, s/p)¹.
O mesmo estudo, em sua conclusão, aponta a necessidade de se levar
em consideração os Transtornos Mentais Comuns (TMC) como prioridade junto a
outras condições crônicas de saúde (Gonçalves et al, 2014), assim como já
recomendava a pesquisa de 2008 sobre o perfil nosológico de TMC feita em
Petrópolis (Fortes, 2008).
-
20
Alguns pesquisadores têm críticas em relação ao conceito Transtorno
Mental Comum, sugerindo que este pode levar a uma medicalização e
psiquiatrização da vida (Fonseca, Guimarães & Vasconcelos, 2008).
Por outro lado,
(...) se tal conceito for visto como um modo de apreender uma
determinada manifestação do sofrimento e como uma categoria
que torna possível a investigação, a pesquisa e as associações
com variáveis sócio-demográficas, pode-se enxergar esse conceito
como um instrumento que aponta para além da perspectiva
medicalizante (Fonseca, Guimarães &Vasconcelos, 2008, p. 287).
Quatorze anos após a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira
continuamos com muitas percepções e algumas pesquisas locais, mas sem dados
epidemiológicos em SM de abrangência nacional, ou mesmo instrumentos
padronizados que possam ser utilizados pelos municípios ou regiões de saúde e
comparados entre si.
1.3.2- Década de noventa: protagonismo dos municípios
Em 1990, a Declaração de Caracas estabeleceu uma recomendação:
as autoridades nacionais deviam adotar, entre outras, a estratégia da Atenção
Primária em Saúde como um caminho para alcançar a Reforma Psiquiátrica.
Entre os anos 1992 e 1997 foram os governos estaduais que
promulgaram leis da Reforma Psiquiátrica em seus estados. Dentre eles o Ceará,
Espírito Santo, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Sul e
Rio Grande do Norte. Estas leis estaduais dispuseram, em sua maioria, sobre a
redução progressiva dos leitos hospitalares e sua substituição por outros recursos
assistenciais, sem incluir neles qualquer menção à SM na Atenção Primária
-
21
(Brasil, 2002). Consideraram, em sua totalidade, modalidades médico
assistenciais substitutivas como atendimento ambulatorial; emergência em pronto-
socorro geral; leitos psiquiátricos em hospital geral; hospital-dia; hospital-noite;
núcleos e centros de atenção psicossocial; centro de convivência;
atelier terapêutico; oficina protegida; pensão protegida; lares abrigados,
centros residenciais de cuidados intensivos; unidade de desintoxicação em
hospital geral. Algumas das leis apontaram a necessidade de se usar uma rede de
atendimento integral em SM. Lembraram sempre do hospital geral e dos
ambulatórios como recursos a serem utilizados, mas nenhum, como foi dito,
mencionou a rede de atenção primária.
Oito portarias relativas à SM baixadas pelo Ministério da Saúde na
mesma década de 1990 têm, primordialmente, o objetivo de implantar a rede de
atenção em SM. No entanto, destas portarias, observa-se somente algumas
tímidas aproximações ao tema da AB: a Portaria/SNAS 189 de 1991 resolveu
aprovar a inclusão de novos procedimentos no Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) (040-0 e 031-0) entre eles atendimento em grupo
executado por profissionais de nível médio, desde que pertencentes aos quadros
do ambulatório de SM. Entre os procedimentos incluídos estavam: orientação,
reunião em sala de espera e oficinas terapêuticas, atividades passíveis de serem
realizadas pela AB (Brasil, 2002). A Portaria/SNA 224 de janeiro de 1992
estabeleceu que atendimento grupal, visitas domiciliares, atividades comunitárias
poderiam ser realizadas por equipe técnica de SM (pessoal de nível médio,
médico psiquiatra, psicólogo e assistente social) em atuação direta em Unidades
Básicas ou em interação com médicos generalistas, enfermeiros, auxiliares e
agentes de saúde. Apesar de indicar a participação da AB, mantinha a
necessidade das atividades serem executadas por profissionais da SM
(Brasil, 2002).
Enquanto isso, os municípios, pressionados pela necessidade de
acolher as demandas de seus usuários e também pela normatização da NOAS de
1996, já haviam iniciado uma série de experiências municipais de atendimento aos
transtornos mentais.
-
22
Na verdade, essas experiências tiveram seu início no final da década
de 70, começo da década de 80. Já a partir do modelo “(...) preventivista,
a saúde mental foi pensada como uma proposta de base comunitária, desde as
unidades básicas de saúde, passando por ambulatórios e hospitais gerais”
(Pôrto, 2012, p. 35).
Por tanto, essas experiências se adiantaram bastante em relação às
orientações do MS, que só começaram a ser sistematizadas a partir de 2001.
Em 2000, Lancetti organizou um livro denominado “Saúde e loucura 7,
Saúde Mental e Saúde da Família”, no qual são apresentadas várias experiências
de parcerias entre a SM e a SF, todas ocorridas no Brasil dos anos 1990
(Lancetti, 2000).
Em 1992 o estado do Ceará aprovou a lei estadual “Mário Mamade”
(nove anos antes da lei federal da Reforma Psiquiátrica), além de diversos CAPS.
O CAPS de Quixadá estabeleceu um modelo que supervisiona as ações de SM na
AB; serve de retaguarda para internações em hospital geral regional;
promove reabilitação psicossocial e fornece tratamento ambulatorial. Outras
cidades como Iguatu, Canindé, Quixadá, Icó, Juazeiro do Norte, Cascavel,
Arati e Fortaleza também implantaram seus CAPS.
O Projeto Qualis-PSF do governo de São Paulo organizou capacitação
das equipes de SM e da SF como “amigos qualificados” para intervir em famílias
com “maior dificuldade” (Pinto, 2004). Nessa experiência, os profissionais da SM
eram volantes, não estavam lotados em nenhuma unidade e, para cada duas
equipes, existia um profissional especializado como apoiador. A abordagem se
dava sobre o grupo familiar e não sobre um paciente especificamente.
O psiquiatra tinha o papel de ser uma ponte entre os profissionais e entre
moradores.
Camaragibe (município de médio porte da Região Metropolitana de
Recife - PE) possuía, em 1995, o Programa de Saúde da Família e estava com o
PSF estruturado, qualificado, com ampla cobertura e território bem definido.
-
23
Buscava promoção da qualidade de vida e a valorização do papel do indivíduo no
cuidado com sua família. Diante da necessidade de prestar assistência aos
transtornos mentais observou-se que o número de casos parecia muito grande e o
nível de preparo do pessoal muito baixo. Estruturaram-se oficinas de capacitação
para o pessoal do PSF. A estratégia foi privilegiar o local onde “surgem os
problemas”. Só depois foram estruturados o NAPS e o Ambulatório de SM
(Pinto, 2004).
No município de médio porte pernambucano, Cabo de Santo Agostinho,
o PSF foi universalizado no território. Já contava com um NAPS em
funcionamento e um ambulatório de Psiquiatria quando, em 1998, a Equipe de SM
iniciou ações junto às equipes do Programa de Saúde em Casa. Capacitou suas
23 equipes para conhecer os transtornos mentais da comunidade e, a partir daí,
iniciaram-se encontros sistemáticos entre os dois grupos. Os Agentes
Comunitários aceitaram melhor as novas atribuições e o novo olhar. Na verdade,
eles já estavam acostumados a viver perto dos problemas. Já os médicos
ofereceram mais resistência, principalmente o receio de que poderia ser
aumentada sua carga de trabalho. Foi estabelecida uma maior proximidade da
equipe da SM com seu coordenador. Definiu-se um técnico especializado para
cada quatro equipes do PSF, que fazia supervisão com frequência mensal.
Foi criado um instrumento municipal de notificação dos transtornos mentais para
permitir conhecer o perfil epidemiológico dos transtornos por equipe e no
município (Lancetti, 2000).
Em Minas Gerais, Araçuaí (pequeno município do Vale do
Jequitinhonha), havia um médico clínico que fazia atendimento medicamentoso a
pacientes portadores de transtorno mentais. Foram visitadas todas as famílias
onde havia pessoas identificadas como portadores de sofrimento mental.
Quando foi criado o PSF, o Programa de Saúde Mental já havia sido criado com
um intercâmbio entre os dois programas (Silva et al., 2000, apud Pinto).
Outra experiência se deu no Ceará, com destaque para o município de
Sobral. Foi estabelecida parceria entre o PSF e os CAPS. Havia 42 equipes da SF
implantadas quando foi criado o CAPS de Sobral. Para os partícipes dessa
-
24
experiência o CAPS adquiriu “impulso, operacionalidade, logística e
sustentabilidade com a expansão do PSF” (Sampaio & Barroso, 2000).
Esse trabalho apresentou como resultado a redução significativa no uso de
benzodiazepínicos na população e a redução das internações em hospital
psiquiátrico de oito por semana para seis por ano, uma vez que passaram a ser
encaminhados para o hospital geral.
Em Campinas ocorria, na Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp,
a elaboração de uma proposta teórico-prática que objetivava contribuir para a
reforma das organizações e do trabalho em saúde. Entre tantos outros se
destacou o conceito de apoio matricial que tem por objetivo oferecer retaguarda
especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de
saúde (Campos, 1999). Este novo arranjo substituiria os encaminhamentos feitos
pela rede básica através de planilhas, por um sistema personalizado com contato
direto entre o encarregado do caso e o especialista. Haveria três planos de
articulação: atendimento e intervenção conjunta; série de atendimentos realizados
pelo especialista mantendo ao mesmo tempo um padrão de seguimento
complementar pela equipe de referência; e troca de conhecimentos e alteração na
avaliação do caso (Campos & Domitti, 2007).
1.3.3- 2001 a 2013: o despertar das propostas ministeriais
Mais de dez anos depois da já citada Declaração de Caracas,
também a OMS afirma que para se efetivar a atenção em SM no mundo deve-se
proporcionar tratamento na AB/Atenção Primária:
O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da atenção
primária é um passo fundamental que possibilita ao maior número
possível de pessoas ter acesso mais fácil e mais rápido aos serviços -
é preciso reconhecer que muitos já estão buscando assistência nesse
nível. Isso não só proporciona uma atenção melhor como também reduz
-
25
o desperdício resultante de exames supérfluos e de tratamentos
impróprios ou não específicos. Para que isso aconteça, porém, é preciso
que o pessoal de saúde em geral receba treinamento nas aptidões
essenciais da atenção em saúde mental (OMS, 2001, p vi-vii).
Após vinte anos de experiências municipais acumuladas, em março de
2001, com participação de técnicos de municípios pioneiros, o Ministério da Saúde
(MS) realizou uma oficina para discutir um Plano de Inclusão da Saúde Mental
na Atenção Básica.
Na ocasião, reconheceu que existiam experiências em diversas regiões
do país obtendo resultados importantes, mas que eram ainda isoladas.
Afirmou que era preciso transferir conhecimento do campo da SM para outro que
já vem atuando junto à comunidade - o PSF (Brasil, 2001).
Em documento propôs, entre outras coisas, metas para 2001.
Essas propostas, entretanto, não foram acompanhadas de recursos federais,
ficando mais uma vez a cargo dos municípios a iniciativa financeira de implantar
as inovações. Havia a proposta de que os municípios elaborassem planos
municipais de inclusão da SM no PSF e pactuação na Comissão Inter-gestores
Bipartite dessa adesão. Nessa oficina houve trocas de experiências;
discutiram-se as ações que deviam ser desenvolvidas pela SM em articulação
com o PSF; qual seria a composição da equipe de SM; a relação quantitativa entre
técnico suporte/equipes do PSF; inserção direta do profissional de SM atuando
junto aos membros do PSF; intervenção conjunta em consultas e visitas
domiciliares; capacitação; planejamento; educação continuada; mobilização;
supervisão; estímulo à organização de redes sociais, etc. Uma das conclusões foi
a indicação de uma equipe de SM como suporte para 8 a 10 equipes do PSF.
Uma questão bastante polêmica foi a discussão da inserção direta dos técnicos
especialistas na USF (Brasil, 2001). Essa mesma oficina seria uma das bases
para a elaboração de dois documentos: “Diretrizes para a política de Saúde Mental
na Atenção Básica” e um segundo, “Saúde Mental e Atenção Básica - O Vínculo e
-
26
o diálogo necessários. Inclusão das ações de Saúde Mental”. Voltar-se-á a falar
dos dois mais adiante.
Em abril deste mesmo ano, uma década depois da proposta inicial,
foi sancionada a Lei nº. 10.216. Esta ficou sendo conhecida como “Lei Paulo
Delgado” e se tornou a Lei Nacional sobre a Reforma Psiquiátrica no Brasil.
Nela pôde-se notar menção de que a assistência aos portadores de
transtornos mentais deva ser realizada especificamente em “estabelecimento de
Saúde Mental” (Brasil, 2001). Não houve aceno para uma assistência na rede
geral do SUS e mostrou um amadurecimento muito desigual entre as discussões
que ocorriam no âmbito do Ministério da Saúde e o ambiente político que aprovou
e sancionou a referida lei.
Ainda em 2001, aconteceu a III Conferência Nacional de Saúde
Mental que, em seu relatório final, contemplou a SM na AB em três títulos:
- Sob o título de “Reorientação do Modelo Assistencial em Saúde” apresentou
um subitem específico para a AB, refletindo preocupações de gestores e
trabalhadores com a mesma. Entre as preocupações estavam: inclusão do PSF
como porta de entrada às ações de SM; inserção das ações de SM como
exigência da NOAS para inclusão do município no nível de gestão do PAB
ampliado; atenção à depressão e ansiedade pelos profissionais das Unidades
Básicas; destaque de profissional de SM para atuar junto às equipes de Saúde
da Família, como volantes, na proporção de um profissional especialista para
cada duas equipes; criação de uma Ficha B para SM como parte do SIAB
(Brasil, 2002).
- Sob o título “Recursos Humanos” propôs-se: capacitar médicos generalistas
que atuam na AB por meio de protocolos assistenciais, para uso de
medicamentos essenciais; capacitar em SM a equipe de Saúde da Família como
um todo (Brasil, 2002).
-
27
- Ainda um terceiro título “Financiamento” propunha a inclusão de ações de
Saúde Mental na relação de ações da AB a ser exigido pela NOAS e criação de
um incentivo mensal específico para SM para os municípios que
desenvolvessem tais ações na rede básica (Brasil, 2002).
Nota-se que havia um acúmulo de ideias e propostas para a criação de
diretrizes e propostas detalhadas do processo de inclusão da SM no âmbito da
AB.
Apesar das discussões promovidas pelo Ministério da Saúde,
das ideias propostas pela III Conferência Nacional de Saúde Mental e da
aprovação da Lei 10.216, não houve apoio financeiro para colocar em prática as
propostas apresentadas.
Mais uma vez os municípios continuaram tendo de se haver com a
crescente necessidade de atenção em SM sem o apoio financeiro federal.
Um exemplo foi a Prefeitura Municipal de Campinas que,
por conta própria, aplicando o conceito de apoio matricial (dentre outros),
implantou em 2001 o “Projeto Paidéia de Saúde da Família”, cujo objetivo foi
reformar e ampliar a rede básica de atenção à saúde. Um dos novos arranjos foi a
utilização de apoio matricial de especialistas a equipes locais de referência
presentes nas UBS, não só para a Saúde Mental, mas para todas as
especialidades.
Amparo, município do estado de São Paulo onde a pesquisadora
trabalhou por dez anos, possuía um ambulatório de SM desterritorializado que
contava com psiquiatra, psicólogos e fonoaudiólogos. No ano de 2004 este
equipamento foi desativado e os psicólogos foram para as USF, onde faziam um
misto de apoio matricial e atendimento direto à demanda do território.
O psiquiatra passou a trabalhar como apoiador matricial para todas as equipes da
ESF. Esta experiência indicou que
-
28
(...) a ampliação de ofertas em saúde mental na atenção primária
possibilitou atendimento a pacientes com sofrimento mental leve e
moderado que muitas vezes não chegavam ao ambulatório e
permaneciam sem resposta (Machado & Siqueira, 2008, s/p).
Outros municípios, cada um a seu modo, buscaram desenvolver
experiências que dessem conta da crescente demanda de Saúde Mental na
Atenção Básica (Moreno et al, 2004; Tanaka, Ribeiro, 2006; Gomes, 2006; Nunes,
Jucá, Valentim, 2007; Dimenstein et al, 2007; Sampaio, Carneiro, 2007; Tófoli,
Fortes, 2007; Tanaka, Ribeiro, 2007; Ribeiro, Ribeiro, Oliveira, 2008;
Jucá, Nunes, Barreto, 2009; Delfine et al, 2009; Silveira, 2009; Rodrigues, Moreira,
2010; Barreto et al, 2010).
Em julho de 2003, no documento “Desafios da integração com a rede
básica” (Brasil, 2003), o MS sinaliza para a necessidade de que seja incorporada
como tarefa a compreensão da dimensão subjetiva dos usuários;
a responsabilização em relação à produção da saúde e a necessidade de
obedecer a um modelo de redes de cuidado. Aponta o apoio matricial das equipes
de SM às equipes da ESF como caminho de compartilhamento e
co-responsabilização pelos pacientes, aumentando a resolutividade das ações da
ESF no atendimento aos casos de pacientes portadores de sofrimento psíquico
(Brasil, 2003). As diretrizes foram apresentadas e divididas em três partes:
- Apoio matricial no nível local: Equipes de CAPS ou equipes de SM se
vinculariam às equipes de Saúde da Família, com encontros semanais e formas
de contatos em intercorrências (Brasil, 2003);
- Responsabilidades das equipes matriciais: Ações conjuntas, atendimento dos
casos graves, uso de álcool e drogas, egressos de internações psiquiátricas,
discussão de casos com as equipes da SF, difundir a cultura de assistência não
manicomial, orientar e apoiar mobilização comunitária. (Brasil, 2003);
-
29
- Ações e responsabilidades mínimas das equipes do PSF: busca ativa de
usuários em situação de risco, diagnóstico clínico de casos, cadastramento de
portadores de transtornos mentais, ações educativas e medidas de promoção à
saúde (Brasil, 2003).
Segundo Porto (2012), nesta época,
Ainda não havia uma política mais clara para este campo, por parte do
Ministério da Saúde, institucionalizada em normas ou portarias,
com mecanismos fortes de indução junto a estados e municípios,
definição de metas, financiamento específico e uma forma de avaliação e
monitoramento para estas ações (Porto, 2012, p.102).
O terceiro documento, de 2004, “Saúde Mental e Atenção Básica
- O Vínculo e o diálogo necessários. Inclusão das ações de Saúde Mental”
reitera grande parte das diretrizes do primeiro e do segundo documentos.
Aponta diretrizes gerais e orientações para o desenvolvimento e a organização
das ações de SM na AB (Brasil, 2004-b).
Em 2005, no documento “O SUS de A a Z, Garantindo saúde nos
municípios”, novamente é salientada a elevada prevalência de transtornos
mentais na população brasileira. Reconhece que aumentar a acessibilidade ainda
é um desafio e reitera como política a desinstitucionalização da assistência
psiquiátrica e a necessidade de inclusão da AB na rede de cuidados em SM
(Brasil, 2005).
Novamente, mesmo após tantas discussões e propostas, o documento
da Política Nacional da Atenção Básica de 2006 não faz nenhuma referência às
ações de SM e tampouco propõe indicadores relacionados ao tema.
-
30
Neste mesmo ano, em Campinas, onde se implantou o Projeto Paidéia
de Saúde da Família, um estudo avaliativo buscando identificar mudanças e
dificuldades em relação à implantação do apoio matricial em SM chegou às
seguintes conclusões: houve rompimento do isolamento e troca de conhecimentos
entre as equipes de referência e de apoio; aumento da resolutividade das ações
de SM na AB; concepção ampliada de SM foi enfatizada; a capacidade resolutiva
do pessoal da rede básica em unidades onde há profissionais da SM lotados é
menor do que naquelas onde só se trabalha com profissionais do Apoio Matricial
(Figueiredo, 2006).
Em janeiro 2007 saiu o documento: “Saúde Mental no SUS:
acesso ao tratamento e mudança no modelo de atenção-Relatório de Gestão
2003-2006”. Este documento aponta a inclusão de parâmetros para ações de SM
na AB nas diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à
Saúde - PPI, publicados na portaria GM nº 1097 de 2006. Segundo o documento,
a estratégia de implementação de Equipes Matriciais de Referência em SM foi
articulado junto aos gestores e cada vez mais os municípios têm aderido à
proposta. (Não há informação de quantos municípios aderiram). Reconhece que
mecanismos de indução financeira, pelo MS, são fundamentais para a indução e
qualificação da SM na AB e que deverá ser uma das prioridades na gestão
2007-2010 (Brasil, 2007).
Em 2007, o Pacto pela Vida aprovou a inclusão da SM como
prioridade. Desta vez dois indicadores foram propostos: taxa de cobertura de
CAPS e do Programa de Volta pra Casa. Novamente, as necessidades
relacionadas aos transtornos mentais mais graves são as únicas consideradas
(Brasil, 2007-b).
Enquanto a Política Nacional de AB nada trata do tema SM;
e o MS ainda estava pensando em acionar a estratégia de indução financeira para
incorporar a SM na AB, uma pesquisa de 2007 contatou que seus entrevistados
-
31
(...) já lidam no seu cotidiano com portadores de sofrimento/transtorno
mental. Ademais, existe uma manifestação do desejo de se qualificarem
para esse tipo de manejo por duas razões igualmente importantes:
pelo sentimento de estarem descumprindo a ética do cuidar ao não
saberem como o fazer, ou pela angústia provocada ao defrontar-se com
situações humanamente e afetivamente exigentes, como frequentemente
o são problemas dessa natureza. A maioria desses profissionais se sente
despreparada para o manejo com pessoas portadoras de transtornos
mentais, o que gera sentimentos de impotência e frustração (Nunes,
Jucá & Valentim, 2007, p. 2381).
Em 2008 o MS cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF),
mediante a Portaria GM 154/08, que reconhece a necessidade de ampliar a
abrangência e as ações da AB, assim como aumentar sua resolubilidade.
O apoio matricial é reiterado como estratégia para se alcançar este objetivo
(Brasil, 2008). No entanto, não há proposta de equipe de apoio matricial específica
em SM, com equipe de SM. A única proposta específica continuou sendo o
Apoio Matricial sob responsabilidade dos CAPS.
Curiosamente, em 2009, a pesquisa “Avaliação da rede de centros de
atenção psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental” chega à conclusão
de que:
Os coordenadores de unidades básicas se mostraram como tendo ideia
vaga e distorcida sobre o trabalho do CAPS, independentemente do
número de pacientes que sua unidade encaminhou para a Saúde Mental.
Os agentes de saúde estudados desconheciam a função dos CAPS e
afirmaram praticar ações de saúde mental baseadas em senso comum
(Onocko Campos et al, 2009, p.19).
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Isto nos faz pensar o quanto o CAPS está de fato exercendo sua função
de apoiador matricial.
Ainda neste ano, importante trabalho de revisão bibliográfica
denominado “Saúde Mental na Atenção Básica - Uma pesquisa bibliográfica
exploratória em periódicos de saúde coletiva (1997-2007)”, traz diversas questões
fundamentais para se pensar. São elas:
(...) inconsistência da política pública, no sentido de que ela prevê o nível
secundário para os casos graves, mas não aponta quais seriam os
equipamentos que dariam conta da demanda de casos menos graves
que precisariam de tratamento (Gama & Onocko Campos, 2009, p.127).
Existe um risco grande de, à revelia da proposta do governo, os
profissionais do NASF serem utilizados para fazerem atendimentos
clínicos curativos da população nas equipes de PSF, sem tempo para
matriciamento, prevenção e promoção (Gama & Onocko Campos, 2009,
p.127).
(...) há uma dificuldade grande de integração entre as equipes de PSF e
os CAPS. (...) esta desarticulação reflete a ambiguidade da política
pública. Por exemplo, (...) o CAPS é responsável pela organização da
rede de cuidados em saúde mental no território, isto vai de encontro às
diretrizes relacionadas à atenção básica, que também teria este papel
(Gama & Onocko Campos, 2009, p.127).
(...) a existência de políticas públicas com diretrizes modernas e
avançadas não garante a sua implementação (...) (Gama & Onocko
Campos, 2009, p.127).
(...) identificamos uma proposta de política pública bastante genérica para
a área, que ainda não se deparou com os questionamentos oriundos de
uma prática concreta. O desenho atual parece-nos ainda bastante
incompleto: de um lado temos o Caps, cuidando dos casos graves;
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de outro, o PSF, muitas vezes sem profissionais específicos da saúde
mental, arcando com uma demanda crescente (Gama & Onocko
Campos, 2009, p.128).
Em 2010, vinte anos após a Declaração de Caracas e nove anos após
a Lei da Reforma Psiquiátrica brasileira, houve a IV Conferência Nacional de
Saúde Mental. Nesta, ainda houve a necessidade de se enfatizar a relevância de
se garantir o cuidado em SM na AB; de incluir a SM como área estratégica da AB;
e incluir a SM no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) (Brasil, 2010).
Neste mesmo ano é lançado o caderno “Diretrizes do NASF:
Núcleo de Apoio a Saúde da Família” dessa vez, há um amadurecimento nítido
em relação ao documento de 2003 no que tange às diretrizes gerais, referência às
situações de risco, responsabilidades conjuntas das equipes de referência de
apoio em relação à SM, articulação com a rede especializada, etc (Brasil, 2010-b).
Em 2011 o documento “Saúde Mental no SUS: As Novas Fronteiras
da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 2007-2010”, a inclusão dos
profissionais de SM nas equipes dos NASF foi considerada pelo MS um dos
principais avanços do período de 2007-2010 para a inclusão da SM na AB. (Brasil,
2011-d) No entanto, é importante lembrar que o NASF não é uma política de SM,
mas que pode ou não incluir, dentre outras necessidades, as questões de SM.
Em 2011 foi lançada a nova Política Nacional de Atenção Básica,
que revisou as diretrizes e normas para a organização da AB, para a ESF e o
Programa de Agentes Comunitários. Apesar de incorporar as diretrizes do NASF,
não trata em nenhum momento das questões de SM de forma específica! Seus
programas e estratégias colocados como prioritários para a AB não incluem a SM.
Reafirma ser a porta de entrada e ordenadora do sistema de saúde. Ao mesmo
tempo a Política de SM afirma ser o CAPS o responsável pela ordenação dos
casos de SM...
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Ainda este ano, sai um dos mais importantes documentos em SM dos
últimos tempos, a Portaria nº 3.088 de Dez./2011 (Brasil, 2011-e). Este institui a
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de A/D. Em seus objetivos
enfatiza a necessidade de ampliar o acesso à atenção psicossocial da população
em geral; promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de A/D e suas famílias aos pontos de atenção; e
garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no
território. Pretende também monitorar e avaliar a qualidade dos serviços por meio
de indicadores de efetividade e resolutividade da atenção.
Para finalizar o ano de 2011, bastante rico em documentos e propostas,
é lançado o “Guia Prático de Matriciamento em Saúde Mental”,
documento bastante detalhado e propositivo.
Em 2012, a Portaria nº 3124 redefine vinculação dos NASF 1 e 2 e cria
NASF 3 (Brasil, 2012-c).
Recentemente, em 2013, a coleção Cadernos da Atenção Básica
lançou um número sobre “Saúde Mental”, nele reafirma a necessidade de se ter
um primeiro acesso em SM na AB (Brasil, 2013).
Vale refletir por que razão um guia tão rico a respeito de Apoio Matricial
sai sete anos após o documento que propõe este arranjo, em 2004
(Brasil, 2004-b) e por que um Caderno específico de SM sai após tantas décadas
de pressão da população por atendimentos às suas necessidades?
Por fim, em 2014, sai o “Relatório de Gestão da Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS)- 2013”. Segundo ele,
(...) foram realizadas várias ações de qualificação do processo de
trabalho, como a inclusão do NASF no Programa de Melhoria do Acesso
e da Qualidade (PMAQ) e no e-SUS AB (novo sistema de informação
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SISAB), a realização de Oficinas estaduais e/ou regionais, a construção
de documentos e manuais para orientação das atividades, além da
criação de um grupo de discussão na Comunidade de Práticas. Houve
também a ampliação do acesso e cobertura com a vinculação do NASF
às equipes de Atenção Básica para populações específicas e às
Academias da Saúde (Brasil, 2014, p.70-71).
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OBJETIVOS
2.1- Objetivo geral
Compreender, a partir dos dilemas atuais apontados por artigos
científicos, o processo histórico das propostas ministeriais relativas à inserção da
Saúde Mental na Atenção Básica brasileira.
2.2- Objetivos específicos
- Identificar e compreender o que os trabalhos científicos atuais (2011 a 2013)
apontam em relação à inserção da Saúde Mental na Atenção Básica
brasileira.
- Identificar, a partir das questões trazidas pelos artigos científicos atuais,
as propostas do Ministério da Saúde em relação à inserção da Saúde
Mental na Atenção Básica ao longo dos últimos treze anos.
- Favorecer um diálogo entre os principais dilemas encontrados nos
artigos científicos atuais, com as propostas do Ministério da Saúde em
relação à inserção da Saúde Mental na Atenção Básica.
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PRESSUPOSTOS METODOLÓGICOS
3.1- Pesquisa qualitativa
Levando-se em consideração o objeto desta pesquisa, a compreensão
do processo histórico das propostas ministeriais relativas à inserção da Saúde
Mental (SM) na Atenção Básica (AB) a partir de seus dilemas atuais, optou-se por
uma abordagem qualitativa. Isto porque este método pode ser usado para o
estudo das políticas, das práticas, dos sistemas e modelos de saúde
(Onocko Campos et al, 2013).
Minayo enfatiza que o campo da Saúde trata de uma realidade
complexa e que exige conhecimentos integrados.
Se falamos de Saúde ou Doença essas categorias trazem uma carga
histórica, cultural, política e ideológica que não pode ser contida apenas
numa fórmula numérica ou num dado estatístico (Minayo, 1996, p.22).
A mesma autora destaca que o campo da Saúde
(...) coloca de forma imediata o problema da intervenção. Nesse sentido,
ele requer uma dialética que compreende para transformar e cuja teoria,
desafiada pela prática, a repense permanentemente (Minayo, 1996,
p.13).
Neste sentido, esta pesquisa pretende colocar em diálogo práticas e
políticas que possam ajudar a repensar a questão da SM na AB brasileira.
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Trata-se de uma investigação que pretende contribuir de forma concreta
com o fazer da política pública. Segundo Onocko Campos (2005), a consequência
prática é apontada como fundamental, algo sempre desejável em se tratando de
pesquisas científicas.
A mesma autora faz um alerta a respeito da dificuldade de imaginar
“abordagens potentes para jogar luz sobre objetos tão complexos como as
políticas públicas” (Onocko, 2005) e que o pesquisador tem obrigação de elucidar
como pensou, os passos de seu pensamento.
A seguir, buscar-se-á conduzir o leitor aos passos metodológicos que
a pesquisadora propõe para compreender seu complexo objeto de estudo.
3.2- Fundamento teórico
A presente pesquisa tem como ponto de partida a hermenêutica crítica,
uma vez que ela “privilegia a historicidade do objeto e a reflexão vinculada à
práxis” (Figueiredo, 2006).
Minayo, falando a respeito da hermenêutica e da dialética, enfatiza sua
(...) capacidade de realizar uma reflexão fundamental que ao mesmo tempo não se
separa da práxis, podemos dizer que o casamento dessas duas abordagens deve
preceder e iluminar qualquer trabalho científico de compreensão da comunicação
(Minayo, 1996, p.219).
Importante lembrar que para Gadamer (2005) a hermenêutica não é um
método no sentido de prescrição a ser aplicada, mas uma postura de interrogação,
uma busca pela compreensão. Para ele, a escolha do objeto de pesquisa
acontece a partir do presente e daquilo que não compreendemos, questões que
nos causam estranheza.
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Muitas questões causavam estranheza à pesquisadora, mas a pergunta
fundante que, segundo Gadamer, põe em movimento a conversa (Onocko
Campos R et al, 2013) foi:
Por que, levando-se em consideração as mais de três décadas de luta
por uma Atenção Psicossocial digna e acessível a todos, a atenção em SM na AB
é tão frágil no Brasil até hoje?
A escolha deste objeto de pesquisa busca oferecer subsídios para que
se possa debruçar sobre a atual fragilidade da atenção em SM no território.
Busca também produzir material através do qual se possa refletir sobre as atuais
dificuldades, sem se esquecer da história, evitando perpetuar enganos,
buscar saídas que já foram propostas, tomar sintomas por problemas,
entre outros.
A partir daí muitas outras perguntas vieram...
- Haveria uma política consistente de S.M. no âmbito da A.B.?
- Se não, por quê? Se há, ela foi colocada em prática ou existe uma dificuldade
neste sentido?
- A prática proposta é viável no contexto atual?
- Existem fatores e/ou interesses “dificultadores” e/ou facilitadores deste
processo?
- Quais seriam as consonâncias e dissonâncias existentes entre as políticas e as
práticas de S.M na A. B.?
- Qual seria o papel das políticas federais em relação aos dilemas atuais vividos
no cotidiano da AB?
- Por último, devido à necessidade de se fazer um recorte, foi necessário optar.
Optou-se por compreender o possível papel das políticas federais em relação
aos problemas atuais da atenção em SM na AB. Qual seria este papel ao longo
dos últimos treze anos? Existe uma evolução contínua e progressiva nesse
processo? Houve retrocessos?
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O próximo passo foram as leituras de artigos e documentos, de forma a
compreender suas verdades. Segundo José Ricardo Ayres, é importante lembrar
que, da perspectiva hermenêutica, aproximar-se da verdade é deixar-se pertencer
ao curso que ela estabelece (Onocko Campos et al, 2013). Gadamer rejeita o
discurso de verdade como correspondência ou representação. Não se trata de
algo que pode ser observado à distância e de forma objetiva (Lawn, 2010).
Para Gadamer a experiência da verdade é hermenêutica até onde a parte
modifica o todo, portanto, a experiência da verdade encontrada no novo,
a novidade, o inesperado, está numa situação de tensão com aquilo que
já foi entendido. É com o desejo de assimilar ou entender a novidade,
de acordo com aquilo que já foi experienciado, que a verdade adota essa
dimensão hermenêutica” (Lawn, 2010, p.87).
Nesta busca pelo novo, pelo inesperado, a pesquisadora foi à procura
de entender as novidades através de duas fontes de pesquisa: artigos científicos e
documentos oficiais do Ministério da Saúde.
Por fim, a busca por compreender o objeto nos traz certos desafios.
Em sua obra Verdade e Método (2005) Gadamer nos alerta que “Quem busca
compreender está exposto a erros de opiniões prévias (...)” (p.368).
Estas opiniões, os preconceitos do pesquisador devem estar em constante
análise. Deve-se fazer um exercício de indagação em relação a eles para se
examinar sua legitimidade, sua origem.
(...) a questão central de uma hermenêutica verdadeiramente histórica,
a questão epistemológica fundamental, pode ser formulada assim: qual é
a base que fundamenta a legitimidade de preconceitos? Em que se
diferenciam os preconceitos legítimos de todos os inumeráveis
preconceitos cuja superação representa a inquestionável tarefa de toda
razão crítica? (Gadamer, 2005, p.368).
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Não é necessário esquecer nossas opiniões prévias, já que apenas os
preconceitos não identificados nos tornam “surdos para a coisa que nos fala a
tradição” (Gadamer, 2005).
Tradição que expressa tanto o hegemônico quanto o novo.
Tradição na qual estamos sempre imersos e que se expressa através de múltiplas
vozes. O presente e suas questões remetem o pesquisador ao passado, para a
historicidade de suas questões. Para Gadamer (2005), é através do
distanciamento histórico que se cria condição de indagar a respeito de uma
realidade.
A práxis da pesquisadora produziu-lhe um incômodo. A percepção de
que pouco se fazia na AB em relação SM. Mais que isso, pouco tendo em vista o
processo histórico que levou à implementação do SUS, o processo histórico da
Luta anti-manicomia, do desenvolvimento da AB no Brasil, dos anos de
experiência municipais atendendo as demandas de SM. Este olhar para trás
aumentou o incômodo e deu mais força à questão: Por que, apesar de todo esse
longo percurso, ainda temos uma atenção à SM tão frágil na AB?
E quão frágil de fato está? A pesquisadora foi buscar, para além de
seus próprios preconceitos, a voz de outros trabalhadores e pesquisadores que se
propuseram a olhar de perto a práxis da SM na AB.
Por fim, foi-se buscar também a voz das políticas para compor a
compreensão da relação entre os dilemas atuais e as propostas federais neste
âmbito.
3.3- Coleta de dados
Inicialmente foi feita uma série de leituras de textos sobre o tema da SM
na AB. A partir dos primeiros textos, muitos outros foram sendo “descobertos”.
Cada texto se multiplicava através de sua bibliografia. Passou-se então a ter uma
percepção de que muita coisa já havia sido escrita sobre o tema.
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Era hora de proceder a uma busca mais sistemática.
Artigos científicos
Segundo Minayo (1996),
(...) o exercício proposto pela hermenêutica repudia o objetivismo que
estabelece uma conexão ingênua entre os enunciados teóricos e os
dados factuais, cujo paradigma é o mundo natural. Mas opõe-se também
ao idealismo filosófico ou teológico que coloca a verdade nalgum lugar
fora da práxis (p.223).
Levando-se em consideração a importância que esta pesquisa deposita
na aproximação da práxis, optou-se por buscar somente artigos científicos