safety management im cockpit - kolloquium-flugführung ... · • 1997 bis 2004 einsatz auf boeing...

Kapitän Marc AltenscheidtFlottenchef Air Berlin

Safety Managementim Cockpit16. Februar 2010, Braunschweig

2 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit

Curriculum Vitae

1989 bis 1991 Fliegerischen Ausbildung• Abschluss mit dem ATPL

1991 bis 1993 First Officer - Hamburg Airlines• Dehaviland DASH-8 100/300

1994 bis 1996 First Officer - Deutsche BA• Einsatz auf Fokker 100

1196 bis 1997 Kapitän – Deutsche BA• 1996 Ausbildung zum Kommandanten• 1996 bis 1997 Einsatz auf Fokker 100• 1997 bis 2004 Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800

Seit 1998 Synthetic Flight Instructor – TFC Käufer• Boeing 737

Seit 1999 Type Rating Instructor – TFC Käufer• Boeing 737-300 bis 800


Curriculum Vitae

2004 bis heute Kapitän - Air Berlin• Boeing 737-300 bis 800Line Training Kapitän und Type Rating Examiner - Air Berlin• Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800

2005 Flottenchef Boeing - Air Berlin• 45 Boeing 737-700/800• ca. 467 Boeing Kapitäne und Copiloten• Delivery & Re-delivery von Boeing 737 NG• Projekte (GABS, Sequencing & Merging, LUFO,etc.)


Safety Management im CockpitInhalte

Checklisten / Checklistenaufbau

Schnittstelle Mensch & Maschine

Crew Ressource Management

Electronic Flight Bag (Air Berlin)

Kommunikation


KommunikationNormale Situation, Kommunikation zwischen zwei Personen!

55% 38%

7%

WordsWay Words are saidBody Language


KommunikationAnwendung auf den Flugverlauf.

55% 38%

7%


Pre-flight Post-flight


Take off&

Climb

Approach&

Landing


KommunikationAnwendung auf den Flugverlauf.


Checklists generates Safety

• The Pilot Flying (PF) should not be distracted from controlling the aircraft to perform a checklist item that another crew member can or should accomplish.

• The crew-member responsible for reading the checklist should ensure that it is completed systematically and expeditiously.

• In the situation of two or more crew aircraft, checklists would normally be accomplished by one crewmember reading the checklist item and performing the action and a second crewmember monitoring and verifying that the action is correct.

• In the situation of a critical procedural step (e.g. shutting down an engine) a positive confirmation must be made by the monitoring crewmember before any action is taken.

• Following an interruption in a checklist it is recommended that the actions already completed are re-verified.

ChecklistenPrinciples of Checklists


ChecklistenPrinciples of Checklists

Checklisten Philosophie „Normal Checklist“Safety related Items.

Follow-up ChecklistenNormal Checklisten

Read and Do ChecklistenNon Normal Checklisten verankert im Quick Reference Handbook


ChecklistenFollow-up Checklisten

Before Taxi Checklist

1. Aufrufen der Checkliste

2. Abarbeiten der Handlungen in der Sequenz

3. Überprüfen durch lesen der Checkliste


ChecklistenFollow-up Checklisten

ChecklistenRead and Do Checklisten

Beispiel und Aufbau von Non-Normal

Checklisten.

Non Normal Situation „Hydraulic System

Pressure“


Checklist Verification SectionHelps confirm that the correct checklist has been selected.

Checklist TitleIn ALL CAPS to match an EICAS message or a light. Otherwise it’s Mixed Case.


Decision Step“Choose one:” indicates the beginning of a decision. Choices are marked with diamond bullets and linked by a vertical line.


Do Not AccomplishLists consequential checklists that should not be accomplished.


Inoperative ItemsLists the effects of the non-normal condition on airplane systems, airplane operation, and mission planning.

The inoperative item or system is listed in bold.


Checklist Complete Except Deferred ItemsReminder that deferred items still need to be completed.

Followed by a Continued GraphicIndication that the checklist continues on the next page.


Checklist headers group normal checklist items.

The entire normal checklist is included.

Normal ChecklistsDeferred Items section includes all normal checklists whenever any normal checklist item is changed by the non-normal condition.


Checklist Complete


Recall StepsChecklist steps that must be completed by memory.

Red pound symbol indicates recall steps.

“Confirm” is used for critical action steps.


Precaution GraphicProvides crew with information to consider before taking action.

CautionSingle amber lines above and below Cautions distinguish them from other information and action steps.


ChecklistenRead and Do Checklisten


Schnittstelle Mensch und MaschienePrinciples of Standard Operating Procedure (SOP)

• Clear area of responsibility divided by Pilot Flying and Pilot Monitoring.

• SOPs should take account of the crew’s workload and their ability to complete Emergency and Abnormal Checklists in conjunction with other tasks (for example, if an emergency occurs during an approach SOPs should consider whether it is better to abandon the approach before dealing with the situation).

• A policy for the management of a situation where an action is deferred must be identified (Crew Resource Management):


Schnittstelle Mensch und MaschinePrimary Flight Displays / Clear area of responsibility


Schnittstelle Mensch und MaschineFlight Mode Annunciations FMA

Das FMA ist die primäre Schnittstelle zwischen Flugzeug und Flightcrew.


Crew Ressource ManagementSubline durch Klicken bearbeiten

Definition CRM:

Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine sichere und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.

Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.



Cooperation

Leadership and managerial skills

Situational awareness

Decision making



CRMCRM ist definiert als:

Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine sichere und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.

„Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.“

Crew Ressource ManagementWas ist CRM?


1. Menschliches Fehlverhalten verursacht zwischen 70-80 % allerFlugunfälle.

2.Menschen können ihre Fähigkeiten trainieren und so viele Unfälleverhindern.

3.CRM Training wird von JAR-OPS1,Subpart N (Cockpit) und Subpart O (Cabin) verbindlich gefordert.

Crew Ressource ManagementWarum brauchen wir CRM?


Eine Crew ist die willkürliche Zusammenstellung von Spezialisten, zur Erfüllung einer komplexen Aufgabe unter zeitlichem Druck und räumlicher Enge. Besonderheit: Während der Erfüllung der Aufgabe kann kein Crewmitglied aus der Crew ausscheiden.

Problembereiche:

a) Willkürliche Zusammenstellung (z.B. Crewplanung).

b) Zeitlicher Druck ( Slot, Flugzeit, Ruhezeit).

c) Räumliche Enge (Cockpit/ Kabine).

Crew Ressource ManagementDefinition einer Crew


TypTypCharakterCharakterVerhaltenVerhalten

EinstellungEinstellung

Crew Ressource ManagementWie kann CRM das Crewmitglied unterstützen?


Accident Statistics

HUMAN ERROR 75%HUMAN ERROR 75%

Maintenance 14%Structural failure, weather etc. 3% Environment 8%

Crew Ressource ManagementUnfallursachen


Darstellung von möglichen Fehlern im Gesamtsystem, die ursächlich mit dem Unfall in Verbindung stehen.

Management

Training

Environment

Individual

Defences

Crew Ressource ManagementReason Modell (Modifiziert)


UnfallUnfall

Technik

Cabin Crew

AircraftEquipment

Cockpit-Crew

Crew Ressource ManagementSchutzschild / Error Chain


• Situationsbewusstsein (SB) bedeutet, sich ein aktuelles Lagebild unter Berücksichtigung aller beeinflussenden Faktoren zu verschaffen.

• Bezogen auf die Fliegerei heißt das, dass alle möglichen Faktoren und Bedingungen, die das Flugzeug und die Crew beeinflussen können, bedacht werden sollten.

Crew Ressource ManagementSituational Awareness


Operationelle Faktoren

Ziele werden nicht erreicht

Abweichung v.SOP

Menschliche Faktoren

Konflikte,Unstimmig-keiten

Voreingenommenheit

Crew Ressource ManagementVerlust des Selbstbewusstseins


• Zur Entscheidungsfindung so viele Informationen sammeln wie möglich

• Keine voreiligen Schlüsse ziehen!

• Alle Möglichkeiten überdenken,auch unwahrscheinliche

• Lassen Sie sich von Fakten und nicht von Emotionen/Erfahrungen leiten!

Crew Ressource ManagementWege zum optimalen Selbstbewusstsein


Die Gesamtleistung der Crew wird von folgenden Faktoren beeinflusst:

- Planung- Schwerpunktsetzung- Aufgabenverteilung- Kommunikation,Ansagen- Zeitmanagement- Rückgriff auf spezifische Fähigkeiten einzelner- praktische Durchführung- gegenseitige Unterstützung- gegenseitige Kontrolle

Crew Ressource ManagementZusammenarbeit Cockpit- / Kabinen-Crew


• Stress ist prinzipiell ein Urmechanismus

• Eine natürliche Reaktion auf Gefahrensituationen.

• Bei Bedrohung wird der Körper in Alarmbereitschaft versetzt.

Crew Ressource ManagementStress


Eustress ist positiver Stress, der zur Leistungserhöhung undGesunderhaltung führt.

Distress ist schädigender Stress, der unser körperliches und seelisches Gleichgewicht auf Dauer stören und damit unseren Organismus schädigen kann.

Crew Ressource ManagementStressformen – positiv oder negativ


a) Persönlicher Stress-selbst gemacht, durch eigenen Leistungsdruck,

b) Familiärer Stress durch emotionelle Ereignisse (Familie, Partner) hervorgerufen, z.B. Streit, Krankheit, Verlust

c) Company Stress

d) Situationsstress-durch augenblickliche Situation hervorgerufen, z.B. anstrengende Aufgabe, Abweichung vom Normalfall

Crew Ressource ManagementTotal Stress


Das FOR-DEC Modell

Eine Richtschnur für strukturierte Urteils-und Entscheidungsprozesse, die unter Anspannung und hoher Workload hilfreich ist.

Bei anstehenden Entscheidungen nur bei Bedarf schnelle Entschlüsse fassen, sonst Ruhe bewahren nach der bewährten Regel:

Crew Ressource ManagementHilfe zur Entscheidungsfindung unter Stress.


F FactsAnalyse der Situation,was ist passiert?

O Options:Welche Möglichkeiten haben wir?

R Risks& BenefitsWas spricht wofür?

Decide:Was tun wir also?D

E Execution:Wer macht wann,was und wie?

C Check:Ist alles noch richtig?

Crew Ressource ManagementFORDEC


CabinFasten Seat

Belt: ON

Sterile Cockpit

Approach Landing

Take-Off, Climb

Crew Ressource ManagementRisikobereich

5% Flugzeit = 80% Unfälle

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Auf Ihre Fragen gehe ich jetzt gerne ein.

safety management im cockpit - kolloquium-flugführung ... · • 1997 bis 2004 einsatz auf boeing...

Documents