Sairaalainfektiot ja moniresistentit mikrobitInfektiolääkäri Ville LehtinenPäijät-Hämeen keskussairaala

4.5.2013

Esityksen sisältö

MRSAESBLMuut resistentit gramnegatiiviset sauvatTartuntojen torjunta

Moniresistenttien mikrobien kantajien hoitojaksot PHKS 2007-2012

2007 2008 2009 2010 2011 20120

100

200

300

400

500

600

64 7048

72102

122

74101 163

175

278286

5633

64

58

89

95

MRSA ESBL MRPA

Moniresistenttien mikrobien kantajien hoitopäivät PHKS 2007-2012

2007 2008 2009 2010 2011 20120

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

652442

162317

555885

465638

1388 990

1641

1736

638459

654

575

547

779

MRSA ESBL MRPA

Staphylococcus aureus

● Yleinen ja merkittävä patogeeni, joka voi aiheuttaa vakaviakin infektioita myös aiemmin terveelle ihmiselle

● Ihmiset ovat stafylokokkien luonnollinen reservoaari

● N. 30% väestöstä on SA:n pitkäaikaiskantajia

● N. 30% lyhytkestoisia kantajia

● Infektioiden kirjo laaja● Iho- ja pehmytkudosinfektiot ● Bakteremia ja sepsis ● Osteomyeliitti ja septinen artriitti● Pneumonia

● SA sepsikseen liittyy edelleen merkittävä kuolleisuus n. 20%

Metisilliiniresistenssi● Metisilliiniresistenssi välittyy mecA geenin välityksellä● mecA-geeni koodaa rakenteeltaan muuttunutta PBP2’:a,

jonka affiniteetti betalaktaameille on alentunut● mecA-geeni sijaitsee kasettikromosomi-perheessä, joka

sisältää geenien horisontaaliseen siirtoon tarvittavia entsyymejä

● MecA-geeni välittää resistenssin kaikille betalaktaameille (penisilliinijohdokset, kefalosporiinit, karbapeneemit)

● MecA-geeni johtaa nopeasti moniresistenttien kantojen syntyyn, resistenssiongelma metisilliinille herkillä SA:lla vähäinen

Taudinaiheuttamis- ja leviämiskyky● MRSA ei ole virulentimpi kuin tavanomainen S.

aureus● MRSA ei aiheuta vakavampia infektioita● Osa MRSA-kannoista epideemisiä

● voivat jäädä pitkäaikaisesti (=endeemisesti) sairaalan tai hoitolaitoksen mikrobiflooraan

● Leviämiskykyä ei voida ennustaa

MRSA diagnostiikka

● Kliinisestä näytteestä tutkitaan oksasilliini-herkkyys

● Alentunut herkkyys varmistetaan MIC-testillä

● MRSA-screen= muuttuneen PBP2’ osoitus

● MecA-geenimääritys PCR:llä varmistaa MRSA-kannan.

● MRSA-epäilyssä ja seulonnassa selektiivinen MRSA-viljely

● Suora ja rikastusviljely

● MRSA-screen

● MecA-geenimääritys

Kaikki MRSA-kannat tyypitetään KTL:ssä

MRSA:n torjuntatoimet tarpeellisia

● MRSA:n leviämisen rajoittaminen on mahdollista

● Vankomysiini infektioiden hoidossa teholtaan heikompi, suurentunut mortaliteetti

● Vankomysiinille resistenttien kantojen ilmaantuminen

● MRSA-kannat usein resistenttejä muillekin mikrobilääkkeille

● MRSA lisää sairaalainfektioiden määrää

● MRSA aiheuttaa lisäkustannuksia

● MRSA voi jäädä endeemiseksi

MRSA:n hoito● MRSA-kantajuus ei ole koskaan syy estää

potilaan tarvitsemaa hoitoa● Potilas tulee leikata/hoitaa teho-osastolla● Huolehdittava MRSA-positiivisuuden

ilmoittamisesta ja merkinnöistä● Poliklinikoilla tavanomaiset varotoimet● Osastolla hoidetaan kosketuseristyksessä

yhden hengen huoneessa

MRSA-kantajuuden hoito

● Onko kantajuuden hoito tarpeellista tai mahdollista?● Avohoidossa ei useimmiten tarvetta hoitaa● Sairaalahoidossa olevat potilaat, leikkaukseen tulevilla ja

terveydenhuollon työntekijöillä● Nenäkantajuus: mupirosiinivoide 7-10 vrk● Laajempi kantajuus: kaksi po. lääkettä ja mupirosiini,

hoidon kesto 7-14 vrk● Jos vaikea ihosairaus, kolonisoituneita haavoja tai

vierasesineitä kantajuuden hoito ei useinkaan onnistu, voidaan pyrkiä lyhyeen kantajuuden vähentämiseen

● Desinfiointiaineet

MRSA-positiivinen hoitohenkilökunta

● Tarkistetaan käsien kunto● Käsihygienian ohjaus● Kantajuus pyritään hoitamaan aktiivisesti● Hoitohenkilökunta voi yleensä jatkaa työssään

kantajuuden hoidon ajan● Vain mikäli käsi-ihottuma tai laajoja ihorikkeymiä

käsissä siirto muuhun työhön, kunnes käsien tilanne parantunut

● Vaikeiden infektioiden riski erittäin pieni

MRSA-kantajuuden riskitekijät● Riskiryhmiä: kr. ihosairaudesta kärsivät,

insuliinidiabeetikot, dialyysipotilaat, iv.-huumeiden käyttäjät

● Pitkittynyt sairaalahoito● Aiempi mikrobilääkehoito● Runsas potilasvaihto● Kontakti MRSA-kantajaan● Vaikeat perussairaudet● Henkilökunnan vähyys

MRSA:n leviäminen

● Leviää sairaalan sisällä käsien välityksellä● Yleensä kantajuus tilapäistä (tunteja)● Ihorikkeymien yhteydessä kantajuus voi olla

pitkäkestoista● Hoitohenkilökunnan kantajuuden merkitys

epidemioissa vähäinen

MRSA:n leviämisen ehkäisy● MRSA:n varhainen tunnistus seulonnan avulla● MRSA-positiivisen potilaan hoito

kosketuseristyksessä● MRSA-seulonta aikaisemmin MRSA-

positiivisille uusien sairaalahoitojaksojen yhteydessä

● MRSA-kantajuuden mahdollinen hoito

Uusi MRSA-löydös osastolla

● Potilas siirretään yhden hengen huoneeseen kosketuseristykseen● Potilasasiakirjoihin merkitään tieto MRSA-positiivisuudesta● Käsihygienia!!

● Potilaalle opetetaan käsihygienia

● Selvitetään onko MRSA levinnyt● Seulotaan ainakin potilaan huonetoverit● MRSA-kantajan huonetoverit kohortoidaan paikkatilanteen salliessa● MRSA-altistuksesta merkintä potilasasiakirjoihin ● Informoidaan jatkohoitopaikkoja MRSA-altistuksesta

MRSA-epidemia● Epidemia= toisiinsa liittyviä tapauksia >1● Asiantuntijan johdolla

● tehostetaan torjuntatoimia● hoitohenkilökunnan koulutus● MRSA-kantajat ja altistuneet kohortoidaan,

mahdollisuuksien mukaan myös hoitohenkilökunta● Seulotaan kaikki osaston potilaat ja harkinnan mukaan

hoitohenkilökunta

MRSA tilanne Päijät-Hämeessä

Vuonna 2012 ei laajempia epidemioita, yksittäisiä ryvästymiä.Suurin osa tapauksista yksittäisiä satunnaisia löydöksiä.MRSA tyypit erilaisiaEi vakavia MRSA infektioita

Yhteenveto● MRSA:n leviämisen rajoittaminen on

mahdollista● Oleellista on nopea MRSA-kantojen

tunnistaminen ja torjuntatoimien käynnistäminen

Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi

20

● Huomattavasti monimuotoisempi kuin grampositiivisella puolella

● Betalaktamaasien tuotanto

● Betalaktamaasit● ampC kefalosporinaasit● ESBL● Karbapenemaasit

● Effluksipumput

● Bakteerin soluseinämän läpäisevyyden muutokset (alentunut permeabiliteetti)

● Mutaatiot antibioottien kohde-entsyymeissä (esim. fluorokinolonit)

● Lääkkeitä inaktivoivat entsyymit (esim. aminoglykosidit)

Resistentit gramnegatiiviset bakteerit

Ville Lehtinen21

E. coli ESBL(Karbapenemaasia tuottavat kannat)

Klebsiella pneumoniae

ESBLKarbapenemaasia tuottavat kannat

Acinetobacter baumannii

Karbapeneemeille resistentit kannatYleensä useita resistenssitekijöitä

Pseudomonas aeruginosa

Metallobetalaktamaasia tuottavat kannatEffluxpumppuYleensä useita resistenssitekijöitä

Enterobacter -lajit

AmpC ylituotantoESBL/ karbapenemaasi kannatYleensä useita resistenssitekijöitä

Gramnegatiivisten bakteerien resistenssi - käsitteitä

22

● Multiresistant (MDR)● Kanta resistentti vähintään kolmelle eri

mikrobilääkeryhmälle

● Extensively/Extremely drug resistant (XDR)● Kanta resistentti kaikille muille paitsi 1-2

mikrobilääkeryhmälle

● Panresistant (PDR)● Kanta resistentti kaikille

mikrobilääkeryhmille

ESBL● Extended Spectrum Beta-Lactamase● Suolistoperäisten gramnegatiivisten sauvabakteerien tuottama entsyymi

● Escherichia coli● Klebsiella pneumoniae● Muut Klebsiella-lajit

● Sijaitsee liikkuvassa geneettisessä yksikössä plasmidissa

● Resistenssigeeni voi siirtyä kannalta toiselle tai jopa bakteerilajilta toiselle

● Pilkkoo tärkeimpiä infektioiden hoitoon käytettyjä mikrobilääkkeitä● Kannat resistenttejä kaikille kefalosporiineille, penisilliini-johdoksille,

myös betalaktamaasi-inhibiittori-yhdistelmille● ESBL-kannat usein multiresistenttejä

E. Coli ESBL 2008 -2011 (EARSS)

ESBL Päijät-Hämeessä

Kosketuseristyksen tarve PHKS

Ville Lehtinen26

0

500

1000

1500

2000

2500

2007 2008 2009

ESBL MRSA

Kosketustartunnan merkitys - ESBL

Ville Lehtinen27

● Päijät-Hämeessä alueellinen epidemia (OIVA)● 25/29 (86%) CTX-M-9

– 21/25 kontakti terveyskeskuksen vuodeosastolle– 20/21 samanaikainen hoitojakso => tartuntaketju

● 4/29 (14%) CTX-M-1● Jakauma erilainen kuin muualla Suomessa

● Suomessa 2 aiempaa selvitystä– Helsinki 2004-2005– Varsinais-Suomi 2007-2008

● CTX-M-1 75 %● CTX-M-9 20%

● Pulssikenttäanalyysissä alustavasti yksi valtaklooni, joka levinnyt => kosketustartunta

● Klonaalinen leviäminen alueella => epidemia

Karbapenemaaseja tuottavat kannat● Useita karbapeneemeja pilkkovia entsyymejä (VIM, KPC, NDM)

● 1990-luvun alussa P. aeruginosa kannoissa

● 1996 Klebsiella pneumoniae (KPC)

● 2000-luvun alussa epidemia New York + New Jersey● Alueen sairaaloissa KPC endeeminen edelleen

● KPC K. pneumoniae ST 258 ● Klonaalinen leviäminen ● 70% USA:n karbapenemaasi + kannoista ST 258● Epidemioita Israel, Kolumbia, Kreikka, Italia, Puola, Ranska, Intia,

Norja, Ruotsi, Kiina, Puerto Rico, Argentiina, Belgia ja Brasilia● Usein kannat herkkiä vain tigesykliinille ja kolistiinille, molemmille

resistenttejä kantoja kuvattu

Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36

Karbapeneemeille resistentit Klebsiella kannat 2011

KPC- K. pneumoniae kannat mikrobilääkeherkkyys

JAC 2009; 64: 1102–1110

Resistentit Pseudomonas aeruginosa- kannat● Pseudomonas aeruginosa jo luonnostaan

resistentti useimmille antibiooteille● Voi kehittää resistenssiä kaikille antibiooteille

● Myös hoidon aikana● Usein useita resistenssimekanismeja

● Betalaktamaasit (ampC, ESBL, karbepenemaasi)● Ulkomembraanin läpäisevyys● Efflux-pumput

● Useimmiten leviää kosketustartuntana● Ympäristö

Resistenssin kehittyminen hoidon aikana

Laboratorion VASTAUS: (27.01.07 10.07/LAAMAR)

AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti

PIPERTAT R

KEFTATSI S

TOBRAMYS R

SIPROFLO R

IMIPENEE S

MEROPENE S

AMIKASIN S

KEFEPIIM I

KOLISTII 2 S

Laboratorion VASTAUS: (24.04.07 09.13/KIISAL)

AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti

PIPERTAT R

KEFTATSI S

TOBRAMYS R

SIPROFLO R

IMIPENEE R

MEROPENE R

AMIKASIN S

KEFEPIIM I

KOLISTII 2 S

Saksassa sappipankreatiitti, jonka jälkeen intra-abdominaaliset absessit. Pitkä tehohoito Saksassa ja pidempi jatkohoito Suomessa.

Laboratorion VASTAUS: (16.10.07 09.39/ESKEI)

AER.VILJ: POSITIIVINEN1. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Moniresistentti

PIPERTAT RKEFTATSI RTOBRAMYS RSIPROFLO RIMIPENEE RMEROPENE RAMIKASIN SKEFEPIIM RKOLISTII RATSTREON R

Pseudomonas aeruginosa resistenssitilanne 2008

http://www.rivm.nl/earss/database/

Suomi Kreikka

PHKS sairaalassa osastolla olleiden potilailta eristettyjen P. aeruginosa kantojen- resistenssi

4775,8%

69,7%

23,2%

711,3%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

S all R=1 R=2 R> 2

Kosketustartunnan merkitys – Pseudomonas aeruginosa

Ville Lehtinen37

● Teho-osastolla seulonta IMP-R P. aeruginosa● 300 IMP-R P aeruginosa

● 149/300 (49,7%) todettiin P. aeruginosan hoidon aikana

● 46/149 (31%) sama PFGE kanta ja yhtä aikaa hoidettavana =>transmissio

● 28/149 (19%) sama PFGE kanta kuin sairaalaan tullessa todetulla IMP herkällä kannalla => resistenssin kehittyminen hoitojakson aikana

The Journal of Infectious Diseases 2009; 200:900–5

Resistenttien kantojen tunnistaminen ja löytäminen

Ville Lehtinen38

● Suurin riski liittyy ulkomailta tuleviin sairaalapotilaiden siirtoihin

● PHKS: ulkomailta siirtyvä potilas● MRSA-seulonta● VRE-seulonta● ESBL-seulonta + karbapenemaasitestaus tarvittaessa

● Kantojen määrän ollessa vähäinen kosketustartunta ensisijainen leviämistapa

● Kosketuseristys● Käsihygienia

Eristyksen ja varotoimien tarkoitus ja keinot

Potilaan eristämisellä ja potilaan hoidossa käytettävillä varotoimilla pyritäänestämään mikrobien tarttuminen infektoituneista tai kolonisoituneista potilaista toisiin potilaisiin tai työntekijöihin ja katkaisemaan tartuntatiet

Tässä voidaan käyttää seuraavia keinoja:Käsien desinfektio – perustekniikka tartunnan torjunnassa.Toimintatavat – työjärjestys, neulojen terävien välineiden käsittely, puhdistus ja desinfektio ym.Suojainhoito (barrier nursing) – käytetään suojaimia kuten käsineitä, instrumentteja, esiliinaa, silmäsuojusta ja suu-nenäsuojusta estämään tartuntaa.Tilaeristäminen – eri huoneeseen, huoneen osaan tai eri osastolle.Ilmanvaihtojärjestelyt – estetään ilmatartuntaa eristyshuoneesta siellä asioivaan henkilökuntaan tai sairaalan muihin tiloihin.

Varotoimet

Tavanomaiset varotoimet

Pisaraeristys

Ilmaeristys

Kosketuseristys

Tavanomaiset varotoimet

Tavanomaisia varotoimia suositellaan noudatettavaksi jokaisen potilaan hoidossa

noudatetaan ainariippumatta siitä, onko potilaalla infektio tai onko hänen vastustuskykynsä

heikentynyt.edustavat hyvää hoitokäytäntöäovat perusta joissain erityistilanteissa tarvittaville eristystoimille.

Keskeiset tavanomaisten varotoimien osa-alueet:Käsien desinfektioSuojainten käyttöTyöskentelytavatPisto- ja viiltovahinkojen torjuntaTutkimus- ja hoitovälineiden oikea käyttö

eristyskäytännöt

Eristyskäytännöt

Eristystarpeiden kasvu

Moniresistenttien mikrobien lisäksi eristystarve useissa tilanteissa ja taudeissa Esim. tuberkuloosi, oireiset gastroenteriitit, norovirus, C. difficile,

runsaasti erittävät märkäiset haavat yms., resistenteille mikrobeille altistuneet, ulkomailla sairaalahoidossa olleet jne.

Todellinen eristyshuoneiden tarve lienee arviolta ainakin kaksinkertainen resistenttien mikrobien kantajuuteen verrattuna

PHKS: eristyspotilailla n. 8000 eristystä vaativaa hoitopäivää/ vuosi (=21 potilasta jokaisena päivänä)

Jatkuva kasvutrendi

Miksi eristyksessä yhden hengen huone?

Suomalaisissa ja kansainvälisissä suosituksissa kosketus-, pisara- ja ilmaeristysohjeissa suositus yhden hengen huoneista

Miksi tavanomaiset varotoimet eivät riitä?

Käsihygienian toteutuminen

Käsihygienia toteutuu parhaimmillaankin ad 70%:sti hoitotilanteissa

Erillinen huone moninkertaistaa tilaisuuden käsihygienian toteuttamiseen potilaiden välillä

PHKS: Osastojen kulutuksen perusteella käsihuuhdetta käytetään

merkittävästi liian vähän 2 potilaskontaktia/ tunti yhtä hoitohenkilön työtuntia kohden

Syyt: kiire, käsihuuhteen sijoittaminen kauas työpisteestä, asenteet, mallit jne…

Potilashuoneiden kontaminoituminen (MRSA)

MRSA potilaiden eristyshuoneista ympäristönäytteissä 269/502 (53.6%) pinnoilta otetuistä näytteistä oli MRSA

positiivisia 70/250 (28%) ilmanäytteistä oli MRSA positiivisia Mitä lähempää potilasta näytteet olivat otettu, sitä

todennäköisempää kontaminaatio oli. Kannat tyypitettiin ja valtaosa oli identtisiä potilaan MRSA

kannan kanssa

MRSA potilaan ympäristö huoneiden siivouksen jälkeen

Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599

Kontaminoituneet alueet huoneissa

Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 July ; 29(7): 593-599

Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat ja huonesijoitus

Riski leviämiseen huoneen edeltävältä potilaalta teho-osastolla oli suurentunut huolimatta siivouksesta potilaiden välissä

MDR P. aeruginosa: riski saada tartunta oli kaksinkertainen (RR 2,09)

MDR A. Baumannii: riski saada tartunta oli nelinkertainen (RR 4,2)

ESBL ei riskin suurentumista Pintojen ja ympäristön merkitys tärkeä myös

gramnegatiivisilla sauvoilla, mutta ei ehkä ESBL E. coli??

Clin Microbiol Infect. 2011 Aug;17(8):1201-8.

MRSA ja ESBL tartunnat teho-osastolla

Cheng et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:263

Phase 1 ennen remonttiaPhase 2 yhden hengen huoneet, kosketuseristystoimet MRSA positiivisillePhase 3. Tehostettu käsihygieniakamppanja

Moniresistentit gramnegatiiviset sauvat ja eristys

Tällä hetkellä ei ole tutkimusnäyttöön perustuvaa tietoa mitä potilaita pitäisi hoitaa kosketuseristyksessä

Viimeisimmässä katsausartikkelissa suositeltiin potilaskohtaista riskiarviota

Kolonisaatio/infektiotyyppi, märkivät haavat, ripuli, inkontinenssi puoltavat eristystä

Potilaan aktiivi MDR infektio => korkeampi bakteerikuorma ja mahd. suurempi tartuttavuus

Hoitopaikka, teho-osasto, immuunipuutteisia tai muutoin alttiita potilaita hoitava yksikkö puoltaa eristystä

Eristys merkityksellisempi muilla kuin ESBL E. coli ??

Journal of Hospital Infection 82 (2012) 85e93

Yhteenveto – tilanne Päijät-Hämeessä

MRSA tilanne pysynyt pitkään ennallaanPääosa tapauksista satunnaisia löydöksiäEi laajoja epidemioita

Kosketuseristys aina tarpeen MRSA kantajillaVaikka useitakin negatiivisia näytteitä

ESBL tilanneLeviäminen pääosin sairaalan ulkopuolellaTilanne jatkuvasti heikentynytKosketuseristys, jos ESBL infektio, inkontinenssi tai haavakantajuus

Muut resistentit gramnegatiiviset sauvatCRE E.coli tai Klebsiella löydöksiä ei ole ollutMulti-R Pseudomonas löydöksiä tasaisestiEi merkittäviä epidemioitaKosketuseristys tarpeellinen