sairauskertomuskieli: lääkärislangista täsmälliseen...
TRANSCRIPT
Ilkka Kunnamo6.10.2006
Sairauskertomuskieli: lääkärislangista täsmälliseen
sähköiseen ilmaisuun
Potilaskertomusmerkinnät• Potilaskertomus on viestinnän väline.• Diagnoosin perusteiden tulee käydä ilmi.• Hoidon aiheen tulee käydä ilmi.• Potilaan lääkitys ajantasaisesti kirjattuna• Jatkohoitosuunnitelma kirjattuna• Kirjattu, miten potilasta on informoitu• Potilaan ja hoidon antajan oikeusturvan takia
tapahtumien kulku riittävän tarkasti kirjattuna
Ohjeistus vastaanottotyötä tekevälle sairaanhoitajalle
Nuhaa 4 pv, silmät rähmineet lievästi, ei kuumetta. Viime yön itkuinen. Yt hyvä. Tympanogrammi oik. litteä, vas. huipukas, normaalipaineinen. Korvissa ei vahaa. Ei lääkeallergioita. Paino 11.5 kg. Abresepti Kyyjärven apt. Kontrolli tympanometrilla 34 vk, oireiden jatkuessa aikaisemmin. (13 kk:n ikäinen poika)
Sivuterveysaseman sairaanhoitajan merkinnät lääkärin (sähköistä) konsultaatiota varten
Kummankin silmän papillan C/D 0.30.4 luokkaa.
Yliopistosairaalan silmätautipoliklinikka
Visus 0.3 lasilla 2.75 cyl +1.0 ax 0.Sik: rauh.Sak: kirkas.Ek: vt., sol..Ta 21.My: kaihimuutokset entisetSP: normaali laajennettuna
Visus 0.5, lasilla +/ 0 cyl +0.5 ax 0.Sikmuutokset edellisiin valokuviin verrattuna entiset. Ei kohoavia muutoksia. Forniksit vapaat.Ek: vt., sol..Ta 20.My: entinenSP: laajennettuna tutkittuna normaali
Sovittu tarkastus. Viisi vuotta sidekalvomelanooman hoidosta. Jäljellä ollut hankittua melanoosia.
Kyseessä on tällä hetkellä evp. pitkän matkan maaottelutason juoksija. Tämän jälkeen asiakas on alkanut kerätä lihaa luiden ympärille ja on nykyään poliisina. Tässä työssä kannattaa olla mieluummin lihaksikas kuin heinäseipään näköinen. Nykyproblematiikkana asiakas oli tätä lihaa keräämässä kuntosalilla, penkillä selällään tekemässä punnerruksia. Tässä yhteydessä potilaan vasen jalka lipesi, jolloinka työntövaiheessa tanko heilahti vasemmalle puolelle ja...
Tapani Kiminkinen, maalaislääkäri
Koodattuna vai ei?• Koodaus kannattaa, kun tietokoneen
halutaan ymmärtävän ja käsittelevän tietoa.
• Jos tieto on tarkoitettu vain ihmisen luettavaksi, teksti riittää.
Potilaskertomuksen rakenteiset (koodatut) ydintiedot
• Henkilötiedot• Diagnoosit• Lääkitys• Allergiat ja lääkkeiden haittavaikutukset• Laboratorio ym. tutkimustulokset• Leikkaukset ja toimenpiteet (myös
implantit)• Hoitosuunnitelma
ICD10 –hakuohjelma määrittelee3000 diagnoosia (23% kaikista)ensisijaisiksi vaihtoehdoiksi
”Täsmäosuma” näkyy punaisena
ICD10:een liitettiin 38 000synonyymiä ja hakusanaavuonna 2004 osanakansallista terveyshanketta
Terveysportin ICD10 hakuohjelmaTerveysportin ICD10 hakuohjelma
Miten kohonnutta verenpainetta etsittiin ICD10:stäKohonnut verenpaine 973Hypertensio 1 063Hypertonia 780Verenpaine 611
Eniten käytetyt hakusanat ICD10 hakuohjelmassavirtsatietulehdus 3383 keuhkokuume 2840 diabetes 2485 haava 2400 astma 2395 tension neck 2167 kontuusio 2104 ripuli 2042 huimaus 2002 selkäkipu 1840 anemia 1809 depressio 1722 dementia 1642 angina pectoris 1628 polvi 1626
Myös seuraavilla termeillä haettiin usein
kipu 1230 niska 1148 alkoholi 853 dolores 818 stressi 586 pahoinpitely 565parkinson 316
Tekstin louhinta• Tietokone lukee muistiinsa kaiken
potilaasta tallennetun tekstin.• Sanat muunnetaan perusmuotoonsa.• Tunnistetaansynonyymisanaston avulla
diagnoosit, tutkimukset, toimenpiteet
Tutkimukset Toimenpiteet
Diagnoosit Lääkkeet
Toimialat Muut
FinMeSHMeSHEnsimmäinenkäännös suomeksi1989
Tutkimukset Toimenpiteet
Diagnoosit Lääkkeet
Toimialat Muut
FinMeSH MeSH
Tutkimukset Toimenpiteet
Diagnoosit Lääkkeet
Toimialat Muut
FinMeSH SNOMED?MedDRA?
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
MeSH
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
TPLTPhF
ICD10Tilastot
MeSH
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
Täydennetyt sanastotMetatesaurus
TPLTPhF
ICD10Tilastot
MeSH
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
Täydennetyt sanastot
Priorisointi
TPLTPhF
ICD10Tilastot
MeSH
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
UMLSMeSHICD10
MedDRASNOMED
Täydennetyt sanastot
Priorisointi Indeksointi
TPLTPhF
ICD10Tilastot
MeSH
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
Harmonisointi
FinMeSH
Metathesarus R
ex
LaboratorionimikkeistöRöntgentutkimukset Toimenpideluokitus
ICD10ICPC2
ATCluokitusTaksa
Toimialaluokitus Hoitotyön sanasto
Hammaslääketieteen sanasto jne…
HarmonisointiUMLS
MeSHICD10
MedDRASNOMED
Täydennetyt sanastot
FinMeSH
Priorisointi
Metathesarus R
ex
Indeksointi
Räätälöidyt sanastot
TPLTPhF
ICD10Tilastot
MeSH
FinMESH 2005 26 000 MeSHtermiä55 000 synonyymiä= yhteenä yli 80 000 termiä
FinMeSH on laajin MeSHkäännös
RexRexhakuohjelmahakuohjelma
RexPloder indeksointityökalu
Tietokoneen tuottama kirje/tekstiviesti/sähköposti potilaalle
Hyvä rouva Miettinen, Kesäkuun 1. päivänä otettujen kokeiden
tulokset olivat seuraavat: Hemoglobiini oli 134, mikä on erinomainen arvo. Munuaisten toimintakoe (kreatiniini 86) ja maksakoe (ALAT 32) olivat normaalit. Voitte jatkaa nykyistä lääkitystä. Seuraavat kokeet otetaan lokakuussa. Laboratoriolähete on tämän kirjeen mukana.
Ystävällisin terveisin Ilkka Kunnamo, terveyskeskuslääkäri
Potilaan käyttöliittymä• Ydintiedot käännetään koodeja hyödyntäen
selkokielelle• Tiedoista linkit termien selityksiin, ”potilaan
käsikirjaan” ja (oman alueen) potilasohjeisiin
DiagnoositLaktoosiintoleranssi (maitosokerin imeytymishäiriö)
LaktoosiintoleranssiRuokavalioohje
LaboratoriotuloksetHemoglobiini 124 Viitearvot Mitä hemoglobiini kertooKolesteroli 5.9 ViitearvotLDLkolesteroli 3.8 Viitearvot Rasvaarvot(”paha kolesteroli”)Kokonaisriski (10 v.) 3.2 % Miten vaikutan riskitekijöihini
Hoitosuunnitelma
Päätöksentuki tarvitsee spesifisiä termejä• ICD10 sisältää melkein kaikki
tarvittavat diagnoositermit, ei kuitenkaan esim. EKGpoikkeavuuksia
– Pitkä PQaika: I44.0
– Pitkä QTaika: ei ICD10 –koodia
– Sinustakykardia: ei ICD10 koodia
Päätöksentuki tarvitsee spesifisiä termejä• ICD10 sisältää melkein kaikki tarvittavat
diagnoositermit, ei kuitenkaan esim. EKGpoikkeavuuksia
– Pitkä PQaika: I44.0UMLS: C0151878; SNOMED CT: 111975006
– Pitkä QTaika: ei ICD10 –koodiaUMLS: C0085614, SNOMED CT: 270492004
– Sinustakykardia: ei ICD10 –koodiaUMLS: C0039239, SNOMED CT: 11092001
Kipu SNOMED CT:ssä293 käsitettäUpper abdominal painAnterior chest wall painCentral chest painChronic intractable painEpigastric painHypochondrial painLoin painMusculoskeletal chest painMusculoskeletal painOther specified abdominal painParasternal chest painPelvic and perineal painPleuritic painPrecordial painRecurrent acute abdominal painRetrosternal chest painRetrosternal painSuprapubic painUmbilical pain
Vesical pain[X]Other and unspecified abdominal pain[X]Other chest pain[X]Other chronic painAbdominal PainAbdominal wall painAbility to cope with painAbility to sense painAble to cope with painAcromioclavicular joint painAcute abdominal painAcute chest painAcute low back painAcute onset painAcute pelvic painAcute sensitivity to painAcute thoracic back painAffective dimension of painAffective response to pain
Myös ICD10:ssäVain SNOMED CT:ssä
Kipu SNOMED CT:ssä 2Agnosia for PainAlteration in comfort: chronic painAlteration in comfort: painAnal painAnal stump painAnkle joint painAnkle painAnorectal painAnterior knee painAppendicular painApplication site painAtypical chest painAtypical facial painBack PainBone painBony pelvic painBurning epigastric painC/O loin painC/O low back pain
C/O lumbar painC/O renal painC/O ureteric painC/O left iliac fossa painC/O pelvic painC/O perineal painC/O right iliac fossa painC/O: a painCentral abdominal painCentral chest painCentral crushing chest painCentral painCentral poststroke painCervical facet joint painCervical nerve root painCharacteristic of painChest PainChest wall painChronic abdominal pain
Kipu SNOMED CT:ssä 3Chronic back painChronic idiopathic anal painChronic low back painChronic nonspecific abdominal painChronic painClavicle painColicky hypogastric painCostal margin chest painCramping painCrushing chest painCutting painDeep painDelusional painDifficulty coping with painDiffuse painDiscomforting present painDisorder characterized by back painDisorder characterized by painDistal interphalangeal joint of finger pain
Distal radioulnar joint painDistressing present painDrugs used in neuropathic painDull chest painDull painElbow joint painEpididymal painEsophageal chest painExcessive sensitivity to painExcruciating painExcruciating present painExquisite painFacet joint painFacial PainFearful with painFinding of affective dimension of painFinding of pattern of painFinding of sensory dimension of painFinding related to ability to cope with pain
Kipu SNOMED CT:ssä 4First metatarsophalangeal joint painFlank PainFlatulence, eructation, and gas painFoot joint painFoot painFrontal sinus painGeneralized abdominal painGeneralized colicky abdominal painGirdle painGnawing painGriping painHallucinations of painHand joint painHand painHeavy painHeel painHigh tolerance of painHip painHorrible present pain
Hunger painHypochondriacal painHypogastric painIliac fossa painIndifference to painInflammatory painInguinal painInjection site painIntermittent painInternal prosthetic device causing painInterphalangeal joint of toe painIntractable breast painKnee painLabor painLeft Flank PainLeft hypochondrial painLeft lower quadrant painLeft sided abdominal painLeft sided chest pain
Kipu SNOMED CT:ssä 5Left subcostal painLeft upper quadrant painLesser metatarsophalangeal joint painLimb stump painLiver painLocalized abdominal painLocalized painLow Back PainLow tolerance of painLower abdominal painLumbar facet joint painLumbosacral nerve root painMalignant bone painMaxillary sinus painMechanical Low Back PainMechanical painMetacarpophalangeal joint painMetatarsophalangeal joint painMidabdominal crampy pain
Mild painMild present painMinimizing painModerate painMuscle tension painNeck PainNeurogenic painNeuropathic painNight painNo abdominal painNo genitourinary painNo painNo present painNoncardiac chest painNoncolicky abdominal painNonspecific abdominal painNuchal painO/E abdominal painO/E epigastric pain
Kipu SNOMED CT:ssä 6O/E maxill.sinus painO/E painO/E Site of painO/E frontal sinus painObstetric painPancreatic painParoxysmal Nerve PainPattern of painPelvic PainPerianal painPerineal painPeripheral neurogenic painPeripheral neuropathic painPersistent prosthetic joint painPersistent testicular painPersistent wound painPhantom limb syndrome without painPlantar heel painPleuropericardial chest pain
Postabdominoperineal resection painPostcordotomy painPostepisiotomy painPosterior heel painPostherniorraphy painPostmastectomy painPostsurgery back painPosttreatment painPostural Low Back PainPostvasectomy epididymal painPostvasectomy painPreventing painPricking painProstatic painProximal interphalangeal joint of finger
painPseudothalamic painPsychogenic back painPsychosomatic abdominal painPunishing with pain
Kipu SNOMED CT:ssä 7Radiating chest painRadicular painRectal painReferred painRenal angle painRenal painResponse to painRest painRib painRight Flank PainRight hypochondrial painRight lower quadrant painRight sided abdominal painRight sided chest painRight subcostal painRight upper quadrant painSacral back painSacroiliac joint painSensory dimension of pain
Severe painSharp painShooting painShoulder joint painShoulder PainSickening with painSinus painSite of abdominal painSite of gastrointestinal tract painSite of referred painSmarting painSomatic painSpecific body function causing painSqueezing chest painStabbing painSternoclavicular joint painSubcostal painSubtalar joint painSuperficial pain
Kipu SNOMED CT:ssä 8Sympathetically independent painSympathetically maintained painTalonavicular joint painThalamic painThigh painThoracic back painThoracic facet joint painThoracic nerve root painThrobbing painTibiofibular joint painTightening painTiring with painTreatment painType of gastrointestinal tract painUlcertype painUnable to cope with painUpper chest painUreteric painUrethral meatal pain
Urethral painUrinary tract painVaginal painVisceral painVulval painVulvovaginal painWound painWrist joint pain
Kipu SNOMED CT:ssä
• 293 käsitettä• 114 kliinikolle hyödyllistä käsitettä (39 %)
– 44 löytyy ICD10:stä– 70 löytyy vain SNOMED CT:stä
Virtanen Ville 020248139Y 55.1 v
12.10.2002 HbA1c 7.2 7.5
26.03.2003 LDLKol 2.9 3.0
12.10.2002 RR 136/88 140/90
Pitkävaikutteinen insuliini 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2ASA 100 mg 1 x 1Simvastatiini 20 mg 1 x 1Enalapriili 20 mg 1 x 1
Lääkitys 20.08.2004
Hae
RRRR
12.10.2001 fBGluk 7.5 46
26.03.2003 Karstula I. Kunnamo21.01.2003 Karstula I. Kunnamo
R
• Nivelreuman diagnostiikka ja hoito
• Tyypin II diabeteksen hoitoohjelma KSSHP)
• Osteoporoosi (potilasohje)
Hae
Uusi
Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet
Tyypin 2 diabetes Verenpainetauti Nivelreuma Osteoporoosi
12/200408/200505/2003
Hae uusi Dg
Blausunto verenpainelääkkeestä20.04.2004
SK ja SKrea määritettävä(enalapriili aloitettu 20.08.2004)
20.8.2004/I KunnamoOikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissanivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessakohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaankellertävää nestettä ja laitetaan steroidia.RR ollut kotimittauksissa 145 – 158/9298. Painoaei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloittamaan lääkityksen.Lääkitys:Enalapriili (Renitec) 20 mg x 1 (uusi)Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a.
Potilaskertomuskieli• Täsmällistä• Nasevaa• Ihmistä kuvaavaa• Koodattua silloin kun koodaamisesta on
hyötyä
Hoitosuositusten indeksointi diagnoosikoodeilla
• 65 Käypä hoito –suositusta on indeksoitu ICD10 –koodeilla
• Noin 1000 Lääkärin käsikirjan artikkelia on indeksoitu sekä ICD10 että ICPC2 koodeilla
Hoitosuositusten indeksointi diagnoosikoodeilla: esimerkkiIhon bakteeriinfektiot (Käypä hoito –suositus)*A46 Ruusu*A48.0 Kaasukuolio*A48.3 Toksinen sokkioireyhtymäL00 Stafylokokin toksiinin aiheuttama hilseilevä ihotulehdus*L01.0 Primaarinen märkärupi*L01.1 Muun ihosairauden impetiginoituminenL08.0 Märkäinen ihottuma*L02= Ihon paise, äkämä tai ajos*L02.9 Määrittämätön ihopaise, äkämä tai ajos*L72.1 Karvaaiheen kystaL73.0 Niskan keloidiakne*A21= Tularemia (jänisrutto)*A21.9 Määrittämätön tularemia*A26= Sikaruusu*A26.9 Määrittämätön sikaruusu*A69.2 Lymen borrelioosi
Metatesaurus Rex• Julkinen hakuohjelma• RexPloder indeksointityökalu• RexEdit –ylläpitotyökalu
Kyseessä on obeesi pitopalvelun pitäjä X:n kylältä joka sivumennen sanottuna tekee helvetin hyvää ruokaa. Ongelmana on nyt, että on onnettomasti tuota maallista hyvää kerryttänyt vatsan ympärille ja siitä on aiheutunut se että hänellä rupeaa kulumaan ensinnäkin oikea lonkka ja polvetkin alkavat olla kohta kuin huolimattoman halot liiterissä ja se vaikeuttaa tämän ihmisen elämää…
Tapani Kiminkinen, maalaislääkäri