STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KHUSUS RSJ CISARUA-CIMAHI (SAK Khusus)Diagnosa : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi TujuanPasien mampu : - Mengenali halusinasi yang dialaminya - Mengontrol halusinasinya - Mengikuti program pengobatan

Kriteria EvaluasiSetelah .x pertemuan, pasien dapat menyebutkan : - Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan - Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi SP I -

IntervensiBantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi) - Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Tahapan tindakannya meliputi : - Jelaskan cara menghardik halusinasi - Peragakan cara menghardik - Minta pasien memperagakan ulang - Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien SP 2 - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) - Latih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien SP 3 - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) - Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul Tahapannya : - Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi - Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien - Latih pasien melakukan aktivitas - Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam) Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku pasien yang (+)

Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara bercakapcakap dengan orang lain Setelah .x pertemuan pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan - Membuat jadwal kegiatan seharihari dan mampu memperagakannya.

Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Menyebutkan manfaat dari program pengobatan

Keluarga mampu : Merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien

Setelah .x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi

SP 4 SP 1 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3) Tanyakan program pengobatan Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat Jelaskan pengobatan (5B) Latih pasien minum obat Masukkan dalam jadwal harian pasien Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien Jelaskan tentang halusinasi : - Pengertian halusinasi - Jenis halusinasi yang dialami pasien - Tanda dan gejala halusinasi - Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat & pemberian aktivitas kepada pasien) Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau Bermain peran cara merawat Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1) Latih keluarga merawat pasien RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah .x pertemuan keluarga mampu : - Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara merawat pasien Setelah .x pertemuan keluarga mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara merawat pasien serta mampu membuat RTL Setelah .x pertemuan keluarga mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan SP 2 -

SP 3 -

Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2) Latih keluarga merawat pasien RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

SP 4 -

Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL Keluarga :

-

Melaksanakan Follow Up rujukan

-

Follow Up Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Tujuan Pasien mampu : - Berorientasi kepada realitas secara bertahap. - Mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan - Menggunakan obat dengan prinsip 6 benar Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan, pasien dapat memenuhi kebutuhannya Intervensi SP I SP 2 Identifikasi kebutuhan pasien Bicara konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham pasien) Latih pasien untuk memenuhi kebutuhannya dasar Masukkan dalam jadwal harian pasien Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) Identifikasi potensi / kemampuan yang dimiliki Pilih & latih potensi / kemampuan yang dimiliki Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Mampu menyebutkan serta memilih kemampuan yang dimiliki Setelah .x pertemuan pasien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memilih kemampuan lain yang dimiliki

SP 3 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) Pilih kemampuan yang dapat dilakukan Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga mampu : - Mengidentifikasi waham pasien - Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya - Mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal

Setelah .x pertemuan keluarga mampu mengidentifikasi masalah dan menjelaskan cara merawat pasien

SP 1 -

Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien Jelaskan proses terjadinya waham Jelaskan tentang cara merawat pasien waham Latih (simulasi) cara merawat RTL keluarga / jadwal merawat pasien

Setelah .x pertemuan keluarga mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sesuai dilakukan - Mampu memperagakan cara

SP 2 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) Latih keluarga cara merawat pasien (langsung ke pasien) RTL keluarga

merawat pasien Setelah .x pertemuan keluarga mampu mengidentifikasi masalah dan mampu menjelaskan cara merawat pasien

SP 3 -

Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga : - Follow Up - Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan Tujuan Pasien mampu : - Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan - Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan - Menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan - Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan - Mengontrol perilaku kekerasannya dengan cara : - Fisik - Sosial / verbal - Spiritual - Terapi psikofarmaka (patah obat) Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan penyebab, tanda, gejala dan akibat perilaku kekerasan - Memperagakan cara fisik 1 untuk mengontrol perilaku kekerasan Intervensi SP I Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan Latih cara fisik 1 : Tarik nafas dalam Masukkan dalam jadwal harian pasien

Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara fisik untuk mengontrol perilaku kekerasan Setelah .x pertemuan pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara sosial / verbal untuk mengontrol perilaku kekerasan Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan - Memperagakan cara spiritual Setelah .x pertemuan pasien mampu :

SP 2 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) Latih cara fisik 2 : Pukul kasur / bantal Masukkan dalam jadwal harian pasien

SP 3 SP 4 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) Latih secara sosial / verbal Menolak dengan baik Meminta dengan baik Mengungkapkan dengan baik Masukkan dalam jadwal harian pasien Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3) Latih secara spiritual: - Berdoa - Sholat Masukkan dalam jadwal harian pasien Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2,3&4)

SP 5 -

Keluarga mampu : Merawat pasien di rumah

Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan Memperagakan cara patuh obat

-

Setelah .x pertemuan keluarga mampu menjelaskan penyebab, tanda dan gejala, akibat serta mampu memperagakan cara merawat.

SP 1 -

Latih patuh obat : - Minum obat secara teratur dengan prinsip 5 B - Susun jadwal minum obat secara teratur Masukkan dalam jadwal harian pasien Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Jelaskan tentang Perilaku Kekerasan : - Penyebab - Akibat - Cara merawat Latih 2 cara merawat RTL keluarga / jadwal untuk merawat pasien Evaluasi SP 1 Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat pasien Latih langsung ke pasien RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi SP 1 dan 2 Latih langsung ke pasien RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah .x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu merawat serta dapat membuat RTL Setelah .x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu merawat serta dapat membuat RTL

SP 2 SP 3 -

Setelah .x pertemuan keluarga mampu melaksanakan Follow Up dan rujukan serta mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

SP 4 -

Evaluasi SP 1,2 &3 Latih langsung ke pasien RTL Keluarga : - Follow Up - Rujukan

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Tujuan Pasien mampu : - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki - Menilai kemampuan yang dapat digunakan - Menetapkan / memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan - Melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan - Merencanakan kegiatan yang sudah dilatihnya. Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan klien mampu: - Mengidentifikasi kemampuan aspek positif yang dimiliki - Memiliki kemampuan yang dapat digunakan - Memilih kegiatan sesuai kemampuan - Melakukan kegiatan yang sudah dipilih - Merencanakan kegiatan yang sudah dilatih Intervensi SP I Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki. - Diskusikan bahwa pasien masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan pasien di rumah adanya keluarga dan lingkungan terdekat pasien. - Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu dengan pasien penilaian yang negatif. Nilai kemampuan yang dapat dilakukan saat ini - Diskusikan dengan pasien kemampuan yang masih digunakan saat ini - Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien - Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif Pilih kemampuan yang akan dilatih - Diskusikan dengan pasien beberapa aktivitas yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari. - Bantu pasien menetapkan aktivitas mana yang dapat pasien lakukan secara mandiri. - Aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga - Aktivitas apa saja yang perlu bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat pasien. - Beri contoh cara pelaksanaan aktivitas yang dapat dilakukan pasien - Susun bersama pasien aktivitas atau kegiatan sehari-hari pasien Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih - Diskusikan dengan pasien untuk menetapkan urutan kegiatan (yang sudah dipilih pasien) yang akan dilatihkan. - Bersama pasien dan keluarga memperagakan beberapa kegiatan yang akan dilakukan pasien. - Berikan dukungan atau pujian yang nyata sesuai kemajuan yang diperlihatkan pasien. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

-

-

-

-

-

Beri kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan. Beri pujian atas aktivitas / kegiatan yang dapat dilakukan pasien setiap hari Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi dan perubahan sikap Susun daftar aktivitas yang sudah dilatihkan bersama pasien dan keluarga. Berikan kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan kegiatan. Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktivitas yang dilakukan pasien

SP 2 SP 3 -

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) Pilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan Latih kemampuan yang dipilih Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2) Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga mampu : Setelah .x pertemuan keluarga Merawat pasien dengan harga mampu : diri rendah di rumah dan - Mengidentifikasi kemampuan menjadi sistem pendukung yang yang dimiliki pasien - Menyediakan fasilitas untuk efektif bagi pasien pasien melakukan kegiatan - Mendorong pasien melakukan kegiatan - Memuji pasien saat pasien dapat melakukan kegiatan

SP 1 SP 2 -

Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat pasien Jelaskan proses terjadinya HDR Jelaskan tentang cara merawat pasien Main peran dalam merawat pasien HDR Susun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi kemampuan SP 1 Latih keluarga langsung ke pasien Menyusun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien

-

Membantu melatih pasien Membantu menyusun jadwal kegiatan pasien Membantu perkembangan pasien

SP 3 -

Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL keluarga : - Follow Up - Rujukan

Diagnosa : Isolasi Sosial : Menarik Diri Tujuan Pasien mampu : - Menyadari penyebab isolasi sosial - Berinteraksi dengan orang lain Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan klien mampu: - Membina hubungan saling percaya - Menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain - Melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap Intervensi SP I Identifikasi penyebab - Siapa yang satu rumah dengan pasien - Siapa yang dekat dengan pasien - Siapa yang tidak dekat dengan pasien Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain - Tanyakan pendapat pasien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain - Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain - Diskusikan keuntungan bila pasien memiliki banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka - Diskusikan kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain - Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien Latih berkenalan - Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain - Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain - Beri kesempatan pasien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang lain yang dilakukan di hadapan perawat - Mulailah bantu pasien berinteraksi dengan satu orang teman / anggota keluarga - Bila pasien sudah menunjukkan kemajuan, tingkatkan jumlah interaksi dengan 2,3,4 orang dan seterusnya - Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh pasien - Siap mendengarkan ekspresi perasaan pasien setelah berinteraksi dengan orang lain, mungkin pasien akan mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar pasien tetap semangat meningkatkan interaksinya. Masukkan jadwal kegiatan pasien Evaluasi SP1

-

-

SP 2 -

SP 3 -

Latih berhubungan sosial secara bertahap Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Evaluasi SP1 dan 2 Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau lebih Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga mampu : Merawat pasien isolasi sosial di rumah

Setelah .x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang : - Masalah isolasi sosial dan dampaknya pada pasien - Penyebab isolasi sosial - Sikap keluarga untuk membantu pasien mengatasi isolasi sosialnya - Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat - Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien

SP 1 SP 2 SP 3 SP 4 -

Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien Penjelasan isolasi sosial Cara merawat pasien isolasi sosial Latih (simulasi) RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi SP 1 Latih (langsung ke pasien) RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi SP 1 dan SP 2 Latih (langsung ke pasien) RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien Rencana tindak lanjut keluarga - Follow Up - Rujukan

Diagnosa : Kurang Perawatan Diri Tujuan Pasien mampu : - Melakukan kebersihan diri secara mandiri - Melakukan berhias / berdandan secara baik - Melakukan makan dengan baik - Melakukan BAB / BAK secara mandiri Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan, pasien dapat menjelaskan pentingnya : - Kebersihan diri - Berdandan / berhias - Makan - BAB / BAK - Dan mampu melakukan cara merawat diri Intervensi SP I SP 2 Identifikasi kebersihan diri, berdandan, makan, dan BAB/BAK Jelaskan pentingnya kebersihan diri Jelaskan alat dan cara kebersihan diri Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Evaluasi SP1 Jelaskan pentingnya berdandan Latih cara berdandan Untuk pasien laki-laki meliputi cara : - Berpakaian - Menyisir rambut - Bercukur - Untuk pasien perempuan - Berpakaian - Menyisir rambut - Berhias Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Evaluasi kegiatan SP1 dan 2 Jelaskan cara dan alat makan yang benar - Jelaskan cara mempersiapkan makan - Jelaskan cara merapihkan peralatan makan setelah makan - Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik Latih kegiatan makan Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP1,2&3) Latih cara BAB & BAK yang baik - Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai - Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/ BAK

SP 3 -

SP 4 -

Keluarga mampu : Merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kurang perawatan diri

Setelah .x pertemuan keluarga mampu meneruskan melatih pasien dan mendukung agar kemampuan pasien dalam perawatan dirinya meningkat

SP 1 SP 2 SP 3 SP 4 -

Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien dengan masalah kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK Jelaskan defisit perawatan diri Jelaskan cara merawat kebersihan diri, berdandan, makan, BAB/BAK Bermain peran cara merawat Rencana tindak lanjut keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi SP 1 Latih keluarga merawat langsung ke pasien, kebersihan diri dan berdandan RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi kemampuan SP 2 Latih keluarga merawat langsung ke pasien cara makan RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien Evaluasi kemampuan keluarga Evaluasi kemampuan pasien RTL Keluarga : - Follow Up - Rujukan

Diagnosa : Risiko Tinggi Bunuh Diri Tujuan Pasien tetap aman dan selamat Kriteria Evaluasi Setelah .x pertemuan, pasien mampu : - Mengidentifikasi bendabenda yang dapat membahayakan pasien - Mengendalikan dorongan bunuh diri Setelah .x pertemuan, pasien mampu : Mengidentifikasi aspek positif dan mampu menghargai diri sebagai individu yang berharga Setelah .x pertemuan, pasien mampu : Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif dan mampu menerapkannya SP I Intervensi Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien Lakukan kontrak treatment Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri

SP 2 -

Identifikasi aspek positif pasien Dorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga

SP 3 SP 4 -

Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien Nilai pola koping yang biasa dilakukan Identifikasi pola koping yang konstruktif Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam kegiatan harian Buat rencana masa depan yang realistis bersama pasien Identifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realistis Beri dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan yang realistis

Setelah .x pertemuan, pasien mampu : Membuat rencana masa depan yang realistis dan mampu melakukan kegiatan Keluarga mampu : Merawat pasien dengan risiko bunuh diri Setelah .x pertemuan keluarga mampu : Merawat pasien dan mampu menjelaskan pengertian, tanda dan gejala serta jenis perilaku bunuh diri Setelah .x pertemuan keluarga mampu : Merawat pasien dan mampu

SP 1 SP 2 -

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Jelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya Jelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri Latih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan risiko bunuh diri

melakukan langsung cara merawat pasien Setelah .x pertemuan keluarga mampu : Membuat jadwal aktivitas di rumah dan mampu melakukan follow up

SP 3 -

Latih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien risiko bunuh diri Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat Jelaskan follow up pasien setelah pulang