Arzu TOPELİ İSKİT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

Başkanı

Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi

Sepsis Kılavuzu Sonrası Yenilikler

Sunum Planı

• Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler

• Sepsis tanısında yenilikler

• Sepsis yönetiminde yenilikler

Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler

Dünya Sepsis Deklarasyonu

• Sepsis dünyada en sık görülen ve en az

tanınan sendromlardan biridir.

• Her yıl 20-30 milyon kişi

etkilenmektedir.

• 100.000’de 300->1000 kişiyi

etkilemektedir.

• Gelişmiş ülkelerde son 10 yılda sepsis

görülme hızı yılda %13 olmak üzere

dramatik biçimde artmaktadır.

• Yaklaşık her 1-2 saniyede 1 kişi sepsis

nedeni ile hayatını kaybetmektedir.

Sepsis Mandates:  Improving Inpatient Care While Advancing Quality Improvement

• Akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp

yetmezliği ve pnömoni nedeniyle hospitalize

edilen hastalarda ölüm oranı <%10

• Hastane ölümlerinin ½’si sepsis nedeniyle

gerçekleşmektedir.

Cooke & Iwashyna. JAMA 2014;312(14):1397.

Sepsis toplum sağlığı

sorunudur !

Crit Care Med 2014; Sep.

Ani, et al. Crit Care Med 2014; Sep.

MORTALİTE, % 2000 2012

Komorbidite (-) 29.4 14

Komorbidite (+) 46.3 26.4

Ağır sepsis 30.2 14.2

Septik şok 40.3 22

Dahili yatış 38.2 19.9

Cerrahi yatış 25.2 12.7

ASY 39.7 24

ABY 55.3 34.5

APACHE II < 25 22 11.3

APACHE II ≥ 25 58.8 43.1

Yaş ≤ 44 22.1 7.3

Yaş 45-64 30.5 14.3

Yaş 65-84 40.5 21.7

Yaş ≥ 85 44.7 30.4

Ürosepsis dışı nedenler 31.8 17

Ürosepsis 23 6.7

Sepsis tanısında yenilikler

Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuar yanıt sendromudur.

ACCP/SCCM 1992

Septik şok

+ ÇOY

SEPSİS

ACCP/SCCM 1992

2001 International Sepsis Conference

Zhao H, et al. Crit Care Med 2012;40:1700

Ağır Sepsis

Dirençli hipotansiyon Septik şok

Duyarlılık

0.77

Özgüllük 0.79

AUC 0.85

• Sepsis konağın zarar veren, kontrolsüz inflamatuar

yanıtıdır.

▫ Kardiyovasküler

▫ Solunum

▫ Renal

▫ Nörolojik

▫ Hepatik

▫ Koagülasyon

▫ GİS

▫ Endokrin

«… we believe evidence of organ

dysfunction should be included in the

criteria for sepsis—ie, sepsis should be

defined as a systemic response to infection

with the presence of some degree of organ

dysfunction…»

Sepsis yönetiminde yenilikler

Sepsis Kampanyası: 2002

ISF(International Sepsis Forum)

IHI(Institute for

Healthcare

Improvement)

SCCM

ESICM

KILAVUZLAR

DEMETLER

Amaç: 5 yılda mortalitede %25

RR azalması

Sepsis Kampanyası/Kılavuzları

2002 Barcelona

Deklarasyonu

2004Kılavuzu

2008Kılavuzu

2012 Kılavuzu

FarkındalıkErken tanı

Hızlı uygun tedaviEğitim

YB öncesi ve sonrası müdahaleLokal ve global kılavuzlar geliştirme

2004 – 2008 – 2012 Kılavuzlarındaki Benzerlikler

• Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) – 6 saat

• Antibiyotikler – 1 saat

• Enfeksiyon yönetimi

• Profilaksiler ve genel bakım

• Kan ürünü kullanımı

• Sedasyon yönetimi

• Mekanik ventilasyon yönetimi

• Renal replasman tedavileri

• …

Kılavuzda Vurgulanan Temel Noktalar• Spesifik fizyolojik hedeflere yönelik protokole dayalı

resüsitasyon

• Klinik tanıdan sonra 1 saat içinde antibiyotik tedavisinin

başlaması

• Volum resüsitasyonunda kristalloidlerin tercih edilmesi

• Vazopresör olarak nor-epinefrin tercih edilmesi

• Sıvı ve vazopresör tedavi ile kontrol edilebilen şok

tablosunda rutin kortikosteroid kullanılmaması

• Doku hipoperfüzyonu belirteci olarak laktat ve klirensinin

kullanılması

Sepsis Kampanyası Demetleri: Kantitatif Resüsitasyon3 saat içerisinde tamamlanması gerekenler

6 saat içerisinde tamamlanması gerekenler

1. Laktat düzeyi ölçümü2. Antibiyotik başlanmadan

önce kültürlerin alınması3. Geniş spektrumlu

antibiyotik başlanması4. Hipotansiyon veya laktat

yüksekliği (>4 mmol/L) durumunda 30 mL/kg kristalloid verilmesi

5. İlk sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon durumunda OAB>65 mmHg olacak şekilde vazopresör verilmesi

6. Volum resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon (septik şok) veya hiperlaktatemi durumunda CVP (hedef: > 8 mmHg) ve ScvO2 (hedef: > 0.70) takibi

7. Laktat düzey takibi (hedef: normalizasyon)

Demetlere Uyum

•Yaklaşık %20 (25 000 hasta)

Levy, et al. Lancet Infect Dis 2012;12:919Levy, et al. Intensive Care Med 2014; Oct.

Recombinant human activated protein C for adults with septic shock: a randomized controlled trialAnnane D, et al. APROCCHSS Trial Investigators.•Plasebo ile APC arasında fark yok

Am J Respir Crit Care Med 2013 May 15;187:1091

Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. Annane D, et al. JAMA 2013 Nov 6;310:1809

•28 günlük mortalite benzer; 90

günlük mortalite kolloid grubunda

düşük

•Ventilatör ve vazopresör tedavisiz

yaşam daha fazla

• Protokole dayalı erken hedefe yönelik tedavi

▫ Rivers’ın çalışmasının protokolü: ScvO2

monitorizasyonu …

• Protokole dayalı standart tedavi

▫ 6 saatte hedeflere ulaşma, periferal kateter,

saatlik takip, SKB, şok indeks (Kalp hızı/SKB)

hedefleri

• Her zamanki tedavi

80-85 mmHg

65-70 mmHg

• EGDT ile standart tedavi karşılaştırılması

• EGDT grubunda sıvı, vazopresör, dobutamin

ve kan ürünü kullanımı daha fazla

• Mortalite açısından fark yok

• 80 mg Enteral Simvastatin 28 gün vs plasebo

• Mortalite ve ventilatörden bağımsız gün sayısı

benzerN Engl J Med 2014; 371:1695

Doig, et al. ANZICS CTG. JAMA 2013;309:2130

• Erken EN ile PN’nin karşılaştırılması

• Kalori alımı aynı

• PN grubunda kusma ve hipoglisemi daha az

• Enfeksiyon ve ölümö oranları benzer

Kalp hızı 96 saat boyunca 80-94 bpm

Esmolol grubunda sıvı ve norepi ihtiyacı daha az, SVI

Yeni Ajanlar• A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2b study to

evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble

thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected

disseminated intravascular coagulation. Vincent JL, et al. Crit Care

Med 2013 Sep;41:2069

▫ Güvenilir

• A phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study of

the safety and efficacy of talactoferrin in patients with severe

sepsis. Guntupalli K, et al. TLF LF-0801 Investigator Group. Crit

Care Med 2013 Mar;41:706

▫ Rekombinan insan laktoferin olan Talactoferrin’in enteral uygulaması

ile ağır sepsiste 28 günlük mortalitede azalma; mortalite azalmasının 6

ay sürmesi

Devam eden Çalışmalar• A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-

lactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients with severe sepsis: the BLING II study. ANZICS CTG

• The ADRENAL study protocol: adjunctive corticosteroid treatment in critically ill patients with septic shock. ANZICS CTG

• Enteral vs. intravenous ICU sedation management: study protocol for a randomized controlled trial. SedaEN investigators

• Medical education for sepsis source control and antibiotics: The MEDUSA study

• HEROICS study

• Sepsis pathophysiological & organisational timing: The SPOT(Light) study

• Placebo controlled trial of sodium selenite and procalcitonin guided antimicrobial therapy in severe sepsis (SISPCT)

Olumsuz Sonuçlanan >100 Faz III Çalışma• Corticosteroids

• Agents targeting LPS or TLR-

4

• Agents targeting TNF

• Agents targeting IL-1

• Agents targeting PAF

• Agents targeting coagulation

cascade

• Agents up-regulating

immune function

• Others

▫ NOS inhibitors

▫ Ibuprofen

▫ Pentoxifylline

▫ NAC

• …

SIRS

CARS

Hotchkiss, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:260.

Özetle …• Sepsis insidansı artan çok önemli bir toplum sağlığı

sorunudur.

• Farkındalığı arttırmak ve sağkalımı iyileştirmek amacıyla 10

yılı aşkın bir süre önce sepsis kampanyası oluşturulmuştur.

• En sonuncusu Şubat 2013’te olmak üzere 3 kılavuz

yayınlanmıştır.

• Mortalite oranlarında bir miktar azalma görülmekle birlikte,

kılavuz ve demetlere uyum hızı hala azdır.

• Tanı ve tedavisinde pozitif yönde ciddi bir yenilik göze

çarpmamaktadır.

Teşekkürler …atopeli@hacettepe.edu.tr