AKUT BÖBREK HASARININ TESPİTİNDE YENİ

KRİTERLER VE BELİRTEÇLERDr. Melda DİLEK

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

TANIMLAMABÖBREK İSKEMİSİ AKUT BÖBREK

HASARIBöbrek iskemisi, 1760, Morgagni

Akut Bright hastalığı, 1888, Bright

Savaş nefriti, 1917, Davies

Ezilme sendromu, 1941, Bywaters ve Beall

Akut böbrek yetmezliği, 1951, Smith

Akut böbrek hasarı, 2004, Acute Dialysis Quality Initiative

AKUT BÖBREK HASARI(ABH) SINIFLAMASI (RIFLE)

EVRE SERUM KREATİNİN İDRAR MİKTARIRisk Bazale göre serum kreatininde 1.5 kat artış

veya GFH*’nda >%25 azalma6 saat süreyle saatte <0,5ml/kg

Hasar Bazale göre serum kreatininde 2 kat artış veya GFH’nda >%50azalma

12 saat süreyle saatte <0,5ml/kg

Yetersizlik Bazale göre serum kreatininde 3 kat artış veya GFH’nda >%75azalma veya serum kreatinin in ≥4mg/dl olmasıyla beraber kreatininde 0,5mg/dl artış

12 saatlik anüri veya 24saat boyunca <0,3ml/kg/saat

*GFH, glomerüler filitrasyon hızı

RİFLE KRİTERLERİKlinik Uygulamada Sınırlar

• Tanı, ancak glomerüler filitrasyon hızı azalıktan sonra konulabilir.

• 6-12 saatlik idrar miktarı retrospektif çalışmalarda tespit edilemeyebilir. İdrar miktarı diüretik kullanımından etkilenebilir ve ancak kateterizasyonla doğru belirlenebilir.

• Serum kreatinin ve glomerüler filitrasyon hızlarının bazale göre değerlendirilmesi her hastada mümkün olmayabilir.

• Araştırıcılar, glomerüler filitrasyon hızını hesaplayarak değerlendirmek yerine çoğunlukla formülleri tercih etmektedir.

• Kreatinindeki risk evresine girmeyen hafif artışlar klinik kötü sonuçlarla ilişkilidir.

AKUT BÖBREK HASARI(ABH) SINIFLAMASI (AKIN)

EVRE SERUM KREATİNİN İDRAR MİKTARI1 Bazale göre serum kreatininde

0,3mg/dl veya 1.5-2 kat artış 6 saat süreyle saatte <0,5ml/kg

2 Bazale göre serum kreatininde 2-3 kat artış

12 saat süreyle saatte <0,5ml/kg

3 Bazale göre serum kreatininde 3 kat artış veya serum kreatinin in ≥4mg/dl olmasıyla beraber kreatininde 0,5mg/dl artış

12 saatlik anüri veya 24saat boyunca <0,3ml/kg/saat veya RRTª

ªRRT renal replasman tedavisi

AKIN KRİTERLERİ

• Tanıda idrar kriterleri kullanıldığında kolayca düzeltilebilen sorunlar dışlanmalıdır.

• Kreatinin düzeyindeki hafif yükselmenin olumsuz klinik sonuçları gösterildiğinden sınıflamaya bu yükselmeler dahil edildi.

• Tanıda GFH kriteri dışlandı.• Renal replasman tedavisi doğrudan evre 3 olarak

tanımlandı.

TANIDA RIFLE-AKIN KARŞILAŞTIRMASIAcute kidney injury in critically ill patients

classified by AKIN versus RIFLEusing the SAPS 3 database. Joannidis M ve ark. Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702

DOI 10.1007/s00134-009-1530-4

• 303 yoğun bakım ünitesinden 16784 hastayla yapılan çalışmada, yaklaşık 1000 hastanın (%7) iki sistemde farklı sınıflandırıldığı görüldü.

• 1504 hasta (%10,5) RIFLE kriterleriyle akut böbrek hasarı tanısı alırken, AKIN kritelerine göre tanı alamıyordu.

• 504 hasta (%3,5) AKIN kriterleriyle akut böbrek hasarı tanısı alırken, RIFLE kriterleriyle tanı alamıyordu.

• 596 hasta sadece kreatininde ≥0,3mg/dl ile ABH tanısı almıştı. Bu hastalar RIFLE kriterleriyle değerlendirildiğinde 208’nde ABH yokken, 160’ı risk, 129’u hasar, 69’u yetmezlik olarak sınıflandırılıyordu.

BAZAL BÖBREK FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLEMSİ

Siew Ed ve ark. Commonly used surrogates for baseline renal function affect the classification and prognosis of acute kidney injury. Kidney Int. 2010 March ; 77(6): 536–542. doi:10.1038/ki.2009.479.

BÖBREK FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLEMSİ

Macedo E ve ark. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in critically-ill patients. Crit Care . 2010;14(3):R82. Epub 2010 May 6.

AKUT BÖBREK HASARI TANISINDA KULLANILAN BELİRTEÇLERDE ARANAN

ÖZELLİKLER• Böbrekteki hasarı ,henüz belirgin klinik olmadan, erken evrede

saptayabilecek yüksek duyarlılıkta olmalıdır. • Hasarın şiddeti ve prognozuyla ilişkili olmalıdır. • Kolay ölçülebilir, maliyeti az ve doğruluğu yüksek olmalıdır. • İyileşme ve tedaviyi yanıtı değerlendirmede duyarlı olmalıdır.• Organ duyarlılığı yüksek olmalı, etyolojik faktörlerin ayırımına izin

vermelidir.

ABH TANISINDA YARARLANABİLECEK SERUM BELİRTEÇLERİ

• Sistatin C• Nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin, Neutrophil

gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

ABH TANISINDA YARARLANABİLECEK İDRAR BELİRTEÇLERİ

• Nekrotik/apoptotik, hasar görmüş veya işlev bozukluğu olan tübullerden salınan enzimler (glutatyon transferaz, N-asetil- - D –glukozaminidaz gibi)

• Özellikle proksimal tübuler hücrelerce geri emilimde yetersizlik sonucu idrara çıkan düşük molekül ağırlıklı proteinler (α1 ve β2 mikroglobulin, sistatin C gibi)

• Akut böbrek hasarı sonrası özgül olarak üretilen proteinler (NGAL, böbrek hasar proteini-KİM1, interlökin 18, Na/H değişimci isoform 3 gibi)

SİSTATİN C• 13KD ağırlığında, tüm çekirdekli hücrelerde bulunan sistein proteinaz

inhibitörü proteindir.• Glomerüllerden serbestçe filitre olduktan sonra böbrek tubullerinde

katabolize olur ve geri emilir. Tubuler sekresyona uğramadığı düşünülmektedir.

• Üretim hızı tiroid fonksiyonları, steroid kullanımından etkilenir. • Bazı çalışmalar yaş,cinsiyet, vücut kitlesi,diyabetes mellitus,

albümin,CRP düzeylerinin sistatinC düzeyleri ile ilişkili olduğunu desteklemiştir.

• Düzey değişik yöntemlerle değerlendirilebilir. Yöntemler arasında ve aynı yöntemle labaratuvar arasında ve içinde değişkenlik oldukça fazladır.

SİSTATİN C- AKUT BÖBREK HASARI

• Zhang ve arkadaşlarının 3336 hastayı içeren 19 çalışmadan 13’ünü dahil ederek yaptıkları metaanalizde sistatin C’nin akut böbrek hasarı için tanısal OR 23.5 (%95CI,14.2-38.9),duyarlılık ve özgüllüğünü sırasıyla 0.84 ve 0.82 buldular.

• İdrar sistatin C düzeyinin akut böbrek hasarı için tanısal OR 2.6(%95CI,2.01-3.35),duyarlılık ve özgüllüğünü sırasıyla 0.52 ve 0.70buldular.

SİSTATİN C- AKUT BÖBREK HASARI

NÖTROFİL JELATİNAZ İLİŞKİLİ LİPOKALİN (NGAL)

• NGAL 25KD ağırlığında olup, başlıca renal tubular, intestinal, hepatik, pulmoner doku hücrelerinde sentezlenir ve doku hasarında bu sentez belirgin artar.

• Fizyolojik koşullarda böbrek, akciğer, gastrointestinal sistemden az miktarda sentezlenir. Glomerüllerde filitre olduktan sonra proksimal tubulde geri emilir. Düşük konsantrasyonda renal tubulun çıkan kanalından sekrete edilir.

• Proksimal ve distal tübuler hasarda NGAL sentezi ve idrarla atılımı artar.

NÖTROFİL JELATİNAZ İLİŞKİLİ LİPOKALİN (NGAL)- AKUT BÖBREK

HASARI

Shemin D ve ark.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a Biomarker for Early Acute Kidney Injury.Crit CareClin.2011;27: 379-389.

DİĞER BELİRTEÇLER• Kidney injury molecule 1, transmembran glikoproteini olup,

soluble formu 90kD ağırlığındadır. Proksimal tübuler hasarın belirtecidir, proteinürik, toksik, iskemik durumlarda artar. Renaltübuler hasarın düzenlenmesi ve iyileşmesinde rol aldığına dair patofizyolojik bulgular vardır.

• İnterlökin 18,proinflamatuar bir sitokindir ve pek çok organda inflamatuar ve iskemik doku hasarının aracısıdır. Akut böbrek hasarında iskemik proksimal tubul hücrelerinden kaynaklanır.

• L(karaciğer) tip yağ asidi bağlayıcı protein (L-type fatty acid-binding protein ,L-FABP) renal tubular hücrelerde bulunur ve hipoksiyi takiben idrar miktarlarında artış saptanır.

İNTERLÖKİN 18 AKUT BÖBREK HASARI

• Siew ve arkadaşlarının 86’sında ABH gelişen 451 hastada yaptıkları çalışmada; idrar İL18 düzeylerinin ABH gelişiminin göstergesi olması açısından AUC-ROC değerinin 24, 48 ve 72 saat sonra sırasıyla 0.62 (95% CI: 0.54 to 0.69), 0.60 (95% CI: 0.53 to 0.67), 0.56 (95% CI:0.49 to 0.63) olduğu saptandı.

Siew Edve ark. Elevated Urinary IL-18 Levels at the Time of ICU Admission Predict Adverse Clinical Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1497–1505, 2010. doi: 10.2215/CJN.09061209

Combination of urinary kidney injury molecule-1 and interleukin-18 as early biomarker for the diagnosis and

progressive assessment of acute kidney injury following cardiopulmonary bypass surgery: a prospective nested

case–control study. Xin-Ling Liang1,2, Shuang-Xin Liu1, Yuan-Han Chen1, Li-Jun Yan1, Heng Li3, Hui-Jie Xuan1, Yong-

Zheng Liang1, and Wei Shi1. Biomarkers, 2010; 15(4): 332–339• Koroner bypass cerrahisi uygulanan 122 hastadan ABH gelişen 30 hastada

artan idrar KIM-1düzeyinin hasarın oluşumuyla, IL1-8 düzeyini ilerlemesiyle ilişkili olduğu bulunmuştur.

L FABP -AKUT BÖBREK HASARI

McMahon BA ve ark. Urinary liver fatty acid-binding protein: another novel biomarker of acute kidney injury. Kidney International (2010) 77, 657 – 659. doi: 10.1038/ki.2010.5