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SALUD PARA TODOS. ¿CUÁLES SON LAS CLAVES?
HILDE SÁNCHEZ MORALES6 NOVIEMBRE 2019
UNED-GETS
INTRODUCCION
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, organizada conjuntamente por la OrganizaciónMundial de la Salud y UNICEF (1978) marcó un hito en la historia de la salud pública.
Se esperaba que la “Atención Primaria de Salud” fuese la estrategia para el cumplimiento de la meta social de “SaludPara Todos”, aprobada por los países miembros de la OMS en 1976.
Actualmente se prefiere llamarla como el “Cuidado integral de la salud para todos y por todos”. Así se ha planteado enlas últimas asambleas generales de la OMS.
Esta terminología conlleva que la salud debe ser entendida como una vida saludable y no sólo la ausencia deenfermedad y que la salud no sólo es un derecho universal reconocido sino también un deber y una responsabilidad detodas las personas de una sociedad, desde la familia y el hogar hasta los centros académicos y de investigación másespecializados.
La esencia de la Atención Primaria de Salud es cómo lograr la prolongación de la vida de todos, pero no sólo en másaños sino en las mejores condiciones posibles de salud, bienestar y felicidad.
Y ello a través de políticas públicas que debían ser obligatorias en todos los ámbitos, sectores, niveles e instituciones,en la perspectiva de que la finalidad del desarrollo económico no es el incremento del Producto Interior Bruto de losestados sino el alcanzar los máximos niveles posibles de felicidad en las sociedades, con justicia, sin exclusiones niinjusticias sociales.
LAS DOS GRANDES REVOLUCIONES DE LA MEDICINA EN EL SIGLO XXI
GENÉTICA HUMANANEUROCIENCIA
ROBÓTICA
LA MEDICINA PERSONALIZADA Y REGENERATIVA DE NUESTROS DÍAS
La ingeniería genética humana tiene por objetivo modificarla información genética (ADN) incluida en las células,creando moléculas nuevas de ADN recombinante.
Las aplicaciones más conocidas de estas técnicas estánvinculadas con el ámbito de la salud, en particular con untipo de investigación cuya finalidad científica y social es labúsqueda de su aplicabilidad a corto-medio plazo, en favorde la formalización, a más largo plazo, de una medicinapersonalizada y regenerativa
Las previsiones sobre el futuro de laIngeniería Genética Humana y laBiotecnología a corto, medio y largo plazoson analizadas aquí a partir de los resultadosobtenidos en el Quinto Estudio Delphi sobreIngeniería genética humana yBiotecnología, 2015 estableciendocomparaciones con los estudios anteriores delos años 1995, 2002, 2005, 2011.
TENDENCIAS PREVISIBLES EN BIOMEDICINA, INGENIERÍA GENÉTICA HUMANA Y
BIOTECNOLOGÍA5
PRINCIPALES INNOVACIONES CIENTÍFICO-TECNOLÓGICAS QUE TENDRÁN LUGAR EN EL MUNDO EN LOS PRÓXIMOS DIEZ AÑOS EN
BIOMEDICINA(TRES GRUPOS DE EXPERTOS)
VALOR ABSOLUTO
VALOR PONDERADO
Grandes avances en biomedicina, con reducción de las enfermedades,conociendo el mapa genético, ADN y el desarrollo de la genómica enmedicina.
30 108
Mejoras tecnológicas en la detección de enfermedades con detectores precoces de alta certidumbre de enfermedades oncológicas y neurodegenerativas.
26 84
Avances notables en la curación del cáncer . 25 81Regeneración y creación de tejidos mediante células madre y tejidosvivos para trasplantes.
16 56
Desarrollo de la Nano-robótica para el tratamiento de enfermedades. 12 38
Prótesis robotizadas. 11 34Medicina regenerativa de órganos para trasplantes. 10 28Generalización del mapa genético al nacer. 7 20Manos biónicas controladas por señales cerebrales. 5 11Ingeniería genética: capacidad de recodificar los códigos de la materia viva,por tanto, ser capaces de procesar y manipular la vida.
3 4
Acceso a la sanidad desde los hogares con la creación de sistemas automáticos de diagnóstico de enfermedades.
3 3
Fuente: GETS, Encuesta Delphi sobre tendencias científico-tecnológicas, 20156
PRINCIPALES CONSECUENCIAS E IMPACTOS DE LAS INNOVACIONES CIENTÍFICO-TECNOLÓGICAS
EN BIOMEDICINA SOBRE LAS PERSONAS
VALOR ABSOLUTO
VALOR PONDERAD
OMayor calidad de vida 42 180Aumento de la esperanza de vida 34 125Más posibilidades de curar enfermedades tales como el cáncer, enfermedades coronarias y degenerativas
23 66
Mejora de la salud 23 79Mayor capacidad de prevención de enfermedades y aplicación temprana de tratamientos terapéuticos, desarrollo de la medicina preventiva.
19 60
Nuevas terapias y mejora de las terapias actuales, que, porejemplo permitan andar a parapléjicos y tetrapléjicos y curarel Alzheimer, mejorando la calidad de vida de las personasafectadas y la de los familiares cercanos. Regeneración decélulas de los nervios que permitirían sanar la ceguera,paraplejia, etc.
16 39
Nuevas metodologías diagnósticas de uso médico 8 21Medicina personalizada desde la infancia 6 10Disminución del número de personas con enfermedades crónicas 5 12Reducción significativa de las minusvalías 1 2
Fuente: GETS, Encuesta Delphi sobre tendencias científico-tecnológicas, 2015
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PRINCIPALES CONSECUENCIAS E IMPACTOS DE LAS INNOVACIONES CIENTÍFICO-TECNOLÓGICAS EN BIOMEDICINA SOBRE LA SOCIEDAD
VALOR ABSOLUTO
VALOR PONDERADO
Mejora de la calidad de vida. 34 136Mayor longevidad media de la población. 32 139Mejores tratamientos para la salud. 13 32Nuevos enfoques del sistema sanitario. 11 29Avances significativos en medicina, condisponibilidad de recursos sanitarios más eficaces.
11 36
Mayor gasto sanitario. 8 26Disminución del gasto sanitario. 6 16Menor número de personas con discapacidad poraccidentes.
3 6
Fuente: GETS, Encuesta Delphi sobre tendencias científico-tecnológicas, 2015
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PORCENTAJES DE CENTROS DE PRIMERA ASISTENCIA EN ESPAÑA EN LOS QUE SE PREVÉ QUE HABRÁ CONSULTAS DE MEDICINA GENÉTICA %
FUENTE: GETS, Estudio Delphi sobre Ingeniería genética humana y Biotecnología, 2015.
MEDICAMENTOS A LA CARTA
Los expertos encuestados en el Estudio Delphisobre Ingeniería genética humana y Biotecnología,2015 del Grupo de Estudio sobre TendenciasSociales de la UNED consideraron que sedesarrollaran medicamentos basados en lagenómica, y medicamentos a la “carta” trasestudios farmacogenéticos de los pacientes.
MEDICAMENTOS A LA CARTAThe New England Journal of Medicine (2019)
El pasado octubre y por primera vez ha sido creado un fármaco para un único paciente:una niña con la enfermedad letal de Batten, un trastorno neurodegenerativo raro.
En un año los investigadores identificaron las mutaciones genéticas exactas ydesarrollaron un tratamiento específico.
Este campo está experimentando una revolución, sus principales obstáculos son el precioy la dificultad para administrar el tratamiento de forma eficaz. Sirva de ejemplo que elprimer tratamiento aprobado indicado para la atrofía muscular espinal (nusinersen)cuesta 750.000 dólares el primer año y 375.000 en los años sucesivos
Actualmente más del 40% de los ensayos de medicamentos consideran esta dimensión yque si echamos la vista atrás, en 2008 solo había cinco tratamientos en el mundo basadosen esta medicina individualizada.
MEDICAMENTOS A LA CARTA
Esta información nos sitúa ante la perspectiva demedicamentos de naturaleza muy diferente de lostradicionales. Podrán ser utilizadas sustanciasterapéuticas que irán más allá del efecto paliativo yse instalarán en la curación, pues conocer enprofundidad y el papel de los genes en la expresiónde lo patológico hará posible intervenir sobre la basegenómica de las enfermedades y, poder curarlasdefinitivamente.
En marzo de 2019 el Senado ha planteado necesario elaborar unaEstrategia en medicina genómica, personalizada y de precisión parael SNS con planes y objetivos para los próximos diez años y para ellohabría de contar con un presupuesto propio financiado por el Fondo deCohesión Sanitaria (COMISIÓN ESPECÍFICA DE TRABAJO)
La Estrategia aseguraría la incorporación de esta medicina dentro de lacartera de servicios que ofrezca el SNS, bajo los principios de laexcelencia en la calidad, la garantía de la equidad y la sostenibilidad.
Un tema de extraordinaria importancia, que se recoge en el plan, seconcreta en que los poderes públicos atestiguaran la aplicación rigurosade la normativa nacional y europea de protección de datos personalestanto en el SNS como en la sanidad concertada o privada.
13LA GENÉTICA EN EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD ESPAÑOL
LA NEUROCIENCIA Permitirá conocer las bases científicas de la mente humana, comprender y tratar con
procedimientos inéditos patologías neurológicas y mentales. Fue en 2013 cuando, a iniciativa del Presidente Obama, se puso en marcha el Brain Research
through Advancing Innovative Neurotechnologies, bajo la batuta del neurocientífico español RafaelYuste.
Su presupuesto es de 6.000 millones de dólares. A la par en Europa se inició el Human BrainProyect, con un presupuesto notablemente inferior de 2.000 millones de dólares.
En los últimos años estamos conociendo más sobre el cerebro que en toda nuestra historia, siendoinsoslayable una reflexión y evaluación pausadas sobre sus repercusiones, con la intención depreservar a la humanidad. En orden a lo anterior, las implicaciones éticas y sociales de susdesarrollos dieron lugar a que, en ambos casos, desde sus primeras fases se tuvieran en cuenta.
En el caso del proyecto Brain se creó una Comisión Presidencial de Bioética (PresidentialCommission for the Study of Biotethical Issues) que recomendó la obligatoriedad de que laneuroética se incorporara a los adelantos y aplicaciones neurocientíficas que fueran sucediéndose.
En el caso del Human Brain Proyect la valoración sobre las consideraciones éticas estuvieronpresentes desde el momento de su implementación. El SP12 Ethics and Society se dedica a ladiscusión, además de sobre cuestiones filosóficas y neuroéticas, a analizar sus impactos en esferasindustriales, económicas y sociales y en realizar análisis de percepciones públicas, con una ampliapolítica de organización de conferencias y workshops.
LA NEUROCIENCIAEn un contexto así hace su aparición la neuroética, entendida como
el estudio de los avances éticos, legales y sociales relacionados conlos progresos en neurociencia, adquiere un papel de primer nivel.Es una disciplina que históricamente entronca con las tradicionesfilosóficas y científicas que reflexionaban sobre la relación entre elcerebro y el comportamiento humano.
En la actualidad, los conocimientos y mejoras que han idosucediéndose en la neurociencia han planteado interrogantes ydilemas.
Entre otros destaca la utilización que pueda hacerse en entornos nomédicos como la educación, el marketing o la justicia.
LA NEUROCIENCIAMuchos son los impactos éticos, sociales y culturales de la neurociencia,
particularmente con cuestiones asociadas con el respeto a las personas, y lasalvaguarda de los principios éticos de no maledicencia, beneficencia,autonomía y justicia, tal como se recogen en el Informe Belmont de 1978.
Mientras el principio de no maledicencia se atiene a que el profesional de lasalud ha de evitar causar daño a aspectos físicos, psicológicos o sociales delos tratamientos y abstenerse de hacérselo a otros, el de beneficencia proponeque hay un deber de asistir y promover el bienestar de los demás, el deautonomía consiste en que el profesional ha de respetar la decisión de laspersonas sobre sí mismas, por último, el de justicia a que éste debe promoverla equidad en el diagnóstico y tratamiento de todos los pacientes.
Otra fecha importante fue la Declaración Universal sobre Bioética y DerechosHumanos de la UNESCO de 2005, que estableció un marco ético a partir delcual se han ido materializando normativas jurídicas en numerosos países.
ROBÓTICA Y MEDICINA
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ROBÓTICA Y MEDICINA CIRUGIA ROBÓTICA O DE TELEPRESENCIA.
ROBOTS ASISTENCIALES.
ROBOTS HOSPITALARIOS.
ROBOTS ASISTENTES EN INVESTIGACIÓN.
PRÓTESIS/ÓRTOSIS.
NANOMEDICINA.
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CIRUGIA ROBÓTICA O CIRUGIA DE TELEPRESENCIA
Su finalidad es la mejora y restitución de la salud del enfermo. Los
robots pueden ser manejados a distancia por especialistas, dando origen a
la cirugía robótica o cirugía de telepresencia, telecirugia o cirugía asistida
por computadoras.
El origen cabe situarlo en julio de 1992, con el programa de la Defense
Advanced Research Agency y la Advanced Biomedical Technology, con el
objetivo de tratar las heridas y hemorragias de los soldados heridos en el
campo de batalla.
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CIRUGIA ROBÓTICA O CIRUGIA DE TELEPRESENCIA
Se basa en dos conceptos fundamentales,
realidad virtual y cibernética y se vislumbra
como el arma quirúrgica del siglo XXI.
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CIRUGIA ROBÓTICA O CIRUGIA DE TELEPRESENCIA
En cirugía robótica y telecirugía existen robots que efectúan íntegramente los
procedimientos con la supervisión de los cirujanos. El futuro pasará previsiblemente por el
desarrollo de robots totalmente autónomos, en fase experimental en estos momentos.
El primer brazo robótico diseñado para cirugía laparoscópica fue construido en Estados
Unidos en 1993, en la actualidad existen otras versiones más avanzadas, algunas de las
cuáles operan por comandos de voz con memoria de posicionamientos. Se han construido
otros similares por IBM, la Johns Medical Scholl y otras empresas punteras del sector, que pueden
sujetar y posicionar laparoscopios, así como facilitar la toma de biopsias, almacenamiento y
amplificación de imágenes.
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CIRUGIA ROBÓTICA O CIRUGIA DE TELEPRESENCIA
Fue en noviembre de 2004 cuando se presentó una cápsula robotcapaz de explorar el cuerpo humano. Se trata de un dispositivointeligente, utilizado actualmente por los equipos médicos más punterosdel mundo. Se introduce en el cuerpo humano y es capaz de recorrersu interior, dirigido desde fuera por los especialistas.(Previsiblemente, a medio plazo estos microrobots podrán haceroperaciones quirúrgicas sin necesidad de abrir al paciente).
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DESARROLLOS Y APLICACIONES EN INVESTIGACIÓN EN ROBÓTICA
Los avances en prótesis y órtosis cobran especial protagonismo. Su objetivo es sustituir los
miembros humanos perdidos por prótesis de funcionalidad equivalentes. Su desarrollo exige
de robots que imiten los movimientos naturales de las personas, como paso previo a las
prótesis.
Se trata de un campo en el que se están sucediendo avances continuos en los últimos años y
combinan la utilización de señales mioeléctricas en manos, brazos, piernas… con la
estimulación eléctrica funcional (en el caso, por ejemplo, de exoesqueletos para
tetrapléjicos).
Por otro lado, ya existen, en fase de experimentación, interfases máquina-cerebro, capaces
de ayudar a los pacientes con parálisis a mover prótesis robotizadas de brazo o pierna.
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ROBOTS AUXILIARES Robot Tem LX2 y posteriores para ayudar a ancianos que acaban de sufrir el reemplazo de
alguna de sus rodillas y para pacientes que se recuperan de infartos cardiacos o cerebrales.
Consta de un brazo mecánico que les ayuda a mover las piernas y les permite cierta movilidad.
Asimismo, destacar el asistente robótico para adultos mayores o Pearl, que cuenta con un
rostro humano y un software que le permite desplazarse y emitir recordatorios verbales
referentes a tareas como tomar una medicina, fechas hospitalarias, etc…
Finalmente, consignar los robots para rehabilitación, la llamada tele-rehabilitación mediante
sistemas virtuales, que hacen posible la conexión entre el paciente y la clínica a través de PCs,
con webcam y micrófonos, simulándose tareas manipulativas y de fuerza para la mano.
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ROBOTS HOSPITALARIOS Y DE INVESTIGACIÓN
Su finalidad es eliminar las tareas monótonas y repetitivas que se realizan
habitualmente en la asistencia que se presta en centros hospitalarios.
Caben destacar los robots para tratamientos radiológicos, los robots
Helpmate, que sirven la comida a los pacientes y transportan medicamentos y
muestras para análisis; los robots asistentes, cuya principal función es hacer
posible que los médicos interactúen con los pacientes recién operados sin
necesidad de estar presentes.
Cada vez mayor presencia del robots asistentes en investigación
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DESARROLLOS Y APLICACIONES EN INVESTIGACIÓN EN ROBÓTICA
IMPORTANCIA DE LAS las impresoras 3D que están jugando
un tarea fundamental en la generación de cientos de prótesis.
Valorar que se abre un debate ético que habrá que resolver,
teniendo en cuenta que muchos países están la hambruna.
Apuestan los expertos porque “su utilización generalizada
dependerá de decisiones políticas”
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EN EL ÁMBITO DE LA SALUD HAY QUE ACTUAR, DE ACUERDO CON LOS
VALORES DE NO MALEDICENCIA, BENEFICENCIA, AUTONOMÍA, JUSTICIA E
IGUALDAD.
IDEOLOGÍA DEL TRANSHUMANISMO EN CONTEXTO NEOLIBERALISMO
ECONÓMICO/”NEOLIBERALISMO GENÉTICO”: “EL SER HUMANO/FAMILIA A
LA CARTA O DE DISEÑO”, IDEA DE POST-HUMANIDAD, “COSIFICACIÓN DE LA
REPRODUCCIÓN
LA SOCIEDAD GENÉTICA EN LA QUE NOS ENCONTRAMOS INMERSOS VA A
ESTAR SALPICADA POR GRANDES AVANCES, EN PARTICULAR, EN LO QUE A
SUS APLICACIONES MÉDICAS SE REFIERE (MEDICINA PERSONALIZADA,
PREVENTIVA Y REGENERATIVA). TAMBIÉN LA ROBÓTICA.
REFLEXIONES FINALES36
ESTAMOS INMERSOS EN UN NUEVO PARADIGMA EN MEDICINA,
CON UN PROTAGONISMO DE LA GENÉTICA, SI BIEN NO
DEBEMOS DEJAR DE LADO EL ORIGEN SOCIAL DE MUCHAS
ENFERMEDADES.
IMPORTANCIA DE LAS DECISIONES POLÍTICAS QUE SE
ADOPTEN EN ESTE CAMPO Y UNA PLANIFICACIÓN DE FUTURO
DESDE EL ÁMBITO DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SANITARIAS
DE ESTE NUEVO PARADIGMA/MODELO DE MEDICINA.
REFLEXIONES FINALES37
REFLEXIONES FINALES
NECESIDAD DE ALFABETIZACIÓN CIUDADANA Y UNA
INFORMACIÓN TRANSPARENTE, QUE PUDIERA CONDUCIR HACIA LA
ADOPCIÓN DE DECISIONES DEMOCRÁTICAS (CONFERENCIAS DE
CONSENSO). PARA ELLO TENEMOS QUE TENER CLARO CUÁL ES LA
NATURALEZA DE LA SOCIEDAD QUE DESEAMOS PARA LAS PRÓXIMAS
GENERACIONES.
DEBEN CONTEMPLARSE LAS SOMBRAS DE LA GENÉTICA/
NEUROCIENCIA/ROBÓTICA, POR EJEMPLO, EN CASOS DE USOS CON
FINES DISCRIMINATORIOS, EN CONTEXTOS NO MÉDICOS Y LOS USOS
INDEBIDOS QUE PUEDAN DARSE.
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REFLEXIONES FINALES ES PRECEPTIVO INVOLUCRAR A LA SOCIEDAD INTERNACIONAL EN SU CONJUNTOSOBRE LOS ASPECTOS NEUROÉTICOS DE LOS DESARROLLOS DE LAS NEUROCIENCIAS YPARA ELLO ES PRECISA UNA ALFABETIZACIÓN CIENTÍFICA CIUDADANA Y LAARTICULACIÓN DE MECANISMOS PARTICIPATIVOS DE TOMA DE DECISIONES.
RAFAEL YUSTE DA UN PASO ADELANTE Y APUNTA SOBRE LA NECESIDAD DE AÑADIRESTEMOS ATENTOS A LO QUE ESTÁ POR LLEGAR, CINCO NUEVOS DERECHOS HUMANOS(LOS NEURODERECHOS) A LA DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS, CON LAFINALIDAD DE GARANTIZAR QUE ESTA EXTRAORDINARIA REVOLUCIÓN TECNOLÓGICABENEFICIE A LA HUMANIDAD.
LA NEUROCIENCIA Y LAS NEUROTECNOLOGÍAS TIENEN POTENCIALMENTE LACAPACIDAD DE ALTERAR LO QUE ENTENDEMOS POR SER HUMANO Y COMBINADAS CON LAMAL LLAMADA INTELIGENCIA ARTIFICIAL (PUESTO QUE NI SIQUIERA SABEMOS QUÉ ES LAINTELIGENCIA) PODRÍAN EMPLEARSE PARA DESCIFRAR E INTERVENIR SOBRE LOSPROCESOS MENTALES DE LAS PERSONAS CONECTÁNDOLAS A INTERFACES CEREBROS-COMPUTADORAS.
EUGENESIA PERSONAL/FAMILIAR
PLANTEAR SI LOS AVANCES QUE VAYAN SUCEDIÉNDOSE EN MEDICINA,
PARTICULARMENTE EN RELACIÓN A LO EXPUESTO ANTERIORMENTE
REPERCUTIRÁN SOBRE TODOS LOS CIUDADANOS DEL PLANETA, O DEVENDRÁN EN
TÉCNICAS, AL ALCANCE DE LOS MEJOR POSICIONADOS SOCIAL Y
ECONÓMICAMENTE.
ABOGAMOS POR UNA ÉTICA DE LA SALUD PÚBLICA CENTRADA EN EL
DISEÑO Y APLICACIÓN DE MEDIDAS PARA LA VIGILANCIA Y MEJORA DE
LA SALUD DE LAS POBLACIONES.
UNA ÈTICA DE LA SALUD PÚBLICA DEBE CONSIDERAR LAS CONDICIONES
ESTRUCTURALES QUE PROMUEVEN O DIFICULTAN EL DESARROLLO DE
SOCIEDADES SANAS (POBREZA, EXCLUSIÓN SOCIAL (PSH), HÁBITOS
SOCIALES NO SALUDABLES, SANIDAD UNIVERSAL).
REFLEXIONES FINALES40
REFLEXIONES FINALESPOR UNA ÉTICA DE LA SALUD PÚBLICA
LAS CUESTIONES FUNDAMENTALES DE LA ÉTICA DE LA SALUD PÚBLICA SON LAS SIGUIENTES:Desigualdades en el estado de salud y en el acceso a la atención y los beneficios de la investigación médica.Promoción de la salud (comportamientos perjudiciales como fumar, seguir una dieta poco equilibrada o no practicar ejercicio…) plantean la cuestión de hasta qué punto deberían interferir las autoridades de salud pública en las decisiones personales.Participación, transparencia y responsabilidad: Como problema ético, el proceso de toma de decisiones resulta tan importante como el resultado de las mismas (sistemas de consentimiento informado y supervisión comunitaria) puesta la mirada en la evaluación de los mismos.
DERECHO A LA SALUD UNIVERSAL El derecho a la salud universal es un concepto complejo, precisamente en las
tres categorías que lo definen: derecho, salud y universal. Implica, según la OMS, que todas las personas tengan acceso a los
servicios de salud de calidad que necesitan, en concreto:A profesionales sanitarios con buena formación.A tratamientos seguros.Acceso a medicamentos y vacunas.Acceso cuando y dónde los necesiten.Acceso sin tener que hacer frente a dificultades económicas.
En España se ha abordado ese tema implícitamente a través de la carterade servicios sanitarios, en la que establece el fin fundamental que persigue:prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar, curar enfermedades (dolor,sufrimiento y dependencia) y mejorar la esperanza de vida.
MUCHAS GRACIAS