Samarbeidsmøte for dialyseavdelinger

Sykehuset Innlandet

Vascular Access

1 Pim Benschop

26. september 2013

Overvåkning VA A herald bleed Tidlig svikt AVF Infeksjon buttonhole

Overvåkning VA

Pim Benschop 2

Det er mye vi ikke vet

Pålitelig? Fordel/skade? Gyldighet klinisk forsøk

Trombose VA HAVARI

Registrering: Accessflow (Qa) Venøse trykk (VP)

Intervensjon: Angioplastikk ± stent

Resultater: Trombose VA overlevelse

Overvåkning VA

Pim Benschop 3

diam. art. ↑ resistens ↓ accessflow ↑

diam. art. ↑ øverføring vaskulær trykk mot dialysenål ven. trykk ↑

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 4

Øa: 2300 ml/min → 0 – 30 % stenose

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 5

Qa = (MAP- CVP)/R

Hemodynamiske variasjoner

Variabler endrer seg raskt under dialyse

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 6

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Pim Benschop 7

Overvåkning VA

Pim Benschop 8

Målinger bør tas tidlig under dialyse: UF → hemodynamiske forandringer i Qa og VP

Målinger på slutten av behandlingen? - ↑ UF → risiko på trombose mellom 2 behandlinger

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 9

Hensikt overvåkning: -Korrigere access dysfunksjon -Unngå viktig skade

Unødvendig angioplastikk – stabil/langsomt voksende stenose → access overlevelse ↓

Angioplastikk → cellulær proliferasjon/intimahyperplasi ↑

Kan føre til aggressive re-stenoser Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 10

Qa og VP surrogat for stenose/ikke direkte måling

Assosiert med trombose, men mangler forutsigelig nøyaktighet - ikke nok til å henvise til intervensjon.

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 11

Qa og VP overvåkning mer frekvent?

Beregne gjennomsnitt verdier som kan nøytralisere hemodynamisk variasjon→ lettere å fange opp raske endringer i Qa og VP før trombose.

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

Overvåkning VA

Pim Benschop 12

Fysisk undersøkelse: kostnadeffektiv og utprøvd metode til å oppdage avvik

Men: begrenset kunnskap om access anatomi og funksjon hos nefrologer og dialysesykepleiere → mangler: regelmessig fysisk undersøkelse på dialyseenheter

Nødvendig: ordentlig VA-trening

Paulson WD, Moist L, Lok CE. 2012

A herald bleed

Hva er det?

Pim Benschop 13

En liten eller stor spontan VA-blødning

Access ruptur

Hi my names maya from new zealand. My dad passed away 1 years ago aged 44. He had been on dialysis for about two years. He had been complaining about his sore and swollen fistula for months but nothing was done. My mum woke up next to him to discover him dead. He had put pressure on it and it burst as he did not feel it he bleed to death. His autopsy showed all his body organs were 100% healthy apart from his kidneys. We are angered by his treatment, resulting in his death.

Alvorlige konsekvenser

A herald bleed

Pim Benschop 14

Tynn? Infeksjon? ↑ aneurisme? +

Byrne P, Lonergan MA (Australia)

Infeksjon access: observasjon og registrering

Enhet: SIHF, Dialyse avd:

År: 20

Sist oppdatert:

Dato Pasient ( NPR ID) Access X Symptomer dato Baktprøve/Blodkultur dato Behandling * dato start sep Resultat dato ant døgn

AVF Rødme / Varme Exit/Access site Antibiotika: Pas. innlagt

Button hole? Ødem Blod Sep. access

AVG Sekresjon Dialysat (PD) Infeksjonsfri:

Tunnelert kat. Smerter Identifisert organisme: Annet:

Akutt kateter Feber

PD kateter

Anlagt dato:

SYMPTOMER BAKTPRØVE/BLODKULTUR

BEHANDLING RESULTAT

TYPE VA

IMPLEMENTERING…

A herald bleed

Pim Benschop 15

Accesskomplikasjoner

Navn:

Fødselsnummer

Utarbeidet av: dialysesykepleier Pim Benschop

Dato: 13.10.06

underarms overarms jugularis subclavia AVG

AV-fistel AV-fistel kateter kateter

Blodtilgang:

Komplikasjon: Hematom Feilstikking Feilstikking Spasme art. Spasme ven. Komprimering Problemer Trykkproblemer Exitsite Actilyse

art. nål ven. nål kateterløp kateter

Dato:

Kommentar:

A herald bleed

Pim Benschop 16

ødem fistelarm?

Kollaterale vener?

sentr. ven. stenose?

facial ødem?

Byrne P, Lonergan MA (Australia)

A herald bleed

Byrne P, Lonergan MA (Australia)

17

A herald bleed

Aneurysme:

→ Stenose

→ Stikketeknikk:

Pim Benschop 18

Tynn hud Siver blod ved siden av nåla

Økt komprimeringstid

A herald bleed

Pseudoaneurysmer

→ graft degenerasjon

+ venøs outflow stenose

Pim Benschop 19

Rask økning diameter (2x graft)

Huden truet

→ stor risiko på ruptur

A herald bleed

Pim Benschop

20

”Thrill”

Palpasjon

Tydelig og kontinuerlig Puls bløt/komprimerbar

Stenose

”Thrill” bare i systole

”water-hammer” - banking

Auskultasjon

”Bruit” Uavbrutt og lav tonehøyde (pitch)

Stenose Avbrytt og økt tonehøyde

A herald bleed

Andre observasjoner:

Pim Benschop 21

→ motstand ved kanylering

Stenose Trombose Klotting

→ måle trender i art. og ven. trykk

ven. trykk ↑ venøs stenose

art. trykk -150/-250 inflow stenose

→ Komprimeringstid ↑

Proksimal stenose

A herald bleed

Opplæring/instruksjoner

Pim Benschop 22

Pasient + pårørende/samboer

Avvik blodtilgang

Hva å gjøre i nød?

Dialysesykepleiere

Når er det høy risiko?

Nødskrin

Leger Behandlingsplan/retningslinje

A herald bleed

Pim Benschop 23 Byrne P, Lonergan MA (Australia)

A herald bleed

Pim Benschop 24 Byrne P, Lonergan MA (Australia)

A herald bleed

Pim Benschop 25 Byrne P, Lonergan MA (Australia)

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 26

Kontroll etter 4-6 uker

Ikke bra nok etter 4 uker, heller ikke bra senere

Økning blodflow skjer veldig tidlig

Early failure: -Aldri brukbar -Svikt < 3 mnd i bruk

Erfaren person

Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

Preoperativt: 30 ml/min Etter 24 timer: 472 ml/min Etter 1 uke: 861 ml/min

NY AVF

Pim Benschop

27

Tidlig svikt AVF

For å unngå: vaskulær kartlegging før anleggelse

”Inflow” problemer

Før anleggelse: arterielle avvik

→ Anatomi: slanke arterier

→ Aterosklerose

Utviklet:

→Juxta-anastomotisk stenose

”Outflow” problemer

Før anleggelse: venøse avvik

→ Slanke vener

→ Fibrotiske vener (stenotisk)

→ Sidegrener

ÅRSAKER

Tidlig svikt AVF

Startinformasjon:

Pim Benschop 28

Hvor lenge siden ble fistelen anlagt?

Lokalisering?

Type fistel?

Allerede i bruk? Problemer i praksis?

TRINN 1

Algoritme

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 29

”Thrill” – ”Buzz” (summing/surring) Indikator for flow

PALPERE

→ STERK: GOD FLOW → SVAK: DÅRLIG FLOW

→under DIASTOLE og SYSTOLE

Puls Indikator for motstand oppover fistelvenen (antegrad)

→ BLØT: LAV MOTSTAND – INGEN STENOSE

→ KRAFTIG: HØY MOTSTAND - STENOSE

TRINN 2

ANASTOMOSE

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 30

Juxta-anastomotisk stenose

Kraftig puls ved anastomose Thrill: intensitet varierer, men generelt minsket pga redusert flow

B: dilatert

Puls: forsvinner ved innsnevring

Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 31

TRINN 3

Hvor godt synlig er fistelvenen? → later til å forsvinne?

Diameter? → stor nok til å kanylere uten store problemer?

Dypde? →for dypt?

Puls følbar? → bløt: vanlig → høy intensitet: stenose antegrad

Sidegrener? 1 eller flere?

UNDERSØKELSE AV FISTELVENEN

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 32

AUGMENTATION (ØKNINGS) TEST

Fistula first

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 33

Økt pulsintensitet

Fistula first

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 34

Komprimering Evaluering pulsintensitet

Alvorlighetsgrad stenose

→ komprimere: ingen ↑ pulsintensitet → alvorlig stenose/total okkludering

→ komprimere: ↑ grad pulsintensitet → ↓ grad stenose

TRINN 4 Antegrad stenose → puls intensitet ↑

Fistula reagerer ikke med økt pulsintensitet → dårlig inflow → art. radialis?

Augmentation test

Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 35

Fistel okkludert? ”Thrill” forsvinner ved anastomose

Fistel okkludert? Fortsatt ”thrill”: fluktvei

Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 36

Sidegren og ”thrill”

Fistula first

Tidlig AVF svikt

Fistula first 37

Armhevingstest

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 38

AVF: lyd

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 39

Stenose AVF: lyd

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 40 Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

STENOSE

FISTEL

KOLLATERAL

FISTEL

SIDEGREN FISTEL

SIDEGREN

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop 41

Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. 2005

ANASTOMOSE

ART. RADIALIS

STENOSEOMRÅDE

FISTEL

JUXTA-ANASTOMOTISK STENOSE

TILGRENSENDE ANASTOMOSE

MOBILISERT MANIPULERT AV KARKIRURG

PTA KIRURGISK

LETT Å DIAGNOSTISERE

PULS ↑

WATER-HAMMER

THRILL: + SYSTOLE ÷ DIASTOLE

PULS: PLUTSELIG BORTE (VED STENOSE)

PROKSIMALT: PULS = SVAK FISTELVENE DÅRLIG UTVIKLET

Tidlig svikt AVF

Pim Benschop

42

TRINN 1 STARTINFORMASJON

TRINN 2 UNDERSØK ANASTOMOSE

THRILL PULS

KONTROLLER : JUXTA-ANASTOMOTISK STENOSE

JUXTA-ANASTOMOTISK STENOSE DOWN STREAM STENOSE DØD FISTEL

TRINN 3 UNDERSØK FISTELVENE

SIDEGRENER SIDEGRENER

FISTEL FOR DYPT DOWN STREAM STENOSE PROKSIMAL OKKLUDERING

TRINN 4 KONTROLLER PULS INTENSITETSØKNING

ANASTOMOTISK STENOSE ARTERIELL STENOSE PROBLEM MED ARTERIELL SYSTEM

Evalueringsprosedyre for tidlig AVF svikt

Infeksjon buttonhole

Pim Benschop 43

Infeksjon: 2. plass dødsårsak dialysepasienter VA relatert: ↑HD-kateter ↓ AVF

2006 KDOQI guideline 5 Subakutt bakteriell endokarditt: 6 uker AB

Septisk emboli: kirurgisk utskjæring VA

Infeksjoner AVF: sjelden → potensiell dødelig – svekket immunstatus

Postoperativ sårinfeksjon: drenering pussopphopning ved å ta sting

Infeksjon buttonhole

Pim Benschop, dialyseavdeling Sykehuset Innlandet Lillehammer

44

Danmark – Århus -117 HD pasienter - 96 sykehus med AVF - 43 buttonhole - Baktprøve BH: 22 pas. - 1 klinisk infeksjon 1 BH

Klorhexidinsprit Fjerne skorpene Butt kanyle Klorhexidinsprit

Før kanylering: baktprøve overfladiske del av kanalen

Etter dialyse: kanyle - mikrobiologi

Resultater:

2 pasienter uten infeksjonstegn: - positive baktprøver: vattpinne og kanyle - en av dem: S. Aureus, negative prøver etter 11 og 13 dager - den andre pasient: koagulase-negative stafylokokker, også i 5 mnd kontrollperioden noen ganger bare 1 BH, noen ganger bare kanyle -blodkultur: negative prøver -Ikke lokal eller systemisk infeksjon – ikke behandling -Pasient med klinisk infeksjon – S. Aureus 1 BH → Penicillin

Konklusjoner:

1. Stafylokokker: - tilfeldig/nå og da - mer permanent - uten tegn til infeksjon

2. Baktprøve → Mulig: bare positiv fra kanylen

3. Antall bakterier lavt, trenges oppfølging

Infeksjon buttonhole

Pim Benschop 45

Unngå ”Hubbing”

Vaske hendene med såpevann like før pasient Setter seg i dialysestolen

Kurs i ultralyd av kar Et teoretisk og praktisk videreutdanningstilbud for helsepersonell som skal jobbe med ultralyd av kar

Pim Benschop 46

Organisering: Nettbasert, samlingsbasert deltidsstudium, som kan kombineres med full jobb ved siden av.

Kurset vil gi en formell kompetanse på 30 studiepoeng og tilbys som et nettbasert deltidsstudium over et år.

Teori: Hovedfokus vil være på basal ultralydteknologi, apparatlære og ergonomi, herunder kvalitetssikring og vedlikehold av ultralydutstyr, samt bildeframstilling og praktisk anvendelse av ultralydutstyr. Studiet inneholder også utvalgt anatomi, fysiologi og ultralydpatologi relatert til det vaskulære system.