sam:bo samarbejde om borgerforløb - medcom.dkmedcom.dk/media/1923/pprsd.pdf · •arbejdsudgave i...
TRANSCRIPT
SAM:BO
Samarbejde om borger/patientforløb
Den regionale samarbejdsaftale
om tværsektorielle
borger/patientforløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark
2
Formål • Indlæggelsen bliver kortere og kortere,
behandling iværksættes hurtigere og
hurtigere
• Redskab til understøttelse af det
tværsektorielle samarbejde
• Understøtter kvalitet og patientsikkerhed
• Medvirker til at optimere arbejdsgangene
• Rette data, til rette sted, på rette tid
De 22 kommuner og Region Syddanmark
3
Grundprincipper i SAM:BO
• Sammenhængende borger/patientforløb
• Indsatsen afpasses efter behovet
• Udskrivningen begynder ved indlæggelsen
• Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog
• Borgeren / patienten inddrages
De 22 kommuner og Region Syddanmark
4
Fælles værdigrundlag
Værdier for brugerne:
• Sammenhængende og koordinerende forløb
• Borgeren inddrages og sikres tryghed i forløbet
Værdier i samarbejdet:
• Etablere og fastholde kontakt og dialog
• Gensidig respekt for faglighed og opgaver
• Fleksibilitet i opgaveløsningen med udgangspunkt i
borgeren/patienten
De 22 kommuner og Region Syddanmark
5
Fælles retningslinjer for
udskrivningsplanlægning
Retningslinjer for planlægning og dialog:
• Dialog mellem sygehus og kommune straks fra indlæggelsen
• Opnå sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt
• Færdigbehandlingstidspunkt afgøres af den ansvarlige sygehuslæge
• Udskrivningstidspunktet besluttes i dialog mellem sygehuset og kommunen
De 22 kommuner og Region Syddanmark
6
Forløbene i SAM:BO
• Indsatsen før evt. ambulant forløb eller
indlæggelse
• Ambulante patientforløb
• Behandlingsforløb kortere end 48 timer
• Behandlingsforløb længere end 48 timer
• Indsatsen efter udskrivning
• Skadestueforløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark
7
Eksempel på kommunikation og samarbejde
vedr. ambulante patientforløb
Egen læge henviser
elektronisk til
sygehuset
Sygehus modtager
henvisning og sender brev
til borger samt elektronisk
bookingsvar til egen læge.
Ved 1. ambulante
konsultation
gennemføres samtale.
Dokumenteres i journal.
Sygehuset diagnosticerer og
behandler. Ved behov for
kommunale ydelser efter
udskrivning orienteres
kommunen via
korrespondancemeddelelse.
Sygehus orienterer egen
læge og hjemmepleje
elektronisk, hvis det/de
ambulante besøg medfører
ændringer i det planlagte
forløb, herunder eventuelle
hjælpemidler.
Afsluttende samtale.
Indhold dokumenteres
i journal.
Patient medgives ved
behov GOP og
udskrivningsrapport.
Sendes tillige elektronisk
til kommunen
Patient hjemsendes. Sygehus
arrangerer hjemtransport og
registrerer patienten som
afsluttet.
Egen læge orienteres via
ambulantnotat. Evt. GOP
sendes elektronisk.
8
Forløbene i SAM:BO
• Indsatsen før evt. ambulant forløb eller
indlæggelse
• Ambulante patientforløb
• Behandlingsforløb kortere end 48 timer
Behandlingsforløb længere end 48
• Indsatsen efter udskrivning
• Skadestueforløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark
9
Behandlingsforløb
under 48 timer Afgrænsning
Kommunikation og samarbejde i forbindelse med:
• Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns
varighed uden væsentlige ændringer i
funktionsevne og hjælpebehov
• Planlagte behandlingsforløb af op til 2 døgns
varighed, hvor ændringer i funktionsniveau og
hjælpebehov er kendt på forhånd De 22 kommuner og Region Syddanmark
10
Eksempel på sammenhængende patientforløb
under 48 timer på borger kendt i hjemmeplejen
Borger køres på sygehus
Borger registreres indlagt på sygehus
Hjemmeplejen modtager indlæggelses-advis
Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten
Sygehus modtager indlæggelsessvar/-rapport
Dialog, mundtlig/skriftlig ml. sygehus og hjemmepleje
Sygehus sender udskrivningssrapport og evt. GOP til hjemmeplejen
Borger tilgangsføres i hjemmeplejen og modtager igen hjælp
Hjemmeplejen modtager udskrivelsesadvis
Sygehus orienterer pr.
tlf. hjemmeplejen om
udskrivning.
Sygehus gennemfører
udskrivningssamtale. Indhold
dokumenteres i journal
Patient hjem-
sendes, senest
hjemkomst kl.
22.00.
Sygehus sender
epikrise + evt.
GOP til egen
læge
Indlæggelses-
samtale
11
Forløbene i SAM:BO
• Indsatsen før evt. ambulant forløb eller
indlæggelse
• Ambulante patientforløb
• Behandlingsforløb under 48 timer
• Behandlingsforløb over 48 timer
• Indsatsen efter udskrivning
• Skadestueforløb
De 22 kommuner og Region Syddanmark
12
Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb: Borger fra kommune til skadestue
Afgrænsning
Kommunikation og samarbejde ved:
Skadestueforløb
Skadeklinikforløb
Kommunens opgaver og ansvar Skadestuens opgaver og ansvar
Kendt borger Hvor medarbejder er til
stede i hjemmet, når borger
sendes til skadestue.
Medarbejderen kontakter straks
skadestuen på telefon eller elektronisk via
Skadestue korrespondance.
Der medsendes patientens medicin og
medicinliste.
Borgere, som pga. betydelig nedsat fysisk,
psykisk eller sociale problemer:
Kommunen afgør, om plejepersonalet
ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde,
hvor kommunen ikke sender ledsager med,
skal borgeren have sygesikringskortet med
eller der påsættes et ID-armbånd jf.
samarbejdsaftalen om Ledsagelse og
praktisk hjælp.
Der medsendes et sæt tøj og et par sko til
borgeren.
Medarbejderen fra skadestuen stiller de spørgsmål
skadestuen finder relevant til medarbejderen fra
kommunen, som minimum:
Medicinliste
Habituel tilstand
Årsag til indlæggelse
Akut telefonnr.
Kendt borger Skadestue Kommunen
Hvor medarbejder IKKE er
til stede i hjemmet, når
borgeren sendes til
skadestuen
Medarbejderen fra skadestuen ringer til
kommunen for at indhente oplysninger,
hvor dette er relevant for behandlingen på
skadestuen.
At opdaterede kontaktoplysninger findes på
VisInfoSyd.
Oplysningerne fra kommunen sendes via
korrespondance eller gives pr. telefon.
13
Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb
Borger fra skadestue til hjemmet
(For borger som har behov for kommunale ydelser/hjælp)
Kendt borger Skadestuen Kommunen
Kendt borger der sendes hjem efter
behandling på skadestuen, som har
behov for hjælp fra kommunen.
Skadestuen sender elektronisk en
Skadestue korrespondance til
kommunen.
Hvor skadestuen forventer handling
fra kommunens side inden næste
tidspunkt for læsning af
korrespondancemeddelelse,
kontaktes kommunen pr. telefon.
Kommunen læser
korrespondancemeddelelser kl.
07.00, 15.00 og kl. 23.00.
Ikke kendt borger der sendes hjem
efter behandling på skadestuen.
Ved behov ringer skadestuen til
akuttelefonen i kommunen og aftaler
det videre forløb med den
vagthavende sygeplejerske.
At opdaterede kontaktoplysninger
findes på VisInfoSyd.
14
Kommunen
• læser korrespondance og udskrivningsrapporter kl. 07.00, 15.00 & 23.00 alle uges 7 dage.
• Kommunen læser og kvitterer for Plejeforløbsplan på alle hverdage (mandag til fredag) kl. 08.00 til 16.00
Sygehus
• Tjekker løbende meddelelser indlæggelse og ambulant besøg (Patienten er tilstede)
• Ambulatorierne læser 1. gang om dagen (patienter der ikke er tilstede)
De 22 kommuner og Region Syddanmark
15
Ambulante forløb Korrespondance
(ved planlægning af
behandlingsforløb)
Korrespondance med overskriften:
• ”Ambulant korrespondance”
Kommunen orienteres løbende efter hvert ambulant
besøg, der medfører ændringer i det planlagte forløb
eller andre forhold, der er af betydning for kommunen
Udskrivningsrapport
(ved afslutning af et
ambulant forløb)
Ved afslutning medgives patienten ved behov en
genoptræningsplan og udskrivningsrapport
Under 48 timer Indlæggelsesrapport Når patienten registreres som værende indlagt på
sygehuset
Udskrivningsrapport
Der sendes udskrivningsrapport senest på
udskrivningstidspunktet
Skadestueforløb
Korrespondance Korrespondance med overskriften
• ”Skadestue korrespondance” for at få oplyst følgende:
– Medicinliste
– Habituel tilstand
– Årsag til indlæggelse
– Akut telefonnr.
Opsummering af de korte forløb