samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim

Muligheter og begrensninger

Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune

Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital

Trondheim, 5. juni 2008

Før vi begynner…

• Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene

• Vi har mye å lære av andre

• Vi har fått til noe..

Samhandling?

• Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud.

• Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.

God samhandling forutsetter

• Kommunikasjon

• Felles utfordringsbilde– Korrekt og nødvendig informasjon– Det lille barnet med store funksjonshemminger– Den kronisk syke voksne pasienten

• Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu..• Eldrebølgen

• Avtaler som forplikter

• Ledere som involverer seg

Hva kan være vanskelig?

• Har hovedfokus på egen profesjons behov

• Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett

• Fragmenterte tjenester

• Kjennskap til avtaler/prosedyrer

• Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp

• Kompetanse

Et utvalg av våre virksomheter

Tiller

Brøset

Røros

Fosen

Øya

Orkdal

St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall

Driftskostnader: 5,9 mrd. kr

Ansatte: 8000

Studenter medisin: 720

Studenter helsefag: 1230

Innlagte pasienter, somatikk: 59 000

Innlagte pasienter, psyk: 2000

Polikl. konsultasj.: 368 000

Senger: 1111

Lokalsykehus for: 270 000 innbyggere

Regionale funksjoner for: 650 000 innbyggere

Helse og velferd i Trondheim kommune;5000 ansatte og 6300 brukere

Brutto ramme %-vis andel

16 %

12 %

11 %

15 %15 %

31 %

Forvaltning

Oppfølging

Helse

Hjemmetjenesteneldre

Hjemmetjenestenyngre

InstitusjonerBruttobudsjett 2,4 mrd kr

Organisering for samarbeid i Trondheim kommune

HV-kontor/ OSK;MottakVurderingKoordineringVedtak om tjenester

Interne, kommunale

tjenester

Eksterne tjenester

Forpliktende samarbeidsavtalerSomatikk, psykiatri, politi, fengsel,

frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……

Samhandlingsarenaen

Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie

Spesialisthelsetjenesten

Pasienteni sentrum

Sykehjem

Annet kom. helsepersonell

Forvaltningen

??

Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus

Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig.

”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune

Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt

Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene

Manglende systematikk ved mottak i kommunene

(Obs rekruttene!)

Nye oppgaver for kommunene

• Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem

• Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid

• Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette?

• Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette?

• Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette?

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Kommunale omsorgstjenster

Sykehustjenester

Kilde: SSB 2006Kilde: SSB 2006

25,6

19,8

3,7

2,4

5,2

4,1

4,5

5,3

21

13,2

9,9

8,2

0 5 10 15 20 25 30

0-49

50-66

67-79

80 år+Begge

bare hsp

bare hhj

Pleietyngde i kommunal bolig

Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.

2 sentrale utfordringer

Utfordringer; Økende ”privatisering” av

omsorgen; 1:1-tjenester

som ”gull-standard” - forventningsgapet øker!

Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere

Aktuelle strategier; Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn,

respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger?

Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok?

Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere!

Hvordan blir det?

• Premisser– Holdninger til eldre/alderdom

• Tidsånden• Skremmebildet

– Forventningene• Trygghet• Rettighetsperspektivet• Lovverket• Kvalitet

– Organisering• Behandlings-kjeden• Duett eller duell

– Faglighet• Kunnskaper• Ferdigheter

– Økonomi

Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

45 %

50 %

Egen bolig Omsorgsbolig Sykehjem

Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling

(høsten 2001)

”Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom 15 - 20 utskrivningsklare fra Trondheim på RiT.

Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune.

Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.”

Intermediærenhet i sykehjem (2003)

•Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002)

•Praksiskonsulentordning

•Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002)

•Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001)

•Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002)

•Innsatsteam i kommunen (2002)

Vi er stolte av….

Formelle avtaler• På ulike ledernivå (topp og bunn) • Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå.

Organiseringen• Flere kliniske samarbeidsutvalg:

– Overlege geriatri + kommunelege + stab. – Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus

og pleie- og omsorgstjenesten

• Kommunen har kontor på St. Olav – Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare

Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden

• Fysisk– Gangfunksjon– Selvstendig til toalettet– Stell og påkledning– Selvstendig ved måltid– Naturlige funksjoner

(mat/drikke inntak, avføring/vannlating)

– Syn/hørsel

•Psykisk/sosialt•Trygghet !

•Kognitivt•Hukommelse•Orienteringsevne

Vi er stolte av (mer) ….

Reelt samarbeid:• Felles deltakelse i prosjekter.

– Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus.

– Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer)

• Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem • Lindrende behandling ved

Havstein sykehjem

Vi er stolte av (enda mer) ….

• Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon• Ø-hjelp-poliklinikk• Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem• Konferansemulighet ved alle innleggelser

• Fosen DMS

Fosen distriktsmedisinske senter

• Samarbeid for bedre helsetjenester…

St. Olavs

Hospital

Fosen DMS

8 Fosen-kommuner

Fosen DMS - området

• Åtte kommuner med

• 26.000 innbyggere som sokner til

• to helseforetak og

• fire sykehus

• ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital

• Helse Midt-Norges pilotprosjekt 2005-2007

Fosen Distriktsmedisinske Senter

• Ørland spesialistpol.kl.:

• Avd. for O/E:• Fosen Legevaktsenter

• Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07) • Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med kontor tilknyttet flere Fosenkommuner• Telemedisin• Læringsnettverk• Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt

Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd Gynekologi:2 dgr. pr. mnd. ØNH: 2 dgr. pr. mnd. Audiograf: 100% stilling Hudlege: 1 dag pr. mnd. Lysterapi: daglig Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd. Øyelege: 1 dag pr. uke 2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk Dialyse (midlertidig stengt) Digital røntgentjeneste Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.) Avdeling for observasjon og etterbehandling

Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten

Servise og støttetjenestene

Den akuttmedisinske kjeden

Den medisinske samhandlingskjeden

Omsorgs- og rehabiliteringskjeden

Den veiledede samhandlingen

Kommune-helsetjenesten

Kommune-helsetjenesten

Spesialist-helsetjenesten

Spesialist-helsetjenesten

• Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser) • Slagbehandlingskjeden • Behandlingskjede for demente• PART/KART• Vi prøver å snakke sammen på

ledernivå• Vi kjefter ikke på hverandre i

mediene• Vi tilstreber avtaler for gråsonene• At det forskes på samhandling i

Trondheim..

Vi er stolte av (enda mer) ….

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt

Felles kjennetegn:

• Slagpasienter

• Kronisk lungesyke

• Hjertepasienter

• Hofteopererte

• Geriatriske pasienter

• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving

• Med vante oppgaver i vante omgivelser

• Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten

• Deltar i overføring til kommunen

• Aktiv i oppfølgingen

• Pasient- og pårørendeopplæring

Pasientgrupper

Samhandling nytter!!

Tiltak;• Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik)• Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit)• Intermediæravdeling (Garåsen)

• Dokumentert effekt;• Redusert dødelighet• Færre reinnleggelser• Redusert behov for hjelp i hjemmet • Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i

stedet for på sykehuset

Vi er LITT stolte av ….

2006 2007 2008

Somatiske pasienter 16295 10213

Psykisk helsevern ca.13000 ca 9000

Sum ca 29000 ca 19000 ??

..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert…

…selv om vi har mye igjen ennå…

Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder

• Faste inntakskriterier

• Adekvat medisinsk oppfølging

• Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov

• Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie,

• Evaluering: Randomisert studie

Innleggelsesdiagnoser

35

7

7

7

7

7

8

35

45

66

115

0 50 100 150

Andre diagn

Ulcus GI

Revmat/Nevrologi

Angst/depr

Diabetes

Kreft

Demens

Lungesd

Brudd/fall

Infeksjoner

Hjerte/kar

SøbstadstudienResultat 6 måneder etter innleggelse

0

10

20

30

40

50

60

70

Døde Reinnlagte Bistand hjemme Klarer seg selv

Søbstad

St.Olavs

(BMC Public Health 2007;7:68)

Overlevelse 12 måneder

days4003002001000

Lo

g S

urv

ival

0,0

-0,1

-0,2

-0,3

-0,4

Intervention groupGeneral hospital group

Hospital

Log Survival Function

Overlevelse Søbstad-gruppen: 335.7 dager (95 % CI 312.0-359.4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292.8 dager (95 % CI 264.1-321.5) p=0,03

Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital

• 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag

• Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).

Vi bør få mer ut av….

• Nye modeller for samhandling• Mer forskning på samhandling• Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen• Praksiskonsulentordningen

– Flere?– Større stillingsandeler?– Flere faggrupper?

Utvikling og implementering av behandlingsplaner

Faglige retningslinjer

Lokale forløpsplaner (protokoller)

Prosessbeskrivelser

Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose)

Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløpBeskrivelse av informasjonsinnhold

Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer:• Arbeidsoppgaver • Aktører, mandat, kompetansekrav

Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Individuelle behandlingsplaner

Sosial kontor

Stønad, hjelpemidler

Pasient

Ambulante team

Fastlege

Sykehus

ApotekRehabilitering

Hjemme-tjenesterAmbulanse/

transport

Elektronisk Individuell

plan• Web-løsning med rollespesifikk tilgang

• Samtykkehåndtering• Samarbeid:

– På tvers av fag og organisasjoner– Brukerdeltagelse

• Planprosessen: – Samordning og vedlikehold av planene– Avtalesystem– Internt sikkert meldesystem

Individuelle planer på nett

Kjernejournalkonseptet

Samtykkebasert kjernejournal

EPJ

Kjernejournal-ansvarlig

Sykehus, Legespesialist

Pleie- og omsorgstjenesten

Sentral eResept-system

Allmennlege, Legevakt

Apotek

Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler

Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring

eResept

Utlevertlegemiddel

Pasient


EPJ






Apotek



eResept

Utlevertlegemiddel

Pasient


EPJ






Apotek



eResept

Utlevertlegemiddel


EPJ



EPJ



EPJ




EPJ






Apotek



eResept

Utlevertlegemiddel





Apotek





eResept

Utlevertlegemiddel

PasientPasient

Faste medisinerTabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille

Faste medisinerTabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og anginaTabl Furix 25 mg 1 tablett daglig VanndrivendeTabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterolTabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende

Ved behovTabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker

Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007

Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten

Fastlege: Fredrik Bufast

Pasient Kjernejournal

Kari Normann 261250 37355 Motbakken 126653 Trangsundet

Pårørende

Fastlege

CAVE

Allergi

Blodtype

Individuell plan

Medisinkort

Egenjournal

Indeks Donasjon Heleskort gravide

Kommunikasjon om kronisk syke- “Call Centre”

• Andre tjenester

• Fastlege

• Trenings-og opplæringssent.

• Poliklinikk

• Hjemme-tjenester

• Sykehus

• Pårørende, frivillige

Kontakt•Vurdering•Informasjon•Veiledning•Koordinering

Else, 80 år, fra HelgelandAlternative sykdomsforløp

• Bor alene og greier seg selv.

• Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert

• Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse

• Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl

• Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem.

• Bor alene og greier seg selv. • Legges inn på sykehus pga svær

hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager

• Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen

• Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team

• Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker

• Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke

• Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

Øya helsehus og St. Olavs Hospital

samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i trondheim

Documents