RECORD

Inclusive Needs Child Record

R E C O R D*記入必須（該当箇所に〇をつけてください）

1．実施日： 年 月 日

2．学校種： 小学校 ・中学校

3．対象者： 年 組 番 （ 男子 ・ 女子 ）

©2019 ChangWan HAN Printed in Japan

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©2019 ChangWan HAN Printed in Japan本資料の全部または一部の複写・複製・転訳載および磁気または光記憶媒体への入力等を禁じます。これらの許諾に

ついては下記までお問い合わせください。

⟨IN-Childプロジェクト⟩【お問い合わせ：inchild.pjt@gmail.com】

https://www.in-child.com/

IN-Child Recordを使用される方へ

Q1～Q82の各項目について、子どもの日々の様子から最もふさわしいと思われるものの番号(１～５)を選択してください。選択方法は問いません。

必ずすべての項目に答えてください。１つでも空白があるとエラーとなります。どうしても答えに迷ったときは「３」を選んで頂いても構いません。

各項目の番号を点数として、領域合計点数を出してください。

領域合計点数を最後のページのスコアシートに記入してください。

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IN-Child Recordは、子どものQOL向上の観点から、支援ニーズを検討するための教育的診断と継続的支援を行うためのツールとしての記録です。IN-Child Recordについては、マニュアルをよく読んだうえで使用してください。

① 以下の項目に対して、最もふさわしいと思われる番号１～５を、まる(○)で囲んでください。② １…「非常にあてはまる」、２…「少しあてはまる」、３…「どちらでもない」、

４…「あまりあてはまらない」、５…「ほとんどあてはまらない」③ 各領域の合計点数を、一番右端に記入してください。

領 域 項 目非常に

あてはまる

少し

あてはまる

どちらでもない

あまり

あてはまらない

ほとんど

あてはまらない

身体面

身体の状態

｢身体の状態｣とは、児童生徒が服装等の不衛生、怪我や病気などの状態。

Q1 汚れ、臭い、やぶれ等があるなど、不衛生な衣服を着ている １ ２ ３ ４ ５

/50

Q2 骨折、痣、火傷等の不自然な傷が頻繁に認められる １ ２ ３ ４ ５

Q3 髪、歯、爪などの身体の衛生が保たれていない １ ２ ３ ４ ５

Q4 体重や身⾧の伸びが悪いなど発育不良が見られる １ ２ ３ ４ ５

Q5 持続する疲労感、活動性低下が見られる １ ２ ３ ４ ５

Q6 緊張により身体を萎縮させる １ ２ ３ ４ ５

Q7 子どもに無表情・凍りついた凝視が見られる １ ２ ３ ４ ５

Q8 身体の不調を訴えるが、症状が変わりやすい １ ２ ３ ４ ５

Q9 不自然に子どもが保護者に密着している １ ２ ３ ４ ５

Q10 年齢不相応な性的な興味関心・言動がある １ ２ ３ ４ ５

姿勢・運動・動作

｢姿勢･運動･動作｣とは、児童生徒の日常生活の基本となる姿勢あるいは位置を変化させる動作、運動における困難の状態・程度。

Q11 正しい姿勢で座れない １ ２ ３ ４ ５

/50

Q12 日常生活の中でバランスをくずしやすい １ ２ ３ ４ ５

Q13 立ち上がったり、座ったりするときにバランスをくずしやすい １ ２ ３ ４ ５

Q14 片足立ちができない １ ２ ３ ４ ５

Q15 早く歩いたり、走ったりするとつまずきやすい １ ２ ３ ４ ５

Q16 移動中、人や物にぶつかりやすい １ ２ ３ ４ ５

Q17 走っていて急に止まれない １ ２ ３ ４ ５

Q18 傾斜やでこぼこ道など様々な状況に応じた体の使い方ができない １ ２ ３ ４ ５

Q19 給食の配膳のときに、食器に入っている食べ物をこぼしやすい １ ２ ３ ４ ５

Q20 道具を使った遊びが不得意である １ ２ ３ ４ ５

結果２結果１原因２原因１

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※SAMPLEのため「原因1」ページのみ公開しています︕

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