samsa - manualen - kompetansebroen...viktige elementer ved samsa – modellen s 7 lokal tilpasning...

1

SAMSA - MANUALEN Implementering av samhandlingsmodellen SAMSA for

kompetanseutveksling mellom spesialisthelsetjenesten,

sykehjem og hjemmetjenesten

Utarbeidet på bakgrunn av erfaringer fra multisenterprosjektet SAMSA ved

alderspsykiatriske avdelinger på Akershus universitetssykehus,

Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus med

samhandlende sykehjem

Astrid Liv Mina Bergem, dr.med., seniorforsker, spesialist i psykiatri. Forskningsleder SAMSA

Kari Hauff, cand mag., klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie. Prosjektmedarbeider

Kari Margrethe Kepple, master og klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie, Prosjektmedarbeider

Alderspsykiatrisk avdeling, Akershus universitetssykehus HF

2

Innholdsfortegnelse

Innledning / Sammendrag s. 3

DEL 1

Bakgrunn for SAMSA – modellen og Formål med SAMSA-modellen s. 5

Ansvar og forankring s 6

Viktige elementer ved SAMSA – modellen s 7

Lokal tilpasning av SAMSA manualen i praksis med utgangspunkt i ett tema s 8

Gjennomgang av elementene i SAMSA modellen s 11

1. Undervisning s 11

Tilrettelegging av undervisningen s 11

2. Refleksjonsgrupper s 13

3. Veiledning s 14

Klinisk emnekurs for sykehjemsleger s 15

Hvordan ivareta ansvaret for kompetanseurveksling gjennom daglig drift? S 17

Bruk av samhandlingsmodellen med initiativ fra sykehjem s 17

Bruk av samhandlingsmodellen med initiativ fra spesialisthelsetjenesten s 18

DEL 2

Kort om del 2, om praktiske eksempler s 19

Planlegging og gjennomføring av samhandling etter SAMSA- modellen s. 19

Eksempel på oppsett av samhandling i praksis s. 19

Tidsplan s. 19

Oversikt over alle sykehjem i sektor s. 19

Informasjon om bruk av SAMSA metoden til kommunehelsetjenesten s. 20

Oppdragsavtale / Avtale med ledelsen s. 20

Refleksjon s. 20

Loggbok s. 20

Evaluering s. 20

Vedlegg 1.0 Organisasjon av samhandling etter SAMSA metoden s 21

Vedlegg 2.0 Praktisk gjennomføring av samhandlingen s 22

Vedlegg 3.0 Eksempel på plan for ansvarlige, tid og sted s 23

Vedlegg 4.0 Eksempel på temaoppsett for undervisning m refleksjon/veiledning s 24

Vedlegg 5.1. Eksempel på planlagt tidsplan for undervisning/refleksjon/veiledning s 25

Vedlegg 5.2. Eksempel på planlagt tidsplan for undervisning/reflekson/veiledning s 25

Vedlegg 6.0 Eksempel på oversikt over alle sykehjem i opptaksområdet m plan s 26

Vedlegg 7.0 Eksempel på brosjyre s .27

Vedlegg 8.0 Eksempel på ”flyere” info s. 30

Vedlegg 9. 0 Eksempel på samarbeidsavtale s. 31

Vedlegg 10.0 ”Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen” s. 32

Vedlegg 11.0 Eksempel på Loggføringsskjema s. 33

Vedlegg 12.0 Eksempel på evalueringsskjema s. 34

REFERANSER s. 35

3

Innledning/ Sammendrag

SAMSA = Samhandling mellom sykehjem og alderspsykiatrisk avdeling/sykehusavdelinger

Spesialisthelsetjenesten er gjennom Samhandlingsreformen (St. meld. nr. 47 fra Det

kongelige Helse og Omsorgsdepartement, 2008-2009), forpliktet til samhandling om

kompetanseheving og kompetanseutveksling med kommunehelsetjenesten.

Den store andelen av alderspsykiatriske pasienter i norske sykehjem øker behovet for

samhandling mellom sykehjem og alderspsykiatriske avdelinger, hvor kompetanseheving og

kompetanseutveksling er et viktig tema. Dette gjelder også andre fagdisipliner og dette

behovet er bakgrunnen for utarbeidelsen av SAMSA-Manualen.

SAMSA-MANUALEN GIR EN OPPSKRIFT PÅ SAMHANDLING OG

KOMPETANSEHEVING, som kan brukes innen alle medisinske fagområder og

er beskrevet i del 1. I del 2 av Manualen er det tatt utgangspunkt i praktiske

eksempler fra samhandling mellom alderspsykiatriske avdeling og sykehjem. Eksemplene

kan også overføres til andre fagområder. Manualen er blitt utviklet over flere år gjennom

samhandlings- og forskningsprosjektet SAMSA, med finansielt tilskudd fra Helsedirektoratet.

SAMSA -MANUALEN er et resultat av tidligere forskningsprosjekt, og har blitt utarbeidet for

praktisk anvendelse av samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og sykehjem/

kommunehelsetjenesten, hvor det beskrives hvordan kompetanseutvikling kan videreføres i

daglige drift. Prosjektleder er Astrid Liv Mina Bergem, dr. med, seniorforsker, spesialist i

psykiatri med fordypning i alderspsykiatri.

Samhandlingsprosjektet SAMSA er et multisenterprosjekt som har utviklet

samhandlingsmodellen SAMSA. Multisenterdeltakere er alderspsykiatriske avdelinger ved

Akershus universitetssykehus, Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus, i

samarbeid med sykehjem og kommunehelsetjenesten i deres sektor.

SAMSA – MODELLENS METODE FOR SAMHANDLING mellom

spesialisthelsetjenesten og sykehjemsansatte i praksis. Modellen tar

utgangspunkt i å utvikle og styrke en reflekterende kultur gjennom systematisk bruk av:

1. Undervisning 2. Refleksjonsgrupper 3. Veiledning

for kontinuerlig kompetanseheving, hvor disse tre elementene knyttes sammen.

SAMSA-modellen i praksis inneholder verktøy for systematisk kompetanseutvikling gjennom

undervisning fra spesialisthelsetjenesten i bruk av utredningsverktøy og

registreringsskjemaer, med eksempler på utredning og behandling av fysiske og psykiske

sykdommer og behandlingen av disse, samt opprettelse av refleksjonsgrupper og veiledning.

4

SAMSA – modellen for sykehjemsansatte er blitt gradvis utviklet gjennom fagutvikling og

tidligere forskning. Samhandlings-modellen er utarbeidet på bakgrunn av flere

etterfølgende samhandlings- og kompetansehevingsprosjekter over flere år med fokus på

miljøterapi, hvor modellen har blitt utviklet og testet ut i praksis.

SAMSA -modellen er utviklet som en metode for praktisk gjennomføring av samhandling om

kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom personalet på sykehusavdelinger og

sykehjem. Målsettingen er gjensidig videreføring av kompetansehevende samhandling

mellom sykehjem, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

BRUK AV SAMSA-MODELLEN HAR GITT FØLGENDE RESULTAT I SYKEHJEM:

Personalet har gitt tilbakemelding om signifikant økning i opplevd fagkunnskap, økt mestring

og faglig refleksjon, samt økt trivsel og mindre belastning. Personalet fokuserer mer på

kvalitetssikring, bruk av utredningsverktøy, miljøterapi og fysisk aktivitet i

pasientbehandlingen. Personalets kompetanseheving har resultert i en betydelig bedre

forståelse for symptomer og sykdomstilstander av sykehjemspasientene, noe som resulterer

i bedre behandling. Personalet opplever at faglig refleksjon og økt samarbeid har medført

målrettet behandling som gir bedre helse, økt trivsel og større ro hos pasientene, med

signifikant reduksjon av utagerende adferd. Videre at reduksjon av sovemedisiner gir bedre

søvnkvalitet hos pasientene.

Bruk av SAMSA-modellen gir kompetanseheving hos spesialisthelsetjenesten.

SAMSA-modellen er i det aktuelle multisenter forsknings- og kompetansehevingsprosjektet

benyttet av alderspsykiatriske avdelinger i samhandling med sykehjem. Som følge av rollen

som undervisere, har også personalet i spesialisthelsetjenesten økt sin fagkunnskap og

kompetanse, gjennom kontinuerlig faglig oppdatering.

SAMSA -modellen kan brukes innenfor alle fagområder og i lokale variasjoner. Eksempelvis

kan undervisningen foregå på ulike måter, ved en undervisningsserie med flere påfølgende

temaer, eller med et enkelt undervisningstema knyttet til en konkret pasienthenvisning fra

sykehjem. Begge tilnærmingsmetoder er beskrevet i SAMSA-Manualen.

Lederforankring. Det viktigste er at komponentene undervisning, refleksjon og veiledning er

satt i system med klare forutsetninger om lederforankring og faste refleksjonsgrupper.

SAMSA -MANUALEN er en trinnvis beskrivelse av en fremgangsmåte for praktisk

gjennomføring av SAMSA -modellen for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og

sykehjem, og består av to deler:

Dell 1 beskriver bakgrunn og innhold i samhandlingsmodellen SAMSA og bruk av denne.

Del 2 gir veiledning i praktisk gjennomføring, illustrert med eksempler og forslag til bruk av

skjemaer i forbindelse med planlegging og gjennomføring av samhandlingen.

5

DEL 1.

Bakgrunn for SAMSA-modellen

I perioden 2006-2010 ble Gaustad-modellen for samhandling mellom alderspsykiatrisk

avdeling og sykehjem utviklet gjennom et forskningsprosjekt utgående fra alderspsykiatrisk

avdeling, Gaustad, Aker sykehus HF, senere Oslo universitetssykehus HF.

Fra 2011 er prosjektet utvidet til et multisenter samhandlingsprosjekt for

kompetanseutveksling mellom alderspsykiatriske avdelinger og sykehjem, og omdøpt til

SAMSA-modellen.

SAMSA -modellen er blitt grundig utprøvd og videreutviklet gjennom flere års prosjekter i

samarbeid mellom alderspsykiatriske avdelinger ved Akershus universitetssykehus,

Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus og noen av de tilhørende

sykehjem. Prosjektet har vært finansiert av Helsedirektoratet i perioden 2009-2014.

Formålet med SAMSA - modellen

SAMSA - modellens formål samsvarer med Helsedirektoratets føringer for samhandling.

Modellen er utviklet som en mal for å etablere en forpliktende samhandling mellom

spesialisthelsetjenesten og sykehjem i deres sektor, for å sikre helhetlig og forsvarlig

behandling og omsorg av pasienter på sykehus og sykehjem /hjemmetjenesten.

Samhandlingsmodellen kan brukes innefor alle fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Målsettingen med bruk av modellen for samhandling er:

1. Øke kunnskap og kompetanse innen sitt fagområde i tråd med overordnede politiske

beslutninger.

2. Sette sykehjemspersonalet bedre i stand til å mestre sin oppgave og ta ansvaret for egen

kompetanseheving.

3. Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor

brukermedvirkning er sentralt.

4. Senke terskelen for å ta kontakt mellom sykehjemspersonalet og spesialisthelsetjenesten,

slik at pasientene raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud.

5. Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap mellom kommune-

og spesialisthelsetjenesten

I denne SAMSA -MANUALEN er det brukt praktiske eksempler fra alderspsykiatri i

samhandling mellom sykehusavdelinger og sykehjem.

6

Ansvar og forankring

Med grunnlag i Samhandlingsreformen, er utgangspunktet for

samhandlingsmodellen SAMSA et gjensidig forpliktende og ledelsesforankret

samarbeid mellom sykehjemmene og spesialisthelsetjenesten.

I praksis vil det si en samhandlingsavtale mellom sykehjemsledelsen og ledelsen ved

alderspsykiatrisk avdeling eller eventuelt andre sykehusavdelinger. Det forutsetter også

samarbeid mellom avdelingsleder og sykehjemslegen ved den enkelte sykehjemsavdeling og

tilsvarende mellom ledelse og faggruppene ved sykehusavdelingen. Fagutviklingsansvarlig

ved sykehjemsavdelingene bør involveres i planlegging av samarbeidet, innhold og praktiske

gjennomføring, og være en del av den samlede gruppen. Likeledes bør samhandlingen

forankres med en koordinator fra spesialisthelsetjenesten.

Både sykehjem og spesialisthelsetjenesten har ansvar for egen kompetanse og for

kompetanseutvekslingen.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for veiledning, undervisning og samhandling med

sykehjem. Sykehjemspersonalet tar ansvar for egen kompetanseheving gjennom økt

samhandling med sykehjemslegen og spesialisthelsetjenesten.

Initiativ til samhandling fra sykehjem.

I praksis vil dette si at sykehjemsledelsen tar initiativ til samhandling og

kompetanseutveksling ved å arrangere seminarer, kurs, veiledning og ukentlige

refleksjonsgrupper, hvor spesialisthelsetjenesten ved behov er tilgjengelig med sin

fagkunnskap. Målet er at det er lav terskel for sykehjemspersonalet for å melde behov om

assistanse fra spesialisthelsetjeneste, både i behandling av den enkelte pasient og i

forbindelse med fagseminarer og veiledning av refleksjonsgrupper.

Hvis samhandlingen skal fungere, må spesialisthelsetjenesten være innstilt på å gi

undervisning og veiledning både ved forespørsel og ved eget initiativ.

Det er nødvendig at spesialisthelsetjenesten selv foreslår å gi undervisning og veiledning og

legge opp til kompetanseutveksling når man ser behovet for det, eksempelvis med

opplæring i bruk av utredningsverktøy og registreringsskjema.

7

Viktige elementer ved SAMSA-modellen

SAMSA-modellen består av tre-enigheten undervisning, refleksjonsgrupper og veiledning.

Undervisning: Spesialister (leger, psykologer og spesialsykepleiere) fra sykehusets

avdeling kommer til sykehjemmet og underviser i fagtema og miljøterapi tilknyttet aktuelle

problemstillinger og diagnoser hos sykehjemspasientene. Undervisningen gis i dialog med

personalet.

Videre får personalet opplæring i bruk av diagnostisk utredningsverktøy og

registreringsskjema på sykehjem. Undervisningen kan gis som en undervisningsserie eller

som enkeltundervisninger.

Refleksjonsgruppe: Faste ukentlige gruppemøter for sykehjemspersonale med og uten

veileder. Diskusjon og refleksjon over temaer fra undervisningen for å integrere kunnskap i

pleie, behandling og kommunikasjon med den enkelte pasient.

Det er intensjonen at gruppene skal inngå i ukeplanen uavhengig av om det undervises fra

spesialisthelsetjenesten eller ikke. I tillegg til ukentlig refleksjonsgruppemøter, kan hele eller

utvalgte deler av den øvrige SAMSA-modellen benyttes.

Veiledning: Spesialisthelsetjenesten kan på forespørsel fra sykehjemmet gi klinisk

veiledning i forbindelse med undervisning og refleksjon rundt en konkret problemstilling

knyttet til enkeltpasienter eller pasientgrupper. Spesialisthelsetjenesten kan også selv ta

initiativet til veiledningen. Det kan avtales faste veiledningstimer satt i system, både til

personalet og sykehjemslegene.

Erfaringen viser at veiledningen gir best resultat når den er tilknyttet undervisning om faglige

temaer knyttet til en konkret diagnose eller sykdomssyndrom hos en pasient.

For å få full effekt av kompetanseutvekslingen, bør disse tre elementene

benyttes sammen, med en ukes mellomrom mellom hvert element.

Ut fra tilgjengelige ressurser og behov, kan sykehjemmene/hjemmetjenesten og

alderspsykiatrisk avdeling velge om de vil bruke denne tretrinns- modellen til

- en enkelt problemstilling knyttet til en bestemt diagnosegruppe av pasienter eller

- organisere en sammenhengende undervisningsserie på flere temaer, som vist i del 2 av

denne SAMSA-manualen.

I den følgende gjennomgang av elementene i SAMSA-modellen, er det først gitt et eksempel

på lokal tilpasning med henvisning fra sykehjem angående en konkret pasient. Deretter

følger en gjennomgang av en undervisningsserie med tilhørende refleksjonsgruppe og

veiledning, hvor man kan benytte hele eller deler av dette oppsettet.

8

Lokal tilpasning av SAMSA-manualen i praksis på sykehjem med

utgangspunkt i ett konkret undervisningstema

Det kan være ressurskrevende å følge manualens oppsett med en full undervisningsserie på

fire etterfølgende temaer, og da kan det være praktisk å bruke modellen til ett tema om

gangen.

Med de tre hovedelementene i SAMSA-modellen: undervisning, refleksjon og

veiledning, kan SAMSA-manualen tilpasses ett konkret tema, hvor

sykehjemmet/ hjemmetjenesten har bedt om hjelp fra

spesialisthelsetjenesten i forbindelse med en pasient.

I det følgende beskrives en slik tilpasning av SAMSA-manualen for ett konkret tema i

samhandling mellom sykehjem/hjemmetjenesten og alderspsykiatrisk poliklinikk, Ahus.

Bakgrunn:

På grunn av begrenset kapasitet på sykehjemmene, kan den komplette undervisningsserien i

SAMSA- manualen være krevende å gjennomføre i praksis, da den går over 12 uker.

På sykehjemmet blir spesialisthelsetjenesten ofte møtt med få personer, som ikke

nødvendigvis kjenner til pasienten. Flere steder mangler forankring til ledelsen.

Undervisning/ veiledning har ofte en kortvarig effekt, på grunn av manglende krav om

tilpasning i praksis. For å endre dette, er SAMSA-modellen satt i system.

SAMSA-modellen kan også kobles til VIPS rammeverk (Personsentrert omsorg,

Miljøterapiens ABC). Samtidig ønsker poliklinikken å vurdere rutiner på veiledning og

undervisning for førstelinjetjenesten.

Praktisk gjennomføring av samhandlingsmodellen SAMSA

Henvisning. Poliklinikken mottar henvisning fra fastlege/tilsynslege og avtaler

førstegangsbesøk.

Førstegangsbesøk. Spesialsykepleier og overlege/psykolog drar på førstegangsbesøk, til

hjemmet eller sykehjem.

Oppdragskontrakt. Spesialsykepleiere har alltid med seg oppdragskontrakt slik at SAMSA-

modellen kan tilbys til førstelinjetjenesten,

se vedlegg 9.0 side 31.

9

Bruk av SAMSA-modellen. Oppdragskontrakten går ut på skriftlig avtale med en

bestilling fra leder på sykehjemmet, hvor begge parter binder seg til SAMSA-modellen med

disse 3 elementene:

1. Undervisning om bestilt tema, noe som er koplet til pasienten og henvisningen.

2. Refleksjon - personalgruppen samtaler rundt enkelte problemstillinger, brainstorming.

3. Veiledning - målrettet samtale som stimulerer deltakeren til å finne egne svar. Hensikten

er at deltakere er aktivt med i læreprosessen og dermed utvikler større selvstendighet.

- Disse elementer avtales helst med 1 ukes mellomrom, men kan tilpasses lokale behov.

Undervisning av pleiepersonale utføres av spesialsykepleiere, men SAMSA-manualen

brukes også av spesialister/ psykologer, ut fra tema/problemstilling, eksempelvis som

undervisning til sykehjemsleger for å øke kompetanse på sykehjemmene/

førstelinjetjeneste.

Det utøves fleksibilitet i gjennomføringen, da dette tilpasses til resursene og behovene.

Enkelte steder har behov for flere veiledningstimer/ mer undervisning, det kan noen ganger

være hensiktsmessig å starte med refleksjon.

- Loggføringsskjema. Poliklinikken har laget et eget loggføringsskjema for å kartlegge/ notere

opp egne refleksjoner/ erfaringer under disse 3 elementene, se skjema 11.0 side 33.

- Evalueringsskjema. Etter avsluttet undervisning/veiledning/refleksjon får deltakerne et

evalueringsskjema, som vil hjelpe spesialisthelsetjenesten til å forbedre formidling av

kunnskap og reflektere over rollen som underviser/veileder, se skjema 12.0 side 34.

- Oppfølging etter utskrivelse fra sykehus. Det er en fordel at døgnavdelingen og

poliklinikken samarbeider om SAMSA, slik at døgnavdelingen kan henvise pasienter videre til

poliklinikken for oppfølging med SAMSA-metoden etter utskrivelsen. Poliklinikken tar

kontakt med 1. linjetjeneste for å kartlegge behovet for undervisning og ønsket tema.

Bruk av SAMSA-metoden sprer seg til flere sykehjemsavdelinger. Poliklinikken

har ofte blitt kontaktet angående bruk av SAMSA, da andre avdelinger på sykehjemmet også

har hørt om nytteverdien av modellen.

SAMSA metoden integrert i flere sammenhenger. Ansatte ved poliklinikken

presenterer SAMSA-metoden i ulike samhandlingsfora, herunder Demensnettverk, interne

og eksterne seminarer og kurs.

Brosjyre. Det er utarbeidet en brosjyre om SAMSA som deles ut ved kontakt med aktuelle

instanser, se vedlegg 7 side 27-29.

10

Tilbakemeldinger fra førstelinjetjeneste ved lokal tilpasning av

SAMSA-manualen

Ved tilpasning av SAMSA-manualen om ett tema om gangen for undervisning, refleksjon og

veiledning, er tilbakemeldingene gode og henvisningene mange. Evalueringsskjemaene er

enkle og besvares anonymt. Det er nyttig å få tilbakemeldinger/ innspill for bedre å tilpasse

behovet.

Noen steder opplever man fortsatt ønske om at spesialisthelsetjenesten skal gi oppskriften

til behandling av pasienten, andre steder er personale mer rutinerte til å reflektere. SAMSA-

Manualen er lett å tilpasse ved enten å bruke en hel undervisningsserie på 4-5 temaer, eller

ved å bruke bare ett tema etter spesielle ønsker fra sykehjem

Resultatene for pasientene: rett omsorgsnivå, rett behandling/omsorg.

Behandlingsplan og tiltaksplan for alle pasienter medfører økt trivsel.

Resultatene for personale: deltakelse i behandling, forståelse for lidelsene og

symptomene, økt kunnskap og kompetanse, bedre håndtering av ulike krevende situasjoner,

bedre trivsel.

Evaluering fra kommunehelsetjenesten i Ahus sektor

Kompetanse(lilla), nytteverdi(burgunder), undervisning(gul), veiledning

(grønn), refleksjon (mørk lilla), n=114

0

10

20

30

40

50

60

70

Svært bra Meget bra Middels bra Noe bra Dårlig

11

Gjennomgang av elementene i SAMSA modellen

1. Undervisning

Undervisningsmetoden går ut på at en psykiatrisk sykepleier/fagsykepleier og en

lege/psykolog fra sengepost og/eller poliklinikk underviser sammen på hvert sykehjem. Når

de samarbeider om undervisningen vil de belyse flere sider av temaene, samt bruk og tolking

av utredningsverktøy og registreringsskjemaene i forhold til den enkelte sykdom.

Det er en fordel med samarbeid mellom sengeposter og poliklinikk for å få frem bredde og

erfaring fra spesialisthelsetjenesten. Undervisningen legger vekt på å gi en utvidet forståelse

av ulike alderspsykiatriske lidelser (eventuelt andre sykdomsgrupper) og hvordan det

oppleves for pasienten. Videre vil man vurdere forskjellige måter å møte den enkelte pasient

på, og ulike behandlinger i form av miljøtiltak og medikamenter.

Hvert tema knyttes også til miljøterapi og til forståelse av kjente utrednings- og

registreringsskjema innenfor alderspsykiatrisk (evt andre sykdomsgrupper) behandling og

omsorg. Dette vil bli ytterligere utdypet i refleksjonsgruppene i ukene etter undervisning.

Personalet blir oppfordret til å komme med eksempler fra sine avdelinger. Refleksjon og

veiledning er dermed en del av den totale undervisningsmodellen.

Undervisningen kan settes inn i en plan, se eks. 4 på side 24, hvor det er satt opp en

undervisningsserie på 5 ganger, derav 4 med alderspsykiatriske tema. Undervisningen er

beregnet på både pleiepersonalet og sykehjemslegene, med en varighet på to ganger 45

minutter pr gang.

For å gi best mulig resultat av undervisningen, er teorien relatert til deltakernes

praksiskunnskap. Undervisningen kan eksempelvis referere til ”Alderspsykiatriens ABC ”og

”Demensomsorgens ABC”, da stadig flere avdelinger har disse som tilgjengelig litteratur.

Som hjelpemiddel i undervisningen foreslås dialogundervisning, power-point og eller tavle/

flippover.

Tilrettelegging av undervisningen. Når SAMSA -modellen følges fullt ut, setter man opp en

hel undervisningsserie. Ved behov kan også sykehjemmet og spesialisthelsetjenesten gjøre

avtale om en enkelt undervisning innen et ønsket tema. For å sikre best mulig samarbeide og

resultat er det viktig å ha en felles plan. Se eksempel 3 side 23.

Tilrettelegging i spesialisthelsetjenestens avdeling

Felles undervisningsansvar i avdelingen, selv om det varierer hvem som underviser

Avklaring om undervisere og veiledere fra avdelingen

Undervisning og metode planlegges.

Undervisningsmateriell,”hand-outs” lages

Tidsplan og Reiseplan

12

Tilrettelegging i sykehjemmene

Utvelgelse av deltakende avdeling og tema for undervisningen

Kontaktperson i hver deltakende avdeling på sykehjemmet

Økonomi avklart for bestemt deltakelse - bruk av tid.

Permer for undervisningsplan lages for hver avdeling

Egnet rom og utstyr for undervisning

Refleksjonsgrupper og møter avklares

Grupper/deltakere for undervisning og refleksjon bestemmes Gjennomføring av undervisningen

Undervisningsplan følges

Undervisning om fagtema og opplæring i bruk av registreringsskjema

Muntlig eller skriftlig evaluering

Få med flest mulig personale Eksempler på aktuelle alderspsykiatriske undervisningstema

Bruk av utredningsverktøy og registreringsskjema

Angst og depresjon hos eldre

Personlighetsforstyrrelser hos eldre

Demens og delirium hos eldre

Psykoser hos eldre

Takle utagerende adferd med grensesetting

Bruk av medisiner og miljøterapi Eksempler på utredningsverktøy

KDV (Klinisk demensvurdering, Huges et al. 1982 )

NPI (Nevropsykiatrisk evalueringsguide )

Cornell – skala for depresjon ved demens (Alexopoules et al 1988 )

Eksempler på registreringsskjema

MMS (Mini Mental Status, Folstein et al 1975)

Klokketest

BARS uroskala (The Brief Agitation Rating Scale, Finkel et al 1993 )

PADL – Fysisk selvoppholdelsesskala (Lawton & Budy)

Alle skjemaene finnes på hjemmesiden til Aldring og helse: www.aldringoghelse.no

Eksemplene er ment som et forslag. Man kan benytte ett eller flere av disse skjemaene,

eventuelt i tillegg til de skjemaene som allerede benyttes på sykehjemmet.

Eget undervisningsopplegg for sykehjemsleger

Det legges opp til at både sykehjemslegene og pleiepersonalet kan følge denne

undervisningen. I tillegg er det utarbeidet et eget undervisnings- og veiledningsopplegg for

sykehjemsleger, som er nærmere beskrevet i denne manualen side 15-16.

13

2. Refleksjonsgrupper

Det er en målsetting at sykehjemsavdelingene oppretter ukentlige refleksjonsgrupper, for å

ivareta kontinuerlig kompetanseutvikling. I kjølevannet av disse gruppene må sykehjemmet

ta ansvaret for å benytte interne og eksterne fagpersoner.

Refleksjon er et redskap for å skape mening i det som skjer i oss, omkring oss og å utvikle

eller endre ”meningen” eller forståelsen. Refleksjon utfordrer en til å sette ord på egen

kunnskap, både den uttrykte og den tause/ordløse. Gjennom refleksjonsgruppen blir

kollegene kjent med hverandre som fagpersoner og oppdager at en situasjon oppleves

forskjellig og tolkes forskjellig av den enkelte. Målsettingen er å videreutvikle kunnskapen til

en felles praksis til pasientenes beste.

En refleksjonsvennlig kultur har betydning for læring og utvikling, hvor vi trenger trygghet

og aksept. Vi er alle sårbare i forhold til situasjoner som er vanskelige å takle. Det kan være

nyttig å skape ”et rom” for refleksjon, og dette rommet skaper vi sammen (Heap, 1999). Et

rom hvor tvil og uavklarthet blir møtt med aksept og interesse, og hvor uferdige og skjøre

tanker og følelser deles.

I undervisningsperioden er refleksjonsgruppene stedet hvor den nye kunnskapen kan

integreres og stimulere en ny og utdypet forståelse av pasientene og situasjoner i

avdelingen. Ansvarlig kontaktperson på avdelingene har ansvar for rammene for møtet,

holde opp mål og mening med refleksjon og delegere ansvar for valg av beboer, forberedelse

og videreføring av det som blir bestemt.

Refleksjonen er ofte knyttet til den enkelte beboer, slik at vi kan se det hele mennesket med

livshistorie, interesser, ressurser og problemstilling i sammenheng. På den måten kan

pleieplan og miljøterapitenkningen tjene den enkelte pasient.

Kontinuering av refleksjonsgruppen etter endt undervisningsperiode. Refleksjonsgruppene

kan være ryggraden i kompetanseutvikling på sykehjemmet. Hver avdeling bør finne et

ukentlig tidspunkt hvor de kan samles til refleksjon. Det kan være en utvidet lunsj, tid knyttet

til morgen- eller ettermiddagsrapport eller på en fast tid som rullerer med et annet møte.

Refleksjonsgruppene danner grunnlaget for kontinuering og utvikling av fagkompetanse i

avdelingen. Dette kan føre til at det blir tydelig hvilke andre problemstillinger man ønsker

faglig påfyll til. Man kan søke i faglitteraturen og dele med hverandre, ta kontakt med andre

spesialister og legge frem behov for undervisning og oppdatering. Ut fra denne gruppen kan

man også planlegge seminarer og undervisningsopplegg med påfyll fra

spesialisthelsetjenesten. Når refleksjon i og utenfor gruppene møter ny kunnskap, kan

integrering og utvikling av deres egen og felles praksis føre til inspirasjon og vekst.

14

3. Veiledning

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å veilede i kommunehelsetjenesten. Etter avtale med

sykehjemmet kan sykehusavdelingen, eksempelvis alderspsykiatrisk avdeling, ved behov ta

sikte på å etablere faste ”besøksdager” på det enkelte sykehjem en til to ganger i måneden.

Et sentralt element i disse faste konsultasjonsdagene er veiledning i forhold til problemer

som oppleves som viktige for sykehjemmet å få hjelp til, enten knyttet opp til enkelte

pasienter eller pasientkategorier, eventuelt problemer knyttet til enkelte sykehjemsposter

eller personalgrupper.

Veiledning av refleksjonsgrupper

Når sykehjemmet har faste refleksjonsgrupper, vil det også være aktuelt å hente hjelp fra

spesialisthelsetjenesten for veiledning i gruppen, fast eller etter avtale. Når det kommer en

veileder utenfra, kan det tilføre distanse og ny energi. Veilederen speiler deltakernes

kompetanse, er lyttende og får personalet til å se at de sitter med svaret selv. Det forventes

at alle deltar, slik at den tause kunnskapen hos personalet kommer frem og med det øker

avdelingens følelse av egen kompetanse.

Felles veiledning av sykehjemsleger og øvrig personale

Det er ønskelig at legen er til stede ved undervisning og veiledning som en del av diskusjoner

og faglig utvikling rundt pasientene i avdelingen, og at de dermed også er til stede på

veiledningen av personalgruppen. I og med at legene noen steder har deltidsstilling, er det

ikke alltid at dette lar seg gjøre. Sykehjemslegene har forskjellig erfaring og behovet for

diskusjon og veiledning kan variere.

Det er hensiktsmessig at det skapes et forum der sykehjemslegen og overlegene ved

sykehusavdelingen kan samarbeide og diskutere pasientsaker. Derfor er det i løpet av

prosjektperioden utarbeidet et eget program for veiledning og undervisning av

sykehjemslegene.

Alderspsykiatrisk avdelinger ved Haukeland universitetssykehus og Akershus

universitetssykehus har utarbeidet følgende modell for undervisning og samhandling med

sykehjemslegene:

15

Klinisk emnekurs for sykehjemsleger etter SAMSA-modellen med

undervisning, refleksjon og veiledning, med vekt på miljøterapi

Det anbefales at spesialisthelsetjenesten tilbyr planlagt samhandling med undervisning,

refleksjon og veiledning til sykehjemsleger, et kurs hvor leger fra flere sykehjem møtes til

gruppeundervisning. Informasjon om kurset og mulighet for deltagelse bør gis i et forum

felles for overleger i spesialisthelsetjeneste og sykehjemsleger /etatsjef for alders- og

sykehjem, for å forankre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og

kommunehelsetjenesten. I denne manualen er det brukt eksempel fra alderspsykiatri.

Undervisningsprogrammet for klinisk emnekurset er satt i system ved alderspsykiatrisk

avdeling, Haukeland universitetssykehus og ved alderspsykiatrisk avdeling, Ahus i samarbeid

med samhandlingsavdelingen på Ahus.

Rammene rundt klinisk emnekurs:

Godkjent klinisk emnekurs fra Den norske legeforening krever minimum 16 kurstimer fordelt

på 4 sesjoner for spesialiteten i allmennmedisin, geriatri og alders- og sykehjemsmedisin

som kompetanseområde. Det kan være aktuelt at flere leger/psykologer med kompetanse i

alderspsykiatri deler på undervisning og veiledning.

Målsetningen er å utvikle en trygg gruppe der aktuelle problemstillinger kan tas opp

fortløpende for refleksjon i tillegg til undervisning og krav til fremlegg av kasuistikker.

For hvert tema vil det bli lagt vekt på muligheter for samhandling mellom

spesialisthelsetjeneste, sykehjemsleger og sykehjems-personalet for øvrig.

Tellende kurspoeng for gjennomført kurs

Allmennmedisin, geriatri og alders- og sykehjemsmedisin som kompetanseområde:

Minimum 16 valgfrie kurspoeng til videre og etterutdanning, eller 24 tellende timer for

møteserie.

Introduksjonsmøte

I forkant av undervisningsperioden holdes et introduksjonsmøte med

oversikt over samhandlingsmodellen SAMSA

innføring i refleksjon og refleksjonsgrupperg

gjennomgang av utredningsverktøy og miljøbehandling

16

I undervisningsperioden vil ett undervisningstema blir satt i fokus tre uker ad gangen.

Første uken gis undervisning innen et spesifikt tema/ diagnosegruppe.

Andre uken skal den enkelte sykehjemslege finne kasuistikk /problemstillinger og reflektere over disse i refleksjonsgrupper.

Tredje uken blir to kasuistikker /problemstillinger tatt opp i felles veiledning.

Eksempler på alderspsykiatriske undervisningstema for sykehjemslegene

1.Kognitiv svikt og demens

Utredning av kognitiv svikt med bruk av aktuelle utredningsverktøyer. MMS, KDV (Klinisk

demensvurdering), Klokketest og eventuelt supplerende relevante utredningsverktøy.

Gjennomgang av ulike typer av demens. Indikasjoner for og gjennomføring av miljøterapi og

medikamentell behandling. Samtykke/pasientautonomi. Samtykkekompetanse i henhold til

Pasient- og brukerrettighetslovens § 4 A.

2. Angst og depresjon hos eldre.

Symptomer og sykdomsutvikling som bakgrunn for funksjonssvikt ved angst og depressive

lidelser hos eldre.

Gjennomgang av vurdering av angst og depresjon ved hjelp av diagnostiske instrumenter:

Cornell depresjonsskala, GDS (Geriatric Depression Scale). Kunnskap om terapeutisk

tilnærming, relevante mestringsstrategier og adekvat miljøterapi og medikamentell

behandling. Vurdering av ADL-funksjoner (Barthel).

3. Psykose, delir og søvnproblemer

Undervisning av psykotiske symptomer og lidelser hos eldre. Søvnproblemer. Vurdering ved

bruk av diagnostiske instrumenter, NPI (Nevropsychiatric Inventory). Miljøterapi. Muligheter

og utfordringer ved medikamentell behandling. Sammenheng mellom delirium og somatisk

sykdom/medikamentell behandling. Interaksjonsproblematikk ved medikamentell

behandling. Prosedyrer ved tvangsinnleggelse.

4. Utfordrende adferd, APSD, personlighetsforsyrrelser og pasientrettighetslovens § 4a

Sammenheng mellom utfordrende adferd og kognitiv svikt, psykiske symptomer og

personlighetspatologi. BARS uroskala (Brief Agitation Rating Scale). Gjennomgang av ulike

personlighetsforstyrrelser. Miljøterapi, forebygging av utfordrende adferd og

mestringsstrategier. Samtykke/pasientautonomi. Samtykkekompetansevedrørende pasient-

og brukerrettighetsloven § 4a.

17

Hvordan ivareta ansvaret for kompetanseutveksling mellom

sykehjem og spesialisthelsetjenesten gjennom daglig drift

1. Bruk av samhandlingsmodellen SAMSA med initiativ fra sykehjem

Sykehjemmene har ansvar for sin egen kompetanseheving. Videre er samspillet med

spesialisthelsetjenesten viktig i forhold til samarbeid rundt den enkelte sykehjemspasient.

Det er derfor i sykehjemmenes interesse med en løpende samhandling og

kompetanseutveksling med spesialisthelsetjenesten. For å gi pasientene en faglig forsvarlig

behandling, er det viktig at sykehjemsledelsen legger forholdene til rette, slik at det blir satt

av minimum 1 time ukentlig til kompetanseutvikling for personalet.

Fast ukentlig fagmøte med refleksjon for sykehjemspersonalet. Siden sykehjemsmedisin

stadig blir mer komplisert og spesialisert, samtidig som det er knapt med faglige ressurser i

de fleste sykehjem, er det nødvendig med en fast plan for kontinuerlig kompetanseheving.

Dette kan best ivaretas med utgangspunkt i en fast ukentlig møtetid på

sykehjemsavdelingen, hvor faglige pasientrettede problemstillinger blir tatt opp og diskutert.

I forhold til samhandlingsmodellens elementer, vil ukentlige møter i refleksjonsgruppen

være et naturlig utgangspunkt for kompetanseutvikling, slik at refleksjonsgruppen danner

basisen i SAMSA-modellen.

I tillegg til ukentlig refleksjonsgruppemøter, kan hele eller utvalgte deler av den øvrige

SAMSA-modellen benyttes.

Refleksjonsgruppen kan ta initiativ til å etterspørre undervisning og veiledning fra

spesialisthelsetjenesten, enten i form av undervisning om et aktuelt tema knyttet til en

pasient eller en mer generell undervisningsserie innefor flere temaer. Avdelingsledelsen ved

sykehjemmet er ansvarlig for organiseringen av undervisningen, og kontakter

spesialisthelsetjenesten.

Samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten er viktig i forhold til avklaring rundt

pasientforløp. Både sykehjemmene og spesialisthelsetjenesten kan ta initiativ til dette.

Kontakt med spesialisthelsetjenesten kan etableres med utgangspunkt i

refleksjonsgruppene. Dette er et minimumskrav i forhold til føringene fra

Samhandlingsreformen.

Sykehjemmet kan også sende henvisning til spesialisthelsetjenestens poliklinikk med

spørsmål om undervisning og veiledning i tilknytning til et konkret problem rundt en pasient,

viser til eksempel side 8.

18

2. Bruk av samhandlingsmodellen SAMSA med initiativ fra

spesialisthelsetjenesten

Som følge av Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten ansvar for veiledning,

undervisning og samhandling med kommunehelsetjenesten, herunder sykehjem.

Det er viktig at spesialisthelsetjenesten legger forholdene til rette for å sette av tid til

undervisning og veiledning i faglig samhandling med sykehjem.

Tilgjengelighet. Spesialisthelsetjenesten bør være tilgjengelig for kontakt med

sykehjemmene når det gjelder råd rundt den enkelte sykehjemspasient. Likeledes at det

settes av tid til spesialistene for å dra ut på veiledningsbesøk til sykehjem, og videre være

forberedt på å gi mer formell undervisning.

Faglig ansvar. I utgangspunktet vil dette bli utført på initiativ fra sykehjemmene, men

spesialisthelsetjenesten har i tillegg et selvstendig ansvar for kompetanseutveksling med

sykehjem. De bør derfor følge dette opp dersom de observerer at det er mangelfull

kompetanse på sykehjem i forbindelse med pasientbehandling.

Spesialisthelsetjenesten bør da tilby både veiledning rundt den enkelte pasient og

undervisning innen aktuelle fagområder. Dette tilbudet kan omfatte hele eller deler av

SAMSA-modellen, som er beskrevet i denne manualen.

SAMSA manualen er bygget over en serie på fire undervisningstema, det vil si tolv uker.

Hele SAMSA metoden kan godt følges om man bare velger ett tema, det vil si tre uker.

19

DEL 2. SAMSA-Manualens del 2 består av praktiske eksempler for

samhandling.

Eksemplene viser hvordan man kan følge manualen i sin helhet med full undervisningsserie

på fire bolker, eller hvordan man går fram ved bruk av metoden med en separat

undervisningsserie i lokal variasjon.

Det anbefales å lage EN prosjektplan som alle kjenner og kan følge. Etter erfaring i

prosjektet har vi funnet det praktisk å sette opp mange av arbeidsoppgavene i tabellform,

for at alle kan følge prosessen og lett ha oversikt over temaene:

Planlegging og gjennomføring av samhandling etter SAMSA – modellen

Den fulle modellen beskrives i SAMSA- manualen med undervisning, refleksjon og veiledning

over 12 uker, men metoden går meget godt an å bruke for ett og ett tema. Alle planer og

tabeller i manualen kan også benyttes til enkelttemaer over 3 uker. Det viktige er at man for

hvert tema som skal gjennomgåes MÅ ha tre møter, bestående av undervisning, refleksjon

og veiledning. Det vises til ” Organisasjon av samhandling etter SAMSA metoden”, med

hovedpunkter man må ha med i slikt samarbeid. Fig 1.0, side 21.

For å oppnå gode resultater, må prosessen for samhandling planlegges. Ved å sette det hele

i et system kan en holde oversikt over alle delprosessene, og det er lettere å gjennomføre

alle punkter etter planene. Selve planleggingsprosessen viser gjennomføringspunkter, og er

satt inn i tabell 2.0, side 22.

Eksempel på oppsett av samhandling i praksis

Tabell 3.0, side 23 viser eksempel på oppsett av de ansvarlige for at samhandlingen skal

gjennomføres.

I samarbeid må en bli enige om de temaer som kompetanseutviklingen skal inneholde, og de

fylles inn i planen. Eksempel tabell 4.0, side 24.

Tidsplan

Da det er flere måter å gjennomføre kompetanseutvekslingsserien på, men det er viktig å

lage en tidsplan som begge er enige om og som blir kjent i avdelingene. Se eksemplene i

tabell 5.1 og 5.2 på side 25.

Oversikt over alle sykehjem i sektor

Det er nyttig for sykehusavdelingen å ha en oversikt over alle sykehjemmene i sektor, og

som de samarbeider med. En slik oversikt kan settes inn i en tabell med navn og

telefonnummer på kontaktpersonene. Etter hvert som en har samarbeidende møter,

20

undervisning, veiledning etc, fylles det inn i tabellen. Erfaringen viser at samhandlingen går

best der en har god oversikt og kontinuitet i kontakten. Eksempel i tabell 6.0 på side 26.

Informasjon om bruk av SAMSA-metoden til samhandling med

kommunehelsetjeneste

Alle spesialavdelinger har forpliktende samarbeid med mange sykehjem. Ikke alle vet hva de

kan hente av kunnskap og hjelp fra hverandre. I og med at de fleste institusjoner i dag også

er på internett, foreslåes at man bruker dette. Det kan være nyttig å ha en hjemmeside på

internett, der det står om avdelingen, hva de kan tilby og hvem som skal kontaktes.

Ved å lage en brosjyre om tilbud fra avdelingen og bruk av SAMSA metoden i samhandling,

vil en ha mulighet for å bringe kunnskap om tilbud frem til potensielle brukere. En slik

brosjyre viser også alderspsykiatriens tilbud til samarbeidsparter med lokal vri. Eksempel 7.0

brosjyre side 27.

Noen har lagt ut «flyers» med kontaktinformasjon. Eksempel 8.0 side 30.

Oppdragskontrakt / Avtale med ledelsen

Lederforankring og klare avtaler er helt nødvendig for at samhandlingen og gjennomføringen

av SAMSA metoden skal bli god, Man har hatt god erfaring med skriftlig

samhandlingskontrakt for dette for samarbeidet. Eksempel 9.0 side 31.

Refleksjon

Siden det kan være noe uvant med målrettet refleksjon i sykehjemmet / hjemmetjenesten,

har alderspsykiatrisk avdeling laget et kort notat som deles ut når de orienterer om

refleksjon: ”Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen”. Notatet kan brukes som mal

for refleksjonen i praksis. Eksempel 10.0 side 32.

Loggbok

Erfaringsmessig holder en spesialavdeling gående flere undervisninger og samarbeid

samtidig. Det er derfor nødvendig at de som er i ”felten” og har samarbeidsmøter gjør sine

notater og loggføringer. Det er både for å huske hva som gjøres og for å sørge for en evig

forbedringsprosess at man benytter loggføringsskjema for alle kontakter. Eksempel 11.0

side 33.

Evaluering

For å sørge for at man når oppsatt mål i samhandlingen på sykehjem og i hjemmetjenesten,

kan det være nødvendig med en tilbakemelding fra kontaktene. Det foreslåes derfor et

evalueringsskjema. Eksempel 12.0 side 34.

21

1.0 Organisasjon av samhandling etter SAMSA-metoden

Ide / bakgrunn

Ideen for samhandlingen skapes og planlegges gjennomført av begge parter

Lederforankring er nødvendig, der toppledelsen godkjenner samhandlingen og avdelingsledelsen støtter gjennomføringen.

Økonomi og samarbeidsplan må være klar før undervisning/veiledning kan starte. Planlegging

Kontaktpersoner for samhandlingen avklares

Møter med sykehjemsledelsen / samarbeidspartene om lederforankring og skriftlig avtale

Besøk på sykehjemmet fra spesialisthelsetjenesten for planlegging av samhandlingen.

Skriftlig prosjektplan lages. EN detaljert plan for alle som deltar Tilrettelegging i spesialisthelsetjenestens avdeling

Felles undervisningsansvar i avdelingen, selv om det varierer hvem som underviser.

Avklaring om undervisere og veiledere fra avdelingen

Undervisning og metode planlegges.

Undervisningsmateriell,” hand-outs” lages.

Tidsplan og reiseplan lages. Tilrettelegging i sykehjemmene

Utvelgelse av deltakende avdelinger og tema for undervisningen.

Kontaktperson i hver deltakende avdeling på sykehjemmet utpekes.

Økonomi avklares for deltakelse – her inngår personalets bruk av tid.

Permer for undervisningen lages for hver avdeling

Egnede rom og utstyr for undervisning, refleksjonsgrupper og møter avklares

Grupper/deltakere for undervisning og refleksjon avtales. Gjennomføring

Planen som er laget for samhandlingen, må følges

Få med flest mulig personale i opplegget Undervisning

Undervisning om fagtema og opplæring om bruk av registreringsskjema og utredningsverktøy avholdes.

Muntlig eller skriftlig evaluering Refleksjon

Refleksjon gjennomføres i grupper etter planen Veiledning

Veiledning fra spesialisthelsetjenesten – etter vanlige veiledningsprinsipp, både som generell veiledning og i refleksjonsgruppe.

Etterarbeid

Evaluering av samhandlingen er nødvendig for alle deltagende parter.

I etterarbeidet bør man jobbe videre med refleksjon i avdelingen

22

2.0 Praktisk gjennomføring av samhandlingen

Planlegging Drift Etterarbeid Mål

Kontakt, Avtale gjøres

mellom sykehjemmet

og alderspsykiatrisk

avdeling

Prosjektperson på

sykehjem og

alderspsykiatrisk avd.

utpekes

Kontrakter med

sykehjemmene skrives

Plan for samhandling

lages

Tidsplan settes

Plan for info møte /

invitasjon og avtale

med postene

Info møte avholdes

Undervisningsplan

lages

Undervisere forbereder

timene

Oppsett og invitasjon til

refleksjonsgrupper

Møter

Kontaktperson i

alderspsykiatrisk

avd./poliklinikk og

sykehjem har kontakt

Undervisningsrom

bestemmes

Temaplan for

undervisning

Undervisning etter

plan

Refleksjonsgrupper

holdes

Gruppearbeid/

veiledning

Oppsummering på

sykehjem

Refleksjonsgrup

per fortsetter

Veiledning ved

behov

Undervisning

ved behov

1) Øke kunnskap og kompetanse innen fagområdet alderspsykiatri i tråd med overordnede politiske beslutninger 2) Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap om alderspsykiatri mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten. 3) Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor brukermedvirkning er sentralt. 4 ) Styrke kompetansen innen miljøterapi på sykehjem, og bidra til økt faglig mestring blant personalet. 5 ) Senke terskelen for kontakt mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten, slik at pasienten raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud. 6 ) Øke tilgjengeligheten mellom sykehjemslegen og spesialisthelsetjenesten.

23

3.0 Eksempel på plan for ansvarlige for gjennomføringen med sted og tid

Ansvarlig koordinator i

samarbeid mellom

sykehjemmet og

alderspsyk avd

Sted Tid Veileder

Alderspsykiatrisk avdeling

sykepleier Kari Hansen

Gausatd Ahus

Kari Hansen

Solveig Glad

Sykehjemmet:

Sykepleier Solfrid Hopp

Solfjell bo og servicesenter

Deltakende poster på

sykehjemmet

1) 1 syd, ansvarlig Liv H

2) 2 øst, ansv. Kari H

3) 3 øst, ansv. Tone K

Undervisningen og

refleksjonsgruppemøtene

Rom 182, 2

et. Solfjell bo

servicesenter

Onsdag kl

12-00 til kl

14.00

24

4.0 Eksempel på temaoppsett for undervisning med refleksjon / veiledning

Tema Innhold Underviser

1 Angst og depresjon hos eldre

Kort innføring i sykdomslære og

behandling for eldre

Miljøterapi, medisinering og

aktuelle skjema

2 Personlighetsforstyrrelser hos eldre




aktuelle skjema

3 Demens og delir hos eldre




aktuelle skjema

4 Psykose hos eldre

Takle utagerende adferd

og grensesetting




aktuelle skjema

25

5.1 Eksempel for planlagt tidsplan for undervisning, refleksjonsgruppe og

veiledning

Tidsplan

Uke nr.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

X bo og

services

enter

U U RE

F

R

E

F

V

U R

E

F

RE

F

V

U RE

F

REF

V

U REF RE

F

V

--

--

…

.

U= undervining REF = refleksjonsgruppe REF m/ V = refleksjonsgruppe med veiledning

EKS: Uke 40 er her holdt utenfor planen pga høstferie for mange personal

5.2 Eksempel for planlagt tidsplan for undervisning, refleksjonsgruppe og

veiledning

Inspirasjonstreff med

leder/avd.ledere

Uke 21 Solfjell bo og

servicesenter

Infomøte for avd. ledere,

prosjektmedarbeidere og lege

6.juni-11 (uke 23)

Kl. 10.00-15.00

Alderspsykiatrisk

poliklinikk

Start på prosjektet 29.august-11 (uke 37) Solfjell bo og

srvicesenter

Gjennomføring Uke 41- uke5 (fri uke

40)

Solfjell bo og

servicesenter

26

6.0 Eksempel på oversikt over alle sykehjem i opptaksområdet med plan for

veiledning og undervisning

Sykehjem

Kontakt

person i

sykehjem

met

Kontakt

person

Aldersp

syk avd

Fast

refleksjons

-gr på

sykehjem

Planlagt

undervisning

fra

Alderspsyk

avd

Planlagt veiledning

fra Alderspsyk avd

Solfjell bo og

behandlingssen

ter

Oversykepl

eier Bente

Badeglad

Telf

Spes spl

Ald pol

Felles

undervisning

1.5 time hver

3. mnd

Lege /

psykolog og

spes spl

Overlegen fra Ald

avd.kommer 1 time

hver siste tirsdag i

mnd.

Veileder samlet

personalgruppe i

deres spørsmål iht

pasienter

Glad sykehjem Fagutviklin

gs-sykeplei

Kari Hopp

Avd Syd

Mob

Spes spl

Ald pol

telf

Fast gruppe

hver onsdag

13.30-15

Veiledning

hver 4. uke

av spes spl

Spes spl Ald avd

kommer 1. time i

mnd

Veileder samlet

personalgruppe for


pasienter

Toppen bo og

behandlingssen

ter

Avd spl

Hanne Sur

Avd H

Mob

Overlege

Ald pol

Telf

Fast gruppe

tirsdag kl 14

– 15

Veiledning

siste tirsdag

i mnd

Undervisning

etter avtale

hvert halvår

Overlegen fra Ald

avd kommer 1 time

hver siste tirsdag i

mnd.

Veileder samlet

personalgruppe i


pasienter

Dalen sykehjem

Styrer

Mob

Flere??

27

7.0 Brosjyre

SAMSA Samhandlingsmodell SAMSA = kompetanseutveksling/samhandling mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten

ALDERSPSYKIATRISK POLIKLINIKK AHUS, telefon: 67 05 77 70

Kontaktperson:

Satu Delerud, spes.spl/ klinisk spes.

28

Bakgrunn for SAMSA-modellen

I perioden 2006-2010 ble Gaustad-modellen for samhandling mellom alderspsykiatrisk

avdeling og sykehjem utviklet gjennom et forskningsprosjekt utgående fra alderspsykiatrisk

avdeling, Gaustad, Aker sykehus HF, senere Oslo universitetssykehus HF. Fra 2011 er

prosjektet utvidet til et multisenter samhandlingsprosjekt for kompetanseutveksling mellom

alderspsykiatriske avdelinger og sykehjem, og omdøpt til SAMSA-modellen.

SAMSA modellen er blitt grundig utprøvd og videreutviklet gjennom flere års prosjekter i

samarbeid mellom alderspsykiatriske avdelinger ved Akershus universitetssykehus,

Diakonhjemmets sykehus og Haukeland universitetssykehus og noen av de tilhørende

sykehjem

Formålet med SAMSA-modellen

SAMSA-modellen er utviklet som en metode for praktisk gjennomføring av samhandling for

kompetanseheving og kompetanseutveksling mellom alderspsykiatrisk avdeling og

sykehjem. Den lokale modellen er: 1) Undervisning 2) Refleksjon 3) Veiledning.

Lederforankring skjer via Oppdragskontrakt, hvor problemstilling/ bestilling spesifiseres.

SAMSA- modellens metode tar utgangspunkt i å utvikle og styrke en reflekterende kultur

gjennom undervisning, veiledning og refleksjonsgrupper som et middel for kontinuerlig

kompetanseheving. Målsettingen er gjensidig videreføring av kompetansehevende

samhandling mellom sykehjem og spesialisthelsetjenesten.

Forskningsresultatene ved bruk av SAMSA-modellen viser økning i opplevd kunnskap og

mindre belastning for personalet. Gjennom faglig refleksjon og økt samarbeid hos

personalet, øker trivselen og resulterer i større ro i avdelingen. Dette fører til økt velvære og

reduksjon i utagerende adferd hos pasientene.

Målsettingen med bruk av modellen for samhandling innenfor fagområdet alderspsykiatri

er:

1. Øke kunnskap og kompetanse innen fagområdet alderspsykiatri i tråd med overordnede

politiske beslutninger.

2. Sette sykehjemspersonalet bedre i stand til å mestre sin oppgave og ta ansvaret for egen

kompetanseheving.

3. Bidra til at pasientgruppen får et bedret behandlings- og omsorgstilbud, hvor

brukermedvirkning er sentralt.

4. Senke terskelen for å ta kontakt mellom sykehjemspersonalet og spesialisthelsetjenesten,

slik at pasientene raskere får et adekvat utrednings- og behandlingstilbud.

29

5. Legge forholdene bedre til rette for gjensidig utveksling av kunnskap mellom kommune-

og spesialisthelsetjenesten

6. Ferdig utarbeidet pleieplan for hver enkelt pasient.

Viktige elementer ved SAMSA-modellen

Undervisning: Spesialsykepleiere fra Alderspsykiatrisk poliklinikk kommer til

sykehjemmet/ 1.linjetjeneste og underviser i alderspsykiatriske tema og miljøterapi i

dialog med personalet.

Refleksjon: Diskusjon og refleksjon over temaer fra undervisningen for å integrere

kunnskap i pleie, behandling og kommunikasjon med den enkelte pasient. Koplet til

VIPS- modellens rammeverk ( Demensomsorgens ABC) Refleksjon= personalgruppe

samtaler rundt enkelte problemstillinger ( brainstorming).

Veiledning :Veiledning er en målrettet samtale som stimulerer deltakeren til å finne

egne svar.. Hensikten er at deltakeren skal lære å lære ved å være aktiv i sin egen

læringsprosess, og dermed utvikle større selvstendighet og ansvar for egen læring.

30

8.0 ”Flyers” informasjon

LOGO

Kontaktinformasjon

Ambulant team ved Seksjon for alderspsykiatri

Tilbyr tjenester der pasienten bur, anten på instituasjon eller i heim,

der poliklinisk behandling ikkje er hensiktsmessig.

Tenestene er i form av spesialisthjelp, kompetanseløft og samarbeid

med mokkunehelsetjenesta

Sjå seksjon sine nettsider på www.helse-bergen.no/alderspsykiatri

31

9.0. OPPDRAGSKONTRAKT FOR SAMHANDLING

En kontrakt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, når det oppstår et

behov for veiledning og / eller undervisning.

Spesialisthelsetjenesten trenger :

1. En bestilling fra primærhelsetjenesten, hva er problemstillingen?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

2. Det blir satt av tid til veiledning/undervisning for 3 ganger, 1 time per gang og med ikke mer enn 14 dagers mellomrom.

3. Signatur fra leder.

Spesialisthelsetjenesten tilbyr undervisning/veiledning inndelt i 3 ganger:

1. Undervisning ang problemstilling 2. Refleksjon 3. Veiledning

Det er ønskelig at de samme personer fra primærhelsetjenesten som stiller opp alle tre

ganger, dette for å få en kontinuitet.

Ledelsen på aktuell instans i primærhelsetjenesten tar kontakt med spesialisthelsetjenesten

per telefon og fakser skjema med signatur fra leder.

__________________________ _________________________________________

Dato / Sted: Signatur fra leder

Alderspsykiatrisk avdeling v/

Tlf: 67057770 / Faks: 67057744

32

10.0 Refleksjon – huskeliste for refleksjon i avdelingen

Målsetning

Integrere undervisningens temaer i praksis, i pleie, behandling og kommunikasjon med den

enkelte pasient.

Utveksle erfaringer for å finne ut hva som fungerer. Evaluere og oppdatere pleieplan/

handlingsplan.

Sammen har vi mulighet til å se og forstå pasienten ut ifra mange ulike perspektiver.

Eksempler på spørsmålene til Refleksjon

1. Hvilken endring kan kunnskap om………………….føre til for pasienten?

2. Hva husker du om fakta?

3. Hva kan du bruke i praksis?

4. Har vi individuell omsorg?

5. Kjenner vi til personenes styrke og sårbarhet?

6. Kjenner vi til personens livshistorie?

7. Tiltaksplan? Er den oppdatert?

8. Fysisk helse? Syn og hørsel? Smerte?

9. Tar vi hensyn til personens opplevelse av verden?

10. Utfordrende atferd. Hva er dette uttrykk for? Hva kan ligge bak?

11. Tar vi personens opplevelse eventuell frykt på alvor?

12. Hva har vi prøvd? Hva som fungerer og hva fungerer ikke?

13. Hva er respekt?

14. Har vi støttende sosialt miljø for personer med demens?

Spørsmålene kan endres fra gang til gang.

Kilde: Spørsmålene er integrert til Demensomsorgens ABC, VIPS- modellen, rammeverk for personsentrert

omsorg til personer med demens, Janne Røsvik. V= verdier. I= individuell omsorg. P= perspektivet til personen

med demens. S= støttende miljø, felleskap

33

11.0 Loggføring av egne refleksjoner som underviser og veileder

Knyttes til SAMSA undervisningspakke.

Navn:____________________________________

Sted:_____________________________________

Dato:_____________________________________

1. Tema___________________________________________. Har man klart å holde seg til

temaet________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Hvordan var lokaliteter:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Fremmøte________________________________________________

Interesse______________________________________________________

___________________________________________________________

Holdninger_____________________________________________________

______________________________________________________________

Ideer/ tanker fra

personale______________________________________________________

______________________________________________________________

Ble alle aktivisert__________________________________________

Taust

kunskap_______________________________________________________

______________________________________________________________

____________________________________________________________

4.Utfordringer_____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

34

12.0 EVALUERINGSSKJEMA

Skjemaet fylles ut anonymt. Sett en ring rundt det tallet som beskriver situasjonen best.

1) Hvordan fungerte undervisningen?

1. Dårlig 2. Noe bra 3. Middels bra 4. Meget bra 5. Svært bra

Dersom du ønsker, kan du i tillegg gi tilbakemelding på hva som var bra, var noe savnet eller

var det noe som burde vært annerledes?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________

2) Hvordan fungerte refleksjonsgruppen?


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3) Hvordan fungerte veiledningen?


___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4) Hvilken nytte har du av kombinasjonen med undervisning/refleksjon/veiledning i jobben?

1. Ingen 2. Svært lite 3. Noe 4. en god del 5. Mye

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________

5) Hvor mye har din kunnskap om temaet/temaene økt som følge av dette opplegget?

1. Ingen effekt 2. Svært lite 3. Noe 4. En god del 5. Mye

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________

35

REFERANSER

Alle skjemaene brukt i forskningen finnes på hjemmesiden hos Aldring og helse. www.Aldringoghelse.no

Alderspsykiatriens ABC. Aldring og helse:. Nasjonalt kompetansesenter

Alexopoules GS, Abrams RC, Young RC & Shamoian CA ( 1988). Cornell Scale for depression

in Dementia. Biol. Psychiatry, 23; 271-284.

Aavik. E. & Bergem M. Sluttrapport fra pilotprosjektet ” Kompetanseheving ved sykehjem i

Aker sektor ”. Alderspsykiatrisk poliklinikk, Aker Universitetssykehus HF 2008.

Bang S.& Heap K. Skulte ressurser. Om veiledning i grupper.Oslo: Universitetsforlaget 1999

Berentsen VD Job satisfaction in nursing homes and its correlates.(master thesis).

Amsterdam: Vrije Universitet, 2005.

Cummings JL, Mega M., Gray K., Rosenberg-Thompson S., Carusi D:A:, & Gornbein J. ( 1994)

The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment

Demensomsorgens ABC. Aldring og Helse: Nasjonalt kompetansesenter

Engedal K. Kirkevold Ø. Eek A, Nygård AM. Makt og avmakt. Rettighetsbegrensninger og bruk

av tvangstiltak I institusjoner og boliger for eldre. Nasjonalt kompetansesenter for

aldersdemens 2002 s. 99-101.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene m.v. nedlastet 18.04.2008 fra

http://www.lovdata.no/egi-wift/ldles?doc=/sf/sf-20030627-0792.html

Finkel SI, Lyons LS, Andersson RL. A brief agitation scale (BARS) for nursing home eldery JAGS

1993; 41: 50-52.

Hummelvoll J.K. Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Opplag 4.

Oslo: Gyldendal Akademisk 2008

Hughes, C.P., berg, I,,, Danziger,W.I,, Colben, i. A.,& Martin, R.L. ( 1982) A new clinical scale

for the staging of dementia. Br.J.Psychiatry, 140, 566-572

http:// helsekomeptanse.no/fagnett-miljøbehandling/14627

Lauvås. P & Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. Opplag 4. Oslo Capprlrns Akademisk

Forlag 2000

Lawton M.P.(1988) Scales to measure competence in everyday activities. Psychopharmacol.

Bull.,24,609-614.

http://www.aldringoghelse.no/http://www.lovdata.no/egi-wift/ldles?doc=/sf/sf-20030627-0792.html

36

Løvlie Schibbye A_L En dialektisk relasjonsforståelse i psykoterapi med individ, par og

familie. Oslo: Universitetsforlaget 2002

Lov om spesialisthelsetjenesten m m. 2.juli 1999

Nortvedt P. Grimen H. Sensibilitet og refleksjon. Filosofi og vitenskapsteori for helsefag.

Opplag 2. Oslo: Gyldendal Akademisk 2006

Sund A. Psykososialt arbeidsmiljø og helsekortroller. Pp.204-216. I: Håndbok for

bedriftshelsepersonell. Del 3. oslo: Arbeidsmiljøforlaget 2003.

St.meld. nr. 45 (2002-2003 ) ”Betre kvalitet i dei kommunale pleie og

omsorgstenestene.”s.52. Nedlastet18.04.2008 fra

http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003

/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdf

St. meld. Nr. 25 ( 2005-2006 ) ” Mestring og muligheter for mestring – fremtidens

omsorgsutfordringer” s. 12. Nedlastet 18.04.2008 fra

http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS

.pdf

Testad I, Asland AM, Aarsland D. The effect of staff training on the use of restraint in

dementia: A single blind randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:587-90

Wenger E. Praksisfelleskaber. Læring, mestring og identitet. Opplag 4. København: Han

Reitzels forlag 2010.
http://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003%20/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20022003%20/045/PDFFS/STM220030045000DDDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS.pdfhttp://www.regjeringen.no/Rpub/STM/20052006/025/PDFS/STM200520060025000DDPDFS.pdf

samsa - manualen - kompetansebroen...viktige elementer ved samsa – modellen s 7 lokal tilpasning...

Documents