samskapande som en väg till ökad...

Samskapande som en väg till ökad delaktighet

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd

FÖRFATTARE: Beatrice Nygren

HANDLEDARE: Annika Nordin

JÖNKÖPING 2020, maj

En fallstudie och ett förbättringsarbete inom hemsjukvården där patienter, anhöriga och personal möts i Experience-Based Co-Design.

Sammanfattning

Bakgrund: Patienters ställning har stärkts genom Patientlagen som trädde i kraft första januari 2015 och betonar patientens delaktighet i vården. Trots detta är patientens ställning oförändrad eller till och med något försvagad efter lagens införande. Syfte: Förbättringsarbetets övergripande syfte var att öka hemsjukvårdspatienternas delaktighetsupplevelse. Det specifika syftet var att ta reda på vad patienter, anhöriga och personal ansåg viktigt för delaktighetsupplevelsen i vården och utifrån det formulera och testa förbättringsförslag. Studiens syfte var att beskriva deltagande personers erfarenheter av medverkan i ett förbättringsarbete med metoden Experience-Based Co-Design (EBCD). Metod: Förbättringsarbetet genomfördes enligt Nolans förbättringsmodell och EBCD. Kvantitativ datainsamling skedde genom en enkät före och efter förbättringsarbetet. Studien av förbättringsarbetet är en kvalitativ fallstudie och baseras på fokusgruppsintervjuer. Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys och abduktiv ansats. Resultat: Förbättringsarbetet visade förbättrade delaktighetsupplevelser efter sex månaders förbättringsarbete och att den sammantagna nöjdheten med delaktigheten ökade. Studien visar att EBCD bidrar till olika grader av delaktighetsupplevelser beroende på vilka steg man deltar i och att metoden genererar förståelse och drivkraft hos personal. Metoden möjliggör även att se vården utifrån patientens perspektiv. Slutsats: Förbättringsarbetet medförde lärande även om det mätbara målet inte uppnåddes. Att tillämpa EBCD hade stor betydelse då det påverkade de medverkandes motivation. Nyckelord: Delaktighet, Experience-Based Co-Design, kvalitetsförbättring, förbättringsarbete

Summary

Co-production to increased participation A case study and improvement work in home health nursing where patients, relatives and staff meet in Experience-Based Co-Design Background: Patients’ position and participation is strengthened through the Swedish Patient Act that came into force January 2015. Nevertheless, the patients’ position remains unchanged or slightly weakened. Purpose: The overall purpose with the improvement work was to increase the patients' participation experience. The specific purpose was to discover what patients, relatives and staff considered to be important for experiencing participation and together formulate and test improvement ideas. The purpose of the study was to describe participants' experiences of using Experience-Based Co-Design (EBCD). Method: Nolan's improvement model and EBCD was used as improvement methods. The study is a qualitative case study, based on focus group interviews. To analyse the interviews a qualitative content analysis with an abductive approach was used. Results: Result showed improved participation experiences and that the overall satisfaction of participation increased. The study shows that EBCD contributes to different levels of participation experiences depending on what steps one participates in and that EBCD generates understanding and motivate staff. The method makes it possible to see the care from the patient's perspective. Conclusion: The improvement work resulted in learning even though the SMART goal was not achieved. Applying EBCD was of great importance as it affected the participants' motivation.

Keywords: Participation, Experience-Based Co-Design, quality improvement, improvement knowledge

Innehållsförteckning

Inledning................................................................................................................................ 1

Delaktighet ...................................................................................................................... 1

Det lokala problemet ....................................................................................................... 1

Bakgrund ............................................................................................................................... 2

Aktuellt kunskapsläge .................................................................................................. 2

Delaktighet ..................................................................................................................... 2

Förbättringskunskap ...................................................................................................... 3

Rationale ......................................................................................................................... 6

Syfte ...................................................................................................................................... 7

Syfte och mål med förbättringsarbetet .......................................................................... 7

Syfte med studien av förbättringsarbetet ..................................................................... 7

Material och metod ................................................................................................................ 8

Kontext ............................................................................................................................ 8

Förbättringsarbetet ......................................................................................................... 8

Förbättringsarbetets uppstart.......................................................................................... 9

Författarens roll .............................................................................................................. 9

Metod för förbättringsarbetet .......................................................................................... 9

Mätningar för utvärdering av förbättringsarbetet ............................................................13

Studien av förbättringsarbetet........................................................................................15

Forskningsdesign ..........................................................................................................15

Datainsamling och urval ................................................................................................16

Analys av insamlade data ..............................................................................................16

Etiska överväganden .....................................................................................................17

Resultat ................................................................................................................................18

Resultat av förbättringsarbetet .....................................................................................18

PDSA 1 – informationsbroschyr (bilaga 8) .....................................................................19

PDSA 2 – fördjupat inskrivningssamtal ..........................................................................20

PDSA 3 – uppföljande inskrivningssamtal .....................................................................21

PDSA 4 – Co-designgrupper .........................................................................................22

Resultat enkät ...............................................................................................................22

Resultat balanserade mått och processmått ..................................................................26

Resultat av studien av förbättringsarbetet ...................................................................28

Diskussion ............................................................................................................................33

Förbättringsarbetet ........................................................................................................33

Metoddiskussion............................................................................................................33

Resultatdiskussion ........................................................................................................34

Studien ...........................................................................................................................35

Metoddiskussion............................................................................................................35

Resultatdiskussion ........................................................................................................36

Slutsatser .............................................................................................................................39

Implikationer .........................................................................................................................39

Betydelse för kliniska verksamheten ...........................................................................39

Idéer om framtida förbättringsarbeten/forskningsområden .......................................39

Referenser ...........................................................................................................................40

Bilagor ..................................................................................................................................43

Förord Valet av förbättringsområde grundade sig i författarens intresse för målgruppen äldre. Författaren är yrkesverksam inom kommunal äldreomsorg och har lång arbetslivserfarenhet inom äldreomsorgen, men valde att genomföra förbättringsarbetet inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) som erbjuder hälso- och sjukvård i Region Stockholm. Förbättringsarbetet genomfördes specifikt inom hemsjukvården och författaren hade en faciliterande roll i projektet. Författaren vill inledningsvis tacka de personer som bidragit till att möjliggöra förbättringsarbetet och studien. Ett stort tack till ledningen på Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler som gav möjlighet och utrymme till förbättringsarbetet och studien. Tack till all personal i hemsjukvården som med nyfikenhet och envishet jobbat med att driva förbättringsarbetet framåt och bidragit till viktiga framsteg när det gäller att förbättra hemsjukvården tillsammans med patienterna. Tack till alla patienter och anhöriga som medverkat och engagerat sig i förbättringsarbetet liksom studien. Coachen Kerstin Ramfelt riktas även ett stort tack för hennes kloka tankar, engagemang och trygghet under denna utmanande, stundvis frustrerande men otroligt lärorika resa. Vidare ett stort tack till handledaren Annika Nordin som givit konstruktiv kritik under skrivandets gång och tålmodigt besvarat många frågor. Sist men inte minst, ett tack till medstudenter för all konstruktiv feedback under denna förbättringsresa och ett tack för alla stunder tillsammans.

1

Inledning

Delaktighet

”Jag tyckte verkligen de tog i akt det vi sa. Då kände vi oss delaktiga”.

Citat från anhörig

”Jag vill gärna ha kontakt och veta uppriktigt och ärligt hur det egentligen är. Då känner man sig delaktig och glad när det är så. Det är viktigt.”

Citat från patient

”Delaktighet är när patienten känner att hen hela tiden är aktivt med i en process, lyssnad till, sedd till, respekterad till. Och att man då aktivt tar del av patientens åsikter”

Citat från hemsjukvårdspersonal Citaten ovan är hämtade från fokusgruppsintervjuer med patienter, anhöriga och personal inom hemsjukvården och illustrerar deras upplevelser av delaktighet i vården. Patienternas ställning har stärkts genom svensk lagstiftning där det tydligt framgår att patienten ska vara delaktig i beslut som tas inom vården (SFS 2014:821). I en rapport från Vårdanalys (2017a) framkommer dock att patientens ställning är oförändrad eller till och med något försvagad efter lagens ikraftträdande. Inom flera områden, bland annat delaktighet, har det blivit sämre. I rapporten konstateras att patienternas möjlighet till delaktighet i beslut om vården inte stärkts och att de utmaningar som länge funnits vad gäller kontinuitet och bristande information kvarstår. Enligt rapporten är det inte lagen i sig som bidragit till detta utan snarare att hälso- och sjukvården inte skapat förutsättningar för att den ska kunna tillämpas. Det saknas en tillräckligt stark kultur inom vården som arbetar för att stärka patientens ställning (Vårdanalys, 2017a).

Det lokala problemet

Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) erbjuder hälso- och sjukvård i Region Stockholm. Primärvården är ett av SLSO:s fem verksamhetsområden där hälso- och sjukvård bedrivs och till detta område hör Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler. SLSO:s vision, värdegrund och kvalitetspolicy ligger till grund för arbetet med att sätta mål för verksamheterna och SLSO vill att verksamheterna inom de olika områdena utarbetar arbetssätt som skapar värde och som utifrån ett patientperspektiv ger resultat av betydelse för patienten. I detta arbete beskrivs delaktighet som en viktig del. SLSO:s övergripande vision lyder ”Rätt vård när och där du behöver” (Stockholms läns sjukvårdsområde [SLSO], u.å), följt av SLSO:s värdegrund: Figur 1. SLSO:s värdegrund.

Även i SLSO:s kvalitetspolicy betonas att vården ska präglas av delaktighet (SLSO, u.å). På Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler finns en stark drivkraft att ständigt göra det bättre för patienterna. Ledningen på vårdcentralerna har en viljeriktning och ambition att bjuda in patienter

2

och anhöriga för att lyssna in deras synpunkter kring verksamheten. Ledningen har via ett arbete benämnt ”Chefen i väntrummet” annonserat via hemsidor och andra kanaler att verksamhetschefen en dag per månad finns i vårdcentralens väntrum i syfte att under en timme lyssna in besökarens synpunkter på verksamheten samt besvara frågor. Patienter inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård missar detta forum för dialog då hemsjukvården utförs i hemmet och patient/anhörig besöker därmed sällan eller aldrig vårdcentralen.

Inom hemsjukvården finns en förbättringspotential vad gäller delaktighetsupplevelsen där information, återkoppling, bemötande samt patientens upplevelser, behov och önskemål utgör viktiga inslag. Här finns en önskan om förbättring och en förhoppning om att öka delaktighetsupplevelsen hos patienter som får sin vård i hemmet. Gapet som identifierats är även ambitionen om att inhämta och engagera hemsjukvårdspatienter och deras anhöriga i förbättringsprocesser på ett mer integrerat sätt än vad verksamheten tidigare lyckats med.

Bakgrund

Aktuellt kunskapsläge

Delaktighet Delaktighet är ett komplext begrepp som används flitigt i många sammanhang och offentliga styrdokument, vilket kan skapa problem när delaktighet ska studeras. Begreppet kräver ett förtydligande för att kunna uppnås. Eldh (2009) belyser vikten att ta reda på vad patienten lägger i begreppet delaktighet för att hälso- och sjukvården ska kunna skapa förutsättningar för att patienten ska känna sig delaktig. Nedan beskrivs avgränsningar vilka författaren funnit värdefulla att fördjupa sig i inför förbättringsarbetet och efterföljande studie. En relativt ny definition av begreppet delaktighet kännetecknas av en relation mellan patient och vårdgivare där maktförhållandet balanseras mellan parterna genom att personalen lämnar ifrån sig delar av sin makt för att patienten ska känna delaktighet (SBU, 2017). Ett sätt att närma sig och förstå begreppet på är utifrån olika grader av delaktighet, något Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) beskriver med en delaktighetstrappa inspirerad av forskaren Sherry Arnsteins ”ladder of citizen participation” (SKR, 2009). Arnsteins ursprungsidé med vad som kom att benämnas deltagandestegen, var att beskriva deltagandeprocesser utifrån olika grader av inflytande. Stegen beskriver ökningen av delaktighet från längst ner på stegen, vilket är former av icke-deltagande, till högst upp, där invånarna tar kontrollen i vissa beslut. Arnsteins argumentation utgick från att det rätta var att kliva uppåt och överlämna makt åt maktlösa och stegen ämnades som ett verktyg för kritisk analys av medborgardeltagande (Arnstein, 1969). 50 år efter Arnsteins artikel lever visionen om att ge människor möjlighet till inverkan på utveckling som kan påverka dem kvar (Slotterback & Lauria, 2019). Trots att Arnsteins vision om ökat medborgardeltagande härstammar från en annan tid och världsdel, tjänar den som inspirationskälla i Sverige idag. Bland annat SKR har tagit fram en delaktighetstrappa som syftar till att beskriva olika nivåer av delaktighet (SKR, 2009), vilka beskrivs i fem steg (se figur 2 och tabell 1).

Figur 2. SKR:s delaktighetstrappa. Medborgardialog som del i styrprocessen, Sveriges kommuner och landsting, 2013, s. 18.

3

Tabell 1. Beskrivning av respektive steg i SKR:s delaktighetstrappa.

Steg Beskrivning Information Innefattar att få veta och innebär en envägskommunikation där man förses

med lättillgänglig, balanserad och objektiv information. Detta möjliggör att förstå problem, synliggöra möjligheter och alternativ samt att komma med lösningar.

Konsultation Inbegriper möjligheten att tycka till samt att ge återkoppling på/ta ställning till förslag, utan att behöva delges vad andra tycker i frågan.

Dialog Innebär en möjlighet att mötas för att säga sin mening, lyssna på andra och resonera. Synpunkterna ska beaktas i beslutsprocesser men direktinflytande över besluten saknas.

Inflytande Infinner sig genom att involveras i en längre process och utifrån ett övergripande tema för att ta fram lösningar. Här ges möjlighet att möta andra för att byta perspektiv, skapa kunskap och mer hållbara lösningar där man följer en planeringsprocess från idé till färdigt förslag.

Medbestämmande Innebär ett gemensamt beslutsfattande där man medskapar, beslutar och tar ansvar för lösningarnas genomförande.

Delaktighet är en dynamisk process som bör vara en integrerad del i arbetet (Tutton, 2005). Att få information om sin vård och bli lyssnad till är viktiga faktorer för delaktighetsupplevelsen och grundläggande i strävan att göra vården mer personcentrerad (Eldh, Ekman & Ehnfors, 2008). Personcentrerad vård utgår enligt Ekman et al (2011a) från att se patienten som en person och inte enbart en patient/diagnos samt att vården utformas utifrån personens unika resurser och behov. Edvardsson (2010) hävdar att en förutsättning för att kunna bli delaktig är att bli bemött och förstådd som en person och menar vidare att detta karaktäriserar personcentrerad vård genom att man ser patienten som en person bakom sin sjukdom. Studier visar att framförallt äldre patienter inte känner sig så delaktiga som de hade önskat i sin vård (Wissendorff Ekdahl, 2012). I en rapport från Vårdanalys (2017b) framkommer att svenska patienter över 65 år i mindre utsträckning än motsvarande grupp i andra länder upplever att de blir involverade i den omfattning de önskar i beslut gällande sin vård. I samma rapport framkommer att personer över 75 år och äldre (äldsta befolkningsgruppen) är mindre delaktiga i sin vård både inom primärvården och vid sjukhusvistelser. Detta har bland annat att göra med att denna grupp får mindre information vid sjukhusutskrivningar, i mindre utsträckning diskuterar målsättningar och prioriteringar för deras vård samt i mindre utsträckning får instruktioner om vilka symptom relaterade till sin sjukdom de ska bevaka. Ytterligare en aspekt är att denna grupp blir mindre informerade om nästa steg i deras vård/behandling. Hemmet som en plats för vårdandet har och kommer få en allt större betydelse, vilket bland annat beror på att antalet äldre personer ökar (Socialstyrelsen, 2018). Publicerad forskning avseende delaktighet hos patienter med hemsjukvård är begränsad. Här finns en kunskapslucka och därmed ett behov av mer kunskap om vad som bidrar till att öka patienters delaktighetsupplevelse inom detta verksamhetsområde.

Förbättringskunskap

Förbättringskunskap har sin utgångspunkt i fyra grundläggande kunskapsområden som tillsammans anses nödvändiga för kontinuerlig förbättring av verksamheter inom hälso- och sjukvård. Dessa områden är systemförståelse, förståelse för variation, förändringspsykologi och lärandestyrt förändringsarbete (Bergman & Klefsjö, 2012). Batalden och Stoltz (1993) menar att förbättringskunskap behöver kombineras med professionell kunskap för att man ska lyckas skapa värde för de verksamheten finns till för.

4

Figur 3. Illustration utifrån Batalden & Stoltz (1993) beskrivning av sambandet mellan professionell- och förbättringskunskap (översatt till svenska).

Idag finns kunskap om hur förbättringskunskapen kan användas mer effektivt så att personalens kompetens tillvaratas för problemlösning samtidigt som man hushållar med deras tid. Att definiera problem utifrån patientens perspektiv är ett sätt, liksom att använda en facilitator som är en utomstående oberoende person som inte arbetar nära processen utan istället fokuserar på att ge metodstöd (Thor, 2002). Att utse en facilitator som leder och ser till att förbättringsarbetet fortlöper har påvisats vara en viktig lärdom när det kommer till att leda förbättringsarbeten inom hälso- och sjukvården. En facilitator genom med sina kompetenser och erfarenheter av förbättringsarbete sprida sina kunskaper med ett lärande förhållningssätt (Thor er al., 2004). I förbättringskunskapen ingår förändringspsykologi, vilken krävs för att förstå samspel mellan individer och/eller grupper samt skapa förståelse för vad som skapar motivation (Bergman & Klefsjö, 2012). Inom motivationspsykologi finns intresse för drivkrafter som får individer och/eller grupper att agera. Motivation kan delas in i yttre och inre motivation. Inre motivation är den kraft som ligger i aktiviteten och ger en känsla av kompetens och självbestämmande (Gjerde, 2012). En publicerad översiktsartikel över motivationsfaktorer för kvalitetsförbättring visar att inre motivation är mer kraftfull än yttre och förstärks ytterligare om målen är tydliga, man får förutsättningar att arbeta med kvalitetsförbättring, det finns möjlighet att dela erfarenheter med andra och det finns ett delat ansvar för att nå målen (Austin & Pronovost, 2016). Genom en förbättringscoach kan individens och/eller gruppens förmåga och kapacitet frigöras genom att medvetandegöra inneboende kunskaper, värderingar och motivation (Gjerde, 2012). En viktig komponent i förbättringsarbeten är lärande. Att få möjlighet att gemensamt med andra genomföra, reflektera och sätta ord på upplevelser och erfarenheter framställs som värdefullt för lärande i allmänhet och särskilt i förbättringsarbeten (Norman, 2015; Weick, 2009). Inom vården utgår förbättringsarbeten ofta från mikrosystemet, vilket beskrivs som en grupp medarbetare som regelbundet arbetar tillsammans för en specifik patientgrupp och i mikrosystemet ingår även patienten (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007). För att få en förståelse för hur och vad som fungerar är

5

det viktigt att involvera personerna i mikrosystemet, då dessa vet bäst vad som behöver förändras och vad som faktiskt skulle innebära en förbättring (ibid). Utvecklingen av att involvera personal i förändringsarbeten för att förbättra kvaliteten i verksamheter har skett i samband med att kundperspektivet inom offentlig sektor blivit alltmer uppmärksammat (Bergman & Klefsjö, 2012; Nelson et al., 2007). Att även involvera patienter och anhöriga har blivit mer aktuellt de senaste åren, då de ger viktig information verksamheterna annars riskerar att gå miste om vid förändringsarbeten. Patientens närvaro och delaktighet accepteras alltmer som en viktig komponent i utvecklingen av vårdens processer (Longtin, et al., 2010). Nedan (figur 4) är författarens bearbetning av Batalden och Stoltz (1993) modell, där förbättringskunskap och professionell kunskap kompletteras med patienters och närståendes kunskap. Detta för att lyckas förbättra patientupplevelsen och vårdens förmåga till effektivitet och värdeskapande och därmed bidra till ökat värde för dem vården finns till för.

Figur 4. Författarens bearbetning, modifierad och översatt till svenska med inspiration från Batalden & Stoltz (1993).

Det finns positiva erfarenheter av patient- och anhörigmedverkan i förbättringsarbeten inom vården. Bland annat framkommer att patienter och anhöriga har andra förslag än personalen om vad som bör ske för att förbättra en vårdprocess (Gustavsson, 2016a). Detta belyser vikten av att gå från antaganden till faktisk kunskap genom att involvera och göra patienterna till medskapare av tjänsterna istället för endast passiva mottagare. En metod som utvecklats för att tillvarata patienter och anhörigas perspektiv är Experience-Based Co-Design (EBCD). Metoden har skapats utifrån ett kvalitetsförbättringsprojekt i hälso- och sjukvårdssystemet i England, National Health Service. EBCD formas av teorier och modeller från tjänstedesign och användarnas erfarenheter och upplevelser (Bate & Robert, 2007). Metoden är således användbar när man fokuserar på upplevelsen av en tjänst och syftet är att förbättra verksamheter utifrån användarnas erfarenheter (Bate & Robert, 2007; SKR, 2011). EBCD grundas på uppfattningen att både patienter och personal har erfarenheter av vad som fungerar och därmed kan

6

identifiera områden som behöver utvecklas för att förbättra kvaliteten i verksamheten. En central del i metoden är att identifiera ”touch points”, vilket definieras som känslomässigt viktiga punkter. Att identifiera dessa handlar om att lyfta sådant som engagerar känslomässigt utifrån upplevda erfarenheter. Det finns studier som visar att EBCD medverkat till förbättrade vårdupplevelser samt förbättrad kommunikation och grupptillhörighet (Piper et al., 2012; The King’s Fund, 2011; Tsanakas et al., 2012).

Rationale

Sammanfattningsvis finns ett behov av att förbättra delaktighetsupplevelsen hos äldre patienter i deras möte med vården, då denna grupp upplever lägst delaktighet i sin vård. Multisjuka och kroniskt sjuka äldre är en växande grupp i samhället och det är angeläget att vården fungerar bra för denna grupp. Befintlig kunskap om äldres möte med vården som sker i hemmet är bristfällig och det finns kunskapsluckor inom detta område. Forskningen som finns belyser främst delaktigheten utifrån professionens perspektiv och huruvida vårdpersonalen kan förbättra förutsättningarna för patientens delaktighet. Det saknas även kunskap om EBCD som metod i en kontext som hemsjukvården där majoriteten av patienterna är multisjuka och kroniskt sjuka äldre. Eftersom vi går alltmer åt det kundstyrda samhället är det av vikt att få ökad kunskap om patienternas vårdupplevelser och använda nya metoder för att åstadkomma förbättringar.

7

Syfte

Syfte och mål med förbättringsarbetet Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att öka hemsjukvårdspatienters upplevelse av delaktighet. Det specifika syftet med förbättringsarbetet är att ta reda på vad hemsjukvårdspatienter, anhöriga och vårdpersonal anser är viktigt för att uppleva delaktighet i vården och utifrån det tillsammans formulera och testa förbättringsförslag. SMART mål: Minst 90% av hemsjukvårdspatienterna, inskrivna från och med 1/9 år 2019 i Abrahamsberg och Brommaplan hemsjukvård, skattar den 1/3 år 2020 delaktigheten till lägst 9 (på en VAS-skala mellan 1–10).

Syfte med studien av förbättringsarbetet Syftet med studien är att beskriva deltagande personers erfarenheter av medverkan i EBCD i ett förbättringsarbete inom hemsjukvården. - Upplever deltagarna olika grader av delaktighet och i så fall vilka? - Vilka lärdomar, utmaningar och möjligheter upplever deltagarna vid medverkan i EBCD?

8

Material och metod

Kontext

Förbättringsarbetet och studien genomfördes på två regionsdrivna vårdcentraler i Stockholm, Abrahamsberg och Brommaplan. Vårdcentralerna har husläkaruppdrag där hemsjukvård ingår och sedan januari 2019 har vårdcentralernas hemsjukvård sammanslagits vilket innebär att vårdcentralerna har ett gemensamt hemsjukvårdsuppdrag. En kartläggning av hemsjukvården gjordes initialt genom 5P-metoden. Med denna metod ges medarbetare i mikrosystemet möjlighet att betrakta systemet utifrån nya infallsvinklar (Nelson et al., 2007). Samtal med medarbetare i hemsjukvården skapade dialog, frågeställningar och öppnade upp för förbättringar. Nedan i tabell 2 följer en detaljerad beskrivning av Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård. Tabell 2. Beskrivning av kontext och forskningsmiljö enligt strukturen 5P (Nelson et al., 2007).

Purpose Primärvården ska vara basen för regionens hälso- och sjukvård. Syftet med hemsjukvården är att göra det lättare för en sjuk person att klara sig i hemmet (stödja hemmaboendet) och att stödja anhöriga i vården av en sjuk person i hemmet. Syftet är att skapa trygg och säker vård för patienten i hemmet.

Patients Personer över 65 år dominerar bland de som har hemsjukvård. 168 patienter över 65 år är inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård. Inskrivna patienter har ett varaktigt behov av hälso- och sjukvård och en diagnos och/eller ett funktionshinder som motiverar att insatserna ges i hemmet.

Professionals Personalgruppen består av 9 medarbetare, varav 5 distriktsköterskor (sjuksköterskor), 2 undersköterskor, en läkare och en vårdsamordnare. Gruppen består endast av kvinnliga medarbetare och det finns en åldersspridning där den yngsta är 25 år och äldsta 65 år. Vårdsamordnaren har ett övergripande personalansvar med stöd från vårdcentralernas enhetschefer och verksamhetschef.

Processes Hemsjukvården ger sjukvårdande insatser i hemmet och medicinska bedömningar. Sjukvårdande insatser är såromläggning, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgång, blodtryckskontroll, förskrivning av mediciner och inkontinenshjälpmedel, råd om egenvård samt hjälp att förmedla kontakt med arbetsterapeut/sjukgymnast, andra vårdgivare och/eller hemtjänst.

Patterns Vid utbildningsinsatser, medarbetarsamtal samt vid rekryteringsarbete tar

ledningen upp värderingsfrågor på individ- och gruppnivå. I arbetet har SLSO:s

värdegrund varit vägvisande och ledningen har bland annat använt sig av

Bemötandespelet framtaget av SKR. Syftet med spelet är upplevelsebaserad

pedagogik i samtal om arbetsplatsens viktiga möten med patienter liksom internt

inom verksamheten. Vid planeringsdagar har bemötande och patientcentrerade

arbetssätt diskuterats.

Förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet har skett enligt agil projektledning som kännetecknas av ett mer flexibelt tillvägagångssätt än traditionell projektledning (Tonnquist, 2018). Detta har inneburit en strävan att ständigt förbättra projektarbetet för att möta omgivningens behov genom att leverera och utvärdera småskaliga tester för att justera därefter. För att tydliggöra hur förbättringsarbetet och förbättringsstudien fortlöpt har en sammanfattande översiktsbild upprättats med syfte att visualisera dess faser och metoder. I figur 5 nedan åskådliggörs

9

progressen över tid, följt av förtydligande text i underrubrikerna i nedanstående textstycke.

Figur 5. Översikt över förbättringsarbete och förbättringsstudie.

Förbättringsarbetets uppstart Initiativ till uppstarten av förbättringsarbetet togs av styrgruppen för Abrahamsberg och Brommaplans vårdcentraler, vilket medförde att de var engagerade och positivt inställda från början.

Författarens roll Uppsatsens författare var inte anställd på vårdcentralerna där projektet författaren faciliterade genomfördes, vilket inte behöver utgöra något problem. Forskning visar att projektledare inte behöver vara anställd på arbetsplatsen för att framgångsrikt kunna stödja förändringar (Tonnquist, 2018). Författaren har som utomstående facilitator bidragit med metodstöd och arbetat med projektgrupp och förbättringsgrupp mot de gemensamma målen samt försett deltagarna med verktyg, material, information och således skapat förutsättningar för ett lyckat projekt. Då författaren tillhörde en annan yrkeskategori saknades förförståelse om hemsjukvårdsuppdraget och djupare kunskaper inom verksamhetsområdet. Däremot bidrog författaren med kunskap om processer och förbättringsarbete. Gjerde (2012) beskriver vikten av ett coachande förhållningssätt för att hjälpa medarbetare finna egna styrkor, lösningar och frigöra sin fulla potential. Författaren har varit stödjande genom att uppmuntra medarbetarnas goda idéer att hantera utmaningar under förbättringsarbetets gång, och coachande genom att få medarbetarna att reflektera och verbalisera nya insikter för att komma framåt.

Metod för förbättringsarbetet En modifierad version av EBCD låg till grund för förbättringsarbetet, vars fyra övergripande steg visas i figur 6. Metoden bygger på att patienter, anhöriga och personal möts i mindre grupper, benämnda co-designgrupper. Syftet med att tillämpa en modifierad version var att komplettera co-designgrupperna med intervjuer i hemmet för att tillvarata även sköra och multisjuka äldres erfarenheter och upplevelser, då denna målgrupp utgör en majoritet av hemsjukvårdspatienterna som förbättringsarbetet avser att göra det bättre för. Genom att komplettera co-designgrupperna med intervjuer hos patienter som på grund av deras hälsotillstånd inte kunde ta sig till co-designgrupper, inkluderades även deras erfarenheter och upplevelser.

10

Figur 6. Övergripande steg i Experience-Based Co-Design (Bate & Robert, 2007). Författarens bearbetning.

Steg 1: Fånga och förstå Första steget var att genomföra intervjuer hemma hos två hemsjukvårdspatienter. Därefter genomfördes två co-designgrupper, en med patienter och anhöriga samt en med personal (se tabell 1). Forskning visar att kvalitativ innehållsanalys möjliggör djupgående beskrivningar och tolkningar av data (Danielson, 2017). Mot bakgrund av detta genomfördes en kvalitativ innehållsanalys när intervjumaterialet bearbetades. Inspelningsmaterialet transkriberades och lästes grundligt flera gånger för att skapa en helhetsbild. Meningsenheter relaterade till syftet urskildes, vilka kondenserades för att finna den huvudsakliga meningen samt skapa kodningsunderlag. Meningarna omvandlades till kodord/touch points som indelades i områden där kategorier identifierades (ibid). Steg 2: Mötas Baserat på fynden från intervjuerna och co-designgrupperna träffades deltagare från respektive co-designgrupp för att ta fram förbättringsförslag. Gruppen bestod av patienter, anhöriga samt personal (se tabell 1). De touch points/kategorier som identifierats under bearbetning av intervjuerna och co-designgrupperna presenterades vid detta tillfälle.

Som facilitator blev det viktigt att underlätta processen genom att skapa engagemang hos deltagarna och ansvara för att uppnå överenskomna mål. Deltagarna presenterades för förbättringsverktyget påverkansanalys (Langley et al., 2009) och med hjälp av detta identifierades förbättringsförslag. I påverkansanalysen fanns förbättringsarbetets övergripande målsättning och touch points/kategorier uppskrivna och deltagarna fick ta fram sekundära påverkansfaktorer, det vill säga förslag på strategier som beskriver hur målet och de primära påverkansfaktorerna kunde uppnås (bilaga 1).

11

Tabell 3. Beskrivning av sammansättning co-designgrupper.

Steg 3: Förbättra När co-designgrupperna var genomförda och förbättringsförslag identifierade bildades en projektgrupp. Vid sammansättning av projektgrupp och val av deltagare kartlades vilka aktörer som ansågs lämpliga att involveras i projektet för att uppnå ett lyckat utfall. Tillämpningen av ett multiprofessionellt angreppssätt vid förbättringsarbeten har konstaterats vara av stor vikt för att uppnå förbättringar som implementeras i verksamheter (Heard, Schiller, Aitken, Fergie, & McCready Hall, 2001; Macfarlane, Greenhalgh, Schofield & Desombre, 2004). Det var därför viktigt att flera yrkesgrupper och aktörer inom hemsjukvården fanns representerade i projektgruppen, liksom en patient och en anhörig som deltagit vid framtagandet av förbättringsförslagen. Tidigt i projektet uppstod svårigheter att få till möten med projektgruppen, vilket främst berodde på patientens hälsotillstånd och svårighet att ta sig till vårdcentralen. Utöver projektgruppen bildades därför en förbättringsgrupp som träffades mer regelbundet varje vecka för att analysera problem och arbetsprocesser. Mycket resurser lades även på att planera, testa och följa upp resultat av förbättringsåtgärder. Som facilitator var det viktigt att stödja grupperna genom att sammanställa, synliggöra och presentera resultat av tester i en visuellt tilltalande struktur för att skapa meningsfulla möten. Vid projektstart informerades deltagare i projektgrupp och förbättringsgrupp om vad som förväntades av alla samt vad projektets syfte, mål och tidsplan. Att tydligt kommunicera detta var viktigt för att öka känslan av delaktighet och ansvar för resultatet (Gustavsson, 2016b). Projektgruppen presenterades även för SMARTA mål och deltagarna fick i ett tidigt skede vara delaktiga genom att definiera förbättringsarbetets mål enligt SMART metoden. Att i ett tidigt skede föra en bra dialog kring målformuleringen minimerade risken för bristande kommunikation avseende projektets omfattning och tidsplanering. Genom att uttrycka målet i enlighet med kriterierna i SMART metoden blev inte gruppen överväldigad, utan fick istället ett enkelt verktyg att mäta framgång med. Tabell 4. Beskrivning av sammansättning av projekt-, förbättrings respektive styrgrupp.

Grupp Deltagare

Projektgrupp (7 deltagare)

Hemsjukvårdspatient Anhörig Projektledare, samordnare hemsjukvården Undersköterska i hemsjukvården Sjuksköterska i hemsjukvården Läkare hemsjukvården Facilitator

Förbättringsgrupp (3 deltagare)

Projektledare, samordnare hemsjukvården Sjuksköterska hemsjukvården Facilitator

Styrgrupp (4 deltagare)

Verksamhetschef Samordnare hemsjukvården (projektledare) Enhetschef Brommaplans vårdcentral Enhetschef Abrahamsbergs vårdcentral

Grupp Deltagare

Co-designgrupp 1:1 (7 deltagare)

3 patienter 4 anhöriga

Co-designgrupp 1:2 (7 deltagare)

3 undersköterskor 3 sjuksköterskor 1 läkare

Co-designgrupp 2 (6 deltagare)

2 patienter 3 anhöriga 3 medarbetare (varav 1 undersköterska och 2 sjuksköterskor)

12

De identifierade förbättringsförslagen återkopplades till projektgruppen som påbörjade planeringen av förändringarna. Baserat på projektmedlemmarnas erfarenheter av förbättringsarbeten blev det viktigt som facilitator att introducera medlemmarna för modeller och förbättringsverktyg för att öka gruppens produktivitet. Nolans förbättringsmodell är en modell som driver och synliggör förändringsarbete (Langley et al., 2009; Nelson et al., 2007), och utifrån denna modell startade förbättringsprocessen genom att beskriva förbättringsarbetets mål, mätbarhet och idéer att testa. Idéerna testades med stöd av PDSA-hjul, som utgör en grundläggande metod i förbättringsarbete där idéerna testas i mindre skala genom fyra faser (Elg, Gauthereau & Witell, 2007). PDSA-hjul möjliggör lärande och kan avslöja frågor som behöver hanteras om målet för förbättringen ska kunna uppnås (Reed & Card, 2016).

Figur 7. Nolans förbättringsmodell översatt till svenska (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007)

Vad vill vi åstadkomma?

• Öka hemsjukvårdspatienters upplevelse av delaktighet i sin vård i hemmet.

Hur vet vi att en förändring är en förbättring?

• Genom en enkät som mäter delaktighetsupplevelsen hos hemsjukvårdspatienter före och efter

intervention.

Vilka förändringar kan leda till en förbättring?

• PDSA 1: Informationsbroschyr

PDSA 2: Fördjupat inskrivningssamtal

PDSA 3: Uppföljande inskrivningssamtal

PDSA 4: Co-designgrupp årligen

Vid genomförandet av förbättringsarbetet har flera förbättringsverktyg använts. En översiktstabell över förbättringsarbetets faser, förbättringsverktyg samt hur EBCD tillämpats presenteras i bilaga 2. Förbättringsarbetet genomfördes genom att förbättringsförslagen testades löpande i liten skala enligt PDSA-hjulet, vilka sedan diskuterades på personalmöten samt i projektgrupp och förbättringsgrupp.

13

PDSA-hjulen är en del av arbetet med ständiga förbättringar (Bergman & Klefsjö, 2012) och under förbättringsarbetets gång har PDSA-hjulen justerats och således innehållit flera varv. Syftet med detta har varit kontinuerlig förbättring för att uppnå optimala lösningar. För en mer utförlig beskrivning av PDSA-hjulen, se bilaga 3. Synpunkter inhämtades löpande från de som ingick i testerna och genom att bygga på förbättringarna utifrån lärdomar och erfarenheter från tidigare tester kunde kontinuerlig utveckling ske. Steg 4: Följa upp Förbättringsförslagen som genomförts följdes upp och implementerades i verksamheten. Utvärdering och uppföljning av huruvida förbättringsförslagen uppnått syftet beskrivs i uppsatsens resultatdel.

Mätningar för utvärdering av förbättringsarbetet Mätområden identifierades av förbättringsgruppen. För att ge ett bredare perspektiv på förändringarna och balansera måtten användes Värdekompassen som utgår från fyra perspektiv där varje riktning i kompassen motsvarar ett perspektiv (Nelson et al., 2007). Mått som följts under förbättringsarbetet har utgått från tre perspektiv, då förbättringsgruppen upplevde svårigheter att hitta relevanta mätningar i perspektivet ”funktionellt”. Mätningarna presenteras nedan i figur 8 och tabell 2, vilka speglar både process- och resultatmått.

Figur 8. Identifierade mätområden i tre perspektiv för att utvärdera förbättringsarbetet, inspirerat av Värdekompassen (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Delaktighet

Funktionellt

Patienttillfredsställelse

- Patienters upplevelse av delaktighet

Resurser

- Telefonsamtal HSJV

- Telefonsamtal VC (som hänvisas till HSJV)

Kliniskt

- Inkomna synpunkter/klagomål- Antal utgivna info-blad- Antal inskrivningssamtal - Antal uppföljande inskrivningssamtal

14

Tabell 5. Mätningar inom ramen för förbättringsarbetet. Perspektiv

Typ av mätning Insamlingsfrekvens Datainsamling

Patient-tillfredsställelse

Patientens upplevelse av delaktighet (resultatmått)

Mars 2019 (innan förändring) Februari 2020 (efter förändring)

Enkät

Resurser Inkomna telefonsamtal HSJV (balanserat mått)

Varje vecka from v. 32 (5/8)

Manuell beräkning

Inkomna telefonsamtal VC som hänvisas till HSJV (balanserat mått)


Manuell beräkning

Kliniskt Antal inkomna synpunkter/klagomål (processmått)

Varje vecka from v.1 2019

Personal-administrativt system

Antal patienter som får Informationsbladet (processmått)


Manuell beräkning

Antal patienter som har fördjupat inskrivningssamtal (processmått)


Manuell beräkning

Antal patienter som har uppföljande inskrivningssamtal (processmått)


Manuell beräkning

Mätningarna inom perspektiven ”resurser” och ”kliniskt” följdes på veckobasis och sammanställningar gjordes kontinuerligt av projektledaren för att visualisera hur förbättringsarbetet fortlöpte och vilka eventuella effekter testerna hade. Synpunkter/klagomål kan lämnas inom områdena; bemötande, kompetens, kontinuitet, information, tillgänglighet, miljö, insatsens innehåll samt annat. Genom att mäta inkomna synpunkter/klagomål samt vilka som är inom områdena ”bemötande” och ”information”, kan patientnöjdheten mätas. Mätning av telefonsamtal avser att ge svar på om informationsbroschyren (PDSA 1) gör att patienterna/anhöriga ringer rätt nummer direkt och inte blir hänvisade till hemsjukvårdsnumret. John Seddon (2008) beskriver ”failure demand”, vilket kan översättas till onödig efterfrågan. Detta är en efterfrågan verksamheten inte vill ha, orsakad av underlåtenhet att göra något som borde gjorts eller att verksamheten inte agerat rätt sett ur patientens perspektiv. Analys och lärande från mätningar och tester (PDSA-hjul) har skett genom mötesutvärderingar i förbättringsgrupp, projektgrupp samt i mikrosystemet. Provost och Murray (2011) beskriver att kvalitativa data med fördel bör presenteras med tabeller och grafer för att underlätta analysen, vilket gjordes vid mötesutvärderingarna. Syftet med att visualisera resultat från tester på detta sätt kan även vara att uppmuntra till utvecklingsarbete och därmed möjliggöra och öka lärandet i mikrosystemet (Senge, 2006). Mätning av ”patienttillfredsställelse” skedde genom en enkät, innan respektive efter förändringar. Det finns ett värde i att försöka bryta ner upplevelse av delaktighet och kvantifiera den. På så sätt kan patienterna direkt före och efter förändringar skatta delaktighetsupplevelsen och man kan se om det sker någon förändring i anslutning till införandet av förbättringsförslagen. Författaren har därför valt att undersöka delaktighet genom en enkät, som i sig har en fördel mot intervjuer genom att inte försätta patienten i en situation som kan uppfattas som en påtryckning gentemot patienten. För att få en baslinjemätning skickades enkäten ut den första mars 2019 till samtliga patienter över 65 år och inskrivna i Abrahamsberg och Brommaplans hemsjukvård. Att använda redan etablerade enkäter och inte konstruera egna frågor kan ha betydelse för svarsutfallet då förutfattade meningar eller åsikter annars kan påverka frågorna som ställs (Billhult & Gunnarsson, 2012). En modifierad enkät (bilaga 4) baserad på nationella patientenkäten och KUPP (kvalitets ur patientens perspektiv)

15

användes eftersom det inte finns något publicerat för enbart patientdelaktighet. Fem enkätfrågor modifierade från nationella patientenkäten och KUPP avsåg att undersöka hemsjukvårdspatienternas delaktighetsupplevelse av vården de får i hemmet. Författaren valde fyra frågor från nationella patientenkäten som berörde dimensionen ”delaktighet och involvering” samt ett påstående från KUPP som berörde dimensionen ”identitetsorienterat förhållningssätt” där delaktighet ingår. Enkäten kompletterades med tre egenformulerade frågor (6–8), där en fråga behandlar anhörigas möjlighet till delaktighet, en fråga där patienten får bedöma sin tillfredsställelse/nöjdhet med hjälp av visuell analog skala (VAS) och slutligen ges patienten möjlighet att med fritext lämna förslag på förändrade arbetssätt och/eller åtgärder som kan öka delaktighetsupplevelsen. En illustration av tidsaxel för PDSA-hjul och mätningar visas i figur 9.

Figur 9. Tidslinje för förbättringsarbetet.

Studien av förbättringsarbetet Redovisning av studiemetoden är indelad i tre delar. Inledningsvis redovisas forskningsdesign, därefter datainsamlingen och slutligen tillvägagångssättet för analys av datainsamlingen.

Forskningsdesign För att besvara studiens syfte och forskningsfrågor valdes kvalitativ forskningsmetod vilken är användbar vid tolkning och förståelse av erfarenheter och upplevelser av förändringsarbete (Bryman, 2018). Vidare är kvalitativ metod värdefull för att förstå hur kvalitetsförbättrande projekt fungerar i praktiken, samt varför och hur interventioner lyckas eller inte (Crisóstomo Portela et al., 2015). En kvalitativ fallstudie tillämpades för att studera förbättringsarbetet genom att undersöka individers upplevelser av medverkan i EBCD. Fallstudie lämpar sig för att studera kvalitetsförbättringsåtgärder då tillvägagångssättet erbjuder metoder som ökar förståelsen för de faktorer som förbättrar vården och kan svara på hur eller varför åtgärderna är välfungerande i den specifika kontexten (Baker, 2011; Yin, 2007).

16

Studien har en abduktiv ansats genom att utgå från empirin men inte avvisa teoretiska föreställningar (Fejes och Thornberg, 2009). Inledningsvis användes induktiv ansats då fenomenet studerades förutsättningslöst där begrepp och teorier växte fram utifrån deltagarnas berättelser. Denna ansats tillämpades inledningsvis för att inte förbise viktig information, vilket man riskerar om man vid datainsamlingen utgår från redan befintlig teori (Larsson, 2005). På detta sätt inhämtades förståelse, kunskap och insikt om det som studerades förutsättningslöst. Studien tillämpade därefter SKR:s delaktighetstrappa som teoretisk grund och det insamlade materialet kopplades till denna teori i analysprocessen. Att använda teorin som inspirationskälla och tolkningsram kan ge nya insikter om och en förståelse för det som studerats/deltagarnas synsätt (Henricson & Billhult, 2012; Ekström & Larsson, 2013). De kategorier som synliggjorts i studiens datamaterial har begripliggjorts abduktivt genom att forskaren fördjupat förståelsen genom att gå tillbaka till det teoretiska ramverket för att vidare kunna reflektera, analysera och tolka resultatet.

Datainsamling och urval Kvalitativ intervjustudie används för att studera individers erfarenheter, upplevelser och åsikter (Henricson & Billhult, 2012), varför denna metod ansågs lämplig utifrån studiens syfte. Fokusgrupp valdes som datainsamlingsmetod då forskningsfrågorna ville fånga deltagande personers upplevelser av medverkan i EBCD, vilket fokusgrupper gör genom att få fram erfarenheter, motiv, argument och värderingar och där interaktionen mellan deltagarna ger stort resultat (Polit & Beck, 2017; Wibeck, 2012). Fokusgrupp används bland annat inom vården för att ge underlag till kvalitetsförbättringar och fördelen är att metoden bygger på gruppens interaktion och där forskaren får många synpunkter av flera personer under kort tid (ibid.). Urvalet av deltagare gjordes efter kriterier som var ändamålsenliga för syftet (Henricson & Billhult, 2012; Patton, 2015). Ett inklusionskriterium var att informanten deltagit i co-designgrupp. Samtliga som deltagit i co-designgrupperna blev tillfrågade att delta i studien och totalt fjorton personer blev inbjudna att delta i fokusgrupper fördelade på två tillfällen. Initialt tackade tretton ja, men på grund av sjukdom och plötsligt förhinder blev det totalt sex respektive fem fokusgruppsdeltagare. Enligt Wibeck (2012) är rekommendationen fyra till sex deltagare. En semistrukturerad intervjuguide (bilaga 10) innehållandes sammanlagt åtta frågor fördelade på två frågeområden samt med underliggande följdfrågor användes vid fokusgrupperna för att skapa utrymme för informanterna att uttrycka sig inom ett brett fält av vad som upplevdes viktigt och relevant (Bryman, 2018). Författaren agerade moderator och en person från vårdcentralen, som inte jobbade inom hemsjukvården, agerade observatör vid fokusgruppsintervjuerna och ställde kompletterande frågor. Tabell 6. Beskrivning av sammansättning fokusgrupper.

Grupp Deltagare Fokusgrupp A (6 deltagare)

Patienter, två Anhöriga, fyra (7 tillfrågades, en patient tackade nej)

Fokusgrupp B (5 deltagare)

Undersköterskor HSJV, tre Distriktssjuksköterskor HSJV, två (7 tillfrågades – bortfall hemsjukvårdsläkare och en distriktsjuksköterska)

Analys av insamlade data Fokusgrupperna analyserades med kvalitativ innehållsanalys vilket är en lämplig metod för att beskriva variationer och mönster i texter från intervjuer genom att belysa likheter och skillnader i innehållet (Patton, 2015). Kvalitativ innehållsanalys är vanligt förekommande inom forskningsområden inom vård- och omsorg och valdes även utifrån att studiematerialet bestod av en mindre datamängd vilket gör att innehållet kan beskrivas och tolkas mer djupgående (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessen utgick från en induktiv ansats genom en öppen kodning och inte utifrån färdiga kategorier. Syftet var att finna teman/ett tema som beskriver fenomenet som studeras (Graneheim & Lundman, 2004). Vid analysen följdes modellen enligt Graneheim och Lundman (2004). Intervjumaterialet transkriberas ordagrant och genomläses i sin helhet flera gånger. Meningsenheter identifierades, vilka kondenserades för att sedan utmynna i koder. Koderna

17

sammanfördes till subkategorier som grupperas i större kategorier och slutligen i ett tema (ibid).

Etiska överväganden

Etisk egengranskning enligt Hälsohögskolans anvisningar genomfördes. Enligt Vetenskapsrådet (2002) ska informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet följas. Personalen tillfrågades och informerades innan projektstart om innebörden av att medverka. Alla medverkande gjorde det frivilligt och på arbetstid. Verksamhetschef och vårdcentralernas enhetschefer godkände projektet och underrättades om projektet kontinuerligt. Förbättringsförslagen genomfördes inom ramen för personalens tjänsteuppdrag och gjordes i enlighet med beslut fattade av verksamhetens styrgrupp. Patientenkäterna besvarades frivilligt och anonymt utan möjlighet att följa upp vilka som svarat. Patienters, anhörigas och personals deltagande i såväl co-designgrupper (förbättringsarbete) som fokusgruppsintervjuer (studie) var frivilligt. Deltagarna informerades skriftligt och muntligt om att medverkan kunde avbrytas när som helst utan orsak. Vid deltagandet signerades skriftlig acceptans att delta (bilaga 5 och 6). Allt material avidentifierades vid transkribering och ljudfilerna raderades efter studiens slut. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom avidentifiering av informationen som framkommit vilken kodats och inte kunnat härledas till enskild deltagares svar. Materialet har förvarats inlåst och oåtkomligt för obehöriga, endast författaren och verksamhetschefen har haft tillgång till det. Förbättringsarbetet och studien bedömdes inte kunna orsaka skada för deltagande och nyttjandekravet uppnås genom att resultatet används i masteruppsats/förbättringssyfte med målet att uppnå ökad delaktighet i enlighet med lagstiftning och verksamhetens värdegrund.

18

Resultat

Resultatredovisningen är uppdelad i två delar där resultatet av förbättringsarbetet redovisas först, följt av studieresultatet. Fynd från studiens fokusgrupper styrks med citat som kompletterar och förstärker beskrivningen.

Resultat av förbättringsarbetet

Förbättringsarbetets övergripande syfte var att öka hemsjukvårdspatienters delaktighetsupplevelse. Det specifika syftet var att ta reda på vad hemsjukvårdspatienter, anhöriga och personal ansåg var viktigt för delaktighetsupplevelsen och utifrån det tillsammans formulera och testa förbättringsförslag.

Första steget i EBCD, ”fånga och förstå”, resulterade i fyra kategorier som speglade deltagarnas erfarenheter och upplevelser av det som påverkar möjligheten till att uppleva delaktighet i vården, vilka illustreras i figur 10. Exempel från analysprocessen presenteras i bilaga 7.

Figur 10. Kategorisering i analysprocess av co-designgrupper.

Flera av strategierna (förbättringsförslagen) framtagna i sista co-designgruppen var kopplade till inskrivningsprocessen och första tiden som hemsjukvårdspatient. Förbättringsförslagen (bilaga 1) sammanfördes till fyra PDSA-hjul, varav tre prioriterades inom ramen för denna masteruppsats och visas nedan i figur 11. När projektet avslutades hade första och andra PDSA-hjulen genomförts under drygt 26 veckor (vecka 36–9) och tredje PDSA-hjulet under drygt 16 veckor (46–9).

Information

Att få veta

Tydlig information om hemsjukvården

Återkoppling

Anpassa återkopplingen

Patientens upplevelser,

behov & önskemål

Att bli tillfrågad

Aktiv patient- och anhöriginvolvering

Medbestämmande

Involvera anhörig

Bemötande

Att bli tagen på allvar

Att bli lyssnad på & bekräftad

19

Figur 11. Hemsjukvårdens inskrivningsprocess och översikt över förbättringsarbetets PDSA-hjul.

PDSA 1 – informationsbroschyr (bilaga 8) För att känna sig delaktig framförde patienter vikten av att få information. Detta kunde vara allt från information om att man blivit inskriven i hemsjukvård till information om hemsjukvårdens uppdrag. I co-designgrupper framkom att detta var ett viktigt område att börja förbättra för att skapa förutsättningar för ökad patientdelaktighet. En informationsbroschyr utgjorde förbättringsarbetets första PDSA-hjul och vid utformandet av första utkastet gick projektgruppen igenom kommentarer från tidigare genomförd enkätundersökning för att utveckla broschyren (bilaga 9). Utkastet delades ut under vecka 34–35 till samtliga deltagare i co-designgrupperna, samtliga medarbetare i hemsjukvården och utvalda medarbetare på vårdcentralerna. Förbättringsförslag och synpunkter inhämtades och utkastet reviderades. Nästa revidering skedde vecka 49 efter samtal med hemsjukvårdspersonalen som regelbundet inhämtat synpunkter från patienter och anhöriga som fått broschyren. Nytt utkast testades vecka 50. Från vecka 36 genomfördes mätningar varje vecka för att se hur många nyinskrivna patienter som fick informationsbroschyren vid inskrivning (figur 12). Under veckorna 36–9 var det sammanlagt 26 inskrivna hemsjukvårdspatienter, varav 5 inte fick informationsbroschyren.

Fördjupat inskrivningssamtal

(PDSA 1)

Informationsborschyr (PDSA 2) - ges under inskrivningssamtal

Uppföljande inskrivningssamtal

(PDSA 3)

20

Figur 12. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får en informationsbroschyr vid inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 2 – fördjupat inskrivningssamtal Förbättringsförslaget att genomföra längre inskrivningssamtal utgjorde förbättringsarbetets andra PDSA-hjul. Personalen skulle med patient och anhörig (om patienten önskar att anhörig närvarar) formulera vårdplanen samt gå igenom och besvara frågorna i informationsbroschyren. Under samtalet ligger tonvikten på patientens berättelse och förväntningar på vården. Vid uppföljningsmöte med personalen vecka 49 framkom utmaningar med inskrivningssamtal som drog ut på tiden. Det beslutades att personalen vid mötets start skulle tydliggöra avsatt mötestid och om behov av ytterligare tid fanns skulle denna schemaläggas vid uppföljningsmötet. Checklistan för inskrivningssamtal reviderades och det nya arbetssättet påbörjades vecka 50. Vecka 2 revideras checklistan ytterligare med anledning av att det skulle ingå vid inskrivningssamtalet att även boka kommande uppföljningssamtal (anledningen till detta beskrivs under PDSA 3). Från vecka 36 genomfördes mätningar varje vecka för att se hur många nyinskrivna patienter som fick ett fördjupat inskrivningssamtal (figur 13). Av de totalt 26 inskrivna hemsjukvårdspatienterna under veckorna 36–9 var det 4 som inte fick något fördjupat inskrivningssamtal.

0

1

2

3

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9

AN

TAL

PA

TIEN

TER

VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR INFORMATIONSBROSCHYREN

Patienter som får info-broschyr Patienter som inte får inte info-broschyr

21

Figur 13. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får ett fördjupat inskrivningssamtal vid inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 3 – uppföljande inskrivningssamtal Ett viktigt område som belystes under co-designgrupper och intervjuer var återkoppling. Ett förbättringsförslag var att nyinskrivna patienter erbjuds ett uppföljande inskrivningssamtal med syfte att fånga upp sådant patienten och/eller anhörig under första veckorna kommit att undra över. Under samtalet ska frågorna patienten besvarade vid inskrivningssamtalet följas upp, liksom övriga frågor, till exempel om vårdplanen. Utifrån att PDSA-hjulet påbörjades vecka 46 skulle sammanlagt 13 patienter erbjudas uppföljande inskrivningssamtal. Eftersom samtalet sker tre veckor efter inskrivning skulle första samtalet ske vecka 49. Då inga patienter skrevs in vecka 46 eller 47, skulle det första samtalet inte ske förrän vecka 51 med patienten inskriven vecka 48. Sammanlagt fick 8 patienter uppföljande inskrivningssamtal och 5 inte (se figur 14). Vid uppföljningsmöte vecka 2 med personalen framkom att uppföljningssamtalet tenderade att inte bli av. Därav planerades PDSA-hjulets andra varv, där skulle ingå att redan vid inskrivningssamtalet boka uppföljningssamtalet. Detta arbetssätt testades från vecka 3 och eventuell effekt av förändringen skulle gå att se först vecka 6. Det är tydligt att fler patienter fick inskrivningssamtal efter vecka 6, då 100% av patienterna fick uppföljande inskrivningssamtal i jämförelse med tidigare 37,5%. Av dessa 5 patienter som inte fick något uppföljande inskrivningssamtal var det en patient, inskriven vecka 51, som inte heller fick ett fördjupat inskrivningssamtal eller någon informationsbroschyr.

0

1

2

3

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9

AN

TAL

PA

TIEN

TER

VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR FÖRDJUPAT INSKRIVINGSSAMTAL

Får inskrivningssamtal Får inte inskrivningssamtal

22

Figur 14. Stapeldiagram över antal nyinskrivna patienter som får respektive inte får ett uppföljande inskrivningssamtal tre veckor efter inskrivning i hemsjukvården, mätt per vecka.

PDSA 4 – Co-designgrupper Ett förbättringsförslag var årliga co-designgrupper, inom delaktighetsområdet. Detta förbättringsförslag befinner sig i PDSA-hjulets första fas, planera, och hinner därför inte genomföras i denna masteruppsats.

Resultat enkät Enkäten som skickades ut till samtliga hemsjukvårdspatienter 1/3 2019, skickades den 21/2 2020 (vecka 8) till de 25 hemsjukvårdspatienter som skrivits in från och med 1/9 2019. Veckan efter (vecka 9) skrevs ytterligare en patient in som fick informationsbroschyren och ett fördjupat inskrivningssamtal varpå enkäten skickades även till denna patient med kortare svarstid. Sammanlagt 26 hemsjukvårdspatienter fick enkäten. Av dessa 26 patienter fick 11 patienter ta del av PDSA 1 och 2 (inskrivna v.36–46), resterande 15 patienter (inskrivna v.46-v.9) fick även ta del av PSDA 3 och således samtliga förbättringsåtgärder. Förbättringsarbetets specifika mål var att minst 90% av hemsjukvårdspatienterna inskrivna från 1/9 2019 skulle skatta lägst värdet 9 på en VAS-skala mellan 1–10 som mäter delaktighet. Den 1/3 2019 var det 223 inskrivna hemsjukvårdspatienter, varav 80 besvarade enkäten. Av dessa 80 patienter skattade 44 patienter värdet 9 eller högre, vilket motsvarar 55%. Av de 26 patienter som skrivits in efter 1/9 2019 och besvarat enkäten var det 23 svarande. Av dessa 23 skattade 17 patienter värdet 9 eller högre, vilket motsvarar 74%. Detta innebär att förbättringsarbetets SMARTA mål inte uppnåtts. Svarsfrekvens var betydligt högre efter förändringarna än innan (se tabell 4). Enkätsvaren för respektive fråga redovisas nedan och anges i andelar (%) svarade för respektive svarsalternativ för att underlätta jämförelse mellan mätningar, då antal respondenter är olika innan respektive efter förändringarna. Tabell 7. Svarsfrekvens på enkät till hemsjukvårdspatienter innan respektive efter förändringar.

Enkät innan förändring Enkät efter förändring

Antal utskickade enkäter

Svar Antal utskickade enkäter

Svar

Antal Varav proxy

Total andel svar

Antal Varav proxy

Total andel svar

223

80 17 36% 26 23 4 88%

0

1

2

3

46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9

AN

TAL

PA

TIEN

TER

VECKA

ANTAL NYINSKRIVNA PATIENTER SOM FÅR RESPEKTIVE INTE FÅR UPPFÖLJNINGSSAMTAL

Får uppföljningssamtal Får inte uppföljningssamtal

23

Tabell 8. Sammanställning av resultatet från enkätundersökning, efter genomförda förändringar. Fråga Figur Resultat 1. Figur 15 Resultatet visar att fler patienter efter förändringarna upplever att de ”i hög

grad” och ”i allra högsta grad” diskuterar med vårdpersonalen vad de kan göra för att förbättra sin hälsa.

2. Figur 16 Efter genomförda förändringar är det inga patienter som upplever att vårdpersonalen ”inte alls” eller ”i låg grad” tar hänsyn till patientens erfarenheter av sin sjukdom/sitt hälsotillstånd. En större andel patienter upplever att vårdpersonalen ”i allra högsta grad” tar hänsyn till detta.

3. Figur 17 Patienternas upplevelse av att personalen gör dem delaktiga i beslut har inte förändrats nämnvärt efter förändringarna. Det är dock färre patienter som ”inte alls” tycker att personalen gör dem delaktiga i beslut och fler patienter som ”i låg grad” upplever detta.

4. Figur 18 Andelen patienter som ”inte alls” upplever att de i den utsträckning de önskar får vara delaktiga i beslut beträffande sin vård är lägre efter genomförda förändringar.

5. Figur 19 Det är en större andel patienter som efter förändringarna upplever att deras vård ”delvis” och ”i allra högsta grad” styrs av deras behov snarare än av personalens rutiner. En längre andel upplever att deras vård ”inte alls”, ”i låg grad” samt ”i hög grad” styrs av deras behov snarare än personalens rutiner.

6. Figur 20 Efter förändringarna är det inga patienter som upplever att deras närstående ”inte alls” eller ”i låg grad” får tillräcklig möjlighet att vara delaktiga i hur patienternas vård utformas och genomförs, i den mån patienterna önskar. Andelen patienter som upplever att närstående ”delvis”, ”i hög grad” och ”i allra högsta grad” får vara delaktiga har ökat efter förändringarna.

Figur 15. Resultat av fråga 1 i enkät, innan respektive efter genomförda förändringar.

11%

17,5%

37,5%

24%

10%9%13%

26%30%

22%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Inte alls I låg grad Delvis I hög grad I allra högsta grad

PR

OC

ENT

1. I vilken grad upplever Du att Du och vårdpersonalen diskuterar vad Du själv kan göra för att förbättra Din hälsa?

Innan (n=80) Efter (n=23)

24



6%9%

34% 36%

15%

0% 0%

35%39%

26%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


PR

OC

ENT

2. I vilken grad upplever Du att vårdpersonalen tar hänsyn till Dina egna erfarenheter av Din sjukdom/Ditt hälsotillstånd?


11% 11%

25%

39%

14%

4,5%

17,5%

26%

39%

13%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


PR

OC

ENT

3. I vilken grad upplever Du att vårdpersonalen gör Dig delaktig i beslut beträffande Din vård Du får i hemmet?


25



9% 10%

29%

36%

16%

4,5%9%

30%

39%

17,5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


PR

OC

ENT

4. I vilken grad upplever Du att Du i den utsträckning Du önskar får vara delaktig i beslut beträffande Din vård Du får i hemmet?

Innan Efter

6%11%

24%

43%

16%

0% 0%

30,5%

39%

30,5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


PR

OC

ENT

5. I vilken grad upplever Du att Din vård i hemmet styrs av Dina behov snarare än av vårdpersonalens rutiner?

Innan Efter

26


Resultat balanserade mått och processmått För visualisering av data gällande inkomna synpunkter/klagomål har styrdiagram använts. Styrdiagram kan urskilja slumpmässiga mönster, enstaka avvikelser, underliggande processer samt trender och cykler över tid (Elg, 2013). Genom styrdiagram kan verksamheten få en förståelse för vilken variation som enbart är ett resultat av slumpmässig variation och sådan variation som är ett resultat av genomförda interventioner. Inga positiva synpunkter har inkommit under perioden. Figur 21 visar antal inkomna synpunkter/klagomål under perioden 1/1 2019 till 1/3 2020. Två PDSA-hjul påbörjades att testas på patienter vecka 36 och tredje PDSA-hjulet vecka 46. Antalet synpunkter/klagomål ligger inom normal variation och ingen förändring går att påvisa.

14%

6%

21%

40%

19%

0% 0%

26%

48%

26%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


PR

OC

ENT

6. I vilken grad upplever Du att Dina närstående får tillräcklig möjlighet att vara delaktiga i hur Din vård i hemmet utformas och genomförs i

den mån Du önskar?

Innan (n=80) Efter

27

Figur 21. XMR-diagram över antal inkomna synpunkter/klagomål över tid.

Figur 22 visar andel inkomna synpunkter/klagomål inom områdena ”bemötande” och ”information” under samma period som ovan. Inte heller i detta fall har det skett någon systematisk förändring vad gäller inkomna synpunkter/klagomål inom dessa områden.

Figur 22. P-diagram över andel inkomna synpunkter/klagomål inom områdena ”information” och ”bemötande”, över tid. Antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården befinner sig inom normal variation under hela perioden (se figur 23). Även antal telefonsamtal som hänvisas till hemsjukvården visar normal variation. Dock ligger de sju senast mätpunkterna under centrumlinjen (se figur 24) och om nästkommande mätpunkt ligger under visar det en lägesförändring i enlighet med de traditionella beslutsreglerna för styrdiagram (Provost & Murray, 2011).

0

2

4

6

8

10

12

AN

TAL

DATUM

Antal inkomna synpunkter/klagomål (alla områden)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

PR

OC

ENT

DATUM

Procent p-bar LCLp UCLp

PDSA 1+2

PDSA 1+2

PDSA 3

PDSA 3

28

Figur 23. XMR-diagram över antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården, mätt över tid.

Figur 24. XMR-diagram över antal inkomna telefonsamtal till vårdcentralerna som hänvisas, mätt över tid.

Resultat av studien av förbättringsarbetet

Studiens syfte var att beskriva deltagande personers erfarenheter av deras medverkan i EBCD. Genom fokusgruppsintervjuer och kvalitativ innehållsanalys har detta studerats med abduktiv ansats utifrån SKR:s delaktighetstrappa som teoretiskt ramverk. Fokusgrupperna förde resonemang kring två

0

5

10

15

20

25

30

35

20

19

-08

-05

20

19

-08

-12

20

19

-08

-19

20

19

-08

-26

20

19

-09

-02

20

19

-09

-09

20

19

-09

-16

20

19

-09

-23

20

19

-09

-30

20

19

-10

-07

20

19

-10

-14

20

19

-10

-21

20

19

-10

-28

20

19

-11

-04

20

19

-11

-11

20

19

-11

-18

20

19

-11

-25

20

19

-12

-02

20

19

-12

-09

20

19

-12

-16

20

19

-12

-23

20

19

-12

-30

20

20

-01

-06

20

20

-01

-13

20

20

-01

-20

20

20

-01

-27

20

20

-02

-03

20

20

-02

-10

20

20

-02

-17

20

20

-02

-24

AN

TAL

SAM

TAL

DATUM

Antal inkomna telefonsamtal till hemsjukvården

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

20

19

-08

-05

20

19

-08

-12

20

19

-08

-19

20

19

-08

-26

20

19

-09

-02

20

19

-09

-09

20

19

-09

-16

20

19

-09

-23

20

19

-09

-30

20

19

-10

-07

20

19

-10

-14

20

19

-10

-21

20

19

-10

-28

20

19

-11

-04

20

19

-11

-11

20

19

-11

-18

20

19

-11

-25

20

19

-12

-02

20

19

-12

-09

20

19

-12

-16

20

19

-12

-23

20

19

-12

-30

20

20

-01

-06

20

20

-01

-13

20

20

-01

-20

20

20

-01

-27

20

20

-02

-03

20

20

-02

-10

20

20

-02

-17

20

20

-02

-24

AN

TAL

SAM

TAL

DATUM

PDSA 1+2

PDSA 3

PDSA 1+2

PDSA 3

29

frågeområden. Upplevelser av olika grader av delaktighet genom medverkan i EBCD belystes, liksom lärdomar, utmaningar och möjligheter kring att medverka i EBCD. I bilaga 11 följer ett exempel ur analysprocessen/kondenseringsprocessen och i tabell 7 en sammanställning av kategorier och underkategorier analysen utmynnade i. Analyserna av respektive fokusgrupp resulterade i sammanlagt nio kategorier. Tabell 9. Sammanställning av resultatet från den kvalitativa innehållsanalysen med kategorier och underkategorier.

Forskningsfråga Kategorier Underkategorier

Grader av delaktighet

Att få framföra och bli lyssnad till

Framföra sina åsikter Bli lyssnad till och bekräftad Ömsesidigt utbyte

Inflytande & medbeslutande

Få föreslå förändringar Att få forma processen Medbeslutande

Trygghet Igenkännande

Lärdomar

Arbetssätt

Konstruktivt samarbete Multiprofessionellt team Målformulering

Medvetenhet Oväntade förbättringsområden

Möjligheter

Samarbete & förändringsvilja

Hierarkier försvinner Drivkraft för förändring Inspirerade och motiverade Avstämning

Erfarenhetsbaserat Värdeskapande Från patientperspektiv till patientens perspektiv

Utmaningar

Tid och miljö Tid Mötesform

Personal och deltagare

Personalomsättning Förståelse hos medarbetare Coach- och facilitator

Grader av delaktighet Att få framföra och bli lyssnad till I båda fokusgrupperna berörde informanterna aspekten av att ha varit delaktiga genom att ha fått framföra sina åsikter. Samspelet som beskrevs uppstå när personer tagit sig tid att låta andra framföra sina åsikter har upplevts betydelsefullt och respektfullt. Patienter och anhöriga, som deltagit i EBCD-metodens andra steg ”mötas”, beskrev hur personalens inlyssnande förhållningssätt under co-designgruppen bidrog till att de som beskriver sig som blygsamma och tillbakadragna vågade öppna upp sig och anförtro sig vilket skapade en känsla av att vara delaktig;

”De såg hela mig och tog sig tid att lyssna till annat, inte bara mina åkommor. Och när dom frågade och intresserade sig för det vågade jag ju berätta vad jag tyckte och då kände jag mig ju delaktig/…/Jag är en person som annars inte brukar våga säga så mycket, jag är ganska tillbakadragen.” Patient

I båda fokusgrupperna framkom upplevelser av att EBCD bidragit till delaktighet genom känslan av att vara huvudperson där att andra intresserar sig för ens perspektiv. Denna känsla grundade sig i att ha blivit lyssnad till i relationen till andra och bekräftad i detta. Att bli bekräftad kunde i detta avseende handla om att någon nickade eller visade genom ögonkontakt att hen lyssnade. Det framkom även av somliga informanter att EBCD var något mer än endast ett forum för att få framföra eller ta emot synpunkter, då metoden resulterade i ett ömsesidigt utbyte av erfarenheter

30

mellan deltagarna. Informanterna menade att detta ömsesidiga utbyte var en viktig del för delaktigheten;

”Det är ju inte bara att lämna synpunkter som man kan göra i såna där förslagslådor, utan här blev det ju något mer än så. Det blev en gemenskap och ett utbyte oss alla emellan. Så på det sättet kände man sig ju definitivt delaktig.” Anhörig

Inflytande och medbeslutande Patienter och anhöriga som varit med i EBCD-metodens andra steg, ”mötas”, framförde upplevelser av att känna sig delaktiga genom att få vara med och föreslå förändringar utifrån viktiga områden som kartlagts. Detta beskrevs även bidra till en maktutjämning mellan dem och personalen;

”Helt plötsligt var vi på samma nivå, som personalen alltså.” Anhörig

Patienter och anhöriga som endast deltagit i EBCD-metodens första steg, ”fånga och förstå”, framförde att de vid ett tillfälle fått framföra sina erfarenheter och upplevelser samt lyssna till andras, men att upplevelsen av inflytande i något längre projekt inte påverkats märkbart. Av patienter, anhöriga och personal som medverkat i EBCD-metodens andra steg, ”mötas”, framkom att detta gav möjlighet till något vidare än att bara utvärdera genom enkäter och förslagslådor som de uppgav sig vara bekanta med. Samma informanter framförde att de genom EBCD involverats/fått inflytande på en ny nivå genom att fått vara med och forma processen, från början till slut;

”Att få säga brister man ser och tycka till på olika förslag som projektgruppen gjort/…/Sen att få föreslå en idé som jag idag använder i mitt arbete är häftigt. Det känns verkligen som att man fått vara med och skapa, från start till slut”. Personal

Informanterna var av olika mening gällande möjligheten till att ha varit delaktiga genom att få vara med och fatta beslut. De informanter som ingått i förbättringsarbetets projektgrupp uttryckte att deras möjlighet till att få vara med och ta beslut (medbeslutande) blev bättre genom deras medverkan i EBCD;

”I vardagsarbetet tar vi inte vanligtvis egna beslut om våra arbetssätt. Men här öppnades ju den möjligheten. Här fick vi verkligen tycka till och bestämma vad vi skulle göra och hur.” Personal

Övriga informanter, förutom en, upplevde inte att de varit särskilt delaktiga i beslut som tagits. Den informant som inte ingått i projektgruppen men ändå känt sig delaktig i beslut upplevde detta genom beslutet att tacka nej till erbjudandet om att delta i en ytterligare co-designgrupp, det vill säga i EBCD-metodens andra steg ”mötas”. Trygghet Att få möjlighet till spegling och igenkännande lyftes av patienter och anhöriga som en viktig aspekt av co-designgrupperna och något som bidrog till delaktighet. Enligt informanterna var dessa aspekter kopplade till en trygghetskänsla genom att få veta att man inte är ensam i sin situation;

”Det var skönt att höra andras historier, och att vi faktiskt sitter i samma sits. Det känns tryggt att veta att det inte bara är jag som känner som jag eller har en mamma som får så mycket hjälp hemma. Man känner sig ibland så ensam i det, men nu blev det så tydligt att det är så många där ute i samma situation.” Anhörig

Lärdomar Arbetssätt Informanterna framförde att de kommit till insikt om att EBCD bidrar till ett konstruktivt samarbete mellan patienter, anhöriga och personal. Detta beskrevs som en förutsättning för att kunna framföra positiva liksom negativa erfarenheter. Samarbetet som uppstod beskrevs minska risken för problem och motstånd som annars kan uppstå vid framförande och mottagande av kritik. Personalen framförde även en outtalad hierarki där personal med lägre utbildning kan ha svårt att ifrågasätta personal med högre utbildning. Ett exempel som presenterades var att undersköterskor ibland undviker att ifrågasätta distriktsjuksköterskors beslut. Personalen beskrev dock hur det konstruktiva samarbetet som uppstod, även professionerna emellan, bidrog till att hierarkin och återhållsamhet försvann.

31

Personalen beskrev att samarbetet inte endast uppstod i detta förbättringsarbete, utan även avspeglades mellan de olika professionerna i verksamhetens andra processer. En distriktsjuksköterska menade att genom samarbetet försvann den hierarkiska ordningen och kunskap om och förståelse för varandras olika professioner ökade. En ytterligare lärdom informanterna framförde genom medverkan i EBCD var att arbeta i multiprofessionellt team, en känsla som upplevdes positiv och värdesattes av alla;

”Ju fler kockar desto bättre soppa skulle man kunna säga här istället.” Patient Samtliga patienter och anhöriga framförde att de aldrig tidigare blivit inbjudna till att arbeta i team med andra yrkesgrupper. Denna möjlighet upplevdes lärorik genom att generera olika kompetenser som kompletterade varandra. Personal som aldrig tidigare varit med i ett team där patienter och/eller anhöriga funnits representerade uttryckte att denna sammansättning bidragit till att deltagarna fokuserat på vad som är rätt snarare än vem som har rätt, vilket annars beskrevs vanligt förekommande;

”Nu bråkades det inte om det var jag, sjuksköterskan eller läkaren som hade det bästa förslaget. Nu fokuserade vi på vad som var rätt för patienterna och inte vem som hade rätt.” Personal

Att metoden fokuserar på lösningar patienter, anhöriga och personal utvecklar tillsammans beskrevs resultera i att dessa personer även får vara med i processen vad gäller målformuleringar. Detta beskrevs av personalen som en lärdom utifrån deras medverkan i EBCD, att upprätta målformuleringar som man får en förståelse för och som stimulerar i arbetet mot uppsatta mål. Medvetenhet En annan lärdom personalen framförde var att EBCD gav oväntade svar på frågan om vilka områden som behöver förbättras, och att det ofta är relativt enkla åtgärder som krävs. På detta sätt upplevde personalen metoden fördelaktig genom att skapa medvetenhet kring viktiga men inte alltid så komplicerade förbättringsåtgärder. Möjligheter Samarbete och förändringsvilja I båda fokusgrupperna framkom att EBCD gjorde att personalen lyssnade till patienterna med ett mer öppet sinne vilket bidrog till att ta bort hierarkier som fanns. Att kunna mötas som mer jämlika parter i vårdteamet gav även möjligheter för personalen att ha förväntningar tillbaka på patienterna;

”När vi möts så, på samma villkor, så får vi en annan syn på patienten, det blir en person som vi inte bara behandlar utan som förväntas bidra med något, med förslag och idéer.” Personal

Hos personalen framkom en allmän uppfattning om att drivkrafter för att förändra och åstadkomma något bättre uppstod när man fick vara med under framtagandeprocessen av förbättringsidéerna. Personalen framförde även att EBCD, genom att låta patienters och anhörigas synpunkter och idéer träda in i utvecklingsarbetet, gjorde att personalen kände sig inspirerade och motiverade till att genomföra förändringarna och göra dessa beständiga. Även patienter och anhöriga ansåg att EBCD skapade motivation till att bidra i utvecklingsprocessen, en motivation som relaterades till samarbetet som uppstod med personalen. Ytterligare en möjlighet med EBCD som framkom av informanterna var att kunna stämma av med patienterna att förändringarna som genomfördes verkligen förbättrade patientupplevelsen. Detta beskrevs möjligt just för att patienterna deltog i hela processen och inte enbart i början när förbättringsområdena identifierades. Erfarenhetsbaserat Samtliga informanter såg värdet i att man genom EBCD utgick från upplevda erfarenheter. Detta beskrevs som en möjlighet till att skapa något av värde som verkligen gjorde skillnad och inte avsätta tid för att förbättra aktiviteter som inte upplevdes värdefullt av patienterna.

32

Personalen framförde att de alltid intar ett patientperspektiv i arbetet, men att EBCD möjliggjorde att se vården ur patientens perspektiv snarare än ett patientperspektiv vilket i praktiken innebar att de utgick från patienten som förändringsagent;

”Vi jobbar alltid med patientperspektivet//…//Däremot gör EBCD att vi utgår från patientens perspektiv och det är ju skillnad. Att inte utgå från vad vi tror är bäst utan helt utifrån patientens åsikter.” Personal

Utmaningar Tid och miljö Det framkom att EBCD upplevdes som en värdefull men krävande delaktighetsmetod på olika sätt. Gällande denna upplevelse påträffades olikheter hos patienter, anhöriga och personal. Personalen framförde att det krävdes extra tid för att arbeta med förbättringarna och att tid för co-designgrupperna liksom möten i projektgrupp och förbättringsgrupp behövde frigöras från ordinarie arbetsschema. Under fokusgruppen var personalen till en början kritiska till att tid för EBCD inte fanns och att ledningen behövde frigöra denna tid, men i ett meningsutbyte i slutet av fokusgruppen menade personalen att det även var upp till dem själva att frigöra tid. Tiden som en utmaning framkom inte av patienter och anhöriga, gemensamt för båda fokusgrupperna var dock att mötesformen beskrevs som en utmaning relaterat till att verksamhetens målgrupp ofta har svårt att ta sig till platser utanför hemmet. Personal och deltagare Personalen redogjorde för personalomsättningen som en utmaning i arbetet med EBCD. Detta framställdes som en bidragande orsak till att arbetet kunde stanna av och att deltagarna hamnade i en svacka. När personal slutar, sjukskrivs och verksamheten är underbemannad beskrevs svårigheter att upprätthålla arbetet med en metod som EBCD och förbättringsarbeten i allmänhet. Arbetet med att utveckla verksamheten beskrevs då hamna i kontrast mot det vardagliga arbetet med patienterna vilket prioriteras. En viktig del i informanternas beskrivning av personalomsättningen innefattade när drivande personal, deras kunskap och engagemang försvann från verksamheten. Då kunde personalen som arbetade kvar uppleva en svårighet att fylla dessa roller. I detta sammanhang beskrev informanterna drivande personal som en stryka, men resonerade även kring utmaningarna som kan uppstå när drivande personal som tagit ett stort ansvar i ett EBCD-projekt slutar. Personalen beskrev arbetet med metoden personbundet och att projekt därav riskerar att avstanna på grund av tillfällig frånvaro eller personalomsättning;

”Det märke vi ju väldigt tydligt när X var bortrest, att när hon som hade en så stor roll i detta försvann ett tag, ja då blev det motigare för oss andra.” Personal

Informanterna beskrev vikten av att personalen är med vid uppstart av EBCD-projekt för att det ska finnas motivation och inspiration till att arbeta med metoden och projektet. Vidare beskrev informanterna att en utmaning med ny personal är att skapa en förståelse likt den man har om man är med i EBCD-processens första steg. Personalen lyfte och problematiserade framgångsfaktorer de upplevt i arbetet med EBCD. De var enade om vikten av att ha någon som stöttar och coachar, en typ av facilitator som visar vägen och har kunskap om förbättringsverktyg och metoder som kan hjälpa till att lösa problem och svårigheter som kan uppstå. Detta kunde personalen även se som en utmaning med metoden, då EBCD kräver en person med kunskap om förbättringsarbeten och en funktion närvarande vid genomförandet av EBCD.

33

Diskussion

I detta avsnitt diskuteras styrkor och svagheter kopplat till metoder som använts i förbättringsarbetet och studien respektive de resultat som framkommit. Resultatet diskuteras även utifrån teorier och tidigare forskning. Vidare förs resonemang om praktiska och forskningsmässiga implikationer med råd till framtida liknande förbättringsarbeten och förslag på fortsatt forskning.

Förbättringsarbetet

Metoddiskussion Förbättringsarbetet fortgick parallellt med ordinarie hemsjukvårdsverksamhet varpå agil projektmetod tillämpades då förutsättningarna kunde variera från dag till dag. Att arbeta agilt har varit av stort värde då metodiken är flexibel och arbetet i successiva etapper synliggör resultat och tidsramar (Gustavsson, 2016b; Tonnquist, 2018). EBCD genererade kunskap om patienternas upplevelser och erfarenheter av hemsjukvården. Det ses som en styrka i metoden att skapa och utveckla tjänster för de verksamheten finns till för istället för att utgå från vad verksamheten behöver eller tror att patienterna värdesätter (Andersson, 2013). Det krävs arbetssätt och tjänster som grundar sig i patienternas behov för att skapa tjänster som upplevs värdeskapande (Stickdorn & Schneider, 2011). En av styrkorna med EBCD, att patienter och anhörig medverkar i hela förändringsprocessen, visade sig även vara en utmaning. Svårigheter med att engagera patienterna i hela processen uppstod då patienterna var sköra, multisjuka och därmed hade svårt att ta sig till vårdcentralen för co-designmöten liksom projektgruppsmöten. I enlighet med agil projektledningsmetod blev det viktigt att anpassa projektet till kontexten, verkligheten och förutsättningarna, vilket gjordes genom att en förbättringsgrupp bildades. Det var även svårt att rekrytera patienter till co-designgrupper, vilket gjorde att fler anhöriga än patienter deltog. Det kan konstaterats att det funnits behov av att modifiera EBCD till kontexten samt att det varit svårt att involvera patienterna i den utsträckning som önskades. Facilitatorns utmaning var att styra samtalet i co-designgrupperna mot området som skulle diskuteras. Förbättringsarbetets främsta styrkor har varit ledningens organisatoriska stöd, goda förberedelser och personalens positiva attityd. När förbättringsarbeten utvecklas tillsammans med personalen är chansen större att förbättringsarbetet lyckas (Dixon-Wood, McNicol & Martin, 2012). Betraktar personalen förändringarna som fördelaktiga mot tidigare arbetssätt ökar möjligheterna för en lyckad förändringsprocess, vilket har större betydelse än organisatoriska faktorer (Alharbi et al., 2012). Genom att patienter, anhöriga och personal med egna erfarenheter tillsammans identifierat förbättringsområden och provat lösningar, har förbättrade relationer skapats och förändringsprocessen har i samverkan utvecklats och möjliggjort att upplevelsen av att både ge och erhålla vård förbättrats. Studier visar dessutom att personalens välbefinnande och arbetstillfredsställelse är förenat med ledningens förmåga att delegera och skapa delaktighet (Skakon et al., 2010). Förbättringsverktyg som författaren i rollen som facilitator funnit ändamålsenliga har använts. Genom att utgå från upplevelser och erfarenheter kunde förbättringsidéer enkelt formuleras, där Nolans förbättringsmodell skapade förtydligande. Förbättringsmodellens struktur har varit värdefull genom att synliggöra behov, idéer och genomföra förändringar i små tester genom PDSA-hjul, vilket även skapat hanterbarhet. Det strukturerade arbetssättet, tydligheten i vad som ska åstadkommas med förändringarna har gjort personalen delaktiga tidigt i processen, vilket beskrivs som en viktig aspekt i förändringsarbete (Ackerman, 2008). Då förbättringsarbetet inriktades på hemsjukvårdens inskrivningsprocess blev det relativt få patienter som tog del av förbättringsåtgärderna. Detta möjliggjorde att närma sig förbättringsarbetet genom att testa och lära stegvis, vilket enligt Langley et al. (2009) och Nelson et al. (2007) kan ha underlättat förbättringsprocessen. Att få patienter tog del av förbättringsåtgärderna resulterade även i beslutet att skicka ut enkäten vid en och samma tidpunkt efter genomförda förändringar. Det hade dock varit intressant att mäta över tid för att göra det möjligt att utvärdera vilka specifika PDSA-hjul och justeringar som haft effekt, men detta var inte genomförbart på grund av det låga antalet inskrivningar samt utifrån en etisk aspekt där fullständig anonymitet inte kunnat garanteras. Avsikten med att mäta och visualisera övriga data över tid var att

34

öka personalens förmåga att förstå kontexten, systemet och processerna (Batalden & Davidoff, 2007). Andra verktyg som använts har varit 5P, påverkansanalys och värdekompassen. Detta har bidragit till att förbättringsarbetet kunde ske strukturerat och utvärderas, men även att förbättringsgrupp och projektgrupp kunde utvecklas och bli tryggare. Förändringsidéerna innebar förändrade arbetssätt vid inskrivning av hemsjukvårdspatienter, men personalen har även diskuterat att det inneburit ett förändrat förhållningssätt med större tonvikt på patientens berättelse. För författarens har det varit en balansgång mellan rollerna som facilitator, coach, student och forskare. Författaren befarade en utmaning vid förbättringsarbetets uppstart att som utomstående upprätta ett bra förhållningssätt till personalen och få deras förtroende. Genom EBCD och den höga grad av delaktighet metoden frambringade hos personalen redan vid uppstarten upplevde författaren att farhågan inte blev verklighet.

Resultatdiskussion Förbättringsarbetet genomfördes i en kontext som vid årsskiftet 2018/2019 omorganiserades då två vårdcentralers hemsjukvårdsuppdrag sammanfördes till ett gemensamt. Denna omorganisation kan ha påverkat resultatet av första patientenkäten och således förbättringsarbetets baslinjemätning. En annan svaghet med baslinjemätningen var den låga svarsfrekvensen, vars orsak kan vara mångfacetterad. Många patienter har hög ålder, är sköra och multisjuka och även om patienterna fick ett förfrankerat svarskuvert hade säkerligen många ett behov av hjälp med att lägga kuvertet på postlådan. Någon påminnelse om att skicka in enkäten gick heller inte ut. Det specifika syftet var att öka patienternas delaktighetsupplevelse. För att lyckas åstadkomma detta behövdes kunskap om vad som påverkar patienternas upplevelse av att vara delaktiga i sin vård. EBCD användes för att identifiera viktiga områden och utifrån detta formades fyra PDSA-hjul. Förbättringsarbetets fjärde PDSA-hjul befinner sig i planeringsfasen och var inte praktiskt genomförbart inom ramen för denna masteruppsats. De PDSA-hjul som genomfördes kom att fokusera på första tiden som hemsjukvårdspatient och innebär således en begränsning i att uttala sig om delaktighetsupplevelsen hos patienter som varit inskrivna en längre tid. Dock motiverade deltagarna vid framtagandet av PDSA-hjulen att första tiden som patient lägger grunden för fortsatt vård och relation mellan patient och vårdpersonal, och därmed ses som en viktig tid inför fortsatt vård. Trots nämnda begränsningar valdes därför dessa förbättringsåtgärder. Ambitionen är att kommande co-designgrupper (PDSA 4) ska fokusera på delaktighet hos hemsjukvårdspatienter oavsett inskrivningstid. Förbättringsarbetets SMARTA mål, att 90% av hemsjukvårdspatienterna skulle skatta lägst 9 på VAS-skalan, var ett högt uppsatt mål och resultatet visade en ökning men målet uppnåddes inte. Detta skulle delvis kunna förklaras av att de nya arbetssätten inte tillämpats helt i verksamheten, vilket följsamhetsmätningar visat. En annan förklaring kan vara att patienterna redan från början skattar sin nöjdhet/tillfredsställelse högt. Frågan bör även ställas om hemsjukvårdspatienterna i början av deras vård (vid inskrivningen) har förståelse för hur vården hade kunnat bedrivas annorlunda och vad som saknas för att de ska känna sig så delaktiga som möjligt. Det är även svårt att mäta delaktighet då det kan innebära olika saker för olika individer. Detta innebär att de ”touch points” som identifierades och låg till grund för förbättringsarbetet inte nödvändigtvis behöver vara viktiga (eller lika viktiga) för de patienter som fick ta del av förbättringarna. Trots att de ”touch points” som framkom identifierades av få patienter i förhållande till hela målgruppen, så överensstämmer dessa med vad andra studier visat vara betydelsefullt för delaktighetsupplevelsen (Eldh, Ehnfors & Ekman, 2004; Saino, Lauri & Eriksson, 2001; Sahlsten et al, 2005) vilket stärker resultatet. Även om det SMARTA målet inte uppnåtts så har andelen patienter som svarat ”inte alls” i enkäten minskat på samtliga frågor och andelen patienter som svarat ”i allra högsta grad” ökat på alla frågor förutom en, som minskat med 1% (fråga 3). Detta resultat visar att förbättringsarbetet medfört en förbättring för patienterna vad gäller deras delaktighetsupplevelse. Balanserade mått var även viktiga att följa för att se hur förändringarna påverkade övriga delar av systemet och säkerställa att inga oönskade konsekvenser uppstod. Genom att mäta inkomna synpunkter/klagomål hade projektgrupp och förbättringsgrupp vid förbättringsarbetets uppstart en föreställning om att dessa skulle minska genom nöjdare patienter som kände sig mer delaktiga (genom förbättrad information och personcentrerat arbetssätt/bemötande). Denna föreställning kom med

35

förbättringsarbetets gång att ändras, då personalen upplevde att informationsbroschyren istället förtydligade vikten av att inkomma med synpunkter/klagomål, samt att inkomna synpunkter/klagomål istället kunde vara ett mått på en delaktig patient. Valet att specifikt mäta synpunkter/klagomål inom områdena ”bemötande” och ”information” har diskuterats. Förbättringsförslagen som testats kan även ha haft effekt på andra områden patienter/anhöriga kan lämna synpunkter inom. Däremot resonerade förbättringsgruppen som så att förbättringsförslagen främst berörde områdena ”bemötande” och ”information”. De balanserade mått som följdes visade inga systematiska förändringar. Eftersom förbättringsförslagen testades på nyinskrivna hemsjukvårdspatienter finns dock begränsningar med mätningarna av telefonsamtal och synpunkter/klagomål, då datainsamlingen omfattar samtliga hemsjukvårdspatienter. Detta innebär att patienter som berörts av förbättringarna (PDSA-hjulen) finns med i datainsamlingen och det kan således ta tid innan det går att utvärdera mätningarna. En modifierad informationsbroschyr (frågorna borttagna) skickades dock ut till samtliga hemsjukvårdspatienter vecka 2 år 2020, vilket kom författaren till kännedom efter utskicket. Personalen ansåg informationsbroschyren relevant för alla hemsjukvårdspatienter och skickade därför den modifierade versionen till samtliga hemsjukvårdspatienter med ett tillhörande informationsbrev om pågående förbättringsarbete där informationsbroschyren ingick. Vid användande av styrdiagram är rekommendationen att ha minst 12 i nämnaren och i föreliggande förbättringsarbete har nämnaren ibland varit 4. Trots detta användes styrdiagrammet för att visualisera förändringarna över tid och möjliggöra att kunna se eventuella trender och variationer. Trots att inte alla mätningar visar att genomförda förändringar är förbättringar kan positiva effekter uppnås även om de inte är mätbara. Ett lärande har skett hos hemsjukvårdspersonalen som arbetat i förbättringsprocessen, vilket framkommit genom samtal med personalen. Lärande kan definieras som förändring, att agera annorlunda jämfört med tiden innan lärandet (Illeris, 2015). En ofta citerad synvinkel på lärande är Argyris och Schöns (1978) skildring av lärandeprocesser i form av singel- och dubbel-loop lärande. Singel-loop lärande kan beskrivas som första gradens lärande, ett lärande inom organisationens befintliga ramar och med utgångspunkt i redan existerande målsättningar och strategier. Detta lärande innebär förbättring av befintliga rutiner utan att medföra några nya handlingsmönster. Andra gradens lärande, dubbel-loop, handlar om att gå från inre till yttre effektivitet, det vill säga att inte bara göra saker rätt utan också göra rätt saker. Detta lärande handlar om att utveckla förståelsemönster och styrande värderingar, vilket hemsjukvårdspersonalen uppgett skett genom att arbeta i samverkan med patienter och anhöriga. De förändringar som åstadkommits i hemsjukvården kan karaktäriseras som både singel- och dubbel-loop lärande. Double-loop lärande innebär enligt Senge (2006) ett lärande för att utvidga en organisations kapaciteter.

Studien

Metoddiskussion Syftet var att undersöka deltagande personers upplevelser av deras medverkan i EBCD. Fallstudie valdes med fördel då denna studiedesign kan fånga förändringar över tid utifrån upplevelser hos de som varit med i förloppet (Patton, 2015). Fallstudier bör inkludera flera olika typer av datainsamling från olika källor för att ge en rikare bild av fallet (ibid). Denna studie bygger dock på data från enbart fokusgruppsintervjuer. Att fokusgrupperna dessutom skedde vid en viss tidpunkt, i slutet av förbättringsarbetet, kan påvisa att svaren är situations- och tidsbetingat. Ett komplement till studien hade kunnat vara observationer för att fånga upp medvetna och omedvetna beteenden hos patienter, anhöriga och personal. Även kvantitativa data som komplement hade kunnat stärka studiens validitet genom att inte enbart bygga på deltagarnas upplevelser (Yin, 2007). En av fokusgruppernas fördelar, interaktionen, skulle kunna vara en nackdel om någon deltagare dominerar och andra viktiga inslag inte tillåts komma fram. Detta var dock inte författarens upplevelse, som agerade moderator under fokusgrupperna. En potentiell risk med fokusgrupper är den hierarki som existerar inom sjukvården, ett förhållande som skulle kunna påverka och hämma fokusgruppsdeltagare (Denscombe, 2018). Av denna anledning genomfördes fokusgruppen med personal vid ett tillfälle och fokusgruppen med patienter och anhöriga vid ett annat. Fokusgruppernas bortfall på totalt tre deltagare, varav en patient, en läkare och en distriktsjuksköterska, kan minska trovärdigheten då studien kan ha missat upplevelser som inte fick framträda. Fokusgruppen med

36

patienter och anhöriga representerades endast av deltagare från co-designgrupperna och inte av patienter som deltagit i EBCD genom intervjuer i hemmet. Detta med anledning av svårigheterna att ta sig till vårdcentralen för deltagande i fokusgruppen. Studien hade med fördel kunnat berikas genom intervjuer med dessa patienter. Detta genomfördes dock inte och betraktas som en svaghet. Studiens syfte och forskningsfrågor har varit i fokus vid sammanställning och analys av insamlat material. Inspelning av fokusgrupperna kan ha haft hämmande effekt men detta var inte något författaren/moderatorn kände av under fokusgruppstillfällena. Det inspelade materialet har varit till stor hjälp i arbetet och vinsterna bedömdes överväga riskerna, vilket även bekräftas av tidigare forskning (Gillham & Jamison Gromark, 2008). Det finns för- och nackdelar med att författaren genomfört fokusgruppsintervjuerna. Författaren har försökt vara neutral under intervjuerna och använt sig av en i förväg utarbetad intervjuguide för att säkerställa att informanterna i respektive fokusgrupp fick samma frågor. En fördel var att syftet var väl känt av författaren och relevanta följdfrågor kunde därav ställas. Huruvida en interaktion med författaren kan ha påverkat har dock diskuterats. Detta är oundvikligt vid kvalitativa studier där moderator och informanter interagerar genom samspel under fokusgruppen, men just moderatorns förförståelse ses som en viktig del av tolkningsprocessen (Höglund-Nielsen & Granskär, 2017). Transparens avser forskarens roll och hur väl resultaten stöds av data. Författarens dubbla roll som facilitator och forskare kan innebära en begränsning genom att utvärdera ett, delvis, eget arbete. Detta kan ha påverkat resultatet. Fokusgruppen med patienter och anhöriga bedöms trovärdig då deltagarna var medvetna om att forskaren var oberoende och inte arbetade inom hemsjukvården. Fokusgruppen med personalen däremot kan ha påverkats av forskarens roll som facilitator då fokusgruppsdeltagarna kan ha upplevt begränsningar i att uttrycka negativa synpunkter. Situationen påverkades sannolikt av att personalen och forskaren kände varandra och för att forskaren varit ansvarig för förbättringsarbetet som diskuterades och studerades. Det kan finnas en risk att detta medfört att kritik mot facilitatorns roll inte framfördes. Stämningen under fokusgruppstillfället upplevdes dock öppen och avslappnad och det uppfattades snarare som att deltagarna ville berätta alla sina erfarenheter kring ämnet. Under fokusgruppen med patienter och anhöriga deltog en utomstående observatör som gav återkoppling efteråt på moderatorns och fokusgruppsdeltagarnas reaktioner. Denna observatör fick med kort varsel förhinder vid fokusgruppen med personalen och deltog därför inte. Ett sätt att minska facilitatorns/forskarens egen påverkan hade varit att låta någon annan genomföra intervjuerna. Transparens och återkoppling till verksamheten har stärkt datamaterialets trovärdighet (Patton, 2015). Transkribering och analys gjorde forskaren ensam, vilket betraktas som en svaghet. Ambitionen har varit att ge personalen möjlighet att lämna synpunkter på riktigheten av hur resultatet från fokusgruppen presenterats för att minska risken för snedvridet resultat. En svaghet är att denna möjlighet inte gavs till patienter och anhöriga. Överförbarheten, huruvida resultatet kan överföras på liknande situationer, underlättas av en ingående beskrivningen av den studerade verksamheten och dess kontext. Resultatet av studien baseras dock på ett mindre antal personers åsikter vid en och samma tidpunkt i en specifik kontext. Detta kan innebära att resultatet inte är fullt överförbart till andra tidpunkter och kontexter, men kan vara ett riktmärke för personer i liknande situationer. Pålitligheten underlättas av ett noggrant beskrivet tillvägagångssätt gällande såväl intervjuer som analys, vilket underlättar eventuell upprepning av studien.

Resultatdiskussion Syftet att undersöka deltagande personers upplevelser av medverkan i EBCD skedde utifrån två frågeställningar. Dels belystes upplevelser av olika delaktighetsgrader och vidare diskuterades lärdomar, utmaningar och möjligheter kring medverkan. Grader av delaktighet För att skapa en djupare förståelse för deltagarnas upplevelser används i detta avsnitt SKR:s delaktighetstrappa som beskriver olika delaktighetsgrader. Studieresultatet visar att de som medverkat i EBCD upplever olika delaktighetsgrader beroende på vilka steg i metoden de deltagit i. Att få framföra och bli lyssnad till

37

Resultatet visar att informanterna känt sig delaktiga genom att få framföra sina åsikter och genom ett ömsesidigt utbyte av erfarenheter, något som återspeglas i delaktighetstrappans tredje steg, dialog. Detta steg innebär att ges möjlighet att mötas för att säga sin mening och lyssna på andra, vilket är vidare än steget konsultation vars huvudsakliga syfte är att samla in synpunkter kring förslag och där personer inte behöver ta del av andras åsikter (SKR, 2013). Studieresultatet visar att en viktig del av medverkan i EBCD som gjort att deltagarna känt sig delaktiga var att bli lyssnade till. Detta går i linje med Eldh et al. (2008) som menar att bli lyssnad på är en viktig faktor för delaktighetsupplevelsen och grundläggande i strävan att göra vården mer personcentrerad. Att bli lyssnad till återspeglas även i delaktighetstrappan, i steget dialog. Inflytande och medbeslutande Delaktighet genom att få föreslå förändringar framkom inte av informanter som endast medverkat i EBCD-metodens första steg, ”fånga och förstå”. Det blev tydligt att patienter/anhöriga som varit med i metodens andra steg ”mötas”, där förbättringsförslagen framtogs, upplevde att de fick mer inflytande genom att inte bara få framföra erfarenheter och upplevelser utan även få föreslå förändringsidéer och forma processen. Deltagare som endast varit med i metodens första steg upplevde mindre inflytande då de inte upplevt sig delaktiga i något längre projekt. Detta resultat indikerar att de som ”enbart” fått framföra sina erfarenheter och upplevelser inte klättrar lika högt på delaktighetstrappan som de personer som fått vara med i steg 2, de når en högre grad av delaktighet. Samtliga informanter som varit med i projektgruppen framförde att de har upplevt medbeslutande och därmed uppnått delaktighetstrappans sista steg. Trots att informanterna inte alltid haft möjlighet att delta i projektgruppsmöten, så framkom upplevelser av delaktighet i beslut som tagits. Detta resultat tyder på att de personer som deltagit i hela EBCD-processen uppnått sista steget på delaktighetstrappan och därmed full delaktighet. Trygghet Studien visar att co-designgrupperna ger möjlighet till spegling och igenkännande, vilket skapar trygghet och delaktighet. Detta skulle kunna härledas till delaktighetstrappans första steg, information, som innefattar något så grundläggande som att få veta. Att få möta människor i samma livssituation innebär en möjlighet att få veta att man inte är ensam i sin livssituation. Lärdomar, möjligheter och utmaningar Lärdomarna av medverkan i EBCD handlar främst om ett förändrat arbetssätt metoden medför. Bergman och Klefsjö (2012) redogör för SMARTA mål och lyfter bland annat vikten av måldelning, vilket innebär att målen ska förankras hos de som arbetar i processerna och att de ska vara delaktiga i målformuleringen. I studieresultatet framkommer att upplevelsen av ett förändrat arbetssätt tar sig i uttryck genom ett gemensamt framtagande av målformuleringar som skapar förståelse och stimulans hos personalen i arbetet mot måluppfyllelse. Detta visar att det kan finnas en koppling mellan målacceptans och delaktighet i målformuleringen, vilket innebär att EBCD kan bidra till att SMARTA mål upprättas genom att målen accepteras av personalen. Gjerde (2012) beskriver även att när individer bli ansvariga för målsättningar skapar detta motivation och underlättar måluppfyllelse. En annan fördel med att förbättringsgrupper själva formulerar mål är att uppdraget blir tydligare (Dixon-Wood, McNicol & Martin, 2012). En viktig del som framkom var hur EBCD möjliggör att betrakta vården ur patientens perspektiv snarare än ett patientperspektiv, och att man genom att utgå från upplevda erfarenheter kan skapa något av värde som verkligen gör skillnad. Detta resultat uppvisar att EBCD kan generera ett dubbel-loop lärande genom att identifiera ”touch points” att förbättra och därmed säkerställa att verksamheten inte bara gör saker rätt, utan rätt saker som upplevs värdeskapande. EBCD möjliggör därmed att utmana och ifrågasätta normer, värderingar och antaganden som ligger till grund för befintliga arbetssätt, mål och strategier (Argyris & Schön, 1978). Ellströms (1992) beskrivning av reproduktivt och utvecklingsinriktat lärande kan ses som motsvarande enkel- och dubbel-loop lärande. Ellströms indelning utgår från individens handlingsutrymme beträffande möjligheten till målformulering för arbetet, metodval för utförandet och resultatvärdering av arbetet. Ett reproduktivt lärande kan innebära att aktiviteter utförs effektivt och utan större felaktigheter. Fokus är förbättring snarare än förändring. Det utvecklingsinriktade lärandet innebär att individen själv kan påverka målen, välja metoder och värdera resultat.

38

De möjligheter och lärdomar informanterna uttrycker, i form av gemensamma målformuleringar och att utgå från patientens perspektiv, innebär att förbättringsarbetet medfört ett utvecklingsinriktat lärande där etablerade tanke- och handlingsmönster utmanats och nya skapats. Informanterna framförde att något som bidrar till delaktighet är att få föreslå förändringar, vilket i sig genererar maktutjämning. Att EBCD bidrar till att ta bort hierarkier och mötas som mer jämlika parter framfördes även som en möjlighet med EBCD. Detta resultat samstämmer med tidigare studier som poängterar utjämnad maktbalans och deltagande på lika villkor som något som kan bidra till meningsfulla och hållbara förbättringar (Bate & Robert, 2006; Bate & Robert, 2007; Maher & Baxter, 2009). Studien visar att patienter och anhöriga inte upplever många utmaningar med EBCD, mer än svårigheten för den äldre hemsjukvårdspatienten att ta sig till möten/co-designgrupper metoden erfordrar. Studien visar att personalen upplever en utmaning att bedriva förbättringsarbete i en verksamhet med personalbrist och hög personalomsättning samt att EBCD gör förbättringsarbetet personbundet. Detta relateras till den förståelse, motivation och inspiration som uppstår när personal, genom EBCD, får vara delaktig från uppstart. Resultatet visar även vikten av ledningens förmåga att skapa utrymme att arbeta med metoden liksom personalens ansvar att driva arbetet metoden medför. Resultatet visar således att ledningens stöd, resurser samt personalansvar krävs för att lyckas med EBCD. Detta överensstämmer med hörnstenarna inom offensiv kvalitetsutveckling där ledningens engagemang och förutsättningar för delaktighet utgör viktiga delar i förbättringsarbeten (Bergman & Klefsjö, 2012). Även Ekman et al. (2011b) påtalar stora utmaningar med praktisk tillämpning av personcentrerad vård samt att det krävs rutiner och vägledning för att integrera tankesättet i det vardagliga arbetet, inte bara när personal känner att de har tid för det. Andra utmanande faktorer personalen lyfte var behovet av en person med kunskap om förbättringsarbete som kan vägleda i arbetet med EBCD. Betydelsen av en sådan person i förbättringsarbeten överensstämmer med faktorer för en bra projektledning (Tonnquist, 2018). Även tidigare studier bekräftar vikten av en sådan person i förbättringsarbeten (Thor et al., 2004).

39

Slutsatser

Att använda EBCD med utgångspunkt i tjänstedesign där fokus varit att tillvarata patienters, anhörigas och personals erfarenheter och upplevelser i framtagandet av nya tjänster har varit intressant och lärorikt på många sätt. Genom EBCD har verksamheten frångått ett mer traditionellt sätt att bedriva förbättringsarbeten på och intagit ett nytt perspektiv med fokus på samskapande. Erfarenheter av förbättringsarbetet har visat att patienter och anhöriga vill vara delaktiga genom att få vara med och påverka, mer än att bara lämna synpunkter i förslagslådor. De tjänster som skapats och utvecklats i förbättringsarbetet är relevanta och varaktiga relaterat till att de har sin utgångspunkt i hemsjukvårdspatienternas verkliga behov istället för verksamhetens behov. Att förändra invanda arbetssätt och byta perspektiv är dock tidskrävande och kräver kunskap om erfarenheter och upplevelser för att verkligen förstå behoven hos de verksamheten finns till för och vill skapa värde för. Att vid inskrivning i hemsjukvården få skriftlig information, ett längre inskrivningssamtal samt ett uppföljningssamtal, har i förbättringsarbetet påvisats kunna ha ett samband med delaktighetsupplevelsen i vården. Studiens resultat visar även att EBCD genererar olika delaktighetsgrader relaterat till vilka steg i metoden de deltagande medverkat i. Personalen visar förståelse för deras dubbla uppdrag att vårda patienter och förbättra verksamheten, men upplever utmaningar att uppfylla båda om inte ledningen skapar utrymme och uppdragen ställs mot varandra. Personalen poängterar även ett eget ansvar i EBCD och förbättringsarbeten generellt. Ett stödjande ledarskap och en vägledande person är viktiga förutsättningar för ett framgångsrikt förbättringsarbete med EBCD, vilket forskning bekräftar är betydelsefullt i förbättringsarbeten i allmänhet. Studieresultatet påvisar även att EBCD genererar förståelse och motivationskraft för förändringar som genomförs vilket även kan utgöra en utmaning då viktig drivkraft försvinner när nyckelpersoner som varit delaktiga från början slutar. Drivkraften hos personalen som EBCD genererar härleds till valet av förbättringsområden som upplevs relevanta och överensstämmer med personalens värderingar, erfarenheter och upplevelser.

Implikationer

Betydelse för kliniska verksamheten

Förbättringsarbetet har medfört lärande och lagt en grund för fortsatt utvecklingsarbete med EBCD som metod. EBCD har uppskattats av både patienter, anhöriga och personal. I co- designgrupperna liksom i projektgrupp och förbättringsgrupp har EBCD lyfts som något väldigt värdefullt och något som skulle kunna användas i större utsträckning samt utökas till flera yrkesgrupper och verksamhetsområden. Personal har visat intresse att utveckla andra verksamhetsprocesser och har på eget initiativ påbörjat planering inför nya projekt med utgångspunkt i EBCD. Personalen har även presenterat förbättringsarbetet på vårdcentralerna där intresset av att testa EBCD väckts. Anhöriga som deltagit har uttryckt intresse för att delta i framtida förbättringsprojekt. Möjligheter och utmaningar deltagarna upplevt och som belysts i studien kan vara överföringsbara och värdefulla när verksamheten i framtiden arbetar med EBCD.

Idéer om framtida förbättringsarbeten/forskningsområden

Förbättringsarbetet inriktades på hemsjukvårdspatienternas inskrivningsprocess. Det hade varit intressant att i framtiden göra förändringsåtgärder som inte enbart riktar sig till inskrivningsprocessen utan andra delar i vårdkedjan. EBCD:s betydelse för verksamhetskulturens utveckling och om metoden kan påverka personalrekrytering och möjligheten att få personal att stanna kvar på arbetsplatsen vore intressant att undersöka vidare utifrån rådande situation med svårigheter att rekrytera vårdpersonal och hög personalomsättning. Förslag till framtida forskning är om (och i så fall varför) en metod som EBCD kan påverka personalomsättning och bidra till att personal väljer att stanna kvar i verksamheten.

40

Referenser

Ackerman, C. (2008). Chefen och medarbetaren. Uddevalla: Mediaprint. Alharbi, T. S. J., Ekman, I., Olsson L-E., Dudas, K. & Carlström, E. (2012). Organizational culture and the implementation of person centered care: results from a change process in Swedish hospital care. Health Policy, 108(2-3) p 294-301. Andersson, A-C. (2013) Managers´ Views and Experiences of a Large-Scale County Council Improvement Program: Limitations and Opportunities. Quality Management in Health Care, 22(2), 152-160 Argyris, C. & Schön, D. (1978). Organizational learning: A theory of action perspektive. Addison- Wesley, London Arnstein, S. (1969). A Ladder of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners, 35, 216-224. Austin, J. M., & Pronovost, P. J. (2016). Improving performance on core processes of care. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 16(3), 224-230. dio:10.1097/aci.1111111111111260 Baker, G. R. (2011). The contribution of case study research to knowledge of how to improve quality of

care. BMJ Quality & Safety, 20(Suppl 1) i30-i35. doi:10.1136/bmjqs.2010.046490 Batalden, P. B. & Davidoff, F. (2007). What is “quality improvement” and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care, 16, 2-3. Batalden, P. & Stoltz, P. (1993). A framework for the continual improvement of health care: building

and applying professional and improvement knowlegde to test changes in daily work. Jt Comm J Qual Improv. 1993 Oct;19(10):424-47; discussion 448-52.

Bate, P., & Robert, G. (2006). Experience-based design: from redesigning the system around the patient to co-designing services with the patient. Quality and Safety in Health Care, 15(5), 307-310. doi: 10.1136/qshc.2005.016527

Bate, P. & Robert, G. B. (2007). Bringing user experience to healthcare improvement: the concepts, methods ant practices of experience-based design. Oxford: Radcliffe publishing.

Bergman, B., & Klefsjö, B. (2012). Kvalitet från behov till användning. Studentlitteratur AB: Lund. Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Enkäter. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Bryman, A. (2018). Samhällsvetenskapliga metoder. Upplaga 3. Stockholm: Liber AB. Crisóstomo Portela, M., Pronovost, P. J., Woodcock, T., Carter, P., Dixon-Woods, M. (2015). How to

study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Quality & Safety, 24(Suppl 1) i325-i336. doi:10.1136/bmjqs.2014.003620

Danielson, E. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 285-299). Lund: Studentlitteratur.

Denscombe, M. (2018). Forskningshandboken: för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. (Fjärde upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Dixon-Woods, M., McNicol, S. & Martin, G. (2012). Ten challenges in improving quality in health-care: Lessons from the Health Foundation´s programme evaluations and relevant literature. BMJ Quality and Safety, 1-9.

Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin-Ivanoff, S,.

Johansson, I-L., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L-E., Rosén, H., Rydmark, M., & Sunnerhagen, K.S. (2011b). Person-centered care – ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248-251. Doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

Ekman, I., Wolf, A., LE, O., Taft, C., Dudas, K., Schaufelberger, M., & Swedbord, K. (2011a). Effects of person-centered care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. European Heart Journal, 32, 2395-2404.

Eldh, A. C., Ehnfors, M., & Ekman, I. (2004). The phenomena of participation and nonparticipation in healthcare – experiences of patients attending a nurseled clinic to chronic hearth failure. Eur J Cardiovasc Nurs, 3(3), 239-246.

Eldh, A. C., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2008). Considering patient non-participation in health care. Health Expext, 11(3), 263-271. doi:10.1111/j.1369-7625.2008.00488.x

Eldh, A. C. (2009). Delaktighet och gemenskap. I A.K. Edberg & H. Wijk (red.) Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. (1. Uppl., ss, 45-62). Kristianstad: Studentlitteratur.

Elg, M., Gauthereau, V. & Witell, L. (2007). Att lyckas med förbättringsarbete – förbättra, förändra, förnya. Studentlitteratur AB: Lund.

Elg, M. (2013). Mätning för bättre styrning – att synliggöra och hantera variation för styrning och förbättring av offentlig verksamhet. Innovationsrådet Stockholm.

41

Ellström, P-E. (1992). Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivet. Stockholm: Publica. Gillham, B., & Jamison Gromark, E. (2008). Forskningsintervjun: tekniker och genomförande. Lund:

Studentlitteratur. Gjerde, S. (2012). Coaching: vad, varför, hur. Studentlitteratur: Lund. Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts,

procedures and measures to achieve thrustworthiness. Nurses Education Today, 24(2), 10 12. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

Gustavsson, S. (2016a). Patient involvement in quality improvement. Diss., Göteborg: Chalmers tekniska högskola.

Gustavsson, T. (2016b). Agil projektledning. Stockholm: Sanoma utbildning. Heard, S. R., Schiller, G., Aitken, M., Fergie, C. & McCready Hall, L. (2001). Continuous quality

improvement: educating towards a culture of clinical governance. Quality In Health Care: QHC, 10 Suppl 2, ii70-ii78.

Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till exmination inom omvårdnad (s. 129-137). Lund: Studentlitteratur.

Illeris, K. (2015). Lärande. (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Langley, G. J., Moen, R. D., Nolan, K. M., Nolan, T. W., Norman, C. L., & Provost, L. P. (2009). The

improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco: San Francisco: Jossey-Bass.

Longtin. Y., Sax, H., Leape, L. L., Sheridan, S. E., Donaldson, L., & Pittet, D. (2010). Patient Participation: Current Knowledge and Applicability to Patient Safety. Mayo Clin Proc. 85(1), 53-62.

Macfarlane, F., Greenhalgh, T., Schofield, T. & Desombre, T. (2004). RCGP Quality Team Development programme: an illuminative evaluation. Quality & Safety In Health Care, 13(5), 356-362.

Maher, L. & Baxter, H. (2009). Working in partnership with service users. British Journal of Healthcare Management, 15(4), 172-175.

Nelson, E. C., Batalden, P. B., & Godfrey, M. M. (2007). Quality by Design: A Clinical Microsystems Approach. San Francisco, Calif.: Chichester: Jossey-Bass; Chinchester: John Wiley distributor.

Norman, A.-C. (2015). Towards the creation of learning improvement practices: studies of pedagogical conditions when change is negotiated in contemporary healthcare practices. Växjö: Linnaeus University Press.

Patton, M. Q. (2015). Qualitative research & evaluation methods : integrating theory and practice. Thousand Oaks, California: SAGE Publications, Inc.

Piper, D., ledema, R., Gray, J., Verma, R., Holmes, L., Manning, M. (2012). Utilizing experience-based co-design to improve the experience of patients accessing emergency departments in New South Wales public hospitals: an evaluation study. Health Services Management Researsh, 25(4), pp.162-172.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (10th intern. Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Provost, L., & Murray, S. (2011). The Health Care Data Guide. Learning from data for improvement. San Francisco: Jossey-Bass.

Reed, J. E., & Card, A. J. (2016). The problem with Plan-Do-Study-Act cycles. BMJ Quality & Safety, 25(3). Doi:10.1136/bmjqs-2015-005076

Sahlsten, J., Larsson, I. E., Lindencrona, C. S., & Plos, K. A. (2005). Patient participation in nursing care: an interpretation by Swedish Tegistered Nurses. Journal of Clinical Nursing, 14(1), 35-42.

SBU (2017). Patientdelaktighet i hälso- och sjukvård: En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverkar patientens förutsättningar för delaktighet (SBU-rapport, 260). Stockholm: SBU.

Seddon, J. (2008). Systems Thinking in the Public Sector. Triarchy Press. Senge, P. (2006). Den femte disciplinen. Den lärande organisationens konst. Falun: ScandBook AB. SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartimentet. Hämtad 15 februari 2019, från

http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821

Skakon, J., Nielsen, K., Borg, V. & Guzman, J. (2010). Are leaders´well-beeing, behaviours and style associated with the affective well-being of their employees? A systematic review of three decades of research. Work & Stress, 24: 107-139.

SKR, Sveriges Kommuner och Regioner. (2009). 11 tankar om medborgardialog i styrning. Hämtad 13 oktober 2019, från https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-427-5.pdf?issuusl=ignore



https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-427-5.pdf?issuusl=ignore

https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-427-5.pdf?issuusl=ignore

42

SKR, Sveriges Kommuner och Regioner. (2011). Patienter och personal utvecklar vården – En handbok i fyra steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Modintryckoffset.

SKR, Sveriges Kommuner och Regioner. (2013). Medborgardialog som del i styrprocessen. Hämtad 26 oktober, 2019, från http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/medborgardialog-som-del-i-styrprocessen-2.html

Slotterback. C. S., & Lauria, M. (2019). Building a Foundation for Public Engagement in Planning: 50 Years of Impact, Interpretation, and Inspiration From Arnstein’s Ladder. Journal of the American Planning Association, 85(3), 183-187.

SLSO, Stockholms läns sjukvårdsområde (u.å). Kvalitetsarbete. Hämtad 2019-12-05 från https://www.slso.sll.se/om-oss/Kvalitetsarbete/

Socialstyrelsen. (2018). Vård och omsorg om äldre, lägesrapport 2018. Socialstyrelsen. Stickdorn, M. & Schneider, J. (2011). This is design thinking. John Wiley & Sons, Inc Hoboken, New Jersey. The King´s Fund (2011). The Patient-centerad Care Projekt. Evalution report. Thor, J. (2002). Förbättringskunskap bör tillämpas i förbättringsarbete inom vården. Läkartidningen, 34, (99), 3312-3314. Thor, J., Wittlöv, K., Herrlin, B., Brommels, M., Svensson, O., Skår, J., & Øvretveit, J. (2004). Learning Helpers: How They Facilitated Improvement and Improved Facilitation –Lessons From a Hospital-wide Quality Improvement Initiative. Quality Management in Health Care, 13(1), 6074. Tonnquist, B. (2018). Projektledning. Stockholm: Sanoma Utbildning AB. Tsanakas, V., Roberg, G., Maben, J., Richardson, A., Dale, C., Wiseman, T. (2012). Implementing

patient-centered cancer care: using experience-based co-design to improve patient experience in breast and lung cancer services. Supportive Care in Cancer vol 20, pp 2639-47.

Tutton, E. M. (2005). Patient participation on a ward for frail older people. J Adv nurs, 50(2), 143-152. Vårdanalys. (2017a). Lag utan genomslag. Utvärdering av patientlagen 2014-2017. Stockholm:

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2017:2. Vårdanalys. (2017b). Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre. En jämförelse mellan

Sverige och tio andra länder. Stockholm: Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2017:2. Weick, K.E. (2009). Making sense of the organization. Vol. 2, The impermanent organization.

Chichester: Wiley. Wibeck, V. (2012). Fokusgrupper. I Henricson, M. (red.). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till

examination inom omvårdnad (s. 193-214). Lund: Studentlitteratur. Wissendorff Ekdahl, A. (2012). Frail and elderly hospital patients: The challenge of participation in

medical decision making. Doktorsavhandling. Linköpings universitet, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier.

Yin, R. (2007). Fallstudier: design och genomförande. Malmö: Liber.

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/medborgardialog-som-del-i-styrprocessen-2.html

http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/medborgardialog-som-del-i-styrprocessen-2.html

https://www.slso.sll.se/om-oss/Kvalitetsarbete/

43

Bilagor

Bilaga 1: Påverkansanalys Bilaga 2: Sammanställning över förbättringsarbetets olika faser, samt använda metoder och verktyg Bilaga 3: Beskrivning av PDSA-hjul Bilaga 4: Enkät och tillhörande brev Bilaga 5: Informerat samtycke (co-designgrupp, förbättringsarbete) Bilaga 6: Informerat samtycke (studie) Bilaga 7: Exempel från analysprocessen, co-designgrupper och intervjuer (förbättringsarbete) Bilaga 8: Informationsbroschyr Bilaga 9: Exempel från analysprocess, bearbetning av enkätundersökning Bilaga 10: Intervjuguide, fokusgrupp Bilaga 11: Exempel från analysprocessen, fokusgrupper (studie)

44

Bilaga 1 Påverkansanalys

45

Bilaga 2. Sammanställning över förbättringsarbetets olika faser, samt använda metoder och verktyg.

Faser i agil projektledning

Steg i Experience Based Co-design

Datainsamlingsmetod alternativt Arbetssätt

Verktyg

Förstudie

Steg 1: Fånga och förstå

● Enkätundersökning ● Intervjuer med patienter ● Fokusgrupper (co-designgrupper)

● Nedskrivna förbättringsförslag enkät

Planering

● Touch-point schema (analysprocess)

Genomförande

Steg 2: Mötas

● Fokusgrupp (co-designgrupp)

● Touch-point schema (analysprocess) ● Påverkansanalys

Steg 3: Förbättra Steg i The Model for Improvement:

1. Vad vill vi åstadkomma

2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring?

3. Ta fram och testa idéer

1. Ökad delaktighet

2. Genom att mäta, enkät

3. Dialog utifrån insamlat material från tidigare steg. Brainstorming i co-designgrupp

● Påverkansanalys ● Värdekompassen ● PDSA

Steg 4: Följa upp

Möten för reflektion och lärande

● Enkät ● PDSA

Överlämning

Dialog

● Nulägesbeskrivning ● Aktivitetsplan

46

Bilaga 3 Beskrivning av PDSA-hjul PDSA 1 – Informationsbroschyr

Informations-broschyr

PDSA 1, varv 1 PDSA 1, varv 2 PDSA 1, varv 3

PLAN Vad: Skapa utkast på informationsbroschyr. Hur: Ska innehålla: - Att patienten blivit inskriven i HSJV - Varför patienten blivit inskriven i HSJV - Vad HSJV uppdrag är - Vilka som arbetar i HSJV - Fråga om hur patient vill ha återkoppling - Fråga om delaktighet Kommentarer från enkätundersökning bearbetades och bidrog med innehåll till broschyren. När: Utkastet ska testas (v. 34 – 35) på; - Alla co-designdeltagare - Samtliga medarbetare inom HSJV - Medarbetare på vårdcentralerna Hypotes: Att få förbättringsförslag på utkast.

Vad: Testa nytt utkast på informations-broschyr. Hur: Omvårdnadsansvarig ssk ansvarig, ställer frågor & dokumenterar svaren i broschyren. Dokumentera eventuella synpunkter från patienter och anhöriga. När: Broschyren ges till nyinskrivna patienter, from v. 36. Hypotes: Att patienterna ska känna sig informerade (och därmed delaktiga). Kommer mätas med patientenkät i mars.

Vad: Nytt utkast på informations-broschyren testas. Hur: När: From vecka 50 Hypotes: Att patienterna ska känna sig informerade (och därmed delaktiga). Kommer mätas med patientenkät i mars.

DO Genomförs enligt planering. Ute för ”feedback” v. 34 - 35.

Genomförs enligt planering from v. 36. Notiser fördes på synpunkter som kom spontant från patient och/eller anhörig som fått broschyren.

Genomförs (pågår)

STUDY Personliga samtal med co-designdeltagare, medarbetare på vårdcentralerna.

Uppföljningsmöte med personal, v. 49.

ACT Flera justeringar av broschyren gjordes innan PDSA 2 påbörjades.

Broschyren reviderades utifrån vad som framkom under ”study”. Förbättringsteamet sammanställde kommentarer och feedback. En ytterligare fråga tillagd som berör patientens tidigare erfarenheter/upplevelser av sjukvården.

47

PDSA 2 – Fördjupat inskrivningssamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Avsätter mer tid än tidigare för att gå igenom informationsbroschyren samt frågorna denna innehåller.

Fördjupat inskrivnings-samtal


PLAN Vad: Testa längre (fördjupade) inskrivningssamtal. Hur: Avsätta 60 min samtal (tidigare ostrukturerat). Omvårdnadsansvarig ssk ansvarig för samtalet. Under samtalet ska vårdplan upprättas och info-broschyren gås igenom. När: Start v. 36 tom. v. 49 (uppföljningsmöte med personal) Hypotes: Att patienterna ska känna sig mer delaktiga i sin vård. Kommer mätas med patientenkät i mars.

Vad: Längre (fördjupade) inskrivningssamtal. Hur: Avsätta 60 min samtal. Omvårdnadsansvarig ssk ansvarig för samtalet. När: Start v. 50 (9/12) Hypotes: Att patienterna ska känna sig mer delaktiga i sin vård. Kommer mätas med patientenkät i mars.

Vad: Längre (fördjupade) inskrivningssamtal. Hur: Avsätta 60 min samtal. Omvårdnadsansvarig ssk ansvarig för samtalet. Ingår att boka uppföljningsmötet. När: Start v. 3 Hypotes: Att patienterna ska känna sig mer delaktiga i sin vård. Kommer mätas med patientenkät i mars.

DO Genomförs enligt planering mellan v. 36 - 49. Eventuella synpunkter, tankar osv noteras.

Genomförs enligt planering from. vecka 50.


STUDY Uppföljningsmöte v. 49. Diskussion i personalgruppen om hur man hanterar inskrivningar som tenderar att dra ut mycket på tiden (mer än 60 min). Komma sent till nästa? Avbryta?

Under uppföljningsmöte v.2 gällande PDSA 3 (uppföljande inskrivningssamtal) framkommer förbättringsförslag att rutinen för inskrivningssamtal revideras – ska ingå att boka det uppföljande inskrivningssamtalet.

ACT Revidera checklistan för det fördjupade inskrivningssamtalet. Tydliggöra i början av mötet att 1h är avsatt och att det som inte ”hinns med” tas på uppföljande inskrivningssamtal.

Rutinen revideras – ingår numera att boka uppföljande inskrivningsmöte för att följa upp och prata vidare.

PDSA 3 – Uppföljande inskrivningssamtal

Uppföljande inskrivnings-samtal

PDSA 3 – varv 1 PDSA 3 – varv 2 PDSA 3

PLAN Vad: Patient ska erbjudas ett uppföljningssamtal, tre veckor efter inskrivning i HSJV Vem: Omvårdnadsansvarig ssk När: Testas from. v. 46 (11/11)

Vad: Patient ska erbjudas ett uppföljningssamtal, tre veckor efter inskrivning i HSJV (erbjudandet och bokning sker redan vid inskrivningssamtalet).

48

Hur: Genom telefonsamtal eller hembesök, 5 patienter Hypotes: Att patienterna ska känna sig mer delaktiga i sin vård. Kommer mätas med patientenkät i mars.

Vem: Omvårdnadsansvarig ssk När: Testas from. v. 3 Hur: Genom telefonsamtal eller hembesök, på samtliga nyinskrivna patienter. Hypotes: Att patienterna ska känna sig mer delaktiga i sin vård. Kommer mätas med patientenkät i mars.

DO Testet genomförs utifrån planering. Noteringar förs under test.


STUDY Förbättringsgrupp följer upp genom intervju med personal (sker v. 2). Förslag – boka uppföljningsmötet redan vid inskrivningsmötet (annars tenderar det att ”bortprioriteras”). Positivt gensvar från patienterna.

ACT Rutinen för inskrivningssamtal revideras – ska ingå att boka det uppföljande inskrivningssamtalet.

PDSA 4 – Co-designgrupper årligen

Co-design årligen


PLAN Vad: Co-designgrupp Vem: Projektledare När: Maj månad årligen (nästa gång maj 2020) Hur: Genomför co-designgrupper årligen. Skicka ut inbjudan och intresseförfrågan i mars 2020.

Hypotes: Att inbjudna deltagare i co-designgrupper ska uppleva delaktighet.

DO

STUDY

ACT

49

Bilaga 4 Enkät och tillhörande brev

52

Bilaga 5 Informerat samtycke (co-designgrupp, förbättringsarbete)

53

Bilaga 6 Informerat samtycke (studie)

54

Bilaga 7 Exempel från analysprocessen, co-designgrupper och intervjuer (förbättringsarbete)

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod/touch point

Kategori

”Jag visste ju inte att X hade hjälp hemma. Det förstod jag senare efter ungefär en vecka. Då blev jag ju lättad när jag fick veta det. Vi hade nog känt oss mer delaktiga i allt om vi fick veta det från början. Att hon hade hemsjukvård.” (anhörig, co-designgrupp)

I början visste jag inte men förstod och fick veta senare, vilket gjorde mig lättad. Att få veta gör att man känner sig delaktig.

Att få veta Information ”Att dom får information. Att dom får

ordentlig information hur vi fungerar och vad vi kan hjälpa till med.” (personal, co-designgrupp)

Att ge tydlig information till patienten om hemsjukvården.

Tydlig information om hemsjukvården

”Vissa kanske vill veta allt. Andra ingenting. Jag är ju en sån som inte vill veta något när dom tagit prover. Jag litar på dom. Men min dotter vill nog veta och det är väl bra att någon får veta.” (patient, co-designgrupp)

Det är individuellt om man vill ha återkoppling eller inte. Att återkoppla till anhörig kan vara bra.

Anpassa återkopplingen

Återkoppling

”Det känns bra att dom frågar om dom ska knacka eller ringa på dörren, eller bara stiga in.” (patient, intervju)

Att få frågor om hur man vill ha det känns bra.

Att bli tillfrågad Patientens upplevelser, behov & önskemål

”Det här är ju precis sådant vissa patienter och anhöriga vill ha. Forum för att få uttrycka sig. Säga vad som är bra och inte bra. Det är väl delaktighet om något” (anhörig, co-designgrupp)

Att patienter och anhöriga får delta i forum för att uttrycka vad som är bra och dåligt är delaktighet.

Aktiv patient- & anhöriginvolvering

”Jag till exempel. Jag vill inte ens veta när dom byter mediciner. Jag litar på dom helt. Och det är ju skönt att jag inte behöver veta om jag sagt att jag inte vill”. (patient, intervju)

Skönt att inte behöva veta om man sagt att man inte vill veta.

Medbestämmande

”Jag vet att X tycker att det känns skönt att jag som anhörig får all information. Hon hade inte orkat ta till sig allt. Inför varje läkarbesök ringer hon och vill att jag är med för att jag ska höra vad som bestäms och hur allt blir framöver”. (anhörig, co-designgrupp)

Att anhörig får information och är med på läkarbesök för att lyssna på beslut och fortsatt planering.

Involvera anhörig

”Det kan ju också handla om att dom inte tror på det man säger, att jag har ont eller så.” (patient, co-designgrupp)

Att tro på det jag säger.

Att bli tagen på allvar

Bemötande

”Att man ger sig tid att lyssna på dom så att dom känner att dom är lyssnade på. Det tycker jag ger mycket. Och att säga saker så patienten känner att man lyssnat. Att man inte bara går dit och gör allt man ska utan att man sitter ner en liten stund och lyssnar. Så kanske man inte kan göra så mycket men att man är delaktig i deras liv.” (personal, co-designgrupp)

Att ta sig tid att lyssna så att patienten känner sig lyssnad till och bekräftad ger mycket.

Att bli lyssnad på & bekräftad

55

Bilaga 8 Informationsbroschyr

58

Bilaga 9 Bearbetning av enkätundersökning

Förbättringsförslag från patient

Förslag lösningar Tema

”Tala om utförligt vad som görs och kan göras i vården”

Uppdraget tydliggörs i broschyr Information

”Önskar färre personal d.v.s. inte så många olika hjälppersoner – ger bättre kontakt”.

Framföra information om ambitionen om att ha personalkontinuitet

”Viktigt att husläkaren kommer på regelbundna besök”

Uppdraget tydliggörs i broschyr (ett årligt besök av läkare)

”Som anhörig och god man skulle jag ibland önska att ni informerade mig om ev. förändringar i X sjukdomstillstånd. Hon har svårt att själva redovisa detta då hon är ”gammelglömsk”.”

Anhörig får information om förändringar i vårdplanen (om patient samtyckt)

Information & återkoppling

”Bättre återkoppling. Mer närvaro. Ingen kontakt med läkare även om jag bett om det återkommande gånger”.

Dokumentera i broschyr hur och till vem/vilka återkopplingen ska ske.

Återkoppling

”Vill ha koll på att jag inte tar skada av all den medicin som jag tar. (t.ex. blodprov som visar att njurar och lever är i bra skick).

Patientens egna önskemål ska beaktas – viktigt för patienten att ha koll för att känna delaktighet.

Patientens upplevelser, behov och önskemål

”En öppen och information diskussion, där man tar hänsyn till berörd persons önskningar”.

Öppen fråga vid inskrivningssamtal som dokumenteras i broschyren, patienten får framföra vad som är viktigt för hen

59

Bilaga 10 Intervjuguide, fokusgrupp Tid: 45 minuter Intervjuare: Xxxxx Xxxxx Bisittare: Yyyyy Yyyyy Inledning: Presentation av personer, tidsåtgång och syfte med fokusgruppen Övergripande syfte med intervjun: Identifiera deltagarnas erfarenheter av medverkan i EBCD i ett förbättringsarbete inom hemsjukvården.

Frågeområde 1 (upplevelse av delaktighet, olika grader)

• På vilket sätt har medverkan i projekt med ECBD som metod påverkat möjligheten till att

tycka till och ta ställning till olika förslag? (konsultation på delaktighetstrappan)

• På vilket sätt har medverkan i projekt med EBCD som metod påverkat möjligheten till att

möta andra och höra andras synpunkter? (dialog på delaktighetstrappan)

• På vilket sätt har medverkan i projekt med EBCD som metod påverkat graden av inflytande för

dig som patient/anhörig/personal? Det vill säga att du fått involverats i en längre process?

(inflytande på delaktighetstrappan)

• På vilket sätt har medverkan i projekt med EBCD som metod påverkat möjligheten för dig som

patient/anhörig/personal att fatta beslut tillsammans med personal/ledning? (medbeslutande

på delaktighetstrappan)

Frågeområde 2 (lärdomar, utmaningar och möjligheter)

• Vilka lärdomar upplever ni genom er medverkan i ett projekt med EBCD som metod?

• Vilka utmaningar upplever ni genom er medverkan i ett projekt med EBCD som metod?

• Vilka möjligheter upplever ni genom er medverkan i ett projekt med EBCD som metod?

• Är det något mer någon vill tillägga?

Generella följdfrågor - Kan du utveckla detta lite mer? - På vilket sätt? - Vad kände du? - Vad menar du? - Kan du ge några exempel?

60

Bilaga 11 Exempel från analysprocessen, fokusgrupper (studie)

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod/touch point

Kategori Forsknings-fråga

”Att andra lyssnar på när jag ventilerar och berättar om hur jag upplevt tidigare vårdkontakter, och att veta att dom ser och hör mig/…/att någon möter blicken när man tittar sig runt, eller kanske nickar. Då känner man sig bekräftad.” Patient

Att få ventilera hur jag upplevt mina vårdkontakter och att andra bekräftar att de ser och lyssnar mina upplevelser.

Bli lyssnad till och bekräftad

Att få framföra & bli lyssnad till

Grader av delaktighet

”Det är ju viktigt att det är en dialog och vi har nytta av varandras förslag och åsikter.” Anhörig

Att ha en dialog och ett ömsesidigt utbyte av varandra.

Ömsesidigt utbyte

”De såg hela mig och tog sig tid att lyssna till annat, inte bara mina åkommor. Och när dom frågade och intresserade sig för det vågade jag ju berätta vad jag tyckte och då kände jag mig ju delaktig/…/Jag är en person som annars inte brukar våga säga så mycket, jag är ganska tillbakadragen.” Patient

De såg hela mig och lyssnade. När de frågade och intresserade sig och jag fick säga mitt kände jag mig delaktig.

Framföra sina åsikter

”Det var speciellt kul när personalen var med förslog idéer. Där vart det ju mer att man fick planera och så. Första gången vi sågs pratade vi om vad vi upplevde och tyckte mer. Det var ju bra det med. Men jag kände mer att jag var med när vi tog fram idéerna.” Patient

Speciellt kul när vi med personalen tog fram idéer. Första tillfället pratade vi om upplevelser vilket var bra. Men jag kände mer delaktighet när vi tog fram idéerna.

Få föreslå förändringar

Inflytande & medbeslutande ”Ja inflytande känner jag

att jag haft. Dom har ju stämt av så det är som vi tänkt oss. Att ge förslag och sen inte kunna påverka är ju inte bra. Här fick man tycka till hela vägen.” Anhörig

Att stämma av så det blir som vi tänkt. Att kunna påverka och tycka till i hela processen.

Att få forma processen

”Det var ju bra att få säga det man tyckte. Men inflytande, det beror väl på hur man ser det. Nja, inte något direkt inflytande när det bara var en gång.” Anhörig

Att få säga vad man tycker vid ett tillfälle ger inget direkt inflytande.

61

”Jag bestämde till exempel att telefonnumret skulle stå allra högst upp på broschyren. Och så blev det ju sen också.” Patient

Jag bestämde vart telefonnumret skulle stå.

Medbeslutande

”Jag kände att jag hade sagt mitt och litande på dom andra att fortsätta och göra bra saker med det jag sagt i åtanke/…/Att välja att avstå är ju också att få bestämma.” Patient

Jag kände att jag hade sagt mitt. Att välja att avstå är också att bestämma.

”Att få möjlighet att lyssna på andra har ju gjort att man känt en spegling av det man själv är med om. Det har känts skönt på något sätt, tryggt” Anhörig

Spegling genom att få lyssna på andra skapar trygghet.

Igenkännande Trygghet

”Samarbetet och acceptansen gjorde att det inte alls kändes underligt eller jobbigt att säga sånt man tyckte kunde förbättras. Alla bara lyssnade och det blev ingen kamp om rätt eller fel.” Patient

Samarbetet gjorde att det inte kändes jobbigt eller konstigt att framföra förbättringsförslag.

Konstruktivt samarbete

Arbetssätt

Lärdomar

”Det var inte bara samarbete med patienterna och anhöriga. Det blev även bättre oss personal emellan//…//Men nu tog jag flera steg tillbaka. Det är inte likt mig.” Personal

Bättre samarbete mellan personal. Jag tog flera steg tillbaka vilket inte är likt mig.

”Ju fler med olika kunskap desto bättre. Alla lika viktiga och kompletterar varandra.” Anhörig

Olika kunskaper är kompletterande och viktigt.

Multiprofessionellt team

”I sig innebar det ju att vi också fick ta fram mål med förbättringarna vi kom fram till. Man förstod på ett annat sätt varför målen såg ut som dom gjorde och man vill ju verkligen uppnå dom när man vet bakgrunden. Det var en viktig lärdom för alla tror jag, att skapa målen verkligen gör oss taggade.” Personal

Vi fick ta fram förbättringsarbetets mål vilket skapade en förståelse för målen och en drivkraft att uppnå dem. Det var en lärdom.

Målformulering

”Det var ju något så simpelt som en broschyr, men ack så betydelsefull för både patienterna och deras anhöriga.” Personal

Enkla förbättringsåtgärder kan vara betydelsefulla.

Oväntade förbättrings-områden

Medvetenhet

”Vi träffades på ett annat och nytt sätt. Här skulle inte X behandlas och vårdas, utan få säga sina tankar och erfarenheter.

Ett forum där mötet sker på lika villkor genom att erfarenheter delas.

Hierarkier försvinner

62

Mer på lika villkor och samma nivå.” Anhörig

Samarbete & förändringsvilja

Möjligheter

”Jag kände i alla fall att jag fick en extra push och ett annat engagemang genom att vara med från start.” Personal

Jag blev mer engagerad genom att vara med från start.

Drivkraft för förändring

”Att bli inbjuden gav ju möjlighet till ett bra samarbete och då kändes det viktigt och uppmuntrande att vara med och bidra med vad man tyckte.” Patient

Samarbetet gjorde att det kändes viktigt och motiverande att bidra.

Inspirerade och motiverade

”Genom att dom utvärderade och frågade oss med alla ändringar och nya förslag så kunde ju vi säga vad vi tyckte. Då blev det ju som vi verkligen ville ha det också” Patient

Genom att stämma av med oss patienter fick vi tycka till och förändringarna blev som vi efterfrågade.

Avstämning

”När åtgärderna man gör är formade utifrån vad patienterna upplever så blir det ju ännu mer betydelsefullt förhoppningsvis.” Anhörig

Åtgärder formade efter patienternas upplevelser skapar värde.

Värdeskapande

Erfarenhetsbaserat

”Patientens perspektiv känns det som att man annars ibland förbiser i jobbet, ni vet när man gör det man liksom tror blir bäst.” Personal

Man förbiser patientens perspektiv genom att göra det man tror blir bäst.

Från patient-perspektiv till patientens perspektiv

”Det är ju cheferna som får se till att vi får tid för såna möten. Det är ju jättebra, men man vill ha tid och göra det ordentligt och då krävs det att vi får den tiden.” Personal

Ledningen får avsätta tid för EBCD. Metoden är jättebra men tidskrävande.

Tid Tid & miljö Utmaningar

”Sen fick vi ju se till att ta oss tid//…//Kanske effektivisera administrationen som jag fick göra i projektet för att hinna med mötena. Planera bättre och istället möta patienterna oftare såhär.” Personal

Att ta sig tid, effektivisera andra arbetsuppgifter och planera för att kunna möta patienterna på detta sätt.

”Jag har ju så dålig balans och sen med min KOL. Det blir ett väldigt stort projekt varje gång jag ska åka iväg. Det kan vara svårt” Patient

Att ta sig iväg är ett stort projekt och kan vara svårt.

Mötesform

”Blir någon sjuk och vi går kort, då måste vi prioritera våra patienter. Då kommer man säkert behöva avboka

När vi är ont om folk prioriterar vi patienterna och avbokar

Personal-omsättning

Personal & deltagare

63

sådana grupper vi haft med patienter och anhöriga eller andra möten som har med projektet att göra. Så är det ju med alla projekt inte bara det här. Det hamnar på is när vi är ont om folk.” Personal

projektmöten. Projektet hamnar på is.

”Träffar man patienterna vid första mötet är det ju mer sannolikt att man förstår förbättringarna och förändringarna när de väl genomförs sen. Då blir man ju mer drivande i arbetet också.” Personal

Att vara med från start i mötet med patienterna ökar förståelsen för förändringarna, vilket skapar drivkraft.

Förståelse hos medarbetare

”…är man inte med vid första mötet när alla får berätta om sina upplevelser, då är det ju svårt sen att helhjärtat förstå drivkraften bakom arbetet. Man kan ju förstå varför det är nödvändigt men när man är med från början känns det som att man förstår på ett helt annat sätt”. Personal

Är man med från början när alla berättar om sina upplevelser får man en helt annan förståelse.

”Genom till exempel metodstöd och coachning när man stöter på problem, det underlättar mycket. Har man ingen sån person blir det nog platt fall.” Personal

Metodstöd och coaching underlättar.

Coach- & facilitator

samskapande som en väg till ökad...

Documents