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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP Curso de Pós-Graduação strictu sensu
Mestrado profissional em Educação em Diabetes
Maria de Lourdes Baêta Zille
ESTUDO DA INFLUÊNCIA DE UM MODELO DE ORIENTAÇÕES ACERCA DOS
EXAMES LABORATORIAIS E DA DOENÇA NO CONHECIMENTO E
AUTOGESTÃO DE PACIENTES COM DM TIPO 2
Belo Horizonte
2015
Maria de Lourdes Baêta Zille
ESTUDO DA INFLUÊNCIA DE UM MODELO DE ORIENTAÇÕES ACERCA DOS
EXAMES LABORATORIAIS E DA DOENÇA NO CINHECIMENTO E
AUTOGESTÃO DE PACIENTES COM DM TIPO 2
Projeto de pesquisa destinado à obtenção de título no Mestrado Profissional de Educação em Diabetes do Instituto de Ensino e Pesquisa - IEP do Grupo Santa Casa de Belo Horizonte
Orientador: Dr. Rafael Mourão Agostini
Coorientador: Dr. José Antônio Baêta Zille
Belo Horizonte
2015
“Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte.”
Zille, Maria de Lourdes Baêta Z69e Estudo da Influência de um Modelo de Orientações Acerca dos
Exames Laboratoriais e da Doença no Conhecimento e Autogestão de Pacientes com DM Tipo 2 /Maria de Lourdes Baêta Zille. – Belo Horizonte/MG, 2015.
96f.; il.; enc.
Orientador: Rafael Mourão Agostini
Coorientador: José Antônio Baêta Zille
Tese (Programa de Pós-graduação Stricto-sensu. Mestrado Profissional de Educação em Diabetes).
1. Autocuidado. 2. Exames Laboratoriais. 3. Diabetes Mellitus Tipo 2. 4. Educação em Diabetes. I. Zille, Maria de Lourdes Baêta. II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP.
CDD: 616.462
FOLHA DE APROVAÇÃO
ESTUDO DA INFLUÊNCIA DE UM MODELO DE ORIENTAÇÕES ACERCA DOS
EXAMES LABORATORIAIS E DA DOENÇA NO CONHECIMENTO E
AUTOGESTÃO DE PACIENTES COM DM TIPO 2
___________________________________________________________________ Aluno: Maria de Lourdes Baêta Zille ___________________________________________________________________ Prof. Orientador: Dr. Rafael Mourão Agostini
Prof. Coorientador: Dr. José Antônio Baêta Zille ______/_______/________ Data BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________________________________Prof. Dra. Janice Sepúlveda Reis
Dr. Geraldo Benício Siqueira
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais que, com seus esforços me proporcionaram a formação acadêmica
necessária para eu poder atingir grande parte de meus sonhos.
À minha família, que sempre confiou em meu trabalho e esforço.
Ao Prof. Dr. José Antônio Baêta Zille, especialmente, pela sua coorientação e
dedicação de grande parte de seu tempo em me ajudar na realização deste projeto.
Aos amigos que me estimularam para nunca desistir de alcançar meus objetivos.
Aos colegas de trabalho que contribuíram, direta ou indiretamente, em várias etapas
da realização deste projeto.
A Sra. Débora Teixeira Caldas Mendonça, gerente do CEM-Centro Sul (Centro de
Especialidades Médicas Centro Sul/SMSA/PBH) que muito auxiliou na realização
deste trabalho ao organizar os atendimentos multiprofissionais aos pacientes
diabéticos.
À Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, em especial ao Instituto de Ensino
e Pesquisa, pela oportunidade de me proporcionar maior conhecimento em uma
área tão importante para a saúde dos indivíduos.
À Dra. Janice Sepúlveda Reis, pelo apoio e por ter acreditado no êxito deste
trabalho.
Ao Dr. Geraldo Benicio Siqueira por sua disponibilidade em acompanhar e avaliar o
desfecho deste projeto.
Ao Dr. Rafael Mourão Agostini que tão bem me orientou para que eu pudesse
concretizar um projeto que, com certeza, irá contribuir muito na qualificação de vida
do indivíduo com doença crônica, em especial, a Diabetes Mellitus.
À Dra. Naiara de Souza Lajes, pela contribuição na utilização das ferramentas dos
sistemas informatizados da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
À Dra. Aleida Nazareth Soares que com grande competência se dedicou na
realização das análises dos dados e contribuiu com sugestões pertinentes que
valorizaram tão bem este trabalho.
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar.
Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”
Madre Teresa de Calcutá
RESUMO
A Diabetes Mellitus (DM) vem sendo considerada uma epidemia mundial em fase
crescente, com distribuição global, com maior ênfase nos países em
desenvolvimento. O advento desta doença proporciona uma redução na qualidade
de vida dos pacientes e vem trazendo problemas crescentes para os serviços de
saúde, com custos sociais altíssimos, principalmente quando diagnosticada
tardiamente. Por sua vez, a possibilidade de aumentar o conhecimento
correlacionada com a mudança de atitude da pessoa com DM 2 é uma estratégia a
se considerar para que estes pacientes possam garantir, com mais facilidade, seu
controle glicêmico. Sob esta perspectiva, o presente estudo tem como objetivo
avaliar a eficácia de uma metodologia de programa de educação em diabetes focada
na melhoria do conhecimento, nos valores dos resultados de exames laboratoriais e
nos cuidados sobre a doença. Este estudo foi feito com 76 pacientes diabéticos
(68,4%, mulheres e 31,6%, homens) cadastrados em 12 Centros de Saúde do
Distrito Sanitário Centro Sul da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. A
análise do grau de conhecimento dos pacientes participantes antes e depois da
implementação do modelo de orientações foi baseada na realização de questionário
pré e pós-intervenção e também em resultados de exames pré e pós-intervenção.
As médias dos resultados dos exames avaliados foram: Glicemia Pré:161,4 mg/dL e
Glicemia Pós: 136,4 mg/dL; Colesterol Total Pré:189,4 mg/dL e Colesterol Total Pós:
175,5 mg/dL; Triglicérides Pré:160,6 mg/dL e Triglicérides Pós: 135,6 mg/dL; HbA1C
Pré: 8,6% e HbA1C Pós: 7,8. Notadamente, pôde-se constatar uma melhora nos
valores dos resultados dos exames laboratoriais indicando, portanto, a eficácia, no
contexto pesquisado, da metodologia utilizada para melhorar o conhecimento dos
pacientes.
Palavras-chave: Autocuidado, Exames Laboratoriais, Diabetes Mellitus tipo 2,
Educação em Diabetes.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) has been considered a growing worldwide epidemic, with
global distribution, more prevalent in developing countries. This disease causes a
reduction in the quality of life of people who have it, and has brought about the
increase of problems for public health systems, with extremely high social costs,
especially when diagnosed late. In turn, the possibility of increasing the knowledge of
the disease, in conjunction with individual behavior changes by persons with DM 2, is
a strategy to be considered in order for these individuals to be able to control
glycemic levels more easily. Bearing this in mind, this study has the objective of
evaluating the efficacy of the methodology of an educational program based on
improving self-knowledge of diabetes, while also analyzing lab results, and treating
the disease. This study was done with 76 patients with diabetes (68.4% women and
31.6% men) registered in 12 health clinics of the central-south sanitary district of the
municipal health department of Belo Horizonte. The analysis of the patients' level of
knowledge before and after the implementation of the program was based on
questionnaires given to patients before and after intervention, and also on the results
of exams done before and after the intervention. The following averages were
obtained: Glycemia before the intervention: 161,4 mg/dL and after the interventons:
136,4 mg/dL, Total Cholesterol before the intervention: 189,4 mg/dL and after: 175,5,
Triglyceride before: 160.6 mg/dL and after: 135,6 mg/dL, HbA1C before the
intervention: 8.6% and HbA1C after the intervention: 7.8%. Notably, the
improvement in the lab results thus suggests the efficacy, in the context of this
research, of the methodology utilized to better patients' self-knowledge of diabetes.
Keywords: Self-care, Lab Exams, Diabetes Mellitus type 2, Diabetes Education.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da amostra por Centro de Saúde.......................................... 36
Tabela 2 - Distribuição por Renda Familiar ............................................................... 45
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes participantes do estudo quanto à
faixa etária ................................................................................................ 46
Tabela 4 - Tratamento para Diabetes ........................................................................ 47
Tabela 5 - Tratamento feito com insulina .................................................................. 47
Tabela 6 - Uso de outros Medicamentos ................................................................... 47
Tabela 7 - Percentual de pacientes e Média de valores dos exames
laboratoriais realizados (n=76) ................................................................ 49
Tabela 8 - Percepção dos pacientes em relação ao seu conhecimento
acerca dos resultados de exames laboratoriais........................................ 50
Tabela 9 - Comparações das dosagens Pré e Pós-Intervenção ............................... 50
Tabela 10 - Comparação das dosagens de Colesterol pré e
pós-intervenção ...................................................................................... 51
Tabela 11 - Comparação das dosagens de Triglicérides pré e
pós-intervenção ...................................................................................... 51
Tabela 12- Comparação da dosagem de Glicemia de jejum pré e
pós-intervenção ...................................................................................... 51
Tabela 13 - Comparações de Dosagens de Hb A1C pré e pós-intervenção ............. 52
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Nível de Escolaridade dos pacientes com DM2
participantes do estudo ............................................................................ 45
Figura 2 - Presença de comorbidades e fatores de risco .......................................... 46
Figura 3 - Quantidade de pacientes conforme classificação do IMC ......................... 47
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 12
2 OBJETIVOS.................................................................................................... 15
2.1 Objetivo Geral........................................................................................... 15
2.2 Objetivos Específicos.............................................................................. 15
3 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................... 16
3.1 Diabetes Mellitus..................................................................................... 16
3.1.1 Conceito .......................................................................................... 17
3.1.2 Contexto histórico e etimologia........................................................ 17
3.1.3 Etiologia........................................................................................... 17
3.1.4 Epidemiologia.................................................................................. 18
3.2 Educação em Saúde................................................................................ 20
3.3 Educação em Diabetes............................................................................ 22
3.4 Orientações Acerca da Doença e dos Exames Laboratoriais............. 24
4 METODOLOGIA.............................................................................................. 33
4.1 Algumas considerações......................................................................... 33
4.2 Critérios de Inclusão............................................................................... 33
4.3 Cálculo Amostral..................................................................................... 33
4.4 Procedimentos......................................................................................... 36
4.4.1 Questionários ................................................................................. 37
4.4.2 Palestra ........................................................................................... 38
4.4.3 Cartilha ........................................................................................... 42
4.5 Metodologia Estatística.......................................................................... 43
5 RESULTADOS................................................................................................ 45
5.1 Caracterização da Amostra.................................................................... 45
5.2 Avaliação dos Exames Laboratoriais Pré e Pós-intervenção............. 48
5.2.1 Glicemia de Jejum .......................................................................... 48
5.2.2 Hemoglobina A1C ........................................................................... 48
5.2.3 Colesterol Total e Fracionado.......................................................... 48
5.3 Influência da Intervenção no Autoconhecimento dos Pacientes.................................................................................................. 49
5.4 Comparações e Associações...................................................................... 50
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO.................................................................................... 54
6.1 Os Indivíduos Diabéticos Tipo 2........................................................... 54
6.2 Avaliação dos resultados de exames laboratoriais............................ 58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 61
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 62
APÊNDICES....................................................................................................... 69
APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados: Conhecimento de usuários com diabetes tipo 2 em um Centro de Saúde do Distrito Sanitário Centro Sul de BH................ 69
APÊNDICE B - Instrumento de coleta de dados (2º momento): Conhecimento de usuários com diabetes tipo 2 em um Centro de Saúde do Distrito Sanitário Centro Sul de BH.................................................................... 73
APÊNDICE C - Cartilha - Orientações Para o Diabético............................... 74
APÊNDICE D - Entendendo os Resultados dos Exames Realizados.......... 81
APÊNDICE E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao Paciente................................................................................... 84
APÊNDICE F - Palestra de Orientações ao Paciente com DM...................... 85
APÊNDICE G - Palestra de Orientações ao Paciente com DM2 - PÓS........ 91
12
1 INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus (DM) vem sendo considerada uma epidemia mundial em fase
crescente e com distribuição global, principalmente nos países em desenvolvimento
(1). Dados oficiais da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que já havia
um total de 346 milhões de diabéticos em 2011. Atribui-se como os principais
motivos deste aumento considerável: o envelhecimento da população, a maior
urbanização, a prevalência da obesidade e sedentarismo, além da maior sobrevida
dos pacientes com DM. Por sua vez, a mesma instituição denuncia que em 2004,
3,4 milhões de pessoas podem ter morrido em consequência da hiperglicemia e
ainda aponta a previsão de que o número de mortes por DM pode vir a duplicar
entre 2005 e 2030 (1).
Conforme dados da International Diabetes Federation (IDF), o Brasil possuía 11,9
milhões de diabéticos em 2013 e projetam para 2035 um número de 19,2 milhões.
Segundo a mesma instituição, a maioria dos pacientes possuem DM tipo 2, são do
sexo masculino e residentes em área urbana. Quase metade estão com idade entre
40 e 59 anos, o que corresponde ao período de maior desempenho laboral (2).
No município de Belo Horizonte 2,1% da população possui diabetes, segundo dados
do SIAB 1 (Sistema de Informação da Atenção Básica – 2013) (3). Isto corresponde
a aproximadamente 50.000 pessoas. Apesar de ser um dado estatístico menor que
o mundial, sugerindo uma subnotificação dos casos, estes dados confirmam a DM
como um grande e crescente problema para os serviços de saúde, com custos altos
para a sociedade, principalmente quando diagnosticada tardiamente.
Estimativas recentes determinam os custos do tratamento ambulatorial dos
pacientes diabéticos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro na ordem de
US$ 2.108,00 por paciente/ano, sendo que US$ 1.335,00 são custos diretos (4).
1 Estes cadastros são gerados a partir das equipes de Saúde da Família e Agentes Comunitários de
Saúde, que fazem, não somente o cadastramento das famílias e identificação de saneamento e moradia, como também o acompanhamento mensal da situação de saúde de cada família cadastrada.
13
Alia-se a isto o fato de que vários indivíduos são incapazes de continuar a trabalhar
em função de complicações crônicas e alguns podem ficar limitados no seu
desempenho profissional. Já quanto aos custos sociais, apesar de ser notória a
perda de produtividade destes indivíduos, esta é de difícil estimativa (1).
Dentre as quatro classes clínicas da DM propostas pela OMS (5) e pela Associação
Americana de Diabetes (ADA) (6), a Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma
presente em 90% a 95% dos casos e pode passar despercebida ou sem diagnóstico
durante muitos anos. Na maioria dos casos, as pessoas com esta enfermidade não
têm consciência dos danos que ela pode causar ao seu organismo (1, 2). Em todos
os tipos de diabetes é necessária uma ação conjunta entre os pacientes e os
profissionais que o acompanham. Tais ações têm como objetivo evitar uma série de
complicações que podem levar a danos em vários órgãos principalmente olhos,
coração, rins e pés.(2). Todas essas complicações, sem tratamento adequado,
podem levar a uma morte prematura (2).
Com o Programa Saúde da Família (PSF) proposto pelo Ministério da Saúde em
1994, criou-se uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, baseada no
trabalho de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Estas
equipes são responsáveis pelo acompanhamento de uma população adscrita,
localizada em uma área delimitada, através de ações de promoção de saúde,
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes (7).
No município de Belo Horizonte, os territórios são divididos em nove Distritos
Sanitários e estes em 147 unidades básicas de saúde (Centros de Saúde). Cada
Distrito Sanitário faz a gestão do seu território e cada Centro de Saúde faz a
assistência integral e contínua às famílias da sua área de abrangência. Dentro de
suas funções está a de identificar as situações de risco à saúde na comunidade
assistida, de enfrentar, em parceria com a comunidade, os determinantes do
processo saúde-doença e de desenvolver processos educativos para a saúde,
voltados à melhoria do autocuidado dos pacientes. Portanto, seguindo o princípio da
integralidade da assistência, as atividades de educação em saúde estão incluídas
entre as responsabilidades dos profissionais do PSF (7).
14
Frente ao exposto, uma pergunta surgiu, criando a possibilidade de uma pesquisa:
“Seria eficaz orientar os pacientes com de Diabetes mellitus tipo 2 acerca dos
exames realizados para o acompanhamento da doença?”
Na busca de se encontrar uma resposta para tal indagação, o presente estudo se
baseou na avaliação da eficácia em se trabalhar a educação ao paciente diabético
através de orientações feitas, principalmente, sobre os resultados de exames que
são realizados para o acompanhamento dessa doença. A possibilidade de aumentar
o conhecimento correlacionado com a mudança de atitude da pessoa com DM é um
fator que se apresenta como uma estratégia para que este paciente possa garantir
com mais facilidade seu controle glicêmico. Por outro lado, o desconhecimento
relativo aos valores dos resultados de exames laboratoriais, realizados para seu
acompanhamento, pode permitir que alterações graves não sejam percebidas, o que
levariam a situações de agravos crônicos indesejáveis.
Para a condução deste estudo, partiu-se do pressuposto que ao se ampliar o
conhecimento do paciente com DM2 seria possível propiciar atitudes positivas
traduzidas pela redução do estresse associado à doença, melhora da autoestima,
confiança na equipe multiprofissional que o acompanha, aumentando a
receptividade e a sensação de eficácia do tratamento, trazendo uma percepção mais
positiva sobre a saúde e aceitação social (8).
15
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a eficácia de um modelo de orientações repassadas aos pacientes diabéticos
tipo 2 acerca dos exames laboratoriais e da doença para a melhoria do
conhecimento e autogestão.
2.2 Objetivos Específicos
2.2.1 Avaliar se as orientações repassadas aos pacientes com Diabetes Mellitus tipo
2 são eficazes para melhorar o autocuidado;
2.2.2 Avaliar se as orientações repassadas aos pacientes com DM2 influenciam na
melhoria do controle clínico.
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Diabetes Mellitus
3.1.1 Conceito
Diabetes mellitus é um distúrbio metabólico que tem como principal característica a
hiperglicemia: presença de açucares em proporção superior à normal no sangue -
proveniente de defeitos na ação da insulina, na sua secreção ou em ambos,
conforme descrito em WHO (World Health Organization) Consultation (1999) (6).
Segundo Forjaz e cols. a diabetes é uma patologia na qual ocorrem algumas
alterações endócrinas importantes que podem modificar os níveis de insulina no
sangue (9).
A doença pode apresentar-se como uma importante perda na qualidade de vida, já
que cursa com uma alta morbimortalidade. Com o tempo, a diabetes pode resultar
em complicações crônicas em todo o corpo: retinopatia, nefropatia e neuropatia
periférica (estas classificadas como microvasculares) e doença arterial coronariana,
doença cerebrovascular e vascular periférica (classificadas como macrovasculares).
Deve-se ressaltar ainda, que o risco de se ter um ataque cardíaco é equivalente ao
de uma pessoa que já teve um (10).
Por sua vez, pé diabético é uma complicação que está diretamente relacionada com
a DM e surge inicialmente após uma úlcera plantar em resposta à associação de
doença vascular periférica, neuropatia periférica e fatores extrínsecos (alterações
biomecânicas do pé). Este estado de coisas, pode levar a infecções graves que
podem resultar em amputações parciais ou totais quando não tratado de forma
adequada e precoce (11). Aproximadamente 50% das amputações não-traumáticas
em membros inferiores ocorrem entre pessoas com diabetes (11). Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), após 15 anos de doença 30 a 45% dos
indivíduos acometidos de diabetes terão algum grau de retinopatia, 10% terão
17
deficiência visual grave e 2% estarão cegos; 10 a 20% terão nefropatia, 20 a 35%,
neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular (12),
3.1.2 Contexto histórico e etimologia
O primeiro relato que se tem do diabetes foi encontrado em 1862 por Georg Ebers,
em um papiro da Terceira Dinastia Egípcia, que data de aproximadamente 1550 a.
C. Nesse papiro o médico Hesy-Rá menciona uma doença que causava excesso de
urina, muita sede, muita fome, além da rápida e progressiva perda de peso (13). No
entanto foi Aretaeus da Capadócia, na Grécia Antiga (século II d. C.) quem
denominou essa enfermidade de diabetes com a descrição de que “A carne do corpo
e dos membros se derretia e se convertia em urina” (14).
Na Índia, os médicos ainda conseguiram descrever a existência de dois tipos
distintos de pacientes com essa enfermidade. Os primeiros eram pessoas jovens,
que emagreciam rapidamente e chegavam ao óbito em pouco tempo. O outro tipo
eram pessoas mais velhas. Geralmente eram pessoas obesas, que não emagreciam
tanto e tinham um tempo de sobrevida maior, sendo propensos a adquirirem outra
enfermidade (15).
Em 1674, Willlis percebeu que a urina era adocicada e espessa como mel, definindo
a doença, assim, com o nome de Diabetes mellitus (16).
3.1.3 Etiologia
Os tipos de diabetes considerados atualmente pela OMS são: Diabetes Mellitus tipo
1 (DM 1, Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2), Diabetes Gestacional e Outros Tipos
Específicos de diabetes.
A DM tipo 1 é o resultado de um processo autoimune e se inicia de forma repentina.
Os pacientes com esta doença necessitam de terapia com insulina para
sobreviverem. Já a DM 2 é o tipo mais comum. Em geral ocorre em adultos, porém,
tem aparecido cada vez mais cedo. Neste tipo de diabetes o corpo pode produzir
insulina, mas em quantidade insuficiente, ou o corpo não responde aos seus efeitos,
18
ocasionando um acúmulo de glicose no sangue. A glicose não utilizada
corretamente e armazenada pelos músculos aumentam a tal ponto que os rins não
conseguem reter mais esse açúcar e ele começa a passar em quantidades grandes
através dos glomérulos e, em consequência começa a aparecer na urina (17).
A Diabetes Gestacional aparece durante a gestação e pode levar a danos tanto para
a mãe quanto para o bebê. Geralmente desaparece após o nascimento, mas
aumentam o risco de desenvolver a DM tipo 2 mais tarde (2).
Já os Outros Tipos Específicos são ocasionadas por vários motivos, dentre eles:
defeitos genéticos na função da célula β (inclui MODY), defeitos genéticos na ação
da insulina, doença do pâncreas exócrino, endocrinopatias (acromegalia, Cushing,
feocromocitoma), induzido quimicamente ou por drogas, infecções (rubéola
congênita, CMV), outras síndromes associadas ao DM (2).
Na DM2 o descontrole metabólico tem causas multifatoriais, já que vários eventos se
apresentam de forma concomitante e, geralmente, estão associados a outras
doenças, especialmente hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia. A
obesidade também é um fator de risco importante que leva a DM2 em 75% dos
pacientes (18, 19). Nota-se, portanto, tratar-se de uma doença crônica cujas
complicações se destacam por causarem um alto índice de morbimortalidade e que,
geralmente, leva a consequências negativas no âmbito socioeconômico, psicológico
e na qualidade de vida destes pacientes (20). É comum os seguintes sintomas
advindos destas complicações: falta de sensibilidade nos pés, dificuldade de visão,
sudorese, tonteiras (21).
3.1.4 Epidemiologia
De acordo com os cálculos da International Diabetes Federation (IDF) 8,3% dos
adultos no mundo 382 milhões de pessoas têm diabetes e este número poderá
atingir até 592 milhões em menos de 25 anos. Estes são dados que aponta para
uma epidemia em curso. Ainda mais se se considerar que aproximadamente 175
milhões destes indivíduos não foram diagnosticados e grande quantidade vai
19
desenvolver complicações. Com 80% vivendo em países com renda média ou baixa,
a epidemia estará se acelerando a um ritmo, no mínimo, alarmante (2).
É crescente a proporção de pessoas diagnosticadas com diabetes pertencentes ao
grupo etário jovem. Em 2010, Shaw et al denunciavam que a prevalência de DM
entre pessoas de 20 a 79 anos seria de 6,4%, “[...] afetando 285 milhões de adultos
[...], até o final daquele ano e prenunciam que a enfermidade “[...] vai aumentar para
7,7% e 439 milhões em 2030. Entre 2010 e 2030 haverá um aumento no número de
pacientes com DM de 69% nos países em desenvolvimento e de 20% nos países
desenvolvidos (22).
Ainda em relação à incidência por faixa etária, vários estudos evidenciaram que
houve um incremento de 2,7% na faixa etária de 30-59 anos e 17,4% na de 60-69
anos confirmando, portanto, que a idade influencia na prevalência de DM (23). No
Brasil, dados de 2010 do Ministério da Saúde mostram que a taxa de mortalidade
(por 100.000 habitantes) também aumenta com a idade, variando de 0,5 para a faixa
etária de 0 a 29 anos, a 213,4, para a faixa etária de 60 anos ou mais. Isto confirma
um aumento de 427 vezes. E quando a DM é citada na declaração de óbito como
uma das causas de morte no Brasil, vários estudos sobre mortalidade por múltiplas
causas já comprovaram que este número aumenta em até 6,4 vezes (10). Por sua
vez, estima-se que a prevalência da diabetes em 1980 era cerca de 8% da
população com idades entre 30 e 69 anos, residentes em áreas urbanas. Já os pré-
diabéticos seriam em proporção semelhante. Com base nesses dados, estima-se
que o quantitativo de indivíduos com diabetes no país hoje, circula em torno de 5,5
milhões (5,9% da população). A grande maioria está com idade entre 40 e 59 anos.
E, como esses indivíduos passam por um longo período assintomático, grande parte
pode ainda não conhecer o diagnóstico (1, 24, 25).
Dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico (Vigitel), de 2011 no Brasil, informam que as ocorrências são
mais comuns em pessoas com baixa escolaridade. Os números indicam que 7,5%
das pessoas que têm até oito anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das
pessoas com mais de 12 anos de estudo, uma diferença de mais de 50% (26).
20
A diabetes pode ocorrer em qualquer pessoa. Porém, quando as pessoas têm
parentes próximos com a doença estão mais propensos a desenvolvê-la. Alguns
outros fatores de risco incluem a obesidade, o colesterol elevado, a pressão arterial
elevada e o sedentarismo ou inatividade física. Há de se considerar, ainda, que
fatores de risco para o paciente diabético aumentam à medida que a idade avança,
embora a incidência de diabetes tipo 2 em adolescentes esteja crescendo. Por esse
motivo é de extrema importância que todos estes pacientes tenham o conhecimento
de como lidar com a doença através do autocuidado, melhorando assim, sua
condição de saúde e qualidade de vida. Fazem parte do autocuidado o
monitoramento da glicemia, a automedicação, consultas periódicas com o
especialista, exames dos pés, consultas oftalmológicas, dieta balanceada e a prática
de exercícios físicos (27).
Outro dado levantado em relação à diabetes é que sua incidência é mais comum
entre os nativos americanos, os afro-americanos, hispano-americanos e asiáticos
americanos (das Ilhas do Pacífico). Além disso, as pessoas que desenvolvem
diabetes gestacional são mais propensas a desenvolver diabetes mais tarde na vida.
(27)
Dada a sua natureza crônica e, a variedade, a gravidade e os recursos utilizados
para controlar as complicações, tornam a DM uma doença dispendiosa tanto para o
sistema de saúde pública como para os indivíduos acometidos, seus familiares e a
sociedade. Diretamente, os custos trazem um grande impacto econômico para o
sistema de saúde e, indiretamente, trazem aos indivíduos outros custos que são
difíceis de quantificar como: dor, baixa-estima, ansiedade e perda da qualidade de
vida (24).
3.2 Educação em Saúde
A educação em saúde é o processo de ensinar o paciente a administrar a sua
doença destacando-se como um dos pilares do seu tratamento. Constitui um
conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção de doenças e promoção
da saúde visando a melhoria da qualidade de vida. É um recurso através do qual o
conhecimento produzido cientificamente no campo da saúde é intermediado pelos
21
profissionais de saúde, para atingir o dia a dia das pessoas. Nesse contexto, parte-
se do pressuposto que a compreensão e o conhecimento adquiridos sobre o
processo saúde-doença oferecem recursos para que sejam adotados novos hábitos
de vida e novas condutas de saúde (24).
Assim, a educação em saúde aparece como uma prática que deve estar prevista e
atribuída aos profissionais que fazem parte da equipe de saúde. Esta deve estar
capacitada para a assistência contínua aos pacientes, identificando as principais
situações de risco à saúde. Em parceria com a comunidade, a equipe define quais
são os principais determinantes do processo saúde-doença na sua região e
desenvolvem processos educativos para a saúde visando a melhoria do autocuidado
dos pacientes (24).
A autogestão da doença tem como um dos principais objetivos a resposta a fatores
como a melhoria de parâmetros clínicos, melhoria à adesão aos medicamentos,
melhoria ao controle da dieta, redução de sedentarismo levando, assim, à melhoria
da qualidade de vida. A necessidade de desenvolver atividades de ensino ou
práticas educativas de saúde, direcionadas ao paciente e à sua família, está
relacionada à prevenção das complicações através do manejo com a doença o que
possibilita ao paciente, conviver melhor com ela (28).
O papel do educador de saúde mudou muito na última década e tem se expandido
significativamente. Vários trabalhos científicos têm mostrado como os serviços
educacionais no âmbito da saúde têm impactado diretamente na saúde do paciente
e quais os papéis que os profissionais podem desenvolver para servir de paradigma
na atenção primária para pacientes com as mais diversas enfermidades. Sob esta
perspectiva salienta-se aqueles pacientes com doenças crônicas tais como:
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (tipos I e II), Insuficiência
Renal Crônica e outras. Estes pacientes, quando acompanhados de forma
sistemática por equipe multiprofissional de saúde, previnem e/ou protelam as
complicações crônicas durante a evolução da doença (28, 29).
Independentemente da enfermidade, de acordo com o princípio da integralidade, o
profissional de saúde não deve fazer uma abordagem voltada apenas para a
22
assistência curativa, mas deve também buscar dimensionar fatores de risco à saúde
e, assim, executar as ações preventivas e de promoção, como definido para a
educação em saúde. Sendo assim, todas estas atividades estão incluídas entre as
responsabilidades dos profissionais da saúde (30, 31). A educação em saúde
permeia, portanto, todos os níveis da atenção: prevenção, promoção, reabilitação e
tratamento (32).
3.3 Educação em Diabetes
Em conjunto com o exercício físico e com a terapêutica medicamentosa, a educação
em diabetes faz parte do tratamento da DM. Ela é um mecanismo eficaz para
promover a mudança de comportamento dos indivíduos com o objetivo de levá-los a
uma maior adesão à dieta e à prática de atividades físicas, podendo culminar em um
melhor controle glicêmico (33). O aumento no nível de conhecimento sobre a doença
e suas principais complicações está relacionado à melhora da qualidade de vida,
com redução do número de crises hipoglicêmicas, menor número de internações
hospitalares, melhor controle metabólico (que permite a redução de
morbimortalidade associada) e maior aceitação da doença (34).
Segundo Pereira et al, em estudo realizado em uma Unidade Básica de Saúde, o
grau de conhecimento dos pacientes com DM2 influencia na adesão ao tratamento,
especialmente quando nos referimos ao controle glicêmico e à prevenção das
complicações agudas como hipoglicemia e hiperglicemia, e crônicas como
angiopatia, neuropatia, nefropatia, retinopatia, pé diabético e amputação (35, 36).
No Reino Unido, as diretrizes para diabetes do Instituto Nacional para a Saúde e
Excelência Clínica defendem a oferta de educação de autogestão e proporcionam
cursos a pacientes recém-diagnosticados (37).
Em estudo realizado por Torres H. C. et al foi demonstrado que o controle da doença
e a prevenção de complicações são possíveis através de programas educativos
(38). Neste estudo os pacientes diabéticos receberam intervenções ao longo de seis
meses, em três encontros mensais, que aconteciam de forma individual com um
número de participantes e em grupo com outro número de participantes.
23
Posteriormente, foram avaliados, por meio de questionários específicos, contendo
questões relacionadas aos assuntos abordados nos encontros: conhecimento em
diabetes, atitudes psicológicas, mudança de comportamento, qualidade de vida (29).
Este estudo ressaltou, ainda, que a educação em diabetes é fundamental para o
autogerenciamento do cuidado do paciente. Um programa de educação que possa
ser realizado com os pacientes com DM2 pode promover uma maior adesão ao
tratamento, com o consequente controle da doença e melhoria na qualidade de vida
do paciente (38).
A Organização Mundial de Saúde, a partir do The Whoqol Group definiu Qualidade
de Vida (QV) como “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no
contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (39).
Sob esta perspectiva, “[...] A educação para o autocuidado”, mais especificamente
ao paciente com DM2, “consiste em um processo de ensino sobre o manejo de sua
doença [...]”(40) cujos principais objetivos são: programar o controle metabólico,
prevenir as complicações agudas e/ou crônicas e proporcionar uma qualidade de
vida a custos baixos (41).
A integração de educadores em diabetes em equipes de cuidados coordenados vem
se tornando fundamental para que se possam enfrentar os desafios associados à
prestação de cuidados de qualidade a uma população em rápida expansão com
Diabetes Mellitus (42). Neste contexto de promoção e proteção da saúde, através do
esforço de equipe multidisciplinar, tem-se como meta: o controle da doença, a
prevenção de outras doenças e a promoção da saúde. Na prática da realização do
processo educativo em que são consideradas as metas sugeridas, o que se espera
é que cada indivíduo desenvolva habilidades e fortaleça o autogerenciamento dos
cuidados requeridos pela diabetes de modo a promover uma maior qualidade de
vida. Suas metas consistem em melhorar o controle metabólico, prevenir as
complicações agudas e crônicas com custos razoáveis.
24
Sob este viés, Reeves S. et al desenvolveram um estudo em que se comparou dois
grupos de indivíduos diabéticos, tendo um sofrido intervenção e outro não. Neste
estudo, publicado na The Cochrane Library de 2013, os autores trabalharam com a
ideia de uma educação multidisciplinar. Para estes autores, a educação
multidisciplinar é definida como uma intervenção realizada por mais de uma
categoria profissional da saúde e/ou assistência de forma conjunta e interativa com o
objetivo de melhorar e ampliar sua expertise nas ações para com os pacientes
diabéticos. Sob esta perspectiva, os autores ressaltam a importância de que o
aprendizado para estes profissionais deve acontecer de maneira explícita, visando
sempre o aproveitamento dos saberes dos participantes do grupo, para que cada um
saiba lidar com os assuntos diversos que podem ser abordados durante uma
consulta ou atendimento.
Neste mesmo estudo avaliou-se a eficácia do IPE (Educação Multidisciplinar) em
comparação a intervenção educativa realizada para os profissionais de forma
individual por categoria, além de ficar restrita aos estudos que mediram os
resultados do paciente ou resultados dos processos de atenção à saúde. Excluindo,
portanto, aqueles estudos que relataram o resultado sobre o impacto que o IPE pode
ter nas atitudes, conhecimentos e habilidades de colaboração dos participantes. A
conclusão que tiraram a partir deste trabalho é que um aumento contínuo nos
estudos sobre os efeitos do IPE para a prática de saúde e os resultados positivos
relativos aos profissionais representam um passo à frente para estabelecer uma boa
base de discussão sobre a estratégia (43).
Pode-se constatar que a educação para o autocuidado é tarefa bastante difícil e
depende tanto da técnica dos profissionais envolvidos quanto do interesse do
paciente. As equipes multidisciplinares, nas atividades educativas, devem dar
grande ênfase à aprendizagem para um comportamento saudável, de forma que
indivíduo e equipe possam discutir todas as informações sobre a doença, o
acompanhamento e o tratamento. Desta forma, a educação multidisciplinar se
apresenta como uma das maneiras, senão a mais eficiente, de conscientizar a
pessoa com diabetes sobre a importância de assumir o autocuidado (33).
25
3.4 Orientações Acerca da Doença e dos Exames Laboratoriais
É importante entender que o controle da diabetes vai depender do bom
conhecimento sobre a doença, o que vai permitir um controle adequado da glicemia,
do uso correto da medicação, da realização e boa interpretação dos exames, da
adoção de uma dieta adequada e da realização de atividade física. No entanto, há
déficit significativo de conhecimento e de habilidade em 50 a 80% dos indivíduos
com diabetes (44), sendo que o controle glicêmico, verificado através da dosagem
de hemoglobina A1c, e o da dislipidemia, verificado através do colesterol total e
triglicérides, são alcançados por menos da metade dos pacientes com diabetes tipo
2 (45).
Para que a glicemia possa ser corrigida e mantida dentro dos parâmetros ideais
através dos medicamentos, da dieta e dos exercícios físicos adequados, é
importante que o indivíduo faça a correlação entre causa e efeito. E, quando isto
acontece, o paciente está confirmando que houve aproveitamento das informações
recebidas. Assim, entender porque esses exames são feitos e como interpretá-los
corretamente pode ser uma boa forma de suprir tal déficit. Ou seja, por meio de um
programa educativo pode-se conseguir melhorar o autoconhecimento com reflexos
importantes no controle da doença.
A avaliação da eficácia dos resultados de um programa de educação em diabetes é
reforçada por vários estudos que apontam a necessidade de avaliar tanto a pré-
intervenção como a pós-intervenção para se estabelecer o grau de conhecimento e
entendimento adquiridos pelos pacientes (46).
Gucciardi et al, em 2012, realizaram um trabalho no Canadá com 1.200 pacientes
com DM 2 em que comprovaram que a doença requer um compromisso de cuidados
e modificações complexas no estilo de vida que envolvem o equilíbrio nutricional,
atividade física, automonitorização regular da glicose no sangue e aderência a uso
de medicamentos e/ou terapia de insulina que dura para o resto da vida. Esta
adequação de estilo de vida mostrou que houve redução nos riscos e progressão
das complicações da diabetes (45, 47). No Canadá, mais da metade dos pacientes
com diabetes são incapazes de atingir a meta recomendada para o controle
26
glicêmico (Hemoglobina A1c ≤ 7%), donde se concluiu que alcançar e manter a uma
gestão eficaz é um desafio constante (48). Através de um protocolo recomendado
pelas diretrizes clínicas Canadenses (DSMS – diabetes self-management suport) os
pacientes receberam apoio e orientações para que adquirissem o conhecimento e as
habilidades necessários para modificar seu comportamento e atingissem o êxito na
gestão da sua doença e as condições relacionadas a ela (49). O DSMS é um
processo contínuo que envolve o paciente, seu cuidador e/ou familiar além de um
educador em diabetes. Baseia-se principalmente em comportamentos essenciais
para o autocuidado: alimentação saudável, atividade física, monitoramento da
glicemia, resolução de problemas, medicação adequada, enfrentamento e redução
dos riscos de complicações (50).
Após o estudo de Gucciardi et al e baseado nos seus resultados, pode-se intuir que
a prestação de apoio ao autocuidado dos pacientes com diabetes tipo 2 por
educadores de diabetes nos cuidados primários podem melhorar os processos de
atendimento e os resultados clínicos dos pacientes (51).
Por sua vez, estudos feitos fora do Canadá comprovaram a eficiência da atenção ao
paciente diabético seguindo o DSMS. Através do DSMS, os pacientes e os
educadores em diabetes definem juntos: quais são as prioridades, traçam as metas,
definem os objetivos de coparticipação, identificam os obstáculos para criarem um
plano de ação para resolverem os problemas e manterem a gestão adequada do
cuidado.
Após todas as intervenções e ações, pode-se constatar que os benefícios aos
pacientes foram inúmeros, principalmente ao se avaliar a melhoria no conhecimento
adquirido (52, 53), a redução do peso corporal (54), redução da Hemoglobina A1C
(HbA1C) (55), do Colesterol, da dosagem de glicemia de jejum, hábito de
monitoramento de glicemia capilar e pressão arterial (50).
Já em outro estudo feito na África do Sul, na Cidade do Cabo, os profissionais que
trabalharam na atenção básica como educadores em gestão da diabetes, entre eles
nutricionistas, pediatras, enfermeiros e outros de nível médio que foram treinados
para serem promotores em saúde, confirmou que esta ação melhorou muito a
27
qualidade do atendimento anual dos pacientes com DM2. Os resultados de HbA1C,
creatinina sérica, colesterol, exame dos pés, o cálculo do índice de massa corporal
foram significativamente melhores. Estes promotores de saúde são pessoas chave
na concretização de um programa desse tipo (56).
Os resultados obtidos naquele estudo após a intervenção educativa motivacional,
efetuada em quatro sessões, demonstrou a eficácia da abordagem feita em grupos
da seguinte forma: redução da hemoglobina glicada em quatro a seis meses (1,4%),
glicemia em jejum reduzida em 12 meses (1,2 mmol/L), redução do peso corporal
em 12-14 meses (1,6 kg), melhoria do conhecimento em diabetes em 12-14 meses e
redução da pressão arterial sistólica em quatro a seis meses (5 mmHg). Houve
também uma redução da necessidade de medicação para a diabetes. A qualidade
do atendimento foi medida através de um questionário que foi previamente e
posteriormente aplicado aos pacientes diabéticos tipo 2. Com estes resultados, o
programa pôde ser implementado e muito bem replicado em todo o resto do país.
O estudo teve, portanto, como um dos objetivos informar aos gestores do sistema
público de saúde uma forma mais eficiente de atender às necessidades daquela
parcela de pacientes (56). Pode-se perceber também que, com a redução do uso de
medicação, redução de complicações crônicas, redução de internações
intercorrentes, em longo prazo, os custos para o sistema de saúde podem significar
o remanejo de investimento para a expansão dos programas de autocuidado (57).
O papel do educador em diabetes tem se expandido significativamente na atenção
primária. É considerada uma atividade profissional de grandes responsabilidades
dentro do cuidado com a diabetes. Um dos principais focos da literatura recente tem
sido a avaliação da sua eficácia para o autocuidado através de fatores como a
redução da incidência da doença, a melhoria de parâmetros clínicos e a melhora à
adesão ao uso de medicamentos. Em sua revisão Drab S. descreve como os
serviços educacionais para diabetes têm impactado de forma significativa na saúde
do paciente, como o papel deste profissional mudou nos últimos dez anos e quais
papéis este profissional pode desempenhar para servirem de paradigma na
evolução da atenção aos pacientes com diabetes. Segundo o autor, em um futuro
próximo, a integração de educadores em diabetes com equipes de cuidados
28
coordenados provavelmente aumentará no intuito de enfrentar os desafios
associados à prestação de cuidados de qualidade a uma população em rápida
expansão com diabetes tipo 2 (42).
Na gestão moderna da assistência à saúde, os pacientes diabéticos são
encorajados a assumirem a responsabilidade por aspectos de seu próprio cuidado.
A automedicação, a monitorização da glicemia, a revisão periódica, a prática de
exercícios físicos, a nutrição balanceada, exames regulares dos pés e dos olhos
fazem parte do gerenciamento deste autocuidado que podem trazer sucesso em
longo prazo (58, 59). As estratégias de gestão do cuidado são passadas muitas
vezes por equipe multiprofissional, quer de forma isolada quer de forma combinada
(27).
A abordagem multidisciplinar tem sido apontada por vários estudos como uma
ferramenta importante e, na maioria das vezes, eficiente para o controle metabólico
e para a redução dos fatores de risco que estão associados à DM. A equipe pode
ser constituída tanto pelos profissionais que fazem o atendimento e/ou
acompanhamento do paciente diabético, como por outros profissionais que, em um
dado momento, se fizerem necessários para que se obtenha um tratamento
adequado (60). Em muitos casos a equipe interdisciplinar vai além do tratamento da
DM incluindo, também, atividades direcionadas à prevenção (61).
Como o risco das complicações aumenta com o tempo de doença, é conveniente
aperfeiçoar recursos específicos para a implementação do autocuidado de
indivíduos mais velhos. Em estudo randomizado feito por Hewitt e cols. (2011) foram
avaliadas as condições de compreensão sobre a doença por parte de pacientes
idosas através de várias formas de abordagem: feita por equipe da atenção primária
ou por enfermeiro ou por equipe de geriatria de base hospitalar. Segundo ele “[...] as
pessoas mais velhas precisam de uma boa compreensão de sua condição e de ser
suficientemente motivada para tomar decisões adequadas sobre a sua saúde [...]”
independente de suas condições socioeconômicas. É importante avaliar o
comprometimento cognitivo dos pacientes idosos, pois isto é um fator limitante da
compreensão. O nível de compreensão sobre a hipoglicemia e sua gestão foi alto,
29
mas deve melhorar, já que as pessoas mais velhas são particularmente susceptíveis
a ela e muitas vezes não estão cientes dos sintomas (62).
Por sua vez, pacientes jovens com Diabetes tipo 2, também apresentam
necessidade elevada de aprendizado sobre a doença além das orientações padrão,
conforme mostra estudo feito por Rihcards D. et al, com 191 jovens hispânicos, não-
hispânicos, negros e brancos inscritos no TODAY (Treatment Options for Type 2
Diabetes in Adolescents and Youth) (63).
Em outro estudo feito por Hu J. e seus cols. sobre as percepções dos pacientes
imigrantes hispânicos com DM2 e seus familiares, em relação às dificuldades no
controle da diabetes, foi demonstrado que faltam recursos e/ou suportes,
principalmente por falta de conhecimento tanto por parte dos pacientes, como de
seus familiares. Os familiares, portanto, também precisam receber informações a
respeito da doença e orientações de como dar apoio ao paciente. Atualmente, faltam
estratégias de intervenções para satisfazerem estas necessidades, incluindo
recursos relevantes, o apoio da família e educação em diabetes para melhorar as
habilidades do autocuidado (64).
Em relação aos exames realizados para o acompanhamento do controle da doença,
mais especificamente a Glicemia Pós-prandial e os níveis de Hemoglobina Glicada,
um estudo feito por Li X. e cols. com dois grupos, apresenta parâmetros diferentes
de informação. Um dos grupos recebe intervenção através de educação em diabetes
e o outro não recebe intervenção (grupo controle). Antes da intervenção, os
resultados de exames são comparáveis entre os dois grupos estudados e após a
intervenção feita ao primeiro grupo, os resultados de exames se mostram com níveis
significativamente melhores. Já o grupo controle, não obteve melhora estatística
para a Glicemia plasmática testada 2 horas após a refeição. Frente aos resultados,
concluiu-se que a educação sistemática para o autocuidado incentiva os pacientes
com diabetes tipo 2 a controlar seus níveis de glicose no sangue e isto merece
grande atenção e investimento (65).
O resultado esperado pelo acompanhamento desses pacientes advém de uma soma
de diversos fatores e condições que vai além do controle da glicemia: o
30
desenvolvimento do autocuidado. Esta habilidade é uma importante ferramenta que
vai contribuir para a melhoria da qualidade de vida e a diminuição da
morbimortalidade. Portanto, uma intervenção educativa sistematizada e permanente
feita pelos profissionais de saúde é fundamental na mudança das práticas atuais em
relação aos problemas da DM. As orientações ao paciente devem iniciar juntamente
com a definição do diagnóstico e da estratificação de risco2. A equipe multidisciplinar
deve manter o acompanhamento do paciente com DM para avaliar a evolução da
doença e a adesão às orientações passadas. Vale ressaltar que a programação do
cuidado deve considerar os determinantes sociais de saúde, as necessidades
individuais e intercorrências clínicas e não apenas o controle metabólico ou
presença de uma doença específica (66).
Em estudo realizado por Salinero-Fort et al avaliou-se a eficácia do modelo
PRECEDE3 (Predisposing, Reinforcing, Enabling, Causes in Educational Diagnosis,
and Evaluation) de educação, no controle metabólico e redução de fatores de risco
cardiovasculares em pacientes com diabetes Tipo 2. Foram acompanhados e
avaliados 2 grupos de pacientes aleatoriamente selecionados em oito Centros de
Saúde de uma comunidade da área urbana do nordeste de Madrid (Espanha). Um
dos grupos seguiu o modelo PRECEDE e o outro seguiu o modelo convencional
(67).
Os pacientes passaram por orientações relacionadas aos seguintes critérios de
cuidado: auto-monitorização da glicemia – os pacientes foram incentivados a
monitorar seus níveis de glicose no sangue; exercício físico – programação diária de
um plano de exercícios levando em consideração o seu potencial; dieta – o paciente
era assistido com a identificação de seu comportamento alimentar e incentivado a
manter dieta equilibrada; gerenciamento do peso; adesão à medicação; deixar de
fumar – aconselhamento sobre os perigos do fumo para a saúde.
2 Estratificação de risco: riscos para a pessoa com DM de acordo com o controle metabólico. – de
acordo com Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica – Diabetes Mellitus – do Ministério da Saúde - Brasil, 2013. Quadro 10, pág. 60. 3 O modelo PRECEDE foi desenvolvido baseado na promoção da saúde e considerando que a
educação em diabetes, na forma individual, é considerada essencial no contexto global do atendimento.
31
O modelo PRECEDE foi considerado o primeiro passo para a identificação do
comportamento a ser abordado. Sendo assim, foram traçadas as condutas para as
abordagens utilizadas no acompanhamento dos pacientes participantes do estudo.
Participantes estes submetidos às medidas de Hemoglobina Glicada (HbA1C),
índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, perfil lipídico e outros critérios de
controle a cada 3 meses durante o período de acompanhamento a longo prazo (2
anos).
No grupo acompanhado pelo modelo PRECEDE os níveis de HbA1C e de Pressão
Arterial Sistólica (PAS) diminuíram significativamente. Já os níveis de Pressão
Arterial Diastólica (PAD), Triglicérides e Colesterol LDL não tiveram alterações tão
expressivas. Houve redução também nas complicações macro e microvasculares.
Por sua vez o grupo do modelo convencional não conseguiu alcançar uma melhoria
na Hb A1C, nem no Triglicérides que, inclusive, mostrou um ligeiro aumento.
Também o IMC dos pacientes, não se alterou durante o estudo em qualquer um dos
dois modelos analisados (67).
Já David Simons et al testaram uma intervenção aos pacientes diabéticos tipo 2 feita
através de apoio mútuo (“apoio dos pares”) entre os colegas. A intervenção foi
informativa por meio de entrevistas semiestruturadas com a participação de
profissionais de saúde, grupos de apoio à comunidade e grupos treinados em
educação em diabetes. O atendimento surgiu como uma questão-chave para suprir
a necessidade de um acompanhamento atento e consequente intervenção adicional
durante o procedimento (68).
Os pacientes diabéticos tiveram os seus danos relacionados. Eram danos muitas
vezes evitáveis através de um melhor controle metabólico (por exemplo: controle da
glicemia, pressão arterial, lipídios). As atividades de autocuidado, revisão regular e
intervenção oportuna, também foram colocadas em destaque. No entanto, ficou
evidenciado que as complicações evitáveis continuavam a ocorrer, muitas vezes
devido a dificuldades pessoais.
32
A implementação de cuidados com a diabetes e o autocuidado, principalmente com
as questões psicológicas e psicossociais, são muitas vezes relatadas como
particularmente importantes para o tratamento da diabetes. Não deixando de
enfatizar as dificuldades que alguns têm com o rigor das mudanças de hábitos
incluindo a dieta, exercício físico e monitoramento da glicemia capilar. Dado que a
intervenção visa gerar capacitação nas relações de apoio mútuo, e não para
produzir um “paciente expert”, os pesquisadores sentiram que os procedimentos
através dos quais acompanhavam os apoiadores foram "apagados". Deveriam então
ser legitimados institucionalmente e moldados com maior cuidado (68).
Também Sperl-Hillen J. et al fizeram um estudo controlado aleatório com 623
pacientes adultos com diabetes tipo 2 e hemoglobina glicada (A1C) > 7%. Foram
distribuídos em grupos: um grupo para receber a educação convencional individual,
outro grupo para passar por educação através de grupos de conversação e um
terceiro grupo, para receber o cuidado usual, com acompanhamento sem orientação
(69).
As dosagens de HbA1C, o uso da atividade física, as recomendações de dieta e o
uso de medicamentos foram quantificados no início do estudo e repetidos
trimestralmente ao longo de 1 ano. A avaliação dos resultados foi feita através de
modelos lineares mistos em médio (6 meses) e longo prazo (12 meses). Além disso,
foi avaliada também a trajetória das dosagens no acompanhamento.
Concluíram que a educação em diabetes individual convencional demonstrou
melhorias significativas nos resultados de HbA1C, a angústia e o autocuidado foram
sustentados e reduzidos em comparação com o cuidado usual sem orientação. No
entanto, as melhorias de curto prazo na HbA1C, nutrição e atividade física não foram
sustentadas até o final do período de 12 meses do estudo (69).
33
4 METODOLOGIA
4.1 Algumas considerações
Considerando as características peculiares do universo a se pesquisar e dos dados
a se obter e suas respectivas análises, a metodologia adotada para o
desenvolvimento desse estudo foi quantitativa, quanto à abordagem; experimental
quanto aos procedimentos; adotando-se o método comparativo na modalidade antes
depois.
4.2 Critérios de Inclusão
Pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2, adultos, de ambos os sexos, alfabetizados
ou não, não gestantes e que concordaram em participar do estudo pertencentes à
população adscrita dos Centros de Saúde Cafezal, Carlos Chagas, Conjunto Santa
Maria, Menino Jesus, Nossa Senhora Aparecida, Nossa Senhora de Fátima,
Oswaldo Cruz, Padre Tarcísio, Santa Lúcia, Santa Rita de Cássia, São Miguel
Arcanjo e Tia Amância. Todos Centros de Saúde do Distrito Sanitário Centro Sul da
cidade de Belo Horizonte.
4.3 Cálculo amostral
Foi feito o levantamento dos pacientes diabéticos cadastrados nas 12 unidades
desse distrito, através de acesso ao sistema informatizado SISREDE4. Neste
sistema, entre outras coisas, pode-se acessar os prontuários eletrônicos de todos os
indivíduos atendidos pelo Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SUS-BH).
O SISREDE possibilita também a utilização de extratores de relatórios através de
filtros diversos. Os filtros utilizados para gerar o relatório inicial desse estudo foram
estabelecidos a partir das constantes: Distrito Sanitário de interesse, CID relativo à 4 SISREDE – Sistema informatizado da rede de atenção à saúde da Secretaria Municipal de Saúde
de Belo Horizonte gerenciado pela Prodabel – Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo horizonte
34
doença e o ano de referência. No caso específico desse estudo, definiram-se tais
filtros como: Distrito Sanitário Centro Sul, CID E10 a E14 (diabetes), ano de 2013.
Assim, a planilha gerada possuía tais constantes como colunas e as variáveis: nome
do paciente, data de nascimento, endereço, unidade de saúde do paciente e
classificação das diabetes, constituindo as linhas da mesma planilha.
Dentro deste universo, em 2013, tinha-se 2.497 pacientes diabéticos cadastrados e
destes, 1.545 tinham Diabetes Mellitus tipo 2, alvo deste trabalho.
Como um dos objetivos do estudo foi a comparação dos testes aplicados antes e
depois de intervenções feitas e, assim, testar se houve melhora no conhecimento
dos mesmos avaliando os resultados de exames utilizados para o acompanhamento
da doença, a fórmula para o cálculo amostral foi:
xPod
zzn
2
22
2/
)(
2)(
Onde:
n Tamanho da amostra
Probabilidade de erro tipo I
Probabilidade de erro tipo II
z/2 Percentil de ordem (1-) da distribuição gaussiana padrão
Desvio-padrão da diferença
d Medida do efeito (diferença média mínima significativa)
Po Proporção em relação a população
Entende-se, nesse estudo, por tamanho da amostra (n), o número de pacientes
diabéticos tipo 2 cadastrados pelos Centros de Saúde do Distrito Sanitário Centro
Sul (SUS-PBH).
Dada as características do estudo e sua finalidade, das variáveis envolvidas, a partir
de um estudo piloto, pôde-se definir a variável Hemoglobina Glicada como a mais
35
importante para o mesmo. A partir desse ponto, obteve-se como desvio-padrão, para
essa variável, = 0,97 e a diferença mínima significativa d = 0,58. Ainda pôde-se
definir a proporção de pacientes diabéticos tipo 2 em relação à população total de
diabéticos cadastrados Po = 1545/2497 = 0,62. Nessas condições, calculou-se que
seria necessário recrutar, no mínimo, 59 indivíduos no pré-teste e os mesmos 59 no
pós-teste, para que se pudesse obter um poder5 de 80% ( = 0,2), considerando um
nível de significância = 0,05, como mostrado no cálculo a seguir:
xPod
zzn
2
22
2/
)(
2)( 59
62,0)58,0(
97,02)58,096,1(2
22
x
xxn
Como o Distrito Sanitário Centro Sul está subdividido em unidades (Centros de
Saúde), ainda foi necessário se considerar uma coleta de dados para a análise de
forma estratificada e proporcional ao número total de pacientes diabéticos
cadastrados em cada área de abrangência. Desta forma, garantiu-se uma melhor
representatividade frente ao universo pesquisado e às peculiaridades da população
de cada unidade.
A fim de garantir este mínimo de 59 pacientes, passou-se a considerar alguma
possível perda de dados para análise. Assim, a amostra n foi aumentada da
seguinte maneira: 1 paciente a mais em cada Centro de Saúde com n ≤ 5 e 2
pacientes a mais em cada Centro de Saúde com n ≥ 6. Assim, o total de pacientes
que comporiam a amostra dessa pesquisa passou a ser 76. (TAB. 1)
Desta forma, obteve-se a seguinte distribuição:
5 O poder de teste é um valor pré-fixado para o cálculo amostral. Na área da saúde esse valor é
tomado como padrão 80%.
36
Tabela 1 - Distribuição da amostra por Centro de Saúde
Unidades
(Centros de Saúde) N P n
Cafezal 206 0,13 10
Carlos Chagas 78 0,05 4
Conjunto Santa Maria 90 0,06 4
Menino Jesus 48 0,03 3
Nossa Senhora Aparecida 189 0,12 9
Nossa Senhora de Fátima 160 0,10 8
Osvaldo Cruz 101 0,07 5
Padre Tarcísio 198 0,13 10
Santa Lúcia 133 0,09 6
Santa Rita de Cássia 164 0,11 8
São Miguel Arcanjo
Tia Amância
94
84
0,06
0,05
5
4
Total 1545 1 76
Onde:
N Total de pacientes com DM2
P Constante de proporcionalidade (nº de indivíduos com DM2 de cada
Centro de Saúde/total de indivíduos com DM2 no Distrito Sanitário)
n Amostra necessária para efetuar o estudo
4.4 Procedimentos
Esse estudo foi submetido e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos do Instituto de Educação e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
Para as intervenções foram utilizados os seguintes instrumentos, respeitando a
seguinte sequência:
37
Questionário pré
Palestra
Cartilha
Questionário pós
Cartilha (Resumo)
4.4.1 Questionários
Quanto aos questionários, foram preparados pela própria autora deste estudo e
submetidos a uma pesquisa piloto para sua validação. A proposta era de aplicar
essa ferramenta de coleta de dados pré e pós intervenção/orientação aos pacientes
diagnosticados com DM2 e acompanhados pelos Centros de Saúde do Distrito
Sanitário Centro Sul de Belo Horizonte. Assim, seria possível avaliar se é eficaz
orientá-los acerca dos resultados de exames realizados para o acompanhamento da
doença.
Sob essa perspectiva, o questionário foi dividido em 4 partes (Apêndice A). A
primeira parte constituída de 9 questões que pudessem dar condições de se ter um
panorama da situação sócio econômica demográfica dos respondentes. A ideia aqui
era de se definir o perfil do paciente em relação a sua condição de moradia,
intelectual e financeira para que, posteriormente, pudesse avaliar possíveis relações
com a enfermidade e com os efeitos pós intervenção.
Na segunda parte do questionário, constituída de 16 questões, teve-se a intenção de
traçar um perfil da condição de saúde do paciente naquele momento. Para tal,
seriam registrados os valores medidos de IMC – índice de massa corporal, P.A. –
Presão Arterial e resultado dos demais exames usados para o acompanhamento da
doença, além da presença, ou não, de comorbidades, fatores de risco e outros
agravos.
A terceira parte desse questionário, em suas 4 questões, buscava-se ter uma ideia
de como é feito o tratamento do paciente (com medicamentos ou não) e quais são
os medicamentos utilizados pelo indivíduo, caso os usasse.
38
A quarta e última parte do questionário, constituída de 6 questões que pudessem dar
ideia, posteriormente, do grau de entendimento sobre os exames laboratoriais (o que
significam, para que são realizados e quantas vezes por ano).
Sob essa perspectiva, este questionário, constituído de 35 questões, cujas repostas
foram diretas (numéricas ou sim/não) foi validado previamente para que os ajustes
necessários fossem feitos e para que os dados nele resgatados tivessem o
aproveitamento esperado. Nesse sentido, observou-se o tempo para respondê-lo
(máximo 15 minutos para cada respondente) e clareza das perguntas, que seriam
feitas oralmente.
4.4.2 Palestra
Com relação à palestra (Apêndice F), esta foi pensada como uma ferramenta para
facilitar a explanação do tema “Diabetes e Qualidade de Vida” com destaque para os
exames laboratoriais, seus significados e as metas destes resultados no tratamento
da diabetes. Além disso, abordou-se também, algumas questões como: dieta,
exercícios físicos, agravos mais comuns, doenças cardiovasculares, retinopatia, pé
diabético, insuficiência renal.
Num primeiro contato, os pacientes, potencialmente aptos a participar da pesquisa,
foram devidamente orientados e esclarecidos com relação à pesquisa e, estando de
acordo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice E)
Foram todos convidados a participar de dois encontros com datas programadas: um
antes da intervenção e outro 3 a 6 meses após receberem as orientações. Para
atender o total de 76 participantes, foram necessárias 6 reuniões para cada
encontro. Tais reuniões foram organizados de duas maneiras distintas: a) Quatro
reuniões em auditório localizado em uma Unidade de Referência Secundária6. b)
6 Unidade de Referência Secundária é uma unidade de saúde onde profissionais de várias
especialidades clínicas atendem os pacientes referenciados pelas unidades básicas de saúde.
39
Duas reuniões em “mutirão” realizados no próprio Centro de Saúde da área de
residência dos respondentes.
No primeiro formato cada reunião foi programada para acontecer com, no máximo,
12 participantes. Na ocasião da reunião, cada paciente realizava medidas de
Pressão Arterial, de glicemia capilar, de peso e de altura, passando então a
responder ao questionário de maneira que se pudesse retratar, de forma minuciosa,
o universo pesquisado.
No encontro feito em “mutirão”, o número de pacientes convidados foi maior do que
na outra modalidade de abordagem, constituindo-se de grupos de indivíduos entre
40 e 60 pessoas. A ação foi feita com a participação de equipe multidisciplinar,
formada por profissionais das diversas áreas afins no próprio Centro de Saúde da
área de residência dos participantes.
O mutirão, na verdade, foi uma ação ampla sob vários aspectos da saúde, que se
repetem sempre que se julga necessário. Sua organização acontece a partir da
avaliação das necessidades dos pacientes feita pelas Equipes de Saúde da Família
dos Centros de Saúde. Numa dessas prospecções, detectou-se que uma das
carências apresentadas dizia respeito ao conhecimento em relação aos exames
laboratoriais que são realizados para o acompanhamento da diabetes. Outra
demanda levantada se relacionava com dúvidas em relação à dieta adequada,
também quanto aos cuidados com os pés, entre outras.
A partir desses levantamentos, organizou-se o evento com a participação de
profissionais das seguintes categorias: Bioquímica, Nutrição, Fisioterapia,
Dermatologia, Angiologia, Enfermagem, Endocrinologia, Odontologia e Farmácia. De
forma a otimizar os trabalhos de atendimento aos interessados, foram montadas as
estações de trabalho para realizar o atendimento individualizado. Desta forma os
questionários puderam ser respondidos numa destas estações. Ao passo que, na
estação da enfermagem foram obtidas as medidas de P.A., glicemia capilar, peso e
altura.
40
Por sua vez, os resultados de exames laboratoriais foram tomados a partir do
SISREDE, no Prontuário Eletrônico do paciente. No mesmo prontuário foram
recolhidas informações sobre a situação de saúde de cada indivíduo. Sob essa
perspectiva foram considerados os exames de Dosagem de Glicemia, Dosagem de
Colesterol, Dosagem de Triglicérides, Dosagem de Hemoglobina Glicada.
Assim, em ambas as formas de abordagem foi apresentada a palestra, como
previsto, após a aplicação do questionário, ao conjunto de pacientes do dia. Esta
palestra foi preparada em slides pelo pesquisador utilizando os recursos do “power
point” (Apêndice F) e seguindo orientações específicas para uma construção desse
tipo de material que resulte na máxima eficácia de comunicação. Nesse sentido
observou-se a aplicação de contrastes mais adequados e utilização de fontes com
características apropriadas aos seus diferentes fins. Seguindo essa perspectiva, as
expressões que traziam o significado mais importante dentro do assunto tratado
tinham um destaque de cor para facilitar a visualização e fixação dos conceitos.
Além disso, a apresentação continha slides onde foram colocadas figuras sugestivas
dos itens abordados e trechos de frases de impacto e que foram considerados de
maior relevância. Procurou-se também, adequar a linguagem contextualizando-a ao
seu fim e ao público a que eram direcionadas as informações, evitando a
complexidade e cientificismos exagerados.
As apresentações foram feitas de forma interativa com os pacientes de maneira que
todos pudessem ter a oportunidade de esclarecer suas dúvidas e repassar suas
experiências.
Como forma de ampliar o entendimento dos exames e os efeitos de certos
comportamentos nos seus resultados, a palestra contemplou as orientações
nutricionais, alertando para a importância do uso de uma dieta balanceada, pobre
em açúcar e gorduras. Para este tema foi apresentada a “pirâmide alimentar” onde
mostra da base para o topo, a ordem decrescente de quantidades que se deve
ingerir de cada grupo de nutrientes. Nesse momento, aproveitava-se para ressaltar
que sempre se deve valorizar a utilização de um conjunto de nutrientes bem
variados e balanceados, estando estas atitudes diretamente ligadas às variações
positivas nos índices relacionados nos exames.
41
Outra orientação constante na apresentação é que a prática de exercícios físicos
deve ser regular considerando que esta prática traz grandes benefícios ao paciente,
tanto fisicamente quanto emocionalmente. Nesse sentido, ajuda no controle
glicêmico e lipídico, pois a glicemia, a colesterolemia e a trigliceridemia diminuem
significativamente quando se mantém estas atividades por, no mínimo, três vezes
por semana. E, a principal ideia passada é de que indivíduos com diabetes devem
sempre evitar o sedentarismo.
Um outro item abordado na apresentação e passada na orientação foi de que todo
paciente com diabetes precisa ter cuidado com os pés e avaliar diariamente sua
condição no intuito de prevenir lesões. Apesar de não estar diretamente ligada à
compreensão dos exames e seus resultados, julgou-se necessário abordar essa
temática como forma de alertar os indivíduos quanto à relação existente entre
possíveis lesões nos pés e sua condição frente à diabetes. Nesse contexto era
explicado que a neuropatia causada por descontrole crônico do nível glicêmico pode
trazer consequências graves aos membros inferiores, principalmente os pés.
A orientação para o uso correto da medicação prescrita também foi citada por ter
grande importância na manutenção do controle glicêmico. Assim como a
necessidade de se fazer medidas periódicas da Pressão Arterial e procurar suas
metas ideais, para evitar as doenças coronarianas.
Outra abordagem feita através da palestra foi referente ao significado dos exames
indicados que devem ser feitos a cada três ou quatro meses para o
acompanhamento do tratamento, quais são as metas ideais para cada item e o que
os resultados alterados podem causar no organismo. Na ocasião eram citados os
seguintes exames: Dosagens de Glicemia, Colesterol Total, Colesterol HDL,
Colesterol LDL, Triglicérides, Hemoglobina Glicada, Microalbuminúria, Glicemia Pós-
prandial.
Além disso, foram mencionados os exames e consultas que devem ser feitos pelo
menos uma vez ao ano. Nesse caso, chamou-se a atenção para a consulta
oftalmológica em que deveria ser feita a avaliação da acuidade visual e detecção de
problemas na retina. Também foi mencionada a consulta psicoterápica, sendo
42
explicado que, com esse tipo de consulta, poder-se-ia facilitar a aceitação da
condição crônica da doença, melhoria da autoestima e da qualidade de vida. Além
das duas consultas mencionadas, ainda foi indicada a consulta ao cardiologista para
avaliar os riscos de doenças do coração, uma vez que o risco de apresentar Doença
Cardiovascular é 2 a 4 vezes maior em indivíduos com diabetes.
Após o término da apresentação e esclarecimento das dúvidas levantadas, foram
distribuídas cartilhas contendo todo o conteúdo teórico (Apêndice C). Juntamente,
foi entregue um resumo esquemático desta mesma cartilha (Apêndice D) para
facilitar uma consulta posterior, se necessário.
4.4.3 Cartilha
A cartilha foi elaborada para facilitar o entendimento sobre as principais condutas a
serem seguidas e serem uma referência para consulta no caso de dúvidas para que,
assim, os pacientes com DM2 possam alcançar um bom controle glicêmico.
Assim como nas palestras e na apresentação de slides, na cartilha também houve
uma preocupação em se adequar a linguagem científica para uma linguagem
acessível ao público-alvo. Aliada a isso, a seleção de figuras didáticas e chamativas
foi um ponto importante considerado na elaboração desse material, visto que tais
elementos podem ser facilitadores do entendimento da mensagem a ser transmitida.
A cartilha foi estruturada em tópicos destacados um a um de acordo com as
informações consideradas de maior relevância: dúvidas mais frequentes a respeito
dos exames laboratoriais, os valores de referência e metas a serem alcançadas para
cada item examinado, fatores de risco para os agravos e as principais complicações
crônicas (neuropatia, retinopatia, nefropatia, infarto, acidente vascular cerebral),
avaliações periódicas por equipe multiprofissional, dieta adequada, prática de
exercícios físicos e qualidade de vida.
Quanto aos pacientes analfabetos, estes receberam as orientações orais da mesma
forma que os demais, porém, as cartilhas foram repassadas para seus
acompanhantes. Nessa ocasião foi orientado que essas pessoas se
43
responsabilizassem em repassar as orientações contidas na cartilha ao paciente,
caso fosse necessário.
Como a metodologia predefinida para a pesquisa estipulava a comparação antes e
depois, após um período que variou de 3 a 6 meses do primeiro encontro, os
pacientes foram novamente abordados da mesma forma feita anteriormente. Foi,
então, aplicado outro questionário, semelhante ao anterior nas questões relativas
aos resultados de exames e seu entendimento a respeito dos mesmos (Apêndice B).
Nova palestra e novos esclarecimentos foram feitos, dando mais ênfase ao
entendimento sobre os exames laboratoriais realizados para o acompanhamento da
diabetes com o intuito de reforçar o aprendizado.
Novamente os resultados de exames realizados, por ocasião do segundo encontro,
foram retirados do Prontuário Eletrônico de cada paciente no SISREDE. Esses
dados foram usados para complementar aqueles necessários ao estudo e para se
avaliar a condição de saúde de cada participante naquele momento.
4.5 Metodologia Estatística
Os dados levantados através dos questionários foram implementados no software
de estatística SPSS versão 20, para que pudessem ser devidamente tratados e
analisados.
Nesse sentido, tais dados foram submetidos à análise estatística univariada e
bivariada. Na univariada foi utilizada a distribuição de frequência para variáveis
qualitativas e apuração de medidas de posição (média e mediana) e de dispersão
(desvio padrão) para variáveis quantitativas a fim de evidenciar o perfil dos pacientes
pesquisados. Para comparação das variáveis pré e pós intervenção foi utilizado o
teste t pareado, pois trata-se de comparação de mesmo indivíduo em momentos
diferentes.
Além disso, foram utilizadas tabelas de contingência para associar as variáveis
categorizadas. O teste de McNemar foi adotado para testar a significância estatística
da associação entre tais variáveis. Em todos os testes estatísticos utilizados, foi
44
considerado um nível de significância de 5%. Dessa forma, são consideradas
associações estatisticamente significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05.
45
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
Dos 76 (100%) pacientes diabéticos tipo 2 que participaram deste estudo, 68,4% são
mulheres e 31,6% são homens; 56,6% têm o primeiro grau incompleto e 31,6% são
analfabetos (FIG. 1). Grande parte está aposentada (50%) e têm em média 8,8 anos
de doença, variando entre diagnóstico recente (6 meses – 1 paciente) a 30 anos.
Figura 1- Nível de Escolaridade dos pacientes com DM2 participantes do estudo
Fonte: Dados da pesquisa
A renda familiar predominante entre os respondentes é a que varia entre 1 e 3 salários
mínimos (TAB. 2).
Tabela 2 - Distribuição por Renda Familiar
Renda n %
Menos de 1 salário mínimo 2 2,6
1 a 3 salários mínimos 46 60,5
3 a 5 salários mínimos 27 35,5
Mais de 10 salários mínimos 1 1,3
Total 76 100
Fonte: Dados da pesquisa
31,6%
56,6%
7,9%
1,3% 1,3%
1,3%
Nível de Escolaridade
Analfabetos
1º grau incompleto
1º grau completo
2º grau incompleto
2º grau completo
Superior completo
46
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes participantes do estudo quanto à faixa etária
Faixa etária n %
30 a 39 anos
3 3,9
40 a 49 anos 4 5,3
50 a 59 anos 18 23,7
60 a 69 anos 31 40,8
70 a 79 anos 14 18,4
Mais de 80 anos 6 7,9
Total 76 100,0
Fonte: Dados da pesquisa
A grande maioria apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica (90,8%), 3,9% já
sofreram infarto agudo do miocárdio e 1,3% acidente vascular cerebral (FIG. 2).
Figura 2 - Presença de comorbidades e fatores de risco
Fonte: Dados da pesquisa
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0% 90,8%
77,6% 76,3%
67,1%
38,2%
6,6% 3,9% 1,3%
Pesença de comorbidades
47
Figura 3 - Quantidade de pacientes conforme classificação do IMC
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 4 - Tratamento para Diabetes
Tratamento n %
Medicamentoso 69 90,8
Não Medicamentoso 7 9,2
Total 76 100,0
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 5 - Tratamento feito com insulina
Tratamento com insulina n %
Sim 38 55,1
Não 31 44,9
Total 69 100,0
Fonte: Dados da pesquisa
Tabela 6 - Uso de outros Medicamentos
Outros medicamentos n %
Não 1 1,3
Sim 75 98,7
Total 76 100,0
Fonte: Dados da pesquisa
11
32
22
7 4
Índice de Massa Corporal = Peso / altura ao quadrado
Normal
Sobrepeso
Obeso Classe 1
Obeso Classe 2
Obeso Classe 3
48
Em relação aos exames e consultas realizados para o acompanhamento da doença,
a maioria dos participantes faz uma consulta a cada quatro meses, portanto, três
vezes por ano.
5.2 Avaliação dos Exames Laboratoriais Pré e Pós-intervenção
5.2.1 Glicemia de Jejum
Dos exames realizados no primeiro momento do estudo, isto é, pré-intervenção, a
Glicemia de Jejum se apresentou alterada (> 110mg/dL) em 84,2% dos
participantes. Já no momento pós-intervenção a alteração nesse indicador foi
detectada em apenas 67,1% dos pacientes.
5.2.2 Hemoglobina A1C
A Hemoglobina A1C (Hemoglobina Glicada) estava aumentada (> 7%) em 67,1%
dos avaliados, no período pré e no período pós-intervenção, em 56,6% deles.
5.2.3 Colesterol Total e Fracionado
Para a avaliação da dislipidemia, os exames realizados foram Dosagem de
Colesterol Total e suas frações (HDL, LDL e VLDL) e Triglicérides7. Os resultados
obtidos no momento pré-intervenção mostraram que 36,8% dos avaliados
apresentaram Colesterol Total > 200 e no momento pós, 22,4% deles obtiveram
valor aumentado. Para o Triglicérides, 50% dos participantes do estudo obtiveram
resultados superiores a 150mg/dL no momento pré e apenas 36,8% deles, no
momento pós-intervenção. Já o Colesterol HDL estava com o valor alterado (<
45mg/dL) em 77,6% dos pacientes no momento pré-intervenção e em 73,7% do
total, no momento pós-intervenção8.
7 A equação de Friedewald (Friedewald, 1972) estima o nível plasmático de LDL-colesterol através
das concentrações plasmáticas de Colesterol Total, HDL-colesterol e VLDL (estimada a partir da concentração dos Triglicérídes). Portanto, como não é obtido por dosagem, optou-se por não usar valores estimados. 8 A variação dos resultados de Colesterol HDL nos momentos pré e pós-intervenção não foi
considerada estatisticamente significante, porém, pode ser considerada clinicamente interessante.
49
O número de pacientes (n) com as taxas dentro e fora dos valores de referência, seu
percentual correspondente (%) e a média obtida nos resultados dos exames pré e pós-
intervenção considerados estatisticamente significantes de todos os participantes do
estudo estão dispostos na Tabela. 7.
Tabela 7 - Percentual de pacientes e Média de valores dos exames laboratoriais realizados
(n=76)
Exames Realizados (mg/dL) Momento Pré-intervenção Momento Pós-intervenção
n % Média n % Média
Dos. Glicose Jejum
≤ 110
12
15,8
161,4 mg/dL
25
84,2
136,4 mg/dL > 110
64 84,2 51 67,1
Dos. Colesterol Total
≤ 200
48 63,2
189,8 mg/dL
59 77,6
175,5 mg/dL > 200
28
36,8
17
22,4
Dos. Triglicérides
≤ 150
38 50 160,6 mg/dL
48 63,2 135,6 mg/dL
> 150
38
50
28
36,8
Dos. Hb A1C ≤ 7 % > 7 %
25
51
32,9
67,1 8,6 %
33
43
43,4
56,6 7,8 %
Fonte: Dados da pesquisa p < 0,05
5.3 Influência da Intervenção no Conhecimento dos Pacientes
Para avaliar se os pacientes tinham algum conhecimento prévio acerca dos exames
laboratoriais e se tal assunto era abordado com o seu médico assistente, foram
feitas as cinco perguntas que se seguem e cujos resultados são apresentados na
Tabela 8:
a - Você entende o que a Glicose aumentada faz no seu organismo?
b - Você entende o que o Colesterol e Triglicérides altos fazem no seu organismo?
c - Você sabe o que significa o exame de Dosagem de HbA1C?
d - Você discute seus resultados de exames com o seu médico?
e - Você é orientado com relação aos valores dos exames a serem alcançados?
50
Tabela 8 - Percepção dos pacientes em relação ao seu conhecimento acerca dos resultados de
exames laboratoriais
Perguntas
Momento Pré-Intervenção
Momento Pós-Intervenção
% n % n
1 - Você sabe o que a hiperglicemia causa no organismo?
17,1% 13 98,7% 75
2 - Você sabe o que o Colesterol e o Triglicérides aumentado causam no organismo?
7,9% 6 85,5% 65
3 - Você sabe o que significa o exame de dosagem de Hb A1C?
0% 0 52,6% 40
4 - Você discute seus resultados com seu médico?
25,0% 19 76,3% 58
5 - Você é orientado com relação às metas dos resultados de exames?
40,8% 31 89,5% 68
Fonte: Dados da pesquisa p < 0,01
5.4 Comparações e Associações
Existe diferença estatisticamente significante entre as medidas pré e pós-
intervenção em todas as comparações de dosagens realizadas (p<0,05). Em todas
estas comparações, a média dos resultados pós-intervenção é estatisticamente
menor que os resultados pré-intervenção (TAB. 9).
Tabela 9 - Comparações das dosagens Pré e Pós-Intervenção
Dosagens comparadas Média Desvio padrão Valor p
1 Glicose Jejum Pré Glicose Jejum Pós
161,4 136,4
70,0 45,6
<0,001
2 Colesterol Total Pré Colesterol Total Pós
189,8 175,5
44,2 45,7
<0,001
3 Triglicérides Pré Triglicérides Pós
160,6 135,6
74,5 63,6
<0,001
4 Hemoglobina Glicada Pré Hemoglobina Glicada Pós
8,6 7,8
2,3 2,0
<0,001
Fonte: Dados da pesquisa
Dos 28 pacientes com Dosagem de Colesterol cujos resultados foram > 200 mg/dL no
momento pré-intervenção, 46,4% obtiveram resultados ≤ 200 mg/dL no momento pós-
intervenção. (TAB. 10)
51
Tabela 10 - Comparação das dosagens de Colesterol pré e pós-intervenção
Colesterol Total Pós
Total ≤ 200 mg/dL
> 200 mg/dL
Colesterol Total Pré
≤ 200 mg/dL N 46 2 48
% 95,8% 4,2% 100,0%
> 200 mg/dL N 13 15 28
% 46,4% 53,6% 100,0%
Total N 59 17 76
% 77,6% 22,4% 100,0%
Fonte: Dados da pesquisa. Valor de p = 0,007.
Dos 38 pacientes com Dosagem de Triglicérides com resultados > 150 mg/dL no
momento pré-intervenção, 34,2% obtiveram resultados ≤ 150 mg/dL, no momento pós-
intervenção (TAB. 11).
Tabela 11 - Comparação das dosagens de Triglicérides pré e pós-intervenção
Triglicérides Pós Total
≤ 150 mg/dL > 150 mg/dL
Triglicérides Pré
≤ 150 mg/dL n 35 3 38
% 92,1% 7,9% 100,0%
> 150 mg/dL n 13 25 38
% 34,2% 65,8% 100,0%
Total n 48 28 76
% 63,2% 36,8% 100,0%
Fonte: Dados da pesquisa. Valor p = 0,021
Dos 64 pacientes com Dosagem de Glicemia de jejum em que os resultados eram >
110 mg/dL no momento pré, 25% apresentaram resultados ≤ 110 mg/dL no momento
pós-intervenção (TAB. 12).
Tabela 12 - Comparação da dosagem de Glicemia de jejum pré e pós-intervenção
Glicemia de Jejum Pós Total
≤ 110 mg/dL > 110 mg/dL
Glicemia de Jejum Pré
≤ 110 mg/dL N 9 3 12
% 75,0% 25,0% 100,0%
> 110 mg/dL N 16 48 64
% 25,0% 75,0% 100,0%
Total
N 25 51 76
% 32,9% 67,1% 100,0%
Fonte: Dados da pesquisa. Valor p = 0,004
52
Dos 51 pacientes com Dosagem de Hemoglobina Glicada (Hb A1C) cujos resultados
foram > 7% no momento pré-intervenção, 17,6% obtiveram resultados ≤ 7% no
momento pós-intervenção, conforme demonstrado na tabela 13.
Tabela 13 - Comparações de Dosagens de Hb A1C pré e pós-intervenção
HbA1C Pós Total
≤ 7% > 7%
≤ 7%
N 24 1 25
HbA1C Pré
% 96,0% 4,0% 100,0%
> 7% N 9 42 51
% 17,6% 82,4% 100,0%
Total N 33 43 76
% 43,4% 56,6% 100,0%
Fonte: Dados da pesquisa. Valor p = 0,021
Avaliando as respostas das perguntas feitas sobre o entendimento de cada paciente
em relação aos resultados de exames e a discussão do tema com o médico
assistente, pôde-se verificar que dos 63 pacientes que, no momento pré-
intervenção, não entendiam o que a Glicose aumentada faz no seu organismo, 62
(98,4%) passaram a entender, após intervenção.
Com relação às dosagens de Colesterol e Triglicérides, 70 pacientes disseram no
momento pré-intervenção que não sabiam o que estas substâncias provocam no
organismo quando estão em níveis altos. No momento pós-intervenção, 59 (84,3%)
disseram saber a respeito. Pudemos verificar que, dos 76 pacientes que não sabiam
o que significa o exame de HbA1C no momento pré-intervenção, 40 (52,6%)
responderam que sabiam no momento pós-intervenção.
Já dos 57 pacientes que não discutiam os resultados de seus exames com o médico
assistente, 39 (68,4%) passaram a discutir seus resultados com o médico após
intervenção.
Dos 45 pacientes que disseram que não recebiam orientações com relação aos
valores dos exames no momento pré-intervenção, 37 (82,2%) passaram a ter a
54
6 ANÁLISE E DISCUSSÃO
Conforme apresentado ainda na Introdução, o presente trabalho tem como foco
estudar parte do universo dos diabéticos tipo 2, mais especificamente aquela
referente ao conhecimento dos mesmos, bem como o valor e a eficácia de passar
orientações e esclarecimentos quanto aos exames laboratoriais a que se submetem,
seus resultados e metas para o acompanhamento da doença.
6.1 Os indivíduos diabéticos tipo 2
Para realizar esse estudo foi necessário, inicialmente, traçar o perfil e avaliar o
conhecimento de cada participante antes de se fazer as intervenções propostas.
Julgou-se indispensável conhecer a população a ser trabalhada, para que os
recursos a serem utilizados nas orientações/intervenções fossem preparados de
maneira a estarem de acordo com a necessidade desses pacientes podendo, assim,
serem mais bem aproveitados.
Constatou-se que a grande maioria dos pacientes que participaram do estudo
apresenta um grau de escolaridade máximo de primeiro grau incompleto. Além
disso, apresentou-se um número bem significativo de analfabetos. Esta situação
está em concordância com o estudo de prevalência no Brasil, em que constata-se
que há 14 milhões de analfabetos com idade acima de 15 anos (IBGE, 2010) (70).
Em vista disto, há de se esperar que o baixo nível de escolaridade possa ser um
importante limitador para o acesso às informações, devido ao possível
comprometimento das habilidades de leitura, escrita, compreensão ou mesmo da
fala (71). Além disso, podem ainda, ficar limitadas as oportunidades de
desenvolvimento de um aprendizado sobre o autocuidado (35). Segundo estudo de
Murata et al o pouco conhecimento sobre a doença está fortemente relacionado à
baixa escolaridade, ao longo tempo de tratamento, à pouca função cognitiva, ao alto
nível de depressão, à idade avançada (72).
Por outro lado, de acordo com o estudo feito por Franco Júnior, ter a escolaridade
até o ensino médio pode influenciar positivamente no entendimento das informações
55
repassadas pelos profissionais de saúde. Isto eleva a autoestima e sobressai
sentimentos positivos em relação ao tratamento, vindo a contribuir muito para adiar
ou evitar o surgimento dos agravos e complicações crônicas (39). Este fato pode ser
confirmado também pelos estudos de Eren, Erdi e Sahin que apontaram uma
associação positiva entre a escolaridade e uma melhor qualidade de vida em
pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2. Por outro lado, houve correlações negativas
significativas entre relacionamento social com idade avançada e duração da doença
(73). Ou seja, pacientes com tempo maior de doença e com idade avançada têm
mais propensão a episódios depressivos, podendo gerar desmotivação para o
autocuidado.
No âmbito do Programa de Saúde da Família (PSF), a educação em saúde é
responsabilidade de toda a equipe multiprofissional. Esta equipe está capacitada a
dar toda a assistência às famílias da área adscrita. Nesse sentido, promove uma
assistência integral, contínua e de acordo com as necessidades detectadas em
função das situações de risco à saúde às quais estão sujeitas. A utilização desses
serviços de saúde resulta da oferta e das características sociodemográficas e do
perfil de saúde dos usuários.
Em função da necessidade de uma atenção diversificada e ampla ao indivíduo com
DM tipo 2, a utilização da abordagem em forma de mutirão pode ser considerada
uma boa estratégia para a atenção primária com atendimento multiprofissional. Esta
última, uma prática que, aliada ao acompanhamento interdisciplinar e aos cuidados
com a saúde, já é reconhecida por todos e que, gradativamente, vem sendo
incorporada na prática diária dos serviços de saúde (74).
Dados da Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares (PNAD 2003) permitem
analisar as diferenças regionais do perfil sociodemográfico dos usuários e não-
usuários do SUS. Nos usuários do SUS há predomínio de mulheres, crianças, pretos
e pardos, baixa escolaridade e renda. Há, também, associação entre estado de
saúde regular/ruim e a utilização dos serviços do SUS, sendo estes,
predominantemente, usuários de baixa escolaridade e renda. (75) Este estado de
coisas foi observado neste estudo em que se constatou que os pacientes
56
participantes do mesmo são, predominantemente, de baixa escolaridade e baixa
renda familiar, que gira em torno de 1 – 2 salários mínimos.
Em função da baixa escolaridade e do analfabetismo de grande parte dos
participantes, foi pertinente envolver os familiares na participação das intervenções.
A intensão foi de partilhar as informações não só como os pacientes, mas também
com os familiares para que juntos, adquirissem habilidades para dar melhor apoio ao
paciente.
Apesar do predomínio de participantes do sexo feminino, que concorda com os
dados do PNAD 2003, este é um resultado que não encontra ressonância nos vários
realizados no Brasil que buscaram relacionar a diabetes ao sexo. Estes estudos
nacionais e/ou regionais não apontam uma prevalência significativa de Diabetes
mellitus relacionada ao sexo (22). Porém, a quantidade de mulheres participando do
estudo pode ser justificada pelo fato de as mulheres, tradicionalmente, procurarem
mais atendimentos médicos do que os homens, pela maior facilidade em
comparecer aos Centros de Saúde. Já quanto a este estudo em particular, foram
elas, as mulheres, que apresentaram maior disponibilidade para atender ao convite
para participação aos encontros. Não sendo foco deste trabalho, tais possibilidades
só podem ser aventadas, no momento em que tais fatores foram mencionados
espontaneamente, por alguns dos participantes. Ou seja, que muitas vezes
deixavam de comparecer aos Centros de Saúde pela dificuldade em conciliar
horários.
Por sua vez, estudos comprobatórios e específicos, seja da relação
enfermidade/sexo ou da incidência maior de pacientes do sexo feminino nos
atendimentos, seriam necessários, para avaliar a real situação. Podendo ser
pensada também a possibilidade de expansão do horário de atendimento dos
Centros de Saúde no intuito de atender a esta provável demanda reprimida
Pôde-se constatar que a faixa etária de maior incidência da diabetes no grupo
estudado foi de 60 a 69 anos e o sedentarismo uma das principais comorbidades
dentre as relacionadas para o paciente diabético. Estes dados vêm de encontro com
os dados que confirmam que, no Brasil a frequência de Diabetes mellitus aumenta
gradativamente a partir dos 50 anos de idade (76). E ainda, que a importância da
57
diabetes como problema de saúde, está relacionada à tendência de longevidade
com o progressivo envelhecimento populacional que ora se constata no Brasil.(22)
Como o tempo médio de doença entre os participantes pode ser elevado (8,8 anos)
detectou-se a presença de alguns agravos nos indivíduos, sendo a Hipertensão
Arterial Sistêmica a que está presente na maioria absoluta dos pacientes (90,8%).
Estes agravos estavam relacionados, principalmente, à falta de manutenção de um
bom controle glicêmico e a outros fatores de risco tais como: obesidade,
sedentarismo e dislipidemia. O estudo de Franco Júnior (2010) – que contou com a
participação de cento e vinte pessoas (homens e mulheres) com diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2, que são atendidas no ambulatório de endocrinologia de um
hospital privado em São Bernardo do Campo, São Paulo – confirmou esta afirmação
quando foi constatada uma associação significante entre o tempo de diagnóstico e o
controle glicêmico. Portanto, quanto maior o tempo da doença, pior foi o controle
glicêmico (39).
Outro fator de grande relevância, conforme comprova o trabalho de Pace et al, é o
conhecimento dos parâmetros desejáveis da normalidade dos exames laboratoriais.
Foi identificado no estudo desses autores um número de apenas 24 (28,6%)
pessoas com o conhecimento sobre os valores da glicemia. Acredita-se que o
conhecimento desses valores é capaz de incentivar o envolvimento dos indivíduos
no seu autocuidado por saber que a taxa das substâncias dosadas para o
acompanhamento da Diabetes Mellitus (glicose, colesterol, triglicérides, HbA1C) no
seu organismo pode variar dentro de uma determinada faixa. Sendo assim, o próprio
paciente conseguirá monitorar a sua condição de saúde a partir dos resultados
destas dosagens (35).
Em estudo realizado na Espanha por Salinero-Fort et al pode ser comprovado que a
promoção da saúde é uma estratégia útil para o tratamento geral da diabetes porque
contribui para a diminuição significativa nos níveis de HbA1C e Pressão Arterial
Sistêmica, assim como ajuda a aumentar o cumprimento de todos os critérios de
controle (67).
58
Segundo estudo realizado por Li X. et al, no Japão, os exames de Glicemia de jejum,
Glicemia 2 horas pós-prandial e dosagem de Glicohemoglobina (HbA1C) foram
realizados e comparáveis, no início, em dois grupos de pacientes diabéticos tipo 2 (p
> 0,05). Após intervenção educativa feita em apenas um dos grupos, estes três
indicadores foram estatisticamente significativos (p < 0,01, p < 0,05 e p < 0,01,
respectivamente). Portanto, a educação sistemática para a melhoria do autocuidado
incentiva efetivamente os pacientes com diabetes tipo 2 a controlarem seus níveis
de glicemia (65).
6.2 Avaliação dos resultados de exames laboratoriais
É sabido que o controle metabólico dos pacientes com diabetes tipo 2 deve ser
alcançado, tendo o cuidado de seguir as condutas clínicas e as metas dos exames
laboratoriais realizados durante o seu tratamento. Ou seja, depende da ação direta
de cada paciente. Sendo assim, torna-se fundamental que cada indivíduo tenha o
entendimento sobre os efeitos causados no seu organismo quando estas metas não
são atingidas.
No entanto, conforme constatado neste estudo, muitos pacientes desconhecem os
principais danos que a glicemia, a colesterolemia, a trigliceridemia e a HbA1C
alteradas podem ocasionar. Com isso, sofrem as consequências ao longo do tempo
de convivência com a doença. Neste estudo pôde-se constatar ainda, que as metas
adequadas para estas dosagens, não são conhecidas. Isto foi percebido quando se
fez o diagnóstico das necessidades de conhecimento de que os pacientes possuíam
acerca de sua doença (aspectos fisiopatológicos, de tratamento, atividade física,
complicações crônicas, situações especiais) e dos exames laboratoriais realizados
para o seu acompanhamento, com vistas à realização das orientações/intervenções
a serem dadas.
A avaliação da eficácia desse programa de educação em diabetes, entretanto, pode
ser feita ao se analisar o grau de conhecimento dos pacientes participantes antes e
depois da implementação das orientações (77). Nesse sentido, pode-se observar
que, no presente estudo, houve um grande aumento na sua percepção do
59
autoconhecimento em relação aos exames laboratoriais em proporções importantes
quando se analisou o resultado da pesquisa.
Muitos pacientes não discutiam os resultados de seus exames com o médico
assistente, provavelmente pela dificuldade no entendimento de seu significado.
Porém, após a intervenção feita houve um aumento significativo de pacientes que
passaram a discutir seus resultados com o médico.
Alguns estudos já comprovaram a eficiência da atenção ao paciente diabético
seguindo o DSMS (Diabetes Self-Management Suport), utilizado no Canadá.
Seguindo este programa, os indivíduos com DM2 traçaram suas metas para o
autocuidado, juntamente com a equipe de suporte. A partir daí, foi constatado que os
benefícios aos pacientes foram inúmeros, principalmente ao se avaliar a melhoria no
conhecimento adquirido (52, 53), a redução do peso corporal (54), redução da
Hemoglobina A1C (HbA1C) (55), do Colesterol, da dosagem de glicemia de jejum,
hábito de monitoramento de glicemia capilar e pressão arterial (50).
Por sua vez, na medida em que se constatou que o número de pacientes que não
tinham conhecimento sobre os itens questionados antes da intervenção e passaram
a ter um olhar mais crítico em relação aos seus resultados de exames depois, é
possível inferir que esta intervenção traz um impacto bastante positivo para o
autocuidado.
Foi constatado também, que houve melhora nos resultados de exames entre a
primeira e a segunda abordagem. Segundo estudo realizado por Xavier Debussche
et al (2012) em Reunion Island a melhoria de um ponto na HbA1C está associada à
diminuição de 20% na ocorrência de complicações macrovasculares e de 30% a
40% de decréscimo nas complicações microvasculares (78).
De acordo com estudos realizados por Scain et al, a atuação do enfermeiro na
educação em diabetes, quando do atendimento ao paciente com DM2, está
significativamente associada ao controle glicêmico (20, 79). Em um desses estudos
ficou comprovado que os pacientes atendidos individualmente apresentaram
melhora significativa dos valores de HbA1C, quando comparados a pacientes que
60
não foram atendidos em consulta por enfermeira educadora. No outro estudo em
que se fez um ensaio clínico aleatório com um grupo de pacientes com DM2 não
usuários de insulina, foi evidenciado que um programa educacional estruturado
contribuiu significativamente para o controle glicêmico (40).
Este estado de coisas ressalta, portanto, a grande importância do acompanhamento
desta dosagem para os pacientes diabéticos. Em se considerando o presente
estudo, pode-se ir um pouco além dessa conclusão e inferir que, ao passo que os
índices dos exames dos participantes da pesquisa passaram por uma melhora
considerável, mais uma vez, a ação de esclarecimento sobre o tema, contribuiu para
o novo retrato da situação dos exames daqueles pacientes.
Os resultados encontrados neste estudo se assemelham ao estudo de Leite, S.A.O.
et al em que foi avaliada a efetividade da educação feita em grupo. Em tal estudo
constatou-se que essa forma de abordagem foi efetiva para o aumento (50)
significativo do conhecimento sobre a automonitorização da glicemia capilar, quando
se comparou antes e depois da intervenção (80).
Mais uma vez, portanto, pôde-se comprovar que o entendimento sobre as
consequências e o reconhecimento das alterações no organismo que a hiper e a
hipoglicemia podem ocasionar, favorece o alcance das metas de controle glicêmico.
Isto sugere, portanto, que ações desta natureza, podem contribuir, em muito, para a
diminuição de episódios de complicações agudas e evitar ou reduzir o aparecimento
das complicações crônicas.
61
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo comprovou a eficácia da metodologia utilizada para melhorar o
conhecimento dos pacientes com DM2.
Pôde ser comprovada também uma melhora nos valores dos resultados dos exames
laboratoriais, porém não se pode afirmar categoricamente que houve mudanças no
comportamento e no estilo de vida dos pacientes devido ao conhecimento adquirido.
No entanto, os mesmos dados possibilitaram inferir que houve alguma modificação
já que é inegável que houve aumento no conhecimento acerca dos exames
laboratoriais e da doença pelos pacientes diabéticos após as intervenções.
Estes procedimentos podem ser considerados estratégia eficiente para melhorar a
atenção prestada aos pacientes com diabetes e mesmo com outras doenças
crônicas. Neste último caso, bastaria que se fizessem adaptações, de acordo com
os diferentes transtornos. Desta forma, poder-se-ia melhorar o autocuidado para a
população em geral, levando a uma maior eficácia, melhores resultados clínicos, uso
adequado e eficiente dos recursos e serviços de saúde e, principalmente,
proporcionar uma melhor qualidade de vida.
Apesar de se ter cumprido seus objetivos, este trabalho também serviu para mostrar
que a mesma cobriu apenas uma pequena faceta do universo da DM2 e do potencial
positivo do uso da educação como estratégia de promoção à saúde. Neste sentido,
outros estudos poderão ser realizados a fim de dar continuidade ao processo
educativo de pacientes e também de profissionais da saúde, podendo-se criar novos
mecanismos que sirvam de motivações para que os indivíduos alcancem as metas
definidas pela clínica.
62
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70. NAOE, A. Analfabetismo no Brasil evidencia desigualdades sociais históricas. ComCiência, Campinas, São Paulo. Fev. 2012. Disponível em: <http://comciencia.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-76542012000100004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 Nov. 2014. 71. DOAK, C.C.; DOAK; L.G.; ROOT, J.H.. The literature problem. Teaching patients with low literacy skills. JB Lippincott. Philadelphia, 1995:p. 1-9; 2 ed.
72. MURATA, G.H.; et al.. Factors affecting diabetes knowledge in type 2 diabetic veterans. Diabetologia. Dusseldorph, 2003; v. 46; jul.:p. 1176-8. 73. EREN, I.; ERDI, O.; SAHIN, M. The effect of depression on quality of life of patients with type II Diabetes Mellitus. Depression and Anxiety. v. 25(2), p. 98-106,
2008 . 74. COSTA, M.B.; CASTRO, A.P.A. Abordagem interdisciplinar no tratamento do diabetes mellitus tipo 2: da teoria à prática. Revista de Extensão da UNIVASF.
Petrolina, PE, p. 30-37, ago./dez., 2013.
68
75. RIBEIRO, M.C.S.A.; BARATA, R.B.; ALMEIDA, M.F.; Silva, Z.P. Sociodemographic profile and utilization patterns of the public health care system (SUS) – PNAD 2003. Ciência e Saúde Coletiva. p. 1011-1022, oct./dec., 2006. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232006000400022>. Acesso em: 10 out. 2014. 76. MALERBI, D.A.. Estudo da prevalência do diabetes mellitus no Brasil. São Paulo: Universidade de São Paulo – USP; 1991. 77. TOMKY, D. et al. Diabetes education outcomes: what educators are doing. Diabetes Educator. Chicago, 2000; v. 26, n. 6; nov./dec.:p. 951-4.
78. DEBUSSCHE, X. et al. Structured self-management education maintained over two years in insufficiently controlled type 2 diabetes patients: the ERMIES randomised trial in Reunion Island. Cardiovascular diabetology. v.11, 91p.,2012.
79. SCAIN, S. F.; SANTOS, B. L.; FRIEDMAN, R.; GROSS, J. L.. Type 2 diabetic patients attending a nurse educator have improved metabolic control. Diabetes research and clinical practice. Brussels, 200; v. 77, n. 3; sep.:p. 399-404.
80. LEITE, S.A.O. et al. Assessment of the impact of Staged Diabetes Management in a private health system in Curitiba, Brazil. Diabetes Res Clin Practice. 2000; v. 50 (Suppl 1).
69
APÊNDICES
APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados: Conhecimento de usuários
com diabetes tipo 2 em um Centro de Saúde do Distrito Sanitário
Centro Sul de BH
Dados sócio-demográficos:
Iniciais: ______________________ Nº do prontuário: _____________________
Endereço: _______________________________________________________
CEP:__________________________ Telefone: _________________________
1) Escolaridade: 1- Analfabeto
2- 1º Grau incompleto
3- 1º Grau completo
4- 2º Grau incompleto
5- 2º Grau completo
6- Superior incompleto
7- Superior completo
2) Ocupação: ___________________________________________
3) Turno de Trabalho: 1- Diurno
2- Vespertino
3- Noturno
4) Nº de empregos: 1- Um
2- Dois
3- Três
4- Mais de três
5) Renda Familiar: ________________ reais
1- Menos de 1 salário mínimo
2- 1 a 2 salários mínimos
3- 3 a 5 salários mínimos
4- 6 a 10 salários mínimos
5- Mais de 5 salários mínimos
70
6) Estado Civil: 1- Solteiro
2- Casado-Amasiado
3- Separado-Divorciado
4- Viúvo
7) Nº de filhos vivos: _______ Falecidos: ___________
1- Nenhum
2- Um
3- Dois
4- Três
5- Mais de três
8) Sexo: 1- Masculino
2- Feminino
9) Idade: 1- 30 a 39 anos
2- 40 a 49 anos
3- 50 a 59 anos
4- 60 a 69 anos
5- 70 a 79 anos
6- Mais de 80 anos
10) Peso: ____,____Kg
11) Altura: ____,____m
12) IMC: 1- Normal (18,5 a 24,9)
2- Sobrepeso (25,0 a 29,9)
3- Obeso classe I (30,0 a 34,9)
4- Obeso classe II (35,0 a 39,9)
5- Obeso classe III (> ou = 40,0)
13) Tempo de evolução da doença: ____________ anos
14) Pressão Arterial Sistólica _________________ mmHg
15) Pressão Arterial Diastólica ________________ mmHg
71
16) Glicemia Capilar: _______________________ mg dL
17) Glicemia de jejum ______________________ mg dL
18) Colesterol Total ________________________ mg dL
19) Colesterol LDL ________________________ mg dL
20) Colesterol HDL ________________________ mg dL
21) Triglicérides __________________________ mg dL
22) HbA1C _______________________________%
23) Comorbidades: 1- Hipertensão Arterial
2- Sobrepeso-Obesidade
3- Dislipidemia
24) Fatores de risco e doenças concomitantes:
1- Antecedentes familiares cardiovasculares
2- Tabagismo
3- Sedentarismo
4- Sobrepeso-Obesidade
5- Hipertensão arterial
25) Presença de complicações:
1- Infarto agudo do miocárdio
2- Acidente vascular cerebral
3- Pé diabético
4- Amputação por DM
5- Doença renal
6- Outras coronariopatias
26) Tratamento para DM:
1- Medicamentoso
2- Não Medicamentoso
27) Medicamentos: 1- Glibenclamida
2- Metiformina
72
28) Insulina: _________________________ unidades-dia
29) Outros medicamentos: Não Sim Quais: ___________________
30) Quando você realiza os exames?
1- 1 vez por ano
2- 2 vezes por ano
3- 3 vezes por ano
4- Mais de 3 vezes por ano
31) Você entende o que a Glicose aumentada faz no seu organismo? SIM NÃO
32) Você entende o Colesterol e Triglicérides altos fazem no seu organismo? SIM NÃO
33) Você sabe o que significa o exame de HbA1c? SIM NÃO
34) Você discute seus resultados com o seu médico? SIM NÃO
35) Você é orientado com relação aos valores dos exames a serem alcançados? SIM NÃO
73
APÊNDICE B - Instrumento de coleta de dados (2º momento): Conhecimento de
usuários com diabetes tipo 2 em um Centro de Saúde do Distrito Sanitário
Centro Sul de BH
Dados do paciente:
Iniciais: ____________________ Nº do prontuário: ________________________
Dados dos exames realizados:
1) Glicemia de jejum ______________________ mg dL
2) Colesterol Total ________________________ mg dL
3) Colesterol LDL ________________________ mg dL
4) Colesterol HDL ________________________ mg dL
5) Triglicérides __________________________ mg dL
6) HbA1C: ______________________________ %
7) Você entende o que a Glicose aumentada faz no seu organismo? SIM NÃO
8) Você entende o Colesterol e Triglicérides altos fazem no seu organismo? SIM NÃO
9) Você sabe o que significa o exame de HbA1c? SIM NÃO
10) Você discute seus resultados com o seu médico? SIM NÃO
11) Você é orientado com relação aos valores dos exames a serem alcançados? SIM NÃO
74
APÊNDICE C - CARTILHA - ORIENTAÇÕES PARA O INDIVÍDUO DIABÉTICO
INTRODUÇÃO
Esta cartilha tem o objetivo de fornecer orientações para que você conviva melhor
com o seu diabetes. E através deste conhecimento, possa assumir o controle de sua
doença, conhecer as condições que provocam a elevação ou diminuição da glicose
e como evitar suas complicações.
Até recentemente, acreditava-se que o controle da glicose (açúcar) no sangue era suficiente para prevenir as complicações crônicas do diabetes, porém não é o suficiente. O controle da glicemia é benéfico apenas na prevenção das complicações que afetam os pequenos vasos, rins, nervos e olhos. As complicações dos grandes vasos como o Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e as lesões dos pés, exigem medidas preventivas destinadas ao controle da hipertensão arterial, gordura sanguínea, obesidade, combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
Para conseguir definir metas preventivas as pessoas portadoras de Diabetes Mellitus precisam realizar exames periódicos, isto porque podem se sentir bem mesmo com altos níveis de glicose no sangue. É importante entender porque esses exames são feitos e como interpretá-los corretamente para que se possa corrigir a glicemia através dos medicamentos, da dieta e dos exercícios físicos.
DIABETES DO TIPO 2:
Decorre de uma produção insuficiente de insulina ou de seu funcionamento inadequado no corpo. Atinge com mais freqüência:
• os adultos; • pessoas com antecedentes familiares de diabetes; • pessoas com excesso de peso.
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS:
1- SE A GLICOSE NO SANGUE ESTIVER ALTO (HIPERGLICEMIA) VOCÊ PODERÁ SENTIR:
cansaço, dor abdominal, respiração acelerada, volume urinário excessivo, vômitos, sede.
Causas: Dose insuficiente da medicação, infecção, abusos alimentares, estresse.
75
O que fazer:
* Não deixe de tomar ou aumente a dosagem do medicamento sem consultar seu
médico caso não tenha orientação para isso.
* Tomar bebidas sem açúcar em abundância para evitar a desidratação.
* Se não puder comer por causa de vômitos, beba líquidos que contenham açúcar para evitar que o açúcar no sangue abaixe demais.
* Se possível verifique o nível de açúcar no sangue a cada 4 horas.
* Consulte o médico se os níveis de açúcar mantiverem acima de 240 mg/dl.
2- SE A GLICOSE NO SANGUE ESTIVER BAIXO (HIPOGLICEMIA) VOCÊ PODERÁ SENTIR: tremor, tontura, irritabilidade, fome, sonolência, sudorese,
desmaios, confusão mental, batimentos cardíacos acelerados.
Causas: Durante ou depois da prática de exercícios físicos, se você não comer o
suficiente, se você tomar medicamento em excesso.
O que fazer:
* Tome 1 copo de suco de fruta ou de refrigerante normal imediatamente;
* Se estiver inconsciente, um familiar deve procurar serviços médicos imediatamente. Pode-se molhar o dedo com mel ou açúcar e esfregar na parte interna da bochecha;
* Informar o acontecimento ao médico para determinar se há necessidade de ajuste
da medicação.
DIABETES: COMO CUIDAR?
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Os 4 pontos principais do tratamento são: Alimentação balanceada, atividade física,
monitorização, medicação.
ALIMENTAÇÃO BALANCEADA = DIETA
Planeje sua alimentação: O Nutricionista poderá ajudá-lo a planejar sua alimentação levando em conta: • seu peso e altura; • sua atividade física; • seu nível de açúcar no sangue; • os alimentos que você gosta. Alimentação saudável para o diabético:
• frutas e vegetais frescos; • pão e cereais integrais; • feijão e legumes; • arroz integral, cevada e aveia; • alimentos com pouca gordura e pouco sal. - Evite: • carne com gordura; • leite integral; • queijo gorduroso; • fritura; • fast-food; • bebidas alcoólicas (quem toma insulina ou comprimidos para diabetes, precisa ter cuidado com bebida alcoólica pois, o seu uso pode fazer baixar demais o nível de açúcar no sangue).
EXERCÍCIOS FÍSICOS:
Fazer exercícios aumenta a sensibilidade do corpo à insulina e, portanto, tendem a diminuir a glicose no sangue contribuindo no controle do diabetes.
Os exercícios físicos ajudam a: baixar o nível de açúcar no sangue, evitar as enfermidades do coração, controlar a pressão arterial, sentir-se melhor e ter melhor aparência, reduzir a tensão (estresse), diminuir os níveis de gordura no sangue, diminuir a necessidade de insulina ou comprimidos, controlar o peso.
Exercícios indicados: caminhar, andar de bicicleta, nadar, dançar.
MONITORIZAÇÃO
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Pode ser realizada através de uma gota de sangue retirada do dedo para medir a
glicose (glicemia). Coloca-se uma gota de sangue em uma tira reagente. Logo após
a leitura é realizada utilizado um aparelho que dará o resultado com precisão.
CUIDADO COM OS PÉS:
Quando se tem diabetes, é muito importante cuidar dos pés. O mau controle pode afetar os nervos e a circulação do sangue nos pés. Quando isto acontece pode-se ter uma sensação de formigamento e “agulhadas” além de perder a sensibilidade dos pés e não sentir dor, pressão sobre um determinado local ou alteração de temperatura. Se tiver uma lesão qualquer, pode não se dar conta dela imediatamente, ficando sujeita mais facilmente a infecções e complicações na cicatrização podendo ser necessária amputação.
É importante que você:
• Não fume.
• Examine seus pés todos os dias inclusive entre os dedos. Enxugue-o bem, principalmente entre os dedos.
• Apare as unhas dos pés em linha reta, não retire as cutículas nem mexa nos cantos.
• Use sapatos confortáveis, fechados e macios.
• Não use almofadas elétricas, bolsas de água quente e escalda-pés.
• Se você tiver calos, verrugas, bolhas, rachaduras, frieiras, unhas encravadas procure o profissional de saúde do local em que você faz o tratamento do diabetes.
ENTENDENDO OS RESULTADOS DOS EXAMES REALIZADOS:
Medição de Pressão Arterial (PA): A hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta a maioria dos portadores de diabetes. É fator de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendação atual é intensificar seu controle na presença de diabetes, de modo a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmHg. As estratégias não farmacológicas recomendadas para o controle da PA (dieta adequada, atividade física, etc.) também apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lípides (gordura) sangüíneos.
Não Fume: O risco de morbimortalidade prematura para complicações micro e macrovasculares associado ao fumo é também bastante documentado. Como recomendação geral, a orientação para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia farmacológica específica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes.
78
Dosagem de Glicemia: O controle da glicemia e da pressão arterial é medida comprovadamente efetiva na redução da progressão da retinopatia diabética.
Dosagem de Hemoglobina Glicada: mede a média de glicose sanguínea em 3 meses, tornando-se um marcador do controle da glicemia e um preditor das complicações da doença microvascular. O esquema abaixo faz a correlação do nível de *Hemoglobina Glicada* com o *nível de glicose no sangue*:
*4%=50*
*5%==80*
*6%===115*
*7%=====150*
*8%=======180*
*9%=========210*
*10%==========245*
*11%============280*
*12%==============310*
*13%================345*
*14%====================360*
Assim, para considerarmos um bom controle, os resultados de Hemoglobina Glicada devem estar abaixo de 7%, o que corresponde a uma média de Glicemia de Jejum de 150 mg/dL em 3 meses.
Dosagem de Microalbuminúria: A nefropatia diabética também é uma complicação comum e devastadora em pacientes com diabetes, com uma freqüência pouco inferior a retinopatia: - a microalbuminúria é o melhor marcador disponível para identificar indivíduos em risco de desenvolverem insuficiência renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos os pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinária ou em urina de 24 horas. Os valores para definição de nefropatia variam um pouco de acordo com o método. Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6 meses, para caracterizar a presença de nefropatia incipiente ou nefropatia clínica.
79
* Equivalente a razão urinária albumina/creatinina de 30 mg/g
Dosagem de Colesterol e Triglicérides: A dislipidemia é um distúrbio caracterizado pela presença excessiva ou anormal de colesterol e triglicérides no sangue. No paciente com diabetes tipo 2 está associada à resistência a insulina e é caracterizada por diminuição do HDL-Colesterol, discreta elevação dos triglicérides (TG) e mudança no padrão da densidade, com partículas pequenas e densas, e discreto aumento da fração LDL-Colesterol. Os sintomas gerados pelas dislipidemias são diversos, dentre eles estão: arteriosclerose, angina pectoris, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência vascular periférica, entre outros. No entanto, muitos casos de dislipidemias são assintomáticas e suas consequências também são sérias. Por esses motivos é necessário realizar exames de rotina.
METAS:
Como metas para se ter uma melhor qualidade de vida os níveis abaixo relacionados devem ser alcançados:
Hemoglobina glicada (Hb A1c): menor que 7,0 %
Glicemia de jejum: menor que 110 mg/dL
Glicemia 2 horas após alimentação: menor que 140 mg/dL
LDL Colesterol: menor que 100 mg/dL
HDL Colesterol: maior que 45 mg/dL
Triglicérides: menor que 150 mg/dL
Pressão arterial: menor que 130x80 mmHg
Perda de peso (5Kg) reflete diretamente nos seguintes resultados: – ↓ LDL-C de 5 a 8% – ↓ TG 15%
Exercício físico regular reflete em: – ↓ TG 24% – Pouca alteração no CT e LDL – ↑ HDL-C 8%
LEMBRE-SE:
São fundamentais para um bom controle da sua diabetes: a motivação pessoal, a disciplina, a força de vontade, o equilíbrio emocional, o apoio social e familiar. A Diabetes não tem cura, mas pode ser controlada com alimentação
balanceada, com a prática de exercícios físicos e com medicamentos sob orientação médica. Você pode ter uma vida normal e saudável mesmo sendo
diabético.
RASTREAMENTO CONFIRMAÇÃO
Categorias Amostra de urina casual (mg/L)
Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min)
Urina 24h (mg/24h)
Normal < 17* < 20 < 30
Nefropatia incipiente: Microalbuminúria
17 a 174
20 – 199
30 – 299
Nefropatia clínica: Macroalbuminúria Proteinúria
≥ 174 ≥ 430
≥ 200 ≥ 500
≥ 300
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APÊNDICE D - ENTENDENDO OS RESULTADOS DOS EXAMES REALIZADOS
Medição de Pressão Arterial (PA): A hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta a maioria dos portadores de diabetes. É fator de risco importante para a doença coronariana e para as complicações microvasculares como a retinopatia e a nefropatia. A recomendação atual é intensificar seu controle na presença de diabetes, de modo a alcançar níveis inferiores a 130/80 mmHg. As estratégias não farmacológicas recomendadas para o controle da PA (dieta adequada, atividade física, etc.) também apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle de lípides (gordura) no sangue.
Não Fume: O risco de morbimortalidade prematura para complicações micro e macrovasculares associado ao fumo é também bastante documentado. Como recomendação geral, a orientação para abandono do tabagismo com ou sem uso de terapia farmacológica específica deve fazer parte da rotina dos cuidados com pacientes portadores de diabetes.
Dosagem de Glicemia: O controle da glicemia e da pressão arterial é medida comprovadamente efetiva na redução da progressão da retinopatia diabética.
Dosagem de Hemoglobina Glicada: mede a média de glicose sanguínea em 3 meses, tornando-se um marcador do controle da glicemia e um preditor das complicações da doença microvascular.
O esquema abaixo faz a correlação do nível de *Hemoglobina Glicada* com o *nível de glicose no sangue*:
*4%=50*
*5%==80*
*6%===115*
*7%=====150*
*8%=======180*
*9%=========210*
*10%==========245*
*11%============280*
*12%==============310*
*13%================345*
*14%====================360*
Assim, para considerarmos um bom controle, os resultados de Hemoglobina Glicada devem estar abaixo de 7%, o que corresponde a uma média de Glicemia de Jejum de 150 mg/dL em 3 meses.
Dosagem de Microalbuminúria: A nefropatia diabética também é uma complicação comum e devastadora em pacientes com diabetes, com uma freqüência pouco
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inferior a retinopatia: - a microalbuminúria é o melhor marcador disponível para identificar indivíduos em risco de desenvolverem insuficiência renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos os pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinária ou em urina de 24 horas. Os valores para definição de nefropatia variam um pouco de acordo com o método. Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6 meses, para caracterizar a presença de nefropatia incipiente ou nefropatia clínica.
* Equivalente a razão urinária albumina/creatinina de 30 mg/g
Dosagem de Colesterol e Triglicérides: A dislipidemia é um distúrbio caracterizado pela presença excessiva ou anormal de colesterol e triglicérides no sangue. No paciente com diabetes tipo 2 está associada à resistência a insulina e é caracterizada por diminuição do HDL-Colesterol, discreta elevação dos triglicérides (TG) e da fração LDL-Colesterol. Os sintomas gerados pelas dislipidemias são diversos, dentre eles estão: arteriosclerose, angina pectoris, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência vascular periférica, entre outros. No entanto, muitos casos de dislipidemias são assintomáticas e suas consequências também são sérias. Por esses motivos é necessário realizar exames de rotina.
METAS:
Como metas para se ter uma melhor qualidade de vida os níveis abaixo relacionados devem ser alcançados:
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c): menor que 7,0 %
Glicemia de jejum: menor que 110 mg/dL
Glicemia 2 horas após alimentação: menor que 140 mg/dL
LDL Colesterol: menor que 100 mg/dL
HDL Colesterol: maior que 45 mg/dL
Triglicérides: menor que 150 mg/dL
Pressão arterial: menor que 130x80 mmHg
Perda de peso (5Kg) reflete diretamente nos seguintes resultados: – ↓ LDL- C de 5 a 8% – ↓ TG 15%
Exercícios físicos regulares refletem em: – ↓ TG 24% – Pouca alteração no CT e LDL – ↑ HDL-C 8%
RASTREAMENTO CONFIRMAÇÃO
Categorias Amostra de urina casual (mg/L)
Urina de 12h diurna ou noturna (mg/min)
Urina 24h (mg/24h)
Normal < 17* < 20 < 30
Nefropatia incipiente: Microalbuminúria
17 a 174
20 – 199
30 – 299
Nefropatia clínica: Macroalbuminúria Proteinúria
≥ 174 ≥ 430
≥ 200 ≥ 500
≥ 300
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LEMBRE-SE:
São fundamentais para um bom controle do seu diabetes: a motivação pessoal, a disciplina, a força de vontade, o equilíbrio emocional, o apoio social e familiar.
O Diabetes não tem cura, mas pode ser controlado com alimentação balanceada, com a prática de exercícios físicos e com medicamentos sob orientação médica. Você pode ter uma vida normal e saudável mesmo sendo diabético.
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APÊNDICE E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AO
PACIENTE
Venho através deste convidá-lo a participar da pesquisa Avaliação do Grau de
Conhecimento dos Pacientes Diabéticos Antes e Após Orientações Acerca de
Exames Laboratoriais Utilizados para o Acompanhamento/Monitoramento da
Doença, que tem como objetivo caracterizar o usuários com Diabetes mellitus tipo 2
segundo as variáveis sócio-demográficas, conhecimento em diabetes e
entendimento sobre os exames laboratoriais, seus resultados e suas implicações e
relacionar os escores de conhecimento segundo algumas variáveis. Esta pesquisa
tem como pesquisador responsável Maria de Lourdes Baêta Zille, bioquímica, aluna
do curso de pós-graduação nível Mestrado, sob a orientação do Prof. Dr. Rafael
Agostini do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, MG.
Conhecer o que você sabe e como você entende os resultados de exames
laboratoriais que são realizados poderá ajudar a equipe multiprofissional a organizar
e programar melhor as atividades desenvolvidas no atendimento às pessoas
diabéticas tipo 2. A sua participação consiste em responder a 35 questões
relacionadas às variáveis sócio-demográficas e de conhecimento em relação aos
resultados dos exames laboratoriais realizados para monitoramento da doença, com
duração aproximada de 20 minutos. Informo que a sua participação na pesquisa não
acarretará riscos, desconfortos e despesas. Também solicitamos o seu
consentimento para que os dados sejam apresentados em eventos científicos e
publicados em revistas especializadas.
A sua participação ou não da pesquisa não trará a você prejuízo no atendimento no Centro de Saúde onde está vinculado.
.......................................................................................................................................
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, ___________________________________________, RG ________________, estou devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos assim como os riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Tenho a garantia que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isso cause prejuízo a meu acompanhamento nas atividades desenvolvidas no Centro de Saúde. Belo Horizonte, _____ de __________________ de 2013.
__________________________ ______________________________ Paciente – Participante Pesquisador Para outros esclarecimentos entrar em contato com Mª de Lourdes Baêta Zille pelo
telefone (31) 32461008, pelo endereço Rua Carijós, 528 – Centro – Belo Horizonte –
Laboratório Distrital Centro Sul-Pampulha ([email protected]) ou Comitê de
Ética em Pesquisa da Santa Casa pelo telefone (31) 32389833