Saowaros Parinyachitta M.N.S.,APN

Acute dialysis unit

Maharaj Nakorn Chiang Mai hospital

9 Fab 2019

Time to cannulation

Relative risk of fistula and graft failure

Timing of first cannulation

Cannulation

พยาบาลมบทบาทส าคญมากในการดแล Vascular access

เทคนคในการลงเขมทถกตองมผลตออายของ Vascular

ผปวย 1 คน จะไดรบการแทงเขมฟอกเลอดอยางนอย 312 ครงตอป

การแทงเขมไมได หรอตองแทงมากกวาสองครง สงผลใหมปญหาตามมา เชน pain, discomfort, interventions and loss of vascular

access

ภาวะแทรกซอนของการแทงเขม เชน

Hematoma

Infection

Pseudoaneurysm

Access care before cannulation

I. Skin Preparation

การเตรยม Skin ทดลดอตราการตดเชอ หนวยไตเทยมตองม procedural policy for patient vascular access preparation

KDOQI, 2006 แนะน าใหใช 2%chlorhexidine in alcohol ในการท าความสะอาดผวหนง

งานวจยพบวาผปวยHDม nasal & skin Staphylococus aureus มากกวาคนปกต

HD staff ควรจะตองสวมmask และถงมอสะอาดกอนแทงเขม

การท าความสะอาดผวหนงดวยน ายาฆาเชอทมระยะเวลาในการรอใหแหงแตกตางกน 2%Chlorhexidine in alcohol 30 sec,10% Povidone iodine 2-3 min,

70%alcohol 1 min

การท าความสะอาดผวหนงดวยเทคนควงกลม

II. Anaesthesia

If pain related cannulation concern in some patients should

use anaesthesia

Anaesthesia type

Lidocaine 2.5% และ Prilocaine 2.5% topical cream

Lidocaine 2.5% intradermal

Spay cool บนผวหนง

งานวจยพบวาการใช Topical cream ขนอยกบระยะเวลา- ระดบ 3 mm. ใชระยะเวลา 60 นาท- ระดบ 5 mm. ใชเวลานาน 120 นาท- อาจจะเกดผลขางเคยง เชน รอยแดง ผน และรอยขาว

Pre cannulation Examination

Cannulation techniques

การเลอกเขม (needle selection)

วธในการเลอกขนาดของเขมดวยการตรวจสอบดวยสายตาและการสมผสเขมแทงและตรวจขนาดของvascular access

Diameter ของเขมควรจะเทากบหรอเลกกวาขนาดของเสนเลอดด า

(ในขณะทยงไมไดไมรดสาย)

แนะน าวาการลงเขมครงแรกในเสนเลอดใหมควรใชเขมขนาด 17 G

กรณท แรงดนเสนเลอดแดงต ากวา 200-250 mmHg ใหใช เขมขนาดเทาเดมไปกอนในชวงแรก แตถาแรงดนเสนเลอดด าสงกวา 200-250 mmHg ควรเปลยนขนาดของเขมใหใหญขน

เขมควรมลกษณะ back eye

ขนาด 14 ส าหรบ BFR 450 ml

ขนาด 15 ส าหรบ BFR 350-450 ml

ขนาด 16 ส าหรบ BFR 300-350 ml

ขนาด 17 ส าหรบ BFR นอยกวา 300 ml

การเลอกขนาดเขม

เขม17G ใชในกรณเสนเลอดใหมทยงไมแขงแรง โตชา เพอไมใหเกดการแตกรว ควรระวงการเปด BFR ไมใหเกน – AP < 250 mmHg

ซงคาทลบมากๆมผลใหเกด Hemolysis

IV catheter 16-18G

เปนประสบการณของผบรรยาย

ใช IV cath 16-18G ส าหรบดาน venous ในรายทผปวยทเสยงตอเขมหลดเลอน, agitate, leak, infiltration

ในรายทใช blood flow ไมสง เชน 180-200 ml/min

Venous pressure อาจจะสงอยบาง

ในรายทเรมตนใช AVF ใหม เสนคอนขางเปราะบาง เสยงตอการเกด การแทงออกนอกเสนเลอดไดงาย

Ultrasound assisted cannulation

การแทงเขมโดยใช DUS ชวยใหแทงไดงายขน ลดภาวะแทรกซอน

New AVG ทบวม และคล ายาก

Difficult AVFs

การแทงเขม AVG ควรแทงเขมหลงท าเสน 2 สปดาห

ทส าคญคอการใหความรทางดานทฤษฎและทกษะการแทงเขมแก HD

staffs

Cannulation techniques

Rope ladder

Area

Buttonhole

Rope Ladder technique (for AVG,AVF)

ปลายเขม Artery หางจาก รอยตอ 3 cm

ปลายเขม Vein หางจาก Artery อยางนอย 5 cm

แตละเขมควรใหหางจากทแทงครงกอน 2.5 cm ใน AVF และ 1 cm ใน AVG

ทศทางการลงเขม artery อยในต าแหนง antegrade หรอ retrograde ได

AVF ประมาณ 25 องศา สวน AVG 45 องศา

หลกเลยงบรเวณ stenosis, infected, trauma, aneurysm

“Rope Ladder” cannulation technique

for AVG, AVF

ชวงทมความคม

ชวงท ไมคม

การคว าหรอหงายปลายตดของเขมเวลาแทง

การแทงเขมหงาย

ไมเหมาะส าหรบเสนทเหนแนวไมชดเจนหรออยลก

เทคนคArea

เทคนคการลงเขมแบบซ าๆในต าแหนงเดม

เกดเสนเลอดโปงพองและการตบตน

กดหยดยากและนาน

ไมแนะน าใหในเทคนคน

เทคนค Buttonhole

การสรางรองอาศยประสบการณของพยาบาลโดยการลงเขมทระดบความลกและองศาเหมอนกนทกครง 6-10 ครง

หลงไดสรางรองแลวพยาบาลคนอนสามารถลงเขมตามรองได โดยใชเขมท

Advantages of button hole

ลดอตราการเกดภาวะ infiltration ทสงผลใหเกด Hematoma ลดลง

เกดภาวะ Aneurysms ลดลง

กดหยดของเลอดเรวขน

ลดอตราการเจบปวดขณะลงเขม

เหมาะส าหรบ self cannulation ในผปวยทฟอกเลอดทบาน

การศกษาแบบ RCT ผลการศกษาพบวา

การเกดภาวะ Aneurysms และ Hematoma ลดลงแตไมพบความแตกตางในความ

เจบปวด

เทคนค Buttonhole (ตอ)

งานวจยในชวงหลงพบวาbuttonhole มความเสยงสงของการตดเชอ

ปจจบนงานวจยทมอยไมแนะน าใหใชเทคนคนเปนประจ า

พจารณาเลอกใชในบางราย

เทคนคนเหมาะสมส าหรบเสนAVFทสน และลก??

ประสบการณของพยาบาลสงผลตอการเกดภาวะแทรกซอนไมวาจะใชเทคนคใด

การลงเขมจะประสบความส าเรจตองอาศยการตระหนกร การเฝาระวง และการประเมนอยางตอเนอง

Rope Ladder

ใชทง AVF/AVG

Regional

ไมแนะน ำ

Buttonhole

เฉพำะ AVF

Original

การดแลหลงการถอดเขม

การถอดเขมควรเปนองศาเดยวกบการแทง

หลงถอดเขมยงไมใชกอสกดจนกวาเขมจะถกถอดออกหมด จงกดดวยกอส

การกดควรกดอยางนมนวล ใชเทคนค two digit และขณะกดควรสมผสได ถงการไหลของเสนฟอกเลอด

AVG ใชเวลาในการกดหยดมากกวา AVF

หลกเลยงการใชสายยางรดเสนเลอด

ประเมน Thrill + Bruit และจดบนทก

การแทงเขมทยากและกดหยดยาก บงบอกถงภาวะ Stenosis

กรณกดหยดยาก ม Bleeding time ปกต ใหทบทวนการใชยาละลายลมเลอดรวมกบการประเมนดวย DUP

การหามเลอดในการแทงเขมหงาย

การแทงเขมคว า การหามเลอด

เหมาะกบการแทงตาม Flow

เหมาะกบเสนทเหนไมชดและลก

องคกรพยาบาล

ตองวางรากฐานการท างานเพอใหเกดความพงพอใจของผปวยและผลลพธทางการรกษา

มขอตกลงรวมกนในการมสวนรวมของพยาบาลในการจดการทางคลนก

รปแบบการพยาบาลทมสวนรวม

พยาบาลผเชยวชาญเกยวกบเสนฟอกเลอด(VA nurse)

ขอบเขตความสามารถ

พฒนาแนวปฏบตและน าแนวปฏบตไปใช

น าโปรแกรมการเฝาระวงเสนฟอกเลอดไปใช

รวบรวมและตรวจสอบขอมลเกยวกบเสนฟอกเลอด

เฝาระวงการตดเชอและผลทไมพงประสงค

ควบคมคณภาพและการดแลเสนฟอกเลอด

ไดรบการฝกฝนเฉพาะทางดานการใหแทงเสน

บทบาทvascular access nurse

บทบาทพนฐาน

มทกษะในการลงเขมและการดแลผปวย

เกบรวบรวมขอมลและเหตการณไมพงประสงคตางๆ

ขอมลการตดเชอและการหมนเวยนเจาหนาท

ผประสานและผจดการ

ประสานงานในกลมพยาบาล

สอสารกบศลยแพทยหรอตดตามหลงการผาตด

การจดการลงเขมในครงแรก

ก าหนดแนวปฏบตการจดการ CVC

และ AVF

เปน Interdisiplinary care team

มการจดสถานศกษาทจะใหความรแก VA nurseในระดบบณฑตศกษา(หลกสตรเฉพาะทางเสนฟอกเลอด)

มหลกสตรปรญญาโทเชอมกบมหาวทยาลย

การพฒนาในอนาคต