saphenofemorales leistenrezidiv nach stripping der vena ... · hin zum ulcus cruris können...
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Aus der Klinik für Gefäßchirurgie
des St. Josef- Hospital Bochum
- Universitätsklinik -
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. A. Mumme
Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Stripping der Vena saphena magna:
Beeinflusst die Rezidivursache den klinischen Verlauf?
Inaugural-Dissertationzur
Erlangung des Doktorgrades der Medizineiner
Hohen Medizinischen Fakultätder Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Claudia Overbeck
aus Dortmund2006
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
1. Referent: Prof. Dr. med. A. Mumme
2. Referent: PD Dr. med. R. Horstmann
Tag der mündlichen Prüfung: 04. Dezember 2007
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
Seite
Tabellenverzeichnis 3
Abbildungsverzeichnis 4
1. Einleitung
1.1. Definition der Varikosis 5
1.2. Epidemiologie 6
1.3. Pathogenese der Varikosis 6
1.4. Klinik 7
1.5. Einteilung der Stammvarikosis nach Hach
und nach klinischem Schweregrad (CEAP-Klassifikation) 7
1.6. Therapie der Varikosis 9
1.7. Rezidivvarikosis 10
1.7.1. Definition und Häufigkeit der Rezidivvarikosis 10
1.7.2. Rezidivursachen 11
1.7.3. Histopathologische und immunhistochemische Differenzierung
der Rezidive 15
1.8. Komplikationen der Varikosis und Rezidivvarikosis 16
2. Fragestellung 17
3. Patienten und Methodik3.1. Patientenkollektiv 18
3.2. Operationsmethode des saphenofemoralen Leistenrezidivs 19
3.3. Histopathologische und immunhistochemische Beurteilung 19
3.4. Datenerhebung bezüglich des interoperativen und
beschwerdefreien Intervalls 23
1
4. Ergebnisse4.1. Histopathologische und immunhistochemische Befunde 24
4.2. Vergleich des interoperativen Zeitraums und des beschwerdefreien
Intervalls 25
5. Diskussion5.1. Sozialmedizinische Bedeutung des Leistenrezidivs 30
5.2. Ätiologie des Leistenrezidivs 30
5.3. Neovaskularisation als Ursache eines Leistenrezidivs 31
5.4. Klinische Eigenschaften und biologisches Verhalten
von Neovaskulaten und Residualstümpfen 33
5.5. Klinische Relevanz der Untersuchungsergebnisse 36
6. Schlussfolgerung 38
7. Literaturverzeichnis 39
8. Anhang8.1. Fragebogen 43
8.2. Danksagung 44
8.3. Lebenslauf 45
2
Tabellenverzeichnis
Seite
Tabelle 1: Charakteristika der primären Varikosis nach Hach(Hach et al., 2006) 5
Tabelle 2: Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikosisnach CEAP-Klassifikation 8
Tabelle 3: Exemplarischer Vergleich zweier Studien zur Inzidenzdes saphenofemoralen Rezidivs 11
Tabelle 4: Patientenkollektiv 18
Tabelle 5: Anzahl der innerhalb des jeweiligen postoperativen Intervalls erneut operierten Extremitäten 18
Tabelle 6: Angewandte Färbungen und ihre wichtigsten Färbe-ergebnisse 20
Tabelle 7: Histopathologische und immunhistochemische Kriterienzur Differenzierung der Resektate 21
Tabelle 8: Differenzierung der saphenofemoralen Rezidive anhandvon histopathologischen und immunhistochemischenKriterien 24
Tabelle 9: Durchschnittliches Intervall zwischen Ersteingriff undReoperation (interoperatives Intervall) und zwischen Erst-eingriff und dem Wiederauftreten von Beschwerden (symptomfreies Intervall) bezogen auf Neovaskulate und Residualstümpfe 25
Tabelle 10: Erste Anzeichen des Rezidivs. Vergleich der relativenHäufigkeiten bei Neovaskulaten und Residualstümpfen 28
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Abbildungsverzeichnis
Seite
Abbildung 1: Anatomische Verhältnisse nach einer inadäquaten Operation- der Saphenastumpf wurde zu lang belassen 12
Abbildung 2: Resektat eines Residualstumpfes – Darstellung eines regel-rechten, dreischichtigen Wandaufbaus und einer sich in das Lumen vorwölbenden Venenklappe. 22
Abbildung 3: Resektat eines Neovaskulats – die Venenwände der kleinen,bizarr geformten Gefäße sind unregelmäßig aufgebaut.Venenklappen sind nicht nachweisbar. 22
Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der für die Entstehung der Rezidiveverantwortlichen Pathomechanismen 24
Abbildung 5: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle beiPatienten mit Neovaskulat 26
Abbildung 6: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle beiPatienten mit Residualstumpf 26
Abbildung 7: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat 27
Abbildung 8: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf 27
Abbildung 9: Symptomfreies Intervall nach dem Ersteingriff. Vergleich der relativen Häufigkeiten von Neovaskulaten und Residualstümpfen bezogen auf postoperative Zeitintervalle 28
Abbildung 10: Auftreten von Symptomen nach Ersteingriff.Kumulation des Gesamtkollektivs im Zeitverlauf 29
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1. Einleitung
1.1. Definition der Varikosis
Laut Definition der World Health Organisation (WHO) versteht man unter Varizen
sackförmig oder zylindrisch erweiterte, epifasziale Venen, wobei die Venenerweiterung
umschrieben oder streckenförmig sein kann und zumeist mit einer Schlängelung und
Knäulbildung einhergeht.
Es handelt sich dabei um eine irreversible, degenerative Erkrankung der Venenwand, bei
der es aufgrund der Dilatation letztlich zu Klappeninsuffizienzen und einem
unzureichenden venösen Rückstrom des Blutes kommt (Hepp und Müller, 2006).
Betroffen sein können die großen Venenstämme (Venae saphenae magna et parva), aber
auch Perforansvenen und Seitenäste sowie Gefäße des subkutanen oder intradermalen
Venengeflechts (retikuläre bzw. Besenreiservarizen).
Dabei muss beachtet werden, dass sich aufgrund der Anatomie des peripheren
Venensystems, das im Gegensatz zum baumartig aufgebauten arteriellen System ein
Netzwerk bildet, wesentliche pathologische Veränderungen immer auf das gesamte
Venennetz der betroffenen Extremität beziehen. Eine Varikosis des superfiziellen
Venensystems hat somit immer auch Einfluss auf das tiefe Venensystem, was je nach
Ausprägung der Veränderungen auch zu Komplikationen führen kann (Hach et al., 2006).
Tabelle 1: Charakteristika der primären Varikosis nach Hach (Hach et al., 2006)
Charakteristika der primären Varikosis
· Primäre Erkrankung der extrafaszialen Venen und der Venae perforantes
· Keine Vorschädigung der intrafaszialen Venen
· Multifaktorielle Vorstellung zur Pathogenese
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1.2. Epidemiologie
In den westlichen Industrienationen leidet der Tübinger Studie zu Folge knapp die Hälfte
der Bevölkerung an pathologischen Veränderungen des oberflächlichen Venensystems.
60–70% davon entfallen auf die in der Regel nur kosmetisch störende retikuläre Varikosis,
20-40% der Patienten sind allerdings von einer Stammvarikosis der Vena saphena magna
oder parva betroffen (Fischer et al., 1982). Grundsätzlich ist das weibliche Geschlecht
häufiger betroffen, das Verhältnis zwischen Frauen und Männer beträgt etwa 3:1 (Herold,
2004).
1.3. Pathogenese der Varikosis
Bei der primären Varikosis, die bei 95 % der Patienten als ursächlich angenommen wird,
kommt es aufgrund einer degenerativ-bedingten Dilatation der Vene und damit auch des
Klappenrings zu einer Insuffizienz der Venenklappen, die in einer Strömungsumkehr des
Blutes resultiert. Für die Entstehung dieser Form der Varikosis werden unterschiedliche
Faktoren verantwortlich gemacht: neben einer familiären Prädisposition scheinen
mechanische Einflüsse wie der hohe orthostatische Druck insbesondere bei langem Stehen,
ischämische Läsionen der Venenwand, degenerative Veränderungen der Kollagenstruktur
sowie hormonelle Faktoren von Bedeutung zu sein. Definitionsgemäß spielen
Veränderungen der tiefen Beinvenen bei der Entstehung der primären Varikosis keine
Rolle, sie können jedoch im Verlauf auftreten (Hach et al., 2006).
Ursache der sekundären Varikosis hingegen ist eine Abflussbehinderung im tiefen, also
intrafaszialen Venensystem, meist als Folge einer Phlebothrombose, aufgrund derer es zu
einer Kollateralbildung im Bereich des oberflächlichen Venensystems kommt (Hepp und
Müller, 2006; Herold, 2004; Hach et al., 2006).
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1.4. Klinik
Die häufigen retikulären Varizen oder Besenreiser, also Dilatationen innerhalb des sub-
bzw. intrakutanen Venengeflechts, sind meist nur kosmetisch störend und führen nicht zu
Symptomen im eigentlichen Sinn.
Im Rahmen einer höhergradigen Varikosis, also pathologischen Veränderungen im Bereich
der Stammvenen (Venae saphenae magna et parva), der Seitenäste oder Perforansvenen
kann es schon vor Auftreten sichtbarer Krampfadern zur Ausbildung eines Stauungsödems
kommen, das sich häufig im Laufe des Tages verstärkt und in dessen Folge es zu einem
Spannungs- und Schweregefühl besonders im Bereich des Unterschenkels kommen kann.
Typisch sind darüber hinaus von außen sichtbare Schlängelungen und Verdickungen der
subkutanen Venen.
Auch Schmerzen und nächtliche Wadenkrämpfe sowie ekzematöse Hautveränderungen bis
hin zum Ulcus cruris können auftreten. Letztere treten vor allem bei langfristig
bestehenden chronisch venösen Insuffizienzen in Folge einer Stauungsdermatitis auf.
Zu beachten ist, dass es sich bei den genannten klinischen Manifestationen mit Ausnahme
der sichtbar erweiterten und gegebenenfalls geschlängelten Gefäße um indirekte,
stauungsbedingte Symptome handelt, deren Ursache in einer durch die Rezirkulation
bedingten Druck- und Volumenüberlastung der intrafaszialen Leitvenen liegt (Hach et al.,
2006).
Neben den genannten Folgeschäden besteht ein erhöhtes Risiko für bestimmte
Komplikationen. Insbesondere für das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose ist die
Gefahr vor allem bei gleichzeitig bestehender Varikophlebitis erhöht.
1.5. Einteilung der Stammvarikosis nach Hach und nach klinischem Schweregrad (CEAP-
Klassifikation)
Die Varikosis der Vena saphena magna kann in Abhängigkeit von ihrer Ausdehnung bzw.
der Lokalisation des distalen Insuffizienzpunktes der Vena saphena magna in 4 Stadien
nach Hach eingeteilt werden. Die jeweiligen Stadien entsprechen dabei auch dem
klinischen Verlauf und dem Schweregrad des Krankheitsbildes.
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Im Stadium I nach Hach finden sich eine isolierte Insuffizienz der Mündungsklappe am
saphenofemoralen Übergang und ein von dort nach distal abgehender variköser Seitenast.
In Stadium II kommt es zu einem retrograden Blutstrom bis zu einer etwa handbreit
oberhalb des Knies lokalisierten Venenklappe, vor der unmittelbar proximal eine
Seitenastvarikose abgeht. Da es insbesondere in den gerade verlaufenden insuffizienten
Abschnitten der Vena saphena magna zu einem Reflux größerer Blutvolumina kommt und
die gewundenen Seitenastvarizen nur geringere Blutmengen aufnehmen, kommt es in den
Stadien I und II nicht zu den typischen Symptomen des venösen Stauungssyndroms.
In Stadium III reicht die Insuffizienz der Vena saphena magna bis zu einer Venenklappe
unterhalb des Knies und es kann zu stauungsbedingten peripheren Manifestationen der
Insuffizienz kommen. Stadium IV nach Hach entspricht einem venösen Reflux bis zum
oberen Sprunggelenk in dessen Folge es zu Insuffizienzen der intrafaszialen Leitvenen und
stauungsbedingten Gewebeveränderungen bis hin zum Ulcus cruris kommen kann (Hach et
al., 2006).
In Abhängigkeit vom klinischen Schweregrad kann die Varikosis zudem nach der so
genannten CEAP-Klassifikation eingeteilt werden. Dabei wird in erster Linie die klinische
Ausprägung der Insuffizienz berücksichtigt, bei Bedarf können aber auch ätiologische,
anatomische und pathophysiologische Kriterien in die Bewertung mit einbezogen werden.
„CEAP“ steht für “clinical“, “etiological“, “anatomical“ und “pathophysiological“
(classification).
Tabelle 2: Einteilung der klinischen Ausprägung einer Varikosis nach CEAP-Klassifikation
CEAP- Stadium Klinische SymptomeC1 Besenreiser oder retikuläre Varizen
C2 Varikosis ohne Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz
C3 Varikosis mit Ödem
C4 Varikosis mit Hautveränderungen (Pigmentierungen, Ekzem, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche)
C5 Varikosis mit abgeheiltem Ulcus cruris
C6 Varikosis mit floridem Ulcus cruris
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1.6. Therapie der Varikosis
Ziel der Therapie ist es, den retrograden Blutfluss in den insuffizienten Gefäßen und den
Reflux des Blutes aus dem tiefen in das oberflächliche Venensystem zu minimieren.
Dies kann konservativ mittels einer externen Kompressionstherapie, die den anterograden
Blutstrom fördert und durch einen erhöhten Gewebedruck dem Übertreten von intravasaler
Flüssigkeit ins Gewebe entgegen wirkt, erfolgen. Diese Behandlung ist bei primärer
Varikosis vor allem bei akuten entzündlichen Veränderungen der Venen und der Haut
indiziert. Bei Vorliegen einer sekundären Varikosis ist die Kompressionsbehandlung oft
dauerhaft indiziert, da die Verlegung des tiefen Venensystems eine Kontraindikation für
eine operative Therapie mit Entfernung der oberflächlichen Stammvenen darstellt.
Eine weitere konservative Maßnahme ist die Sklerosierungstherapie, bei der durch
Injektionen endothelschädigender Substanzen eine Entzündung der Venenwand ausgelöst
wird, die letztlich zu einer Obliteration des Gefäßlumens führt. Diese Methode bietet sich
vor allem für die Behandlung von retikulären Varizen, Besenreisern und einzelnen
dilatierten Seitenästen oder in Kombination mit einer zuvor durchgeführten
Varizenoperation an.
Bei Vorliegen einer Stammvarikosis, insuffizienter Perforansvenen oder einer
Seitenastvarikosis ist eine operative Therapie indiziert, sofern ein ausreichender venöser
Rückstrom über die tiefen Beinvenen gewährleistet ist. Ziel dabei ist die Entfernung des
klappeninsuffizienten Abschnitts der betroffenen Vene (Hepp und Müller, 2006).
Das klassische Operationsverfahren besteht daher aus der Krossektomie, also dem
Absetzen sämtlicher Äste des Venensterns im Bereich der saphenofemoralen
Mündungsstelle, und der Resektion des insuffizienten Anteils der Stammvene (Stripping)
mit einer fakultativen Exhairese von Seitenästen und Ligatur oder Dissektion der Venae
perforantes.
Über eine 3-4cm lange Inzision im Bereich der Leistenfalte wird die Vena saphena magna
medial der tastbaren Arteria femoralis communis freigelegt. Im Rahmen der so genannten
Krossektomie werden dann sämtliche Seitenäste abgesetzt und die Vena saphena magna im
Niveau der tiefen Vene ligiert und durchtrennt. Auch die Vena accessoria lateralis muss
dargestellt und nach Ligatur abgesetzt werden, da sie eine häufige Ursache einer
Rezidivvarikosis ist.
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Im Anschluss an die Krossektomie erfolgt das so genannte Stripping, eine meist partielle
Resektion der Stammvene. Dabei wird mit Hilfe von unterschiedlichen Sonden (Babcock-,
Nabatoffsonden oder PIN-Stripper) der insuffiziente Anteil des Gefäßes entfernt.
Der crurale Anteil der Vena saphena magna sollte dabei im Regelfall in situ belassen
werden, da er gegebenenfalls im Falle einer später erforderlichen arteriellen
Bypassoperation als Spendergefäß verwendet werden kann und es darüber hinaus im
Rahmen des Strippingmanövers zu Nervenschädigungen im Bereich des Unterschenkels
kommen kann, da der Nervus saphenus hier in unmittelbarer Nachbarschaft der Vena
saphena magna verläuft. Das Langzeitergebnis der Operation wird dadurch nicht
beeinträchtigt. Bei einer eventuellen Exhairese der Seitenäste werden diese mit Hilfe von
Klemmen über kleine Stichinzisionen entfernt. Insuffiziente Perforansvenen, die man am
häufigsten im Bereich der Cockett-Gruppe am Unterschenkel findet, werden über eine
Inzision dargestellt und ligiert (Hepp und Müller, 2006; Mumme et al., 2002).
1.7. Rezidivvarikosis
1.7.1. Definition und Häufigkeit der Rezidivvarikosis
Unter einer Rezidivvarikosis versteht man das erneute Auftreten einer klinisch relevanten
Krampfadernkrankheit von demselben Typ und in derselben Region, wo früher bereits
operiert worden war (Hach et al., 2006). Insbesondere das saphenofemorale
Leistenrezidiv, bei dem es zu einem erneuten Rückfluss aus dem ehemaligen
saphenofemoralen Mündungsgebiet kommt, ist dabei sehr häufig. Es macht einen Anteil
von etwa 80 % der erforderlichen Reoperationen aus und ist 30 Jahre nach Krossektomie
und Strippingoperation bei bis zu 60% der Patienten nachzuweisen (Mumme et al., 2002;
Fischer et al., 2001; Fischer et al., 2002). Auch innerhalb kürzerer Zeitintervalle
nachuntersuchte Patienten weisen häufig duplex-sonographisch nachweisbare
saphenofemorale Insuffizienzen auf, die jedoch klinisch oft asymptomatisch sind und
deren klinische Relevanz daher in Frage zu stellen ist.
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Die Unterschiedlichkeit der in der Literatur angegebenen Inzidenzen von 7,4% bis 60%
resultiert daher am ehesten aus unterschiedlichen Untersuchungsmethoden und der
Bewertung der erhobenen Befunde.
Auch der Zeitpunkt der Nachuntersuchung scheint dabei eine Rolle zu spielen.
Wann ein ausschließlich duplex-sonographisch diagnostizierter Reflux ohne klinische
Beschwerdesymptomatik als Rezidiv zu werten ist, ist nicht klar definiert. Frings bewertet
eine saphenofemorale Insuffizienz beispielsweise nur dann als Rezidiv, wenn es zu
deutlichen Varizen und Beschwerden gekommen ist und im Valsalva-Preßversuch in
einem im Durchmesser mehr als 5mm großen inguinalen Gefäß duplex-sonographisch ein
Reflux nachweisbar ist (Frings et al., 1999). Dagegen spricht Fischer bereits dann von
einem Rezidiv, wenn bei ansonsten asymptomatischen Patienten duplex-sonographisch ein
Reflux in der Leistenregion feststellbar ist (Fischer et al., 2001).
Tabelle 3: Exemplarischer Vergleich zweier Studien zur Inzidenz des saphenofemoralen Rezidivs
Studie von Frings, 1999 Studie von Fischer, 2001Kriterien für das Vorliegen eines Rezidivs
Duplex-sonographisch nachweisbares, insuffizientes Gefäß > 5mm und deutliche Beschwerden
Duplex-sonographisch nachweisbarer Reflux
Zeitpunkt der Nachuntersuchung
4 bis 5 Jahre postoperativ 31 bis 39 Jahre postoperativ
Angegebene Inzidenz 7,4% 60%
1.7.2. Rezidivursachen
Ein Großteil der saphenofemoralen Rezidive wird auf technische Fehler bei der
Primäroperation, vor allem im Rahmen der Krossektomie, zurückgeführt. Diese resultieren
häufig in einem zu lang belassenem Stumpf der Vena saphena magna, der im Folgenden zu
einer erneuten Insuffizienz im Bereich der saphenofemoralen Einmündung und einem
Reflux in das epifasziale Venensystem führen kann (Bradbury et al.,1994; De Maeseneer
et al., 1995; Mumme et al., 2002; Fischer et al., 2002; Stücker et al., 2004; Geier et al.,
2005).
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Abbildung 1: Anatomische Verhältnisse nach einer inadäquaten Operation
– der Saphenastumpf wurde zu lang belassen.
In diesem Zusammenhang stellt die anatomische Variabilität des Inguinalbereichs ein
Problem dar. Es besteht nicht nur die Gefahr persistierender Seitenäste, über die es im
Falle einer nicht im Niveau der Femoralvene abgesetzten Vena saphena magna zu einem
Reflux in das epifasziale Venensystem kommen kann, sondern auch die Schwierigkeit der
korrekten Identifizierung der Vena saphena magna. Nicht selten wird anstelle des
insuffizienten Gefäßes die Vena saphena accessoria ligiert und exstirpiert, da die
„normale“ inguinale Gefäßanordnung nur bei gut einem Drittel der Patienten zu finden ist
und es aufgrund dessen bei inkompletter Darstellung der Umgebung der saphenofemoralen
Einmündung zu Fehlinterpretationen prominenter Nebenäste kommen kann. Auch eine
doppelt angelegte Vena saphena magna kann übersehen und so Ursache einer
Rezidivvarikosis werden (De Maeseneer et al., 1995; Fischer et al., 2002).
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De Maeseneer macht in diesem Zusammenhang 4 Hauptgründe für die Entstehung einer
Rezidivvarikosis verantwortlich. Ihrer Meinung nach seien die Kenntnisse bezüglich der
Venenanatomie und der venösen Hämodynamik vielfach unzureichend. Dies führt sie
darauf zurück, dass sich viele Gefäßchirurgen eher dazu berufen fühlen, arterielle
Probleme zu beheben oder zu minimieren. Infolgedessen sei der Anteil an
Forschungsprojekten und Publikationen bezüglich venenchirurgischer Probleme eher
gering und auch die Ausbildung im Bereich der Venenchirurgie nehme nicht den
erforderlichen Stellenwert ein. Des weiteren sei insbesondere die venöse Anatomie durch
eine hohe Variabilität charakterisiert, so dass sich der Operateur in vielen Fällen nicht
darauf verlassen könne, einen typischen Verlauf des jeweils insuffizienten Gefäßes und die
typischen Einmündungsstellen von Seitenästen vorzufinden. Auch eine inadäquate
präoperative Untersuchung bzw. Einschätzung macht de Maeseneer für einen erheblichen
Teil der Rezidive verantwortlich. Sie fordert daher, sofern verfügbar, eine präoperative
farbduplex-sonographische Untersuchung durch erfahrenes Personal, da so das tiefe und
superfizielle Venensystem simultan dargestellt werden und Ursprung und Menge des
Refluxes eingeschätzt werden können. Unter einer inadäquaten chirurgischen Behandlung,
die de Maeseneer als weitere Rezidivursache angibt, wird die zu oberflächliche Ligatur der
Vena saphena magna verstanden. Diese sei Folge einer zu oberflächlichen Präparation der
Leistenregion und resultiere aufgrund von belassenen proximalen Seitenästen in der
erneuten Entstehung von varikösen Gefäßen. Auch belassene Venae perforantes können in
diesem Zusammenhang insuffizient werden und zu einer erneuten oder persistierenden
Varikosis führen.
Zuletzt führt de Maeseneer vorbestehende Erkrankungen an, in deren Natur es liegen
könnte, rezidivierende venöse Insuffizienzen zu verursachen. So könnte eine Dysfunktion
der Venenklappen immer wieder insuffiziente Gefäße zur Folge haben. Auch eine
Abnormität der tiefen Vene, beispielsweise deren Insuffizienz, kann durch den erhöhten
venösen Druck im entsprechenden Bein einen Reflux vom tiefen ins oberflächliche
Venensystem bedingen, so dass es im Verlauf zur Insuffizienz der Venae perforantes et
superficiales kommt. Die Bedeutung dieser vorbestehenden venösen Erkrankungen wird
von de Maeseneer sowie von anderen Autoren jedoch als eher gering eingeschätzt.
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De Maeseneers Angaben zu Folge sollte die Inzidenz der Rezidivvarikosis durch bessere
Anweisung und Überwachung der operierenden Chirurgen und adäquate präoperative
Untersuchungen mittels Duplex-Sonographie deutlich minimiert werden können (De
Maeseneer et al. 1995).
Bei Vorliegen einer in Folge inadäquat durchgeführter Operationen entstandenen Varikosis
handelt es sich im eigentlichen Sinne nicht um ein Rezidiv, da die Ursache der Varizen, die
saphenofemorale Insuffizienz, in diesem Fall nie behoben wurde und aufgrund dessen
nicht rezidiviert sondern vielmehr persistiert. Man spricht daher auch von einem
Pseudorezidiv.
Auch nach technisch korrekt durchgeführten Operationen kann es aufgrund einer
Neovaskularisation zu einer erneuten Insuffizienz im Bereich der Leiste kommen (Glass,
1989; Glass, 1995; Jones et al., 1996; Nyamekye et al., 1998; De Maeseneer et al., 1999;
Dwerryhouse et al., 1999; Frings et al., 1999; Fischer et al., 2002; Mumme et al., 2002;
Stücker et al., 2004; Van Rij et al., 2004; Winterborn et al., 2004; Geier et al., 2005). Dabei
überbrücken neu entstandene Gefäße die Strecke der entfernten Vena saphena magna und
ermöglichen durch Anschluss an das epifasziale System und ihre naturgemäße
Klappenlosigkeit einen Reflux, der letztlich eine erneute Varikosis induzieren kann.
Typisch für eine solche Neovaskularisation ist die Entstehung multipler, unreifer Gefäße
mit starker Schlängelung, die ihren Ursprung im Bereich der ehemaligen
saphenofemoralen Mündungsstelle haben. Der genaue Pathomechanismus dieser
Neoangiogenese und der Entwicklung zu insuffizienten Gefäßen von klinischer Relevanz
ist bisher nicht bekannt.
Eine weitere Ursache für eine Rezidiventstehung könnte eine Insuffizienz der tiefen
Leitvene sein, die auf dem Boden einer Druck- und Volumenüberlastung bei langjährig
bestehender primärer Varikosis entstehen kann. Dabei kommt es aufgrund der
Rezirkulation großer Blutvolumina zu einer Dilatation der tiefen Venen und damit zur
Klappeninsuffizienz der Venae poplitea et femoralis. Infolge des dann auch in den
intrafaszialen Venen verminderten venösen Abstroms, kommt es erneut zu einem Reflux
vom tiefen in das oberflächliche Venensystem. Insgesamt scheint die Bedeutung dieser
Mechanismen in Bezug auf die Entstehung einer Rezidivvarikosis aber gering zu sein.
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Letztlich können auch in nicht voroperierten Abschnitten der Venen neue Insuffizienzen
entstehen, die zu einer Varikosis führen. Inwieweit venöse oder systemische
Grunderkrankungen für die Entstehung von Varizen und das wiederholte Auftreten
entsprechender Beschwerden nach einem operativen Eingriff verantwortlich sind, ist
derzeit nicht bekannt.
1.7.3. Histopathologische und immunhistochemische Differenzierung der Rezidive
Aufgrund der hohen Inzidenz und der damit verbundenen großen sozialmedizinischen
Bedeutung der Rezidivvarikosis und insbesondere des saphenofemoralen Leistenrezidivs
erscheint es unabdingbar, in einer technisch inadäquaten Operation begründete,
vermeidbare Rezidive von solchen zu unterscheiden, die aufgrund einer Neoangiogenese
entstehen und derzeit nicht sicher zu verhindern sind.
In der Vergangenheit wurden daher sowohl duplex-sonographische und phlebologische als
auch makroskopische Kriterien, wie das Vorkommen von Vernarbungen, der Verlauf der
insuffizienten Gefäße und die Einmündung von Vene und Seitenästen, sowie das
Vorhandensein von Venenklappen zur Unterscheidung der Rezidivursachen definiert.
Zumindest für die intraoperative, makroskopische Einschätzung konnte mittlerweile jedoch
gezeigt werden, dass die Validität dieser Zuordnung gering ist. In einer Studie von Geier
konnten nur 58% der histopathologisch und immunhistochemisch nachgewiesenen
Neovaskulate makroskopisch identifiziert werden. Die Residualstümpfe hingegen wurden
in 84 % als solche erkannt (Geier et al., 2005).
Die Validität der auf duplex-sonographischen oder phlebologischen Untersuchungen
basierenden Differenzierungen ist bisher nicht untersucht worden. Aufgrund der Vielzahl
unterschiedlicher Definitionen in Abhängigkeit von Durchmesser und Anzahl der
dargestellten Gefäße (De Maeseneer et al., 1999) oder dem Fehlen einer Mündungsklappe,
eines Magnarestes oder von Seitenästen (Fischer et al., 2001), erscheinen die darauf
basierenden die Zuordnungen zu einem der ursächlichen Pathogenesemechanismen jedoch
wenig verlässlich.
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Zur ätiologischen Klassifizierung saphenofemoraler Rezidive stellt daher derzeit die
histopathologische und immunhistochemische Untersuchung der Präparate die am ehesten
geeignete Methode dar. Die Zuordnung der Gewebeproben basiert dabei auf den folgenden
Kriterien: ein unregelmäßiger Wandaufbau der Vene, das Fehlen von Venenklappen und
S100-positiven intramuralen Nervenfasern sowie umgebendes Narbengewebe sprechen für
das Vorliegen einer Gefäßneubildung, also eines Neovaskulats, wohingegen bei Auffinden
eines strukturierten, dreischichtigen Wandaufbaus, intravasaler Venenklappen und
intramuraler S100-positiver Nervenfasern von einem Residualstumpf der Vena saphena
magna auszugehen ist (Stücker et al., 2004).
1.8. Komplikationen der Varikosis und Rezidivvarikosis
Unbehandelt kann die Varikosis insbesondere bei Insuffizienz der Stammvenen (Venae
saphenae magna et parva) und der Perforansvenen zu Komplikationen führen. In Folge des
retrograden Blutstromes kommt es dabei zu einer Störung der venösen Hämodynamik und
in Folge einer Druck- und Volumenbelastung der intrafaszialen Leitvenen zu
stauungsbedingten Ödemen, trophischen Hautveränderungen, Gewebsindurationen und
schließlich zu Ulcera cruris. Man spricht in diesem Fall auch von einer chronisch venösen
Insuffizienz oder einem chronisch venösen Stauungssyndrom.
Im Laufe der Jahre können durch das rezirkulierende Blutvolumen sowohl funktionelle als
auch strukturelle Veränderungen des tiefen Venensystems hervorgerufen werden. Diese
sekundäre Insuffizienz der tiefen Leitvenen birgt insbesondere bei gleichzeitigem
Vorliegen einer Varikophlebitis das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose. Bei der
Varikophlebitis handelt es sich um die entzündliche Reaktion einer Krampfader, die mit
einer örtlich begrenzten Thrombose kombiniert ist (Hach et al., 2006), und deren Inzidenz
mit dem Alter des Patienten und der Ausprägung der Varikosis zunimmt.
16
2. Fragestellung
Varizenrezidive in Folge einer saphenofemoralen Insuffizienz sind sehr häufig –
gegenwärtig entsprechen etwa 20 % der Krampfadernoperationen einem wiederholten
Eingriff nach vorausgegangener Kross- und partieller Saphenektomie (Bradbury et al.,
1994).
Die große Bedeutung dieses Krankheitsbildes ergibt sich daher nicht nur aus der
Unzufriedenheit der Patienten, sondern vor allem aus der resultierenden finanziellen
Belastung des Gesundheitssystems (Mumme et al., 2002).
Um die enorme Anzahl der Varizenrezidive minimieren zu können, erscheint es
notwendig, zwischen unterschiedlichen Entstehungsmechanismen unterscheiden zu können
und deren jeweilige Bedeutung zu verifizieren. Dies kann nur durch eine histologische und
immunhistochemische Untersuchung einer großen Anzahl insuffizienter Gefäße
gewährleistet werden. Allerdings scheint nicht nur die Häufigkeit der beiden Entitäten
(Neovaskulat gegenüber zu lang belassenem Residualstumpf der Vena saphena magna)
von Bedeutung zu sein. Auch die Pathophysiologie und das klinische Verhalten könnten
von Bedeutung sein, um Einblicke in den den Reflux-zulassenden oder sogar
-induzierenden Prozess zu gewinnen. Diese Studie befasst sich daher mit der Frage, ob im
klinischen Verlauf nach dem Ersteingriff Unterschiede zwischen den
Saphenastumpfrezidiven und den durch Neovaskularisation entstandenen Leistenrezidiven
bestehen.
17
3. Patienten und Methoden
3.1. Patientenkollektiv
Die Studie umfasst konsekutive Patienten, bei denen nach vorausgegangener Krossektomie
und Strippingoperation duplex-sonographisch eine saphenofemorales Rezidiv mit einem
Durchmesser von mehr als 5 mm festgestellt worden war und eine operative Revision
aufgrund von erneuten Beschwerden erfolgte.
In der Zeit von Oktober 1999 bis April 2004 erfolgte in der Klinik für Gefäßchirurgie des
St. Josef-Hospital Bochum bei 82 Patienten (17 Männer und 65 Frauen) an insgesamt 100
Extremitäten ein erneuter operativer Eingriff zur Beseitigung eines klinisch relevanten
saphenofemoralen Refluxes.
Das Alter der Patienten betrug durchschnittlich 56,5 ± 10,4 Jahre (37 bis 81 Jahre).
Tabelle 4: Patientenkollektiv
Anzahl der Patienten n = 82, davon 17 Männer, 65 Frauen
Durchschnittsalter 56,5 Jahre
Operierte Extremitäten n = 100, davon 64 einseitig, 18 beidseitig
Das Zeitintervall zur vorausgegangenen Krossektomie und Strippingoperation, bzw. im
Fall von mehreren operativen Eingriffen aufgrund eines saphenofemoralen Refluxes an
einem Bein zur letzten Voroperation, betrug durchschnittlich 10,7 Jahre.
Bei zwei Patienten war der Zeitpunkt des vorherigen Eingriff nicht feststellbar.
Tabelle 5: Anzahl der innerhalb des jeweiligen postoperativen Intervalls erneut operierten Extremitäten
Zeitintervall zwischen vorheriger und aktueller Operation
Anzahl der binnen dieses Zeitraums erneut operierten Extremitäten
0 -3 Jahre 25 Extremitäten (25%)3,1 – 5 Jahre 17 Extremitäten (17%)5,1 – 10 Jahre 25 Extremitäten (25%)10,1 – 20 Jahre 19 Extremitäten (19%)Mehr als 20 Jahre 12 Extremitäten (12%)
18
3.2. Operationsmethode des saphenofemoralen Leistenrezidivs
Die Eingriffe erfolgten in standardisierter Weise durch Fachärzte der Gefäßchirurgie
(Gasser et al., 1998; Mumme et al., 2002). Über eine 3 – 4 cm lange Inzision im Bereich
der Leistenfalte wurde das saphenofemorale Rezidiv ausgehend von der Vena femoralis
communis dargestellt. Nach Absetzen des insuffizienten Gefäßes wurde der Stumpf mit
einem Polypropylenfaden im Niveau der tiefen Vene ligiert. Das Rezidivgefäß wurde so
weit wie möglich in die Peripherie verfolgt und ein mindestens zwei Zentimeter langes
Segment reseziert, welches dann in Formalin konserviert und in der Dermatologischen
Klinik des St. Josef-Hospitals histologisch (Hämatoxylin-Eosin- und Elastica-van-Gieson-
Färbung) und immunhistochemisch mit dem S100-Antigen (Dako, Hamburg) untersucht
wurde.
3.3. Histologische und immunhistochemische Untersuchung und Beurteilung
Die entnommenen Gewebeproben wurden zunächst 24 Stunden in Formalin (5%) fixiert
und danach in Paraffin eingebettet, um die notwendige Festigkeit der Proben zu erzielen
ohne ihre Struktur zu verändern. Anschließend wurden die Gewebeproben zunächst in
einer aufsteigenden Alkoholreihe (zunehmende Konzentration von Ethanol) entwässert,
dann in Xylol oder Toluol von Alkohol befreit, mit flüssigem Paraffin durchtränkt und
letztlich in einen Paraffinblock eingegossen, der durch Erkaltung aushärtete. Aus den
Paraffinblöcken wurden schließlich 5-6 μm dicke Schnitte angefertigt, die dann im warmen
Wasserbad auf Objektträger aufgezogen und für die lichtmikroskopische Beurteilung in
Xylol entparaffiniert und in einer absteigenden Alkoholreihe rehydriert wurden.
Die Anfärbung erfolgte mit der Hämatoxylin-Eosin- (HE-) Färbung, die Zellkerne, Kalk
und Knorpelgrundsubstanz blau und Zytoplasma, Kollagen und Erythrozyten rot darstellt.
Auch die Elastica-van-Gieson- (EvG-) Färbung, die Muskulatur und Zytoplasma gelb,
Bindegewebe und Hyalin rot und elastische Fasern und Zellkerne schwarz darstellt, wurde
angewandt.
Die gefärbten Schnittpräparate wurden anschließend wieder entwässert, in ein
durchsichtiges Medium (Eukitt) eingebettet und eingedeckt.
19
Tabelle 6: Angewandte Färbungen und ihre wichtigsten Färbeergebnisse
Färbung FärbeergebnisHämatoxylin-Eosin blau: Zellkern, Kalk,
rot: Zytoplasma, Kollagenfasern
Elastica-van-Gieson schwarz: Elastinfasern, Zellkern
rot: Kollagenfasern
gelb: Zytoplasma, Muskulatur, Fibrin
Die immunhistochemische Aufarbeitung mit Hilfe des S100-Antigens erfolgte in zwei
Schritten. Zunächst band ein so genannter primärer Antikörper ein für diesen Antikörper
spezifisches Epitop des gesuchten Antigens im untersuchten Gewebe. Als nächstes wurden
die Antigen-Antikörper-Bindungsstellen mit Hilfe des S100-Antigens (Dako, Hamburg)
sichtbar gemacht. So kann Zytoplasma von glialen und Schwann- Zellen, also neuronalen
Zellen, nachgewiesen werden.
In Abhängigkeit von der histologischen und immunhistochemischen Beurteilung mittels
der oben beschriebenen Methoden erfolgte die Differenzierung zwischen durch
Neovaskulate bedingten Rezidiven und durch technisch inadäquate Voroperationen
verursachten Insuffizienzen.
Dabei ist bei Vorhandensein eines regelrechten dreischichtigen Aufbaus der Venenwand
und bei vorhandenen venösen Klappenstrukturen von einem so genannten Residualstumpf,
also von einem zu lang belassenem Stumpf der Vena saphena magna, der für die
Insuffizienz verantwortlich ist, auszugehen. Auch immunhistochemisch nachweisbare
intramurale Nervenfasern und das Fehlen von Narbengewebe sprechen für ein solches
Rezidiv.
Finden sich hingegen dünnwandige, geschlängelte und stark verzweigte Venen mit einem
unregelmäßigen Wandaufbau, ist von einem Neovaskulat auszugehen. Das Fehlen von so
genannten S100-positiven intramuralen Nerven und Klappenstrukturen sowie narbige
Verwachsungen im Bereich der ehemaligen saphenofemoralen Mündungsstelle sind dabei
Hinweis auf eine primär korrekt durchgeführte Krossektomie und das Vorliegen eines
Neovaskulats (Nyamekye et al., 1998, Stücker et al., 2004).
20
Tabelle 7: Histopathologische und immunhistochemische Kriterien zur Differenzierung der Resektate
Residualstumpf Neovaskulat· regelrechter Aufbau der Venenwand
· vorhandene Venenklappen
· S100-positive intramurale Nervenfasern
· Kein umgebendes Narbengewebe
· Wandaufbau nicht regelrecht
· Keine Venenklappen nachweisbar
· Keine S100-positiven intramuralen Nervenfasern · Umgebendes Narbengewebe
Nicht immer ist jedoch eine sichere histologische Beurteilbarkeit gegeben. Insbesondere
lassen sich durch Klemmschäden oder Übernähungen beschädigte Präparate mitunter nur
schwer zuordnen. Gewebeproben, die aufgrund ihres histologischen Befundes nicht
eindeutig einer der oben beschriebenen Gruppen zugeordnet werden konnten, wurden
daher nicht klassifiziert.
21
Abbildung 2: Resektat eines Pseudorezidivs – Darstellung eines regelrechten, dreischichtigen
Wandaufbaus und einer sich in das Lumen vorwölbenden Venenklappe
Abbildung 3: Resektat eines Neovaskulats – die Venenwände der kleinen, bizarr geformten Gefäße sind
unregelmäßig aufgebaut. Venenklappen sind nicht nachweisbar.
22
3.4. Datenerhebung bezüglich des interoperativen und beschwerdefreien Intervalls
Alle Patienten wurden gebeten, einen Fragebogen bezüglich ihrer vorherigen
Varizenoperationen und der Krampfadern-bedingten Beschwerden auszufüllen. Gefragt
wurde nach dem Zeitpunkt der letzten vorherigen Operation, dem dadurch erzielten
beschwerdefreien Intervall und den zuerst wieder aufgetretenen Symptomen. Dabei waren
die initial wieder aufgetretenen Beschwerden aus der folgenden Auswahl anzugeben:
· sichtbare Krampfadern
· Stauungsgefühl
· Schweregefühl in den Beinen
· Beinödeme
· Hautveränderungen
23
4. Ergebnisse
4.1. Histopathologische und immunhistochemische Befunde
24 Präparate (24 %) konnten der Gruppe der Neovaskulate eindeutig zugeordnet werden,
wohingegen eine genuine Vene im Sinne eines Residualstumpfes der Vena saphena magna
in 63 Resektaten (63%) vorlag. 13 Präparate konnten nicht definitiv klassifiziert werden.
Tabelle 8: Differenzierung der saphenofemoralen Rezidive anhand von histopathologischen/ immunhistochemischen Kriterien.
Befund Anzahl der ResektateNeovaskulat 24 (24 %)
Residualstumpf 63 (63 %)
Unsicherer Befund 13 (13%)
Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der für die Entstehung der Rezidive verantwortlichen Pathomechanismen
Ein beim Ersteingriff zu lang belassener Stumpf der Vena saphena magna war demnach
die häufigste Ursache für die Entstehung eines saphenofemoralen Leistenrezidivs.
Neovaskulat24%
Residualstumpf63%
nicht klassifizierbarer Befund
13%Neovaskulat
Residualstumpf
nicht klassifizierbarer Befund
24
4.2. Vergleich des interoperativen Zeitraums und des beschwerdefreien Intervalls
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte nach wissenschaftlicher
Beratung von Dipl.-Stat. Tim Holland-Letz am Institut für Medizinische Informatik,
Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität (Leitung: Prof. Dr. H.J. Trampisch).
Da es sich bei der vorliegenden Analyse um den Vergleich einer inadäquat operierten
Patientengruppe mit einem korrekt behandelten Kollektiv handelt, konnte eine prospektive
Datenerfassung naturgemäß nicht durchgeführt werden.
Die für den Vergleich der beiden Entitäten gewählte retrospektive Erfassung der Daten
bedingt schon allein wegen des langen Zeitintervalls zwischen den Eingriffen Unschärfen,
die aber wegen fehlender Alternativen hingenommen werden müssen. Die aus der
retrospektiven Datenerhebung resultierenden Ungenauigkeiten betreffen jedoch beide
Vergleichsgruppen gleichermaßen und dürften daher keinen Einfluss auf die
Vergleichbarkeit der Kollektive haben.
Sowohl in Hinblick auf das interoperative Zeitintervall als auch in Hinblick auf das dem
Ersteingriff folgende symptomfreie Intervall ergaben sich zwischen Neovaskulaten und
Residualstümpfen der Vena saphena magna als Ursachen eines saphenofemoralen Rezidivs
keine signifikanten Unterschiede.
Tabelle 9: Durchschnittliches Intervall zwischen Ersteingriff und Reoperation (interoperatives Intervall) und zwischen Ersteingriff und dem Wiederauftreten von Beschwerden (symptomfreies Intervall) bezogen auf Neovaskulate und Residualstümpfe.
Rezidiv verursacht durch ein Neovaskulat
Rezidiv verursacht durch einen Residualstumpf
Interoperatives Intervall 9,6 ± 8,5 Jahre 11,2 ± 9,3 Jahre
Symptomfreies Intervall 5,1 ± 6,3 Jahre 5,7 ± 7,2 Jahre
Patienten mit einer Gefäßneubildung, also einem Neovaskulat, wurden im Durchschnitt
nach 9,6 ± 8,5 Jahren erneut operiert, während Patienten, bei denen ein Neovaskulat
ausgeschlossen werden konnte, durchschnittlich 11,2 ± 9,3 Jahre postoperativ einer
wiederholten Operation bedurften.
25
Die Mediane der interoperativen Intervalle unterscheiden ebenfalls kaum: für Patienten,
die ein Neovaskulat entwickelt hatten, beträgt der Median 6,5 Jahre, für Patienten, bei
denen ein Residualstumpf zu einer erneuten Insuffizienz geführt hatte, beläuft er sich auf 7
Jahre.
Mit Hilfe des Mann-Whitney-Tests konnte gezeigt werden, dass kein statistisch
signifikanter Unterschied bezüglich des interoperativen Intervalls zwischen den
Vergleichsgruppen besteht. Es ergibt sich ein Wert von 0,4195 für das zweiseitige p, so
dass davon auszugehen ist, dass die unterschiedlichen Pathogenesemechanismen nicht zu
unterschiedlich langen interoperativen Zeiträumen führen.
0
5
10
15
20
25
30
35
Jahre
Abbildung 5: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Jahre
Abbildung 6: Zeitdauer (in Jahren) der interoperativen Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf.
26
Auch das von den Vergleichsgruppen als symptomfrei angegebene Intervall unterscheidet
sich nur unwesentlich. Patienten, die an einem durch ein Neovaskulat verursachten Rezidiv
litten, gaben an, nach durchschnittlich 5,1 ± 6,3 Jahren erneut unter sichtbaren
Krampfadern, geschwollenen oder schweren Beinen oder einer Dermatitis gelitten zu
haben. In der Gruppe der Patienten mit Residualstumpf traten durchschnittlich 5,7 ± 7,2
Jahre postoperativ erneut Beschwerden auf. Der Median des beschwerdefreien Intervalls
beider Gruppen unterscheidet sich ebenfalls nicht. Er beträgt sowohl für Patienten mit
Neovaskulat als auch für die inadäquat operierten Patienten 2 Jahre. 2 Patienten waren
nicht in der Lage, Angaben bezüglich der Länge des symptomfreien Intervalls zu machen.
Auch für das symptomfreie Intervall ergibt der Mann-Whitney-Test keinen Hinweis auf
das Vorliegen eines statistisch signifikanten Unterschiedes zwischen den
Patientengruppen. Das zweiseitige p beträgt in diesem Fall 0,6948.
0
5
10
15
20
25
Jahre
Abbildung 7: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Neovaskulat.
0
5
10
15
20
25
30
35
Jahre
Abbildung 8: Zeitdauer (in Jahren) der symptomfreien Intervalle bei Patienten mit Residualstumpf
27
Abbildung 9: Symptomfreies Intervall nach dem Ersteingriff. Vergleich der relativen Häufigkeiten von Neovaskulaten und Residualstümpfen bezogen auf postoperative Zeitintervalle.
Bezüglich der angebenden Beschwerden als Erstmanifestation des saphenofemoralen
Rezidivs ergaben sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede: in beiden Gruppen traten
sichtbare Krampfadern (83 % der Patienten mit einem Neovaskulat gegenüber 78 % derer
mit einem Residualstumpf der Vena saphena magna), Ödeme (bei etwa 50 % der Patienten
beider Gruppen) und Hautveränderungen (29 % der Patienten mit Gefäßneubildung
gegenüber 13 % der inadäquat operierten Patienten) auf.
Tabelle 10: Erste Anzeichen des Rezidivs. Vergleich der relativen Häufigkeiten bei Neovaskulaten und Residualstümpfen.
Angegebene Symptome Neovaskulat n=24
Residualstumpfn=63
Sichtbare Krampfader 83% 78%
Stauungsgefühl 75% 40%
Schweregefühl der Beine 58% 52%
Ödeme 54% 51%
Hautveränderungen 29% 13%
28
0-1 1.1-3 3.1-5 5.1-10 10.1-15 15.1-20 20.1-300
2,5
5
7,5
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
Neovaskulat Residualstumpf
postoperative Intervalle (in Jahren)
% d
er im
jew
eilig
en Z
eitr
aum
sym
ptom
atis
ch g
ewor
dene
n Pa
tient
en
Insgesamt traten bei 59% der Patienten bereits in den ersten 3 Jahren nach dem operativen
Eingriff durch die erneute saphenofemorale Insuffizienz bedingte Symptome auf, jedoch
verspürten mehr als 20 % der Patienten erst nach 10 oder mehr Jahren erneut
Beschwerden.
Abbildung 10: Auftreten von Symptomen nach dem Ersteingriff. Kumulation des Gesamtkollektivs im Zeitverlauf.
0-1 1,1-3 3,1-5 5,1-10 10,1-20 20,1-30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
postoperative Intervalle (in Jahren)
% d
er sy
mpt
omat
isch
en P
atie
nten
29
5. Diskussion
5.1. Sozialmedizinische Bedeutung des Leistenrezidivs
30 Jahre nach einer Krossektomie und Strippingoperation entwickeln bis zu 60 % der
Patienten ein saphenofemorales Leistenrezidiv und etwa 20 % der gegenwärtig aufgrund
von Varizen stationär durchgeführten Operationen entsprechen einem wiederholtem
Eingriff an bereits krossektomierten Patienten (Fischer et al., 2001; Gasser et al., 1998).
Die große Bedeutung dieses Krankheitsbildes ergibt sich daher vor allem aus der
resultierenden finanziellen Belastung des Gesundheitssystems durch die entstehenden
Kosten. Nach Hochrechnungen gemäß den Leistungs- und Kalkulationsaufstellungen von
73 Krankenhäusern des Ruhrbezirks ergab sich für das Jahr 2000 eine Summe von fast
65 Mio. €, die allein für die stationäre chirurgische Behandlung von saphenofemoralen
Leistenrezidiven aufgebracht wurden. Aufgrund des hohen Anteils der Insuffizienzen, die
auf einen Operationsfehler zurückzuführen sind – in unserem Kollektiv 63 % - ergibt sich
ein Einsparpotential von etwa 40 Mio. € pro Jahr allein im stationären Bereich (Mumme et
al., 2002).
5.2. Ätiologie des Leistenrezidivs
Zwei unterschiedliche Pathomechanismen werden für die hohe Inzidenz des
Leistenrezidivs verantwortlich gemacht. Ein großer Anteil dieser Rezidive wird auf eine
technische inadäquate Operation im Sinne einer unzureichenden Krossektomie
zurückgeführt, bei der die Vena saphena magna nicht ausreichend weit proximal abgesetzt
wird, so dass ein Residualstumpf resultiert (Bradbury et al., 1994; De Maeseneer et al.,
1995; Mumme et al., 2002; Fischer et al., 2002). Andererseits können auch
Gefäßneubildungen für erneute Insuffizienzen an der saphenofemoralen Mündungsstelle
verantwortlich sein (Glass, 1989; Glass, 1995; Jones et al., 1996; Nyamekye et al., 1998;
De Maeseneer et al., 1999; Dwerryhouse et al., 1999; Frings et al., 1999; Fischer et al.,
2002; Mumme et al., 2002; Stücker et al., 2004; Van Rij et al., 2004; Winterborn et al.,
2004; Geier et al., 2005).
30
In der vorliegenden Studie war eine fehlerhafte Voroperation die Ursache für 63 % der
saphenofemoralen Rezidive.
Dieser Anteil vermeidbarer Rezidive unterscheidet sich von Berichten anderer Autoren.
Van Rij fand in 6 % der untersuchten Gewebeproben Residualstümpfe und Nyamekye
beschreibt das Vorhandensein belassener genuiner Venen im Bereich der
saphenofemoralen Mündung in 32 % der untersuchten Präparate (Van Rij et al., 2004;
Nyamekye et al., 1998).
Da beide Studien auf denselben histologischen und immunhistochemischen
Untersuchungen basieren wie die vorliegende, ist einer Vergleichbarkeit der Resultate
grundsätzlich gegeben. Sowohl bei van Rij als auch bei Nyamekye wurden allerdings
selektionierte Patientenkollektive nachuntersucht, so dass Rückschlüsse auf die
Versorgungsqualität der Primäroperation unzulässig sind.
Eine weitere Ursache der Differenzen bezüglich der Häufigkeit technisch inadäquater
Operationen als Rezidivursache könnte in Unterschieden hinsichtlich der Entnahmestelle
und des Ausmaßes des resezierten Gewebes bestehen.
5.3. Neovaskularisation als Ursache eines Leistenrezidivs
Auch nach technisch einwandfreier Krossektomie kann es zur Ausbildung einer
Rezidivvarikosis kommen. Diese begründet sich in einer Neubildung von Gefäßen, die an
der ehemaligen saphenofemoralen Mündungsstelle entspringen und Anschluss an
epifasziale Seitenäste oder die peripher verbliebene Vena saphena magna finden. Die
typischerweise dünnwandigen, klappenlosen Venen können so zum erneuten Auftreten
eines Refluxes und einer dadurch bedingten Varikosis führen.
Schon in den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts beschäftigte sich Glass mit der
Pathogenese der Neovaskularisation und konnte anhand von klinischen und
tierexperimentellen Studien beschreiben, wie Venendefekte durch Gefäßneubildungen
überbrückt werden können: bei Patienten, die aufgrund einer Insuffizienz der Vena
saphena magna ein Ulcus cruris venosum entwickelt hatten, wurde in einem ersten Eingriff
die Vena saphena magna im distalen Bereich des Oberschenkels durchtrennt, um eine
Abheilung des Ulcus zu ermöglichen. Dabei wurden beide Venenenden ligiert oder mittels
einer Naht verschlossen und alle Seitenäste durchtrennt.
31
Zwei bis 64 Wochen nach diesem Ersteingriff wurde die Vena saphena magna im Bereich
der saphenofemoralen Mündungsstelle abgesetzt und durch das Strippingmanöver entfernt.
Gleichzeitig wurden die bei der vorherigen Operation durchtrennten Enden der Vena
saphena magna und das dazwischen entstandene Gewebe reseziert. Die radiographische
Untersuchung dieser Präparate zeigte, dass die Kontinuität zwischen dem proximalen und
distalen Ende der Vena saphena magna nach 40 Wochen durch kleinere Gefäße und nach
64 durch größere, dilatierte Gefäße wieder hergestellt war.
Histologisch war bereits zwei Wochen nach der Durchtrennung der Vena saphena magna
eine Organisation des Hämatoms mit einwachsenden Gefäßen aus der Umgebung
nachweisbar. Nach sechs Wochen war mikroskopisch eine Rekanalisation des Thrombus
erkennbar und 40 Wochen postoperativ war der Schnitt durch dünne Venen überbrückt.
Spätuntersuchungen nach 64 Wochen zeigten Gefäße mit dicker Venenwand, glatter
Muskulatur und elastischen Fasern, die eine wiederhergestellte kontinuierliche Perfusion
ermöglichten (Glass, 1987).
Der Neoangiogenese zu Grunde liegende oder diese induzierende Faktoren sind bisher
nicht genau bekannt. Möglicherweise könnte die durch die Krossenligatur verursachte
Endothelhypoxie zu einer Aktivierung von Endothelzellen und damit zu einer vermehrten
Freisetzung von Entzündungsmediatoren führen (Frings et al., 1999). Dadurch aktivierte
Wachstumsfaktoren könnten Einfluss auf die Entstehung von Neovaskulaten haben – in
wie weit dieser Mechanismus von klinischer Relevanz ist, ist allerdings bis dato unklar.
Es scheint jedoch von Bedeutung zu sein, ob die Neovaskulate Anschluss an verbliebene
Gefäße finden und so zu einem relevanten Reflux führen können. Nyamekye schreibt
diesbezüglich, ob sich neu entstandene Gefäße weiter entwickeln und zu einem
saphenofemoralen Rezidiv führen, hinge vom Vorhandensein größerer Venen in
Reichweite der Neovaskulate ab (Nyamekye et al., 1998). In unterschiedlichen Studien
konnte eine um die Hälfte verminderte Inzidenz der saphenofemoralen Rezidive bei
zusätzlich zur Krossektomie durchgeführter Saphenektomie gezeigt werden (Fischer et al.,
2002). In einer Studie von Jones kamen Neovaskulate von mehr als 3 mm Durchmesser bei
Patienten mit belassener Vena saphena magna dreimal so häufig vor wie bei Patienten, bei
denen ein Strippingmanöver erfolgt war (Jones et al., 1996).
32
Dwerryhouse fand 5 Jahre postoperativ bei den zuvor von Jones untersuchten Patienten
eine weniger bedeutende Reduktion der Rezidivinzidenz (Neovaskulate bei nahezu zwei
Dritteln der nur krossektomierten Patienten gegenüber bei 50 % der zusätzlich
saphenektomierten Patienten), konnte jedoch zeigen, dass vorhandene Neovaskulate bei
Patienten mit isolierter Krossektomie häufiger zu einem erneuten klinisch relevanten
Reflux führten als bei Patienten, deren Vena saphena magna durch das Strippingmanöver
entfernt worden war (Dwerryhouse et al., 1999).
5.4. Klinische Eigenschaften und biologisches Verhalten von Neovaskulaten und
Residualstümpfen
Die Kenntnisse bezüglich der Pathophysiologie der saphenofemoralen Rezidive und der
Parameter, die die Entstehung eines klinisch relevanten Refluxes ermöglichen oder sogar
induzieren, sind sehr begrenzt.
Auch war bis dato die Frage ungeklärt, ob sich der postoperative Verlauf in Abhängigkeit
von der Entität des saphenofemoralen Refluxgefäßes unterschiedlich gestaltet.
Aufgrund der auf histologischen Korrelaten beruhenden Annahme zweier unterschiedlicher
Entstehungsmechanismen des saphenofemoralen Leistenrezidivs erscheint die
Beobachtung, dass Patienten mit einem Neovaskulat–bedingtem Rezidiv ein
beschwerdefreies Intervall von etwa 5 Jahren angeben - genau wie Patienten mit einer
durch eine inadäquate Operation verursachten Insuffizienz - erstaunlich.
Darüber hinaus resultieren beide Pathogenesearten in ähnlichen klinischen
Erscheinungsbildern und können auch nach vielen beschwerdefreien Jahren noch zu
klinischen Manifestationen einer erneut aufgetretenen Insuffizienz führen.
Unter der Vorstellung, dass im Fall eines belassenen Saphenastumpfes die Insuffizienz der
saphenofemoralen Mündungsstelle bestehen bleibt und es zu einer allmählichen Dilatation
verbliebener Gefäßäste im Sinne eines degenerativen Prozesses kommt, und dass es sich
bei der Ausbildung eines Neovaskulats um eine überschießende Gewebeneubildung
handelt, wäre zu erwarten gewesen, dass die unterschiedlichen Entstehungsmechanismen
sich in unterschiedlichen postoperativen Verläufen widerspiegeln bzw. nach
unterschiedlich langen Zeiträumen klinisch manifest werden.
33
Da sich diese Annahme nicht bestätigt, ergibt sich die Frage nach Mechanismen oder
Faktoren, die in beide Pathogenesemechanismen involviert sein und letztlich zur klinischen
Manifestation der Insuffizienzen führen können.
Insbesondere hämodynamische Faktoren scheinen in diesem Zusammenhang von
Bedeutung zu sein. Im Falle eines Residualstumpfes ist eine kontinuierliche Degeneration
und Dilatation von verbliebenen Seitenästen wahrscheinlich, da die insuffiziente Klappe an
der Einmündungsstelle der Vena saphena magna in die Vena femoralis einen
persistierenden Druck auf die superfiziellen Gefäße zur Folge hat.
Im Falle eines Neovaskulats hingegen erscheint das beschwerdefreie Intervall relativ lang,
wenn man davon ausgeht, dass die Disposition zur Angiogenese möglicherweise von den
ersten Tagen der Wundheilung an vorhanden ist. Zusätzlich deuten Glass’ Beobachtungen
daraufhin, dass sich die neu entstandenen Gefäße innerhalb kurzer Zeit zu kontinuierlich
perfundierten Venen entwickeln können (Glass, 1987). Das Auftreten der Symptome nach
durchschnittlich gut 5 Jahren erlaubt daher die Vermutung, dass ein sich entwickelnder
Reflux in kleinen, neu entstanden Gefäßen eines gewissen Maßes an Dilatation der
unreifen Gefäße bedarf, bevor er in einem klinisch relevanten Reflux resultiert. Jones
beschreibt in diesem Zusammenhang, dass insbesondere Gefäße mit einem Durchmesser
vom mehr als 3 mm Durchmesser zu einer erneuten Varikosis führen (Jones et al., 1996).
Dies bestätigt die Annahme, dass möglicherweise nicht nur die Entstehung von
Neovaskulaten von klinischer Relevanz ist, sondern vielmehr deren sich unter Umständen
erst nach Jahren manifestierende Dilatation.
Die progressive Größenzunahme des Gefäßlumens könnte daher ein für beide
Pathomechanismen ausschlaggebende Prozess sein, der letztlich über die klinische
Manifestation und somit die Relevanz der vorhandenen Insuffizienz entscheidet.
Ob die Zunahme des Gefäßdurchmessers vom persistierenden Druck auf die Venenwände
abhängt oder ob zusätzliche systemische oder lokale Faktoren Einfluss auf die Dilatation
haben, ist unklar. Glass beobachtete in diesem Zusammenhang, dass es bei einem Großteil
der neu gebildeten Gefäße zu einer Regression kam, während es bei anderen zu einer
Größenzunahme und der Ausbildung von Muskelfasern und elastischem Gewebe kam. Ein
wesentlicher Trigger für die Wiederherstellung der Kontinuität schien dabei eine große
Druckdifferenz zwischen dem proximalen und distalen Ende der partiell resezierten Vene
zu sein (Glass, G.M., 1987).
34
Auch Van Rij geht davon aus, dass der Anschluss an venöse Gefäße und
wachstumsstimulierende Faktoren erforderlich sind, damit im Rahmen der Wundheilung
entstandene Gefäße zu einem signifikanten Reflux führen (Van Rij et al., 2004).
Fischer gibt in diesem Zusammenhang an, dass etwa 40 % der Patienten mit einem
duplex-sonographisch nachweisbaren Leistenrezidiv unter einer klinisch relevanten
Varikosis bzw. durch die Insuffizienz bedingten Symptomen, die einen erneuten Eingriff
rechtfertigen, leiden (Fischer et al., 2001).
Die Tatsache, dass auch nach 5 und mehr Jahren Symptome in Erscheinung treten, weist
jedenfalls darauf hin, dass nicht ausschließlich durch den operativen Eingriff verursachte
Parameter wie eine Hypoxie- oder Trauma-induzierte Aktivierung des Endothels von
Bedeutung sind, sondern dass weitere Einflussgrößen vorhanden zu sein scheinen.
Möglicherweise wird die Progression der anfangs nicht messbaren Refluxe durch
unterschiedliche Wachstumsfaktoren vermittelt, die im Rahmen vorbestehender venöser
Erkrankungen auftreten könnten. Persistierende venöse Dysfunktionen, wie eine primäre
Dysfunktion der Venenklappen oder Veränderungen der Kollagenfasern, die bereits von
verschiedenen Autoren in Erwägung gezogen wurden, könnten sowohl die Progression
eines Neovaskulat-bedingten Refluxes als auch das Fortschreiten einer Insuffizienz
aufgrund eines Residualstumpfes fördern. Leider sind die Kenntnisse bezüglich solcher
venöser oder systemischer Dysfunktionen sehr limitiert und daher bisher keiner Therapie
zugänglich. Interessant erscheint jedoch, dass die Inzidenz einer erneuten
saphenofemoralen Insuffizienz bei Patienten, die bereits aufgrund einer Rezidivvarikosis
operiert wurden, höher ist, als bei solchen, die sich erstmalig einer Krossektomie
unterziehen (De Maeseneer et al.,1999; De Maeseneer et al., 2004). Dies deutet auf die
mögliche Bedeutung einer individuell erhöhten Disposition zur Entwicklung insuffizienter
Venen oder den Einfluss lokaler oder systemischer, die Neoangiogenese und Degeneration
der erstandenen Gefäße fördernden Faktoren hin.
Einen Hinweis auf die mögliche Bedeutung derartiger konstitutioneller Faktoren lieferte
Porter, der zeigen konnte, dass der Schweregrad der chronisch venösen Insuffizienz einen
Einfluss auf das Entstehungspotential einer Rezidivvarikosis zu haben scheint.
35
Die CEAP-Klassen 4 (Hautveränderungen, Dermatoliposklerose), 5 (abgeheiltes venöses
Ulcus) und 6 (florides venöses Ulcus) scheinen mit erhöhten Spiegeln an
Wachstumsfaktoren und Leukotrienen, die die Entstehung eines Rezidivrefluxes fördern
könnten, assoziiert zu sein (Porter et al., 1995; Fischer et al., 2002).
Letztendlich muss also davon ausgegangen werden, dass die Pathogenese des
Leistenrezidivs sowohl aufgrund einer Gefäßneubildung als auch infolge einer inadäquaten
Operation ein mit dem umgebenden Gewebe interagierender Prozess ist.
5.5. Klinische Relevanz der Untersuchungsergebnisse
Das biologische Verhalten beider Rezidiventitäten zeigt zahlreiche Parallelen. Sowohl
Patienten mit nachgewiesenem Neovaskulat als auch Patienten mit einem durch einen
Residualstumpf bedingten Rezidiv beschreiben ähnliche klinische Verläufe. Es stellt sich
daher die Frage nach lokalen oder systemischen Steuerungsprozessen, die sich
gleichermaßen auf die Entstehung beider Rezidiventitäten auswirken und so für den
klinischen Verlauf der Erkrankung verantwortlich sein könnten.
Vor allem degenerative Prozesse scheinen für die Entstehung klinisch relevanter Rezidive
beider Pathogenesemechanismen von Bedeutung zu sein. Bei durch einen Residualstumpf
verursachten Rezidiven scheint die weiterhin bestehende Insuffizienz der
saphenofemoralen Mündungsklappe und die resultierenden Dilatation verbliebener
Seitenäste der entscheidende Prozess zu sein, der zu erneuten klinischen Beschwerden
führt. Aber auch im Falle von Neovaskulat-bedingten Rezidiven ist davon auszugehen,
dass erst eine gewisse Dilatation der unreifen Gefäße einen klinisch relevanten Reflux zur
Folge hat.
Darüber hinaus wäre denkbar, dass auch bei inadäquat operierten Patienten mit einer zu
lang belassenen Vena saphena magna die Entstehung neuer, vom Saphenastumpf
ausgehender Gefäße, also die Ausbildung von Neovaskulaten, eine Rolle spielt.
36
Nicht selten wird bei der histologischen Untersuchung entsprechender Präparate das
gleichzeitige Vorliegen einer genuinen Vene und unreifer, kleinerer Gefäße im Sinne eines
Neovaskulats dokumentiert (Nyamekye et al. 1998, Stücker et al, 2004). Welche der
beiden Entitäten in diesen Fällen für den klinisch relevanten Reflux verantwortlich ist,
bzw. ob deren jeweilige Bedeutung für die Entstehung von Beschwerden getrennt
voneinander bewertet werden kann, ist derzeit unklar.
Letztendlich stellt sich aufgrund dieser Beobachtungen die Frage nach der klinischen
Bedeutung der eigentlichen Rezidivursache, also dem Belassen eines Saphenastumpfes
oder der Entstehung eines Neovaskulats, gegenüber der möglicherweise größeren
Bedeutung der den weiteren Verlauf beeinflussenden Faktoren und Prozesse, die
letztendlich zu einer Manifestation und damit klinischen Relevanz der Insuffizienz führen.
Gegebenenfalls könnte daher die genauere Kenntnis dieser Abläufe und entsprechender
Einflussgrößen eine wichtige Voraussetzung werden, um die Entstehung einer
Rezidivvarikosis zu beeinflussen.
Des weiteren ist auch die Beobachtung, dass ein verbliebener Stumpf der Vena saphena
magna auch nach Jahren noch zur Entstehung eines Leistenrezidivs führen kann,
insbesondere in Hinblick auf die in letzter Zeit aufkommenden endovenösen Verfahren
von großer klinischer Relevanz. Da das durch endovenöse Behandlungsmethoden erzielte
Operationsergebnis nahezu immer einem belassenen Stumpf der Vena saphena magna
entspricht, ist anzunehmen, dass die weiterhin bestehende Insuffizienz der
saphenofemoralen Mündungsklappe auch nach Jahren noch zur erneuten Ausbildung eines
klinisch relevanten Refluxes führen kann. Letztlich sind daher auch nach über 5 Jahren
durchgeführte Nachuntersuchungen endovaskulär behandelter Patienten erforderlich, um
Aufschluss über den Langzeiterfolg dieser Methoden zu gewinnen.
37
6. Schlussfolgerung
Das biologische Verhalten von saphenofemoralen Rezidiven wird von der Rezidivursache
kaum beeinflusst. Im Anschluss an den Ersteingriff haben durch Neovaskulate bedingte
und auf Residualstümpfen beruhende saphenofemorale Insuffizienzen einen ähnlichen
klinischen Verlauf. Des weiteren wird das symptomfreie Intervall von einem Großteil der
Patienten mit nachgewiesenem Neovaskulat als wesentlich länger angegeben, als die
solitäre Entstehung neuer Gefäße beanspruchen würde.
Diese Erkenntnisse legen daher die Vermutung nahe, dass bestimmte Einflussgrößen oder
auch Pathogenesemechanismen, die für die klinische Manifestation der Insuffizienzen
verantwortlich sind, für beide Entitäten gleichermaßen von Bedeutung sein könnten.
Die in diesem Zusammenhang wichtigen hämodynamische Prozesse, die – möglicherweise
unter dem Einfluss lokaler oder systemischer Einflussfaktoren – durch degenerative
Veränderungen zu einer progredienten Dilatation des Gefäßlumens und letztlich zu
klinischen Beschwerden führen können, könnten den klinischen Verlauf der Erkrankung
dabei stärker beeinflussen als die eigentliche Rezidivursache.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie deuten jedenfalls daraufhin, dass häufig erst im
Verlauf auftretende Prozesse zu einer klinischen Relevanz der Insuffizienzen führen und
dass diese nicht primär durch die eigentliche Ursache der Insuffizienz beeinflusst werden.
Ein besseres Verständnis der vermutlich langjährigen Interaktion zwischen potentiell
insuffizienten Gefäßen, also dem Residualstumpf und verbliebenen Seitenästen oder neu
entstandenen Gefäßen, und dem umgebenden Gewebe bzw. die Kenntnis der diese
Interaktion beeinflussenden Faktoren könnte daher möglicherweise zu einer Reduktion der
Rezidivinzidenz führen.
38
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42
8. Anhang
8.1. Fragebogen
Bitte beziehen Sie Ihre Angaben auf den letzten operativen Eingriff an den nun von uns behandelten Krampfadern.
1) Wann und wo (in welcher Klinik oder Praxis, in welcher Abteilung) wurden Sie damals operiert?
2) Mit Hilfe welcher Methoden wurden Sie vor der Operation untersucht?
Bitte kreuzen Sie an: □Doppler-/Duplex-Ultraschall□ Darstellung der Venen mit Hilfe von Kontrastmittel (Phlebographie)
3) Wie lange waren Sie nach dem operativen Eingriff beschwerdefrei?
4) Was waren die ersten Beschwerden, die das Wiederauftreten der Venen-erkrankung anzeigten? Bitte kreuzen Sie an:
□ sichtbare Krampfadern□ Stauungs-/Spannungsgefühl in den Beinen□ Schweregefühl in den Beinen□ geschwollene Beine (Wassereinlagerungen, Ödeme)□ Hautveränderungen (Stauungsdermatitis)□ schlecht heilende Wunden (Ulcera)□ weitere Symptome:
5) Nehmen Sie Hormonpräparate ein? Wenn ja, welche?
6) Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? Zutreffendes bitte ankreuzen:
□ Bluthochdruck□ Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)□ Lungenerkrankung□ Tumorerkrankung□ Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion□ Autoimmunerkrankung□ andere Erkrankungen
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8.2. Danksagung
Mein Dank gilt insbesondere Herrn Prof. Dr. A. Mumme für die Überlassung des
Dissertationsthemas, die vielen wegweisenden Ratschläge und die freundliche
Unterstützung während der Fertigstellung der Arbeit.
Desweiteren danke ich Herrn PD Dr. M. Stücker für die histopathologische und
immunhistochemische Aufarbeitung und diagnostische Einschätzung der Resektate.
Herrn Dipl.-Stat. T. Holland-Letz danke ich für die wissenschaftliche Beratung
hinsichtlich der statistischen Auswertung der Ergebnisse.
Frau M. Helmer danke ich für die stets freundliche Hilfestellung in vielen
organisatorischen Fragen.
Zu guter Letzt möchte ich meinen Eltern, Ursel, Kristina, Margot und ganz besonders
Björn danken. Ihr seid allein durch Euer Dasein die Grundvoraussetzung für das
Gelingen dieser Arbeit und meines Lebens. Ich danke Euch für Eure Geduld, Euer
Verständnis und all Eure Unterstützung in jeglicher Hinsicht.
8.3. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Claudia OverbeckGeburtsdatum: 20. August 1980Geburtsort: DortmundNationalität: deutschKonfession: katholischFamilienstand: ledig
Schulbildung
August 1987 – Juli 1991 Kirchhörder Grundschule in Dortmund
August 1991 – Juni 2000 Mallinckrodt-Gymnasium DortmundAbschluss: Allgemeine Hochschulreife
Studium
Medizinstudium an der Ruhr-Universität BochumOktober 2000 – November 2006
August 2002 Ärztliche Vorprüfung
August 2003 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung
August 2005 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
November 2006 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Praktisches Jahr
Oktober 2005 – Februar 2006 Medizinische Klinik I des St. Josef-Hospital Bochum
Februar 2006 – Mai 2006 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des St. Josef-Hospital Bochum
Mai 2006 – Juli 2006 Departamento de cirugía, Hospital universitario Virgen Macarena in Sevilla, Spanien
Juli 2006 – September 2006 Klinik für Chirurgie des St. Josef-Hospital Bochum