sarcina multipla amg2014 bacau
TRANSCRIPT
Sarcina multiplă
Nemescu Dragoș 2013
Definiții
• Sarcina multiplă - în cavitatea uterină
evoluează concomitent mai mulţi produşi
de concepţie
• Sarcina gemelară – în cavitatea uterină
evoluează concomitent doi produşi de
concepţie
Epidemiologie
• Relativ rare – 3%
• Morbiditate + mortalitate perinatală importantă – x3-4 vs. sarcina unică
• Frecvența naturală
– Gemelară – 1:80 – 1:90 sarcini
– Tripleți – 1:10000 sarcini
• Variație geografică semnificativă
Morbiditate, mortalitate în sarcina multiplă
Epidemiologie • incidența în ultimii 30 de ani
– Reproducere asistată / stimulare ovariană • +65% a sarcinilor gemelare
• +500% a sarcinilor 3+
• Ghiduri / control al numărului de embrioni FIV
• Factori de risc (în special pt. dizigotică) – Reproducerea asistată
• 20% din FIV
• 5-% din inducțiile ovulatorii
– Rasa neagră vs. albă
– Vârstă maternă avansată, >35 ani
– paritate
– Factori genetici / ereditari – transmitere pe linie maternă
Clasificare
• Sarcină gemelară dizigotică - DZ (66%)
• Sarcină gemelară monozigotică – MZ (33%) = gemeni identici
– 1:250 sarcini, frecv constantă
– Bicorială biamniotică
– Monocorială biamniotică
– Monocorială monoamniotică
Sarcină gemelară dizigotică
• Gemeni sau ++
• Fertilizare 2 ovocite diferite de către spermatozoizi diferiți
• Diferențe genetice +
• Placente și cavități amniotice separate (bicorială, biamniotică)
Sarcină gemelară monozigotică • Un singur ovul fecundat de un singur
spermatozoid
• Fetușii au același sex și același patrimoniu genetic
• Diviziune mitotică a zigotului - ”gemeni identici”
• Momentul diviziunii – particularități placentă și cavitate amniotică
– corionicitate
Momentul diviziunii - corionicitate
• <3 zile (30%) – placente fuzionate și cavități amniotice separate (bicorială, biamniotică)
Momentul diviziunii - corionicitate
• 4-8 zile (70%) – placentă comună, cavități amniotice separate (monocorială, biamniotică)
• 9-12 zile (foarte rară) – placentă comună și o singură cavitate amniotică (monocorială, monoamniotică)
Momentul diviziunii - corionicitate
• >12 zile – diviziune incompletă – fetuși conectați (siamezi)
– Foarte rară – 1:70000 nașteri
– Mortalitate până la 50%
Patogenie
Diagnostic • Anamneză – factori de risc
• Grețuri / vărsături – pot fi mult mai intense în sarcina precoce
• Uterul – Palpabil suprasimfizar înainte de 12 săpt.
– Mai mare decât normal pentru vârsta gestațională,
– abdomen mult destins, cu vergeturi, IFU >35 cm
• Palparea a >2 poli fetali de același tip
• Ascultarea a >2 focare distincte BCF
Diagnostic paraclinic
• hCG in cantitate > sarcina monofetala
• Ecografie
– Dg de certitudine
– 2 saci gestaționali, 2 vezicule viteline, 2 embrioni
– Evaluare corionicitate: 100% la 9-10 săpt.
– Gemenii cu sex diferit – totdeauna DZ
Sarcina bicorială semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale
Sarcina monocorială • Membrana despărțitoare subțire și formează un T la
nivelul placentei unice
Sarcină monoamniotică
Diagnostic diferential
• la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:
• Fat unic macrosom
• Mola hidatiforma in primele luni
• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala atașată la uter
• Polihidramnios in sarcina unica
Complicații antepartum • Materne, sunt mai frecvente:
– Diabet gestațional
– Preeclampsia
– Anemia (comună vol. circulant – efect diluțional, fie prin consum crescut de fier și acid folic)
• Obstetricale – virtual toate riscurile sunt exagerate la sarcinile multiple
Complicații antepartum
• Anomalii congenitale fetale
– În special cele cardiace, frecvente la MC
• Naștere prematură
– Principala cauză a mortalității perinatale
– 40% gemeni, 80% tripleți - NP<37 săptămâni
– 10% din gemeni – NP <32 săptămâni
Restricție de creștere intra-uterină
• Creștere simetrică până ~28 săpt.
• Creștere discordantă ulterior
– Frecvent la sarcinile monocoriale
– Rezultat al insuficienței placentare
Moartea in utero a unuia din fetuși • Trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)
– cauze genetice – oprirea în evoluție a unuia din embrioni pana <14 săpt -
resorbtia completa a sacului gestational respectiv – nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor
• Trim II – cauze: patologia CO, malformații, STT, RCIU selectivă – in sarcinile monocoriale:
• creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, leziuni neurologice)
– in sarcinile bicoriale: • decesul unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului,
nefiind necesara nicio interventie • riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare
ale indicilor de coagulare
Sindrom transfuzat-transfuzor • 15% din sarcinile monocoriale – placentă unică
• Anastomoze vasculare între circulațiile fetușilor ce împart placenta comună
– Tip arterio-arterial
– Tip arterio-venos
– Distribuție inegală a sângelui – asimetrie vasculară
Sindrom transfuzat-transfuzor (2)
• Fătul donor / transfuzor
– Hipovolemie, anemie
– Restricție de creștere intra-uterină
– Oligohidramnios
– sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin
Sindrom transfuzat-transfuzor (3)
• Fătul recipient / transfuzat – Hipervolemie, policitemie
– Insuficiență cardiacă
– Polihidramnios • Distensie masivă a uterului – naștere prematură
• Tratament adecvat – LASER intrauterin – Supraviețuirea ambilor gemeni: 60%, a unui
geamăn 85%
– 20% din supraviețuitori au afectare neurologică
Sindrom transfuzat-transfuzor (4)
• Evoluție nefavorabilă
– Stadii Quintero 1-5
– Risc major pentru
• Deces intrauterin pentru ambii fetuși
• Prematuritate severă
– Decesul unuia dintre fetuși (transfuzat) (prin STT sau altă cauză) – prăbușire TA – transfuzie acută de sânge de la unul la altul – hipovolemie rapidă – 30% deces, afectare neurologică
Complicații intrapartum
• Prezentație distocică a primului făt – 20% – Indicație de naștere prin cezariană
• Suferință fetală în travaliu – mai frecventă decât la sarcinile unice
• Vulnerabilitate crescută pentru al doilea făt, după nașterea primului – Risc crescut de hipoxie, procidență de cordon,
contracții uterine tetanice, decolare de placentă, manevre obstetricale (transversă, plevină)
• Hemoragia post-partum mai frecventă (10%)
Conduita în sarcină
• Toate sarcinile sunt considerate ”cu risc crescut”
– 50% din sarcinile identificate în T1 se finalizează cu nașterea unor gemeni viabili
– 50% nașterea unui singur făt
• Urmărire de un obstetrician cu experiență
• Suplimentare cu acid folic, fier
• Sarcinile multiple – oboseală și anxietate maternă crescută. Pot determina probleme financiare
• Sugerarea unui ajutor acasă după naștere
Embrioreducția selectivă
• Discutată la tripleți și ++
• La 12 săpt după NT
• Crește ușor riscul de avort spontan
• Reduce riscurile nașterii premature și paraliziei cerebrale
• Nu se recomandă reducția la o sarcină unică
Distribution of gestational age at birth for triplets - reduced or not
Dommergues et al, 1999
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
≤24 25-28 29-32 33-36 ≥37
10.0% 4.0%
19.0%
46.0%
21.0%
11.0% 4.5% 8.8%
36.7% 39.0%
13.7% 2.8% 3.9%
11.6%
68.0%
Gestational age (weeks)
non-reduced reduced at 2 reduced at 1
Conduita în sarcină • Identificare / tratament posibile probleme materne și fetale
Problema Conduita
Nutriție adecvată Dietă echilibrată 300kcal suplimentar/zi, multivitamine, suplimente minerale, acid folic
Hemoragie crescută la naștere
Prevenirea anemiei (fier)
Creșterea fetală Reducere activitate/ repaus la pat începând cu 24-26 săpt, (rol neclar, dar reduce nașterea prematură)
Naștere prematură Educație semne naștere, repaus la pat, măsurarea lungimii colului la 1-2 săptămâni, ?fibronectină
Hipertensiune gestațională
Monitorizare TA și sumar de urină dacă
Creștere discordantă fetală
Examinare ecografică periodică
Conduita în sarcină
• Identificarea riscului de naștere prematură
– Măsurarea transvaginală a lungimii colului uterin
– Controverse asupra rolului cerclajului / pesar cervical
• Identificarea IUGR
– Mai frecventă și mai dificil de identificat la sarcinile multiple
– Ecografii seriate, la 4 săpt.
• Greutate fetală estimată, volum LA
• Debut la 16-18 săpt.
• La 28, 32, 36 săpt.
– Discordanță de creștere = diferență de 20%
Conduita în sarcină – sarcinile monocoriale
• Debutul monitorizării la 12 săpt
– Risc STT – măsurare duct venos
• Evaluare la 2 săpt – risc crescut de IUGR și deces fetal
• Diagnosticul STT
– Cel mai frecvent între 18-22 săpt.
– Monitorizare atentă / polihidramnios
– Coagularea LASER a anastomozelor placentare
• Nu se mai recomandă amnioreducția
Conduita în sarcină – anomalii fetale
• La 1 sau ambii fetuși – feticid selectiv
– DC – KCl intracardiac
– MC – coagulare cordon
– Risc de avort / scade la vârste mici de sarcină
Conduita la naștere – modul de naștere
• Variază funcție de – vârsta gestațională
– greutatea estimată fetală
– prezentația fetușilor
– experiența obstetricianului
• utilizării cezarienei, inclusiv gemeni necomplicați – Risc crescut de hipoxie și deces pentru al doilea făt
• Acces la servicii obstetricale, anestezice și neonatologice – cezariană în urgență
Modul de naștere • Indicații cezariană
– Primul făt în prezentație pelvină sau transversă
– Tripleți +
– Complicații antepartum
– Sarcini monocoriale (în unele servicii)
• Naștere vaginală
– Primul făt în prezentație craniană
– Indiferent de prezentația celui de al doilea
• 40% ambii fetuși în PC
Conduita la nașterea vaginală • Inducerea travaliului / cezariana
– La 38 săpt. pentru DC
– La 36-37 săpt. pentru MC
– Ulterior, mortalitatea perinatală
• Perioada I travaliu – Limitarea numărului de persoane prezente în sala de
naștere
– Liniștirea, calmarea pacientei, poziție comodă pt aceasta
– CTG în travaliu – ambii fetuși simultan • Atenție la al doilea făt: rată de eșec a monitorizării, risc
de hipoxie
Conduita la nașterea vaginală
• Perioada I travaliu (cont.)
– Evitarea suprastimulării uterului cu oxitocină
– Membranele se mentin intacte cât mai mult, până la dilatație completă și prezentație fixată
• Analgezie peridurală – utilă pentru manevrele de naștere la al doilea făt
• Nașterea primului făt – conduită normală, în PC
Perioadă de repaus • După nașterea primului făt:
cca 5-15 min.
• CTG continuă după nașterea primului făt
• Reevaluarea prezentației – ecografic – PC – nașterea vaginală în
general fără complicații
– Alte prezentații (non-longitudinale)
• Versiune externă
• Marea extracție / Breech extraction
Nașterea celui de-al doilea făt
• Reluarea travaliului la 20 min interval – Prelungirea intervalului de latență – creșterea
morbidității pentru al doilea făt
– Graba excesivă este de asemenea periculoasă
• Oxitocina (piv) daca nu se reiau CUD in 15 min
• Amniotomie - când capul / pelvisul fetal întră în pelvis
• Lipsa coborârii prezentaței (bregmatică) – cezariană
• Suferință fetală sau procidență de cordon – vacuum extractor / mare extracție / cezariană
Perioada a III-a
• Uter supradestins, atonie uterină
• Profilaxia hemoragiilor postpartum
– piv profilactică cu oxitocin
– ergomet
Greșeli la asistența la naștere
• Mama speriată, prea multe persoane prezente
• Eșecul monitorizării corecte a celui de al doilea făt
• Suprastimularea uterului cu oxitocin
• Ruperea membranelor prea devreme
• Hemoragie postpartum
Vă mulțumesc!