Saúde da Mulher; 8.1 Planejamento familiar; 8.2 Gestação (pré- natal); 8.3 Parto e Puerpério; 8.4 Prevenção do câncer de colo uterino e mamas.

Planejamento familiar (na verdade direitos sexuais e reprodutivos):

Principais marcos legais

• LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996

• Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei.

• Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal

Parágrafo único - As instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os seus níveis, na prestação das açõesprevistas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de serviços, no que respeita a atenção à mulher, ao homem ouao casal, programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas, entreoutras:

• I - a assistência à concepção e contracepção;• II - o atendimento pré-natal;• III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao

neonato;• IV - o controle das doenças sexualmente

transmissíveis;• V - o controle e prevenção do câncer cérvico-

uterino, do câncer de mama e do câncer de pênis.

Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção econtracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção;

Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores

de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com doisfilhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, períodono qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento porequipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;

.

• II - Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.

• § 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

• § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.

• § 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.

• § 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia.

• § 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.

• § 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

Questão básica• (UFPE, 2006) O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de

ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal. Dentro da visão de atendimento integral à saúde, assinale a alternativa correta.

• A) O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade.

• B) Para exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas disponíveis de concepção e contracepção independente do risco à saúde das pessoas, garantindo a liberdade de opção.

• C) Não será permitida a esterilização voluntária em nenhuma situação.

• D) O planejamento familiar orienta-se por ações meramente educativas.

• E) A esterilização voluntária poderá ser realizada em homens com menos de 25 anos de idade, sem interferência da equipe multidisciplinar.

Planejamento familiar:Aspectos técnicos

• A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades:

• Atividades educativas• Aconselhamento• Atividades clínicas

PLAFAM - ATIVIDADES EDUCATIVAS

• Desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade. – Devem ser preferencialmente realizadas em grupo;– Que tenham um caráter participativo;

PLAFAM - ACONSELHAMENTO

• “Processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação" (CN DST/AIDS – MS, 1997).

– Implica, portanto, na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivência da(s) pessoa(s) e na necessidade de participação ativa nesse processo

PLAFAM - ATIVIDADES CLÍNICAS

• Devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher, o homem ou o casal venha a ter com o serviço, deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação da sua saúde. – Análise, escolha e prescrição do método

anticoncepcional

PLAFAM - ESCOLHA DO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL

• CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE• Categoria 1: O método pode ser usado sem

restrição (métodos naturais e de barreira)• Categoria 2: O método pode ser usado com

restrições ()• Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em

geral superam os benefícios do uso do Método ()• Categoria 4: O método não deve ser usado, pois

apresenta um risco inaceitável ()

MAIS EFICAZ

PLAFAM- OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

tipo Quando começar Recomendação/observação

Anticoncepcionais orais combinados - AOC

A qualquer momento (para as não grávidas) e depois de 06 meses de amamentação

Não deve estar grávida. O medicamento inibe a lactação. Eleva a pressão arterial com elevado risco para fumantes

Pílula e injetáveis só de progestógeno (minipílula)

06 semanas após o parto e durante a amamentação

Não interfere na lactação

Pílulas anticoncepcionais de emergência (dia seguinte)

De imediato até 5 dias após o sexo desprotegido

Não produz efeito na grávida ou no bebê,

• (FCC - 2007) Uma mulher de 43 anos, fumante, diabética e com hipertensão arterial procura o serviço de planejamento familiar para ser ajudada na escolha do método anticoncepcional. Nesta situação clínica, contra-indica-se:

• a) o método do muco cervical. • b) o método da determinação do período fértil. • c) a colocação do diafragma. • d) a colocação do DIU. • e) o uso da pílula combinada de estrogênio e

progesterona.

Gestação (pré- natal)• Objetivos:

– Acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.

– Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação;

– Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação;

– Diminuição da mortalidade infantil e materna

Gestação (pré- natal)• RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

(OMS)

• Não medicalização• uso de tecnologia apropriada para cada caso• Ser baseado e evidências• Ser regionalizado• Ser multidisciplinar• Ser integral• Estar centrado nas famílias• Levar em conta a tomada de decisão das mulheres• Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das

mulheres

Gestação (pré- natal)• Também tem a rede cegonha e suas diretrizes gerais :

• Humanização e assistência – Ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da

qualidade do pré-natal. – Transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto. – Vinculação da gestante à unidade de referência para

assistência ao parto - “Gestante não peregrina!” e “Vaga sempre para gestantes e bebês!”.

– Realização de parto e nascimento seguros, através de boas práticas de atenção.

– Acompanhante no parto, de livre escolha da gestante. – Atenção à saúde da criança de 0 a 24 meses com

qualidade e resolutividade.– Acesso ao planejamento reprodutivo.

Gestação (pré- natal)

• Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a atenção pré-natal:

• Escuta da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas;

• Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente;

Gestação (pré- natal)

• Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante

• Solicitação de Exames laboratoriais:• Imunização antitetânica• Avaliação do estado nutricional da gestante• Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de

colo uterino e de mama• Classificação de risco gestacional e Tratamento

das intercorrências

Gestação (pré- natal)confirmando gravidez

• Fluxograma:

Em caso de atraso ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento do volume Abdominal Avaliar:• Ciclo menstrual• Data da última Menstruação•Atividade sexual•Atraso menstrual a partir dos de 10 anos de idade com atividade sexual

Solicitar teste imunológico de gravidez

Positivo Negativo

Iniciaracompanhamentoda gestante

PersistindoAmenorréia Encaminharpara avaliaçãoclínico-ginecológica

Repetir TIGapós 15 dias

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

• Data da Ultima Menstruação (DUM) = 1º dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher;

• Quando a data é conhecida e certa; usar o calendário comum ou gestograma;

• Quando a data é desconhecida mas se conhece o período do mês em que ocorreu; se no início, meio ou fim do mês considerar como DUM os dias 5, 15 e 25 respectivamente e usar calendário ou gestograma;

• Quando a data e período da UM forem desconhecidos: solicitar ultrassonografia obstétrica ou utilizar o método de aproximação pela medida da altura do fundo uterino (FU) e pelo início os movimentos fetais que apresentam as seguintes características

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

– Movimentos fetais – percebidos entre 16 e 20 semanas– FU – na 20ª semana encontra-se na altura da cicatriz umbilical;– De 20 a 30 semanas a altura uterina = idade gestacional– Cauculando:

• DUM: 10/01/2010 Data da consulta: 17/03/2010O mês de janeiro tem 31 dias, subtrai-se 10 e soma-se

21 + 28 (fev) + 17 (data da consulta) = 66 dias• Divide-se o total de dias por 7 (nº de dias na

semana) 66/7 Logo a idade gestacional é de 9 semanas e 3 dias. (divisão com alterações)

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

• Data Provável do Parto (DPP);• se a DUM for em janeiro, fevereiro ou março:

some + 7 ao Dia, acrescente + 9 ao Mês e mantenha o mesmo Ano.

• Ex: DUM = 15 / 02 / 2010• +7 +9 =• DPP = 22 / 11 / 2010

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

• se a soma do Dia ultrapassar 30 ou 31 dependendo do mês, considere o Mês seguinte.

• Ex: DUM = 27 / 03 / 2010 +7 +9 = 34/12/2010 • considerar: dezembro é de 31 dias (34 – 31 =

3), o Mês seguinte a dezembro é janeiro (01), aí muda o Ano também, então DPP = 03 / 01 / 2011.

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

• se a DUM for de abril a dezembro: some + 7 ao Dia, diminua – 3 do Mês e acrescente + 1 ao Ano.

• Ex: DUM = 12 / 07 / 2010• +7 -3 +1• DPP = 19 / 04 / 2011•

se o Dia ultrapassar 30 ou 31 dependendo do mês (ou 28/29 em fevereiro), considere o Mês seguinte.

• Ex: DUM = 25 / 05 / 2010• +7 -3 +1• DPP = 32 / 02 / 2011 considerar: fevereiro é de 28 dias (32 – 28 =

4), o Mês seguinte a fevereiro é março (03), então DPP = 04 / 03 / 2011.

Gestação (pré- natal)IG/DUM/DPP

• GPSCO – 2009 Durante a primeira consulta de enfermagem de pré-natal, a senhora Maria Silva revela que sua última menstruação ocorreu em 07/05/2009, então a DPP (data provável do parto) será:

• (A) 10/02/2010.• (B) 18/02/2010.• (C) 12/02/2010.• (D) 14/02/2010.• (E) 16/02/2010.

Parto e Puerpério

• ATENÇÃO INSTITUCIONAL AO PARTO• A relação entre as atividades da atenção

básica e as hospitalares deveria ser de continuidade e complementariedade

• a grande maioria das mulheres recebe "alta" no seu momento mais crítico, ao redor do oitavo mês – onde se agravam doenças como a hipertensão e diabetes

PARTO E PUERPÉRIOALGUMAS LEIS

• Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998 - "parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra“

• É garantida pela Lei 11.108 a presença do acompanhante no parto e pós-parto nas maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS);

PARTO E PUERPÉRIOtipos de parto

• parto normal: oferece menos riscos de infecção, hemorragia e de prematuridade do bebê

• Parto normal domiciliar: atualmente desaconselhado

• Cesárea: indicado quando a gravidez apresenta riscos para o binômio mãe-filho

• Parto prematuro: ocorre antes da 37ª semana de gestação

PARTO E PUERPÉRIO- tipos de parto• Parto em decorrência de Aborto: • 5- Espécies de aborto • 5.1. Natural ou espontâneo • Quando o próprio corpo da mulher acaba por praticar o abortamento, ou seja, a

expulsão do feto/embrião/óvulo fecundado; indiferente penal, portanto. Não delongamos de maiores comentários.

• 5.2. Acidental • O nosso Código Penal não admite a forma culposa do aborto, portanto, se, p.ex.,

uma mulher grávida ingere uma substância tóxica, ofensiva ao feto, sem saber da característica lesiva de tal substância, não trará a ela as conseqüências penais.

• 5.3. Legal • Previsto no artigo 128, I e II, do Código Penal. Casos estes: quando não houver

outro meio de salvar a vida da gestante, ou seja, quando trouxer grande risco à vida da gestante, bem este primacial no comparado com o do feto; estupro, com aborto consentido pela gestante e, no caso de incapaz, de seu representante legal

PARTO E PUERPÉRIO- tipos de parto

• InfanticídioArt. 123 - Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após:Pena - detenção, de dois a seis anos. Não se aplica aos indígenas!!

Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimentoArt. 124 - Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque:Pena - detenção, de um a três anos.

Aborto provocado por terceiroArt. 125 - Provocar aborto, sem o consentimento da gestante:Pena - reclusão, de três a dez anos.

Art. 126 - Provocar aborto com o consentimento da gestante:Pena - reclusão, de um a quatro anos.Parágrafo único. Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante não é maior de quatorze anos, se é alienada ou débil mental ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência.

PARTO E PUERPÉRIO-tempos• Tempos de parto : Existem três estágios básicos em que se divide o parto:

a) dilatação: é quando o colo uterino se prepara para a passagem do feto. É marcado por leves contrações, e geralmente provoca dores.

b) expulsão: é quando as contrações uterinas se aceleram, provocando a saída do feto.

c) dequitação: é a etapa final do parto, quando são expulsos todos os anexos embrionários do organismo materno.

d) Quarta fase - período de Greenberg , corresponde à primeira hora depois da saída da placenta. É de fundamental importância nos processos hemostáticos; INICIAR O ALEITAMENTO MATERNO O QUANTO ANTES PARA POTENCIALIZAR

Juridicamente, se considera como momento do parto o da expulsão do feto do colo do útero (ou de sua extração, no caso de cesariana). Findo o parto, inicia-se um processo de recondução do organismo materno à seu estado original (anterior ao início do ciclo gravídico), chamado de puerpério.

PARTO E PUERPÉRIOPUERPÉRIO

• Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê

• O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal (“Primeira Semana de Saúde Integral”)

• Objetivos:• • Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;• • Orientar e apoiar a família para a amamentação;• • Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;• • Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;• • Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;• • Orientar o planejamento familiar.

PUERPÉRIO• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das

mamas;• Avaliar o aleitamento;• Orientar sobre: higiene, alimentação, atividades físicas e sexual,

prevenção de DST/Aids, cuidado com as mamas e orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); cuidados com o recém-nascido; direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). Orientar sobre planejamento familiar e inicio de método contraceptivo se for o caso: explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação); se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método; – disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções

QUESTÃOZINHA• A atenção integral no ciclo gravídico-puerperal prevê no mínimo uma

consulta pós-parto, pois, segundo o Ministério da Saúde (2001), a maioria dos serviços não faz orientação adequada à puérpera no momento da alta hospitalar. Em relação ao puerpério, assinale a alternativa correta.

• A) Entre as orientações fundamentais na revisão puerperal está a contracepção. Sobre o Método Lactação e Amenorréia (LAM), o enfermeiro deve informar à puérpera que sua efetividade é de 75% se mantida amamentação exclusiva à livre demanda até 6 meses do parto sem que haja menstruação nesse período.

• B) Na revisão puerperal tardia deve ser realizada a complementação do esquema vacinal, especialmente contra o tétano, hepatite B e rubéola, de todas as puérperas que não o tenham completado durante a gestação.

• C) A revisão puerperal precoce deve ser realizada até o 7º dia após o parto.• D) O anticoncepcional hormonal mais indicado para o período puerperal é o

anticoncepcional oral combinado.

Prevenção docâncer de colo uterino.

• Rastreio de lesões precursoras do câncer do colo do útero– Rastreio = identificação presumível de doença ou

defeito não anteriormente conhecido, pela utilização de testes, exames e outros meios complementares de diagnóstico;

Prevenção do câncer de colo uterino.• A IMPORTÂNCIA DA INFECÇÃO PELO HPV• As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV

do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos.

• Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade.

• Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero.

KJæR et al, 2010

Prevenção do câncer de colo uterino.

• Método: exame citopatológico (papanicolau) continua sendo a estratégia mais adotada no mundo;

• População–alvo: mulheres com vida sexual ativa na faixa etária de 25 a 64 anos basicamente;

• Cobertura - O Instituto Nacional do Câncer recomenda uma cobertura de pelo menos 80% da população alvo

• Periodicidade: o exame deve ser realizado, a princípio, anualmente e em caso de ocorrerem dois exames consecutivos negativos o exame deve passar a ser anual.

Prevenção do câncer de colo uterino.

• Rastreio • Os exames devem seguir até os 64 anos de idade e

interrompidos quando, após esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.

• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Prevenção do câncer de colo uterino.• Adequabilidade da amostra

– Satisfatória: apresenta células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica.

– Insatisfatória: amostra cuja leitura esteja prejudicada por Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço). Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero

Diretrizes Brasileiras

• Portaria SAS/MS nº 375 de 10/11/09.• Comitê gestor:• Instituto Nacional de Câncer (INCA)• Instituto Nacional de Saúde da Mulher, Criança e

Adolescente Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz)

• Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC)

• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)

Diretrizes Brasileiras

• “São escritas para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequação do atendimento, para melhorar custo-efetividade, e para servir como ferramentas educaconais.”

Em Resumo...• A incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24

anos é muito baixa. • A maioria dos casos é diagnosticada no estádio I. • Por outro lado, o início mais precoce representaria um

importante aumento de diagnósticos de lesões de baixo grau, consideradas não precursoras e representativas apenas da manifestação citológica da infecção pelo HPV, que têm grande probabilidade de regressão e resultariam em um número significativo de colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.

Objetivos

• Detecção e possibilidade de remoção das lesões precursoras

• Detecção do câncer cervical em estágio inicial

Qual o melhor método para o rastreio?

• Alta sensibilidade

• Alta especificidade

• Boa aceitabilidade

• Custo x Eficácia

• O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico.

Recomendações

Rastreio de lesões precursoras do câncer do colo do útero

• Exame citopatológico.• O início da coleta deve ser aos 25 anos de

idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.

• Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e se ambos os resultados forem negativos, devem ser realizados a cada 3 anos.

Rastreio de lesões precursoras do câncer do colo do útero

• Os exames devem seguir até os 64 anos de idade e interrompidos quando, após esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.

• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Exceção

Essas recomendações não se aplicam a mulheres com história prévia de lesões precursoras do câncer do colo uterino, contempladas nos capítulos seguintes, ou nas situações especiais, a seguir descritas.

A IMPORTÂNCIA DA INFECÇÃO PELO HPV

• As mulheres que desenvolvem infecção persistente por HPV do tipo 16 têm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou lesão mais grave em três anos e 20% de risco em dez anos.

• Quando a infecção persistente for por outros tipos de HPV oncogênico, esse risco reduz pela metade.

• Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero.

KJæR et al, 2010

Situações especiaisGestantes

• Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada (HUNTER; MONK; TEwARI, 2008).

Situações especiaisGestantes

• Recomendação: o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio.

Situações especiaisPós-menopausa

• Recomendação: mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Se necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta, conforme sugerido adiante.

Atrofia

Estrogenização• Não há contra-indicação em mulheres com história de CA de

mama.• Estrogênios conjugados (0,5 g) creme vaginal• Creme de estriol (1 g)Dois esquemas alternativos: 1. Durante 21 dias, com intervalo de sete dias, ou 2. Duas vezes por semana, sempre nos mesmos dias.Ambas as drogas devem ser utilizadas, de preferência à noite,

por um a três meses. Nas mulheres que fazem uso dos inibidores da aromatase,

como os utilizados no tratamento do câncer de mama, a terapia com estrogênios para a melhora da vaginite atrófica está contraindicada (KENDALL et al, 2006).

??????

??????

Situações especiaisHisterectomizadas

Recomendação: mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais.

• Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.

Situações especiaisMulheres sem história de atividade sexual

Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres.

Situações especiaisImunossuprimidas

Recomendação: o exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.

• Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses.

Situações especiaisImunossuprimidas

• HIV soropositiva.• Transplante de órgãos sólidos.• Tratamento de CA.• Usuárias crônicas de corticosteróides.

Técnica de Coleta da Citologia Oncótica

Técnica de Coleta

• Abstenção sexual, exames ginecológicos, duchas vaginais e uso de medicação intravaginal nas 48h que a precedem.

• A época mais propícia é o periovulatório.• Metrorragias de origem não esclarecida não

deve ser contra-indicação.• Histerectomizadas (subtotal).

Técnica de Coleta

• No caso de pacientes grávidas, a coleta não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa podendo seguir-se de um pequeno sangramento.

• No pós-parto aguardar 90 dias.

Técnica de Coleta

• Preenchimento do formulário de requisição do exame citopatológico com letra legível e com todas as informações referentes aos dados pessoais e da Unidade de Saúde corretos.

• Preenchimento dos dados na lâmina.

Técnica de Coleta

Técnica de Coleta

Técnica de Coleta

Técnica de Coleta

Técnica de Coleta

• O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice, usando a espátula de Ayres e a escovinha tipo Campos da Paz (Citobrush).

Coleta de material da Junção Escamocolunar

Coleta de material da Junção Escamocolunar

Coleta de material da Junção Escamocolunar

Coleta de material do canal endocervical

Coleta de material do canal endocervical

Coleta de material do canal endocervical

Técnica de Coleta

• Após a coleta, a fixação deste material na lâmina deve ser imediata (álcool absoluto ou fixador spray).

Aspecto da fixação com o spray

Técnica de Coleta

• Muitas mulheres não retornam à Unidade de Saúde para conhecer o resultado de seu exame. Por isso, marque uma data para retorno e a busca de seu resultado e lembre- as, no momento da coleta de seu exame, desta necessidade.

Adequabilidade da amostra

• Na atual nomenclatura citológica brasileira, a adequabilidade da amostra é definida como satisfatória ou insatisfatória. O termo anteriormente utilizado, “satisfatório, mas limitado”, foi abolido (INCA, 2006).

Adequabilidade da amostra

• Amostra insatisfatória para avaliação:1. Material acelular ou hipocelular (menos de

10% do esfregaço).2. Leitura prejudicada (mais de 75% do

esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular.

Adequabilidade da amostra

• Recomendação: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.

Adequabilidade da amostra

• Amostra satisfatória para avaliação: • Células escamosas. • Células glandulares (não inclui o epitélio

endometrial). • Células metaplásicas.

Adequabilidade da amostra

• Recomendação: esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos. Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre).

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervical

Material e Métodos Sistema de Bethesda 2001Amostra insatisfatóriaMétodos de preparação e amostragemAmostra de esfregaço/ preparação da lâmina para citologia convencionalAmostra de esfregaço/ preparação da lâmina para citologia em meio líquidoColoração e montagem Citologia convencionalCitologia em meio líquidoCélulas normaisCélulas escamosas normaisCélulas glandulares endocervicais normais Células glandulares endocervicais normais: colunares Células glandulares endocervicais normais: secretoras Células glandulares endocervicais normais: ciliadasCélulas glandulares endometriais normaisMetaplasia escamosa Metaplasia escamosa madura Metaplasia escamosa imatura / metaplasia transicionalHistiócitos e células Inflamatórias

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervical

Alterações celulares benignasInflamações específicas Trichomonas vaginalis Micose: Cândida Vaginose bacteriana Actinomices Herpes ParasitasOutros achados não-neoplásicosInflamação e reparoAlterações induzidas por radiaçãoAlterações associadas ao DIUAtrofiaCélulas glandulares após histerectomia radicalParaqueratosesHiperqueratoses (leucoplasia)Cervicite linfo-folicularOutros (células endometriais depois dos 40 anos de idade)

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervical

Alterações das células escamosasCélulas escamosas atípicas (ASC) Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) ASCUS ASCUS, sim ou não? ASC-US sugerindo lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) Células escamosas atípicas, não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H) ASC-H ASC-H ou lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL)?Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low-grade squamous intraepithelial lesion - LSIL)Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (High-grade squamous intraepithelial lesion - HSIL) LSIL ou HSIL ? HSIL HSIL com aspectos sugestivos de invasãoCarcinoma de células escamosasAlterações das células glandularesAtipia das células glandulares (Atypia of glandular cells - AGC)Adenocarcinoma in situ (AIS)Adenocarcinoma invasorOutras lesões malignasAdenocarcinoma endometrialLinfoma maligno

Atipias de SignificadoIndeterminado em Células Escamosas

( ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance)

• O diagnóstico citológico de “ASC” representou 1,4% de todos os exames realizados e 53,5% de todos os exames alterados. (BRASIL/MS/SISCOLO, 2010)

ASC

ASC-US ASC-H

Atipias de SignificadoIndeterminado em Células Escamosas

• ASC-US = de significado indeterminadoPrevalência nos exames citológicos (1,4%)

• ASC-H = não pode excluir HSILPrevalência nos exames citológicos (0,2%)

Atipias de SignificadoIndeterminado em Células Escamosas

• ASC-US = 2% NIC II, III

• ASC-H = 20% NIC II, CIN III • ASC-US e ASC-H = 1,3 – 3,0% Carcinoma

Causas de ASC-US

Inflamação

Inflamação

Erosão

Atrofia

Queratose

ASC-US

SE ≥ 30 ANOS

Repetir CO (6 m)

SE < 30 ANOS

Repetir CO (12 m)

Se 2 exames consecultivos CO

Negativos

Rastreio trienal na UBS

Se alguma CO ≥ ASC-US

Colposcopiano CRSM

Negativa

Retorno ao rastreio na UBS

(6m ou 12m)

Com alterações

Biópsia

ApenasAcompanhamento

ASC-US

• Considerando-se a baixa prevalência de doença de alto grau e câncer nessas mulheres, a conduta ver-e-tratar é inaceitável.

Biópsia

Negativa Positiva

Conduta Específica

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

ASC-US

CO Anual até Regressão por até

2 anos

Se Persistência

Colposcopia

Situações EspeciaisGestantes

• A incidência do câncer do colo do útero na gestação é rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil gestações (BOND, 2009) e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US não deve ser diferente na gestante.

Situações EspeciaisImunossuprimidas

ASC-US

Colposcopia no CRSM

ASC-H

ASC-H

Colposcopia noCRSM

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

GestantesImunossuprimidas

ASC-H

Colposcopia no CRSM

Atipias de SignificadoIndeterminado em Células Glandulares (AGC)

• PREVALÊNCIA = 0,13%

• AGC-NOS = 29% NIC, AIS ou INVASÃO • AGC-Favor = 57% NIC, AIS ou INVASÃO • AIS = 48 - 69% AIS 38% INVASÃO

Atipias de SignificadoIndeterminado em Células Glandulares (AGC)

AGC

Colposcopia e Escovado Endocervical (e avaliaçãoendometrial em mulheres com 35 anos ou mais ou,

abaixo dessa idade, se presente Sangramento Uterino Anormal)

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

Pós-menopausaImunossuprimidas

AGC

Situações EspeciaisGestantes

• Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é factível.

Células Atípicas de Origem Indefinida

• Colposcopia (e investigação de endométrio e anexos por meio de exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino anormal).

Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG)

Lesão Baixo GrauHISTÓRIA NATURAL

TEMPO REGRESSÃO PROGRESSÃO

25 MESES 28 % 14 %

57 MESES 56 % 14 %

83 MESES 63,8 % 14 %

Syrjänen, 1995

HISTÓRIA NATURAL DA CINHISTÓRIA NATURAL DA CIN

REGRESSÃO PERSISTÊNCIA PROGRESSÃO PROGRESSÃO/INVASÃOREGRESSÃO PERSISTÊNCIA PROGRESSÃO PROGRESSÃO/INVASÃO

(%) (%) (%) (%) CIS(%) (%)CIS(%) (%)

CIN ICIN I 57 32 11 1

CIN IICIN II 43 35 22 5

CIN IIICIN III 32 <56 - >12

Östör Östör AG, 1993AG, 1993

Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG)

LIEBG

Repetir CO (6m)

Se 2 CO consecultivas negativas: Rastreio trienal CO ≥ LIEBG

ColposcopiaNo CRSM

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

• Regressão espontânea 60% em 12 meses e de 90% em 3 anos.

• Alta prevalência infecção HPV

• 90% infecção transitória que desaparece em 2 anos.

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

LIEBG

Repetir CO a cada 12m

Persistência de LIEBGapós 24m ou apresenta

alteração mais grave

ColposcopiaNo CRSM

2 exames COconsecultivos

normais

Rastreio trienal

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

• Tratamento evitado até 21 anos.

• Tratamento excisional CONTRAINDICADO.

Situações EspeciaisGestantes

• As mulheres gestantes com exame citopatológico sugestivo de LIEBG deverão ser abordadas como as demais mulheres. Mulheres com 30 ou mais semanas de gestação deverão ser encaminhadas para colposcopia somente após três meses do parto.

Situações EspeciaisMulheres na pós-menopausa

• Mulheres na pós-menopausa com diagnóstico citopatológico de LIEBG devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrófica.

Situações EspeciaisImunossuprimidas

LIEBG

ColposcopiaNo CRSM

Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIEAG)

LIEAG

Colposcopiano CRSM em até

3m após o resultado

LIEAGSituações Especiais

Mulheres até 20 anos

LIEAG

Colposcopiano CRSM em até 3m

após o resultado

• A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial. Ver-e-tratar também é inaceitável como uma regra geral nessas mulheres.

LIEAGSituações Especiais

Gestantes

• Recomendações: encaminhar a gestante para colposcopia.

• A biópsia só deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de invasão.

• Não há contraindicação ao parto vaginal para pacientes com NIC.

LIEAGSituações Especiais

Pós-menopausa

• Recomendação: a conduta para pacientes na menopausa é a mesma para as demais mulheres. Com o intuito de melhorar a condição do exame colposcópico ou de um novo exame citopatológico, a mulher deve ser preparada com estrogênio.

LIEAGSituações Especiais

Imunossuprimidas

• Recomendações: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatológico de LIEAG é a mesma que para as demais mulheres. Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame citopatológico semestral por dois anos, e anual após este período.

Lesão Intraepitelial de Alto Grau não Podendo Excluir Microinvasão ou Carcinoma Epidermoide Invasor

LIEAG não podendo excluir

microinvasãoou CEI

Colposcopiano CRSM

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

Pós-menopausaImunossuprimidas

• As recomendações para mulheres com até 20 anos, pós-menopausa e imunossuprimidas são as mesmas para as demais mulheres.

Situações EspeciaisGestantes

• Para as gestantes, somente na presença de alteração colposcópica sugestiva de invasão, deve ser realizada uma biópsia.

• Na sua ausência, os demais procedimentos diagnósticos (EZT ou conização) devem ser realizados somente 90 dias após o parto.

Adenocarcinoma in Situ (AIS) e invasorAdenocarcinoma

in situ (AIS) e Invasor

Colposcopia (e avaliação endometrialem mulheres com 35 anos ou maisou, abaixo dessa idade, se presente

sangramento uterino anormal, anovulaçãocrônica ou obesidade)

Situações EspeciaisMulheres até 20 anos

Pós-menopausaImunossuprimidas

• Mulheres até 20 anos, pós-menopausa e imunossuprimidas devem ser investigadas da mesma forma que as demais mulheres.

Situações EspeciaisGestantes

• Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é factível.

• A biópsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de doença invasiva e a conização, caso indicada, deverá ser realizada 90 dias após o parto.

Prevenção do câncer de mamas

• Segundo o documento de consenso do MS “Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção”.

Prevenção do câncer de mamas• São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o

desenvolvimento do câncer de mama:

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;

- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;

- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

Prevenção do câncer de mamas • DETECÇÃO PRECOCE• Rastreamento por meio do exame clínico da mama (ECM), para as todas

as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;

• - Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;

• - Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;

• - Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

Prevenção do câncer de mamas• Recomendações para a Enfermagem• A atuação do enfermeiro deve ser iniciada logo após o diagnóstico, por

meio da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasião da internação e antes de cada modalidade terapêutica. No pós-operatório deve-se avaliar a ferida operatória e orientar para a alta, direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o sítio cirúrgico, dreno, além do membro homolateral).

• No momento da alta hospitalar deve-se encaminhar a mulher para grupos de apoio interdisciplinar que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando à reintegração à vida cotidiana. Por fim, no seguimento ambulatorial da ferida operatória deve-se avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar punção de seroma e acompanhar a mulher durante todo o período de cicatrização

Boa Vista é a capital e o município mais populoso do estado brasileiro de Roraima. Concentrando aproximadamente dois terços dos roraimenses, situa-se na margem direita do rio Branco. É a única

capital brasileira localizada totalmente ao norte da linha do Equador.

Obrigado

FIM