saúde mental e pré-escola · 2011-08-30 · ser incontrolável, pelo menos a maior parte do...
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PAPRÉ: Programa de Avaliação e Acompanhamento ao Pré-Escolar
Psiquiatria: Gabriela DiasFonoaudiologia: Katia BadimNeurologia: Débora Fernandes
Pediatria: Beatriz Salgado
Setor de Neuropsiquiatria Infanto – JuvenilCoordenador Geral: Dr. Fábio Barbirato
História do PAPRÉ● Março / 2007 – 1ª avaliação
○ (demanda espontânea)
● Novembro / 2007 – divulgação na mídia ○ 50 vagas preenchidas em 2 dias
● 2º semestre / 2008 – início da avaliação fonoaudiológica
● Futuro:○ Orientação aos pais (Psicoeducação)○ Avaliação pediátrica do desenvolvimento ○ Avaliação neuropsicológica
Diagnóstico Psiquiátrico na Pré-Escola???
● “Inapropriado”● “Hiperpatologiza”● “Medicaliza” variações
normais, diferenças individuais, perturbações transitórias, e distúrbios de relacionamento Burke, 2003
Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares
● O período pré-escolar envolve um momento de intenso desenvolvimento físico e emocional
● Indivíduos que não tem um desenvolvimento normal (ex: sindrômicos), poderiam ser inapropriadamente diagnosticados com algum transtorno psiquiátrico
● DSM e CID não valorizam as variações no desenvolvimento emocional e comportamental
Críticas ao Diagnóstico Psiquiátrico em Pré-Escolares
● Crianças mais jovens poderão ser rotuladas com doenças causando prejuízo ao longo de sua vida
● Alguns dos comportamentos problemáticos em crianças pequenas poderão estar localizados não nas crianças, mas sim nos relacionamentos com os pais e/ou no ambiente.
Helen Egger, 2006● Com exceção dos Transtornos do Espectro
Autista e do TDAH, devemos ter em mente que existem outros transtornos comuns em crianças pequenas ou pelo menos início de alguns sintomas de futuras psicopatologias.
Apresentação Clínica
● Aproximadamente 10% dos pré-escolares apresentam algum transtorno psiquiátrico grave causando grande comprometimento
Egger et al.,2006
● Ainda limitadas, crescentes evidências demonstram a validade do diagnóstico psiquiátrico em pré-escolares.
Lahey et al. 1998 e 2004;
Luby et al. 2002, 2003, 2004 e 2006;
Keenan et al. 2001 e 2004;
Scheeringa et al. 1995, 2001, 2003 e 2005
O que já sabemos?● Existem poucos estudos sobre os transtornos
psiquiátricos no pré-escolar.● Exceção : AUTISMO
○ Critério diagnóstico claro○ Entrevistas diagnósticas definidas
Egger, 2004
Questões Clínicas Importantes● Como diferenciar o comportamento NORMAL e
PATOLÓGICO nos pré-escolares???● Como conduzir as avaliações???● Como avaliar a eficácia do tratamento???
Egger, 2004
Avaliação Abrangente● Múltiplos domínios
○ Criança
○ Pais / Cuidadores / Família
○ Escola / Creche
● Múltiplos informantes○ Pais ou Cuidadores “Primários”
○ Professores ou outros Adultos importantes
○ A própria criança
● Múltiplos modos de acesso● Multidisciplinaridade
○ Psiquiatras, psicólogos / Pediatras, neurologistas / Fonoaudiólogas
Egger, 2004
Avaliação – Creche / Escola● Funcionamento da criança na creche / escola● Impacto dos sintomas no ambiente escolar
Egger, 2004
Validade do TDAH no Pré-Escolar
● A validade do TDAH no pré-escolar já é estabelecida.
Lahey et al., Arch Gen Psych, 2006.
Lahey et al., Am J Psychiatry, 2004.
● Diagnóstico mais comum nessa idade.Wilens et al., 2002
Cuidados no Diagnóstico
Benefício da Identificação Precoce → IntervençãoX
Potencial Tratamento de Pré-Escolares sem TDAH
Greenhill et al., 2008
Pré-Escolar (3-5 anos)● Parece “movido a motor”● Dificuldade em completar tarefas do dia-a-dia● Diminuição e/ou agitação do sono● Curiosidade excessiva● Dificuldades familiares (ex: obter/manter babás)
Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry. 1984Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998
Pré-Escolar (3-5 anos)● Brincadeiras destrutivas● Necessidade constante de atenção familiar● Atraso no desenvolvimento motor ou na
linguagem● Birras excessivas (mais graves e freqüentes)● Intolerantes à frustração (principalmente os
meninos)
Campbell SB, et al. J Am Acad Child Psychiatry. 1984Greenhill LL. J Clin Psychiatry. 1998
Diagnóstico Diferencial● Transtorno de linguagem, baixa acuidade
auditiva, otite média ● Apnéia do sono● Transtorno Invasivo do Desenvolvimento● Transtorno Opositivo Desafiador, Transtorno de
Conduta e Agressividade
Luby, 2006
Diagnóstico Diferencial (Desenvolvimento)
● Desenvolvimento normal● Desenvolvimento apropriado da ansiedade
(medos)● Desenvolvimento apropriado da oposição
Tratamento Farmacológico● Literatura Atual:
○ Metilfenidato (10 estudos controlados, duplo-cego)● PATS (Preschool ADHD Treatment Study)
○ Metilfenidato em crianças de 3 a 5 anos de idade.
Metilfenidato: não é aprovado para uso nesta faixa etária
Possíveis Questões para Avaliação Inicial
● Seu filho se interessa por bebês ou por outras crianças?
● O seu filho costuma apontar com o dedo alguma coisa que esteja longe indicando interesse (ou seja para que você olhe)?
● Ele costuma trazer objetos para lhe mostrar?● O seu filho costuma te imitar? (por ex se você faz um
som ou uma cara engraçada, ele tenta te imitar?)● O seu filho olha para você quando você o chama pelo
nome?
Carter, 2006
Possíveis Questões para Avaliação Inicial
● Se você apontar para um brinquedo na sala, ele olha para o brinquedo?
● O seu filho costuma fingir que abraça uma boneca ou alimenta um animal ou finge outras coisas?
Carter, 2006
ATENÇÃO / CUIDADO● "Não se preocupe ...”● "Einstein começou a falar tarde..." ● "Os meninos desenvolvem mais lentamente do
que as meninas...”● "Ela vai crescer e isso melhora...“
A chave para a identificação precoce é saber quando uma criança se afasta de
um desenvolvimento saudável.
Ansiedade Clinicamente Significativa Significa...
● Causar sofrimento à criança, ou levá-la a evitar atividades ou locais associados à ansiedade ou medo.
● Aparecer em 2 ou mais atividades diariamente.● Ser incontrolável, pelo menos a maior parte do
tempo.● Persistir por pelo menos 2 semanas● Prejudicar o funcionamento da criança ou da
família.
Egger, 2007
Tratamento
● O tratamento medicamentoso dos Transtornos Ansiosos em pré-escolares deve ser evitado.
● Para o TOC há evidência sobre o uso da medicação, porém deve ser associada a TCC.
● Se necessário medicar:○ Comece devagar, siga devagar○ Evite usar mais de uma medicação○ Monitore a efetividade e os efeitos colaterais○ Sempre faça uma tentativa de descontinuar
Egger, 2007
Pré Escolares com Depressão● Apresentam comprometimento em múltiplos contextos● São mais comprometidos que os pacientes com
transtornos de ansiedade.● Mantém o comprometimento mesmo quando há
comorbidade com TDAH e esta está controlada.
Luby, 2007
Sintomas para Diagnóstico Diferencial
● Anedonia● Culpa● Fadiga excessiva● Diminuição das habilidades cognitivas
Luby et al., 2009
O Transtorno do Humor Bipolar é pouco reconhecido e pouco diagnosticado em
crianças e adolescentes.
PRÉ-ESCOLAR ???
Dificuldades no Diagnóstico
● Desenvolvimento infantil: NORMAL x PATOLÓGICO● Dificuldade da criança em descrever os sintomas ● Poucos estudos sobre fenomenologia, critérios
diagnósticos, curso, comorbidade e tratamento● DSM-IV
Características do THB no Pré-Escolar
● Atividade extrema (não pára)● Inquietação, faz coisas bobas● Explosivo e irritável● Muda rapidamente de um ponto a outro● Fala muito● Precisa de poucas horas de sono● Acredita que pode fazer coisas grandiosas, de
maneira irreal
Carlson GA et al. 2005 AACAP
Concluindo…● A relação entre criança e cuidador é o foco
principal de avaliação e intervenção, não somente pelo fato de pré-escolares sejam tão dependentes do contexto de seus cuidadores, mas também porque a competência da criança pode variar enormemente em diferentes relações.
Concluindo…● Avaliação na infância é sempre considerada
uma forma de intervenção, já que pode ter impactos importantes tanto na criança quanto na família
Concluindo…● Tratamento deve ser abrangente, multimodal,
integrado e com foco na família● Esforços e intervenção sempre envolvem
prevenção já que a criança está sempre crescendo e desenvolvendo, e a trajetória de desenvolvimento da criança deve se considerada, não somente as adaptações “aqui e e agora”.
Concluindo…● A complexidade dos problemas das crianças
devem ser correlacionadas pela abrangência de nossos esforços em:
○ Minimizar seu sofrimento ○ Reduzir seus desvios de desenvolvimento○ Aprimorar seu desenvolvimento ○ Instigar suas competências