Programa Paidéia deSaúde da Família

S A Ú D E

A criação de

equipes de

referência tornou

o atendimento

médico no

município mais ágil

e abrangente

(CAMPINAS, SP)

Pesquisadores

Eduardo de Lima Caldas > Economista,

mestre em Administração Pública e Governo

(FGV-EAESP) e Ciência Política (USP),

doutorando em Ciência Política (USP), faz parte

da equipe técnica do Instituto Pólis

Estêvão Passos Eller > Graduando em

Administração Pública na Escola de Administração

de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio

Vargas (FGV-EAESP) e monitor acadêmico do

Programa Gestão Pública e Cidadania

Campinas é o terceiro município do Estado de São Paulo em ter-mos populacionais, totalizando mais de um milhão de habitantes.Além disso, a cidade é o pólo da Região Metropolitana de Campinas,possui um dos maiores centros tecnológicos do país e, dessa forma,depara-se com todas as complexidades e dificuldades de um municí-pio de grande porte.

O Programa Paidéia de Saúde da Família foi formulado pelosgestores públicos municipais de Campinas especificamente para aten-der a demandas e responder a desafios colocados para municípiosgrandes, com população superior a 200 mil habitantes. Trata-se, naverdade, de um conjunto de correções e complementações ao Pro-grama Saúde da Família (PSF), voltadas para municípios de grandeporte. Segundo os gestores do Programa Paidéia, o Programa de Saú-de da Família é suficiente para os municípios pequenos, mas insufici-ente para municípios com grande população.

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Histórico

Desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), com aConstituição Federal de 1988, muitos municípios buscam implantarsistemas locais de saúde capazes de universalizar o atendimento demaneira ágil, humanizada, capaz de resolver problemas de doença egarantir preventivamente a saúde integral dos indivíduos e das famí-lias. Entretanto, mesmo em municípios com tradição na oferta de ser-viços de saúde pública, os resultados alcançados são insuficientes. Nãoé raro ouvirmos queixas dos usuários quanto aos serviços prestados,o tamanho das filas, o tempo de espera, a ausência de profissionais,dentre outros problemas.

Diante dessas dificuldades e de diversas experiências localizadas,como também influenciado por programas existentes na Europa,Canadá e Cuba, o Ministério da Saúde criou no Brasil, em 1994, oPrograma de Saúde da Família, com o intuito de interiorizar o SUS.Naquele período, a prioridade foi lançar o Programa nas regiões maispobres e carentes de cuidados médicos. De acordo com o Programa, asaúde da família, seja qual for a sua estrutura social, não deve somen-te ser compreendida como assistência médica scrictu sensu, mas comoarticulação entre assistência médica e um conjunto de ações que con-siderem a realidade psíquica, social e cultural das referidas famílias.

Em Campinas, constatou-se que o modelo proposto pelo gover-no federal era insuficiente para trabalhar com as complexidades deum município de grande porte. Daí surge, em janeiro de 2001, frutodo acúmulo e da tradição em saúde coletiva no município, o Progra-ma Paidéia de Saúde da Família. Paidéia é uma palavra grega que sig-nifica “desenvolvimento integral do ser humano”. Isso representa oque o Programa da Secretaria de Saúde de Campinas almeja: cuidarda saúde, da educação, das relações sociais, do ambiente e fazê-lo res-peitando as diferenças entre as pessoas e os grupos.

O Programa reorganiza as instituições para que elas possam cum-prir funções pedagógicas, além de promover atenção básica, prevenirriscos, cuidar de doenças e da reabilitação de pessoas com problemas

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crônicos. Além das características do PSF “tradicional”, como avinculação das famílias a uma equipe de profissionais da saúde, o focona família e não apenas no indivíduo e ações voltadas para a prevençãode doenças; o Programa Paidéia se distingue pela formação de equipesmultiprofissionais, com capacitação e ambiente propício à troca e à“soma” de saberes e pelo atendimento diferenciado dos usuários dosistema, não mais de acordo apenas com o agendamento prévio ou coma ordem de chegada no posto de atendimento, mas considerando ascondições emergenciais e os riscos que correm os usuários.

Objetivos

O Sistema de Atendimento Básico de Saúde de Campinas estáalicerçado na Rede de Atendimento Básico e no Programa Paidéia deSaúde da Família. A Rede de Atendimento Básico está organizada emcinco distritos, que se subdividem em unidades de saúde. Ao todo são46 unidades de saúde e 13 módulos (extensões das unidades alocadasem bairros de difícil acesso) distribuídos nos referidos distritos. Essarede capilar é a referência física do sistema e das equipes que operamo sistema.

O Programa Paidéia, por sua vez, estrutura e organiza as ações deatendimento básico, cuja base é a rede de unidades de saúde, e tem osseguintes objetivos:

• Garantir ações de saúde baseadas no vínculo entre os profissio-nais de saúde e um número determinado de famílias, que mo-ram próximas umas das outras;

• Ampliar a ação dos profissionais da saúde para além da saúdecurativa e compartimentada;

• Ampliar e garantir a participação dos trabalhadores da saúde edos usuários do sistema nas tomadas de decisões quanto ao pla-nejamento, gerenciamento e avaliação das ações programáticas;

• Garantir aos usuários acesso ao sistema.

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Além dos objetivos, são definidas metas específicas anualmente.As metas definidas em 2003 foram:

• Formar 100 equipes de referência completas, cada qual com ummédico da família em tempo integral, um médico pediatra (20horas semanais), um médico ginecologista-obstetra (20 horassemanais), um enfermeiro, três auxiliares de enfermagem, qua-tro agentes comunitários de família, um dentista e um auxiliarde consultório dentário;

• Constituir mais 50 equipes de referência, completando, portan-to, 150 equipes de referência (atingir cobertura efetiva de 100%das famílias dependentes do SUS em Campinas);

• Criar em todas as unidades de saúde, Núcleos de Saúde Coletivacom a participação de pelo menos três profissionais da saúde;

• Implantar o Sistema de Acolhimento em todas as unidades de saú-de, possibilitando a identificação imediata dos problemas dos usu-ários, o encaminhamento e atendimento imediatos dos mesmos;

• Aumentar a quantidade de atendimentos domiciliares, facili-tando, portanto a identificação e o acesso das pessoas acamadase imobilizadas;

• Cadastrar as famílias atendidas e manter uma relação numéricade 1.200 a 1.500 famílias por equipe de referência, para não so-brecarregar as equipes.

Tanto os objetivos, quanto as metas do Programa, estão orienta-dos pelos princípios da universalização do sistema, da facilitação doacesso, da humanização do atendimento e do aumento da capacidadede resolução de problemas relacionados à saúde da família, em seusaspectos psíquicos, físicos, biológicos e sociais.

Implantação e Funcionamento do Programa

Em janeiro de 2001, havia duas estratégias para iniciar a implan-tação do Programa Paidéia de Saúde da Família: o desenvolvimento

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de um projeto-piloto ou a implementação em toda a rede de unida-des de atendimento. A expectativa de resultados limitados decorren-tes da implantação do piloto e a necessidade de um esforço adicionalna gestão de dois sistemas paralelos, além do entendimento que oPrograma seria constantemente revisado e modificado levaram osgestores a optarem pela segunda estratégia, ou seja, a implementaçãodo Programa em todo o município.

Uma vez definida a estratégia, foram mobilizados os profissio-nais da Secretaria de Saúde, realizado concurso público paracontratação de novos profissionais, definidos coordenadores do Pro-grama por distrito e por unidade, e implementados componentes doPrograma nas unidades de atendimento de saúde.

O Programa Paidéia está estruturado a partir de cinco componentes:

• Adscrição da clientela: trata-se de registrar e circunscrever as fa-mílias. Esse trabalho é feito tanto no posto de atendimento, quantopelas equipes de referência em visitas às residências. A adscrição éfundamental para criação do vínculo entre a equipe de referênciae as famílias.

• Equipe de Referência: esta equipe, como diz o próprio nome, é areferência de saúde para a família visitada, que passa a ter umaequipe de sua confiança. Uma das primeiras tarefas das equipes,realizada pelos agentes de saúde, foi cadastrar as famílias da re-gião. Estas equipes também são responsáveis por definir o plane-jamento operacional das atividades.

• Acolhimento: realizado geralmente por um auxiliar de enferma-gem na unidade de atendimento, consiste em uma escuta qualifica-da, numa conversa para encaminhamento aos serviços de saúde.Esse procedimento aumenta o vínculo do usuário com o sistemade saúde e melhora a capacidade de resolução dos problemas, umavez que o usuário é encaminhado imediatamente para o atendi-mento de que necessita. Da mesma forma que o usuário recebe aequipe de referência em suas residências, o auxiliar de enfermagemrecebe os usuários nas unidades de atendimento.

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• Núcleo de Saúde Coletiva: composto por representantes dasequipes de referência que se reúnem periodicamente para dis-cutir questões que não fazem parte dos atendimentos e têm umcaráter mais estratégico. O Núcleo de Saúde Coletiva do BairroSão Cristóvão, por exemplo, organizou o planejamento anualda unidade, que contemplou desde o levantamento de necessi-dades e de informações para análise das ações até a definição deações e responsabilidades. Há também iniciativas nas quais oNúcleo de Saúde Coletiva realiza atividades em escolas, comono caso de ações de promoção da saúde bucal: além da práticade escovação, os dentistas puderam registrar e classificar as cri-anças de acordo com o risco de cárie. Dessa forma, os casos sãodiscutidos coletivamente para a elaboração de projetosterapêuticos singulares.

• Colegiado Gestor: consiste em um órgão interno das unidadesde saúde, composto por representantes de cada equipe de refe-rência e pelo coordenador da unidade. O Colegiado tem o papelde decidir pela adoção de ações que vão além das consultas edos procedimentos médicos tradicionais. De acordo com a de-manda local ou a descoberta de problemas recorrentes na co-munidade, como pressão alta ou dores lombares, por exemplo,o Colegiado pode providenciar a introdução de medicinas al-ternativas, como a acupuntura ou a oferta de aulas de ginásticapostural, em parceria com grupos de apoio, organizações co-munitárias, ou mesmo com outras secretarias municipais.

As equipes de referência e os agentes de saúde

As equipes de referência realizam visitas regulares e programa-das, para diagnósticos e acompanhamento terapêutico definidos con-juntamente. Essas equipes se reúnem uma vez por semana, por pelomenos três horas, em encontros nos quais não há hierarquia e privilé-gio de encaminhamentos, na definição dos projetos terapêuticos sin-gulares para cada paciente com a saúde debilitada. Desse modo é pos-

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sível perceber quais são os problemas coletivos e individuais mais fre-qüentes na comunidade e assim definir quais os maiores riscos pre-sentes para o planejamento das ações.

O cadastro das famílias para acompanhamento posterior é umadas ações de responsabilidade das equipes de referência para realizaro acompanhamento posterior. Em São Cristóvão, por exemplo, foirealizado o cadastramento das famílias a partir do questionário ela-borado e aplicado pelas equipes de referência locais, o que demonstraque as ações são descentralizadas, não apenas desconcentradas. Se,por um lado, a descentralização, inclusive da elaboração dos questio-nários, é importante porque valoriza a iniciativa das equipes locais eo conhecimento das diversas áreas da saúde, por outro lado, implicao desafio de unificar as informações. De qualquer modo, deve-se res-saltar que as várias experiências locais auxiliaram na constituição deum formulário padrão (cadastro) para todo o município.

“O barato do Programa é que o agente é do próprio bairro”, dizuma das integrantes da equipe de agentes de saúde. De acordo comela, isso implica, por um lado, maior compromisso e maior vínculoentre os agentes e a comunidade mas, por outro, deixa de existir umarotina e um horário fixo de serviço. Além do serviço padrão, o agenteacaba atendendo durante os finais de semana e de noite também.

O agente comunitário é o elemento chave para o sucesso do Pro-grama Paidéia. É esse profissional que constrói as relações de confi-ança entre a comunidade, os profissionais e os serviços de saúde. Noúltimo concurso para agentes comunitários 20.000 pessoas se inscre-veram para disputar 500 vagas, em todas as 46 regiões. Em decorrên-cia do alto índice de desemprego, o concurso selecionou funcionáriosextremamente qualificados.

O orçamento está organizado por equipe de referência. Deve-selembrar que cada equipe de referência é responsável por aproxima-damente mil famílias. Portanto, em cada unidade de atendimentobásico há geralmente mais de uma equipe de referência.

De acordo com o gestor do sistema de saúde em Campinas, ocusto mensal de uma equipe pode chegar a R$ 34.000,00. Para o fun-

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cionamento das unidades de atendimento básico, há necessidade derecursos para manutenção e reparos, ações de educação para a saúdee equipamentos. O orçamento geral da saúde em Campinas para 2003é da ordem de R$ 240 milhões, dos quais R$ 85 milhões são transfe-rências do Ministério da Saúde. Um aspecto que se destaca é que asgestões orçamentária e financeira são centralizadas, o que dificultaalgumas ações imediatas, em decorrência dos procedimentos neces-sários para efetivação dos gastos.

Resultados

No entanto, os recursos orçamentários são apenas uma face damoeda. A outra é a qualificação e a sensibilização dos profissionais dasaúde para o Programa. Atualmente são 2.872 funcionários diretos,dos quais 45 exercem função de gerência e 2.827 desempenham fun-ções operacionais. Destes, mais de 70% são mulheres.

Além dos Núcleos de Saúde Coletiva e dos Colegiados Gestores,os Conselhos Regionais de Saúde são importantes instâncias de par-ticipação do Programa Paidéia. Cada bairro tem seu Conselho Regi-onal de Saúde, que discute as ações de saúde, mas também açõessociais e políticas em suas localidades. Alguns conselhos, mais ati-vos, realizam cursos para compreensão do orçamento e demons-tram que efetivamente buscam exercer o controle social sobre asações do governo.

Além dessas três instâncias de participação, deve-se lembrar daconstituição de redes de articulação e a participação ativa do movi-mento e dos funcionários da saúde nestas redes, compostas por asso-ciações de bairro, movimentos populares, outras secretarias, Pasto-rais (como a Pastoral da Criança), dentre outras organizações. Trata-se da ampliação e consolidação de ações definidas, em grande medi-da, nos Núcleos de Saúde Coletiva e nos Colegiados Gestores.

Indicadores dispersos revelam que o Programa Paidéia de Saúdeda Família vem se legitimando perante a opinião pública e a socieda-

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de civil organizada. Sondagens de opinião indicam o aumento da sa-tisfação dos usuários. Quanto aos profissionais, verifica-se o aumen-to de satisfação daqueles que se comprometeram com o projeto e coma efetivação de resultados. Por outro lado, também é possível perce-ber uma forte resistência de alguns profissionais, principalmente dosmédicos, descontentes com a ênfase na medicina generalista. Tam-bém há certa resistência do Conselho Regional de Enfermagem, emdecorrência do aumento de procedimentos e funções dos profissio-nais da área.

Tanto o coordenador quanto usuários entrevistados apontam oaumento da satisfação decorrente do acolhimento e do agendamentoprévio de consultas, que humanizam o atendimento, reduzindo filas,diminuindo prazos, respeitando as urgências e emergências, bem comoaumentando a capacidade de resolução de problemas do sistema desaúde municipal.

A redução das consultas pediátricas nos prontos-socorros tam-bém indica a melhoria de atendimento nas unidades de saúde. Outroindicador importante é o fato de haver aumentado em 25% a quanti-dade de profissionais atuantes no sistema, e em 49% o número deatendimentos, o que demonstra aumento no nível de acesso. No en-tanto, esse aumento do número de atendimentos deve se reduzir como tempo, como demonstrativo de efetividade das ações. Em termosespecíficos dos dentistas, somente 5% da população brasileira têmacesso a tratamento curativo. Em Campinas, o índice chega a 12% deacesso. Deve-se ressaltar também que o Ministério da Saúde reco-menda pelo menos seis consultas pré natal para as gestantes. Em Cam-pinas, 80% das gestantes fazem acompanhamento pré-natal.

Quanto ao tempo de espera para o atendimento, deve-se ressal-tar que antes da implantação do Programa demorava-se em médiadois meses para se conseguir uma consulta. Atualmente esse períodonão é superior a uma semana. Com o cadastramento das famílias fei-to pelos agentes comunitários, o atendimento passa a ser mais rápi-do, pois o paciente é orientado sobre qual unidade de saúde procurarem caso de algum problema, o que facilita o atendimento e o acessoàs informações de saúde coletadas nas visitas.

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Limites, Possibilidades e Desafios

A questão cultural é, segundo o gestor do sistema de saúde emCampinas, o principal limite imposto ao Programa, pois molda ocomportamento quanto à especialização e “compartimentacão” doconhecimento, tanto dos profissionais quanto dos usuários. Essa difi-culdade está sendo trabalhada principalmente com um programa dequalificação e sensibilização dos profissionais, em conjunto com aUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Trata-se de umcurso de formação e capacitação de 360 horas, realizado nos horáriosde trabalho.

Outro desafio enfrentado é a criação prática de uma matriz deconhecimento entre os especialistas e os médicos generalistas. As con-versas entre os especialistas e os generalistas que acontecem nas reu-niões semanais com cada equipe de saúde da família são fundamen-tais para compartilhar o conhecimento e reconhecer o usuário emsua integridade. É importante perceber que sobre este aspecto recai abarreira cultural dos médicos: os pediatras, por exemplo, brigarammuito para não implantar o PSF. Os especialistas reconhecem que oscasos encaminhados são triviais e que a valorização dos generalistasdaria conta da resolução da maioria dos problemas. Por outro lado, amatricialização seria fundamental para a resolução dos problemasmais complexos. Esse, aliás, é um desafio que, quando superado, seráo grande diferencial do Programa Paidéia em relação ao ProgramaSaúde da Família tradicional. Consideramos que esse aspecto talvezseja o mais difícil de ser replicado em municípios pequenos.

Conclusão: Programa Paidéia ePrograma Saúde da Família tradicional

No atendimento proposto pelo PSF tradicional, quando o usuá-rio vai até a unidade, geralmente ele enfrenta problemas no atendi-mento. Por outro lado, quando o médico vai até a casa do usuário,este o recebe, quando na verdade a prioridade seria atender o pacien-te quando este procurasse o serviço de saúde. Esse descompasso pode

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ser ilustrado por uma pequena história: o médico ia visitar o pacienteregularmente e sempre era recebido. Certo dia, o paciente foi até aunidade sem agendamento prévio e não recebeu o atendimento ade-quado. Quando o médico realizou nova visita à casa do paciente paracumprir sua rotina, este lhe disse: “Olha doutor, toda vez que o se-nhor veio até aqui eu o atendi sem precisar de médico. A única vezque precisei de médico e fui atrás do senhor, o senhor me mandouembora. Então eu não preciso mais do senhor”. O médico teve querepactuar a confiança de seu cliente.

As reuniões semanais das equipes de referência e a definição coletivados projetos terapêuticos são outros diferenciais entre o Programa Paidéiae o PSF. Destaca-se também que o PSF é bem visto principalmente porquem tem doença crônica. O histórico de insatisfação do usuário semdoença crônica é reduzido com o Programa Paidéia, principalmente porcausa do agendamento realizado pelos agentes comunitários, mas fun-damentalmente, pelo auxiliar de enfermagem, no momento de acolhida.Este exemplo é propício para mostrar a importância da acolhida, com-ponente do Programa Paidéia de Saúde da Família.

O Paidéia consegue aumentar o acesso do usuário, por meio dahumanização do atendimento, diferenciando-o de acordo com a ne-cessidade do paciente, o que garante alta capacidade de resolução deproblemas do sistema. Em Campinas, esse último aspecto sofrerá grandemelhora quando os gestores do Programa conseguirem convencer osprofissionais da importância de “matricializar” o conhecimento.