sbrt en metástasis óseas -...
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SBRT en metaacutestasis oacuteseas
Prof Dra Dolores de la Mata
Jefe de Radioterapia Centro de Caacutencer CMABC
VI Congreso ALATRO
Punta Cana noviembre 2017
Introduccioacuten
bull Metastasis oacuteseas es la afectacioacuten maacutes frecuente de metastasis
bull Implica dolor afectacioacuten neuroloacutegica y peacuterdida de funcioacuten y autonomiacutea
bull RTE la duracioacuten de la respuesta de paliacioacuten es 35 meses aprox y la recurrencia del tumor con una mediana de 6 meses
Yamada Cancer 2011
Bach Acta Nuerochir 199010737-43
RTE VS SBRT
RTE mtx oacuteseas
bull RTOG 0433 RTOG 9714
ndash EBRT 30Gy10fr vs 8Gyfr (se puede repetir 3 veces un vez al mes)
bull Resultados similares
bull Mayor frecuencia reirradiacioacuten grupo 1 fr
Haley roja
Palliative radiation therapy for bone metastases Update of an
ASTRO Evidence-Based Guideline PRO 2017
RTE vs SBRT
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Introduccioacuten
bull Metastasis oacuteseas es la afectacioacuten maacutes frecuente de metastasis
bull Implica dolor afectacioacuten neuroloacutegica y peacuterdida de funcioacuten y autonomiacutea
bull RTE la duracioacuten de la respuesta de paliacioacuten es 35 meses aprox y la recurrencia del tumor con una mediana de 6 meses
Yamada Cancer 2011
Bach Acta Nuerochir 199010737-43
RTE VS SBRT
RTE mtx oacuteseas
bull RTOG 0433 RTOG 9714
ndash EBRT 30Gy10fr vs 8Gyfr (se puede repetir 3 veces un vez al mes)
bull Resultados similares
bull Mayor frecuencia reirradiacioacuten grupo 1 fr
Haley roja
Palliative radiation therapy for bone metastases Update of an
ASTRO Evidence-Based Guideline PRO 2017
RTE vs SBRT
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
RTE VS SBRT
RTE mtx oacuteseas
bull RTOG 0433 RTOG 9714
ndash EBRT 30Gy10fr vs 8Gyfr (se puede repetir 3 veces un vez al mes)
bull Resultados similares
bull Mayor frecuencia reirradiacioacuten grupo 1 fr
Haley roja
Palliative radiation therapy for bone metastases Update of an
ASTRO Evidence-Based Guideline PRO 2017
RTE vs SBRT
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
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ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
RTE mtx oacuteseas
bull RTOG 0433 RTOG 9714
ndash EBRT 30Gy10fr vs 8Gyfr (se puede repetir 3 veces un vez al mes)
bull Resultados similares
bull Mayor frecuencia reirradiacioacuten grupo 1 fr
Haley roja
Palliative radiation therapy for bone metastases Update of an
ASTRO Evidence-Based Guideline PRO 2017
RTE vs SBRT
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
RTE vs SBRT
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT INDICACIONES CLIacuteNICAS
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT caracteriacutesticas
Ventajas bull Menor duracioacuten tx
bull Administracioacuten dosis ablativa
bull Reduccioacuten volumen tx
bull Potencial alivio maacutes raacutepido del dolor
bull Potencial mayor duracioacuten respuesta
bull Mayor efecto en tumores radiorresistentes
Desventajas bull Mayor duracioacuten de la sesioacuten
bull Limitacioacuten uso en emergencias
bull Alto riesgo tejido sano inmediato
bull No se puede usar en lesiones grandes
bull La tecnologiacutea requerida no disponible en todos los centros
bull No incluye enf subclinica en el tx
bull Limitacioacuten la reproducibilidad de la seguridad y efectividad de estos esquemas
bull Resultados a largo plazo
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT mtx oacuteseas justificacioacuten
bull Disminuir dosis meacutedula espinal y meacutedula oacutesea
bull Ventaja estructura con poco movimiento
bull Faacutecil IGRT precisioacuten 15mm
bull Alivio siacutentomas precoz
ndash 2sem vs 4sem o 24h
ndash Impacto positivo en QoL
ndash Control local 95 con una mediana de duracioacuten de 133m
Yammada 2008 Chang 2007 Ryu 2007 Ryu 2003 Ho 2007 Yin 2008 Ryu
2004 Gertzen 2005 Degen 2005 Degen 2005 Ryu 2008
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Desventajas SBRT
bull Manejo suboacuteptimo en tto multinivel (gt3)
bull El problema del margen principalmente en pacientes con enfermedad epidural
bull Incrementa el riesgo de fx vertebral
bull Ausencia de evidencia nivel 1
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Caraacutecteriacutesticas Inclusioacuten
Rx Lesiones mtx espinal o paraespinal lt2 nivel contiguos oacute 3 niveles no contiguos
Paciente Edad gt18a Kf gt40-50 Medicamente inoperable o rechazo Sx
Tumor Histologiacutea tumor Biopsia lesioacuten oacutesea si dx Oligomtx o soacutelo lesioacutenes oacuteseas
RT previa RTE lt45Gy dosis total Fallo Sx a ese nivel CV Presencia enf residual postSx
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Caraacutecteriacutesticas Exclusioacuten
Rx RMN no se puede completar Compresioacuten meacutedula gt25 Compresioacuten epidural o cauda equina Inestabilidad CV que requiere estabilizacioacuten Sx Tumor localizado lt5mm de medula o cauda equina (relativo)
Paciente Enf Tejido conectivo activa Empeoramiento deficit neuroloacutegico No tolerancia posicionamiento en la mesa
Tumor Histologiacutea radiosensible como MM Enf extraCV no candidato a recibir tto activo
RT previa Previo SSRS al mismo nivel Tto radionucleido sisteacutemcio lt30 dias previoSSRS RTE lt90 diacuteas QT lt30 diacuteas
Palliative Radiotherapy for Bone Metastases An ASTRO Evidence-Based Guideline
Palliative radiation therapy for bone metastases ASTRO Evidence-
Based Guideline IRJOBP 2011
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
PRISM score (MDACC)
Paraacutemetros SCORE
Femenino +2
c10 puntos gtKf 60 +1
Sx previa +2
RT previa -2
Cada oacutergano afecto ademaacutes de hueso -1
SBRT mtx solitaria +3
Tiempo al dx mtx +3
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
GRUPOS SCORE rango
Grupo 4 lt1
Grupo 3 1-3
Grupo 2 4-7
Grupo 1 gt7
Prognostic Index for Spine MTX
200p prospectivo no validacioacuten ext
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
PRISM score (MDACC)
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Evaluacioacuten inestabilidad CV
bull SIPS_ Spine inestability neoplastic score lt7
Fisher verde 2014 969
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
NOMS Mtx espinales
Barziliai Bilsky JCO 35 2017
Laufer Oncologist 18 2014
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
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bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
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iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Escenarios SBRT
Sahgal reRT
Pacientes naiumlve
Postoperatorio
reRT
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT RESULTADOS CLIacuteNICOS
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
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Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
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ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
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ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
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ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
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Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
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bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
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iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
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ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT de novo
bull Revision sistemaacutetica
bull 14 artiacuteculos
bull Dosis media 24-27Gy1-3fr
bull CL 85-90 1a
bull SG 15-19m
bull Alivio del dolor (3 estudios) 50
bull Fractura compresioacuten vertebral 9
Husain J Neuro Spine 2107
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Study ptlesion Equipment Dose FU LC Toxicity
Gerszten 2007 393500 344 prior EBRT
CK 201 125-25 21 88 86 pain No RM
Gerszten 2009 26267 CK 181 16 92 pain no RM no RR
Ryu 2004 4961 Novalis 10-161fr 6-14m 93 no RM no RR
Rock 2006 1818 Novalis 1161 6-16 7m 94 rx no RM no RR
Gibbs 2007 7410250 CK 14-251-5 9m 84 pain 3 RM
Yamada 2005 21211 LINAX 20-305 7m 81 no RM no RR
Yamada 2008 93103 LINAC 241 18-24 15m 90 no RM no RR
Nelson 2009 323322 LINAC 14-301-4 6 m 88 no RM no RR
Shenan 2009 40110 tomo 1731 10-24 127 82 85 pain 73 chyposis progressive
Chang 2007 637435 LINAC 305-273 213 84 no RM no RR
AMDUR 2009 212512 LINAC 151 96 43 pain -
Mahadevan 2010 608181 CK 243 25-305 touch cord
12 93 65 pain
4 neurologic deficict
Garg 2011 596363 LINAC 305 273 176 76 2 grade 3 neuro
Damst 2011 979797 LINAC 20-305 12 20-55 30-74 no RM no RR
JIN 2009 2431 mieloma Novalis 161 10-18 11 100 no RM no RR
Ryu 2010 6285 novalis 161 (12-20 115 81 no RM no RR
Moulding 2010 21210 LINAC 241 18-24 103 81 no RM no RR
No MR Grade 3 NRL
Respta dolor 77-91
Jabbari Siavash MD Gerszten Peter C Cancer Journal 2016 22 (4) 280ndash289
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
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Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
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Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
reRT SBRT bull Revision sistematica 9 estudios 4 series de casos 4
retrospectivos 1 prospectivo 1 estudio fase III
bull CL 75 (66-90)
ndash Fase III reRTE 8Gy1fr vs 20 Gy5fr respuestas 45-51
bull Alivio dolor 65-81
bull Sobrevida media 10 m
bull Riesgo de fractura por compresioacuten (VCF) 12 (0-22)
bull Mielopatia 12
bull Recaiacuteda Recaiacuteda dolor 7 Recaiacuteda pericampo 5 Gertzen no recaiacutedas ldquoin-fieldrdquo
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
reRT SBRT
Myrehaug S ET AL J Neuro Spine 2017 27 oct427
Estudio Tipo estudio
Dosis previa (RTE)
Equipo RT Dosis tx CL 1a Control dolor
VCF Mielopatia
Sahgal 2009 Retrop 3725 36 Gy Cyberknife 24Gy3fr 82 - - 0
Garg 2011 Fase III 6359 33 Gy IG-IMRT 27Gy3fr 220-30Gy5fr
76 77 - 2
Damast 2011
Retrop
9292 30 Gy IG-IMRT
20-30Gy5fr 66 - 9 0
Mahadevan 2011
Retrop
8160 30 Gy Cyberknife
24Gy3fr 25-30Gy5fr
90 79 - 4
Ahmed 2012 Prospec 8566 30 Gy IG-IMRT 24Gy3fr 83 - 1 1
Chang 2012 Prospec 180142
39 Gy Cyberknife
20Gy1fr 81 81 0 0
Thibauit 2014
Retrop
7137 30 Gy IG-IMRT 24Gy2fr 73 - - -
Thibauit 2015
Retrop
5640 24 Gy2fr IG-IMRT 30Gy4fr 83 - 0 0
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
reRT SBRT
bull Datos prospectivos 75 CL 1a
bull Retrospectivos multinstitucionales 66-92 CL 1a
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 18Gy1fr 24Gy3fr
bull Toxicidad aceptable
ndash No mielopatia
ndash 45 riesgo fx vertebral
Hashmi Jneur Spine 2016 jun 24
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
reRT SBRT
bull MDACC fase III
ndash 215p RTE 30Gy10fr
ndash 27Gy3fr oacute 30Gy5fr
ndash Dmaacutex medula 9Gy
Ghia
Institucioacuten MD Anderson
Seleccioacuten Oligometastasicos
Pacientes N=149 sin compresioacuten medular
Etapificacion RM
Equipo CT-guided SBRT (CT-LINAC system [ExaCT targeting system Varian Medical Systems Palo Alto CA USA] or Trilogy treatment delivery systems with On-Board Imager Cone Beam CT [Varian Medical Systems])
Dosis 27-30Gy3Fx
Medula oacutesea 10Gy 001cm3
Toxicidad aguda
Nauseas vomito diarrea y disfagia
Toxicidad croacutenica
No se presento
Resultados Control del dolor BPI 4 semanas (p 00076) Disminucioacuten opioides 20 del basal (p 001) OS 1ordf 805 y 2ordf 724
Lancet Oncol 2012 13 395ndash402
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Int J Radiation Oncology Biol Phys Vol 82 No 1 pp 107ndash116 2012
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT hueso no CV
bull Estudio Cliacutenica Mayo restrospectivo con 74 pt
ndash 31 prostata mtx 65 pelvis
ndash 24Gy1fr 50Gy5fr
ndash CL 1 a 918
bull Mayor riesgo hsitologias radioresistentes (p=003)
bull Mayor numero de mtx presentes (plt001)
ndash SLE-SBRT 97 m
ndash Toxicidad astenia flair 10
ndash PTV aprox 74 cc
Owen PRO 2014 e 149
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
SBRT hueso no CV
bull Hasta 33 localizados fuera CV
bull Sacro 18Gy1fr 23 reRT NO TOX
bull Pittsburg 15Gy1fr todos control dolor
ndash No tox NRL 6 meses
bull 93 control dolor
Gibbs Neurosurg Focus 2003 15E8
Gerszten Neurosurg Focus 2003 15E7
Mitzumoto IRJOBP 27 2011
Paulino HMH J ONCOL stereotactic body radiotherapy in the management of painful bone metastasis
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
8-24 1
8-9 3
4-6 5
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
DOSIS
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
bull SIB
ndash GTVCTV
Sohn J Korean Neurosug Soc 2012 511-7 review
IJROBP Vol 71 No 3 pp 652ndash665 2008
Sahgal reRT roja 2009 74723-31
Ryu 2007
Gertzen 2005
Nyguten 2010
Yamada 2008
Folkert IJROBP 2014
RT Radiorresist GTVCTVfr
Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
DOSIS
bull Fase I de 10-20 Gy con incremento de dosis de 2Gy
ndash mejoriacutea gt16Gy con control dolor 80
bull Limitante MTD meacutedula espinal
bull DOSIS
ndash No diferencias fr
ndash Considerar gt1 fr
bull Si hay 3 cuerpos vertebrales postop CV cervical
DosisFr fr
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DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
ndash Sarcoma
ndash Melanoma
ndash tumor renal
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Radiosensible
Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
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Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
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ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
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Cleveland 16Gy
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Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
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bull No neumonitis
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ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
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Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
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bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
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Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
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ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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bull QALY beneficio 008
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eficaz
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
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ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
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Gracias por su atencioacuten
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ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
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Inmovilizacioacuten
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bull No prono
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ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
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Contorneo
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Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
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bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
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Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
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ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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eficaz
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ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
DOSIS bull Dosis altas recomendadas en tumores radioresistentes
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Naiumlve 24Gy16Gy1fr 18Gy16Gy1fr
RT previa
27Gy24Gy3fr 27Gy21Gy3fr
SSRS TIPS PLANEACIOacuteN
Inmovilizacioacuten
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iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
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bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
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RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
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Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
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ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
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Rades roja 2005 63 872-5
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Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
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Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
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Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
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ndash D1cc 11Gy
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bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
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Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
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IGRT
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Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
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Costo-efectividad
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bull QALY beneficio 008
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ndash El ahorro que supone QALY
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eficaz
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ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
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Gracias por su atencioacuten
SSRS
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Futuro
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bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
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Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
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bull V90_D100 (gt 100)
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bull 31 estudios
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bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
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ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Inmovilizacioacuten
bull CV Cervical maacutescara
bull Resto del cuerpo cualquiera
bull No prono
bull CT sim cortes lt25-3mm
bull Precision IGRT 2mm
bull Fusioacuten RMN
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
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X10 $
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Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
iquestCuaacutentas vertebras se pueden tratar
bull NRPS score
ndash 1gt5
ndash 3gt5 3 sitios como maacuteximo 2 niveles contiguos
RTOG 0631
Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
iquestCuaacutendo SBRT amp postCx
bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
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Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
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eficaz
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
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Contorneo
bull Fusioacuten RMN T1 contraste T2
ndash Preop incluir lesioacuten visible y partes blandas
ndash Postop lesion inicial cambios lecho NO instrumentacion
bull Lesiones epidurales con gapgt3mm con meacutedula
bull Masa paraespinal lt5cm de tamantildeo
bull GTV sin margen MLC 2-3mm apertura
bull V90_D100 (gt 100)
RTOG 0631
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
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bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
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bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
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bull GRADO 2 ESOFAGO
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ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
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eficaz
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
PVR medula 5-6mm craacuteneo caudales
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bull Revisioacuten Cochrane Database of Systematic Reviews) 2000-2011
bull 31 estudios
ndash cicatrizacioacuten herida o fusion oacutesea no fueron objetivos estudios
ndash Complicaciones cicatrizacioacuten herida fue discutida en 6 estudios (20)
bull Estudios en animales con limitaciones de reproductiblidad en humanos sugieren
ndash1 sem es recomendable entre SXampSBRT oacute SX amp SBRT
Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
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Tolerancia meacutedula
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MSKCC 15Gy 2ml
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Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
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bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
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bull QALY beneficio 008
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ndash Costo extra de manejo de toxicidad
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Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
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ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
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Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
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bull 31 estudios
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Itshayek E Cohen JE Yamada Y Neurol Res 2014 Jun36(6)510-23
Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
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MSKCC 15Gy 2ml
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bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
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bull No control heterogeneidad
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IGRT
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Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
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bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
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SSRS
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Futuro
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Guiacutea contorneo cuerpo vertebral
STAPLE consenso Cox roja 2012 83(5)e597
Tolerancia meacutedula
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bull MSKCC
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ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
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MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
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bull Grado 2 BRONQUIO
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bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
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IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
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bull SRS $11812 vs EBRT $13745
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X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Tolerancia meacutedula
bull RTE reirradiacioacuten sin mielopatiacutea es seguro
ndash 8Gy1fr oacute 15Gy3fr oacute 20Gy4 fr
ndash BEDlt135Gy2 con intervalo 6 meses es seguro
bull MSKCC
ndash Meacutedula lt12Gy 20-30Gy5fr
ndash 76 CL 92 tasa libre afectacioacuten neuroloacutegica 1a
Rades roja 2005 63 872-5
Nieder roja 2005 61851-5
Damast MSKCC roja 2010
Garg MDACC CANCER 2011117
Yamada Cancer 2011
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
LEE REVIEW
BIJLANI Frontiers Oncol 2013 3771 wwwfrontiersinorg
X10 $
X3 $
Conclusiones bull SBRT en mtx oacuteseas es una opcioacuten de tratamiento segura y
eficaz
ndash Adecuada seleccioacuten paciente y lesioacuten
ndash Toxicidad baja seguir guiacuteas DVH-OAR MANDA MEacuteDULA ESPINAL
ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Esoacutefago
Grupo DOSIS ML Dmax
MSKCC 15Gy 2ml
Timmerman 145Gy lt5ml
RTOG 0915 lung 119 5ml 154
RTOG 0613 11 5ml 16
Lee V15 Low (oo1ml)
Cleveland 16Gy
Lee _Korea Radiat Oncol J 2013 31(4)234-8
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
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eficaz
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
a time when the usual and accepted way
of doing or thinking about something
changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Toxicidad esoacutefago y bronquio
bull GRADO 2 ESOFAGO
ndash Aparece 2-3 sem post ttx
ndash D1cc 125Gy
ndash tox 4 D1cc 24Gy
bull Grado 2 BRONQUIO
ndash D1cc 11Gy
ndash Tox 3 D1cc 21Gy
bull No neumonitis
Gomez yamada verde 2009 93414-8
ESTRUCTURA LIMITE DOSIS _MSKCC 1FR SBRT
Pulmoacuten total V20lt10
ESOFAGO Nivel 1 lt15Gy2cc Nivel 2 lt20Gy2cc
Bronquio Bronquio principal Dmaxlt dosis prescrita
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
ndash Cyberknife
bull QALY beneficio 008
bull SRS $11812 vs EBRT $13745
ndash El ahorro que supone QALY
ndash Costo extra de manejo de toxicidad
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eficaz
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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changes completely
Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
RTOG 0631
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
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ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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ndash Uacutetil en reirradiacioacuten
ndash Tecnologia EQUIPO e IGRT suficientemente precisa lt2mm
bull SBRT gt RTE tasa de respuestas y control de la lesioacutenhellip
ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Planeacioacuten
bull IMRT campos posteriores VMATRapid Arc varios arcos posteriores
bull No control heterogeneidad
bull No 105 fuera vollt3cc 1cm periferia no permitido 110 fuera GTV
IGRT
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Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
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Costo-efectividad
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ndash CL 85-90 duracioacuten respuesta 13m
bull SBRT un ESCENARIO A CONSIDERAR EN OLIGOMETASTASIS
ndash Pacientes sensibles a terapias blanco largos supervivientes
Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
IGRT
bull Reproducir el plan de tto en el equipo
Alienacion con laser
Exac Trac CBCT kVMV
port Exac Trac
Exac trac intrafraccioacuten
Costo-efectividad
bull En teacuterminos generales no hay diferencia por
ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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bull QALY beneficio 008
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eficaz
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Gracias por su atencioacuten
SSRS
ldquoparadigm shiftingrdquo
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
Costo-efectividad
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ndash EBRT $5498 vs SRS $7729 no dif SG
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bull QALY beneficio 008
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Futuro
bull Resultados
bull RTOG 0631 RTE 8Gy1fr vs SBRT 1618Gy
bull NCICSC-24 RTE 20Gy5fr vs SBRT24Gy2fr
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eficaz
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Futuro
bull Resultados
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