SBRT niercelcarcinoom (RCC)

Jochem Hes

Spec. laborant Treatment Planning

Linda Kerkmeijer

Fieke Prins

Hans de Boer

Marco van Vulpen

Sjoerd Crijns

Jan Lagendijk

Inge Bijzet

Tuan Nguyen

Geja de Kogel

Jochem Hes

Maurits Barendrecht (uroloog)

Evert-Jan Vonken (radioloog)

Team

• Niercelcarcinoom (RCC)

– 2-3% van alle kankers

– 90% van alle niertumoren

• Stijging van niercelca door o.a. toename diagnostische

beeldvorming

• Standaard behandeling:

– (Partial) nephrectomie

• Indien patient inoperabel is door comorbiditeit:

– Cryoablatie (bevriezing)

– Radio frequente ablatie (verhitting)

– Radiotherapie?

Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015

Hollingsworth JM et al, Journal of the National Cancer Institute, 2006

Achtergrond

• Radiotherapie en RCC, een aantal hordes:

1. Historisch standpunt: RCC is radioresistent

2. De nieren bewegen door de ademhaling

• Mogelijk grotere marges nodig waardoor toxiciteit ook hoger kan

worden

• Met name gezonde nierweefsel en darm

3. Nieren moeilijk zichtbaar op CBCT

• Door de onnauwkeurig match zijn mogelijk grotere marges nodig

Ljungberg B et al, European Association of Urology, 2015

De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014

Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006

Achtergrond

• ARREST Studie

Ablative tReatment of inoperable REnal cell carcinoma

using STereotactic body radiotherapy

– SBRT voor inoperabele niercel ca (Niet: irresectabel)

– Eindpunten ARREST studie

• Haalbaarheid studieprotocol

• Lokale controle

• Vroege en late toxiciteit

• QoL

– 30 patienten in 3 jaar

Niercel ca

• Radiotherapie en RCC:

– RCC is wel gevoelig voor radiotherapie

– Studies in het verleden gaven een te lage dosis

– Belangrijk om dit kenbaar te maken bij urologen

– Eerdere studies SBRT voor RCC:

De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014

Svedman C et al, Acta Oncologica, 2006

Horde 1

• Eerdere studies mbt stereotactie:

Siva et al, BJU international, 2012

Horde 1

N Fractionering

Qian et al (2003) 20 5x8Gy

Beitler et al (2004) 9 5x8Gy, 6x7Gy

Wersall et al (2005) 8 5x8Gy, 4x10, 3x15Gy

Gilson et al (2006) 33 5x8Gy

Svedman et al (2006) 5 4x8Gy, 4x10Gy, 2x15Gy, 3x15Gy

Teh et al (2007) 2 24-48Gy in 3-6 fr.

Svedman et al (2008) 7 3x10Gy, 4x10Gy

Nomiya et al (2008) 10 16x4,5Gy

Kaplan et al (2009) 12 3x13Gy

• Eerdere studies mbt stereotactie:

Siva et al, BJU international, 2012

Horde 1

Local control

Toxiciteit

Qian et al (2003) 93% -

Beitler et al (2004) 100% 33% graad 1-2

Wersall et al (2005) 100% 20% graad 1-2, 19% graad 3

Gilson et al (2006) 94% -

Svedman et al (2006) 80% 89% graad 1-2, 4% graad 3

Teh et al (2007) 100% -

Svedman et al (2008) 86% 58% graad 1-2

Nomiya et al (2008) 100% 10% graad 4

Kaplan et al (2009) 84% Geen toxiciteit

• Eerdere studies mbt stereotactie:

– Kleine aantallen en beperkte follow-up

– Grote diversiteit in fractioneringsschema’s

– Hoge lokale controle na 1-2 jaar: 80-100%

– Beperkte toxiciteit (zelden graad 3 toxiciteit)

• Vermoeidheid

• Misselijkheid

• Radiatiedermatitis

• Radiatie geinduceerde darmklachten

• Fractioneringsschema ARREST studie o.b.v.:

– Radiobiologie artikel DeMeerleer et al

– Ervaring Sunnybrook Hospital Toronto sinds 2013 (hoge

lokale controle, beperkte toxiciteit met 5x7Gy)

Siva et al, BJU international, 2012, De meerleer et al, Lancet Oncology, 2014, Chang et al 2016

Horde 1

Horde 2

• Beweging van de nieren

– Korset van gips

• Buikademhaling borstademhaling

– MRI

• Voor het intekenen van het GTV

• CineMRI die de beweging van de tumor/nier in kaart brengt

– Plannings-CT

• 4D-CT

• CT en MRI worden gefuseerd

Horde 2

• Intekeningen

– Intekenen op basis van MRI gematched met de CT

– Geen ITV maar midpositie

• Tumor beweegt korte tijd buiten het PTV

• Deze onderdosering wordt gecompenseerd door de hoge dosis centraal

• Het doelgebied is kleiner t.o.v. ITV concept

• Intekenen op 20% fase

0% 100%

50%

• Planning:

– VMAT (korte afstraaltijd), 2x partial-arc (0 tot -180 / 0 tot +180)

Horde 2

– Heterogeen plan

– Stijle dosisgradiënt zowel binnen als

buiten het PTV

– GTV heeft hogere dosis, tot max.

150%

• Stijle dosisgradient buiten het PTV

– Ringstructuur

• Actief sturen om dosis compact te houden!

• 80% isodose blijft conformaal

• 50% isodose blijft binnen deze ring

Horde 2

• OAR sparing

– Nieren zo laag mogelijk

• Ook contra laterale nier zo goed mogelijk sparen

Horde 2

Horde 2

• “dosis schudden”

– CineMRI wordt gebruikt voor de simulatie

Horde 2

• “dosis schudden”

– De ademhaling cycli wordt opgedeeld in 100 punten

– Het plan wordt per punt herberekend.

• Alle plannen optellen en delen door 100

Horde 2

• “dosis schudden”

– De dosis in het GTV wordt vervolgens geanalyseerd

• Bij een te lage dosis in het GTV wordt de marge vergroot

Horde 3

• Nieren zijn nauwelijks zichtbaar op CBCT

Horde 3

• Nieren zijn moeilijk zichtbaar op CBCT

– 3 fiducial markers worden geplaatst in de nier

– Matchen m.b.v. mask rond de markers

– 3x CBCT

• Na positionering een 4D-CBCT

– CBCT draait langzamer waardoor ook beweging in kaart

wordt gebracht

• Na correctie (alleen translatie) een 3D-CBCT

– T.b.v. controle correctie

• Na behandeling een 3D-CBCT

– T.b.v. evaluatie intra fractie beweging

• Radiotherapie en niercel ca, een aantal hordes:

1. RCC is niet radioresistent

2. Nieren bewegen, maar bestraald volume kan beperkt

worden

• Korset

• 4D MRI, 4D-CT en 4D-CBCT

• Bestralen in midpositie

• Conformale planning en korte afstraaltijd (VMAT)

• Online positieverificatie en correctie

3. Nieren nauwelijks zichtbaar op CBCT

• Fiducial markers

Samenvatting

Vragen en/of opmerkingen