sca mic horace negrette
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SINDROME CORONARIO AGUDO
M.I.C. HORACE NEGRETTE Servicio de Medicina Interna
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IAM (diagnóstico y tto.)
1.1. Aspectos conceptualesAspectos conceptuales2.2. DiagnósticoDiagnóstico3.3. TratamientoTratamiento
Objetivos docentesObjetivos docentes
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““Necrosis del músculo Necrosis del músculo cardíaco causada por cardíaco causada por interrupción de su aporte interrupción de su aporte sanguíneo”sanguíneo”
DefiniciónDefinición
Infarto agudo miocárdico
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DefiniciónESC/ACC, 2000
Agudo oevolutivo
Establecido
Infarto de miocardio
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Agudo o evolutivoHallazgos anatomopatológicos, oHallazgos anatomopatológicos, oElevación (y caída) marcadores +Elevación (y caída) marcadores +
Síntomas típicos, oSíntomas típicos, oAparición ondas Q, oAparición ondas Q, oEvolución ST típica, oEvolución ST típica, oIntervención endocoronariaIntervención endocoronaria
Infarto de miocardio
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Infarto de miocardio
Hallazgos anatomopatológicos deHallazgos anatomopatológicos de IAM en fase de cicatrización oIAM en fase de cicatrización o cicatrizado, ocicatrizado, o
Aparición nuevas ondas Q enAparición nuevas ondas Q en ECG seriadosECG seriados
Establecido
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1.1. Cuadro clínicoCuadro clínico2.2. ECGECG3.3. Marcadores bioquímicosMarcadores bioquímicos
DiagnósticoDiagnóstico
Infarto agudo miocárdico
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SCA. DefiniciónDolor torácico
Síndrome coronario agudo
ST ↑
CK-MB↑
Infarto agudo Angina inestable
ST ↓
Tropo(+) Tropo(-)
Ingreso
1º diagn.
ECG
Bioquímica
Diagnóstico
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DOLOR TORÁCICO PROLONGADO E INTENSO
CARACTERÍSTS.CARACTERÍSTS. Opresivo,Opresivo, Retroesternal,aRetroesternal,a Intenso,lacerante,Intenso,lacerante,retroesternal.retroesternal. veces pleuríticoveces pleurítico “desgarrador”,de“desgarrador”,deIrradiado aIrradiado a Taquipnea,he-Taquipnea,he- inicio cataclísmi-inicio cataclísmi-brazos y cue-brazos y cue- moptisis,disneamoptisis,disnea co. Irradiado a es-co. Irradiado a es-llo.Síndromello.Síndrome desproporcio-desproporcio- palda y abdomen.palda y abdomen.vegetativo,vegetativo, nadanada A veces la irra-A veces la irra-disneadisnea diación avanza diación avanza
en sentido caudalen sentido caudalANTECEDENTESANTECEDENTES
Angina deAngina de Reposo prolon-Reposo prolon- HTA severa.Enfer-HTA severa.Enfer-pecho.Histo-pecho.Histo- gado,fracturas,gado,fracturas, medad de Marfanmedad de Marfanria previa.ria previa. embarazo,inter-embarazo,inter-Factores deFactores de venciones,vari-venciones,vari-riesgo CV,riesgo CV, cescesEdad>40 a.Edad>40 a.
Dolor torácico grave
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EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN Tercer ruidoTercer ruido Taquicardia,Taquicardia, HTA. Ausencia deHTA. Ausencia deo cuarto rui-o cuarto rui- taquipnea,taquipnea, pulsos distales.pulsos distales.dos, insufi-dos, insufi- cianosiscianosis Soplo de regurgi-Soplo de regurgi-ciencia cardía-ciencia cardía- tación aórticatación aórticaca, arritmiasca, arritmias
ESTUDIOSESTUDIOSINICIALESINICIALES
ECG, ECG, Rx.tórax,ECG,Rx.tórax,ECG, Rx.tórax,TAC,Eco-Rx.tórax,TAC,Eco-EnzimasEnzimas Gasometría,Gasometría, cardiogramacardiograma
GamagrafíaGamagrafíapulmonarpulmonar
DIAGNÓSTICO ANGOR EMBOLISMO DISECCIÓNDE SOSPECHA PROLON- PULMONAR AÓRTICA
GADO,IN-FARTO DEMIOCARDIO
DIAGNÓSTICO ANGOR EMBOLISMO DISECCIÓNDE SOSPECHA PROLON- PULMONAR AÓRTICA
GADO,IN-FARTO DEMIOCARDIO
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Angina Angina Clínica y ECG similares a IAM salvoClínica y ECG similares a IAM salvo variantevariante duración <15 min y cese con NTG s.l.duración <15 min y cese con NTG s.l.
PericarditisPericarditis Dolor torácico prolongado y sordo.Dolor torácico prolongado y sordo.↑↑ST convexa, extensa y poco intensaST convexa, extensa y poco intensa
Repolariz.Repolariz. Clínica nula. Clínica nula. ↑↑ST en silla de montar enST en silla de montar en precozprecoz V1 y V4V1 y V4
EntidadEntidad Diagnóstico diferencial con IAMDiagnóstico diferencial con IAM
Elevación ST
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Biomarcadores
MioglobinaMioglobina 1-41-4 6-7 6-7 24 h24 hCK-MBCK-MB 3-123-12 2424 2-3 d2-3 dCK-MB isof.CK-MB isof. 2-62-6 12-1612-16 18-24 h18-24 hTroponina TTroponina T 3-123-12 12-4812-48 5-14 d5-14 dTroponina ITroponina I 3-123-12 2424 5-10 d5-10 d
MarcadorMarcador D-D-↑↑ (h)(h) ↑↑máx(h)máx(h) Normal.Normal.
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CK-MBCK-MB El más usadoEl más usado Poco específica si lesiónPoco específica si lesiónTécnica barataTécnica barata músculo estriado músculo estriadoDetección deDetección de Poco sensible para IAM Poco sensible para IAM reinfartosreinfartos < 6h y lesión mínima < 6h y lesión mínima
Mioglobina Muy sensibleMioglobina Muy sensible Poco específica si lesiónPoco específica si lesiónDetección precozDetección precoz músculo estriado músculo estriadoTest (-) descartaTest (-) descarta IAM <12 hIAM <12 h
TroponinasTroponinas Alta especificidadAlta especificidad Baja sensibilidad IAM < 6hBaja sensibilidad IAM < 6hÚtil para decisiónÚtil para decisión y reinfarto pequeño y reinfarto pequeño terapéuticaterapéutica
MarcadorMarcador VentajasVentajas InconvenientesInconvenientes
Marcadores bioquímicos
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• Actuación prehospitalariaActuación prehospitalaria• Actuación en el Servicio de Actuación en el Servicio de
UrgenciasUrgencias• Medidas inicialesMedidas iniciales• Decisión de tto. reperfusiónDecisión de tto. reperfusión• Tratamiento en la UCICTratamiento en la UCIC• Tratamiento post-infartoTratamiento post-infarto
Tratamiento del IAM
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IAMEST: Estratos tto.Pre H
SU
UC
CE/AP
Diagnóstico+Decisión Hosp y RpPrev/tto EV+MONA
ReperfusiónTto. complicaciones inmediatas
Prev/tto.complicaciones tardíasEstratificación riesgo
RehabilitaciónPrevención “secundaria”ESC, 2003
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IAMEST: Estratos tto.
H3 H2
Seguimiento
Seg
uimie
nto
“estables”
“rescate”
ICP + TLTL
Preh
IAM
ES
T
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Agilizar traslado Hospital Agilizar traslado Hospital ECG *ECG * NTG s.l.NTG s.l. Si dolor: Morfina i.v. *Si dolor: Morfina i.v. * AAS oral o i.v. *AAS oral o i.v. * Si bradicardia: Atropina i.v. *Si bradicardia: Atropina i.v. * No poner inyec.intramuscularesNo poner inyec.intramusculares
* Si no suponen retrasos y están disponibles* Si no suponen retrasos y están disponibles
Actuación prehospitalaria
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Actuación en el SUPaciente con IAM
Aviso urgente a Cardiología (demora máxima: 5 m)
Diagnóstico inicial en SU(demora máxima: 10 min)
Ya diagn. en Ingresado por Acude al SU con otro Centro otro motivo dolor torácico agudo
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Confirmación Alivio Evaluación y Confirmación Alivio Evaluación y diagnóstico dolor tratamientodiagnóstico dolor tratamiento complicacionescomplicaciones
Tratamiento inicial en SU(demora máxima: 20 min)
Ingreso en la Unidad Coronaria
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Monitorización ECG continua
Repasar actuación prehospitalaria
Canulación venosa
Analgesia
ECGECGCánula venosaCánula venosaInyecciones i.m.Inyecciones i.m.NTGNTGAASAASMorfinaMorfinaOtrosOtros
Cloruro mórficoCloruro mórficoPetidinaPetidina
Medidas iniciales (SU)
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Oxígeno
Nitroglicerina
ECG tras nitroglicerina
Ac. acetilsalicílico
Valorar situación hemodinámica
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IAM. Tratamiento UC
SCA con ↑ST(o nuevo BRI)
Tto. antiisquémicoenérgico
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IAM. TratamientoSCA con ↑ST(o nuevo BRI)
Tto. antiisquémicoenérgico
NTG i.v.
β-bloqueante
AAS (+clopid.)
HNF (HBPM)
(Estatina)
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IAM. TratamientoSCA con ↑ST(o nuevo BRI)
Tto.antiisquémicoenérgico
Reperfusión
Fibrinolisis ICP
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Valoración clínicaValoración clínica
Comorbilidad Senilidad?CI trombolisisRiesgo hemorrag.Shock cardiogen.IAM extensoIAM previoRevascularizadoDiabetesF. personales
Decisión tto.reperfusión
Angioplastia Tto.habitual
Retraso <12 h >12 hRetraso <12 h >12 h
Trombolisis
IneficazIneficaz EficazEficaz
PrimariaPrimaria
RescateRescate
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Fibrinolisis (f-e)<3 horasNo factible ICPRetardo ICP >1 hora exceso > 90 min retardo
ICP 1ª
IAM: Reperfusión
Disponible ICP y CDCIAM alto riesgoCI fibrinolisis>3 horasIAMEST dudoso
ACC/AHA, 2004
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ICP facilitada
Alto riesgoICP retardo excesivoRiesgo hemorragia bajo(IIb,B)
ICP de rescate
IAM: Reperfusión
Shock (I-IIa,B)IC (I,B)Alto riesgoInestabilidad eléct./hemod. (IIa,C)
ACC/AHA, 2004
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Fibrinolisis. FundamentoEstreptoquinasaUrokinasaAPSACEstafilokinasat-PAscu-PAPAI-1
Plasminógeno Plasmina
α2-antiplasmina
Fibrina PDFPDF
Activadores delplasminógeno
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Historia ictusHistoria ictus AIT < 6 mAIT < 6 mDisección AoDisección Ao Cirugía mayor < 2 semCirugía mayor < 2 semHemorragia activaHemorragia activa Embarazo o sospechaEmbarazo o sospechaHemorragia G-I < 1 mHemorragia G-I < 1 m Diátesis hemorr.,TAODiátesis hemorr.,TAOTrauma/cirugía < 3sTrauma/cirugía < 3s PAS > 180 mmHgPAS > 180 mmHg
Punción vaso no compr.Punción vaso no compr.Retinopatía diabéticaRetinopatía diabética
AbsolutasAbsolutas RelativasRelativas
Fibrinolisis-Contraind.
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•AAS•Heparina•Betabloqueantes•Nitritos (?)•Antagonistas del calcio (no)•Inhibidores de ECA•Antiarrítmicos (no)•Hipolipemiantes
Medicación asociada
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CM: AplicacionesAngiogénesis
Miogénesis
Crear nuevos vasosReducir IAMMejorar isquemia
Regenerar miocardioMejorar contracción
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GRACIAS …