scenari per lo sviluppo dei servizi territoriali (stefano tasselli)
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Seminario di Primavera CSeRMEG 13 aprile 2013 LA MEDICINA GENERALE INCOMPIUTA tra cornice istituzionale ed esigenze della professione - www.csermeg.itTRANSCRIPT
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SDA Bocconi School of Management
Scenari per lo sviluppo dei servizi territoriali: modelli regionali per la
presa in carico della cronicitàAprile 2013
Stefano Tasselli
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Indice
1. I bisogni di salute emergenti
2. Obiettivi di ricerca e metodologia
3. Lombardia
4. Emilia Romagna
5. Toscana
6. Considerazioni conclusive
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1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità
• La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali è
l’aumento di prevalenza delle malattie croniche, strettamente legato
all’invecchiamento demografico (Boerma, Calnan, 2006)
• Il 38,6% dei residenti in Italia dichiara almeno una malattia cronica
(ISTAT 2011).Le patologie più diffuse sono l’artrite (17,3% della popolazione), l’ipertensione (16%) e le allergie (9,8%).
Seguono osteoporosi (7%) asme - BPCO (6,1%) e il diabete (4,9) (ISTAT, 2011).
• Oltre ai costi sociali della cronicità (qualità della vita), da considerare
l’incidenza sulla spesa sanitaria: quasi il 70% della spesa, in
Lombardia, è assorbita dai pazienti cronici (Agnello et. Al., 2011).
Accessibilità dei luoghi di cura (da privilegiare territorio e domicilio) Presa in carico continuativa, trasversalmente ai setting assistenziali Multidisciplinarietà dell’approccio con attenzione ai bisogni sociali Coinvolgimento del paziente ed educazione all’autocura
• Il modello di presa in carico del paziente cronico si basa su alcuni punti fermi (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010)
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0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e oltre
% m
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Classi di età
Prevalenza cronicità (ISTAT, 2011)
1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità
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1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità
Fonte: Borgonovi et al., 2011, su dati SIMG 2009 (prescrizioni, ricoveri esclusi)
0 200 400 600 800 1000 1200
Pz. non cronico
Pz. iperteso
Pz. diabetico
Pz. scompensato
€/anno
Spesa annuale media registrata dai MMG (€)
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2. Obiettivi di ricerca e metodologia
• Analisi della letteratura
• Analisi della normativa regionale (DGR, AIR con la Medicina Generale)
• Interviste semi-strutturate a dirigenti delle regioni e delle Aziende oggetto
di studio (*)
Su questi presupposti, diverse Regioni stanno riorganizzando con modalità peculiari e innovative l’assistenza territoriale per i pazienti cronici
Lo studio è stato condotto attraverso i seguenti strumenti metodologici:
In relazione a tre sistemi (“modelli”) regionali (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana) gli OBIETTIVI DI RICERCA sono:
a. inquadrare le caratteristiche distintive dei modelli (assetto generale, attori coinvolti, meccanismi operativi)
b. interpretarne le logiche sottostanti, individuando potenzialità e prospettive di evoluzione
(*): si ringraziano, in particolare: Carlo Lucchina, Francesco Laurelli, Luca Merlino, Carlo Zocchetti (Regione Lombardia); Mauro Agnello (Ospedale L. Sacco, Milano); Antonio Brambilla e Andrea Donatini (Regione Emilia Romagna); Piero Salvadori (Regione Toscana).
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3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG
• La Regione prende atto della generale debolezza dei distretti e degli
ambulatori per patologia ospedalieri (DGR IX/937/10)
• Sperimentazione in 5 ASL, su 4 grandi aree di patologie (cardiache,
BPCO, diabete e nefropatie)
• La presa in carico globale del paziente (accompagnamento clinico-
assistenziale e consumi, secondo le indicazioni dei PDTA) è remunerata
attraverso una tariffa, collegata alla condizione patologica (CReG,
Chronic Related Group)
• Le tariffe CReG sono state calcolate in base ai consumi personali
globali extraospedalieri del paziente cronico
• Il “gestore del CReG” è una cooperativa di MMG, individuata con gara
pubblica
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3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG
• Il gestore propone un Piano di Assistenza Individuale
personalizzato ai pazienti individuati dalle Aziende; il paziente può
aderire o mantenere il profilo di presa in carico tradizionale
• I requisiti organizzativi e tecnologici per partecipare ai bandi (apertura
centro servizi per recall e follow-up, telemedicina) vincolano le
cooperative a stringere accordi con società di servizi
• La Regione incoraggia gli accordi gestore - erogatori (preferibilmente
pubblici) per offrire agli assistiti l’assistenza specialistica
• Le capacità organizzative, gestionali e di cura della relazione con
il paziente determineranno il soggetto pivotale nel sistema: coop di
MMG, società di servizi o erogatori?
• Limitata adesione dei medici (circa 15%), indetto secondo bando a
Milano
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3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG
GESTORE DEL CREG
Pazienti
Erogatori pubblici e privati
MMG
ASL
Società di servizi
Regione
Legenda
Rapporto contrattuale
Erogazione prestazioni
Professionisti coinvolti
Assetto generale del sistema
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3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG
Meccanismi di finanziamento
GESTORE DEL CREG -MMG
ASL
TARIFFA CREG al netto dei consumi sanitari dei pazienti
Società di servizi
Pagamento dei servizi di recall, telemedicina, ecc..
Regione
BUDGET
Erogatori
BUDGET (cassa e competenza)
Indirizzo pazienti (impatto rilevante su ripartizione BUDGET - lato competenza?)
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4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
• I NCP costituiscono la “cellula organizzativa” del Dipartimento Cure
Primarie della AUSL (DGR 86/06)
• Il NCP integra tutte le professionalità dell’assistenza territoriale (MMG,
specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali…)
• Le sedi fisiche del Nucleo sono le Case della Salute (DGR 291/10),
filtro e punto d’accesso unico per l’assistenza a bassa
intensità/complessità, con forte componente infermieristica
• Presso le CdS si trovano gran parte dei servizi offerti ai pazienti
cronici (punto accoglienza, ADI, monitoraggi attivo, teleconsulto,
ambulatori per patologia, programmi di formazione…)
• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene
attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)
• Discreto sviluppo del modello: 42 sedi operative (Ott. 2011); nell’80%
dei casi attivati programmi di gestione integrata della cronicità.
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Assetto generale del sistema
4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
NCP-CdS
Distretto
Pazienti
ASL
Comune
Regione
MMG, Infermieri, specialisti, OSS, ass.
sociali
LegendaErogazione prestazioni
Professionisti coinvolti
Dipartimento Cure Primarie
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NCP-CdS-MMG
DCP
Distretto
ASL
BUDGETComune
Negoziazione Regionalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi
Regione
Negoziazione Aziendalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi
BUDGET
Meccanismi di finanziamento
4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
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4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
La Regione ha iniziato a monitorare la “vitalità” dei NCP
0 20 40 60 80Overall activation index
AUSL RIMINIAUSL CESENA
AUSL FORLIAUSL RAVENNAAUSL FERRARA
AUSL IMOLAAUSL BOLOGNA
AUSL MODENAAUSL REGGIO EMILIA
AUSL PARMAAUSL PIACENZA
0 20 40 60 80 100Interaction & Integration
AUSL RIMINIAUSL CESENA
AUSL FORLIAUSL RAVENNAAUSL FERRARA
AUSL IMOLAAUSL BOLOGNA
AUSL MODENAAUSL REGGIO EMILIA
AUSL PARMAAUSL PIACENZA
0 20 40 60 80Clinical activity
AUSL RIMINIAUSL CESENA
AUSL FORLIAUSL RAVENNAAUSL FERRARA
AUSL IMOLAAUSL BOLOGNA
AUSL MODENAAUSL REGGIO EMILIA
AUSL PARMAAUSL PIACENZA
0 20 40 60 80 100Open. hous and other serv.
AUSL RIMINIAUSL CESENA
AUSL FORLIAUSL RAVENNAAUSL FERRARA
AUSL IMOLAAUSL BOLOGNA
AUSL MODENAAUSL REGGIO EMILIA
AUSL PARMAAUSL PIACENZA
Continuità e altri serviziAttività assistenziale
Indice di Attivazione Interazione / Integrazione
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5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
• Anche la Regione Toscana prevede l’aggregazione dei MMG in Unità
di Cure primarie e Case della Salute, con finalità e caratteristiche simili
a quelle emiliane
• Le CdS risultano meno diffuse rispetto all’EMR, mentre le
aggregazioni funzionali ad hoc per la cura della cronicità sono i
Moduli, presupposti per l’applicazione del CCM (DGR 894/08)
• I moduli sono aggregazioni di MMG, MCA, specialisti, infermieri,
OSS che operano in team su specifiche patologie (diabete,
scompenso, BPCO, ipertensione, ictus), seguendo percorsi aziendali e
utilizzando cartelle cliniche informatizzate
• Centrali (i) l’analisi dei bisogni e delle risorse familiari e sociali (ii)
la formazione del paziente (auto-cura) e dei caregiver
• Attivati moduli in tutti i distretti (oltre il 30% dei MMG coinvolti a Gen12)
• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene
attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)
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5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
Assetto generale del sistema
Moduli
Pazienti
MMG
LegendaErogazione prestazioni
Professionisti coinvolti
Infermieri, OSS, MCA, medico di
comunità, specialisti
Comune
UCP, CdS
Distretto MMG, Infermieri, specialisti, OSS,
ass.sociali
SdS
ASL
Regione
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5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
Moduli - MMG
Zona-distretto
ASL
BUDGET
Regione
BUDGETNegoziazione Regionalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi
Negoziazione Localecon la Medicina Generale: obiettivi
Comune
Meccanismi di finanziamento
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6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli
Logica generale del modello
Potenzialità
LimitiPublic management
Forte associazionismo medico e logica multiprofessionale
Debole monitoraggio e frammentarietà delle iniziative di governo clinico
Empowerment paziente e reti sociali, guidato dal pubblico
Condivisione valori sociali Riflessione attenta sui
bisogni e sul ruolo di pazienti e caregiver
Relativa debolezza strutture e meccanismi manageriali
Quasi - mercato
Robustezza sistemi informativi regionali
Chiarezza obiettivi, metriche e incentivi del modello
Debolezza dell’associazionismo medico
Debolezza delle strutture territoriali
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6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli
Integrazione strutturale e multi - professionale
Integrazione funzionale tra MMG
Accentramento regionale
Decentramento aziendale
Rischio imprenditoriale
Modalità tradizionali di remunerazione
Esternalizzazione UCCP
Internalizzazione UCCP
Obiettivi del progettoDefinizione e attivazione di un cruscotto in ottica di Performance measurement & management:
• Quali dimensioni privilegiare e quali indicatori considerare?
•Qual è l’impatto misurabile delle innovazioni organizzative sugli indicatori?
•L’impatto ottenuto è da attribuire alle innovazioni organizzative o ad altro (variabili socio-demografiche degli operatori e/o dei pazienti)?
•Come utilizzare i dati analizzati tramite il cruscotto per irrobustire i sistemi operativi (gestione del personale/remunerazione dei professionisti, programmazione e controllo, sistema informativo - ICT)?
•Come diffondere le evidenze raccolte all’interno dell’organizzazione professionale? 20
Definizione delle variabiliPossibili variabili indipendenti su cui
valutare i CREG:
1) Lo schema CREG in quanto tale
2) I modelli organizzativi dei MMG
3) I meccanismi di reclutamento e chiamata dei pazienti
4) La frequenza delle visite presso gli ambulatori MMG
5) La tipologia di personale sanitario con cui sono più in contatto: infermieri, MMG, specialisti.
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Definizione delle variabiliPossibili variabili dipendenti su cui valutare
i CREG:
1) Tasso di reclutamento dei pazienti nei PAI (progetti assistenziali individuali) o PDTA standard
2) Compliance dei prescrittori (MMG e specialisti ambulatoriali) ai PAI/PDTA
3) Compliance dei pazienti ai PAI/PDTA
4) Esito clinico intermedio (es. stabilizzazione glicemia)
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Utilizzo delle variabiliI dati raccolti attraverso tali variabili
consentiranno di analizzare:
1) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra MMG
2) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra specialisti
3) se vi è maggiore omogeneità prescrittiva del medico a tutti i suoi pazienti
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