scheda informativa sanitaria
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A.S.l. CN1Azjenda Sanitaria Localedi Cuneo, Mondovì eSavigliano
Sede legale ASL CN 1Via Carlo Boggio, 12 - 12100 Cuneo (CNIP.IVA 01128930045T. 0171.450111 - [email protected]
SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA
Cognome Nome
Luogo Data di nascita
Sintesi clinico-anamnestica con particolare riferimento alle patologie invalidanti:
Terapia in atto:
MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014 CN1"REGIONE,PIEMONTE ASlCUNEQUNO
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CONDIZIONI ATTUALI
Nota
DEFICIT SENSORIALI:O grave deficit visivo ( anche con correzione)O grave deficit uditivo (anche con correzione)
Nota
DEAMBULAZIONE:O normaleO cammina con aiuto o assistenzaD presenta rischio di cadutaD costretto a letto, poltrona o carrozzella
INCONTINENZA D si D noUrinaria D saltuaria O permanenteFecale D saltuaria O permanente
O Catetere vescicale O colostomiaNota
ALIMENTAZIONED autonomaD deve essere imboccatoO presenta disfagiaD presenza di PEG
Presenza di magrezza patologica D si D no
Nota
DISTURBI MOTORI
Paralisi I paresi di
Instabilità motoria O si O noDeficit equilibrio O si O noTendenza alle cadute D si D no
Nota
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IL_ A.S.l. CN1Azienda Sdi.taria LocaleO'QsrèO,'.~·SSa-,~
CNl" MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014
VALUTAZIONE PSICO-RELAZIONALE
Disturbi importanti della memoriaOrientamento tempo/spazialeEpisodi di disorienta mento t/sDisorientamento costanteDisturbi della parolaDisturbi della comunicazione
D si
D siD siD siD si
D noD normale
D noD noD noD no
Nota
D patologico
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
D saltuariaD fisicaD wandering
Agitazione psico-motoriaAggressivitàDeambulazione afinalisticaInsonniaInversione del ritmo sonno/veglia
Utilizzo di psicofarmaci (specificare) _
D costanteD verbaleD fugheDD
TONO DELL'UMORE D normale D depresso D euforico
NotaPratica I ha praticato terapie antidepressive D si D no
PRESENZA DI LESIONI CUTANEE D si
Sedi e attuali medicazioni
D no
IALLERGIE
OSSERVAZIONI
Data di compilazione Timbro e firma leggibileMMG/Medico Curante
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CNr MODDAD903/REV n° 00 del 11/2014
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