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Scheda per l’invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico
per accertamenti riguardanti Chikungunya o Dengue Azienda Sanitaria __________________________________________________________________________________________ Reparto/ Servizio ___________________________________________________________________________________________
Dati relativi al paziente Cognome: ________________________________________ Nome: _______________________________________ sesso: M F
Codice SSN |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Cittadinanza: __________________________________________________________________________________________________________ Luogo di nascita: _________________________________________________ data di nascita |____|____|________|(gg/mm/aa) Domicilio abituale: ________________________________________________________________ Via/piazza e numero civico Comune Provincia Permanenza all'estero nei 15 giorni precedenti l'inizio della sintomatologia 1. __________________________________________________________________ _______________________ _____________________
2. __________________________________________________________________ _______________________ _____________________ Nazione data inizio data fine
Segni e sintomi Data inizio sintomatologia |____|____|_________| (gg/mm/aa)
S N NN S N NN
Febbre > 38,5 Dolore retro-orbitale
Artralgie Mialgia
Rush cutaneo Cefalea
Astenia Meningo-encefalite
Sintomi emorragici Versamento pleurico
Tromobocitopenia Iponatremia
Emoconcentrazione (HCT ≥20%) Prova del laccio
Ascite Segni e sintomi di shock
Sospetto diagnostico: Chikungunya Dengue Altro
Campioni prelevati il: |____|____|________| (gg/mm/aa) per: sierologia biologia molecolare isolamento virale
Materiali biologici inviati al Laboratorio di Riferimento Regionale:
1. provetta 10 ml sangue in toto trattato con K-EDTA
2. provetta 5 ml con sangue coagulato
Note:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data |____|____|__________| Sanitario _______________________________________________ Telefono _______________ telefax ______________ e-mail _____________________________________
SCHEDA 2011
Allegato A1
Allegato A2
SORVEGLIANZA CHIKUNGUNYA, DENGUE E WEST NILE VIRUS DISEASE MODALITA’ DI RACCOLTA, CONSERVAZIONE, CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO E CONFERIMENTO
DEI CAMPIONI BIOLOGICI AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE
1) RACCOLTA A. Raccogliere un volume totale di almeno 15 ml di sangue così suddiviso:
- 5 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale della provetta usata) in provetta da sieraggio (il sangue deve coagulare, non importa la presenza di gel, granuli o il colore del tappo: sono tutte accettabili) - 10 ml (o quantità superiore in ragione del riempimento ottimale delle provette usate) in provetta con K-EDTA (il sangue NON deve coagulare, non importa il colore del tappo, NON usare altri tipi di anticoagulanti). Nel caso il volume di ciascuna provetta sia inferiore ai 10 ml, si prega di inviare due provette per raggiungere il volume totale. Non separare la fase cellulare da quella liquida nelle provette con K-EDTA.
B. Raccogliere un volume di almeno 1,0 ml di liquor cefalo rachidiano in provetta sterile, solo in caso di sospetto clinico di coinvolgimento neurologico centrale. 2) CONSERVAZIONE Conservare le provetta a temperatura refrigerata (2/8°C), NON CONGELARE! Conservare al massimo per 24 ore (incluso il tempo di invio al laboratorio). 3) CONFEZIONAMENTO-TRASPORTO Il trasporto deve avvenire in modo da minimizzare il rischio di fuoriuscita del contenuto anche in caso di incidente; pertanto, per il confezionamento, vanno seguite le raccomandazioni per l’invio di sostanze infettive contenute nella Circolare n.3 dell’8 maggio 2003 del Ministero della Salute. Sul contenitore deve essere attaccata un’etichetta con le seguenti indicazioni: - mittente - destinatario: Prof. Vittorio Sambri
Unità Operativa di Microbiologia Sezione di Batteriologia Padiglione 11 Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti 9 40138 Bologna
- contenuto: agente infettante Il trasporto deve avvenire in refrigerazione (2/8°C) e giungere al laboratorio entro 24 ore dal prelievo. Il campione deve essere accompagnato dalla scheda per l’invio al laboratorio di riferimento regionale di un campione ematico per accertamenti riguardanti Chikungunya/Dengue o da quella di segnalazione di caso di malattia da West Nile virus, a seconda del sospetto diagnostico.
4) CONFERIMENTO AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE
• in condizioni di sorveglianza ordinaria, quando NON esiste trasmissione locale (di norma da novembre a marzo) il Laboratorio accetta i campioni tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 18.30
• in condizioni di sorveglianza attiva, in cui esiste la possibilità di trasmissione locale (più probabile nel periodo aprile-ottobre) gli operatori del Laboratorio sono operativi su chiamata telefonica ai numeri del laboratorio (051 636 4316 oppure 051 636 3076 oppure 051 636 3013) o ai seguenti recapiti cellulari (335 6820928 oppure 346 3843717 oppure 331 8687352) dalle 8.00 alle 18.30 per 7 giorni la settimana. Non esiste reperibilità notturna.
SCHEDA 2011 pagina 1 di 3
Allegato A3
SCHEDA DI NOTIFICA E SORVEGLIANZA DI CASO DI CHIKUNGUNYA DENGUE IMPORTATO AUTOCTONO POSSIBILE/PROBABILE ACCERTATO
ASL _______________________________________ |___|___|___| Distretto __________________________________ |___|___|___|
Data di segnalazione al SISP: gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Data intervista : gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|
Cognome ____________________________________________________ Nome: ________________________________________________
Sesso: M F Data di nascita gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Luogo di nascita ______________________________________________________ _____________ __________________________________________ Comune Provincia Stato
Residenza _________________________________________________ ______________________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia Domicilio abituale: _________________________________________ ______________________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia
Recapito telefonico del paziente o familiare _____________________________________________________________________ Permanenza all’estero nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: 1. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________
2. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________
3. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________ Stato estero e località data inizio data fine
Permanenza in Italia in zone diverse dal domicilio abituale nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi: SI NO se sì, specificare: 1. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________
2. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________
3. _______________________________________________________________________________ _____________________ ______________________ Comune e indirizzo completo (specificare località e/o frazioni) data inizio data fine
Contatto con altri casi nei 15 giorni precedenti l'inizio dei sintomi SI NO Se sì, specificare i nominativi:
________________________ ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Gravidanza SI NO se SI: settimane |__|__|
Ricovero SI NO se SI, ospedale ______________________________________________________________________
Reparto _____________________________________________________________________________________ UTI SI NO
Data ricovero gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Data dimissione gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Se non ricovero: visita medica SI NO se sì, MMG/PDF Guardia Medica/Pronto Soccorso
Data inizio sintomatologia gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Segni e sintomi SI NO NN SI NO NN Febbre > 38,5°C Cefalea Artralgie Mialgia
Rash cutaneo Dolore retro-orbitale
Astenia Meningo-encefalite
Altri segni/sintomi (specificare):
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
SCHEDA 2011 pagina 2 di 3
Dengue emorragica/Dengue con Shock
Segni e sintomi SI NO NN
Febbre >38,5°C
SI NO NN SI NO NN
Segni emorragici Versamento pleurico
Tromobocitopenia Ipoproteinemia
Emoconcentrazione (HCT ≥20%) Prova del laccio (del tourniquet)
Ascite Segni e sintomi di shock
____________________________________________________________________________________________________________________
Stato del paziente a 30 giorni: guarigione persistenza sintomi decesso data decesso gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| NN
Test di conferma di laboratorio Laboratorio di riferimento regionale Ricerca anticorpi IgM
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Ricerca anticorpi IgG
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Ricerca anticorpi Ig totali
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Laboratorio di riferimento nazionale Ricerca anticorpi IgM
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Ricerca anticorpi IgG
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Ricerca anticorpi Ig totali
Data 1° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Data 2° prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Titolo Dengue ____________________________ Titolo Chikungunya ______________________
Biologia molecolare
Data prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lab. di riferimento regionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN
Isolamento virale Data prelievo |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lab. di riferimento regionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN Lab. di riferimento nazionale Dengue ____________________ POS NEG NN Chikungunya POS NEG NN
Classificazione di caso: Chikungunya: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO
Dengue: POSSIBILE PROBABILE CONFERMATO
Il caso fa parte di un cluster/focolaio: SI NO
Se sì specificare: Data notifica |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Comune_______________________________
SCHEDA 2011 pagina 3 di 3
Note: ____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Data di compilazione gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|
Sanitario che ha compilato la scheda (timbro e firma) ________________________________________________________ Tel. __________________ Fax ________________ e-mail ________________________________________________
ISTRUZIONI E NOTE PER LA COMPILAZIONE La scheda individuale va compilata per tutti i casi possibili/probabili o accertati di Chikungunya e Dengue segnalati al SISP.
Il flusso di trasmissione della scheda di notifica e sorveglianza è il seguente: Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL→caso/i probabile/i - entro 24h dalla segnalazione: ALERT + scheda di notifica e sorveglianza via fax→Regione Regione→ immediatamente →Ministero Salute/ ISS
Dipartimento Sanità pubblica ASL→casi possibili - entro 24h dal sospetto di cluster: ALERT + scheda di cluster e schede di notifica e sorveglianza di ogni caso del cluster via fax→Regione Regione→ immediatamente →Ministero Salute/ ISS
Al termine della sorveglianza il DSP re-invia la scheda compilata in ogni sua parte al Servizio sanità pubblica della Regione, fax 051 5277065.
Flusso di trasmissione per i casi che insorgono nel periodo di assenza di attività del vettore: Dipartimento Sanità pubblica ASL→solo casi confermati – periodicità mensile: scheda di notifica e sorveglianza di ogni caso confermato per fax, posta ordinaria, etc. →Regione Regione→ solo casi confermati – periodicità mensile →Ministero Salute/ ISS .
DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE CHIKUNGUNYA Criterio clinico: esordio acuto di febbre >38,5°C e poliartralgia grave (tale da limitare le normali attività quotidiane), in assenza di altre cause. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio • Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-CHIKV nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell’emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), • PCR positiva nel siero per CHKV, evidenziata attraverso metodi molecolari (Real time PCR, Nested-PCR), • Isolamento virale effettuato su campioni di siero prelevati entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi. I campioni biologici vanno trasportati secondo la normativa vigente per i “campioni diagnostici”. Per il trasporto dei campioni di siero si consiglia di eseguire preventivamente la sieratura e successivamente inviare i campioni a +4°C. Per trasporti brevi, compresi nell’intervallo temporale di 24-48 ore, si può anche non procedere alla sieratura, in tal caso il campione può essere inviato a temperatura ambiente. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza.
DEFINIZIONI DI CASO DI FEBBRE DENGUE Criterio clinico Dengue classica: Qualunque persona che presenti: febbre > 38,5° C che perdura da 2-7 giorni, e almeno 2 o più dei seguenti: dolore oculare o retro-orbitale, cefalea, rash cutaneo maculo papulare, mialgia, artralgie. Dengue emorragica/Dengue con shock: qualsiasi persona che presenti: febbre che perdura da 2 a 7 giorni e tutti i seguenti: evidenza di manifestazioni emorragiche o prova del laccio o del tourniquet positive, trombocitopenia (≤100,000 cellule/mm3), emoconcentrazione (un incremento ≥20% superiore alla media per l’età o una riduzione dell’ematocrito ≥20% dai valori normali in seguito a fluidoterapia endovenosa), versamento pleurico, ascite, ipo-proteinemia all’elettroforesi proteica, segni e sintomi del collasso cardio-circolatorio. Criterio epidemiologico: caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica, o in caso di focolai autoctoni, venga evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio • Isolamento del virus in sangue, liquor cefalo-rachidiano o altri tessuti entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi, • PCR positiva per DENV in tessuti, sangue, fluido cefalo-rachidiano o altro fluido corporeo, • Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-DENV nel siero evidenziata da saggi sierologici (Inibizione dell’emoagglutinazione (HI), Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA), • Sieroconversione da un titolo negativo per anticorpi IgM anti-DENV in un campione di siero prelevato in fase acuta (< 5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi) in positivo per IgM anti-DENV, in un campione raccolto ≥5 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, • Dimostrazione di un incremento di almeno 4 volte del titolo anticorpale IgG o positività all’inibizione dell’emoagglutinazione in campioni in doppio di siero ottenuto in fase acuta e in convalescenza; • Anticorpi di tipo IgM isolati nel liquor. In base a quanto esposto sopra, si definiscono le seguenti definizioni di caso: Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. Caso confermato: il caso probabile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza.
Allegato A4
Scheda di segnalazione di cluster autoctono di Dengue/Chikungunya
Regione Emilia-Romagna Azienda sanitaria __________________________
Cluster autoctono □ accertato □ sospetto Dengue □ Chikungunya □ che ha coinvolto persone esposte (residenti/domiciliate; presenti per lavoro, studio, ecc.) nel/i Comune/i di:
1) ___________________________________ 2) ___________________________________ 3) ___________________________________ Numero di casi alla data di segnalazione |__|__|__|__| , di cui ricoverati in ospedale |__|__|__|__| Data insorgenza del primo caso noto gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Comune di_________________________ Data insorgenza dell’ultimo caso noto gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| Comune di_________________________ I casi hanno coinvolto comunità/collettività? sì □ no □ se sì, specificare ________________________________ , _______________________________________ N. di casi per i quali è stato inviato almeno un campione biologico al laboratorio di riferimento |__|__|__|__| Indicare a quale laboratorio di riferimento: nazionale c/o ISS □ regionale CRREM □ L’area geografica interessata dai casi è sottoposta a sorveglianza entomologica? sì □ no □
È stata attivata la procedura per le attività di disinfestazione nel/i Comune/i interessati? sì □ no □
Nel caso il cluster sia accertato: a) è stata identificata una correlazione epidemiologica con un caso importato? sì □ no □ se sì, indicare il luogo (Stato) di contagio __________________________________ e la data di inizio dei sintomi gg |__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__| del caso indice; b) è stata effettuata la disinfestazione straordinaria attorno al domicilio o ad altri luoghi frequentati dai casi autoctoni? sì □ no □ NOTE: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Data di segnalazione gg|__|__| mm |__|__| aa |__|__|__|__|
Operatore sanitario _______________________________
Recapito ________________________________ tel. ____________________________________
Il Dipartimento di Sanità pubblica segnala alla Regione il cluster, tempestivamente e non oltre 24 ore dal sospetto, tramite il sistema ALERT, e invia via fax la presente scheda e le schede di sorveglianza e notifica dei singoli casi che lo compongono.
SCHEDA 2011
Allegato A5
Scheda di segnalazione di caso di West Nile Virus
1. Regione Emilia-Romagna 2. Azienda Sanitaria/Ospedale______________________________________________ 3. Servizio / Reparto _____________________________________________________________________________________ 4. Dati relativi al paziente: Cognome: _____________________________________________ Nome: ___________________________________________ Sesso: M F Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Luogo di nascita: ________________________________________________ Data di nascita |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) Domicilio abituale: ________________________ _________________________ _____________________________ _______ Via/piazza e numero civico Comune Provincia 5. Permanenza all'estero nelle tre settimane precedenti l'inizio della sintomatologia: a. __________________________________________ |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) b. __________________________________________ |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) |___|___|__________|(gg/mm/aaaa) Nazione data inizio data fine 6. Anamnesi positiva per trasfusione di sangue o emocomponenti nei 28 giorni precedenti la diagnosi/segnalazione?
S N Non noto 7. Vaccinazione nei confronti di altri flavivirus: Tick borne encephalitis S N Non noto; Febbre Gialla S N Non noto; Encefalite Giapponese S N Non noto 8. Informazioni cliniche: Febbre ≥ 38.5°C S N Se sì, data inizio febbre |___|___|__________| (gg/mm/aaaa) Manifestazione clinica:
Encefalite Meningite Poliradiculoneurite (Sindrome di Guillain Barrè atipica) Paralisi flaccida acuta Altro (specificare) ______________________________________________________________________________________
9. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Regionale: S N
10. Campione inviato al Laboratorio di riferimento Nazionale: S N Non noto
11.Esami di Laboratorio effettuati:
Liquor data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa) Metodica [è possibile indicare più di una risposta]:
IgM-ELISA/IF pos neg IgG-ELISA/IF pos neg
Isolamento virale pos neg PCR pos neg
Sangue, data prelievo:|___|___|_______| (gg/mm/aaaa)
Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF pos neg IgG- ELISA/IF pos neg PCR pos neg
Isolamento virale pos neg Test di neutralizzazione pos neg
Siero, data prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa)
Metodica [è possibile indicare più di una risposta]: IgM- ELISA/IF pos neg IgG- ELISA/IF pos neg PCR pos neg
Isolamento virale pos neg Test di neutralizzazione pos neg
Presenza di sieroconversione IgM a IgG o aumento di 4 volte del titolo anticorpale su due prelievi consecutivi
data 1° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa); data 2° prelievo: |___|___|_______| (gg/mm/aaaa) Note:_________________________________________________________________________________________________ 12. Esito del caso al momento della segnalazione:
Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto
13. Esito del caso al follow-up [30 giorni]: Guarito Quadro clinico in via di miglioramento Quadro clinico grave Deceduto Non noto
Data segnalazione |___|___|__________| Medico compilatore ___________________________________________________ telefono ________________ telefax _________________ e-mail _________________________________________________ La scheda di segnalazione, debitamente compilata dal clinico, deve accompagnare il campione biologico inviato al Laboratorio di riferimento regionale (CRREM Unità Operativa di Microbiologia Policlinico S. Orsola – Malpighi, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna). Inoltre, copia deve essere inviata entro 12 ore dal sospetto al Dipartimento Sanità pubblica (DSP) della Azienda Usl di riferimento, assieme alla consueta scheda SSCMI/2006. Il DSP trasmette alla Regione la segnalazione tramite il sistema ALERT, e via fax la presente scheda nominativa. Scheda 2010
WEST NILE DISEASE - PIANO DI SORVEGLIANZA E PROTOCOLLO OPERATIVO
SCHEDA W04 Sorveglianza sindromica Equidi
Scheda di accompagnamento campioni
AZIENDA USL: COMUNE: SIGLA PROVINCIA: DATI RELATIVI ALL’ALLEVAMENTO ALLEVAMENTO DI EQUIDI (parte precompilata) Cod. Azienda: Specie: Coordinate geografiche: Latitudine: |_|_|. |_|_|_|_|_|_|_| N Longitudine |_|_|. |_|_|_|_|_|_|_| E Via/Frazione: Proprietario: Codice Fiscale: DATI RELATIVI AL CAPO
Identificazione del soggetto Sesso (M/F)
Anno di nascita
Sintomatologia nervosa SI / NO
Tessuti prelevati
Nome:
Microchip/Passaporto:
Cervello Midollo Spinale Altro (specificare)
Anamnesi:
Esami richiesti:
Data prelievo__________________________ Firma______________________________________
Allegato A7
Scheda di indagine epidemiologica per West Nile Fever nei cavalli Azienda___________________________________Via___________________________________
Comune di residenza__________________Cod. Aziendale________________________________
Long______________________ Lat_______________________
Numero di cavalli presenti in azienda________
N° di cavalli risultati sierologicamente positivi per West Nile Disease_____________
Riferimento rapporto di prova_______________________
N° di cavalli con sintomatologia clinica________
Sono presenti animali di altre specie in azienda? SI NO
ovini N°______ caprini N°______ bovini N°______ suini N°____
polli N°______ cani N°______ gatti N°______
altre specie
________________________ N°______ ________________________ N°______
________________________ N°______ ________________________ N°______
________________________ N°______ ________________________ N°______
________________________ N°______ ________________________ N°______
Dati epidemiologici ambientali relativi al sito
Sono presenti culicidi nel sito? SI NO
Si rilevano punti di raccolta di acqua esterni che possono favorire la riproduzione degli insetti? SI NO Se SI, fornire una breve descrizione___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Allegato A8
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Vengono effettuati interventi periodici di disinfestazione? SI NO
Se SI, con quale periodicità?_________________________________________________________
Viene effettuata regolarmente la manutenzione degli impianti idrici e dei canali di scolo delle acque? SI NO
Se SI, con quale periodicità?_________________________________________________________
In prossimità dell’azienda, sono presenti siti di nidificazione di uccelli acquatici migratori? SI NO
Caratteristiche strutturali e gestionali dei locali di ricovero
Sono disponibili locali di stabulazione chiusi e protetti dal vettore per il ricovero degli equini? SI NO I locali sono dotati di dispositivi fissi (lampade elettroinsetticide) per la lotta agli insetti nelle ore serali-notturne? SI NO È prevista l’esecuzione di interventi di disinfestazione nei confronti degli insetti nei locali di stabulazione e secondo una periodicità programmata? SI NO
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Dati anamnestici (compilare la scheda per ogni singolo caso)
Nome del cavallo___________________________Sesso______Età_________Razza____________
Il cavallo è stato sottoposto a movimentazione da/per zone dove è stata segnalata la malattia? SI NO Se SI indicare la zona di provenienza/destinazione, il periodo in cui è stata effettuata la movimentazione e la durata dell’eventuale soggiorno: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Se nato prima del 1998, era presente nel periodo giugno-ottobre 1998 nella zona circostante il Padule di Fucecchio in Toscana? SI NO
Se SI, dove? Presso quale azienda? __________________________________________________
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Dati clinici sui casi di sindrome neurologica centrale o periferica
(compilare SOLO in caso di sintomatologia clinica)
Nome del cavallo___________________________Sesso_____Età________Razza______________
Periodo di manifestazione della sintomatologia__________________________________________
Descrizione e classificazione dei disturbi nervosi osservati
Alterazione dello stato mentale
Ipereccitabilità
Depressione
Stupore Alterazione della postura
A carico della testa
Abbassamento
Deviazione laterale
Opistotono
A carico del tronco
Scoliosi
Lordosi
Cifosi
A carico degli arti
Appoggio su base più ampia Alterazioni nel movimento
Deficit propriocettivi
Malposizionamento degli arti
Trascinamento degli arti Paresi/plegia
Monoparesi/plegia
Paraparesi/plegia
Tetraparesi/plegia
Emiparesi/plegia
Movimenti di maneggio
Atassia locomotoria
Cadute a terra improvvise Dismetrie
A carico degli arti (iper-ipometria)
A carico della testa Movimenti anomali
Tremori
Mioclonie Alterazioni sensoriali
Disturbi visivi (non attribuibili a traumi)
Prurito (non attribuibile ad ectoparassiti)
Altro___________________________________________________
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