EXAMINAREA PACIENTULUI CU PATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA

Schema de prezentare de caz a pacientului cu patologie OMF are scop didactic. Se adapteaza particularitatilor afectiunii.Datele

- se consemneaza in FO cu semnatura medicilor examinatori si a pacientului- sunt confidentiale- au valoare medicala, juridica si stiintifica

I ANAMNEZA

1. DATE PERSONALE- nume, prenume- sex- data şi locul naşterii- domiciliu- profesia şi locul de muncă- stare civilăImportanţa : juridică medicală

2. MOTIVELE INTERNARII

Simptomatologie subiectiva si obiectiva:Exemple :- durere- alterare fizionomica- stare de urgenţă indusă de un accident, afectiune infecţioasă sau tumorală severă

3.ANTECEDENTE PERSONALE

A. Fiziologice :- nasterea (termen, desfasurare, evolutie postnatala)- la femei-ciclu menstrual, avorturi, nasteri, menopauza, etc.B. Patologice generale:- boli infectocontagioase- infectii specifice- TBC, lues, SIDA, hepatita B- afectiuni cardiace-infarct, afectiuni sau proteza valvulara, etc- tratament anticoagulant- boli hematologice- hemofilia- diabet zaharat- epilepsie- alergii- interventii chirurgicale- consum de alcool, tutun, droguri

1

- tratamente in curs-evitarea interferentelor medicamentoaseC. Patologice oro-maxilo-faciale- cronologia eruptiei dentare- traumatisme dento-alveolare si maxilare (in copilarie!)- accidente alergice- obiceiuri vicioase

4. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-boli ereditare-malformatii, hemofilia, sindrom Down, etc.-boli cu potential ereditar-diabet, HTA, obezitate, boli maligne, anomalii dento-maxilare-infectii specifice: TBC, lues, SIDA, hepatita B

5. ISTORICUL BOLII

Pacientul descrie toate acuzele subiective si obiective legate de boala sa :- debutul bolii- principalele simptome : durere, modificari morfologice si tulburari functionale

loco-regionale, afectarea starii generale- factori de ameliorare sau agravare a simptomelor- evolutia bolii- tratamente urmate din proprie initiativa sau la indicatia unui medic si efectul lor

Exemple : traumatisme : etiologie, modul de actiune al agentului vulnerant, simptome imediate, primele masuri terapeutice Tumori : momentul si modul de debut, simptome asociate, timpul si modul de evolutie Afectiuni infectioase : simptome initiale si modul de instalare, afectarea starii generale, tratamente si evolutie

Daca lasi bolnavul sa vorbeasca isi spune singur diagnosticul !

II. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se apreciaza :- tipul constitutional- starea de nutritie- orientarea temporo-spatiala- starea psihica- aspectul si culoarea tegumentelor, mucoaselor, fanerelor- principalele functii- respiratia, fonatia- halena

Se masoara:- greutatea- inaltimea- tensiunea arteriala si pulsul- temperatura

2

Examenul clinic pe aparate se bazeaza pe date anamnestice (antecedente personale si heredocolaterale) si pe observatiile inspectiei generale.

III. EXAMEN OBIECTIV LOCO-REGIONAL

Se inregistreaza:- modificari morfologice si aparitia unor leziuni (tumora, tumefactie, plagi, etc)- alterari de aspect, culoare si temperatura a tegumentelor si mucoaselor- modificari de consistenta a tesuturilor- aparitia mobilitatii anormale a structurilor osoase si dintilor- tulburari functionale de masticatie, fonatie, salivatie, estetice, etc.- durerea- caracter, durata, intensitate, frecventa

Se realizeaza prin:- inspectie – din fata si profil, directa si indirecta- palpare– bimanuala si simetrica, cu mana dreapta in timp ce stanga imobilizeaza

capul, bidigitala, endo-exoorala.- auscultatie- ATM, tumori vasculare- percutia dintilor

A. Examen cervicofacial (exooral)

Inspectia din fata si profil: - asimetria faciala datorata unui plus sau minus de contur facial, deviatiei axului normal al unui reper anatomic (nas, ochi, sprancene, buze, menton, pliuri, santuri, etc)- hiper sau hipodimensionarea etajelor faciale- aspectul profilului (concave, convex, etc.)- descrierea leziunilor si aprecierea lor ca localizare topografica, culoare, dimensiune, limite, raporturi cu zonele limitrofe – tumefactie sau deformatie, ulceratie, fistule, plagi, cicatrici, etc.- rinoscopia anterioara

Palparea :- partilor moi ( modificarile morfologice sesizate la inspectie): Tumora: localizare, aspect, dimensiuni, limite, suprafata si margini, consistenta, raporturi cu planurile sub- si supraiacente si limitrofe, dureroasa sau nu, etc.Tumefactie: localizare, culoare, temperature, consistenta, caracter circumscris sau difuz, dimensiuni, durere, etc.Plaga: localizare, aspect, traiect, dimensiuni in suprafata si profunzime, interesare tisulara, prezenta sangelui sau secretiilor, durere, etc.

- a glandelor salivare. - contururilor osoase- articulatiei temporo-mandibulare- punctelor de emergenta nervoase

3

- ganglionilor

B. Examenul endooralInspectia :- deschiderea gurii-dimensiuni, excursia mentonului- aspectul orificiului oral si al buzelor- aspectul si adancimea vestibulului oral- aspectul mucoasei orale-labiale, vestibulare, gingivale, jugale, a limbii, planseului oral, boltii palatine, istmului buco-faringian- configuratia si aspectul arcadelor dento-alveolare, a dintilor, planului si rapoartelor de ocluziePalparea :- prin tehnici specifice ale obrazului, limbii, planseului oral, prelungirii faringiene a glandei parotide pentru depistarea modificarilor de consistenta, a prezentei de formatiuni patologice, a sensibilitatii dureroase- substratului osos pentru depistarea discontinuitatilor, deformatiilor si mobilitatii anormale a maxilarelor si dintilor- sistemului dento-parodontal pentru depistarea leziunilor odontale si a pungilor parodontalePercutia dintilorInregistrarea oglinzii dentare conform sistemului international

IV. DIAGNOSTIC POZITIV PREZUMTIV pus pe baza anamnezei si examenului obiectiv loco-regional si general. Pentru confirmare sunt necesare investigatii paraclinice.

V. INVESTIGATII PARACLINICE

Scopuri: de a orienta, sustine sau confirma diagnosticul pozitiv depistarea etiologiei afectiunii de evaluare a statusului biologic al pacientului urmarirea evolutiei bolii si a eficacitatii unui tratament semnalarea unor complicatii depistarea unor afectiuni concomitente nedecelate-diabet, hepatita cronica, SIDA confirmarea vindecarii 1. Examene de laborator :

- hematologice (Hb, Ht, TS, TC, VSH, etc.)- biochimice (glicemie, proteine, uree, creatinina, probe hepatice,lipide, etc)- microbiologice (identificare germeni in produse biologice, antibiograma)

2. Examene complementare :Investigatii radiologice si imagistice:

- radiografii standard si incidente speciale- sialografii, fistulografii, angiografii- teleradiografii- teleradiografia computerizata

4

- rezonanta magnetica nucleara- ecografia (ultrasonodiagnostic-ECHO)- termografia in infrarosu

3.Examene citologice si histologice- citologia exfoliativa- citologia salivara- punctia citologica- examenul histopatologic prin biopsie pre-, per-, postoperatorie, biopsie-exereza, punctie sau foraj biopsic

4. Examene antropometrice- cranimetria5. Testarea vitalitatii dentare6. Cateterismul7. Punctia exploratorie8. Endoscopia9. Consulturi interdisciplinare

VI. ETAPA DE DIAGNOSTIC

1. Diagnostic pozitiv confirmat. Se pune pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv si a investigatiilor paraclinice.

2. Diagnostic diferentialSe pun in discutie si se exclud justificativ o serie de afectiuni al caror tablou clinic si/sau paraclinic se aseamana prin :

- sediu topografic- anumite simptome- debut, evolutie- examene radiologice, de laborator, etc.a. dg. diferential de semn : tumefactie, ulceratie, etc.b. dg. diferential de sindrom : durere, sialoree, etc.c. dg. diferential de boala : acuta sau cronica, specifica sau nespecifica, maligna sau

benignad. dg. diferential de forma anatomo-clinica dupa sediu topografic, simptomatologie,

evolutiee. dg. diferential de aspect radiologic sau imagistic

3. Diagnostic etiopatogenic si fiziopatologic :Se enumera diferite teorii etiopatogenice si mecanisme fiziopatologice sustinute de factori, ca varsta, sex, teren, simptome, depistate la pacient in cursul anamnezei si examenului obiectiv

4. Diagnostic pozitiv complet - diagnosticul afectiunii cervico-faciale pentru care pacientul este investigat- diagnosticul bolilor asociate orale, maxilo-faciale, generale

5

VII EVOLUTIE SPONTANA, COMPLICATII SI PROGNOSTICEvolutie fara tratament :

a. vindecare spontanab. stabilizarec. agravare cu posibil exitus

Complicatii posibile in absenta tratamentului :a. loco-regionale:inflamatorii, degenerative, invaziveb. generale: respiratorii, septice, decompensari cardio-circulatorii, metabolice.

Prognosticul bolii netratate:- morfofunctional- estetic- social

VIII PLAN TERAPEUTICEnuntarea strategiei terapeutice:

a. Tratament profilactic-asanarea focarelor infectioase, tratamentul leziunilor cu potential de transformare maligna

b. Tratament medical, de obicei preoperator pentru compensarea afectiunilor secundare

c. Tratament fizioterapic-mecanoterapie, raze ultraviolete, etc.d. Tratament chirurgicale. Tratament radiant si/sau chimioterapie pre- sau postoperatorie

Tratamentul chirurgical :1. Indicatii si contraindicatii ( operabil/ inoperabil)- cauze generale : varsta, stare generala, risc operator datorita unor tare generale,

leziuni asociate prioritare- cauze locale: faza acuta, extindere loco-regionala,2. Indicatii ale momentului optim al interventiei:- absoluta-de urgenta- relativa- temporizare(puseu febril, boala intercurenta, motive personale)- de necesitate- etapizat 3. Alegerea metodei operatorii- operatie radicala- operatie paleativaSe vor enumera posibilitatile operatoriiSe vor alege cele indicate si se vor elimina motivat celalateSe va expune principiul, metoda si tehnica interventiei propuse (excizie, rezectie, evidari ganglionare, plastii)4. Alegerea tipului de anestezie in functie de :- amploarea, dificultatea si durata operatiei- varsta si starea biologica a pacientului- regiunile anatomice asupra carora se intervine5. Pregatirea preoperatorie a pacientului :

6

- tratamente preoperatorii (cardiologic, metabolic, antibiotic, etc.)- pregatire locala (asanarea cavitatii orale, dispozitive protetice)- pregatirea campului operator-raderea parului- pregatire psihica si obtinerea acordului pacientului si apartinatorilor- practicarea traheostomei pentru intubatie5. Interventia chirurgicala :- calea de abord- incizia-se vor enumera mai multe tipuri si se va motiva cea aleasa- descrierea tehnicii operatorii - precizarea unor detalii importante (structuri anatomice, biopsie peroperatorie)- accidente posibile intraoperatorii si masuri de evitare6. Ingrijiri postoperatorii :- medicatia pentru combaterea durerii si prevenirea riscului tromboembolic, infectios, substitutie a masei sanguine pierdute - alimentarea bolnavului- ingrijiri locale-pansamente, drenaje, tamponamente- ingrijiri speciale-mecanoterapie, aparate de imobilizare7. Complicatii postoperatorii :- precoce: hematom, serom, fistula salivara, pareza de facial, etc.- tardive : pseudoartroza, cicatrici hipertrofice, ectropion, etc.

IX. PROGNOSTIC POSTOPERATOR- vital- anatomo-functional si estetic- social

X. EVOLUTIADispensarizarea pacientului

7