SCHIZOFRENIA

ISTORIC• Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,

debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir

• Bleuler - schizofrenia: – sciziune intre gandire, afectivitate, comportament– simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul,

autismul, ambivalenta– simptome accesorii: halucinatii, delir

• Schneider:– criterii de rangul intai:

• isi aude gandurile• voci comentative• idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor

etc– criterii de rangul al doilea:

• alte tulburari de perceptie si idei delirante• perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc

EPIDEMIOLOGIE• schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare

heterogenitate clinica si etiologica

• diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica

PREVALENTA• numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din

populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.

• estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata

RISCUL MORBID• probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un

individ nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific bolii respective

• perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)

• riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%

VARSTA / SEX• Prevalenta este similara la barbati/femei

• Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

• Varsta medie de debut– 25 de ani pentru barbati (21-27 ani) – 30 de ani pentru femei (25-35 ani)

• 90% debuteaza intre 15 si 55 ani

• schizofrenia la pacientii de sex masculin :– mai slaba adaptare premorbida, – debut mai precoce, – mai multe simptome negative si tulburari cognitive, – evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe

spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii), – prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai

mica)– probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii

cerebrale

FACTORI SOCIALIcauza/efect ?

• relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei si variabile ca de ex : – clasa sociala: declin sau cauza – educatia – habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta  – fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta – somajul, crizele economice: prevalenta crescuta – fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK

BOLI SOMATICE ASOCIATE• Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

• 80% comorbiditate somatica semnificativa

• 50% nediagnosticati

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE

• Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)

• 30-50%: abuz/dependenta de alcool• 10-25%: cannabis• 5-10%: cocaina

SUICIDUL

• Cauza frecventa de deces in SK• 50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii• 10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

• Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide

FACTORI DE RISC• Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii

obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

• Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6

• Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia– debut timpuriu, simptome negative, sex masculin

IPOTEZE ETIOLOGICE• Factori biologici• Factori genetici• Factori psihosociali

• Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)

FACTORI BIOLOGICI

– modificari structurale (anatomopatologic)– modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor,

metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)– modificari electrofiziologice– disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice,

endocrinologice

ARIILE IMPLICATE

• Modificari structurale si functionale :– ventriculii cerebrali laterali– sistemul limbic– cortexul frontal– ganglionii bazali

MODIFICARI STRUCTURALE– largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,– modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului,

tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare),

– modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile

IMAGISTICA• Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative• largirea ventriculilor cerebrali • reducerea volumului cortical

• Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)

NEUROTRANSMITATORI• Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA

– eficacitate NL - antagonisti DA: D2– substantele care cresc DA - psihotomimetice– cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

• Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

• acetilcolina, glutamat, GABA

• Electrofiziologie: – EEG – PE (potentiale evocate - reducere P300)

• Miscarile oculare: – anomalii ale miscarilor de urmarire

GENETICA• Studii de agregare familiala

• Studiul gemenilor

• Studiul copiilor adoptati

AGREGARE FAMILIALA

• cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martor

• Prevalenta – frate: 8%– un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%– cu doi parinti: 40% – gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)

STUDIUL GEMENILOR• comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii

monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale

• concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identic

• concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali

COPII ADOPTATI• evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-

cultural si educativ• studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii

sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie

• adoptia – impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din mediul de origine – nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc

METODE• Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,

neurofiziologice, cognitive– Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor

evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de predispozitie fata de boala

• Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea sistematica a genomului («genom scan») si abordarea genelor candidate

FACTORI PSIHOSOCIALI• Teorii psihanalitice

• Teorii legate de familie: – double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii– emotia exprimata (expressed emotion, EE)

• Teorii sociale: cauza/efect ?

MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE

VULNERABILITATEA• abordare bio-psiho-scociala

– aparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori (modele multifactoriale)

– deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva

DIAGNOSTICCriterii moderne:

• CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS• Clasificarea Internationala a Maladiilor

• DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)

• Manualul Diagnostic si Statistic

CIM-10 - criterii generale• Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)• Simptome:

– ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor– idei delirante de control, de influenta– halucinatii verbale, comentative– alte idei delirante si fenomene halucinatorii– incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal– comportament bizar, catatonie– simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva

DSM-IV criterii generale• idei delirante• halucinatii• dezorganizarea gandirii (incoerenta)• dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)• simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea

limbajului) • Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala• Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si

reziduale

TIPURI DE SK• Sk paranoida• Sk dezorganizata (hebefrena)• Sk catatonica• Sk nediferentiata• Sk reziduala• Sk simpla - CIM-10

SK PARANOIDA• Idei delirante + halucinatii auditive

• tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi• debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica

(spre 30 ani)• prognostic favorabil• raspuns mai bun la tratament

SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)

• Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)• Dezorganizarea comportamentului• Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

• Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natang

• Debut timpuriu: sub 25 ani• Prognostic slab, evolutie deteriorativa

SK CATATONICA

• Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor• Agitatie psihomotorie• Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism• Stereotipii, bizarerii, manierisme• Ecolalie, ecopraxie

• Forma actualmente rara

• Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital

ALTE TIPURI• Sk nediferentiata

• Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala

• Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive

CLINICA• Nu exista simptome patognomonice

• Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii

• Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic

• Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatonice– Frecvent: igiena deficitara– Contactul: dificil, distant, impersonal

• Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

• Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)

• Constiinta bolii: absenta sau relativa

• Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului

• Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate

• Ritm nictemeral: insomnii

• Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

• Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc• Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)

• halucinatii• idei delirante• comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect• tulb formale de gandire:

– slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)• Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,

scaderea rezonantei afective• Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare• Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala• Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexual• Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing,

tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)• Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta

durata• Tulburare schizoafectiva

• Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice • Tulburare deliranta• Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida

EVOLUTIE • Debut

– lent/insidios sau brutal– semne premorbide - discutabile: izolare, retragere,

contact social redus, bizarerii– importanta nivelului de adaptare premorbida – la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau

ani

• Exacerbari si remisiuni partiale

• Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada

• Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului

PROGNOSTIC

• 20-30% viata relativ normala• 20-30% simptomatologie moderata• 40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare• 20% un prognostic bun• peste 50% prognostic slab

Prognostic bun Prognostic slab• debut tardiv• factori precipitanti• debut brutal, simptome +• buna adaptare premorbida• simptome afective• casatorit• AHC de tulb. afective• ttm, suport fam. /social

• debut timpuriu• fara fact pp• debut insidios, simpt -• slaba adaptare premorbida• -• singur• AHC de SK• alti fact de risc (CO), multe

recaderi

TRATAMENT• Spitalizare

– evaluare diagnostica– stabilirea tratamentului– siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de

risc)– simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji– (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii

PRINCIPII TERAPEUTICE• Definirea simptomelor de tratat• Ce neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de

efectele secundare• Un NL• se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL

trebuie schimbat• se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se

ajusteaza in functie de evolutia acesteia

• ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o remisiune dureaza 6-8 saptamani

• un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati; cresterea dozelor nu pare justificata

• raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg risperidona

FARMACOTERAPIEAntipsihotice (neuroleptice, NL)• Clasice:

– haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)– NL depot (retard): flufenazina, haloperidol

• Moderne: sulpirid, amisulprid

• Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina

NEUROLEPTICE CLASICE(dopamina, D2)

• Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)– doze: 100-600 mg/zi– mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant

anticolinergice• Haloperidol (Haldol)

– doze:4-6 mg/zi– mai incisive, efecte sec. extrapiramidale

EFECTE SECUNDARE NL CLASICE• Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

• Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinara– CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

• Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici

• Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare

• Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) – Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la

nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului – Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara,

cresterea CPK

• Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

NEUROLEPTICE NOVELMai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea

functiilor cognitive• Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2

– 2-6 mg/zi

• Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA– 10-20 mg/zi

• Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2– 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente

EFECTE SECUNDARE NL NOVEL

• Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsii

• Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica

• Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie

MEDICATIE ADJUVANTA• Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate

insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal

• Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare– trihexifenidil 2-4 mg/zi

TRATAMENTUL DE INTRETINERE • urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare• primele 3-6 luni = stabilizare• dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al

3-lea: toata viata• la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de

60% in 6 luni• Pentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot

INDICATII ALE NL • Schizofrenia: acut si intretinere• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice• Episodul maniacal sever cu elemente psihotice• Tulburarea schizoafectiva• Tulburarea deliranta• Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta• Tulburari psihotice organice• Demente cu elementa psihotice

TERAPII PSIHOSOCIALE• Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva• Terapii de grup• Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

• Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate