schizophrenia รัชฎาพร 29 ก.ย. 54

โรคจิ�ตเภท(Schizophrenia)

พญ. ร�ชฎาพร สี�ลา28 กั�นยายน 2554

โรคจิ�ตเภท (schizophrenia)

Positive Symptoms แสีดงออกัในด�านความ ผิ�ดปกัต�ของความค�ด กัารร�บร"� กัารต�ดต#อสี$%อสีาร และ

พฤต�กัรรม ซึ่)%งแบ#งตามล�กัษณะอากัารออกัเป,น 2 ด�านใหญ#

Psychotic dimension◦ อากัารหลงผิ�ด (Delusion) อากัารหลงผิ�ดท�%ม�น./าหน�กัใน

กัารว�น�จิฉั�ย ได�แกั# bizarre delusion◦ อากัารประสีาทหลอน (Hallucination)

Disorganization dimension ◦disorganized behavior เป,นพฤต�กัรรมท�%ผิ�ดไปจิากัปกัต�อย#างมากั

◦ disorganized speech ไม#สีามารถสี$%อสีารกั�บผิ"�อ$%นได� อย#างม�ประสี�ทธิ�ภาพ

ล�กัษณะอากัารทางคล�น�กั

Negative Symptoms เป,นภาวะท�%ขาดในสี�%งท�% คนท�%ว ๆ ไปควรม�

◦Alogia พ"ดน�อย เน$/อหาท�%พ"ดม�น�อย ใช�เวลานานกัว#าจิะ ตอบ

◦Affective flattening กัารแสีดงออกัทางด�าน อารมณ5ลดลงมากั หน�าตาเฉัยเมย ไม#ค#อยสีบตา

◦Avolition ขาดความกัระต$อร$อร�น เฉั$%อยชาลง ไม#สีนใจิ เร$%องกัารแต#งกัาย ผิ"�ป6วยอาจิน�%งอย"#เฉัย ๆ ท�/งว�นโดยไม#ท.า

อะไร◦Asociality เกั7บต�ว เฉัย ๆ ไม#ค#อยแสีดงออกั หร$อไม#ม�

กั�จิกัรรมท�%สีน8กัสีนาน


ในระยะอากัารกั.าเร�บ อากัารสี.าค�ญสี#วนใหญ#จิะเป,นอากัารใน กัล8#มอากัารด�านบวกั สี#วนกัล8#ม

อากัารด�านลบน�/นม�กัพบในระยะหล�งของโรคและไม#ค#อยตอบสีนองต#อกัารร�กัษาด�วยยาเหม$อนกัล8#มอากัารด�านบวกั


A. ม�อากัารต#อไปน�/ต�/งแต# 2 อากัารข)/นไป นาน 1 เด$อน

◦ อากัารหลงผิ�ด (Delusion)◦ อากัารประสีาทหลอน (Hallucination)◦Disorganized speech ◦Disorganized behavior หร$อ catatonic

behavior ◦Negative Symptoms ได�แกั# flat affect, alogia

หร$อ avolition

หมายเหต8 แม�ม�เพ�ยงอากัารเด�ยวกั7ถ$อว#าเข�าเกัณฑ์5 หากั เป,น bizarre delusion, หร$อ Auditory

hallucination

กัารว�น�จิฉั�ย DSM - IV(American PsychiatricAssociation,1994)

B. ม�ความบกัพร#องหร$อป:ญหาในด�าน social/ occupational function มากั เช#น ด�านกัารงาน

สี�มพ�นธิภาพต#อผิ"�อ$%น หร$อสี8ขอนาม�ยของตนเอง

C. ม�อากัารต#อเน$%องกั�นนาน 6 เด$อนข)/นไป โดยต�องม�active phase ( ตามข�อ A) อย#างน�อยนาน 1 เด$อน

และระยะท�%เหล$ออาจิเป,น prodromal หร$อresidual phase

D. ไม#รวมถ)ง schizoaffective disorder และmood disorder ต�องแยกัโรคschizoaffective และ mood disorder ท�%ม�

อากัารโรคจิ�ต

กัารว�น�จิฉั�ย

E. ไม#รวมถ)งภาวะจิากักัารใช�สีารหร$อโรคทางกัาย อากัารไม#ได�เป,นผิลโดยตรงด�านสีร�ร ว�ทยาจิากัสีาร เช#น

สีารเสีพต�ด ยา หร$อจิากัภาวะความเจิ7บป6วยทางกัาย

F. ความเกั�%ยวเน$%องกั�บ pervasive developmental disorder หากัม�ประว�ต�autistic disorder หร$อ pervasive developmental disorder อ$%นๆ จิะว�น�จิฉั�ยว#า

เป,นโรคจิ�ตเภท ต#อเม$%อผิ"�ป6วยม�อากัารหลงผิ�ดหร$อ ประสีาทหลอนอย#างช�ดเจินนานอย#างน�อย 1 เด$อน (ห

ร$อน�อยกัว#าน�/หากัร�กัษาได�ผิล)

กัารว�น�จิฉั�ย

DSM-IV โรคจิ�ตเภทแบ#งออกัตามล�กัษณะอากัารทาง คล�น�กั 5 กัล8#มย#อย

◦ 1 Catatonic type เป,นกัล8#มท�%ม�ความผิ�ดปกัต�เด#นด�าน กัารเคล$%อนไหวได�แกั# stupor, negativism, rigidity,

excitement หร$อ posturing ◦2 Disorganized type ล�กัษณะสี.าค�ญค$อ ความค�ด

กัระจิ�ดกัระจิายไม#เป,นไปในแนวเด�ยวกั�น แสีดงออกัมาทางค.า พ"ดหร$อท#าทาง เช#น incoherence, loosening of

association สี#วนใหญ#เร�%มม�อากัารระหว#างอาย8 15-25 ป; กัาร

พยากัรณ5โรคม�กัไม#ด� เน$%องจิากัม�อากัารด�านลบเกั�ดข)/น เร7ว

กัารจิ.าแนกักัล8#มย#อย

3 Paranoid type ล�กัษณะสี.าค�ญค$อ ม�ความหมกัม8#นอย"#กั�บ อากัารหลงผิ�ด หร$อห"แว#ว ท�/งน�/ผิ"�ป6วยต�องไม#ม�อากัารของ

catatonic หร$อ disorganized type เป,นโรคจิ�ตเภท ชน�ดท�%พบบ#อยบ8คล�กัภาพโดยรวมไม#เสี$%อมเท#า 2 ชน�ดแรกั

4 Undifferentiated type เป,นผิ"�ป6วยท�%ม�อากัารเข�ากั�นได� กั�บโรคจิ�ตเภท แต#ไม#สีามารถจิ�ดกัล8#มได�อย#างช�ดเจินว#าเป,นชน�ด

ใดใน 3 ชน�ดข�างต�น

5 Residual type ผิ"�ป6วยเคยป6วยม�อากัารกั.าเร�บช�ดเจิน อย#างน�อย 1 คร�/ง ในขณะท�%ประเม�นไม#พบอากัารด�านบวกั หร$อ

อาจิม�แต#ไม#ใช#อากัารเด#น ล�กัษณะอากัารท�%ม�หลงเหล$ออย"#สี#วน ใหญ#เป,นอากัารด�านลบ เช#น เกั7บต�ว เฉั$%อยชา ไม#สีนใจิต�วเอง

เป,นต�น

กัารจิ.าแนกักัล8#มย#อย

อ8บ�ต�กัารณ5 0.1-0.5 ต#อ 1000 ความช8กั 2.5-5.3 ต#อ 1000

หญ�งและชายพบได�พอ ๆ กั�น ชายเร�%มเป,นอาย8น�อยกัว#า หญ�ง

Onset พบในช#วง 15-54 ป; สี#วนใหญ#เร�%มม�อากัาร ช#วงว�ยร8#น หร$อผิ"�ใหญ#ตอนต�น

◦ ชาย 15- 25 ป;◦ หญ�ง 25- 35 ป;

ระบาดว�ทยา

กั. ป:จิจิ�ยทางด�านช�วภาพ◦ พ�นธิ8กัรรม จิากักัารศึ)กัษาพบว#าญาต�ของผิ"�ป6วยม�

โอกัาสีเป,นโรคจิ�ตเภทสี"งกัว#าประชากัรท�%วไป ย�%งม� ความใกัล�ช�ดทางสีายเล$อดมากัย�%งม�โอกัาสีสี"ง (ด"

ตารางท�% 2) ◦ ระบบสีารช�วเคม�ในสีมอง ค$อ สีมม8ต�ฐานโดปาม�น(dopamine hypothesis)

◦ กัายว�ภาคของสีมอง ม�ผิ"�ป6วยโรคจิ�ตเภทอย"#จิ.านวนหน)%งท�%ม� ความผิ�ดปกัต�ทางด�านกัายว�ภาคของสีมอง เช#น ม�

ventricle โตกัว#าปกัต� ซึ่)%งผิ"�ป6วยเหล#าน�/สี#วนใหญ#ม�อากัารด�านลบ

◦ ประสีาทสีร�รว�ทยา พบว#า cerebral blood flow และglucose metabolism ลดลงในบร�เวณ frontal lobe

สีาเหต8

ข. ป:จิจิ�ยทางด�านครอบคร�วและสี�งคม◦ ในแง#ของครอบคร�วน�/น พบว#าสีภาพครอบคร�วม�ผิลต#อกัารกั.าเร�บ

ของโรค โดยในครอบคร�วของผิ"�ป6วยท�%อากัารกั.าเร�บบ#อย ๆ พบว#าม� กัารใช�อารมณ5ต#อกั�น (expressed-emotion) สี"ง ได�แกั# กัาร ต.าหน�ว�พากัษ5ว�จิารณ5 (criticism) ม�ท#าท�ไม#เป,นม�ตร (hostility)

หร$อจิ"�จิ�/ย8 #งเกั�%ยวกั�บผิ"�ป6วยมากัเกั�นไป (emotional over involvement)

◦ ผิ"�ป6วยท�%เป,นโรคจิ�ตเภทพบมากัในสี�งคมท�%ม�เศึรษฐานะต.%า ซึ่)%งอาจิเป,น จิากักัารท�%ผิ"�ป6วยม�อากัารโรคจิ�ตอย"#เร$%อย ๆ ท.าให�กัารด.ารงช�พไม#

สีามารถคงอย"#ได�ในสีถานภาพเด�ม (downward drift hypothesis) หร$อกัารท�%สีภาพสี�งคมบ�บค�/นท.าให�คนเป,น

โรคจิ�ตเภทมากัข)/น (social causation hypothesis

สีาเหต8

. ความสี�มพ�นธิ5 ความ

เสี�%ยง (%) ประชากัรท�%วไป 1.0 พ�%น�องของผิ"�ป6วย8.0

ล"กัท�%พ#อหร$อ แม#ป6วย12.0

ค"#แฝดของผิ"�ป6วย (ไข#คนละใบ) 12.0

ล"กัท�%พ#อและ แม#ป6วย40.0

ค"#แฝดของผิ"�ป6วย (ไข#ใบเด�ยวกั�น) 47.0

ความเสี�ยงต#อกัารเกั�ดโรคจิ�ตเภทในเคร$อญาต�

กัารพยากัรณ5โรคด� กัารพยากัรณ5โรคไม#ด�

1. เร�%มม�อากัารขณะอาย8มากั2. ม�ป:จิจิ�ยกัระต8�นช�ดเจิน3. อากัารเกั�ดข)/นเฉั�ยบพล�น4. ม�อากัารด�านอารมณ5ร#วมด�วย

5. ล�กัษณะอากัารแบบparanoid หร$อcatatonic

6. เป,นกัล8#มอากัารด�านบวกั7. กัารเข�าสี�งคม หน�าท�%กัารงานเด�มด�กั#อนเกั�ดอากัาร

8. ม�ประว�ต� mood disordersในครอบคร�ว

9. เป,นมาไม#นานกั#อนร�กัษา10. สีมรสี หร$อม�ญาต�ช#วยเหล$อใกัล�ช�ด

1. เร�%มม�อากัารขณะอาย8ย�งน�อย2.. ไม#พบป:จิจิ�ยกัระต8�น3. อากัารเป,นแบบค#อยเป,นค#อย

ไป4. อารมณ5เร�ยบเฉัย แยกัต�วเอง5. ล�กัษณะอากัารแบบ

disorganized หร$อundifferentiated

6. เป,นกัล8#มอากัารด�านลบ7.. กัารเข�าสี�งคม หน�าท�%กัารงาน

เด�มไม#ด�กั#อนเกั�ดอากัาร8.. ม�ประว�ต�โรคจิ�ตเภทใน

ครอบคร�ว9. เป,นมานานกั#อนร�กัษา10. โสีด ไม#ม�คนช#วยเหล$อด"แล

กัารพยากัรณ5โรคในผิ"�ป6วยโรคจิ�ตเภท

Organic disease◦ Temporal lobe epilepsy◦ Brain tumor, brain trauma◦ CNS infection◦ Endocrine disorder◦ Autoimmune disorder

Psychotic disorder ◦ Brief psychotic disorder◦ Delusional disorder◦ Mood disorder

Substance induced◦ Alcohol induced psychosis◦ Amphetamine induced psychosis

กัารว�น�จิฉั�ยแยกัโรค

แนวทางกัารว�น�จิฉั�ย...

prodromal phase เริ่��มม�อาการิ่แบบค่ อยเป็�นค่ อยไป็ ม�กม�ป็�ญหา ในด้�านหน�าที่��ค่วามริ่�บผิ�ด้ชอบ หริ่�อด้�านสั�มพั�นธภาพั การิ่เริ่�ยนหริ่�อการิ่

ที่#างานเริ่��มแย ลง เก&บตั�วอย( แตั ในห�อง ละเลยเริ่��องสั*ขอนาม�ยหริ่�อการิ่ แตั งกาย อาจห�นมาสันใจในด้�านป็ริ่�ชญา ศาสันา หริ่�อจ�ตัว�ที่ยา ม�การิ่ใช�

ค่#าหริ่�อสั#านวนแป็ลก ๆ ริ่ะยะเวลาช วงน�/ไม โด้ยเฉล��ยนานป็ริ่ะมาณ 1 ป็3ก อนอาการิ่ก#าเริ่�บ

active phase เป็�นริ่ะยะที่��ผิ(�ป็4วยม�อาการิ่ตัามเกณฑ์6การิ่ว�น�จฉ�ยข�อA โด้ยสั วนใหญ ม�กเป็�นกล* มอาการิ่ด้�านบวก

residual phase อาการิ่ค่ล�ายค่ล7งก�บริ่ะยะเริ่��มม�อาการิ่ อาจพับflat affect หริ่�อเสั��อมลงมากกว า อาการิ่โริ่ค่จ�ตั เช น ป็ริ่ะสัาที่หลอน

หริ่�อหลงผิ�ด้ อาจย�งม�อย( แตั ม�ได้�ม�ผิลตั อผิ(�ป็4วยมากเหม�อนในช วงแริ่ก พับว าริ่�อยละ 25 ของผิ(�ป็4วยโริ่ค่จ�ตัเภที่ม�อาการิ่ซึ7มเศริ่�าริ่ วมด้�วย

กัารด.าเน�นโรค

กัารร�บผิ"�ป6วยไว�ร�กัษาในโรงพยาบาล◦ จิะร�บผิ"�ป6วยไว�ร�กัษาในโรงพยาบาลในกัรณ�ต#อไปน�/◦ 1. ม�พฤต�กัรรมเป,นอ�นตรายต#อตนเองหร$อผิ"�อ$%น หร$อกั#อ

ความเด$อดร�อนร.าคาญแกั#ผิ"�อ$%น◦ 2. ม�ป:ญหาอ$%น ๆ ท�%ต�องด"แลใกัล�ช�ด เช#น ม�อากัารข�างเค�ยง

จิากัยาร8นแรง◦ 3. เพ$%อควบค8มเร$%องยา ในกัรณ�ท�%ผิ"�ป6วยไม#ยอมร�บประทานยา◦ 4. ม�ป:ญหาในกัารว�น�จิฉั�ย

กัารร�กัษาด�วยยา กัารร�กัษาด�วยไฟฟ@า (electroconvulsive therapy)

กัารร�กัษาด�านจิ�ตสี�งคม

แนวทางกัารร�กัษา

แนวทางกัารร�กัษา

หล�กักัารใช�ยา antipsychotics

กั.าหนดอากัารเป@าหมายท�%จิะร�กัษา ยาท8กัต�วประสี�ทธิ�ภาพเท#าเท�ยมกั�นต#างกั�นท�%ผิลข�างเค�ยง เล$อกัยาตามประว�ต�กัารตอบสีนองต#อยาและผิลข�างเค�ยงท�%เกั�ดกั�บผิ"�ป6วย

ระยะเวลายาเร�%มออกัฤทธิ�A 2 สี�ปดาห5 ระยะเวลายาออกัฤทธิ�Aเต7มท�%4-6 สี�ปดาห5

ปร�บขนาดยาให�สี"งข)/นจินกัว#า◦ อากัารเป@าหมายสีงบลง◦ ผิ"�ป6วยทนอากัารข�างเค�ยงไม#ได�◦ ใช�ยาขนาดสี"งสี8ดแล�ว

ผิ"�ป6วยม�อากัารคร�/งแรกัร�กัษาด�วยยานาน 2 ป; ผิ"�ป6วยม�อากัารกั.าเร�บคร�/งท�% 2 ใช�ยานาน 5 ป; ผิ"�ป6วยม�อากัารกั.าเร�บมากักัว#า 2 คร�/ง ร�กัษาด�วยยาตลอดช�ว�ต

ยาริ่�กษาโริ่ค่จ�ตัที่��วไป็จะออกฤที่ธ�;ในการิ่ริ่�กษาโด้ยไป็จ�บก�บ D2 receptor

(D2 receptor antagonism) ผิลการิ่ออกฤที่ธ�;ของยาตัาม dopamine pathway

Mesolimbic pathway เกั�%ยวข�องกั�บกัารร�กัษาอากัารด�านบวกั(positive symptoms)

Mesocortical pathway เกั�%ยวข�องกั�บกัารร�กัษาอากัารด�านลบ

(negative symptoms) และอาการิ่ด้�าน cognitive Nigrostriatal pathway เกั�%ยวกั�บกัารเกั�ดกัารข�างเค�ยงextrapyramidal (extrapyramidal side effects : EPS) Tuberoinfundibular pathway ยาร�กัษาโรคจิ�ตท.าให�

prolactin หล��งมาก เก�ด้ galactorrhea และ gynecomastia

ยาร�กัษาโรคจิ�ต

1. Typical Antipsychotic Drugs 2. Atypical Antipsychotic Drugs

◦ Clozapine◦ Risperidone◦ Olanzapino◦ Quetiapine

กัารจิ.าแนกักัล8#มยาจิ�ตเวช

ยาร�กัษาโรคจิ�ต กัล8#ม typical antipsychotic drug ออกัฤทธิ�Aแบบ postsynaptic dopamine receptor blocker โดยเฉัพาะ dopamine – 2 receptor ท�% mesolimbic pathway สี.าหร�บ

ร�กัษาอากัารทางจิ�ต แต#ออกัฤทธิ�Aท�% dopamine pathway อ$%นด�วย

ยาในกัล8#มใหม# (atypical antipsychotic drug ) ออกัฤทธิ�Aท�% serotonin system มากักัว#าdopamine system ใช�ช$%อย#อว#า SDA ได�แกั#risperidal olanzapine เป,นต�น

กัลไกักัารออกัฤทธิ�A

แบ#งตามขนาดยา เป,น 3 กัล8#ม 1. High potency

◦ - Haloperidol (Haldol)◦ - Fluphenazine (Fendec)◦ - Flupentixol (Fluanxol)◦ - Trifluoperazine (Stelazine)◦ - Pimozide (Orap)

2. Moderate potency ◦ - Perphenazine (Pernazine)◦ - Zuclopenthixol (Clopixol)

3. Low potency ◦ - Chlorpromazine (CPZ) (Largactil)◦ - Thioridazine (Melleril)

Typical antipsychotic drugs

28

ริ่ายละเอ�ยด้ของกล* ม ยาร�กัษาโรคจิ�ต( antipsychotic drug )

ตารางท�% 1 ยาร�กัษาโรคจิ�ต แบ#งตามpotency และขนาดท�%ใช�ร�กัษาGeneric name ขนาดม�ลล�กัร�ม

เท�ยบเท#าChlorpromazine 100 มกั.

ขนาดท�%ใช�ในกัารร�กัษา

High potency - haloperidol - trifluoperazine

2-55

6-206-20

Low potency - chlopromazine - thioridazine

100100

300-800300-800

Medium polency - perphenazine

8

8-40

ช$%อยาขนาดยาท�%ใช�ตามปกัต�

(mg.)

ขนาดยาท�%เท�ยบเท#า

Chlorpromazine

(mg.) -

ความแรง

ความสีามารถในกัารปBดกั�/น

receptorDopamine (D2)

Histamine (H1)

Muscarinic (M1)

Adrenergic (A1)

PhenothiazinesChlorpromazineThioridazinePerphenazineTriffuoperazineFluphenazine

200 - 800200 - 6008 - 646 - 301 - 20

100 - ตั#�า100 - ตั#�า10 - ป็านกลาง5 - สั(ง2 - สั(ง

++ +++++++

+++++++++++

+++++++++++

+++++++++++

ThioxanthenesThiothixene

6 - 30 5 - สั(ง +++

+ + ++

ButyrophenonesHaloperidol

6 - 20 2 - สั(ง +++

+ + +

DibenzoxapinesLoxapine

60 - 100

15 - ป็านกลาง

++

++

++

++

Typical Antipsychotic

Drugs

1. ผิลจากการิ่เป็�น dopamine blocker ใน pathway อ��น◦ Acute dystonia◦ Akathisia◦ Parkinsonism◦ Tardive dyskinesia◦ Neuroleptic malignant syndrome

2. ผิลจากการิ่เป็�น alpha-1 adrenergic blocker◦ ล*กข7/นหน�าม�ด้ ค่วามด้�นโลห�ตัลด้ตั#�า

3. ผิลจากการิ่เป็�น anticholinergic agent (muscarinic type) น#/าลาย น�อย ป็ากค่อแห�ง เก�ด้ฟั�นผิ*ง ายข7/น ตัาพัริ่ า เหง��อไม ออก

4. ผิลข�างเค่�ยงอ��น ๆ ที่��ม�ค่วามสั#าค่�ญแตั พับไม บ อย◦ Cardiotoxicity◦ Hematological effects ◦ Dermatological effects◦ Weight gain

ผิลข�างเค�ยงของยาร�กัษาโรคจิ�ตAntipsychotic drugs

ช$%อสีาม�ญ ช$%อกัารค�า ขนาดท�%ใช� ขนาดยาท�%ฉั�ดในรายะเฉั�ยบพล�น

Bentropine mesylate

Cogentin 1 - 4 มกั. 1 - 3 เวลาต#อว�น

1 - 2 มกั.

Biperidine Akineton 2 มกั. 1 - 3 เวลาต#อว�น

2 มกั.

Trihexyphenidylhydrochloride

Artane,Benzhexol

2 - 5 มกั. 1 - 3 เวลาต#อว�น

Anticholinergic และขนาดท�%ใช�

32

ข�อห�ามใช�1. narrow angle glaucoma2. recent MI3. conduction abnormality

เช น prolong QT4. benign prostate hypertrophy

รายละเอ�ยดของกัล8#ม ยาร�กัษาโรคจิ�ต( antipsychotic drug )

33

ข�อบ#งช�/สี.าหร�บกัารใช�ยาร�กัษาโรคจิ�ต1. โรคจิ�ต (psychosis) ได�แกั# schizophrenia

, brief psychotic disorder 2. พฤต�กัรรมกั�าวร�าว ท�%พบในโรคป:ญญาอ#อน

บ8คล�กัภาพแปรปรวน เป,นต�น2. โรคทางจิ�ตเวชเด7กั เช#น tourette’s

disorder autistic disorder เป,นต�น3. โรคทางจิ�ตเวชท�%ม�อากัารโรคจิ�ตร#วม ได�แกั# major

depression disorder with psychotic features , substance induced psychosis เป,นต�น


34

ผิลข�างเค�ยงของยาร�กัษาโรคจิ�ต1. extrapyramidal side effects

(EPS) เป,นผิลมาจิากักัาร block dopamine แบ#งเป,น

1.1 parkinsonism ม�อากัารเด�นต�วแข7ง จิากั ท�%กัล�ามเน$/อเกัร7ง (rigidity) ม$อสี�%น

(resting tremor) กั�าวเด�นสี�/น ๆ หน�าตา เฉัยเมย เช$%องช�า (bradykinesia) ม�กัเกั�ด

ในช#วงสี�ปดาห5ท�% 2 ถ)ง 3 เด$อนแรกัของกัารได� ยา เกั�ดข)/นประมาณ 15 %

ว�ธิ�กัารร�กัษา anticholinergic drug ได�แกั# benztropine mesylate หร$อ

trihexyphenidyl hydrochloride ขนาด 2-5 ม�ลล�กัร�ม ว�นละ 2 – 4 คร�/ง เป,น

ระยะเวลา 4-8 สี�ปดาห5 แล�วประเม�นว#าจิ.าเป,น ต�องให�หร$อไม# หากัไม#จิ.าเป,นควรลดยา จินหมด

ภายในระยะเวลา 2 สี�ปดาห5


35

1.2 acute dystonia ม�อากัารบ�ดเกัร7งของ กัล�ามเน$/อเป,นพ�กั ๆ ม�กัเกั�ดท�%กัล�ามเน$/อตา

(occulogyric crisis) กัล�ามเน$/อคอ(torticollis) กัล�ามเน$/อหล�ง(opisthotonus) ม�กัเกั�ดในคนหน8#มอาย8น�อย

กัว#า 30 อากัารม�กัเกั�ดภายในสี�ปดาห5แรกัของกัาร ได�ร�บยา เกั�ดข)/นประมาณ 10 %

ว�ธิ�กัารร�กัษา ให� anticholinergic drug ฉั�ด ได�แกั# benztropine 0.5 – 1 ม�ลล�กัร�ม เข�า

เสี�นเล$อด หร$อ 1-2 ม�ลล�กัร�ม เข�ากัล�ามเน$/อ และ ให�ยาร�บประทานต#อ ประเม�นอากัารท8กั 2 อาท�ตย5


36

1.3 akathisia ม�อากัารย.%าเท�า เด�นไปเด�นมา กัระสี�บกัระสี#าย ผิ8ดล8กัผิ8ดน�%ง ไม#สีบายในกัล�ามเน$/อ

อากัารม�กัเกั�ดภายในสี�ปดาห5แรกัของกัารได�ร�บยา ว�ธิ�กัารร�กัษา

1. ลดขนาดยาร�กัษาโรคจิ�ตลง หร$อเปล�%ยนชน�ดของยาร�กัษาโรคจิ�ต 2. ให�ยา Badrenergic receptor antagonist, antichoinergic drug benzodiazepines หร$อcyproheptadine


37

1.4 tardive dyskinesia เป,นกัารขย�บของ กัล�ามเน$/อท�%ควบค8มไม#ได�บร�เวณปากั ล�/น ใบหน�า

แขน ขาหร$อล.าต�ว (choreoathetoid movement) ม�กัเกั�ดหล�งจิากัได�ร�บยานานเกั�น6 เด$อน แล�วม�กัพบในผิ"�สี"งอาย8เพศึหญ�ง อาย8

มากักักัว#า 50 ป; โอกัาสีเกั�ด 10 – 20 % ของ ผิ"�ท�%ได�ร�บมากักักัว#า 1 ป; สีาเหต8มาจิากั

dopaminegic receptor supersensitivity ใน basal ganglia

จิากักัารท�% dopamine receptor ถ"กัblock นาน

ว�ธิ�กัารร�กัษา เปล�%ยนเป,นยากัล8#ม serotonin – dopamine antagonist (SDA)


38

2. cardiac effect ม�ผิลท.าให� QT และ PR interval ยาวข)/น ได�แกั# chlorpromazine

สี#วน thioridazne อาจิม�ผิลกั�บ t – wave 3. orthostatic (postural hypotension)

เป,นผิลจิากั alpha adrenergic blocker ท.าให�เวลาเปล�%ยนท#าแล�วหน�าม$ด ม�กัเกั�ดใน 2-3 ว�น

แรกัของกัารร�กัษา ม�กัเกั�ดจิากัยาร�กัษาโรคจิ�ตกัล8#มlow potency

4. peripheral anticholinergic effects ม� อากัาร ปากัคอแห�ง ตาพร#าม�ว ท�องผิ"กั ป:สีสีาวะค�%ง

ม�กัเกั�ดกั�บกัล8#มยาร�กัษาโรคจิ�ต low potency ว�ธิ�กัารร�กัษา

- บ�วนปากับ#อย ๆ สี.าหร�บปากัคอแห�ง - bethanechol (urecholine ) 20-

40 ม�ลล�กัร�ม/ ว�น สี.าหร�บผิ"�ป6วยป:สีสีาวะค�%ง


39

5. hematological effects ม�กัเกั�ดในช#วง 3 เด$อนแรกัของกัารร�กัษา อ�ตราสี#วน 1 : 10,000 ด"จิากักัารท�%ผิ"�ป6วยเจิ7บคอ ม�ไข� ถ�าเกั�ดต�องหย8ดยา

เพราะอ�ตราตายสี"งถ)ง 30 % 6. endocrine effects เป,นผิลมาจิากั bock

dopamine receptors ในtuberoinfundibular tract ผิลม�กัารหล�%งprolactin เพ�%มข)/น ท.าให�นมโต น./านมไหล และimpotence ในผิ"�ชาย สี#วนในผิ"�หญ�งเกั�ดamemorrhea และ nibibited orgasm

ว�ธิ�กัารร�กัษา เปล�%ยนเป,นยากัล8#ม SDA เช#นquatiepine


40

7. weight gain ว�ธิ�กัารร�กัษา เปล�%ยนเป,นยาท�%ไม#เพ�%มน./าหน�กั ได�แกั#

ziprazidone8. dermatological effects เป,นล�กัษณะ

ผิ$%นแพ�และผิ$%นท�%ไวต#อแสีง ม�กัเกั�ดกั�บยาcholorpromazine

ว�ธิ�กัารร�กัษา ไม#ควรอย"#กัลางแดดนานเกั�น 30 - 60 นาท� และควรใช�คร�มกั�นแดด


41

9. opthalmological effects ท.าให�เกั�ดกัาร สีะสีมของเม7ดสี�ท�%จิอประสีาทอย#างแกั�ไขไม#ได�

(retinitis pigmentosa) ม�สีาเหต8จิากักัาร ร�บประทาน thioridazine เกั�น 800 ม�ลล�กัร�ม/ ว�น สี#วน chlorpromazine อาจิท.าให�เลนสี5ตาข8#น

10. jaundice ม�กัเกั�ดในช#วง 1 เด$อนแรกั ม� ล�กัษณะอากัารปวดท�องด�านบน คล$%นไสี�อาเจิ�ยน

ไข� ผิ$%น eonsinophilia , bilirubin ใน ป:สีสีาวะ , bilirubin , alkaline

phosphatase และ hepatic transaminases ในเล$อดสี"งข)/น


42

11. neuroleptic malignant syndrome เป,นสีาเหต8ให� เสี�ยช�ว�ตได� ม�อากัารกัล�ามเน$/อแข7งแกัร7ง ไข�สี"ง เหง$%อแตกั ช�พจิรเร7ว

และความด�นโลห�ตข)/นสี"ง เจิาะเล$อดพบ ม�กัารเพ�%มข)/นของ WBC creatinine phosphokinase , เอ7นไซึ่ม5ของต�บ , myoglobin และม� myoglobin ในป:สีสีาวะท.าให�ไตวายได� ถ�า

ไม#ได�ร�บกัารร�กัษาอากัารคงอย"#นาน 10-14 ว�น ม�กัเกั�ดในผิ"�ชาย มากักัว#าผิ"�หญ�ง และในคนอาย8น�อยมากักัว#าคนอาย8มากั อ�ตรากัารตาย

20-30 %ว�ธิ�กัารร�กัษา - หย8ดยา dopamine receptor antagonist

- ลดไข�- ด"แล vital signs , เกัล$อแร# , น./าท�%เข�าและออกั

จิากัร#างกัาย- ยาท�%ร�กัษา dantrolene- เร�%มร�กัษาคร�/งใหม#ให�ใช�ยาโรคจิ�ตกัล8#ม low

potency หร$อ SDA


43

12. epileptogenic effects กัล8#ม low potency และ clozapine ท.าให�ผิ"�ป6วยท�%เสี�%ยง

หร$อม�โรคลมช�กัอย"# ม�โอกัาสีช�กัได�ง#ายข)/น 13. sedation เป,นผิลจิากักัาร block H1

receptors ยาท�%ง#วงนอนมากัท�%สี8ดค$อchlorpromazine

14. pregnancy และ lactation หล�กัเล�%ยง กัารให�ใน 3 เด$อนแรกัและช#วงให�นมบ8ตร


44

atypical antipsychotic drug

เป,นยาร�กัษาโรคจิ�ตกัล8#มใหม# ท�%ออกัฤทธิ�Ablock ท�/ง dopaminagic และserotonergic receptor ท.าให�ม�ฤทธิ�A

ข�างเค�ยงน�อยลง เม$%อเท�ยบกั�บยาร8#นเกั#า


45

ตารางท�% 2 ฤทธิ�Aข�างเค�ยงของยา atypical antipsychotic drug เท�ยบ กั�บ typical antipsychotic drug

Typical

drug

clozapine

risporidone

olanzapine

quetiapine

sertindole

ziprazidon

eกริ่ะสั�บกริ่ะสั ายagranulocytosisanticholinergic effectsเอ&นไซึม6ตั�บ SGOT , SGPT EPSEPS เพั��มข7/นตัามขนาด้ยา

ค่ล��นไสั� , ที่�องอ�ด้Orthostatic hypotensionการิ่เพั��มข7/นของริ่ะด้�บprolactinง วงนอนม�ผิลตั อการิ่ช�กTardive dyskinesia

น#/าหน�กข7/น

+ ถึ7ง++

พับน�อยมาก

+ ถึ7ง+++

++ ถึ7ง+++ใช +

+ ถึ7ง++++ ถึ7ง++

++ ถึ7ง +++

+++++ ถึ7ง++

0++++++

+000

+++0

++++++(ข7/นก�บขนาด้ยา)

0+++

++พับน�อยมาก+0+ใช ++

+++0++

+พับน�อยมาก+++0ใช +

+++

+++

ย�งไม แน ++

+พับน�อยมาก++0

ย�งไม แน 0

++0

++0

ย�งไม แน +

0พับน�อยมาก000ไม ม�++000

ย�งไม แน ++

0พับน�อยมาก+++

ย�งไม แน ++++0

ย�งไม แน 0

0 = ไม#ม�อะไร + = เล7กัน�อย ++ = ปานกัลาง +++ = มากั


ผิ"�ป6วยม�ความเสี�%ยงในกัารฆ่#าต�วตายสี"งผิ"�ป6วยม�พฤต�กัรรมกั�าวร�าวร8นแรงไม#สีามารถควบค8มได�ด�วยว�ธิ�อ$%น

ผิ"�ป6วย catatoniaผิ"�ป6วยท�%ไม#ตอบสีนองต#อกัารร�กัษาด�วยยาผิ"�ป6วยไม#สีามารถทนผิลข�างเค�ยงของยาได�

กัารร�กัษาด�วยไฟฟ@า (electroconvulsive

therapy)

จิ�ตบ.าบ�ดรายบ8คคลแบบประค�บประคองกัารให�ค.าปร)กัษาแกั#ครอบคร�วและผิ"�ด"แล

◦ ให�ความร"�เร$%องโรค กัารด.าเน�นโรค กัารด"แล◦ปร�บความคาดหว�งให�สีอดคล�องกั�บความเป,นจิร�ง

ของโรค ต�/งเป@าหมายกัารร�กัษาร#วมกั�น◦ลดกัารใช�อารมณ5และความร8นแรงในครอบคร�ว◦ ลดกัารต.าหน� ว�ภาคว�จิารณ5ผิ"�ป6วย

ฝDกัท�กัษะทางสี�งคม และฝDกัอาช�พ

กัารด"แลทางด�านจิ�ตสี�งคม

เอกัสีารอ�างอ�ง มาโนช หล#อตระกั"ล และ ปราโมทย5 สี8คน�ชย5. 2542. โรคจิ�ตเภท. พ�มพ5คร�/งท�% 1. เมดอ�นโฟร5 จิ�ด�

กัร8งเทพมหานคร. ศึ�ร�ย8พา น�นสี8นานนท5. 2543. โรคจิ�ตเภท. ค8ณภาพช�ว�ตของผิ"�ป6วยจิ�ตเภทท�%ได�ร�บกัารร�กัษาด�วยยาต�าน

โรคจิ�ตกัล8#มด�/งเด�มและกัล8#มใหม#. ว�ทยาน�พนธิ5 ว�ทยาศึาสีตรมหาบ�ณฑ์�ต (สีาขาสี8ขภาพจิ�ต) จิ8ฬาลงกัรณ5มหาว�ทยาล�ย

American Psychiatric Association. 1994. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4thed. American Psychiatric Association, Washington DC : 273-315.

Norquist GS and Narrow WE. 2000. Schizophrenia: epidemiology. In : Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock’ s comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol.I. Williams & Wilkins, Philadelphia : 1110-6.

Siris SG. Diagnosis of secondary depression in schizophrenia : Implication for DSM-IV. Schizophr Bull 1991; 17(1):75-98.

World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. Geneva: World Health Organization, 1992: 86-95

Psychotic Disorders and Antipsychotic Therapy: A Consensus Statement, MJA 2004, 181 (10): 544-548, or www.psychiatry.unimelb.edu.au/open/diabetes_consensus/index.html www.nph.go.th/doc/7.pdf www.ra.mahidol.ac.th/mental/topics/int483.pdf www.skphweb.skph.go.th/skphpic/drug_maual.pdf elearning.medicine.swu.ac.th/edu/images/stories/mirco.ppt www.srbr.in.th/Pharmacy/Web_Saraburi/Quality/G.../monitorจ�ตัเวช.doc

http://www.psychiatry.unimelb.edu.au/open/diabetes_consensus/index.html

http://www.nph.go.th/doc/7.pdf

http://www.ra.mahidol.ac.th/mental/topics/int483.pdf

http://www.skphweb.skph.go.th/skphpic/drug_maual.pdf



schizophrenia รัชฎาพร 29 ก.ย. 54

Documents