P. Hilbert1 · G.O. Hofmann2 · R. Lefering3 · M.F. Struck4

1 Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, BG-Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale), 2 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Kliniken Bergmannstrost und Klinik 

für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie, Friedrich Schiller-Universität Jena3 IFOM Campus Köln-Merheim4 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig

SchockraumhämoglobinPrädiktor für eine Gerinnungsstörung beim Traumapatienten

Hintergrund und Fragestellung

Ein Drittel aller Traumapatienten erreicht den Schockraum eines Traumazentrums mit einer Gerinnungsstörung [1, 2, 3]. Je schwerer das Trauma, je länger die präkli-nische Verweildauer und je ausgeprägter der präklinische Volumenbedarf ist, des-to ausgeprägter ist die Gerinnungsstörung bei Aufnahme im Schockraum [4]. Die-se traumainduzierte Koagulopathie (TIK) hat einen erheblichen Anteil an einem schlechten Outcome [5]. Eine frühe Iden-tifizierung dieser Komplikation und eine daraus resultierende frühzeitige Gerin-nungstherapie ist daher von großer Be-deutung.

Die Verfügbarkeit der Ergebnisse von Standardlaborparametern einschließlich der Gerinnungsdiagnostik benötigt auch unter Notfallbedingungen eine gewisse Zeit. Die Versorgung von kreislaufinsta-bilen, blutenden Traumapatienten ist je-doch oft zeitkritisch, so dass diese Labor-werte bis zur Therapie mit gerinnungs-aktiven Substanzen und Blutprodukten nicht immer abgewartet werden können. Außerdem sind die gewonnenen Labor-ergebnisse zum Zeitpunkt des Vorliegens aufgrund von möglichen Zustandsände-rungen für die aktuelle Gerinnungssitu-ation des Patienten oft nicht mehr gül-tig. Aus klinischer Sicht besteht die Ge-fahr, dass man dem Problem hinterher läuft. Die Ergebnisse thrombelastomet-rischer Messverfahren sind zwar in der

Regel schneller verfügbar, jedoch selbst in überregionalen Traumazentren nicht flächendeckend etabliert [6]. Außerdem weisen auch sie in bestimmten Fällen ei-ne mangelhafte Sensitivität und/oder Spe-zifität auf.

Fragestellung

Vor dem Hintergrund des Wissens um eine TIK und der zeitlichen Latenz bis entsprechende Standardlaborparameter verfügbar sind, stellt sich die Frage, ob ein mittels Point-of-care-Blutgasanalyse schnell verfügbarer Parameter eruierbar ist, der gut mit den entsprechenden etab-lierten Gerinnungsparametern korreliert.

Methode

Aufgrund des oben beschriebenen Sach-verhalts wurde in einem überregionalen Traumazentrum nach einem entspre-chenden Parameter gesucht, der zur frü-hen Gerinnungstherapie im Schock-raum geeignet ist [6]. Hier zeigte sich in einer früheren Untersuchung mit einem kleineren Patientenkollektiv eine posi-tive Korrelation zwischen dem ersten im Schockraum bestimmten Hämoglo-binwert (Hb) und dem Quick-Wert [6]. Aufgrund dieses Zusammenhangs wur-den nun alle Traumapatienten dieses Traumazentrums, welche parallel auch in das TraumaRegister der Deutschen Ge-sellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ge-

meldet wurden, im Zeitraum 2005–2011 auf die Korrelation zwischen erstem be-stimmten Hb-Wert, gleichzeitig ermit-telten Gerinnungsparametern [Quick-Wert, aktivierte partielle Thromboplas-tinzeit (aPTT), Thrombozyten] und Pa-rametern die eine Perfusionsstörung des Gewebes (Laktat, BE, „base excess“) an-zeigen geprüft. Diese Korrelation wurde für das Gesamtkollektiv und für die Pati-enten mit Massivtransfusion (>10 Eryth-rozytenkonzentrate, EK) bestimmt. Es wurde die Korrelation nach Pearson be-stimmt, wobei ein Korrelationskoeffizi-ent (r) von >0,3 eine gute, Werte >0,5 eine sehr gute und Werte >0,8 eine nahezu per-fekte lineare Korrelation anzeigen.

Einschlusskriterien für die Datenana-lyse waren primäre Versorgung, „Injury Severity Score“ (ISS) >9, RISC-Progno-se („Revised Injury Severity Classificati-

Tab. 1  Basisdaten der 425 Traumapa-tienten

  Mittelwert Standardab-weichung

Alter (Jahre) 43,33 19,72

Männlich 76%  

ISS 30,4 16,24

NISS 36,5 17,06

RISC (Letalität) 20,2%  

Letalität 12%  

SMR 0,59  ISS „Injury Severity Score“, RISC „Revised Injury Severity Classification Score“, NISS „New Injury Severity Score“.

Unfallchirurg 2014 DOI 10.1007/s00113-013-2522-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Der Unfallchirurg 2014  | 

Originalien

on Score“) und Schockraum-Hb-Wert. Zusätzlichen wurden folgende Parameter ermittelt: Geschlecht, Alter, Verletzungs-schwere (ISS, „New Injury Severity Sco-re“, NISS), RISC-Prognose, Letalität, stan-dardisierte Mortalitätsrate (SMR). Für die hier aufgeführten Parameter erfolgte die Statistik deskriptiv mit Mittelwert und Standardabweichung oder Häufigkeiten.

Um die Vorhersagekraft einzelner La-borparameter zu prüfen, wurde für jeden Parameter ein Cut-off-Wert bestimmt, der in der Lage war, ≥80% der Patienten mit einer Massentransfusion zu identi-fizieren, d. h. die Sensitivität wurde auf 80% gesetzt. Verglichen wurden dann die Falsch-positiv-Rate, d. h. der An-teil falscher „Massivtransfusionsprogno-sen“ bei den nicht Betroffenen (100-Spe-zifität). Ergänzend wurde auch die Fläche unter der ROC-Kurve („receiver operator characteristic“) als zusammenfassendes Maß der Diskriminierung bestimmt (mit 95%-Konfidenzintervall, 95%-KI).

Ergebnisse

Im Beobachtungszeitraum wurden 613 Patienten in das TraumaRegister der DGU gemeldet, von denen 425 Patienten die Einschlusskriterien erfüllten und aus-gewertet wurden. Das Durchschnittsalter lag bei 43,3 Jahren, 76% der Patienten wa-ren männlich und der durchschnittliche ISS betrug 30,4. In . Tab. 1 sind die Ba-sisinformationen des Patientenkollektivs ersichtlich.

Der mittlere Hb-Wert bei Schock-raumaufnahme lag bei 11,4±2 mg/dl, der Quick-Wert bei 82±25% und die aPTT bei 32,5±22,2 s. . Tab. 2 zeigt die Mittelwerte und Standardabweichung der bestimmten Laborparameter.

Wie aus . Tab. 3 hervorgeht, zeigt sich im untersuchten Patientenkollektiv eine gute bis sehr gute Korrelation zwischen dem im Schockraum bestimmten Hb-Wert und den zur gleichen Zeit bestimm-ten Standardgerinnungsparametern. Die beste Korrelation ergibt sich zwischen Hb/Quick (. Abb. 1), gefolgt von Hb/Thrombozytenzahl (. Abb. 2) und Hb/aPTT. Auch die Korrelation zwischen Hb und dem BE (BE als früher Schockpara-meter) ist gut.

Von den 425 Patienten benötigten 45 (10,6%) Patienten eine Massivtransfu-sion. Für diese Patienten wurde eine wei-tere separate Auswertung vorgenommen. Das Durchschnittsalter dieser Patienten lag bei 43,5 Jahren, 76% waren männlich

und der durchschnittliche ISS betrug 47,8. In . Tab. 4 sind die Basisdaten dieser Pa-tienten aufgelistet.

Wie aus . Tab. 5  ersichtlich, wie-sen die Patienten mit der Notwendig-keit einer Massivtransfusion wie zu er-warten deutlich schlechtere Labor-werte (Hb=7,98±3,8 mg/dl; Quick-Wert=58,8±28,4%; aPTT=54,4±41,8 s) bei Aufnahme im Schockraum auf als die restlichen Patienten.

Bezüglich der Korrelation zwischen dem Schockraum-Hb und den bestimm-ten Gerinnungsparameter fällt diese für Patienten mit Massivtransfusion noch besser aus, wie . Tab. 6 verdeutlicht.

Als mögliche sinnvolle Vorhersage-werte für eine Massivtransfusion wur-den die in . Tab. 7 aufgeführten Werte ermittelt. Bei einem Hb-Wert <10,7 mg/dl (≈6,6 mmol/l) wurden 78% der Patien-ten mit Massentransfusion erfasst (Sensi-tivität). Bei diesem Cut-off-Wert lag die Falsch-positiv-Rate bei 29%. Die Fläche unter der ROC-Kurve betrug 0,802 für den Hb-Wert (95%-KI=0,710–0,894). Für den die übrigen untersuchten Parame-ter sind die Werte in . Tab. 7 dargestellt. Der Hb-Wert zeigt bei in etwa gleicher Sensitivität die beste Spezifität (niedrigs-te Falsch-positiv-Rate). Wegen des klei-nen Anteils von Patienten mit einer Mas-sivtransfusion ist der positive Vorhersage-wert nur 24,5% (35 von 143). Dieser Wert gibt an, wie häufig tatsächlich eine Mas-sentransfusion erforderlich war, falls ein Hb-Wert <10,7 gemessen wurde.

Diskussion

Zusammenhang von Hämoglobin und Blutgerinnung

Gerinnungsanalysen und Hb-Bestim-mungen sind beim Traumapatienten Stan-dard und für die Abschätzung von Blu-tungsanämie und einer möglichen Gerin-nungsstörung wichtig. Entsprechend der aktuellen Leitlinie zur Polytraumaver-sorgung soll bereits im Schockraum mit der Diagnostik und Therapie der Gerin-nungsstörung begonnen werden [7]. Ge-stützt durch die durchgeführte Datena-nalyse scheint die Aussagekraft des Hb-Wertes nicht auf die Verwendung als An-ämieindikator begrenzt zu sein. Frühere

Tab. 2  Laborparameter – deskriptive Statistiken

  Mittelwert Standardabwei-chung

n

Hb (mg/dl) 11,39 2,92 425

aPTT (s) 32,45 22,2 424

QUICK (%) 84,02 24,9 425

BE (mmol/l) −4,3 4,41 317

LAKT (mmol/l) 2,98 2,35 345

THROM (n) 207.948 72.687 425QUICK Quick-Wert, LAKT Laktat, THROM Thrombozyten, PTT „partial thromboplastin time“ (partielle Thrombo-plastinzeit), Hb Hämoglobin, BE „base excess“.

Tab. 3  Korrelation nach Pearson zwischen Hb und Standardlaborparametern

  QUICK THROM aPTT BE LAKT

Hb Korrelation nach Pearson 0,652a 0,501a −0,434a 0,408a −0,239a

Signifikanz (2-seitig) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

n 425 425 424 317 424aDie Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.LAKT Laktat, THROM Thrombozyten, QUICK Quick-Wert.

Tab. 4  Basisdaten der Patienten mit Mas-sivtransfusion

  Mittel-wert

Standardab-weichung

Alter (Jahre) 43,53 18,4

Männlich 76%  

ISS 47,78 17,82

NISS 52,04 16,77

RISC (Letalität) 48,5%  

Letalität 44%  

SMR 0,9  

2 |  Der Unfallchirurg 2014

Originalien

Arbeiten konnten den Hb-Wert bei Schockraumaufnahme bereits als guten Prädiktor für bestehende Blutungen und eine kritische Prognose identifizieren [8, 9]. Wie die Ergebnisse zeigen, korreliert der Hb-Wert beim Traumapatienten gut mit Quick-Wert und PTT. Das Hb ist ein schnell zu bestimmender Parameter, der im Schockraum bei Vorhandensein ei-ner Point-of-care-Blutgasanalyse binnen kürzester Zeit verfügbar sein kann.

Neben der guten bis sehr guten Kor-relation von Hb, Quick-Wert und aPTT ist die Korrelation zwischen Hb und den Thrombozyten ebenfalls gut bis sehr gut, was plausibel ist, da beide Werte beim blutenden Trauma einen zellulären Ver-lust aus dem Gefäßsystem widerspiegeln.

Bestimmungszeit der Gerinnungsparameter

Der Zusammenhang zwischen initialem Schockraum-Hb und parallel bestimmten Standardgerinnungstests könnte eine am Hb-Wert orientierte frühe Gerinnungs-therapie ermöglichen und dies lange be-vor übliche Gerinnungsanalysen abge-schlossen sind. So benötigen Standard-gerinnungsanalysen, je nach Parameter und logistischem Setting 30–90 (Mittel 78) min bis zum Vorliegen der Ergebnis-se [10]. Für eine aussagekräftige Notfall-analytik kann thrombozytenarmes Plas-ma mit Festwinkelrotorzentrifugen in 2–3 min hergestellt werden und damit die Analysedauer der Globaltests des klei-nen Gerinnungsstatus deutlich (auf ca. 15 min) verkürzt werden [11]. Selbst mit dieser Verkürzung werden die Ergebnis-se, wenn man den Transport zum Labor und die Vorbereitung der Festwinkelzen-trifuge mit berücksichtigt, nicht in unter 25 min verfügbar sein.

Unabhängig vom zeitlichen Aufwand bis zum Vorliegen der Ergebnisse reflek-tieren diese Standardgerinnungsparame-ter nur den Beginn, also die Initialphase der Gerinnselbildung [10]. Auch visko-elastische Point-of-care-Verfahren (z. B. Rotationsthromboelastometrie/Throm-belastographie, ROTEM®/TEG®), wel-che gut zur Beurteilung einer TIK geeig-net sind, benötigen unter optimalen zeit-lichen Bedingungen 10–15 min bis zum Vorliegen erster Ergebnisse [14].

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2013 · [jvn]:[afp]–[alp]   DOI 10.1007/s00113-013-2522-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

P. Hilbert · G.O. Hofmann · R. Lefering · M.F. StruckSchockraumhämoglobin. Prädiktor für eine Gerinnungsstörung beim Traumapatienten

ZusammenfassungHintergrund.  Eine frühe und aggressive The-rapie einer traumainduzierten Koagulopat-hie (TIK) erscheint zur Prognoseverbesserung von Traumapatienten essentiell. Die initiale Verfügbarkeit von Standardlaborparametern ist jedoch mit zeitlicher Latenz verbunden und viskoelastische Verfahren sind nicht in al-len Traumazentren etabliert.Fragestellung.  Vor diesem Hintergrund wur-de ein Parameter gesucht, der mittels Blut-gasanalyse schnell verfügbar ist und gleich-zeitig gut mit den entsprechenden Gerin-nungsparametern korreliert.Methode.  Für alle Patienten eines überre-gionalen Traumazentrums wurde im Zeit-raum 2005–2011 die Korrelation (Korrela-tionskoeffizient r nach Pearson) zwischen ers-tem bestimmten Hämoglobinwert, gleich-zeitig ermittelten Gerinnungsparametern (Quick-Wert, PTT, Thrombozyten) und Para-metern die eine Perfusionsstörung des Ge-webes (Laktat, „base excess“, BE) anzeigen geprüft. Einschlusskriterien waren: primäre Versorgung, „Injury Severity Score“ (ISS) >9, 

RISC-Prognose vorhanden und Schockraum-hämoglobinwert (Hb) vorhanden.Ergebnisse.  Die Einschlusskriterien erfüllten 425 Patienten (Durchschnittsalter 43,3 Jahre, 76% männlich, durchschnittlicher ISS=30,4). Es zeigte sich eine signifikante Korrela-tion (p<0,01) zwischen Hb und Quick-Wert (r=0,652), Hb und partielle Thromboplastin-zeit (PTT, r=−0,434), Hb und Thrombozyten (r=0,501), und Hb und BE (r=0,408) und kei-ne signifikante Korrelation von Hb und Lak-tat (r=−0,239).Schlussfolgerung.  Die Korrelation von Hb und Quick-Wert könnten gegebenenfalls als Grundlage einer hämoglobingestützten frü-hen Gerinnungstherapie dienen. Die Ergeb-nisse dieser Arbeit sollten an einem noch grö-ßeren Traumakollektiv verifiziert werden.

SchlüsselwörterHämoglobin · Polytrauma · Koagulopathie, traumainduzierte · Blutgasanalyse · Gerinnungsparameter

Trauma bay haemoglobin level. Predictor of coagulation disorder in major trauma

AbstractBackground.  Trauma-induced coagulopa-thy is common in patients with major trauma and requires early and appropriate treatment for bleeding control. Even in emergency lab-oratory, the availability of standard coagula-tion tests is associated with certain latencies and devices for viscoelastic haemostasis diag-nosis (thromboelastometry) are not routinely established in major trauma centres.Purpose.  We searched for a laboratory pa-rameter with fast availability by point of care blood gas analysis and reliable correlation with coagulation parameters.Methods.  We analyzed the trauma patients of a single level one trauma centre from 2005–2011 and particularly evaluated the correlation between haemoglobin (Hb) and coagulation parameters and the correlation of Hb and parameters indicating tissue perfu-sion. All patients who were directly admitted from the scene of an accident to the trauma centre had an injury severity score (ISS) >9, had a complete revised injury severity classi-fication (RISC) and blood samples that were taken in the emergency department (ED) immediately after admission were includ-ed. Correlations were tested using the Pear-

son test (r) with a two-tailed significance lev-el of p<0.05.Results.  A total of 425 patients met inclu-sion criteria presenting with a mean age of 43 years, 76% male gender and mean ISS of 30.4. Significant correlation (p<0.01) be-tween Hb and prothrombin time (Quick) (r=0.652), Hb and partial thromboplastin time (PTT) (r=–0.434), Hb and platelet count (r=0.501) and Hb and base excess (BE) (0.408) was found. No significant correlation be-tween Hb and lactate was found.Conclusion.  We found a robust correlation of Hb and Quick in a single centre trauma population. These data suggest that especial-ly severely injured trauma patients with per-sistent bleeding might benefit from an Hb-based algorithm for early correction of coag-ulation disorders. Further studies with larger trauma populations are required to confirm our findings.

KeywordsHemoglobin · Multiple trauma · Coagulation trauma-induced · Blood gas analysis · Blood coagulation

3Der Unfallchirurg 2014  | 

Aussagekraft von Gerinnungs-parametern bei TIK

Die verwendeten Standardgerinnungs-parameter, die ursprünglich zur Beurtei-lung der Effekte von Vitamin-K-Antago-nisten und des Heparineffekts entwickelt wurden, haben für die komplexe TIK nur eine eingeschränkte Aussagekraft. Sie spiegeln auch nur den Beginn der Gerinn-selbildung wider und lassen keine Aussa-ge über Gerinnselfestigkeit und Wieder-auflösung (Fibrinolyse) zu. Viskoelasti-sche Verfahren wie ROTEM®/TEG® schei-nen hier besser geeignet, stehen aber im Untersuchungszentrum und auch in vie-len anderen Traumazentren nicht unmit-telbar zur Schockraumversorgung zur Verfügung [4, 12, 13]. Allerdings weisen auch diese Verfahren Einschränkungen auf, z. B. bei der Erfassung von angebore-

nen Störungen der primären Hämostase, von Effekten bei Einnahme von Throm-bozytenaggregationshemmern und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Schwierigkeiten bei der Spezifität von Vi-tamin-K-Antagonisten und einer gerin-gen Sensitivität gegen Heparin [14]. Auch bei den neuen oralen Antikoagulantien (Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren) erweist sich ROTEM® als eingeschränkt aussagekräftig. Deshalb haben, aus Sicht der Autoren, Standardgerinnungstests im-mer noch ihre Berechtigung.

Klinische Relevanz der Ergebnisse

Das Wissen um den Zusammenhang zwi-schen Hb-Wert und möglicher Gerin-nungsstörung beim Trauma macht diesen Wert für Traumazentren, die nicht über ROTEM®/TEG®-Diagnostika verfügen

besonders interessant. So könnte es mög-lich sein, anhand definierter initialer Hb-Werte bereits im Schockraum eine frü-he und schnelle Gerinnungstherapie mit Faktorenkonzentraten (einschließlich Be-stellung von Thrombozyten-, Frischplas-ma- und Erythrozytenkonzentraten) im Rahmen eines Massivtransfusionsproto-kolls einzuleiten. Solche Massivtransfusi-onsprotokolle sind in der Lage, die Morta-lität bei blutenden Traumapatienten durch eine frühe und aggressive Gerinnungsthe-rapie zu senken [15].

Aufgrund der in . Tab. 7 dargestell-ten Sensitivität und Spezifität bezüglich der Vorhersage einer Massivtransfusion und des in . Abb. 1 dargestellten Zu-sammenhangs zwischen Hb- und Quick-Wert sollte nach Ansicht der Autoren bei einem initalen Schockraum-Hb von <10 mg/dl (≈6,2 mmol/l) unbedingt an die Möglichkeit einer vorliegenden Ge-rinnungsstörung mit der Notwendigkeit einer frühen Gerinnungstherapie gedacht werden. Abhängig von der klinischen Si-tuation und dem erhobenen oder vermu-teten Verletzungsmuster sollte evtl. ab die-sem Wert eine Therapie mit gerinnungs-aktiven Substanzen erwogen werden. Ein Hb-orientierter, auf Faktorenkonzent-raten und Antifibrinolytika basierender Gerinnungsalgorithmus ermöglicht eine Gerinnungsoptimierung lange bevor die Werte der Standardgerinnungstest aus dem Labor vorliegen, führt zu einer sig-nifikanten Verbesserung der Standard-gerinnungsparameter zwischen Schock-raum und Intensivaufnahme und zeigt eine deutlich niedriger Letalität als durch den RISC prognostiziert [16].

Der dargestellte Zusammenhang zwi-schen Hb-Wert und einer Gerinnungsstö-rung beim Trauma gewinnt besonders in Bereichen mit eingeschränkten diagnos-tischen Möglichkeiten (z. B. Traumaver-sorgung in Entwicklungsgebieten, in Kri-senregionen oder sog. „remote areas“) eine klinische Relevanz, da hier mit einfa-chen und schnellen Mitteln entsprechen-de Therapieentscheidungen gefällt wer-den könnten.

Thro

mbo

zyte

n be

i Auf

nahm

e (x

1000

)

Hb-Wert bei Aufnahme (mg/dl)

500

400

300

200

100

,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,00

Abb. 2 9 Korrelation zwischen Hb-Wert und Thrombozytenzahl

120

Qui

ck-W

ert b

ei A

ufna

hme

(%)

Hb-Wert bei Aufnahme (mg/dI)

100

80

60

40

20

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Abb. 1 9 Korrelati-

on zwischen Hb- und Quick-Wert

4 |  Der Unfallchirurg 2014

Originalien

Zusammenhänge von Hb und weiteren Laborparametern

Neben einer guten Korrelation von Hb und Standardgerinnungsparametern zeig-te sich auch ein gute Korrelation zum BE, der als früher Schockparameter bereits in früheren Untersuchungen seine Wer-tigkeit als wichtiger Prognoseparameter unter Beweis gestellt hat [17, 18, 19]. Aus den Daten des TraumaRegisters der DGU ist der gute Zusammenhang zwischen Quick-Wert und BE bekannt, was z. B. bei einem BE von −15 mmol/l einen Quick-Wert von ca. 50% abbilden lässt [20]. Für das Serumlaktat, welches ebenfalls als Marker von Schock und Gewebehypoxie gilt, konnten wir keine gute Korrelation zum Hb finden. Frühere Studien sehen je-doch im Laktat einen besseren Prädiktor bezüglich Transfusion und Mortalität als beispielsweise im systolischen Blutdruck [21]. Die Autoren dieser Arbeit entwickel-ten einen Prognosescore mit Berücksich-

tigung des Serumlaktats zur Identifizie-rung von Patienten, die mit hoher Wahr-scheinlichkeit eine Massivtransfusion er-halten [22]. Alle anderen den Autoren be-kannten Prognosescores für Massivtrans-fusionen verzichten jedoch auf diesen Parameter [23].

Einschränkungen

Es handelt sich um eine monozentrische Untersuchung mit relativ geringer Stich-probengröße. Die Ergebnisse sind da-her nicht auf alle Traumapatienten über-tragbar. Weiterhin erfüllen nur 425 der 613 versorgten Traumapatienten die Ein-schlusskriterien, so dass bei 188 Patienten keine Aussage zum untersuchten Zusam-menhang getroffen werden kann. Dies birgt die theoretische Gefahr eines mög-lichen Bias in sich. Die Einschlusskrite-rien wurden jedoch bewusst so gewählt, um sich auf Patienten zu konzentrieren, die direkt von Unfallort eingeliefert wur-

den und ein Minimum an Verletzungs-schwere aufwiesen. Eine Aussage über se-kundär verlegte und somit vorbehandel-te Patienten ist daher mit den hier aufge-führten Zahlen nicht möglich.

Einschränkend kommt auch hinzu, dass Patienten, die in ihrer Dauermedika-tion auf orale Antikoagulantien, wie z. B. Vitamin-K-Antagonisten, ASS, Thrombi-ninhibitoren oder Faktor-Xa-Inhibitoren eingestellt waren, nicht aus der Analyse ausgeschlossen wurden. Aufgrund der Ef-fekte der Substanzen auf den Quick-Wert (Vitamin-K-Antagonisten) und die PTT (Thrombininhibitoren und Faktor-Xa-In-hibitoren) wäre bei Ausschluss dieser Pa-tienten vermutlich eine Beeinflussung der Korrelationen zu beobachten gewesen.

Schlussfolgerung

Ein in den ersten Schockraumminuten durch eine Blutgasanalyse bestimmter Hb-Wert korrelierte bei Patienten unseres Traumazentrums gut mit gleichzeitig be-stimmten Standardgerinnungsparame-tern. Weitere Untersuchungen mit größe-ren Patientenkollektiven (z. B. TraumaRe-gister der DGU) sind notwendig, um di-ese Ergebnisse zu bestätigen und sie ge-gebenenfalls als Grundlage einer Hb-ge-stützten frühen Gerinnungstherapie nut-zen zu können.

Fazit für die Praxis

Die im untersuchten Patientenkollektiv nachweisbare robuste Korrelation zwi-schen dem Schockraumhämoglobinwert, dem plasmatischen Gerinnungssystem (Standardgerinnungstest) und der zellu-lären Gerinnung (Thrombozyten, Eryth-rozyten) versetzt den Kliniker in die La-ge, früh Rückschlüsse auf Gerinnungs-probleme beim Trauma zu ziehen. Beim Vorhandensein von POC-Blutgasanaly-segeräten im Schockraum sind somit in-nerhalb von 1–2 min nach Blutentnahme Hinweise auf eine traumainduzierte Koa-gulopathie sichtbar. Dies ermöglicht ein schnelles und gezieltes Eingreifen in das Gerinnungssystem, um eine frühe und aggressive Gerinnungsoptimierung zu erreichen.

Tab. 5  Laborparameter der Patienten mit Massivtransfusion

  Mittelwert Standardabweichung n

Hb (mg/dl) 7,98 3,8 45

aPTT (s) 54,4 41,8 45

QUICK (%) 58,8 28,4 45

BE (mmol/l) −8,5 5,77 42

LAKT (mmol/l) 5,6 3,65 40

THROM (n) 159.506 82.358 45LAKT Laktat, THROM Thrombozyten, QUICK Quick-Wert.

Tab. 6  Korrelation nach Pearson zwischen Hb und Standardlaborparametern bei Patienten mit Massivtransfusion

  QUICK THROM aPTT LAKT BE

Hb Korrelation nach Pearson 0,811a 0,614a −0,441a −0,170 0,156

Signifikanz (2-seitig) 0,000 0,000 0,002 0,295 0,323

n 45 45 45 40 42aDie Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.LAKT Laktat, THROM Thrombozyten, QUICK Quick-Wert.

Tab. 7  Spezifität und Sensitivität verschiedener Laborparameter bezüglich der Vorhersage einer Massivtransfusion

Parameter Cut-off Sensitivität (%)

100-Spezifität (%)

ROC-Kurve 95%-KI

Hb (mg/dl) <10,7 78 29 0,802 0,710–0,894

QUICK (%) <86 80 45 0,783 0,705–0,862

THROM <214.000 80 52 0,726 0,631–0,822

aPTT (s) >28 76 34 0,789 0,703–0,875

BE (mmol/l) <−4,2 79 34 0,791 0,718–0,864

LAKT (mmol/l)

>2,5 80 37 0,809 0,744–0,875

LAKT Laktat, THROM Thrombozyten, QUICK Quick-Wert.

5Der Unfallchirurg 2014  | 

Korrespondenzadresse

Dr. P. HilbertKlinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, BG-Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale)Merseburgerstraße 165, 06112 Halle (Saale)peter.hilbert@bergmannstrost.com

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  P. Hilbert, G.O. Hofmann, R. Lefering und M.F. Struck geben an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

  1.  Maegele M, Lefering R, Yucel N et al (2007) Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. In-jury 38:298–304

  2.  Peiniger S, Maegele M (2012) Trauma-associated bleeding in the severely injured. Relevance, risk stratification and current therapy approaches. Un-fallchirurg 115:173–183

  3.  Waydhas C, Gorlinger K (2009) Coagulation ma-nagement in multiple trauma. Unfallchirurg 112:942–950

  4.  Lier H, Bottiger BW, Hinkelbein J et al (2011) Coa-gulation management in multiple trauma: a syste-matic review. Intensive Care Med 37:572–582

  5.  Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT et al (2007) Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfu-sion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg 245:812–818

  6.  Hilbert P, Hofman GO, Nieden K zur et al (2012) Coagulation management of trauma patients with unstabile circulation. Establishment of a hemoglo-bin-oriented standard operating procedure. Ana-esthesist 61(8):703–710

  7.  Lendemans S, Ruchholtz S (2012) S3 guideline on treatment of polytrauma/severe injuries. Trauma room care. Unfallchirurg 115:14–21

  8.  Bruns B, Lindsey M, Rowe K et al (2007) Hemoglo-bin drops within minutes of injuries and predicts need for an intervention to stop hemorrhage. J Trauma 63:312–315

  9.  Knottenbelt JD (1991) Low initial hemoglobin le-vels in trauma patients: an important indicator of ongoing hemorrhage. J Trauma 31:1396–1399

10.  Theusinger OM, Levy JH (2013) Point of care devi-ces for assessing bleeding and coagulation in the trauma patient. Anesthesiol Clin 31:55–65

11.  Bauer F, Bauman G, Gray T et al (2012) Gerinnung im klinischen Alltag. Inderdisziplinäre Gerinnungs-gruppe Steiermark – IGS, Graz

12.  Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al (2010) Ma-nagement of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 14:R52

13.  Schochl H, Nienaber U, Hofer G et al (2010) Goal-directed coagulation management of major trau-ma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care 14:R55

14.  Jambor C, Heindl B, Spannagl M et al (2009) He-mostasis management in multiple trauma pati-ents–value of near-patient diagnostic methods. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 44:200–209

15.  Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L et al (2009) Massive transfusion protocols: the role of aggressive resu-scitation versus product ratio in mortality reducti-on. J Am Coll Surg 209:198–205

16.  Hilbert P, Hofman GO, Stuttman R (2013) 16 Mo-nate Erfahrung mit einem Hb-orientierten und Faktorkonzentratbasiertem Gerinnungsmanage-ment beim Kreislaufinstabilen Polytrauma. Anästh Intensivmed 54:18–19

17.  Raum MR, Nijsten MW, Vogelzang M et al (2009) Emergency trauma score: an instrument for ear-ly estimation of trauma severity. Crit Care Med 37:1972–1977

18.  Rixen D, Raum M, Bouillon B et al (2001) Predic-ting the outcome in severe injuries: an analysis of 2069 patients from the trauma register of the Ger-man Society of Traumatology (DGU). Unfallchirurg 104:230–239

19.  Yucel N, Lefering R, Maegele M et al (2006) Trau-ma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma 60:1228–1236

20.  Zander R (2009) Gerinnungsdiagnostik. Der Ein-fluss von Temperatur und Säure-Basen-Status auf die Gerinnung bzw. Fibrinolyse muss bei der Dia-gnostik berücksichtigt werden. QualiTest 2009:1–6

21.  Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA et al (2010) Lactate is a better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement and mortality: could prehospital measures impro-ve trauma triage? J Am Coll Surg 210:861–869

22.  Vandromme MJ, Griffin RL, McGwin G Jr et al (2011) Prospective identification of patients at risk for massive transfusion: an imprecise endeavor. Am Surg 77:155–161

23.  Maegele M, Brockamp T, Nienaber U et al (2012) Predictive models and algorithms for the need of transfusion including massive transfusion in se-verely injured patients. Transfus Med Hemother 39:85–97

6 |  Der Unfallchirurg 2014

Originalien