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Schonende Laserbehandlung bei Prostatavergrößerung
Karin Lehrich
Ärztliche Leiterin Urologischen Laserzentrum Berlin Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin
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Vorsteherdrüse
• Prostata? • Gutartige Prostatavergrößerung? • Wann muss therapiert werden? • Medikamentöse Therapie? • Operative Therapie? • Lasertherapie?
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• 25 bis 30 Gramm • Form und Größe einer Kastanie • Unterhalb der Harnblase, am Beginn der Harnröhre und umkleidet diese ringförmig bis zum Beckenboden • Mit ihrer Rückfläche grenzt die Prostata direkt an die
Vorderwand des Enddarmes • Sekret der Samenblasen und der Prostata bilden
zusammen mit den Samenzellen das Sperma • Produktion der Samenflüssigkeit • Vorsteherdrüse
Prostata
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Prostata
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Gutartige Prostatavergrößerung
• BPH = benigne Prostatahyperplasie = gutartiges Wachstum der Vorsteherdrüse
• Ab dem 40. Lebensjahr • Häufigste urologische Erkrankung des Mannes
(Volkskrankheit?) • Im Gegensatz zum Prostatakrebs
(Prostatakarzinom), der vorwiegend in der äußeren Zone der Vorsteherdrüse vorkommt, entwickelt sich die gutartige Vergrößerung hauptsächlich in der inneren Zone
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Prostatavergrößerung- Ursachen
• genauen Ursachen weitgehend unklar • altersbedingte Veränderungen im
männlichen Hormonhaushalt • altersbedingtes Ungleichgewicht zwischen
männlichen und weiblichen Geschlechtshormonen
• genetisch bedingt
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Organische Veränderungen
• Zellwucherungen vorwiegend im inneren Bereich der Prostata, in den Drüsen, die an den Blasenverschluss angrenzen
• Verengung der Harnröhre, Behinderung des Harnabflusses
• „Krafttraining“ führt zu einer zunächst unbemerkten Verdickung der Blasenmuskulatur (muskuläre Trabekel, „Balkenblase“)
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Organische Veränderungen bei BPH
Unvollständige Entleerung = Restharn
Blasensteine Ausdehnung der Blase Überdehnung Harnaufstau bis in die Nieren Funktionsverlust der Nieren
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Organische Veränderungen bei BPH
• Durch den erhöhten Druck, der bei der Blasenentleerung aufgebracht werden muss, wird die Schleimhaut zwischen die verdickten Muskelzüge gepresst
• Sackartige Schleimhautausstülpungen = Blasendivertikel
• Schwächung des muskulären Mantels • Unvollständige Entleerung = Restharn • Ausdehnung der Blase, Überdehnung, Harnstau
bis in die Nieren
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Blasendivertikel
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Stadien der Prostatavergrößerung
Reizstadium
Restharnstadium
Dekompensationsstadium
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Restharnstadium
• Harnwegsinfekte • Fieberhafte Harnwegsinfekte • Blasensteine • Blasendivertikel
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Dekompensationsstadium
• Harnverhalt • Urinstau in der Harnblase bis nach oben in beide
Nieren • Schädigung der Nierenfunktion • Nierenversagen
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Symptome- Prostatavergrößerung
„Symptome unabhängig von der Größe“
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Symptome- Prostatavergrößerung
• Bestimmte Symptome, die sich häufig in drei Stadien unterteilen lassen
• Individueller Unterschied der Beschwerden • Es müssen auch nicht alle Symptome gleichzeitig
vorkommen • Obstruktive Beschwerden
• Irritative Beschwerden
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Obstruktive Beschwerden
• Abgeschwächter Harnstrahl • Startschwierigkeiten • Unterbrochenes Wasserlassen • Verlängertes Wasserlassen • Pressen beim Wasserlassen • Nachtropfen • Restharngefühl bei unvollständiger
Entleerung
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Harnstrahlmessung
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Irritative Beschwerden
• Häufiges Wasserlassen • Nächtliches Wasserlassen • Plötzlicher Harndrang (Urge) • Inkontinenz bei nicht unter-drückbarem
Harndrang (Urgeinkontinenz)
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Prostatavergrößerung Diagnose
• Anamnese • IPSS-Symptom Score • Harnstrahlmessung • Harn- und Bluttest • Tastuntersuchung • Sonographie (Restharn, Divertikel, HSTN),
TRUS (Sonde durch den Enddarm) • PSA (Volumen, Entzündung, Krebs) • Blasenspiegelung (Trabekulierung,
Pseudodivertikel, Blasensteine)
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Transrektaler Ultraschall
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Differentialdiagnose BPH
Blasentumor, Blasenstein
Neurologische Ursachen
Harnröhrenenge Herzinsuffizienz
Überaktive Blase
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Therapie der BPH
1. Nicht- ablative Optionen: - z. B. medikamentöse Therapie
2. Verzögert- ablative Verfahren: - z. B. Mikrowellentherapie (TUMT)
3. Sofort- ablative Verfahren: TUR-P
• offene Schnitt- OP • Holmium- Laser- Enukleation (HoLEP) • Thulium- Laser- Enukleation (ThuLEP) • Greenlight- Laserung der Prostata (KTP)
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Phytotherapie (Pflanzenextrakte)
• entzündungshemmender und abschwellender Effekt • Verbesserung hauptsächlich der Reizsymptomatik • Linderung subjektiver Beschwerden • z.B. Brennesselwurzel, Sägepalmen- früchte,
Roggenpollen, Kürbissamen)
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Alpha-1-Rezeptorenblocker
• direkte Wirkung auf Muskelzellen der Prostata und inneren Blasenverschluss
• Lockerung in der Spannung der Muskelzellen • Senkung des Auslasswiderstandes • Erleichterung der Blasenentleerung • NW: Blutdruckabfall, Schwindel, Kopfschmerz,
retrograde Ejakulation
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Alpha-Reduktase-Hemmer
• Hemmung des Zellwachstum innerhalb der Prostata • deutliche Verkleinerung der Prostata • Wirkungseintritt verzögert • Senkung des PSA- Wertes • NW: Kopf- und Bauchschmerzen, Erektionsprobleme
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Relative Kriterien zur Operation
Operiert werden kann:
• Subjektiv irritative Symptomatik • Objektiv obstruktive Symptomatik • Harnblasendivertikel
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Zwingende Kriterien zur Operation
Operiert werden muss:
• Überlaufblase mit Harnstauungsnieren • Restharn mit rez. Harnwegsinfektionen • Rez. Harnverhaltungen • Rez. Blutungen (Tamponade) • Harnblasensteine • Bei medikamentös nicht beeinflussbaren
Blasenentleerungsstörungen
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Seltene Indikationen zur Operation
• Chronische Prostatitis • Prostataabszess • Multiple Prostatasteine • Prostatatuberkulose
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Transurethrale Resektion der Prostata „Hobelung“
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TUR-P = Hobelung
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TUR-P
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TUR-P (Transurethrale Resektion der Prostata)
• invasive Standard-Methode • sofortige Beseitigung der infravesikalen
Obstruktion • dauerhafte Verbesserung der
Entleerungsparameter • Ergebnisse hervorragend
Aber: hohe Komplikationsrate
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TUR-P
„Die Dauer der Resektion ist durch die Gefahr der Einschwemmung von elektrolytfreier
Spülflüssigkeit auf ca. 60 Minuten beschränkt.“
1 g/Minute
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TUR-P
• Nur 60-80g Drüsen • Katheter 3-5 Tage • Krankenhausaufenthalt ca. 7 Tage • Nicht unter gerinnungshemmender
Medikation
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Frühkomplikationen der TUR-P
Blutung Bluttransfusionsrate 8% Herz-Kreislaufprobleme durch
Einschwemmung von Spülflüssigkeit TUR-Syndrom Gesamtkomplikationsrate 11,8%
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Spätkomplikationen der TUR-P
• Harnröhrenenge (5%) • Retrograde Ejakulation (>70%) • Erektile Dysfunktion (4,5 – 10%) • Re-TUR-P (5% < 5 Jahren) • Stauungsniere, Reflux • Blasenhalsenge
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Relative Kontraindikationen der TUR-P
• Große Prostatadrüse • Große Blasen- und Divertikelsteine • Große Blasendivertikel • Gerinnungshemmende Medikamente
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Offene OP
Operationstechnik
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Offene OP
• Katheter-Liegezeit 7 Tage • Krankenhausaufenthalt ca. 10 Tage • Hoher Blutverlust • Bluttransfusionsrate ca. 9-15- 25 % • Komplikationen der offenen Schnitt-OP (z.B. Wundheilungsstörung)
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Schonende Alternativen mit gleich guten Ergebnissen?
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Minimalinvasive Therapie z.B. TUMT, TUNA
• Verzögert wirksam • postoperatives Hitzeödem mit DK- Ableitung • postoperativ dysurische Beschwerden • Stents obsolet keine gleichwertigen Langzeitergebnisse
wie die TUR-P
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TUNA Transurethrale Nadelablation der Prostata
• Radiofrequenzwellen • Hitzenekrosen • Alternative bei Hochrisikopatienten • Anwendung ambulant und ohne Narkose • Therapieerfolg deutlich geringer
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TUMT transurethrale Mikrowellenthermotherapie
• Erhitzung des Gewebes durch Mikrowellen auf 60-70°
• Hitzenekrosen • Anwendung ambulant und ohne Narkose • Alternative bei schlechtem Allgemeinzustand,
hohem Operationsrisiko • Therapieerfolg deutlich geringer
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„At the beginning there was the ruby“
First working laser developed by Theodore Maiman on May 16, 1960
Laser
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Laser (light amplification by stimulated emission of radiation)
• Künstlich erzeugtes Licht mit speziellen Eigenschaften
• Laserlicht besteht aus einer einzigen Wellenlänge • Spezifische Wellenlänge, spezifischer
Gewebeeffekt
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Laserlicht und Gewebeeffekt
• Laserenergie („Power“) • Bestrahlungsdauer • Eigenschaften der Laserwellenlänge >Eindringtiefe >Energiedichte
LASER ist nicht gleich LASER
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-49- Department of Urology Auguste - Viktoria - Hospital
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Er:YAG / CO2 Physical Comparison
Pigmented tissue
Er CO2 0.00
0.01
0.02
Er CO2 Ho Nd Argon KTP
0.0
Excimer
1.0
2.0
3.0
4.0
Abso
rptio
n di
stan
ce
[mm
]
1.0 0.2 10 20 Wavelength [µm]
100,000
10,000
1,000
100
10
1.0
0.1
0.01
0.001
0.0001
Water
Melanin
Haemoglobin
Oxyhämoglobin
Abso
rptio
n co
effic
ient
[1
/cm
]
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-51-
Yu, X., S. P. Elliott, et al. J Urol 2008
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1. Koagulation: Dioden-Laser, Nd:YAG-Laser 2. Vaporisation/Enukleation: Holmium-Laser, Thulium-Laser 3. Koagulation/Vaporisation: Greenlight-Laser
LASER ist nicht gleich LASER
Laser-Therapie quo vadis?
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Greenlight-Laser
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Greenlight Laser Kalium (Potassium) Titanyl Phosphate laser
• Wellenlänge 532 nm • Emission im sichtbaren Spektralbereich • Starke Absorption der Wellenlänge durch Blut • Absorptionstiefe im Gewebe 1-3 mm • Hohe Energiedichte • Vaporisation = Verdampfung von Gewebe
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Greenlight Laser
• Exzellente Blutstillung • Blutungsarm • Kurze Katheter-Liegezeit • Kurzer Krankenhausaufenthalt • Geringe Morbidität • Spülflüssigkeit: 0.9% Kochsalzlösung
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Greenlight Laser
• Outcome schlechter als bei der TURP: längere Operationszeit langsamere Gewebeentfernung (0.5 g/min) geringere Volumenreduktion • Ungeeignet bei sehr großem Mittellappen • Ungeeignet bei großen Drüsen • Keine Gewebeuntersuchung möglich • Keine Langzeitergebnisse • Hohe Faserkosten/Patient
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Thulium Laser
• Wellenlänge 2000 nm Dauerstrichlaser Hohe Absorption in Wasser Sehr gute Blutstillung Exzellente Vaporisation Hohe Koagulation mit Carbonisation Seit 2005
Kurz- und Langzeitdaten fehlen!!
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Holmium (Ho): YAG Laser
• Starke Absorption der Wellenlänge durch Wasser • Sehr geringe Eindringtiefe (<0,5 mm) • Hohe Energiedichte • Präzises und kontrolliertes Schneiden von
Gewebe • Wiederverwendbare Fasern • Gewebeerhitzung über 100° =Vaporisation
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-59-
Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)
• Enukleation (1.5 g/min) • Isotone Spüllösung • Gute Blutstillung • Kurze Katheter-Liegezeit • Gewebeuntersuchung möglich • Prostatadrüsen ohne Größenlimitation • Unter ASS möglich
Vom GBA anerkannt
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-60- Department of Urology Auguste - Viktoria - Hospital
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-61-
Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)
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-62-
Fossa prostatica nach Enukleation
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-63-
Morcellation Gewebezerkleinerung
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-64-
HoLEP
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-65-
HoLEP
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Jedes Verfahren hat seine Vorteile. Genaue Indikationsstellung,
welches Verfahren für welchen Patienten geeignet ist.
„Laser“
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Holmium-Laser-Enukleation der Prostata
(HoLEP) Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin
mehr als 11.000 HoLEPs seit 1998 mehr als 5.800 HoLEPs mit einem
Prostatagewicht über 100g 1000 HoLEPs / Jahr Laserzentrum Zertifizierung DIN ISO
9001: 2015
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Urologisches Laserzentrum Berlin (ULZB) 2009 erfolgreiche Zertifizierung DIN ISO 9001:2008
2012 Re- Zertifizierung
2015 Re- Zertifizierung
2017 Erfolgreiche Umstellung auf DIN ISO 9001:2015
http://www.kliniken.de/kliniksuche/fachabteilung-Klinik-fuer-Urologie-Vivantes-Auguste-Viktoria-Klinikum-Berlin.159802.html
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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Operationen 447 473 547 632 637 681 876 897 1058Gesamt Größe 83,2 85,3 90,6 82,3 85,1 82,1 76,9 79,3 79,1
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Vielen Dank
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