scivolamento distale o trazione longitudinale scivolamento ... · sporga leggermente al di fuori...

176 La spalla Capitolo 8

Scivolamento distale o trazione longitudinale

Posizionare il paziente supino con la spalla in atteg-giamento neutro di riposo. L’esaminatore è in piedi, di lato al lettino, con il proprio corpo rivolto e ruotato verso il paziente. Quindi appoggia la mano, atteggiata a coppa, sul margine laterale della scapola, con il pollice localizzato sul processo coracoideo per stabilizzarlo. L’altra mano va collocata attorno alla porzione distale dell’omero, prossimalmente all’articolazione del gomito. A questo punto bisogna trazionare l’omero in direzione caudo-distale, fino a vincere le forze di coesione elastica intrinseche dell’articolazione. Tutto ciò produce uno scivolamento caudale, o una forza di trazione longitu-dinale, con un temporaneo allontanamento della testa dell’omero dalla cavità glenoidea (Fig. 8.47).

Scivolamento ventrale della testa dell’omero

Posizionare il paziente prono, in modo che l’omero sporga leggermente al di fuori del bordo del lettino. Collocare un piccolo telo ripiegato su se stesso al di sotto del processo coracoideo, per stabilizzare la sca-pola. La spalla è posta in atteggiamento neutro di riposo. L’esaminatore è in piedi, di lato al lettino, con il proprio corpo rivolto verso la spalla del paziente e posto tra il braccio e il tronco dello stesso. Con una mano bisogna afferrare l’omero del paziente nella sua porzione distale; l’altra mano va posta sulla parte pros-simale dell’omero, appena distalmente all’articolazione gleno-omerale. A questo punto bisogna mobilizzare

tutto l’omero in blocco in direzione anteriore, fino a vincere le forze di coesione elastica intrinseche dell’arti-colazione. Tutto ciò produce uno scivolamento anteriore della testa dell’omero (Fig. 8.48).

Scivolamento dorsale della testa dell’omero

Posizionare il paziente supino, in modo che l’omero sporga leggermente al di fuori dal bordo del lettino. Collocare un piccolo telo ripiegato su se stesso al di sotto della scapola, per stabilizzarla. La spalla è posta in atteggiamento neutro di riposo. L’esaminatore è in piedi, di lato al lettino d’esame, con il proprio corpo rivolto verso la spalla del paziente, e posto tra il braccio e il tronco dello stesso. Con una mano bisogna cin-gere l’omero del paziente nella sua porzione distale e sorreggerne l’avambraccio trattenendolo tra tronco e braccio. L’altra mano va posta sulla parte prossimale dell’omero, appena distalmente all’articolazione gle-no-omerale. A questo punto bisogna mobilizzare tutto l’omero in blocco in direzione posteriore, fino a vincere le forze di coesione elastica intrinseche dell’articola-zione. Tutto ciò produce uno scivolamento posteriore della testa dell’omero (Fig. 8.49).

Mobilità dell’articolazione sterno-clavicolare

Posizionare il paziente supino. L’esaminatore è in piedi, di lato al lettino, ma frontalmente rispetto alla testa del paziente. Con il dito indice di una mano deve palpare lo spazio dell’articolazione sterno-clavicolare. L’altro

Fig. 8.47 - Valutazione della mobilità della spalla in scivolamento distale o trazione longitudinale.

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177Capitolo 8 La spalla

dito indice e il pollice vanno posti intorno alla por-zione mediale della clavicola. A questo punto bisogna mobilizzare la clavicola in direzione craniale, caudale, anteriore e posteriore, fino a vincere le forze di coe-sione elastica, intrinseche dell’articolazione, in tutte le direzioni. Tutto ciò produce uno scivolamento della clavicola nella direzione di applicazione della forza mobilizzatrice (Fig. 8.50).

Mobilità dell’articolazione acromion-clavicolare

Posizionare il paziente supino. L’esaminatore è in piedi, di lato al lettino d’esame, ma frontalmente rispetto alla testa del paziente. Con il dito indice di una mano si indi-vidua lo spazio dell’articolazione acromion-clavicolare. Sempre il dito indice e il pollice vanno poi collocati, rispettivamente, sulle superfici anteriore e posteriore

Fig. 8.48 - Valutazione della mobilità della testa omerale in scivolamento ventrale.

Fig. 8.49 - Valutazione della mobilità della testa omerale in scivolamento dorsale.

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dell’acromion, per stabilizzarlo. Il dito indice e il pollice dell’altra mano si posizionano circonferenzialmente alla porzione laterale della clavicola. A questo punto bisogna mobilizzare la clavicola in direzione anteriore e posteriore, fino a vincere le forze di coesione elastica inerenti l’articolazione in entrambe le direzioni. Tutto ciò produce uno scivolamento della clavicola nella direzione di applicazione della forza mobilizzatrice (Fig. 8.51).

Mobilizzazione della scapola

Posizionare il paziente adagiato in decubito laterale. L’esaminatore deve stare in piedi di fronte al paziente e collocare una mano tra l’arto superiore e il tronco del paziente. Quindi, bisogna bloccare l’angolo infe-riore della scapola, in modo che le dita della mano ne afferrino il margine mediale, mentre il pollice rimane appoggiato sul margine laterale della stessa (il punto

Fig. 8.50 - Valutazione della mobilità dell’articolazione sterno-clavicolare.

Fig. 8.51 - Valutazione della mobilità dell’articolazione acromion-clavicolare.

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di leva dovrebbe essere al di sotto dell’angolo infe-riore). L’altra mano va posizionata con l’eminenza tenar sull’acromion e con le restanti dita a circondare la porzione supero-posteriore della scapola. A questo punto si procede mobilizzando la scapola nelle direzioni craniale, caudale, mediale, laterale, in rotazione interna ed esterna fino a vincere le forze di coesione elastica inerenti l’articolazione in tutti i piani dello spazio. Tutto ciò produce uno scivolamento della scapola sulla superficie posteriore del torace. È possibile scollare la scapola dal torace trazionandola dal margine mediale con il margine laterale della mano (Fig. 8.52).

Valutazione della motilità contro resistenza

I muscoli dell’articolazione della spalla, oltre a essere responsabili di tutti i movimenti del braccio, svolgono l’indispensabile funzione di mantenere in reciproco contatto la testa dell’omero con la cavità glenoidea della scapola. Per esempio, quando si solleva con l’arto superiore un peso importante, i lunghi e potenti muscoli (tra cui il tricipite, il coracobrachiale, il bicipite) si con-traggono allo scopo di sollevare la testa dell’omero verso la scapola, per prevenire una sua lussazione inferiore.

Come avviene per la maggior parte delle articolazioni, la limitazione funzionale di un particolare movimento può essere compensata dall’azione di altri muscoli. Questo completamento funzionale per sostituzione è generalmente evidenziabile, durante l’attuazione

dell’esame obiettivo, sotto forma di un movimento irregolare o anomalo di una qualche altra porzione del corpo. Per esempio, un’ipostenia muscolare che limita abduzione dell’articolazione gleno-omerale può essere compensata da una più ampia rotazione esterna, elevazione e abduzione dell’articolazione scapolo-to-racica, in pratica il movimento che si fa per stringersi nelle spalle.

Per valutare la forza muscolare della spalla, se ne devono valutare ed esaminare la flessione, l’estensione, l’abduzione, l’adduzione, la rotazione interna e quella esterna.

Inoltre devono essere testati anche i seguenti movi-menti della scapola: elevazione, retroposizione, ante-posizione e adduzione con sinergica depressione verso la gabbia toracica.

Flessione della spalla

La porzione anteriore del deltoide e il muscolo coraco-brachiale costituiscono i flessori primari della spalla (Fig. 8.53). I flessori secondari comprendono: il capo clavi-colare del grande pettorale, le fibre centrali del deltoide, il bicipite brachiale, il dentato anteriore e il trapezio.• Posizione del paziente: Seduto con il braccio lungo il

fianco e il gomito leggermente flesso. Il paziente deve quindi cercare di flettere la spalla fino a 90° circa senza rotazioni o movimenti nel piano orizzontale.

• Test contro resistenza: L’esaminatore sta in piedi accanto al paziente e posiziona una mano sulla porzione superiore del torace per stabilizzare tutto

Fig. 8.52 - Valutazione della motilità della scapola.

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il corpo, l’altra mano va posta appena prossimal-mente rispetto all’articolazione del gomito, in modo da poter applicare una forza di trazione verso il basso sulla parte più distale del braccio. A questo punto bisogna chiedere al paziente di cercare di elevare il braccio direttamente verso l’alto, contro la resistenza applicata dall’esaminatore (Fig. 8.54).

È possibile eseguire la valutazione della flessione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente disteso sul fianco con il braccio

Muscolo deltoide(�bre anteriori)

Coracobrachiale

Fig. 8.53 - I flessori primari della spalla sono le fibre anteriori del muscolo deltoide e il muscolo coracobrachiale.

Fig. 8.54 - Valutazione della flessione della spalla.

in esame verso l’alto. Il braccio va appoggiato su un piano rigido e scorrevole, chiedendo al paziente di flettere la spalla attraverso tutto l’arco di movimento nel piano coronale (Fig. 8.55).

Fig. 8.55 - Valutazione della flessione della spalla senza la forza di gravità.

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Una flessione della spalla dolorosa contro resistenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Un’ipovalidità della flessione della spalla esita in un’inabilità nell’eseguire alcune ADL, tra cui l’igiene personale.

Estensione della spalla

I muscoli estensori primari della spalla sono: il gran dorsale, il grande rotondo e le fibre posteriori del del-toide (Fig. 8.56). Gli estensori secondari comprendono: il muscolo piccolo rotondo e il capo lungo del tricipite.• Posizione del paziente: Prono, con la spalla intra-

ruotata e addotta, in modo che il palmo della mano omolaterale sia rivolto verso l’alto.

• Test contro resistenza: L’esaminatore deve stabiliz-zare con una mano il torace nella sua porzione più prossimale; con l’altra mano afferra il braccio del paziente prossimalmente al gomito, applicando una forza di resistenza verso il basso, mentre il paziente tenta di sollevare direttamente il braccio dal tavolo d’esame verso l’alto (Fig. 8.57).

È possibile attuare la valutazione dell’estensione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente disteso sul fianco con il brac-cio in esame verso l’alto. Il braccio va appoggiato su un piano rigido e scorrevole, chiedendo al paziente di estendere la spalla attraverso tutto l’arco di movimento disponibile (Fig. 8.58).

Un’estensione della spalla dolorosa contro resistenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Un’ipovalidità dell’estensione della spalla esita in una limitazione della capacità del paziente di arrampicarsi, camminare con le stampelle, nuotare o remare.

Granderotondo

Grandorsale

Deltoide(visto po-steriormente)

Fig. 8.56 - Gli estensori primari della spalla sono i muscoli gran dorsale, grande rotondo e le fibre posteriori del deltoide.

Fig. 8.57 - Valutazione dell’estensione della spalla.

Abduzione della spalla

Gli abduttori della spalla sono, primariamente, la por-zione intermedia del muscolo deltoide e il muscolo sopraspinato (Fig. 8.59). Con questi muscoli coope-rano sinergicamente le fibre anteriori e posteriori del deltoide e il muscolo dentato anteriore, attraverso la sua azione diretta sulla scapola, che consiste nel farla ruotare verso l’esterno e verso l’alto.• Posizione del paziente: Seduto con il braccio abdotto

a 90° e il gomito leggermente flesso.

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• Test contro resistenza: L’esaminatore deve stare alle spalle del paziente e mettere una mano sulla parte superiore del trapezio, in prossimità del collo, per stabilizzare il torace. L’altra mano va posizionata

Deltoide(�bre intermedie)

Sovraspinato

Fig. 8.58 - Valutazione dell’estensione della spalla senza la forza di gravità.

Fig. 8.59 - Gli abduttori primari della spalla sono le fibre intermedie del muscolo deltoide e il muscolo sovraspinato.

sul braccio appena prossimalmente all’articolazione del gomito e deve esercitare una forza di resistenza verso il basso, mentre il paziente cerca di abdurre l’arto (Fig. 8.60).

È possibile valutare l’abduzione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente supino con il braccio lungo il fianco e il gomito legger-mente flesso. Il paziente cerca di abdurre il braccio, il

Fig. 8.60 - Valutazione dell’abduzione della spalla.

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cui peso è sostenuto dal lettino attraverso tutto l’arco di movimento disponibile (Fig. 8.61).

Un’abduzione della spalla dolorosa contro resistenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Un’ipovalidità dell’abduzione della spalla esita in un’importante limitazione della capacità del paziente nello svolgere le ADL, tra cui anche quelle relative all’igiene personale.

Adduzione della spalla

Il principale adduttore della spalla è il muscolo grande pettorale (Fig. 8.62). Altri muscoli sinergici accessori sono: il gran dorsale, la porzione anteriore del deltoide e il grande rotondo.• Posizione del paziente: Supino con la spalla abdotta

a circa 90°. Il paziente deve addurre la spalla nel piano orizzontale, portando il braccio a incrociare il torace.

Fig. 8.61 - Valutazione dell’abduzione della spalla senza la forza di gravità.

Piccolopettorale

Grandepettorale

Fig. 8.62 - L’adduttore primario della spalla è il muscolo grande pettorale.

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• Test contro resistenza: L’esaminatore posiziona una mano dietro la spalla del paziente per stabi-lizzarne il torace. L’altra mano deve afferrare il braccio del paziente con il pollice collocato poste-riormente, in modo da poter applicare una forza di resistenza ad allontanare il braccio dalla linea mediana. Contemporaneamente il paziente cerca di addurre il braccio contro la resistenza opposta dall’esaminatore (Fig. 8.63).

È possibile valutare l’adduzione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente seduto con l’arto superiore poggiato sul lettino con il

Fig. 8.63 - Valutazione dell’adduzione della spalla.

Fig. 8.64 - Valutazione dell’adduzione della spalla senza la forza di gravità.

Vista costale (anteriore) del sottoscapolare

Fig. 8.65 - Gli intrarotatori primari della spalla sono i muscoli sot-toscapolare, grande pettorale, il gran dorsale e il grande rotondo.

gomito esteso. Il paziente cerca di portare il braccio, sostenuto dal tavolo, verso il lato opposto del corpo, passando attraverso la linea mediana (Fig. 8.64).

Un’adduzione dolorosa contro resistenza, della spalla può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Un’ipovalidità nell’adduzione della spalla esita in una limitazione delle attività bimanuali. Per esempio, può risultare difficoltoso trasportare e sollevare un oggetto pesante a livello della vita.

Intrarotazione della spalla

I muscoli intrarotatori primari della spalla sono: il gran dorsale, il grande rotondo, il sottoscapolare e il grande pettorale (Fig. 8.65).• Posizione del paziente: Prono, con il braccio abdotto

a 90° e il gomito flesso a 90°.• Test contro resistenza: L’esaminatore posiziona una

mano sul braccio per stabilizzarlo. L’altra mano, posta al di sopra del polso del paziente, esercita una spinta verso il basso. Contemporaneamente il paziente cerca di spingere attivamente la mano dell’esaminatore verso l’alto, contro la resistenza applicata (Fig. 8.66).

Si può valutare l’intrarotazione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente disteso prono, con il braccio sporgente e penzolante dal bordo del lettino in extrarotazione. Il paziente tenta di intraruotare il braccio dalla posizione di partenza in extrarotazione, mentre l’esaminatore ne sosterrà scapola e torace con il proprio avambraccio e con la mano (Fig. 8.67).

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Un’intrarotazione della spalla dolorosa contro resi-stenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Extrarotazione della spalla

I muscoli extrarotatori della spalla sono: il sottospinato e il piccolo rotondo (Fig. 8.68). Le fibre posteriori del muscolo deltoide contribuiscono sinergicamente all’attuazione di questo movimento.• Posizione del paziente: Prono con la spalla abdotta

a 90° e il gomito flesso a 90°. Il braccio è sostenuto dal lettino, con l’interposizione di un piccolo cuscino o di un telo ripiegato a fare da rialzo.

Fig. 8.66 - Valutazione dell’intrarotazione della spalla.

Fig. 8.67 - Valutazione dell’intrarotazione della spalla senza la forza di gravità.

• Test contro resistenza: Mentre il palmo e le dita di una delle due mani stabilizzano la scapola, con l’altra mano l’esaminatore afferra il braccio del paziente appena al di sopra del polso. Quindi deve applicare una forza di resistenza verso il basso, mentre il paziente cercherà di ruotare la spalla verso l’alto, in modo da elevare la mano al di sopra del piano del lettino (Fig. 8.69).

Si può valutare l’extrarotazione della spalla, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente prono con il braccio in esame penzoloni sul bordo del

Infraspinato

Piccolorotondo

Fig. 8.68 - Gli extrarotatori primari della spalla sono i muscoli infraspinato e piccolo rotondo.

Fig. 8.69 - Valutazione dell’extrarotazione della spalla.

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lettino e in intrarotazione. A questo punto il paziente cerca di extraruotare il braccio, mentre l’esaminatore ne stabilizza la scapola con le proprie mani (Fig. 8.70).

Un’extrarotazione della spalla, dolorosa contro resi-stenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

Un’ipovalidità nell’extrarotazione impedisce l’abdu-zione della spalla oltre i 95°, a causa del conflitto che si instaura tra la grande tuberosità dell’omero e l’acromion dovuto all’incapacità di abbassare la testa omerale.

Elevazione della scapola o “alzata di spalle”

Gli elevatori primari della scapola sono: la porzione superiore del muscolo trapezio e il muscolo elevatore della scapola (Fig. 8.71). I muscoli romboidi sono sinergici nell’attuare questo movimento.• Posizione del paziente: Stazione eretta con le braccia

lungo i fianchi.• Test contro resistenza: L’esaminatore sta in piedi

alle spalle del paziente e posiziona le sue mani sulle porzioni prossimali dei due muscoli trapezi. Quindi si chiede al paziente di sollevare e alzare le spalle contro la resistenza applicata (Fig. 8.72).

Si può valutare l’elevazione della scapola, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente

Fig. 8.70 - Valutazione dell’extrarotazione della spalla senza la forza di gravità.

Trapezio(�bresuperiori)

Elevatoredella scapola

Fig. 8.71 - Gli elevatori primari della scapola sono le fibre superiori del muscolo trapezio e il muscolo elevatore della scapola.

Fig. 8.72 - Valutazione dell’elevazione della scapola.

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supino con le braccia lungo i fianchi. Da questa posi-zione bisogna chiedere al paziente di alzare le spalle (Fig. 8.73).

Un’elevazione della scapola dolorosa contro resi-stenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano, oppure da una distrazione del rachide cervicale.

Un’ipovalidità nell’elevazione della scapola può essere causata da una lesione dell’XI nervo cranico; inoltre vanno ricercati altri eventuali segni clinici di compromissione del tronco encefalico. Il nervo acces-sorio spinale potrebbe essere accidentalmente reciso nel corso di un intervento chirurgico a livello del rachide cervicale.

Retroposizione della scapola

I muscoli che retropongono la scapola sono il grande e il piccolo romboide, coadiuvati dalle fibre intermedie del trapezio (Fig. 8.74).• Posizione del paziente: Stazione eretta con il braccio

addotto e il gomito leggermente flesso. L’omero deve rimanere lievemente esteso.

• Test contro resistenza: L’esaminatore sta in piedi vicino al paziente, con una mano posta a coppa sul gomito del paziente. Quest’ultimo deve attivamente opporre resistenza al tentativo dell’esaminatore di abdurre la scapola, utilizzando il braccio come leva (Fig. 8.75).

Si può valutare la retroposizione della scapola, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente nella stessa posizione precedentemente descritta.

Una retroposizione della scapola dolorosa contro resistenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano, oppure da patologie a carico del rachide toracico.

Fig. 8.73 - Valutazione dell’elevazione della scapola senza la forza di gravità.

Granderomboide

Fibre intermedie del trapezio(sovrastanti i due romboidi)

Piccolo romboide

Fig. 8.74 - I muscoli che retropongono la scapola sono: grande romboide, piccolo romboide e fibre intermedie del trapezio.

L’ipostenia dei romboidi, che non permette la fis-sazione della scapola al torace, porta a un deficit fun-zionale nell’adduzione e nell’estensione dell’omero.

Anteposizione della scapola

Il muscolo dentato anteriore è il principale antepositore della scapola (Fig. 8.76). Questo muscolo mantiene l’angolo superiore della scapola aderente alla parete toracica e ne ruota verso l’alto l’angolo inferiore.• Posizione del paziente: Stazione eretta con il braccio

in esame flesso anteriormente a circa 90°, con il gomito ugualmente piegato a circa 90°.

• Test contro resistenza: L’esaminatore sta in piedi alle spalle del paziente e posiziona una mano sul rachide toracico per stabilizzarlo.

L’altra mano deve afferrare la porzione prossimale dell’avambraccio e il gomito del paziente, nel tentativo di spingere il braccio posteriormente rispetto alla posi-zione di partenza. Contemporaneamente, il paziente cerca di sospingere il braccio in direzione anteriore (Fig. 8.77).

Si può valutare l’anteposizione della scapola, dopo aver eliminato il fattore gravità, posizionando il paziente seduto (Fig. 8.78).

L’anteposizione della scapola dolorosa contro resi-stenza, può essere causata da una tendinite a carico dei muscoli che la determinano.

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Un’ipostenia del muscolo dentato anteriore è frequen-temente prodotta da una compromissione del nervo toracico lungo, che è composto da fibre provenienti delle radici nervose di C5, C6 e C7. Questa situazione

Elevatoredella scapola

Trapezio(�bre superiori)

Trapezio(�bre intermedie)

Trapezio (�bre inferiori)

Piccolo romboide

Grande romboide

Fig. 8.75 - Valutazione della retroposizione della scapola.

Dentatoanteriore

Fig. 8.76 - Il principale muscolo antepositore della scapola è il dentato anteriore.

Fig. 8.77 - Valutazione dell’anteposizione della scapola.

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esita in un risalimento del bordo mediale della scapola, che può essere reso clinicamente manifesto chiedendo al paziente di esercitare una pressione con le braccia contro una parete liscia, come mostrato nella figura 8.79. La scapola si solleva medialmente, poiché il muscolo trapezio ne mantiene il margine mediale in stretta contiguità e connessione rispetto alla colonna vertebrale.

L’impossibilità di abdurre e ruotare completamente la scapola non consente al paziente di eseguire corret-tamente la flessione di spalla (Fig. 8.80).

Esame obiettivo neurologico

Componente motoria

L’innervazione e i rispettivi livelli neurologici radicolari dei muscoli implicati nel funzionamento della spalla sono elencati nella tabella 8.1.

Fig. 8.78 - La valutazione dell’anteposizione della scapola senza gravità va eseguita a paziente seduto, con il braccio iperesteso sul tavolo. Egli deve quindi portare in avanti tutto l’arto superiore mentre l’esaminatore deve osservare lo spostamento della scapola dalla linea mediana.

Fig. 8.79 - Il sollevamento mediale della scapola è provocato dall’i-postenia del muscolo dentato anteriore. Tale situazione si verifica dopo la compromissione del nervo toracico lungo, formato dalle radici nervose C5, C6 e C7.

Fig. 8.80 - Debolezza muscolare del dentato anteriore destro; il paziente non riesce ad abdurre e ruotare completamente la scapola destra rispetto alla controlaterale. Il risultato è l’impossibilità nel flettere completamente la spalla a gomito esteso.

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Riflessi osteotendineiIl riflesso del grande pettorale viene eseguito per valu-tare la radice nervosa di C5 (Fig. 8.81). Il riflesso va evocato con paziente disteso in posizione supina e con l’esaminatore che appoggia il proprio pollice sul tendine d’inserzione del muscolo grande petto-rale, appena prossimalmente all’articolazione della spalla. Quindi non resta che picchiettare sul pollice con l’apposito martelletto da riflessi e osservare la

contrazione del muscolo grande pettorale. Nel corso dell’evocazione del riflesso, la spalla potrebbe anche tendere ad addursi leggermente. Naturalmente il riflesso va esaminato e confrontato da ambo i lati. Un’eventuale areflessia può essere imputabile a una lesione di grado severo del muscolo grande pettorale, oppure a una lesione del nervo pettorale mediale e laterale, del tronco superiore del plesso brachiale o della radice nervosa di C5.

Tab. 8.1 - Movimenti e innervazione dei muscoli della spalla

Movimenti Muscoli Innervazione Radici nervose

Flessione

Estensione

Abduzione

Adduzione

Intrarotazione

Extrarotazione

Elevazione della scapola

Retroposizione (movimento posteriore della scapola)

Anteposizione (movimento anteriore della scapola)

DeltoideGrande pettorale (fibre clavicolari)CoracobrachialeBicipiteDeltoide (fibre posteriori)Grande rotondoPiccolo rotondoGran dorsaleGrande pettorale (fibre sterno-costali)

Tricipite (capo lungo) DeltoideSopraspinatoInfraspinatoSottoscapolareGrande rotondoGrande pettoraleGran dorsaleGrande rotondoSottoscapolareGrande pettoraleDeltoide (fibre anteriori) Gran dorsaleGrande rotondoSottoscapolareInfraspinatoDeltoide (fibre posteriori) Piccolo rotondoTrapezio (fibre superiori)

Elevatore della scapola

Grande romboide Piccolo romboideTrapezioGrande romboidePiccolo romboideDentato anterioreGrande pettoralePiccolo pettoraleGran dorsale

AscellarePettorale lateraleMuscolo-cutaneoMuscolo-cutaneoAscellareSottoscapolareAscellareToracodorsalePettorale lateralePettorale medialeRadialeAscellareSoprascapolareSoprascapolareSottoscapolareAscellarePettorale lateraleToracodorsaleSottoscapolareSottoscapolarePettorale lateraleAscellareToracodorsaleSottoscapolareSottoscapolareSoprascapolareAscellareAscellareAccessorioRadici nervose C3, C4Radici nervose C3, C4Scapolare dorsaleScapolare dorsaleScapolare dorsaleAccessorioScapolare dorsaleScapolare dorsaleToracico lungoPettorale lateralePettorale medialeToracodorsale

C5, C6C5, C6, C7C6, C7C5, C6C5, C6C5, C6C5C6, C7, C8C5, C6, C7C7, C8, T1C7, C8C5, C6C5C5, C6C5, C6C5C5, C6, C7C6, C7, C8C5, C6C5, C6C5, C6, C7C5, C6C6, C7, C8C5, C6C5, C6C5, C6C5, C6C5XI nervo cranicoRadici C3, C4Radici C3, C4C5C5C5XI nervo cranicoC5C5C5, C6, C7C5, C6, C7C7, C8, T1C5, C6, C7

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Componente sensitiva

Dopo aver valutato la componente motoria muscolare e i riflessi osteotendinei, bisogna esaminare la sensibilità tattile allo sfioramento e quella dolorifica alla puntura mediante un oggetto appuntito. I dermatomeri per la spalla sono C4, C5, C6 e C7. I dermatomeri toracici più prossimali (T2, T3) si estendono al cavo ascellare e alla porzione mediale del braccio (Fig. 8.82). I nervi periferici che forniscono la sensibilità alla regione della spalla sono illustrati nelle figure 8.83 e 8.84.

A seguito di una lussazione della spalla si possono avere delle compromissioni dei nervi ascellare e musco-lo-cutaneo; pertanto, in questi casi, i territori sensitivi di questi due nervi vanno attentamente esaminati prima di attuare una qualsiasi manovra riduttiva (Fig. 8.85).

Anche il nervo soprascapolare può essere danneg-giato a seguito di una lussazione dell’articolazione acromion-clavicolare o di una cisti ganglionare svi-luppatasi in questa stessa sede. Tutto ciò si manifesta clinicamente con dolore e ipotrofia dei muscoli sopra- e sottospinato. La forzata adduzione del braccio a incrociare il torace peggiora la sintomatologia algica, a seguito dello stiramento che questa manovra produce sul nervo soprascapolare (Fig. 8.86).

Una compromissione del tronco superiore del plesso brachiale, che danneggia le radici nervose di C5 e C6, porta a una paralisi dell’arto superiore tipo Erb-Duchenne. Questo tipo di paralisi, che esita in un tipico atteggiamento posturale con conseguente deficit motori e sensitivi ben definiti, può essere sia di tipo congenito, sia originato alla nascita da una lesione iatrogena in soggetti a presentazione distocica di spalla (Fig. 8.87).

Il nervo accessorio spinale può essere lesionato nel corso di vari interventi chirurgici. Un danno della

Fig. 8.81 - Valutazione del riflesso pettorale (radice C5).

sua branca destinata ai muscoli trapezi provocherà al paziente un’impossibilità nel sollevare la spalla e un sol-levamento laterale della rispettiva scapola. Quest’ultima tende cioè ad allontanarsi posteriormente dal torace, come se fosse rialzata medialmente. In ogni caso, il margine mediale della scapola è mantenuto lateral-mente distanziato dai processi spinosi, grazie al robusto contributo del muscolo dentato anteriore.

Manovre cliniche accessorie

Test di valutazione della stabilità e integrità strutturale della spalla

Molteplici test e manovre sono stati messi a punto e sono oggi disponibili per valutare la stabilità della spalla nelle direzioni: anteriore, posteriore e inferiore. Vi sono anche test per far emergere un’eventuale con-dizione di instabilità multidirezionale. In questo para-grafo verranno delineati e descritti alcuni di questi test. Occorre comunque ricordare che è importante possedere una notevole esperienza clinica per valutare correttamente i gradi e l’importanza clinico-funzionale di un’instabilità di spalla.

Test per l’instabilità anteriore

Test per l’instabilità anteriore (test di Rockwood)Questo test viene utilizzato per valutare il grado di sublussazione anteriore della testa omerale rispetto alla cavità glenoidea della scapola (Fig. 8.88). L’esaminatore deve posizionarsi alle spalle del paziente in posizione eretta, afferrandone le braccia appena prossimalmente rispetto ai polsi; per poi ruotarne esternamente le spalle. Si procede abducendo le spalle di circa 45°, per poi proseguire nella rotazione esterna passiva. Questa stessa sequenza va ripetuta a 90° e 120° di abduzione. A 0° difficilmente il paziente riferisce apprensione, o dolore per un’imminente lussazione. Per contro, a 45° e 120° il paziente può mostrare segni clinici di apprensione. Il test di Rockwood risulta positivo quando il paziente mostra evidenti segni di apprensione e algia in regione posteriore, con il braccio in abduzione a 90°. Tutto ciò è dovuto a una lassità capsulare anteriore, spesso associata a una lesione del labbro anteriore della cavità glenoidea.

Altri test per la valutazione della instabilità anteriore di spalla sono stati descritti da: Rowe, Volk, Gerber e Ganz.

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Area chiavesensitiva di C4

C4

C5

C5

C6

C6

T3T4

T6 T5

C7

Area chiavesensitiva di T2

T2

Fig. 8.82 - I dermatomeri della spalla e del cavo ascellare. Sono evidenziate le aree chiave sensitive dei dermatomeri C4 e T2 in questa regione.

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Test dell’apprensione per la lussazione anteriore di spalla

Questo test risulta frequentemente positivo nei pazienti che hanno recentemente subito una lussazione di spalla, o sono comunque soggetti a episodi di lussazione recidivanti. Il 95% delle lussazioni di spalla si verifica anteriormente. Il paziente con una lussazione acuta di spalla si presenta con un caratteristico atteggiamento: braccio mantenuto strettamente vicino al corpo, con acromion prominente e un infossamento “a spallina” al di sotto del deltoide. Qualsiasi tentativo di mobiliz-zazione del braccio o della spalla risulta estremamente doloroso per il paziente.

Il test dell’apprensione viene attuato a paziente supino; l’esaminatore deve impugnare con una mano l’avambraccio del paziente, sostenendo posteriormente con l’altra la porzione prossimale del braccio.

1

1

2

2

3

3

6

6

8

5

5

Faccia anteriore

1

1

2

2

3

5

7

3

6

4

6

7

5

4

Faccia posteriore

Fig. 8.83 - Rami nervosi e loro distribuzione visti dalla regione anteriore della spalla. 1 = nervo sopraclavicolare (C3, C4); 2 = nervo cutaneo laterale superiore (ascellare) (C5, C6); 3 = nervo intercostobrachiale (T2); 4 = nervo cutaneo posteriore del braccio (radiale) (C5, C8); 5 = nervo cutaneo laterale inferiore (radiale) (C5, C6); 6 = nervo cutaneo mediale del braccio (C8, T1); 7 = nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio (radiale) (C5, C8); 8 = nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (C8, T1).

Fig. 8.84 - Rami nervosi e loro distribuzione visti dalla regione posteriore della spalla. 1 = nervo sopraclavicolare (C3, C4); 2 = nervo cutaneo laterale superiore (ascellare) (C5, C6); 3 = nervo intercostobrachiale (T2); 4 = nervo cutaneo posteriore del braccio (radiale) (C5, C8); 5 = nervo cutaneo laterale inferiore (radiale) (C5, C6); 6 = nervo cutaneo mediale del braccio (C8, T1); 7 = nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio (radiale) (C5, C8); 8 = nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (C8, T1).

Lussazione

Fig. 8.85 - Aspetto clinico di lussazione della spalla destra. Valutare sempre un eventuale deficit neurovascolare anche nel caso di sospetto.

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A questo punto occorre abdurre ed extraruotare il braccio delicatamente e lentamente. Il test viene con-siderato positivo quando il paziente sembra diventare apprensivo, o francamente spaventato, per una possi-bile lussazione della spalla. Il paziente può sopportare un’ulteriore sollecitazione funzionale, ma può anche riferire la netta sensazione che la spalla stia per fuoriu-scire dalla sua sede anatomica (Fig. 8.89) (http://www. youtube.com/watch?v=WdAqfwzna9 k).

Nell’eseguire il test l’esaminatore deve annotare il grado di extrarotazione a cui il paziente inizia a diventare apprensivo per una possibile lussazione. A questo punto del test, una mano del clinico deve applicare una sollecitazione posteriore sulla porzione prossimale dell’omero, sospingendolo anteriormente. Dopo aver applicato questa sollecitazione posteriore, diventa possibile extraruotare ulteriormente il braccio senza provocare apprensione. Questa manovra viene detta test della riduzione (o test di Fowler, o Relocation test di Jobe).

Test per l’instabilità posteriore

Test del cassetto posteriore della spallaQuesto test viene eseguito per evidenziare un’eventuale instabilità posteriore della spalla. Il test si attua a paziente supino. L’esaminatore, in piedi vicino al paziente, afferra con una mano il terzo prossimale dell’avambraccio, consentendo al gomito di flettersi a 120°. A questo punto bisogna posizionare la spalla in flessione di 30° e abduzione di circa 100°. L’altra mano deve stabilizzare la scapola, collocando indice e medio sulla spina della scapola e il pollice sul processo coracoideo. Quindi si flette la spalla a circa 80° e, contemporaneamente, si intraruota l’avambraccio. Mentre una mano esegue questa manovra, bisogna muovere il pollice dell’altra mano al di sotto del processo coracoideo ed esercitare una pressione antero-posteriore sulla testa dell’omero. In questo modo l’esaminatore dovrebbe essere in grado di palpare la testa dell’omero con il proprio dito indice. Se questo test provoca apprensione nel paziente, o se si rileva una maggiore mobilità posteriore di una testa omerale rispetto alla controlaterale, il risultato del test è considerato positivo e perciò suggestivo di un’instabilità posteriore di spalla (Fig. 8.90) (http://www.youtube.com/watch?v=oH7VdFazEbg).

Test per l’instabilità inferiore

Test di FeaginIl paziente è seduto sul lettino con la spalla abdotta a 90°, il gomito in estensione massima e l’avambraccio appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. Questo test

Nervosoprascapolare

Fig. 8.86 - La localizzazione, molto superficiale, del nervo soprascapo-lare può determinarne la compressione contro la spina della scapola.

Fig. 8.87 - Atteggiamento tipico di un paziente affetto da paralisi di Erb-Duchenne dell’arto superiore, detta anche del cameriere che prende la mancia di nascosto. La spalla è intraruotata e addotta e il polso è flesso.

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viene usato per valutare la presenza di una sublussazione inferiore della testa dell’omero dovuta a una lesione del legamento gleno-omerale inferiore. L’operatore posiziona le mani lungo la regione più prossimale dell’omero, sul deltoide, con le dita incrociate, eser-citando una forza in direzione caudale sull’omero e valutando la presenza di movimento in questa direzione. Inoltre, presta attenzione all’eventuale apprensione o fastidio da parte del paziente. La presenza di movimento

eccessivo in direzione inferiore e/o di apprensione è indicativa di un’instabilità inferiore dell’articolazione gleno-omerale (Fig. 8.91) (http://www.youtube.com/watch?v=ocCkkuI_6nQ).

Segno del solcoL’operatore chiede al paziente di stare in posizione eretta con gli arti superiori rilassati lungo i fianchi. Applica una leggera trazione sul braccio in direzione

Fig. 8.88 - Test per l’instabilità anteriore o test di Rockwood. Viene utilizzato per mettere in evidenza una eventuale lassità capsulare anteriore o un’incontinenza del labbro glenoideo: (A) con braccia lungo i fianchi, (B) con braccio in abduzione di 45°, (C) con braccio in abduzione di 90°. Il test è considerato positivo se il paziente mostra apprensione e lamenta dolore in sede posteriore in questa posi-zione, (D) con braccio in abduzione di 120°.

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inferiore. Se si crea un solco o uno spazio eccessivo distalmente all’acromion, potrebbe trattarsi di un’in-stabilità inferiore (Fig. 8.92A).

Test per l’instabilità multidirezionale

Test per l’instabilità multidirezionale di RoweIn posizione eretta, il paziente si flette anteriormente con gli arti superiori rilassati. L’esaminatore palpa con pollice e indice la testa dell’omero. Posiziona la spalla a 20°-30° di estensione ed esercita una pressione in direzione anteriore sull’estremità prossimale dell’omero per valutare la presenza di instabilità anteriore. Poi posiziona la spalla a 20°-30° di flessione ed esercita una pressione in direzione posteriore per valutare la presenza di instabilità posteriore. Infine traziona leg-germente l’arto inferiormente per valutare la presenza di instabilità inferiore (Fig. 8.93).

Test per la rottura del cercine glenoideo

Clunk test (o test dello scatto)

Questo test viene eseguito per avere conferma di una lacerazione del labbro glenoideo. Con il paziente supino, l’esaminatore deve posizionare una mano sul braccio

A B

C D

Fig. 8.89 - Test dell’apprensione anteriore.

Fig. 8.90 - Test del cassetto posteriore della spalla: (A e B) come si esegue il test. (C e D) Particolare delle strutture ossee viste attraverso la cute durante l’esecuzione del test.

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B

Segnodel solco

Acromion

Testaomerale

A

Fig. 8.91 - Test di Feagin.

Fig. 8.92 - A. Aspetto clinico di infossamento al di sotto dell’acromion in un paziente emiplegico. B. Clunk test per evidenziare le lacerazioni del labbro glenoideo.

Lesioni SLAPTest di trazione del bicipite

Si chiede al paziente di flettere la spalla contro resistenza mantenendo gomito esteso e avambraccio supinato. In caso di dolore, il test è considerato positivo per lesioni del tendine del bicipite (Fig. 8.94).

Test di carico del bicipite

Il paziente è in posizione supina. Abdurre la spalla di 120°. Flettere il gomito di 90° e supinare l’avambraccio. Se questa posizione è dolorosa, chiedere al paziente di flettere il gomito contro resistenza dell’esaminatore. La flessione attiva del gomito aumenterà il dolore. Il test è negativo se il dolore non aumenta alla flessione attiva del gomito. L’esito positivo del test è dato dall’aumento della tensione e del dolore in questa particolare posi-zione a livello del cercine superiore lesionato, causato dalla contrazione del bicipite, che prende inserzione in quest’area (Fig 8.95).

Test di compressione attiva di O’Brien

Il paziente è in posizione eretta. L’esaminatore chiede al paziente di flettere la spalla di 90° con il gomito esteso.

al di sopra del gomito e l’altra sulla testa omerale. Da questa posizione bisogna portare il braccio in completa abduzione e spingere anteriormente la testa omerale, mentre l’altra mano ruota esternamente l’omero. La percezione tattile e/o sonora di un “clunk” (o di uno scatto scrosciante articolare) in questa fase è indicativa di una lacerazione del labbro glenoideo (vedi Fig. 8.92B).

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Si adduce la spalla di 10° verso la linea mediana e si ruota internamente (si chiede di puntare il pollice verso il basso). L’operatore rimane dietro al paziente e applica una pressione verso il basso. Si riporta il braccio del paziente alla posizione iniziale e si ripete il test con la spalla in rotazione esterna e l’avambraccio supinato (palmo rivolto verso l’alto). Il test è considerato positivo nel caso in cui il dolore alla spalla sia riprodotto nella prima fase del test e alleviato quando lo si esegue con la spalla in rotazione esterna. Se il test è affiancato da un test di Speed positivo è possibile diagnosticare

una lesione SLAP di tipo II (cercine superiore ante-ro-posteriore) (Fig. 8.96) (http://www.youtube.com/watch?v=0QbNRozDFwY).

Test di prensione (SLAP Prehension Test)

Il paziente è in posizione seduta o eretta. Si chiede al paziente di abdurre la spalla di 90° con il gomito esteso e l’avambraccio pronato (pollice rivolto verso il basso). Questa posizione aumenta la tensione a livello del capo lungo del bicipite e intrappola il cercine lesionato tra

Fig. 8.93 - Test per l’instabilità multidirezionale di Rowe. A. Test per l’instabilità anteriore. B. Test per l’instabilità posteriore. C. Test per l’instabilità inferiore.

Fig. 8.94 - Test di trazione del bicipite. Si applica una forza di adduzione eccentrica.

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la glena e la testa dell’omero. Ciò può causare dolore a livello del solco bicipitale accompagnato o meno da uno scatto udibile o palpabile. Il test dovrebbe essere ripe-tuto con l’avambraccio supinato (pollice verso l’alto). Il test è positivo solo se il dolore si riduce o scompare quando l’avambraccio viene supinato (Fig. 8.97).

Test di valutazione per l’articolazione acromion-clavicolareTest della flessione crociata

Si esegue afferrando il braccio del paziente e abdu-cendolo a 90°; flettendo successivamente il braccio e incrociandolo sul torace, si può esacerbare un eventuale dolore proveniente dall’articolazione acromion-clavico-lare. Mentre una mano dell’esaminatore forza il braccio del paziente in flessione crociata, il pollice dell’altra mano deve palpare la suddetta articolazione (Fig. 8.98).

Test per l’instabilità della scapola

Test dei piegamenti a muro (Push-Up Test)

Il paziente si posiziona a distanza di un braccio dal muro. Gli viene chiesto di eseguire 10-20 ripetizioni di piegamenti con le mani appoggiate al muro. Il test

Fig. 8.95 - Test di carico del bicipite. Se la posizione iniziale è dolorosa, contrastare la flessione attiva del gomito per stabilire se il dolore aumenta.

Fig. 8.96 - Test di compressione attiva di O’Brien. A. Si applica una forza verso il basso con la spalla ruotata internamente. B. Si applica una forza verso il basso con la spalla ruotata esternamente.

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è positivo in caso emerga debolezza della muscolatura periscapolare o scapola alata (Fig. 8.99).

Test per evidenziare patologie tendinee

Test di Yergason per il tendine del bicipite brachiale

Con questo test si sollecita il tendine del capo lungo del bicipite all’interno del rispettivo solco, per essere sicuri che vi rimanga contenuto e non si sublussi. A paziente in posizione eretta l’esaminatore, stando al fianco del paziente, ne sostiene il gomito con una mano, mentre con l’altra ne afferra l’avambraccio. Il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il braccio mantenuto

A B

Fig. 8.97 - Test di prensione SLAP. (A) Se questa posizione è dolorosa, verificare se il dolore si riduce passando alla postura rappresentata in (B). Il test è positivo se il dolore si riduce.

Fig. 8.98 - Test della flessione crociata.

Fig. 8.99 - Test dei piegamenti a muro.

contro il torace. Bisogna poi chiedere al paziente di contrastare attivamente l’extrarotazione esercitata sul braccio dall’esaminatore nello spingerlo verso se stesso. Contestualmente occorre esercitare una forte pressione verso il basso mentre il paziente prova a flettere il gomito e a resistere a un eventuale tentativo di supinazione. Se il tendine del bicipite è instabile all’interno del rispet-tivo solco, il paziente riferisce dolore e il tendine può fuoriuscire dalla sua sede originale (Figg. 8.100A, B).

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A

C

B

Tendinedel capo

lungodel bicipite

Coracoide

Tendinedel capo cortodel bicipite

Legamentoomeraletrasverso

Tendine del capolungo del bicipite

Fig. 8.100 - A. Test di Yergason per l’integrità del tendine del capo lungo del bicipite nel solco omonimo. B. Se il legamento che trattiene il tendine del capo lungo del bicipite nel solco è lesionato, il tendine si sublussa. C. Test di Speed per la tendinite del bicipite.

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Test di Speed per il bicipite

Questo test viene utilizzato per confermare la presenza di una tendinite o di una parziale lacerazione del capo lungo del tendine bicipitale. Il paziente è seduto con il gomito completamente esteso e la spalla flessa di 90°. L’esaminatore deve contrastare la flessione con l’avambraccio in supinazione. Il test è positivo quando il paziente sente dolore nel solco bicipitale (Fig. 8.100C).

Test per la sindrome da conflitto del tendine del sopraspinato (Sindrome da Impingement)

Test del conflitto del sopraspinato di Hawkins-Kennedy

Questo test porta il tendine del sopraspinato a con-fliggere contro la porzione anteriore del legamento coraco-acromiale. Con il paziente in posizione eretta, l’esaminatore deve impugnarne le braccia con le spalle flesse a 90°. Quindi bisogna intraruotare con forza la spalla nel momento in cui il paziente cerca di elevare l’arto. Questa manovra produce dolore nel caso in cui il paziente sia affetto da una patologia infiammatoria a carico del tendine del sopraspinato (Fig. 8.101).

Test di Yocum

Questo test è una variante del test di Hawkins-Kennedy. Chiedere al paziente di abdurre la spalla da valutare di 90° e di posizionare la mano sulla spalla controlaterale.

Fig. 8.101 - Test del conflitto del sopraspinato (test di Hawkins-Kennedy).

Fig. 8.102 - Test di Yocum.

Chiedere al paziente di portare in alto il gomito, con-trollando che non compensi elevando la spalla. Il test è positivo in caso evochi dolore (Fig. 8.102).

Test di Neer

Il paziente è in posizione seduta o eretta. Posizionare una mano sulla faccia posteriore della scapola per sta-bilizzare il cingolo scapolare. Con l’altra mano ruotare internamente e flettere al massimo la spalla del paziente facendo leva dal gomito. Il test è positivo in caso il dolore sia evocato durante il movimento tra i 70°-120° di flessione, nel tratto in cui la cuffia dei rotatori entra in contatto con l’arco coraco-acromiale (Fig. 8.103).

Test del sopraspinato (test della lattina vuota)

Anche questo test viene eseguito per rilevare un’even-tuale patologia a carico del tendine del sopraspinato. Il paziente può stare seduto o supino. L’esaminatore deve stare in piedi di fronte al paziente e ne abduce le spalle a 90°, con le braccia flesse di 30° (rispetto al piano scapolare), e intraruotate in modo che i pollici puntino verso il basso. Bisogna poi poggiare le mani sui gomiti del paziente e applicare una forza di spinta verso il basso, da contrapporre a quella esercitata attivamente dal paziente nel tentativo di sollevare le braccia verso

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l’alto. Se questa manovra risulta dolorosa, il paziente ha probabilmente una patologia a carico del tendine o del ventre muscolare del sopraspinato oppure un coin-volgimento del nervo soprascapolare (Fig. 8.104). Una variante di questo test è quella chiamata generalmente “test della lattina piena”. Il paziente esegue lo stesso movimento visto in precedenza ma con l’arto in rota-zione esterna. Si pensa che questa posizione consenta una miglior contrazione del muscolo sopraspinato.

Test per patologie muscolari

Test del braccio cadente

Si esegue il test per identificare una lesione a carico dei tendini della cuffia dei rotatori. Il paziente è in

Fig. 8.103 - Test di Neer. Flettere e ruotare internamente la spalla del paziente.

Fig. 8.104 - Test del sopraspinato.

posizione eretta o seduta. Posizionarsi dietro al paziente e abdurre passivamente l’arto di 90° con il gomito esteso. Chiedere al paziente di controllare la discesa del braccio in adduzione fino a toccare il fianco. Il test è positivo se il paziente non è in grado di controllare la discesa del braccio (che cade), oppure se riferisce dolore intenso nell’eseguire il movimento (Figg. 8.105A, B).

Lift-off (Test di Gerber)

Questo test serve a valutare il muscolo sottoscapolare. Il sottoscapolare ruota internamente ed estende la spalla. È possibile eseguire questo test solo con pazienti in grado di raggiungere attivamente la rotazione interna completa, indispensabile per la posizione di partenza. Il paziente è in posizione eretta. Chiedere al paziente di portare la mano dietro alla schiena appoggiando il dorso della mano all’altezza della colonna lombare media. Da qui si chiede di allontanare la mano dalla schiena. Il test è negativo se il paziente è in grado di farlo attivamente. In caso contrario, si è in presenza di una lesione del ventre o del tendine del sottoscapolare (Fig. 8.106).

Segno della latenza della rotazione esterna (Test del ritorno elastico del sottospinato o Lag sign)

Questo test valuta la cuffia dei rotatori postero-su-periore. Chiedere al paziente di sedere sul lettino con la schiena rivolta all’esaminatore. Si tiene il polso del paziente. Abdurre passivamente la spalla fino a 90°

A

B

Fig. 8.105 - Se la cuffia dei rotatori è lesionata, il braccio del paziente, elevato passivamente dall’esaminatore (A), ricade imme-diatamente quando questi smette di sorreggerlo (B).

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nel piano scapolare e ruotarla esternamente quasi a fine ROM con il gomito flesso a 90°. Chiedere al paziente di mantenere attivamente la posizione. Se non è in grado di mantenerla è possibile ipotizzare una lesione rilevante dei muscoli o dei tendini (Fig. 8.107). Continuando a supportare il gomito, lasciare la presa sul polso. Misurare l’ampiezza di movimento, che rappresenta il ritorno elastico. Questo equivale

Fig. 8.106 - Lift-off (Test di Gerber). A. Posizione iniziale. B. Il paziente tenta di allontanare la mano e il polso dalla schiena.

Fig. 8.107 - Lag sign della rotazione esterna (test del ritorno elastico del sottospinato). Questa è la posizione iniziale. Quando si rilascia la mano, questa “scatterà in avanti”.

alla differenza tra ROM attivo e passivo. Per piccole lesioni del sottospinato o del piccolo rotondo, questa differenza dovrebbe attestarsi intorno ai 5°.

Test del trombettista

Questo test serve a identificare eventuali lesioni del piccolo rotondo. Il paziente è in posizione seduta o eretta. Abdurre la spalla di 90° e supportare l’arto sul piano scapolare. Chiedere al paziente di flettere il gomito a 90°. Il paziente deve provare a ruotare esternamente la spalla contro resistenza. Il segno è presente se il paziente non è in grado di mantenere la rotazione esterna e il braccio cade verso la posizione iniziale. Un’alternativa può essere quella di chiedere al paziente di portare entrambe le mani verso la bocca, come volessero suonare una tromba immaginaria. Il test è positivo se il paziente non è in grado di portare la mano alla bocca abducendo la spalla (Fig. 8.108).

Test per la sindrome dello stretto toracico superiore

La finalità dei test utilizzati per fare diagnosi di sin-drome dello stretto toracico superiore è restringere il suddetto spazio anatomico, per giungere a riprodurre

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i caratteristici sintomi e segni clinici di compressione neurovascolare (cioè intorpidimento, formicolio, dolore irradiato, riduzione o scomparsa dei polsi arteriosi palpabili) (Fig. 8.109A).

Manovra di Adson

A paziente seduto, con l’arto superiore iperesteso, l’e-saminatore deve individuare con una mano il polso radiale. Nel palpare il polso occorre chiedere al paziente di ruotare la testa in corrispondenza della spalla in esame; successivamente deve estendere il capo, mentre l’esaminatore extraruota ed estende spalla e braccio del paziente. A questo punto, il soggetto in esame deve inspi-rare profondamente e trattenere il respiro per qualche istante (manovra di Valsalva). La scomparsa del polso radiale sta a indicare una positività del test di Adson (Fig. 8.109B). Tutto ciò accade poiché il muscolo sca-leno anteriore, venendo trazionato in questa posizione, sospinge la prima costa toracica verso l’alto, provocando così un restringimento dello stretto toracico.

Manovra di Wright

A paziente seduto, l’esaminatore deve stare in piedi dal lato da esaminare e palpare con una mano il polso radiale. Quindi, bisogna chiedere al paziente di ruo-tare la testa dal lato opposto a quello della spalla da esaminare; contemporaneamente egli deve sollevare e ruotare il mento, sempre dal lato opposto a quello in esame. A questo punto, occorre che il paziente inspiri profondamente e trattenga il respiro per qualche istante (manovra di Valsalva). Il test risulta positivo quando i sintomi vengono accentuati o scatenati dalla manovra,

oppure quando il polso diventa non più palpabile (Fig. 8.110A).

Test di Roos

Il paziente mantiene la posizione eretta abducendo ed extraruotando le braccia con i gomiti flessi di 90°. Quindi apre e chiude i pugni per 3 minuti. Se il paziente lamenta l’insorgenza di dolore tipo ischemico al braccio, formicolio alla mano o debolezza muscolare dell’arto superiore, il test è da considerarsi positivo per una sindrome dello stretto toracico superiore dal lato sin-tomatico (Fig. 8.110B).

Quadri clinici di algie riferite alla spalla

Una spalla dolorosa può essere dovuta a un’irritazione del diaframma, che può insorgere a seguito di pato-logie epatobiliari o pancreatiche. Anche un tumore dell’apice polmonare (tumore o sindrome di Pancoast) può causare un dolore riferito alla spalla. Una radi-colopatia C5 o C6 causa frequentemente dolore alla spalla, che può irradiarsi al gomito. Anche un dolore a eziologia cardiaca può spesso essere riferito alla spalla. Embriologicamente, vi è una comune origine nella formazione e nello sviluppo dell’innervazione del diaframma e degli adiacenti organi endocavitari, come cuore, fegato, cistifellea. Questa innervazione origina in prossimità del tratto centrale del rachide cervicale, pertanto un processo irritativo infiammatorio dei suddetti organi può essere percepito sotto forma di dolore riferito ai dermatomeri C5 o C6 (Fig. 8.111).

BA

Fig. 8.108 - Test del trombettista. A. Risultato normale. B. Il paziente non è in grado di abdurre il braccio sinistro per raggiungere l’altezza della bocca.

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Arteria e vena succlavia

Vena giugulareinterna

Arteria carotidecomune destra

Troncobrachiocefalico

Venabrachiocefalicadestra

Primacosta

Arteria e vena ascellare

Nervo brachiocutaneomedialeNervo antibrachio-

cutaneo medialeA

Palpazionedel polso

B

Nervo ulnare

Nervo radiale

Nervo mediano

Nervo ascellare

Nervo muscolo-cutaneo

Piccolo pettorale

Nervo soprascapolare

Fig. 8.109 - A. Strutture anatomiche dello stretto toracico superiore. Osservare la posizione dei nervi, arterie e vene nel passaggio al di sopra della prima costa e al di sotto del muscolo piccolo pettorale. B. Manovra di Adson per la valutazione della sindrome dello stretto toracico superiore.

Fig. 8.110 - A. Manovra di Wright per la valutazione della sindrome dello stretto toracico superiore. B. Roos test per valutare la presenza di sindrome dello stretto toracico superiore.

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Rachidecervicale

Gomito

Cistifellea Milza

Diaframma

CuorePolmoni

Fig. 8.111 - Strutture anatomiche che possono causare dolore riferito alla spalla. Questi organi hanno un’origine embrionale comune al terzo medio del rachide cervicale.

Fig. 8.112 - Proiezione radiografica della spalla in intrarotazione.

Fig. 8.113 - Proiezione radiografica della spalla in extrarotazione.

Fig. 8.114 - Risonanza magnetica della spalla.

Diagnostica per immagini

Le principali immagini radiologiche della spalla sono illustrate nelle figure da 8.112 a 8.114.

A = AcromionC = ClavicolaCo = Processo coracoideoD = Articolazione acromion-clavicolareG = GlenoideGr = Grande tuberosità omeraleH = OmeroS = Scapola* = Cuffia dei rotatori

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ESEMPIO D I VALUTAZ IONE CL IN ICA

Anamnesi: Paziente maschio di 50 anni destrimane, giocatore amatoriale di tennis, si presenta lamentando dolore in regione cervicale che dura da una settimana. Ha vinto di recente il torneo di doppio. Non riferisce alcun evento traumatico. Il dolore è esordito molti giorni dopo il torneo. Non ci sono sintomi neurovascolari.

Esame obiettivo: Uomo di sana e robusta costituzione, senza limitazione nel ROM della colonna cervicale. Regione mediale della scapola destra dolente alla palpazione. Normali i riflessi osteotendinei, sensibilità e forza muscolare di entrambi gli arti superiori. Nessun segno di compromissione vascolare a livello degli arti superiori. Test di compressione e distrazione del rachide cervicale negativi. Al paziente mancavano gli ultimi 20° di flessione e rotazione esterna della spalla destra. La mobilità negli altri piani era conservata. Durante i movimenti di flessione e abduzione è emersa una discinesia scapolare. I test per l’instabilità, l’appren-sione, le lesioni SLAP e l’impingement erano tutti negativi. La mobilità delle articolazioni scapolo-toracica e gleno-omerale di destra era leggermente limitata. Alla mobilizzazione passiva della spalla destra è stato percepito uno schiocco.

Ipotesi diagnostica: Sindrome da sovraccarico della spalla destra con conseguente stiramento del trapezio e dei romboidi.

Indizi per la valutazione iniziale: (1) Dolenzia alla palpazione di punti precisi, a indicare un danno a specifiche strutture anatomiche. (2) Non presentava segni neurologici o vascolari a livello degli arti superiori, segno dell’assenza di interessamento radicolare o vascolare. (3) Test di compressione e distrazione negativi, mobilità del rachide cervicale conservata, a indicare l’assenza di coinvolgimento delle articolazioni intervetebrali o delle radici nervose. (4) I test clinici per valutare eventuali lesioni di spalla hanno dato esito negativo, escludendo di fatto impingement, instabilità o lesioni del cercine glenoideo. (5) Lo schiocco alla mobilizzazione passiva della spalla destra al di sopra dell’altezza della spalla stessa, la limitazione della mobilità della scapolo-toracica e la discinesia scapolare indicano la presenza di una disfunzione dell’articolazione scapolo-toracica. Per una corretta funzionalità di spalla e rachide cervicale è necessario che le articolazioni gleno-omerale e scapolo-toracica non abbiano restrizioni nel movimento. Nel caso una di queste sia limitata, come emerso dal bilancio articolare delle due articolazioni, espone le altre articolazioni al rischio di sovraccarico dovuto ai compensi che dovranno attuare. Il mancato ROM completo quando si pratica uno sport come il tennis, che richiede movimenti ampi e ripetuti della spalla, espone il paziente a un sovraccarico di compenso di alcune regioni che altrimenti non sarebbero coinvolte.

Caso c l in i co parad igmat i co d i s indrome da imp ingement c ron i co de l la spa l la

Un paziente di 45 anni si presenta lamentando dolore alla spalla destra. Per almeno 10 anni il dolore è stato occasio-nale, ma negli ultimi 3 mesi è diventato più intenso, costante e ha causato limitazioni nelle ADL. Non riferisce traumi recenti all’arto superiore, ma riferisce una caduta sulla spalla destra mentre sciava 25 anni fa. In quell’occasione ha sofferto di limi-tazioni funzionali a carico del braccio destro per 4 settimane. In seguito ha recuperato la piena funzionalità dell’arto e ha svolto attività fisica normalmente. Tre mesi fa il paziente ha viaggiato molto per lavoro. Ha sviluppato dolore superiormente alla spalla e in regione laterale del braccio. Il dolore non peggiora con il movimento di testa e collo e non presenta irradiazioni pungenti o a scossa elettrica lungo l’arto superiore. Il paziente riferisce di sentire spesso degli scrosci e una sensazione di schiocco nella spalla durante i movimenti che portano la mano sopra la testa. All’esame obiettivo emerge una limitazione dolorosa del ROM negli ultimi 20° di rotazione esterna della spalla. Non sono

presenti deficit di forza né segni di instabilità. L’articolazione acromion-clavicolare di destra è più grande e dolente rispetto alla controlaterale. Non emergono deficit neurologici e l’esame obiettivo del rachide cervicale è negativo. Radiograficamente è presente un normale allineamento della articolazione gleno- omerale, ipertrofia dell’acromion-claveare ed elevazione della clavicola. Sono presenti lievi segni di sclerosi sul margine supe-riore della grande tuberosità dell’omero e un lieve restringimento dello spazio subacromiale. Questo caso clinico suggerisce la presenza di una sindrome da impingement subacromiale per i seguenti motivi:• anamnesi di pregresso trauma con apparente recupero completo;• insorgenza ritardata della sintomatologia;• all’anamnesi emergono eventi recenti che peggioravano il quadro

clinico;• crepitio durante i movimenti della spalla non accompagnato

da instabilità.

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scivolamento distale o trazione longitudinale scivolamento ... · sporga leggermente al di fuori...

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